PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGPILANG
JL Raya Babat-Jombang No. 122 Kec. Modo Kode Pos 62275
No. Telp. (0322) 339 1912 e-mail: pkmkarangpilang@gmail.com
Website : www.lamongankab.go.id

PEDOMAN CARA PENYUSUNAN PEDOMAN, PANDUAN,

KERANGKA ACUAN, DAN SOP

A. PEDOMAN/PANDUAN
Pedoman/panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah
langkah-langkah yang harus dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk
menentukan dan melaksanakan kegiatan.
Panduan adalah petunjuk dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat
diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya mengatur 1
(satu) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar
melalui penerapan Standar Operasional Prosedur (selanjutnya disebut SOP).
Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/panduan maka Puskesmas
menyusun/membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.
Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu:
1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau
keputusan Kepala Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan
tersebut.
2. Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.
3. Setiap pedoman/panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3
tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan RI telah menerbitkan pedoman/panduan untuk
suatu kegiatan/pelayanan tertentu, maka Puskesmas dalam membuat
pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman/panduan yang diterbitkan
oleh Kementerian Kesehatan RI.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai
berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
BAB I PENDAHULUAN

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 1

 A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga (Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
Sistematika panduan pelayanan Puskesmas dapat dibuat sesuai dengan
materi/isi panduan. Pedoman/panduan yang harus dibuat adalah
pedoman/panduan minimal yang harus ada di Puskesmas yang
dipersyaratkan sebagai regulasi yang diminta dalam elemen penilaian.
Bagi Puskesmas yang telah menggunakan e-file tetap harus mempunyai
hardcopy pedoman/panduan yang dikelola oleh tim akreditasi Puskesmas
atau bagian Tata Usaha Puskesmas.

B. KERANGKA ACUAN
Penyusunan kerangka acuan upaya/ kegiatan dengan mencakup tujuan
umum dan khusus. Tujuan umum adalah tujuan secara garis besar, sedangkan
tujuan khusus merupakan rincian kegiatan yang akan dicapai dari organisasi.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan
dilaksanakan sehingga tercapainya tujuan program. Oleh karena itu antara tujuan
dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan. Cara melaksanakan kegiatan, metode
untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian kegiatan.
1. Sistematika atau format kerangka acuan
Sistematika atau format kerangka acuan upaya kegiatan sebagai berikut :
A. Pendahuluan
B. Latar belakang
C. Tujuan umum dan tujuan khusus
D. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
E. Cara melaksanakan kegiatan
F. Sasaran
G. Skedul (jadwal) pelaksanaan kegiatan
H. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
I. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Sistematika/format tersebut diatas adalah minimal Puskesmas dapat
menambah sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi. Contoh
penambahan ditambah poin untuk rencana pembiayaan/anggaran.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 2

 2. Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang
masih terkait dengan upaya/kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program
tersebut disusun. Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan
diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan umum dan tujuan khusus
Tujuan ini adalah merupakan tujuan upaya/kegiatan. Tujuan umum adalah
tujuan secara garis besarnya, sedangkan tujuan khusus adalah tujuan
secara rinci.
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang
harus dilakukan sehingga tercapainya tujuan upaya/kegiatan tersebut.
Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus berkaitan dan sejalan.
e. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan
pokok dan rincian kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan
membentuk tim, melakukan rapat, melakukan audit, dan lain-lain.
f. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk
mencapai tujuan-tujuan upaya/kegiatan.
Sasaran upaya/kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk
merealisisasikan tujuan tertentu. Penyusunan sasaran program perlu
memperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :
1) Specific: sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang
diinginkan, bukan cara pencapaiannya. Sasaran harus memberikan
arah dan tolok ukur yang jelas sehingga dapat dijadikan landasan
untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang spesifik.
2) Measurable: sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk
memastikan apa dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus
ditanamkan kedalam proses perencanaan. Oleh karenanya
meetodologi untuk mengukur pencapaian sasaran (keberhasilan
upaya/ kegiatan) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable: apabila sasaran harus dijadikan standar
keberhasilan, maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh
mengandung target yang tidak layak. Umpamanya kita bisa
menetapkan sebagai suatu sasaran “pengurangan kematian misalnya
akibat TB akan dapat dicapai pada suatu tingkat tertentu” tetapi
meniadakan kematian merupakan hal yang tidak dapat dipastikan
kelayakannya.
4) Result oriented: sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil
yang ingin dicapai. Misalnya: mengurangi komplain masyarakat
terhadap pelayanan OAT sebesar 50%.
5) Time bound: sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif
pendek, mulai dari beberapa minggu sampai beberapa bulan
(sebaiknya kurang dari 1 tahun). Kalau ada upaya/kegiatan 5 (lima)
tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih mudah dikelola dan
dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat sesuai
dengan batas-batas tahun anggaran di Puskesmas.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 3

 Seni didalam penentuan sasaran adalah menimbulkan tantangan yang
dapat dicapai. Sasaran yang terbaik adalah sasaran yang dapat
mendorong peningkatan kapasitas Puskesmas, namun dalam batas-
batas kelayakan. Sasaran yang baik tidak hanya akan meningkatkan
upaya/kegiatan dan jasa pelayanan yang dihasilkan, namun juga
menumbuhkan kebanggaan dan rasa percaya diri pada para
pelaksananya. Sebaliknya penerapan target kinerja yang tidak
mungkin dicapai akan melemahkan motivasi, membunuh inisiatif dan
menghambat daya inovasi para karyawan.
g. Jadwal pelaksanaan kegiatan
Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu melaksanakan
langkah-langkah pelaksanaan upaya/kegiatan. Lama waktu tergantung
rencana upaya/kegiatan tersebut dilaksanakan. Untuk program tahunan,
maka jadwal yang dibuat adalah jadwal untuk 1 tahun, sedangkan untuk
upaya/kegiatan 5 tahun maka jadwal yang harus dibuat adalah jadwal 5
tahun.
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
dari skedul (jadual) kegiatan. Skedul (jadual) tersebut akan dievaluasi
setiap berapa bulan sekali (kurun waktu tertentu), sehingga apabila dari
evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu upaya/ kegiatan
secara keseluruhan. Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi pelaksanaan kegiatan
dilakukan dan siapa yang melakukan.
Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan
evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus
dibuat. Jadi yang harus ditulis didalam kerangka acuan adalah cara
bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut harus
dibuat dan ditujukan kepada siapa.
i. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
Pencatatan kegiatan ditulis dalam kerangka acuan adalah bagaimana
melakukan pencatatan kegiatan atau membuat dokumentasi kegiatan.
Pelaporan adalah bagaimana membuat laporan program dan kurun waktu
(kapan) laporan harus diserahkan dan kepada siapa saja laporan tersebut
harus diserahkan.
Evaluai kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan upaya/kegiatan secara
menyeluruh. Jadi yang ditulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.

C. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR (SOP)

Istilah prosedur ada beberapa pengertian, diantaranya:
1. Standar Operasional Prosedur adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi,
bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan oleh siapa dilakukan
(Permenpan Nomor 35 Tahun 2012).
2. SOP administratif adalah prosedur standar yang bersifat umum dan tidak rinci
dari kegiatan yang dilakukan oleh lebih dari satu orang aparatur atau pelaksana
dengan lebih dari satu peran atau jabatan.
3. SOP teknis adalah prosedur standar yang sangat rinci dari kegiatan yang
dilakukan oleh satu orang aparatur atau pelaksana dengan satu peran atau
jabatan.
4. Administrasi pemerintahan adalah pengelolaan proses pelaksanaan tugas dan
fungsi pemerintahan yang dijalankan oleh organisasi pemerintah.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 4

 5. Standar Operasional Prosedur Administrasi Pemerintahan (SOP AP) adalah
standar operasional prosedur dari berbagai proses penyelenggaraan
administrasi pemerintahan yang sesuai dengan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
Beberapa Istilah prosedur yang sering digunakan yaitu :
1. Prosedur yang telah ditetapkan disingkat protap.
2. Prosedur untuk panduan kerja (prosedur kerja, disingkat PK).
3. Prosedur untuk melakukan tindakan.
4. Prosedur penatalaksanaan.
5. Petunjuk pelaksanaan disingkat juklak.
6. Petunjuk pelaksanaan secara tehnis, disingkat juknis.
7. Prosedur untuk melakukan tindakan klinis adalah algoritma/clinical patway,
namun pada saat ini umumnya juga disebut prosedur.
Walaupun banyak istilah tentang pengertian prosedur agar tidak menjadikan salah
tafsir maka yang dipergunakan di dalam buku panduan ini adalah “Standar
Operasional Prosedur (SOP)” sesuai dengan Pedoman Penyusunan Dokumen
Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

a. Tujuan Penyusunan SOP

Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana dengan efisien, efektif, konsisten/
seragam dan aman, dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui
pemenuhan standar yang berlaku.

b. Manfaat SOP
1) Memenuhi persyaratan standar pelayanan Puskesmas
2) Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
3) Memastikan karyawan Puskesmas memahami bagaimana melaksanakan
pekerjaannya. Contoh: SOP pemberian informasi, SOP pemasangan infus,
SOP pemindahan pasien dari tempat tidur ke kereta dorong dan lain-lain.

c. Format SOP
Untuk menghindari berbagai macam format SOP, maka format SOP Puskesmas
Patihan mengacu pada Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama, dengan ketentuan sebagai berikut :
1. Kop/heading SOP

JUDUL SOP
LOGO
KABUPATEN/KOTA No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
TanggalTerbit :
Halaman : LOGO PUSKESMAS

Nama Puskesmas Tanda Tangan Kepala Puskesmas Nama Kepala Puskesmas

2. Komponen SOP

1. Pengertian
2. Tujuan
3. Kebijakan

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 5

 4. Referensi
5. Prosedur/Langkah-Langkah
6. Diagram Alir
7. Unit Terkait
Rekaman historis perubahan.
No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl. Mulai
diberlakukan

Penulisan SOP yang harus tetap di dalam tabel/kotak adalah: nama Puskesmas
dan logo, judul SOP, nomor dokumen, tanggal terbit dan tanda tangan Kepala
Puskesmas, sedangkan untuk pengertian, tujuan, kebijakan, prosedur/langkah-
langkah, dan unit terkait boleh tidak diberi tabel/kotak.

3. Petujuk Pengisian SOP

a. Logo:
Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah Kabupaten Lamongan, dan
lambang Puskesmas.
b. Kotak kop/heading diisi sebagai berikut:
1) Heading hanya dicetak halaman pertama.
2) Kotak FKTP diberi logo Pemerintah Kabupaten Lamongan dan nama
Puskesmas
3) Kotak Judul diberi judul/nama SOP sesuai proses kerjanya.
4) Nomor dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran yang
berlaku di Puskesmas Karangpilang, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
5) Nomor revisi: diisi dengan status revisi, dapat menggunakan huruf. Contoh:
dokumen baru diberi huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B
dan seterusnya. Tetapi dapat juga dengan angka, misalnya untuk
dokumen baru dapat diberi nomor 0, sedangkan dokumen revisi
pertama diberi nomor 1, dan seterusnya.
6) Tanggal terbit: diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal
diberlakukannya SOP tersebut.
7) Halaman: diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total
halaman untuk SOP tersebut (misal 1/2). Namun, di tiap halaman
selanjutnya dibuat footer misalnya pada halaman kedua: 2, halaman
terakhir: 2.
8) Ditetapkan Kepala FKTP: diberi tandatangan Kepala Karangpilang dan
stempel basah Puskesmas Karangpilang
9) Nama Kepala Puskesmas diberi nama Kepala Puskesmas tanpa Nomor
Induk Pegawai (NIP).

4. Isi SOP
Isi dari SOP setidaknya adalah sebagai berikut:
a. Pengertian: diisi definisi judul SOP, dan berisi penjelasan dan atau
definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau menyebabkan
salah pengertian/menimbulkan multi persepsi.
b. Tujuan: berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci:
“Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk ……”.
c. Kebijakan: berisi kebijakan Kepala Puskesmas yang menjadi dasar
dibuatnya SOP tersebut, misalnya untuk SOP Komunikasi dan koordinasi,
pada kebijakan dituliskan: Keputusan Kepala Puskesmas No.
188/18/SK/41.102.17/2021 tentang Komunikasi dan Koordinasi.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 6

 d. Referensi: berisi dokumen eksternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa
berbentuk buku, peraturan perundang-undangan, ataupun bentuk lain
sebagai bahan pustaka.
e. Langkah-langkah prosedur: bagian ini merupakan bagian utama yang
menguraikan langkah-langkah kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja
tertentu.
f. Diagram alir/ bagan alir (flow chart):
Di dalam penyusunan prosedur maupun instruksi kerja sebaiknya dalam
langkah-langkah kegiatan dilengkapi dengan diagram alir/ bagan alir untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Adapun bagan alir
secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro
dan diagram alir mikro.
1) Diagram alir makro, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar
dari proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol,
yaitu simbol balok:

2) Diagram alir mikro, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap

tahapan diagram makro, bentuk simbol sebagai berikut:

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 7

 g. Unit terkait: berisi unit-unit yang terkait dan/atau prosedur terkait dalam
proses kerja tersebut.
h. Rekam historis perubahan : diisi dengan rekam perubahan isi SOP sebelum
dan sesudah di rubah dan tanggal mulai diberlakukan diisi dengan tanda
tangan Kepala Puskesmas dan tangal mulai diberlakukan

5. Syarat penyusunan SOP

a. Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan
pekerjaan tersebut atau oleh unit kerja tersebut. Tim atau panitia yang
ditunjuk oleh Kepala Puskesmas hanya untuk menanggapi dan mengkoreksi
SOP tersebut. Hal tersebut sangatlah penting, karena komitmen terhadap
pelaksanaan SOP hanya diperoleh dengan adanya keterlibatan personel/unit
kerja dalam penyusunan SOP.
b. SOP harus merupakan flow chart dari suatu kegiatan. Pelaksana atau unit
kerja agar mencatat proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim Mutu
diminta memberikan tanggapan.
c. Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa melakukan apa,
dimana, kapan, dan mengapa.
d. SOP jangan menggunakan kalimat majemuk. Subjek, predikat dan objek
SOP harus jelas.
e. SOP harus menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana dengan
bahasa yang dikenal pemakai.
f. SOP harus jelas, ringkas, dan mudah dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan
pasien maka harus memperhatikan aspek keselamatan, keamanan dan
kenyamanan pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu kepada standar
profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan dan
Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan memperhatikan aspek keselamatan pasien.

6. Evaluasi SOP
Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP
a. Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan
menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk
evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar tilik/check list:
Daftar tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara
konsisten, diikuti dalam pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat,
dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
1) Daftar tilik merupakan bagian dari sistem manajemen mutu untuk
mendukung standarisasi suatu proses pelayanan.
2) Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
3) Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan
memonitor SOP, bukan untuk menggantikan SOP itu sendiri.
4) Langkah-langkah menyusun daftar tilik:
Langkah awal menyusun daftar tilik dengan melakukan Identifikasi
prosedur yang membutuhkan daftar tilik untuk mempermudah
pelaksanaan dan monitoringnya.
a) Gambarkan flow-chart dari prosedur tersebut.
b) Buat datar kerja yang harus dilakukan.
c) Susun urutan kerja yang harus dilakukan.
d) Masukkan dalam daftar tilik sesuai dengan format tertentu.
e) Lakukan uji-coba.
f) Lakukan perbaikan daftar tilik
g) Standarisasi daftar tilik.
5) Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-
langkah kegiatan, dengan rumus sebagai berikut:

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 8

 b. Evaluasi isi SOP
1) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun
sekali yang dilakukan oleh masing-masing unit kerja.
2) Hasil evaluasi: SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut
perlu diperbaiki/direvisi. Perbaikan/revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian
atau seluruhnya.
3) Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila:
a) Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
b) Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi (IPTEK) pelayanan
kesehatan.
c) Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru.
d) Adanya perubahan fasililitas.
4) Peraturan Kepala Puskesmas tetap berlaku meskipun terjadi penggantian
Kepala Puskesmas.

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi 9