SURAT PERMOHONAN MENJADI PESERTA DIDIK

(MUTASI MASUK)

Kepada
Yth. Kepala Sekolah Dasar Negeri Pejaten Timur 11 Pagi
Jln Pagujaten Raya RT.016/06 Pejaten Timur
di.
Jakarta

Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ..................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : ..................................................................................

Orang tua/ Wali murid dari peserta didik :

Nama : .................................................................................
Tempat/Tgl lahir : .................................................................................
Nomor Induk : .................................................................................
NISN : .................................................................................
Siswa Kelas : .................................................................................
Asal sekolah : .................................................................................

mengajukan permohonan menjadi peserta didik (mutasi masuk) ke SDN Pejaten Timur 11
Pagi. Dan apabila diterima bersedia mentaati tata tertib/peraturan sekolah yang berlaku.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perkenannya diucapkan terima kasih

Jakarta, .................................
Hormat kami

( .....................................)
Nama Lengkap
Persyaratan Mutasi Masuk
SDN Pejaten Timur 11 Pagi

a. Surat permohonan menjadi peserta didik

b. Surat keterangan pindah dari sekolah asal diketahui kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota
c. Rapot lengkap berisi data peserta didik
d. Format 8355 (dari DKI Jakarta)
e. Validasi NISN
f. Fotocopy Piagam Akreditasi Sekolah
g. Fotocopy izin operasional sekolah (swasta)
h. Surat keterangan yang menerangkan peserta didik yang bersangkutan tidak
sedang menjalani sanksi karena melakukan pelanggaran terhadap tata tertib
sekolah/madrasah