SURAT RUJUKAN
Nomor : 445/ / PKM-SUO / 2022
Dengan Hormat,
Mohon pemeriksaan, pengobatan dan perawatan lebih lanjut atas pasien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Alamat :
2. Pemeriksaan fisik :
3. Diagnosa :
Suo-suo,………………..…..…..20
Dokter UPTD Puskesmas Suo-Suo