Berangkat dari : Puskesmas Buntulia

( tempat Kedudukan)
ke : Taluduyunu Utara
Pada tanggal : 22 Juli 2020

Kepala Puskesmas Buntulia

Selvian Pauweni,Amd.Keb
Nip. 19720917 199212 2 012

I Berangkat dari : Puskesmas Buntulia

Ke : Taluduyunu Utara
Pada tanggal : 22 Juli 2020

II. Tiba di : Taluduyunu Utara Berangkat dari : Taluduyunu Utara

Pada tanggal : 22 Juli 2020 Ke :Puskesmas Buntulia
Kepala : Pada Tanggal : 23 Juli 2020
Kepala :

Fellin Tantu Fellin Tantu

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :

Pada tanggal :

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

V. Tiba kembali di Puskesmas Buntulia Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(tempat kedudukan) tersebut diatas dilakukan atas perintahnya dan semata-
Pada tanggal : 23 Juli 2020 mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Swakelola Pejabat Pembuat Komitmen Swakelola

Dana Swakelola Penyelidikan Epidemiologi Dana Swakelola Penyelidikan Epidemiologi
Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo Dinas Kesehatan Provinsi Gorontalo

Dharmayanti Polapa, S.SI Dharmayanti Polapa, S.SI

NIP.198501292009012001 NIP. 198501292009012001

VII. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaan