RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

”MUTIARA BUNDA”
Jl. Taisir No.2 RT 04 RW 05 Kelurahan Jawa Martapura ( 70614 )
Telp : ( 0511 ) 4721901 Fax : ( 0511 ) 4720664
Email : rsiamutiarabunda@gmail.com
Kalimantan Selatan

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini telah mengerti tentang HIV dan AIDS,
memahami prosedur pemeriksaan, dan tahu segala akibat yang mungkin timbul dari
diketahuinya status HIV saya, serta telah diberikan konseling dengan baik, maka saya:
 Bersedia / Tidak bersedia diperiksa HIV
Saya menyetujui untuk menjalani pemeriksaan darah HIV dengan ketentuan bahwa
hasil tes akan tetap rahasia dan terbuka hanya kepada saya dan untuk tim perawatan dan
pengobatan. Saya menyetujui diambil darah untuk pemeriksaan HIV dan kemudian
mendiskusikan kembali hasil tes dan cara – cara untuk meningkatkan kualitas hidup
terkait HIV dan AIDS.

Saya dengan ini menyetujui tes HIV.

Tanda Tangan / Cap Jempol Tanda Tangan

Nama Klien Nama Petugas