REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB

PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :

KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Tribula
Pemeriksaan Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Jml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
nI Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
Keter
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT anga
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
n
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11-12. Kontak diperiksa :► Dituliskan jumlah yg diperiksa L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD/PFS L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus utk beberapa bulan maka ditulis seperti 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Tribula
Pemeriksaan Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Jml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
nI Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
Keter
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT anga
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
n
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11-12. Kontak diperiksa :► Dituliskan jumlah yg diperiksa L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD/PFS L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus utk beberapa bulan maka ditulis seperti 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Tribula
Pemeriksaan Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Jml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
nI Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
Keter
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT anga
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
n
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11-12. Kontak diperiksa :► Dituliskan jumlah yg diperiksa L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD/PFS L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus utk beberapa bulan maka ditulis seperti 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Tribula
Pemeriksaan Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Jml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
nI Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
Keter
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT anga
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
n
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11-12. Kontak diperiksa :► Dituliskan jumlah yg diperiksa L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD/PFS L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus utk beberapa bulan maka ditulis seperti 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Tribula
Pemeriksaan Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Jml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
nI Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
III
Anak Sekolah
IV
Aktif lain
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
Keter
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT anga
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
n
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11-12. Kontak diperiksa :► Dituliskan jumlah yg diperiksa L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD/PFS L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus utk beberapa bulan maka ditulis seperti 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : PUSKESMAS / UPK :
KAB / KOTA : TAHUN :
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI banten PUSKESMAS / UPK : panunggangan barat
KAB / KOTA tangerang TAHUN : 2018
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Tribula
Pemeriksaan Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Jml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
nI Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela 0 0 0 0 bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak 0 0 0 0 tribulan II
III
Anak Sekolah 0 0 0 0
IV
Aktif lain 0 0 0 0
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
Keter
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT anga
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
n
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11-12. Kontak diperiksa :► Dituliskan jumlah yg diperiksa L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD/PFS L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus utk beberapa bulan maka ditulis seperti 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI banten PUSKESMAS / UPK : panunggangan barat
KAB / KOTA tangerang TAHUN : 2018
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI banten PUSKESMAS / UPK : panunggangan barat
KAB / KOTA tangerang TAHUN : 2019
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
Suspect yang diperiksa
Tribula
Pemeriksaan Tribulan II Tribulan III Tribulan IV Jml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
nI Tri
PB MB PB MB PB MB
Sukarela 0 bln
Stok MDT A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak 0 tribulan II
III
Anak Sekolah 0
IV
Aktif lain 0
Form Isian Untuk Reaksi Berat Pasca RFT
Cara Pengisian :
Keter
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT anga
3. Nomor desa :► 77 = dari luar Puskesmas, 88 = dari luar kab/kota dan 99 = dari luar provinsi
n
7. Status penderita baru :► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain L/P 0 / I / II I / II
8. Status penderita ulang :► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default L/P 0 / I / II I / II
9/10 Umur :► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai L/P 0 / I / II I / II
11-12. Kontak diperiksa :► Dituliskan jumlah yg diperiksa L/P 0 / I / II I / II
13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pemeriksaan POD/PFS L/P 0 / I / II I / II
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dalam 1 bulan maka tanggal tersebut dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29 L/P 0 / I / II I / II
dan jika mengambil MDT sekaligus utk beberapa bulan maka ditulis seperti 3/5 3/5 3/5 L/P 0 / I / II I / II
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis L/P 0 / I / II I / II
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
eaksi Berat dan ENL Berulang
Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI banten PUSKESMAS / UPK : panunggangan barat
KAB / KOTA tangerang TAHUN : 2019
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 2019 Lina Kunciran 05/01 S 30 20 P 0 0 1 tahun I 25 22 19 16 13 10 7 4 1 1
II 28 24
III
2 Sahrul Ramdani Kunciran 03/02 S 17 7 L 0 0 I 8 5 2
II 29 25 X X X 15 11 7 3
III
3 Ahmad Khoirul Kunciran 05/09 S 25 20 L 0 0 I 27 24 21 18 15 12
II 9 6 X X X 20 16 12 6
III
4 Subur KI 02/10 S 50 15 L 0 0 I 19 16 13
II 10 7 X X X 20 15 11 5
III
5 Sirin Bojong 04/09,KI S 54 20 L 0 0 I 15 12 9 6 3
II 30 17 X X X 13 9 6 1
III
6 Ayuk Sugiarti SP 07/04 S 25 20 P 0 0 I 3
II 28 25 X X X 18 14 8 3
III
7 Romdani Paku Jaya 02/04 S 34 15 L 0 0 I 20 16
II 12 8 X X X 16 12 14 8
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
RFT Maret 2020
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI banten PUSKESMAS / UPK : KUNCIRAN
KAB / KOTA tangerang TAHUN : 2020
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 2020 29 sept Ny. Oliyah jl.singkam RT.05/01 Ku Baru 39 20 P 0 22 18 15 12
9 6 3 1

2 2020 4 nov Tn.Ilham syaputra Gg.Masjid RT.03/15,KunBaru 20 11 L 0 4 1

25 23 22

3 2020 3 okt Ny.Supriyati Jl.M.Sikam RT.03/14, K Baru 54 20 P 0 3 27 22

18 15 12

7
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 33 34 35 36

Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
RFT Maret 2020
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI banten PUSKESMAS / UPK : KUNCIRAN
KAB / KOTA tangerang TAHUN : 2021
No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama Tanggal Pengambilan Obat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan Awal Akhir
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Gejala
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score Awal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 2021 2 Mart Tn.Andri Sumirat Jl. Matahari RT.04/16, Baru 44 20 L 0 2 3 28/4 25 25 22 18 15 17 14
11

2 2021 26Mart Tn.Eri Sanjaya Jl.Thalib III dalam, RT. 47 10 L 0 26 23 20 19 16 15 12 9 10 10

7

3 2021 "3 sept Ny. Shane Dupe Jl. Seruling rt.03/02 su 64 16 P 0 3 28/9 26 23
20

7
 No. Reg Status Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Reaksi Bera
Tgl. Nama Penderita dan
No Tahun Reg. Alamat Jml Jml Sex Awal Akhir
Reg Desa Nama Ibu Kandung Baru Ulang <15 > 15 Jan Feb Mar Apr
Px Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 33 34 35 36

Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain 18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,) 1,29
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis 3/5 3/5 3/5
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai 18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa 30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46
RFT Maret 2020
eaksi Berat dan ENL Berulang RFT, Default,
Meninggal, Keterangan
Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nop Des Pindah
37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

1,29
3/5 3/5 3/5
PROVINSI banten
KAB / KOTA tangerang
No. Reg Penderita Status Umur
dan
No Tahun Tgl. Reg Alamat
Desa Reg. Px Nama Baru Ulang <15
Ibu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2022 3 januari 2 Ny.Dewi SuBojong Bul Baru 33

2 2022 14 januari Tn.Ardya Kp. Bojong Baru 42

3 2022 Tn.Yoto Kunciran In Baru 48

4 2022 Tn.RanggaBojong Pon Baru 21

5 2022 Ny.MuryantBojong Pon Baru 43

No. Reg Penderita Status Umur

dan
No Tahun Tgl. Reg Alamat
Desa Reg. Px Nama Baru Ulang <15
Ibu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa
 REGISTER KOHO

Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama

Jml Jml Sex Awal Akhir Gejala
> 15
Awal Th
Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

10 P 0

15 L 2

L 0

L 0

P 0

Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat

Jml Jml Sex Awal Akhir
> 15
Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
11 12 13 14 15 16 17 18 19
dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/P
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,)
mbali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah k
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PUSKESMAS / UPK
TAHUN
Tanggal Pengambilan Obat
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
3

14
n lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
an tanda koma (,) 1,29
3/5 3/5 3/5
di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
dah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
 : KUNCIRAN
: 2021
Reaksi Berat dan ENL Berulang
Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Reaksi Berat dan ENL Berulang

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
33 34 35 36 37 38 39 40
3/5
rulang RFT,
Default, Keterang
Sep Okt Nop Des Meningga an
l, Pindah
41 42 43 44 45 46

RFT
Maret
2020

rulang RFT,
Default, Keterang
Sep Okt Nop Des Meningga an
l, Pindah
41 42 43 44 45 46
 1,29
3/5 3/5
PROVINSI banten
KAB / KOTA tangerang
No. Reg Penderita Status Umur
dan
No Tahun Tgl. Reg Alamat
Desa Reg. Px Nama Baru Ulang <15
Ibu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 2023 27 januari Tn. ARIEF KUNCIRAN Baru 46

2 2023 1 februari Ny. KATIY KUNCIRAN Baru 55

3 2023 23 februari Ny. MELANNEROGTOK Baru 39

No. Reg Penderita Status Umur

dan
No Tahun Tgl. Reg Alamat
Desa Reg. Px Nama Baru Ulang <15
Ibu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Cara Pengisian :
3. Nomor desa ► 77 = pend. dari luar Puskesmas, 88 = pend. dari luar kab/kota dan 99 = pend. dari luar provinsi
7. Status penderita baru ► S = Pem. Sukarela, K = Pem. Kontak, AS = Pem. Anak Sekolah dan A = Aktif Lain
8. Status penderita ulang ► R = Relaps, P = Pindah Masuk, G = Ganti Tipe dan MK = Masuk Kembali Setelah Default
9/10 Umur ► Isilah pada kolom anak atau dewasa dg umur yang sesuai
11-12. Kontak diperiksa ► Dituliskan jumlah yg diperiksa
 REGISTER KOHO

Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat Lama

Jml Jml Sex Awal Akhir Gejala
> 15
Awal Th
Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

11 L 0
1

15 P 0
1

10 P 0
2

Umur Kontak diperiksa Tingkat Cacat

Jml Jml Sex Awal Akhir
> 15
Kontak diperiksa Umum Score Umum Score
11 12 13 14 15 16 17 18 19
dari luar provinsi 13-16 Tingkat cacat pada awal MDT dan akhir MDT harus diisi dengan lengkap berdasarkan pem. POD/P
18-29 Pengambilan MDT 2 kali dlm 1 bulan maka tgl tsb dipisahkan dengan tanda koma (,)
mbali Setelah Default dan jika mengambil MDT sekaligus untuk beberapa bulan maka ditulis
18-29 Jika penderita tsb Reaksi Berat maka pada tgl pengambilan MDT di LINGKARI dan di SILANG jika ENL
30. Keterangan :► diisi tgl RFT atau Default, pindahan dari mana & sudah minum MDT berapa kali, pindah k
REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PUSKESMAS / UPK
TAHUN
Tanggal Pengambilan Obat
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt
21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
27 25 20

1 28/01

23 20
n lengkap berdasarkan pem. POD/PFS
an tanda koma (,) 1,29
3/5 3/5 3/5
di LINGKARI dan di SILANG jika ENL Kronis
dah minum MDT berapa kali, pindah kemana dan tgl berapa dll
 : KUNCIRAN
: 2021
Reaksi Berat dan ENL Berulang
Nop Des Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Reaksi Berat dan ENL Berulang

Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
33 34 35 36 37 38 39 40
3/5
rulang RFT,
Default, Keterang
Sep Okt Nop Des Meningga an
l, Pindah
41 42 43 44 45 46

RFT
Maret
2020

rulang RFT,
Default, Keterang
Sep Okt Nop Des Meningga an
l, Pindah
41 42 43 44 45 46
 1,29
3/5 3/5