PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH (RSUD) IBNU SINA KABUPATEN GRESIK
DENGAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS (UPT) PUSKESMAS SLEMPIT
TENTANG
PELAYANAN RUJUKAN PASIEN

Nomor : 445/ /437.76.75/2018

Nomor : 445/426/437.52.24/2018

Pada hari Kamis tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas
(2/08/2018), yang bertanda tangan di bawa ini:

I. dr. Endang Puspitowati, Sp.THT-KL, selaku Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) Ibnu Sina Kabupaten Gresik dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Bupati Gresik Nomor
821.2/188/437.73/kep/2016 tanggal 30 Desember 2016, yang berkedudukan di Jl.
Dr. Wahidin Sudirohusodo No.243 B Gresik, dalam hal ini bertindak untuk dan
atas nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Kabupaten
Gresik, selanjutnya dalam hal ini disebut “PIHAK PERTAMA”.

II. dr. Ja’ima, selaku Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Slempit
Kabupaten Gresik dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut berdasarkan
Surat Keputusan Bupati Gresik Nomor: ...................... tanggal .................
Bulan ........... tahun ........, yang berkedudukan di Jalan Raya Slempit Kecamatan
Kedamean Kabupaten Gresik, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama serta
mewakili UPT Puskesmas Slempit Kabupaten Gresik, selanjutnya dalam hal ini
disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut

PARA PIHAK, bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama rujukan pasien
(untuk selanjutnya disebut perjanjian), dengan syarat-syarat sebagaimana tercantum
dalam pasal-pasal dibawah ini:

1
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
 PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud perjanjian kerjasama ini adalah untuk menunjang pelayanan

kesehatan dengan mengoptimalkan pendayagunaan sumber daya PARA PIHAK
secara terencana, terintegrasi, transparan, akuntabel, efektif dan efisien agar
pelayanan kepada pasien dapat berjalan secara optimal sesuai dengan peraturan
perundang-undangan yang berlaku;
2. Tujuan perjanjian kerjasama ini adalah mengatur hubungan profesional dalam
pelaksanaan rujukan untuk meningkatkan kualitas dan jenis penyelenggaraan
pelayanan kesehatan PIHAK KEDUA kepada pasien, berupa pemeriksaan yang
tidak dapat dikerjakan oleh PIHAK KEDUA untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien.

PASAL 2
ASAS

Asas yang menjadi prinsip atau dasar pelaksanaan perjanjian kerjasama ini adalah
asas itikad baik, asas kepercayaan, asas keadilan dan asas kemanfaatan, dengan
tetap menghormati serta menggunakan peraturan perundang–undangan yang berlaku
bagi PARA PIHAK.
PASAL 3
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian Pelayanan Kesehatan Rujukan

Tingkat Lanjutan berupa upaya pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat
spesialistik atau sub spesialistik yang terdiri dari rawat jalan tingkat lanjutan, rawat
inap tingkat lanjutan dan Instalasi Gawat Darurat (IGD).

PASAL 4
SYARAT-SYARAT RUJUKAN PASIEN

1. Pasien yang akan dirujuk dapat diterima dan dilakukan penanganan

selanjutnya di PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan pelayanan, fasilitas
dan sumber daya yang ada yang sesuai dengan tingkat kebutuhan pelayanan
pasien;
2. Stabilisasi kondisi pasien merupakan tindakan yang harus dilakukan pada
2
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
 pasien kondisi kritis yang harus dilakukan oleh PIHAK KEDUA sebelum ditransfer
agar keadaan tidak menjadi lebih buruk atau meninggalkan kecacatan;
3. Pasien yang akan dirujuk oleh PIHAK KEDUA diharuskan dilengkapi
dengan surat rujukan, catatan resume medis, lembar observasi, dengan hasil-hasil
pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan.

PASAL 5
CARA PENERIMAAN RUJUKAN

1. Pasien yang akan di rujuk oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA
sebelumnya telah dilakukan koordinasi mengenai kondisi pasien, fasilitas ruangan
yang tersedia, petugas yang merujuk, waktu merujuk;
2. Stabilisasi dilakukan secara optimal sesuai dengan sumber daya yang ada pada
PIHAK KEDUA;
3. Stabilisasi yang dimaksud adalah mempertahankan fungsi bantuan hidup dasar
(Basic Life Support) tetap baik;
4. Setelah pasien relatif stabil, transfer/rujukan bisa dilaksanakan;
5. Pada kondisi tertentu dimana stabilisasi sulit dicapai, maka pertimbangkan
transfer segera dilakukan agar segera mendapatkan pelayanan yang dibutuhkan
dengan tetap menjaga alat monitoring dan alat yang digunakan sebagai life saving
terjaga keberadaannya;
6. Tetap perhatikan prinsip dalam pelaksanaan transfer pasien kritis, yaitu jangan
membuat penyakit/cidera penderita menjadi lebih parah/do not further harm;
7. Melakukan serah terima pasien dengan rumah sakit rujukan.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. Hak PIHAK PERTAMA:

a. PIHAK PERTAMA berhak memperoleh surat rujukan, catatan resume
medis, lembar observasi, hasil-hasil pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan dari PIHAK KEDUA;
b. PIHAK PERTAMA berhak menolak pasien yang dirujuk, apabila tidak
tersedia tempat perawatan dan fasilitas pendukung yang dibutuhkan oleh
pasien;
c. PIHAK PERTAMA berhak merujuk ke fasilitas kesehatan yang lebih tinggi
apabila PIHAK PERTAMA tidak mampu menangani;
3
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA:
a. Berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan atas pasien dari PIHAK
KEDUA sesuai dengan wewenang dan kompetensi PIHAK PERTAMA;
b. Bertanggung jawab terhadap mutu hasil pelayanan kesehatan pasien
kepada PIHAK KEDUA;
c. Menginformasikan kepada PIHAK KEDUA tentang ketersediaan tempat tidur,
jenis layanan dan jadwal pelayanan PIHAK PERTAMA;

PASAL 7
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. Hak PIHAK KEDUA:

a. PIHAK KEDUA berhak untuk mengirimkan pasien kepada PIHAK PERTAMA
untuk dilakukan pemeriksaan pelayanan medis dengan menyertakan hasil
pemeriksaan/pengobatan;
b. PIHAK KEDUA berhak mendapat informasi lebih lanjut tentang data pasien
yang dirujuk;
c. Mendapatkan informasi tentang ketersediaan tempat tidur, jenis layanan dan
jadwal pelayanan PIHAK PERTAMA;

2. Kewajiban PIHAK KEDUA:

a. Melakukan pemberitahuan kepada PIHAK PERTAMA untuk merujuk kepada
PIHAK PERTAMA;
b. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan surat rujukan, catatan Resume
Medis, lembar observasi, hasil-hasil pemeriksaan penunjang yang telah
dilakukan kepada PIHAK PERTAMA;

PASAL 8
KORESPONDENSI

1. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK PERTAMA adalah :

Nama : dr. Muhammad Rusydi
Jabatan : Kepala Instalasi Gawat Darurat
Alamat : Jl. Wahidin Sudiro Husodo No. 243 B Gresik, 61161

4
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
 No. telpon : 1) 031-3951239, 031-3953670, dengan pesawat/ext. :
6103 : pendaftaran pasien
6105 : pelayanan obstetri neonatal emergency
komprehensif (PONEK)
6106 : zona merah
6107 : zona kuning
2) 031-3951246 (hunting)

Fax : 031-3955217
Email : rsugresik@yahoo.com / rsudibnusina.marketing@yahoo.com

2. Penanggung jawab harian yang ditetapkan oleh PIHAK KEDUA adalah

Nama : Ngatino, S.Kep.Ns
Jabatan : Penanggung Jawab UGD Puskesmas Slempit
Alamat : Jalan Raya Slempit KecamatanKedamean Kabupaten Gresik
No. HP : 085.730.469.595
No. Kantor : (031) 7911963
Email : ...............................

PASAL 9
RAHASIA MEDIS

PARA PIHAK selama pelaksanan perjanjian ini maupun setelah selesainya perjanjian
ini, wajib senantiasa menjaga kerahasiaan data/identitas pasien dan hasil
pemeriksaan sebagaimana ketentuan perundang–undangan yang mengatur
mengenai kerahasian medis.

PASAL 10
MASA BERLAKU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditandatanganinya

perjanjian ini;
2. Apabila PARA PIHAK sepakat untuk memperpanjang masa berlaku perjanjian,
maka PARA PIHAK harus membuat bukti tertulis berupa Adendum Perjanjian
minimal 1 (satu) bulan sebelum masa berlaku perjanjian berakhir.

PASAL 11
PENGHENTIAN PERJANJIAN

1. Selama masa berlaku perjanjian ini PIHAK PERTAMA dan/atau PIHAK

5
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
 KEDUA dapat menghentikan perjanjian, apabila salah satu pihak tidak memenuhi
isi satu pasal atau pasal-pasal dalam perjanjian;
2. PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan segala perselisihan yang timbul
sebagai berikut perjanjian ini dengan cara musyawarah untuk mufakat.
PASAL 12
FORCE MAJEURE

1. Force majeure adalah semua hal dapat mempengaruhi pelaksanaan perjanjian

ini dan diluar kekuasaan PIHAK PERTAMA, seperti pemogokan, gempa bumi,
huru-hara, perang adanya Peraturan Pemerintah Pusat atau Daerah, dan lain-lain,
sehingga PIHAK PERTAMA tidak dapat melaksanakan pekerjaannya secara
wajar;
2. Apabila terjadi force majeure, maka PIHAK PERTAMA harus memberitahukan
secara tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam waktu selambat-lambatnya 7 (tujuh)
hari setelah terjadinya force majeure;
3. Penentuan dan penyelesaian akibat force majeure ini dilakukan secara
musyawarah oleh PARA PIHAK.

PASAL 13
LAIN-LAIN

Hal-hal yang mungkin timbul sehubungan dengan pelaksanaan perjanjian ini akan
diselesaikan dan diatur bersama di kemudian hari atas dasar persetujuan bersama
dan merupakan bagian yang mengikat serta tidak terpisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 14
PENUTUP

Surat perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam rangkap 2 (dua) yang dilengkapi
dengan materai cukup dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK UPT PUSKESMAS SLEMPIT

dr. ENDANG PUSPITOWATI, Sp.THT-KL dr. JA’IMAN

Direktur Kepala UPT Puskesmas
6
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
Lampiran 1

PAKTA INTEGRITAS

Pada hari Kamis tanggal Dua bulan Agustus tahun Dua Ribu Delapan Belas
(2/08/2018), yang bertanda tangan di bawa ini:

I. dr. Endang Puspitowati, Sp.THT-KL, selaku Direktur Rumah Sakit Umum

Daerah (RSUD) Ibnu Sina Kabupaten Gresik dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Keputusan Bupati Gresik Nomor
821.2/188/437.73/kep/2016 tanggal 30 Desember 2016, yang berkedudukan di
Jl. Dr. Wahidin Sudirohusodo No.243 B Gresik, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama serta mewakili Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Kabupaten
Gresik, selanjutnya dalam hal ini disebut “PIHAK PERTAMA”.

II. dr. Ja’ima, selaku Kepala Unit Pelaksana Teknis (UPT) Puskesmas Slempit
Kabupaten Gresik dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut
berdasarkan Surat Keputusan Bupati Gresik Nomor: ......................
tanggal ................. Bulan ........... tahun ........, yang berkedudukan di Jalan Raya
Slempit Kecamatan Kedamean Kabupaten Gresik, dalam hal ini bertindak untuk
dan atas nama serta mewakili UPT Puskesmas Slempit Kabupaten Gresik,
selanjutnya dalam hal ini disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

PARA PIHAK sepakat untuk mematuhi Pakta Integritas sebagai berikut :

1. Komitmen untuk tidak memberikan atau menerima suap kepada / dari siapapun
terkait dengan pekerjaan;
2. Komitmen untuk tidak melakukan tindakan yang berakibat merugikan PIHAK
PERTAMA maupun PIHAK KEDUA;
3. Tidak melakukan praktek Kolusi dan Korupsi;
4. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib / berwenang apabila mengetahui
ada indikasi kolusi dan korupsi;
5. Dalam proses pekerjaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih,
transparan, dan profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan
dan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK UPT PUSKESMAS SLEMPIT

7
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
dr. ENDANG PUSPITOWATI, Sp.THT-KL dr. JA’IMAN
Direktur Kepala UPT Puskesmas

LAMPIRAN 2

KASUS/DIAGNOSA GAWAT DARURAT MENURUT

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 856/MENKES/SK/IX/2009 TENTANG INSTALASI GAWAT DARURAT
NO BAGIAN DIAGNOSA
I. Anak 1. Anemia sedang/berat
2. Apnea/gasping
3. Asfiksia neonatorum
4. Bayi ikhterus, anak iksterus
5. Bayi kecil/premature
6. Cardiac arrest/payah jantung
7. Cyanotic Spell (penyakit jantung)
8. Diare profis (>10/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
9. Difteri
10. Ditemukan bising jantung, aritmia
11. Endema/bengkak seluruh badan
12. Epistaksis, tanda pendarahan lain disertai febris
13. Gagal Ginjal Akut
14. Gagal Nafas Akut
15. Gangguan kesadaran, fungsi vital masih baik
16. Hematuri
17. Hipertensi berat
18. Hipotensi/syok ringan s/d sedang
19. Intoxicasi (minyak tanah, baygon) keadaan umum masih baik
20. Intoxicasi disertai gangguan fungsi vital (minyak tanah,
baygon)
21. Kejang disertai penurunan kesadaran
22. Muntah profis (>6/hari) disertai dehidrasi ataupun tidak
23. Panas tinggi > 40 oC
24. Resusitasi cairan
25. Sangat sesak, gelisah, kesadaran menurun, sianosis ada
retraksi hebat (penggunaan otot pernafasan sekunder)
26. Sering kencing, kemungkinan diabetes
27. Sesak tapi kesadaran dan keadaan umum masih baik
28. Shock berat (profound) : Nadi tak teraba,tekanan darah
terukur
29. Tetanus
30. Tidak kencing > 8 jam
31. Tifus abdominalis dengan komplikasi
II Bedah 1. Abses cerebri
2. Abses sub mandibula
3. Amputasi penis
4. Anuria
5. Apendicitis acut
6. Astresia ani (Anus malformasi)
7. Akut Abdomen
8. BPH dengan retensio urine
9. Cedera kepala berat Cedera kepala sedang
10. Cedera tulang belakang (vertebral)
8
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
NO BAGIAN DIAGNOSA
11. Cedera wajah dengan gangguan jalan nafas
12. Cedera wajah tanpa gangguan jalan nafas, antara lain :
a. Patah tulang hidung/nasal terbuka dan tertutup
b. Patah tulang pipi (zygoma) terbuka dan tertutup
c. Patah tulang rahang (maxilla dan mandibula) terbuka dan
tertutup
d. Luka terbuka daerah wajah
14. Cellulitis
15. Cholesistitis acut
16. Corpus Alienum pada :
a. Intra cranial
b. Leher
c. Thorax
d. Abdomen
e. Anggota gerak
f. Genetalia
17. CVA Bleeding
18. Dislokasi persendian
19. Drowning
20. Flail chest
21. Fraktur tulang kepala
22. Gastroskikis
23. Gigitan binatang/manusia
24. Hanging
25. Hematothorax dan pneumothorax
26. Hematuria
27. Hemoroid Grade IV (dengan tanda strangulasi)
28. Hernia incarcerate
29. Hidrocephalus dengan TIK meningkat
30. Hirchprung desease
31. Ileus obstruksi
32. Internal bleeding
33. Luka baker
34. Luka terbuka daerah abdomen
35. Luka terbuka daerah kepala
36. Luka terbuka daerah thorax
37. Meningokel/myelokel pecah
38. Multiple trauma
39. Omfalokel pecah
40. Pancreatitis acut
41. Patah tulang dengan dugaan cedera pembuluh darah
42. Patah tulang iga multiple
43. Patah tulang leher
44. Patah tulang terbuka
45. Patang tulang tertutup
46. Periappendiculla infiltrate
47. Peritonitis generalisata
48. Phlegmon dasar mulut
49. Priapismus
50. Prolaps rekti
51. Rectal bleeding
52. Ruptur otot dan tendon
53. Strangulasi penis
54. Syok Neuroragik
55. Tension pneumothorax
56. Tetanus generalisata
57. Tenggelam
58. Torsio testis

9
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
 NO BAGIAN DIAGNOSA
59. Tracheo esophagus fistel
60. Trauma tajam dan tumpul daerah leher
61. Trauma tumpul abdomen
62. Trauma toraks
63. Trauma musculoskeletal
64. Trauma spiral
65. Traumatik amputasi
66. Tumor otak dengan penurunan kesadaran
67. Unstable pelvis
68. Urosepsi
III Kardiovaskuler 1. Aritmia
2. Aritmia dan shock
3. Angina pectoris
4. Cor pulmonale decompensata yang akut
5. Edema paru akut
6. Henti jantung
7. Hipertensi berat dengan komplikasi (Hipertensi
enchephalopati, CVA)
8. Infark Miokard dengan komplikasi (shock)
9. Kelainan jantung bawaan dengan gangguan ABC (Airway
Breathing Circulation)
10. 10 Kelainan katup jantung dengan gangguan ABC (Airway
Breathing Circulation)
11. Krisis hipertensi
12. Miokarditis dengan shock
13. Nyeri dada
14. PEA (Pulseless Electrical Activity) dan Asistol
15. Sesak nafas karena payah jantung
16. Syndrome koroner akut
17. Syncope karena penyakit jantung
IV Kebidanan 1. Abortus
2. Atonia Uteri
3. Distosia bahu
4. Eklamsia
5. Ekstraksi Vacum
6. Infeksi Nifas
7. Kehamilan Ektopik Terganggu
8. Perdarahan Antepartum
9. Perdarahan Postpartum
10. Perlukaan Jalan Lahir
11. Pre Eklampsia & Eklampsia
12. Sisa Plasenta
V Mata 1. Benda asing di kornea mata/kelopak mata
2. Blenorrhoe/Gonoblenorrhoe
3. Dakriosistisis akut
4. Endofalmitis/panofalmitis
5. Glaukoma :
a. Akut
b. Sekunder
6. Penurunan tajam penglihatan mendadak :
c. Ablasio retina
d. CRAO
e. Vitreous Bleeding
7. Sellulitis Orbita
8. Semua kelainan kornea mata :
a. Erosi
b. Ulkus/abses
c. Descematolis

10
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
NO BAGIAN DIAGNOSA
9. Semua trauma mata :
d. Trauma tumpul
e. Trauma fotoelektrik/radiasi
f. Trauma tajam/tajam tembus
10. Trombosis sinus kavernosis
11. Tumor orbita dengan pendarahan
12. Uveitis/Skleritis/Iritasi
VI Paru-Paru 1. Asma bronchitis moderat severe
2. Aspirasi pneumonia
3. Emboli paru
4. Gagal nafas
5. Injury paru
6. Massive hemoptisis
7. Massive pleural effusion
8. Oedema paru non cardiogenic
9. Open/closed pneumotrorax
10. P.P.O.M Exacerbasi acut
11. Pneumonia sepsis
12. Pneumothorax ventil
13. Recurrent Haemoptoe
14. Status asmaticus
15. Tenggelam
VII Penyakit Dalam 1. Demam berdarah dengue
2. Demam Tifoid
3. Difteri
4. Disequilebrium pasca HD
5. Gagal Ginjal Akut
6. GEA dan dehidrasi
7. Hematemesis melena
8. Hematochezia
9. Hipertensi maligna
10. Intoksikasi Opiat
11. Keracunan makanan
12. Keracunan obat
13. Koma metabolic
14. Keto Acidosis Diabetikum (KAD)
15. Leptospirosis
16. Malaria
17. Obsevasi Syok
VIII THT 1. Abses dibidang THT & kepala-leher
2. Benda asing laring/trakea/bronkus, dan benda asing
tenggorokan
3. Benda asing telinga dan hidung
4. Disfagia
5. Obstruksi saluran nafas atas Gr. II/III Jackson
6. Obtruksi saluran nafas atas Gr. IV Jackson
7. Otalgia akut (apapun penyebabnya)
8. Parese fasilitas akut
9. Pendarahan dibidang THT
10. Syok karena kelainan di bidang THT
11. Trauma (akut) dibidang THT & kepala-leher
12. Tuli mendadak
13. Vertigo (berat)
IX Psikiatri 1. Gangguan Panik
2. Gangguan Psikotik
3. Gangguan Konversi
4. Gaduh Gelisah

11
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua
 PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
RSUD IBNU SINA KABUPATEN GRESIK UPT PUSKESMAS SLEMPIT

dr. ENDANG PUSPITOWATI, Sp.THT-KL dr. JA’IMAN

Direktur Kepala UPT Puskesmas

12
Pihak Pertama
PARAF
Pihak Kedua