1.

BUKU INDUK LANSIA

NO DAFTAR NAMA TEMPAT / JENIS RT / RW AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KETERA

TANGGAL TANGGAL KELAMIN NGAN
LAHIR P L

                   

                   

                   

                   

                   

                   
2. BUKU SUSUNAN PENGGURUS

TEMPAT RT /
NO NAMA AGAMA PENDIDIKAN PEKERJAAN KET
TANGGAL LAHIR RW
   
   
JABATAN  
 
 
FOTO
 
 
   
   
   
   
   
     
     
     
     
     
           
3. BUKU PROGRAM KERJA

N
PROGRAM KERJA BULAN KEGIATAN
O

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
 
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           
                           

CATATAN
BULAN DI ISI GARIS : GARIS BIRU = PERENCANAAN
GARIS HIJAU = PELAKSANAAN

SURAKARTA
MENGETAHUI
KETUA POS LANSIA
4.BUKU KEGIATAN

MACAM PELAKSANA / JUMLAH

NO TANGGAL URAIAN KEGIATAN KET
KEGIATAN PEMANDU PESERTA

 
     
             
5.BUKU NOTULEN

1. TEMPAT DAN TANGGAL

2. PIMPINAN RAPAT
3. JUMLAH YANG DI UNDANG
4.JUMLAH YANG HADIR
5.SUSUNAN ACARA
6.HASIL RAPAT
7. TANDA TANGAN KETUA
6. BUKU INVENTARIS

ASAL BARANG
TEMPAT KETERANG
NO NAMA BARANG JUMLAH
BANTUAN DARI DIBELI RP PENYIMPANAN AN

           
 7.BUKU HASIL PEMERIKSAAN
lansia usia 45 – 59 th lansia usia > 70 th
lansia usia 60 – 69 th

Kegiatan
Sehar-hari JUMLAH LANJUT USIA DENGAN GANGGUAN
Jumlah
Kunjungan KEMANDIRIAN IMT Tek. Darah

Lingkar Kencing Gangg Gangg

Ganggua perut Manis/D Koles Asam GanggGi Gangg Pendengara Penglihata Penya
No Nama Lansia Baru Lama A B C n ME berlebih L K T R Anemi M terol Urat njal kognitif n n lain

1                                          

2                                          

3                                          

                                           

                                           

                                         
13.DAFTAR HADIR KADER

NO TANGGAL NAMA TANDA TANGAN

 
 
     
       
       
     
       
     
       
             
             
8. Buku rujukan

NO TANGGAL NAMA UMUR KELUHAN DI RUJUK KE KET

 
             
9.BUKU KAS KEUANGAN

JUMLAH
NO TANGGAL URAIAN JUMLAH TANGGAL URAIAN PENGELUARAN
  TAHUN   PENERIMAAN RP TAHUN RP

 
 
 
 
 
 
             
             
             
             
             
             
10 . BUKU BANTUAN / SWADAYA

BANTUAN DARI JENIS BANTUAN

NO TANGGAL KET
NAMA ALAMAT
BARANG JUMLAH UANG RP

   
   
         
         
         
         
         
         
         
           
           
               
12 . BUKU TAMU POS LANSIA

PEKERJAAN / PESAN DAN TANDA

NO TANGGAL NAMA ALAMAT JABATAN KEPERLUAN KESAN TANGAN
           
 1              
           
 2              
12.BUKU MENU

HARI /
NO TANGGAL SASARAN MENU RINCIAN BAHAN HARGA PETUGAS
             
             

             
             

             
             
 14,BUKU DAFTAR PETUGAS

NO TANGGAL NAMA TANDA TANGAN

 
 
     
       
       
 LAPORAN LANSIA
LANSIA USIA 45 – 59 TH
LANSIA USIA 60 – 69TH
LANSIA USIA > 70 TH

Kegiatan Sehar-hari JUMLAH LANJUT USIA DENGAN GANGGUAN

Jumlah Jumlah Kasus
Kunjungan KEMANDIRIAN IMT Tek. Darah Diruju Konseling Penyuluhan Ket
k
Lingkar Kencing Kole Gangg Gangg
N
Ganggu perut Anem Manis/D ster Asam Gangg Gangg Pendengar Penglihat Penyk
o Nama lansia Baru Lama A B C an ME berlebih L K T R i M ol Urat Ginjal kognitif an an lain Baru Lama Selesai

1                                                     

2                                                     

3             5                                        

                                                      

                                                      

  JUMLAH                                                    
HASIL PELAKSANAAN KEGIATAN POS LANSIA
BULAN......................TAHUN..........
UPTD PUSKESMAS SIBELA
KECAMATAN JEBRES KOTA SURAKARTA
 
1. Nama Posyandu Lansia :
2. Alamat Rt/RW :
Kelurahan :
3. Jadwal Pelaksanaan :
4. Tempat Kegiatan :
5 .Jumlah Kader :
6. Jumlah Total Lansia Seluruh Rw
Pra Lansia ( 45 th – 59 th ) : L....... P..........orang
Lansia ( 60 th – 69 th ) : L....... P..........orang
Lansia Resti ( > 70 th ) : L....... P..........orang
7. Jumlah Lansia yang datang ke saat pelaksanaan Pos Lansia
Pra Lansia ( 45 th – 59 th ) : L....... P..........orang
Lansia ( 60 th – 69 th ) : L....... P..........orang
Lansia Resti ( > 70 th ) : L....... P..........orang
8. Berobat di Pos Lansia : L........P..........orang
9. Mempunyai Gangguan Kemandirian
Kemandirian A : L.......P...........orang
Kemandirian B : L.......P...........orang
Kemandirian C :L.......P...........orang.
 

 
 
 
10. Jumlah Lansia dengan IMT Lebih : ..................
11. Jumlah Lansia dengan IMT kurang : ..................
12. Menderita Hipertensi : L....... P...........orang
13. Menderita Diabetis Melitus : L........ P...........orang
14. Menderita Anemia : l..........P............orang
15. Menderita Penyakit Lainya : L.......P...........orang
16. Lansia dengan Penyakit Kolesterol : L……….P…………
17. Lansia dengan Penyakit Asam urat : L………..P………….
18. Lansia dengan gangguan Pendengaran : L……….P……….
19. Lansia dengan gangguan penglihatan : L………….P……….
20. Lansia Dengan Lingkar perut Lebih :L…………..P………
Kurang : L…….....P……….
21. Jumlah lansia yang di rujuk ke puskesmas : L....... P.......... oran
22. Jumlah lansia yang di rujuk ke RS : L....... P.......... orang
23. Kegiatan Senam : Ya / Tidak
24. Kegiatan Penyuluhan Kesehatan : Ya / Tidak
25. Kegiatan Pemeriksaan Kesehatan : Ya / Tidak
26. Pembinaan Mental : Ya / Tidak
27 Kegiatan Rekreasi : Ya / Tidak
28. Lansia Produktif : ...................
29. Dana untuk Kegiatan Pos Lansia bulan ini : ....................
30. Permasalahan di pos Lansia ..............................................................................

NB: Dikirim sebagai laporan puskesmas

 10 KRITERIA POS LANSIA

1. SK
2. STRUKTRUR ORGANISASI POS LANSIA
3. DATA ANGGOTA LANSIA BERDASARKAN GENDER…….KALI LAKI DAN
PEREMPUAN
4. KADER PEMBINA BERAPA ORANG………………MINIMAL 10 ORANG
5. LEMBAGA PEMBINA…….PUSKESMAS
6. PERAN SWASTA YANG BERPERAN DALAM ANGGARAN
7. JADWAL PELAKSANAAN POS LANSIA
8. KUNJUNGAN PUSKESMAS
9. KUNJUNGAN INOVASI LANSIA
10, DANA OPERASIONAL
PENGISIAN FOEMAT PENCACATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
1. KEMANDIRIAN
Adalah Kegiatan kehidupan sehari hari

1. Kategori A : Apabila lansia masih mampu melakukan kegiatan hidup sehari hari
tanpa bantuan sama sekali ( Mandiri )

2. Kategori B : Apabila lansia ada gangguan dalam melakukan sendiri,hingga kadang

kadang perlu bantuan

3. Kategori C : Apabila lansia sama sekali tidak mampu melakukan kegiatan sehari hari
sehingga sangan tergantungorang lain
2. IMT
Indeks Masa Tubuh di tentukan dengan mencari titik temu antara garis bantu
yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi badan.
Nilai normal IMT untuk pria dan wanita lanjut usia berkisar antara 18,5 – 25

L : Bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah
N : bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K : Bila tiytik temu terdapata pada daerah grafik dengan warna kuning

3. LINGKAR PERUT
wanita normal 70 - 80 cm
Laki laki normal 80 - 90 cm
3. PemeriksaanMental Emosional
Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan mental emosional dengan menggunakan pedoman
metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.

Pertanyaan tahap 1 :
1. Apakah anda mengalami sukar tidur ?
2. Apakah anda sering merasa gelisah ?
3. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri ?
4. Apakah anda sering was was atau kawatir ?

Bila ada 1 atau lebih jawaban “ ya” lanjutkan pada pertanyaan tahap 2
Pertanyaan tahap 2
1. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam sebulan ?
2. Apakah anda menpunyai masalah atau banyak pikiran ?
3. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan keluarga atau orang lain ?
4. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter ?
5. Apakah anda cenderung mengurung diri di dalam kamar ?

Bila 1 atau lebih jawaban “ ya “ maka lanjut usia mempunyai masalah emosional
TERIMA KASIH