Nama : Nama :
Umur / Berat Badan : thn / kg Umur / Berat Badan : thn / kg
Nama Orang Tua : Nama Orang Tua :
Alamat : Alamat :
Riwayat Penyakit : RPS : Riwayat Penyakit : RPS :
RPD : RPD :
Vital Sign : Denyut Nadi : x/mnt Vital Sign : Denyut Nadi : x/mnt
Tekanan Darah : Tekanan Darah :
Respiratory Rate : x/mnt Respiratory Rate : x/mnt
Catatan : Catatan :
R/ R/