Yang bertanda tangan dibawah ini, Bidan Puskesmas Suo-suo Menerangkan bahwa :
Nama :
Umur :
Alamat :
Telah dilakukan suntik TT Calon Pengantin (TT Catin), Surat keterangan ini digunakan untuk
Persyatan Menikah.
Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Suo-suo,
Bidan Puskesmas Suo-suo