FORM SKRINING - REFRAKSI FORM SKRINING - REFRAKSI

NAMA : NAMA :

USIA : USIA :

PEKERJAAN : PEKERJAAN :

No. HP : No. HP :

JENIS KELAMIN : JENIS KELAMIN :

ALAMAT/SEKOLAH : ALAMAT/SEKOLAH :

DI ISI PETUGAS DI ISI PETUGAS

SUDAH PERNAH MEMAKAI KACAMATA : YA TIDAK SUDAH PERNAH MEMAKAI KACAMATA : YA TIDAK

VSC SPH CYL AXIS VCC ADD PD VSC SPH CYL AXIS VCC ADD PD

OD OD

OS OS

JENIS LENSA JAUH BACA BIFOKAL JENIS LENSA JAUH BACA BIFOKAL

Riwayat Kesehatan : Riwayat Kesehatan :

RX KACAMATA LAMA : RX KACAMATA LAMA :

OPTOMETRIS/ RO : OPTOMETRIS/ RO :