Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN TEBO

DINAS KESEHATAN DAN KELUARGA BERENCANA


UPTD PUSKESMAS SUO-SUO
Jl. AMD KM 1 Desa Suo-Suo Kecamatan Sumay Kode Pos 37271
email puskesmassuo199@gmail.com Facebook puskesmassuo-suo
suo-suo

SURAT RUJUKAN
Nomor : 445/ / PKM-SUO / 2022

Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut atas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :

Pada pemeriksaan kami mendapatkan :


1. Anamnesis :

2. Pemeriksaan fisik :

3. Diagnosa :

4. Obat dan tindakan yang telah diberikan :

Atas perhatian teman sejawat kami ucapkan terimakasih .

Suo-suo,………………..…..…..20
Dokter UPTD Puskesmas Suo-Suo

Anda mungkin juga menyukai