REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE MB

PROVINSI : LAMPUNG PUSKESMAS / UPK

KAB/KOTA : BANDAR LAMPUNG TAHUN

KONTAK SERUMAH/
NOMOR STATUS KEADAAN CACAT TETANGGA TANGGAL PENGAMBILAN MDT
NAMA PENDERITA UMUR S LAMA
NO Tgl. Reg / NAMA IBU ALAMAT E Awal Akhir GEJALA Th
KANDUNG AWAL Juml yg
Desa Reg Baru Ulang X Juml Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt
< 15 > 15 Umum Score Umum Score diperiksa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26
I
1
NIHIL II
III
I
2 II
III
I
3 II
III
I
4 II
III
I
5 II
III
I
6 II
III
I
7 II
III
 I
8 II
III

Mengetahui, Bandar Lampung, 11 Juli 2019

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Dewi Retnosari Ns.Nurcahyanti, S.Kep

NIP.1977006112002122002 NIP. 199110062019032002
SMAS / UPK : BAKUNG
: TW II 2019

MBILAN MDT

Keterangan
Sep Okt Nov Des

27 28 29 30 31
 REGISTER KOHORT PENDERITA KUSTA TIPE PB
PROVINSI : LAMPUNG PUSKESMAS / UPK : BAKUNG
KAB/KOTA : BANDAR LAMPUNG TAHUN : TW II 2019

KONTAK SERUMAH/
NOMOR STATUS KEADAAN CACAT TETANGGA TANGGAL PENGAMBILAN MDT
NAMA UMUR S LAMA
Tgl. PENDERITA /
NO
Reg NAMA IBU
ALAMAT E Awal Akhir GEJALA Th
AWAL Juml yg
Desa Reg KANDUNG Baru Ulang X Juml Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agt Sep Okt Nov
< 15 > 15 Umum Score Umum Score diperiksa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

1
NIHIL I

II

I
2
II

I
3
II

I
4
II

I
5
II

I
6
II

I
7
II

I
8
II

I
9
II
 I
10
II

Mengetahui, Bandar Lampung, 11 Juli 2019

Kepala Puskesmas Perawat Koordinator Perkesmas

dr. Dewi Retnosari Ns.Nurcahyanti, S.Kep

NIP.1977006112002122002 NIP. 199110062019032002
BAKUNG
TW II 2019

Keterangan
Des

30 31