REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB

PROVINSI : Banten PUSKESMAS : ..

KABUPATEN : Lebak TAHUN : ..

Pemeriksaan
No Reg Status Keadaan Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl Nama Penderita dan Kontak
No Alamat Umur Sex Keterangan
Reg Reg Nama Ibu Kandung Awal Akhir Jumlah Kontak
Desa Baru Ulang Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Px Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II
I
II

Suspek yang diperiksa

Cara Penemuan Triwulan I Triwulan II Triwulan III Triwulan IV Juml Blister Blister kadaluarsa Kadaluarsa th berjalan
Tri PB MB PB MB PB MB
Sukarela Stok MDT bln A D A D A D A D A D A D
akhir I
Kontak tribulan II
Anak Sekolah III
IV
Aktif lain Form Isian Reaksi Berat Pasca RFT
No Nama Alamat Umur Sex Tk cacat Tipe Reaksi Kapan RFT Keterangan
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
L/P 0 / I / II I / II
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB
PROVINSI : Banten PUSKESMAS : ..
KABUPATEN : Lebak TAHUN : ..

Pemeriksaan
No Reg Status Keadaan Cacat Tanggal Pengambilan Obat
Tgl Nama Penderita dan Kontak
No Alamat Umur Sex Keterangan
Reg Reg Nama Ibu Kandung Awal Akhir Jumlah Kontak
Desa Baru Ulang Th Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov Des
Px Umum Score Umum Score Kontak Diperiksa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III
I
II
III