PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS SLEMPIT
DENGAN
ST. GAS

NOMOR PIHAK PERTAMA : 445/ /437.52.11.2017

NOMOR PIHAK KEDUA :

Pada hari Senin, tanggal 6 bulan Agustus tahun 2018, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. Nama : dr. JA’IMAN

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Slempit
Alamat : Jl. Raya Slempit Nomor 147 Kecamatan Kedamean Kabupaten Gresik
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Slempit, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : SUTRIS
Jabatan : Pemilik Supplier Oksigen ST. GAS
Alamat : Dsn. Sekelor Utara Ds. Watutulis Kec. Prambon Kab. Sidoarjo
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama ST. GAS, yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian

kerjasama dalam hal pelaksanaan pembelian dan penjualan oksigen dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :

BAB I
DASAR DAN TUJUAN
PASAL 1
Dasar
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu kerjasama sistem pembelian dan penjualan
oksigen antara UPT Puskesmas Slempit dengan ST. GAS

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 PASAL 2
Tujuan

Kerjasama ini bertujuan :

1. Menjalin hubungan yang baik antara ST. GAS (PIHAK KEDUA) dengan UPT
Puskesmas Slempit (PIHAK PERTAMA) dalam hal pembelian dan penjualan Oksigen.
2. Memperoleh keseragaman dalam tata cara pembelian Oksigen PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA dan penjualan Oksigen dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA.

BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
PASAL 3

Ruang lingkup kegiatan yang dimaksud dalam surat perjanjian ini adalah :
1. Pembelian
Adalah bagaimana PIHAK PERTAMA melakukan sistem pembelian Oksigen kepada
PIHAK KEDUA sesuai dengan ketentuan yang disepakai antara KEDUA PIHAK.
Pembelian Oksigen kepada PIHAK KEDUA adalah Pembelian Oksigen dengan
ukuran tabung kecil sebesar 1 m3 dan tabung besar sebesar 6 m3.
2. Penjualan
Adalah bagaimana PIHAK KEDUA melakukan sistem penjualan Oksigen kepada
PIHAK PERTAMA sesuai dengan ketentuan yang disepakati antara KEDUA PIHAK.
Penjualan Oksigen kepada PIHAK PERTAMA adalah Penjualan Oksigen dengan
ukuran tabung kecil sebesar 1 m3 dan tabung besar sebesar 6 m3.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
PASAL 4
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA

Wewenang dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA meliputi :

1. Melakukan pembelian Oksigen kepada PIHAK KEDUA.
2. Bila melakukan pembelian Oksigen, PIHAK PERTAMA dalam hal ini adalah UPT
Puskesmas Slempit menghubungi terlebih dahulu PIHAK KEDUA dalam hal ini ST.
GAS.
3. Operator yang melaksanakan komunikatif efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal
4 ayat (1) adalah Koordinator UGD UPT Puskesmas Slempit PIHAK PERTAMA
kepada PIHAK KEDUA.
PIC PIHAK PERTAMA yaitu
Nama : NGATIONO, Skep Nes.
Jabatan : Koordinator Pelayanan 24 Jam dan Gawat Darurat Puskesmas Slempit
No. HP : 085730469595
PIC PIHAK KEDUA yaitu
Nama : SUTRIS
Jabatan : Pemilik Supplier Oksigen ST. GAS
No. HP : (031) 8973721 / 081330134605

PASAL 5
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA

Wewenang dan tanggung jawab PIHAK KEDUA meliputi :

1. Melakukan penjualan dan pengiriman Oksigen kepada PIHAK PERTAMA sesuai
dengan harga yang telah ditentukan oleh PIHAK KEDUA.
2. Menentukan tata cara pembayaran biaya penjualan oksigen sesuai dengan aturan yang
berlaku dengan KESEPAKATAN KEDUA BELAH PIHAK

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 BAB IV
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN
PASAL 6
Ketentuan Lain

Bilamana terjadi hal-hal / perubahan yang melanggar peraturan dan / atau menyangkut
masalah perdata dan / atau pidana akan diselesaikan oleh KEDUA PIHAK secara :
1. Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan
2. Bilamana tidak terjadi kesepakatan melalui musyawarah mufakat atau kekeluargaan,
maka akan diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku
3. Bilamana penyelesaian melalui jalur hukum, maka akan diselesaikan di pengadilan
negeri Gresik.
PASAL 7
Aturan Perubahan

1. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK akan
mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali setahun
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun lamanya sejak
ditandatanganinya kesepakatan ini yang berakhir pada tanggal 5 Agustus 2019 dan dapat
diperpanjang lagi dalam kurun waktu yang sama
3. Apabila ada perubahan atas ketentuan dalam perjanjian ini akan dilakukan melalui
musyawarah mufakat antara KEDUA BELAH PIHAK.

PASAL 8
Penutup

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur dikemudian hari melalui
musyawarah antara KEDUA BELAH PIHAK untuk mencapai mufakat.
2. Bilamana terjadi kesalahan dan / atau kekeliruan dalam perjanjian ini, KEDUA BELAH
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk merevisi perjanjian
kerjasama
3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh KEDUA
BELAH PIHAK

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 Ditetapkan di : Gresik
Pada tanggal : 6 Agustus 2018

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT PUSKESMAS SLEMPIT PEMILIK ST. GAS

dr. J A’ I M A N SUTRIS

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua