SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 4. Nama FTP = Puskesmas Slempit 2. Kode Organise} #1020.000.0001.06 FusKesMnssteMPiT 13. Nomor /Tanal PASKPD Yang bertanda tangandtawah ni: arena tna soe beraegugjova ts smell pendaptan yang eh trina dan bela yang tlh bayoran pads Jade Duce eet. yang nana bersumber Dana Kapa! et dan cgunatan angone om PVF sea a Bulan Januar 2022 Toon Aggaan 2022 dengan incon seboga Be, FERDAATAN CN Taser “aah — [ede a ere -s4snens | ean sn Oa das ponte TST [ster nab are soo a Cane San Clg Ran 12 Aa Kp aA titer be Ane akin Ft ee sito bay Aa akan ome aon aoa i Aas wR re Ne [sano tno eo a a aaa 8 RS OT a ME, SE TS aH score aa Temp eto 52 eb Tes Fae [sazmau9 bas arate S809 ana ana 2121 ws Pa 0OEE Pn ST ior Roa ao se Peet appa Ut ara pa taza ba Poneto 12 Om Bs en ie Duna s2t20sn bo tastes Taian aa Sado mas] 131 35058800 poms Pendepatandan/atau bela ats dsimpan cea ketentan yang beta untuk untuk Kelengkapan administra dan keperuon _emeritsoan aparat pengawas. ‘Apablaclkemucian har terjadi kerugian dacrh, saya bersedah bertangguniawab sepenuhnya ass kergian daerh dimaksud ‘an daat tutu enggntin sss dengan etentuan perature ponaning een Demikian Surat Peryataan inl dibuat dengan sebenarye We osocar ae7er2007 Ke Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 Nama ee PuskesmasSlempt 2 Kode Organise 102.00000001.06 PuskestAs steMert 3 Nome Tenggat DPA SPO Yangbertands tanga dibawah in: ‘Memtatan hen say bertangrngavab stat em elias pendapatan yang lh teria dan bela yang elohdbayaran kepada Yang erhak menerina ang dananya bersamber dar Oana Kapital dan dgunatan langsung leh FKP Slept, ‘ada Bulo Februar 2022 Tahun Angaran 2022 dengan ricin sebogal ber PEROT TaN Tod Rek. Tania — Rode ek Sion | “Ti sso alarzeen Oar | ‘c4anong |" 77319200[5 1 01800 i et Rn Kao [Sv2o oon ana Le ETON Cs Ctr a (211 BAB gn an Te [tb es ee a itn ar Go [contra ai ra ai an ak Se [anit as Otc IRE a ar x Fs a aT SRT ai ro aa Ga, RSE 20 a a Tog ah aT 5 A Ba Teg a [ena pane eases [eran 0 na anaiaenraiV xine IR 201 bee ae Sega [ERGOT Rp nena ir RTT [2 rs Reta Yaa pan oa Po [zee ars Ret Fp kenge Dt esa Car 20400 Bers Poss ro Bes 201 as Pe Ce [202eseaco eats tenses Tih ado asl 11765702800) sass] panera sen elt be ta siman essa hetrtun Yang beak untuk tk klein nr dan tepeuan emertsanaparatpengawas. Senco arena ated erage aro, ye bersedah berangungona sepenuhya ata kerugin dara dinakd an dapt tutu pergrantin sss denganketenuan perature perundatgundergee Demikon Surat Permyataan in but dengan sebenamya, Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 4. Nama FTP = Puskesmas Slempit 2 ode Organise 1.02.0.0.0.00.01.06 PUSKESMAS “EMIT 3. Nome /Tanggal DPA SKPO Yang bertandatangan ibawah ini "Menyatatan bafwa saya bertanggunglawab atas semua realisa! pendapatan yang telah dteria dan belanja yong telah dibayarkankepads ‘Yang berhak menerma, yang dananya bersumber drt Dana Kapitsi JN dan digunakanlangsung oleh FKTP Slempit ada Bulan Maret 2022 Tahun Anggaran 2022 dengan rincian sebagai bert: ERORPATAT ea Taek Tati festa SG Dane Toa Tg — rr sro non me 3 eB Gn i a [511020101004 Bean) Altahan ur Kegiatan Kantor Alt Tuts Kantor 2068 55) [s:12.01 010025 tari Athan wth agian Kantor Was dan Cover 2603.70) 7820104005 aaNet War Gaon Gtk “once [5:1.0201.01.0029 Golanja AlatBatan untuk Keistan Kantor Bahan Komputer = Siem es etee reser nana a TRS RO “road tame Re RTT maid serra a a eam iezrard oxen nas eas aa erat is ras ta a ba aT Ta sx bs a rin Ta Ra cha ha TT a mea sro oa enna apr oa zo bss een en npn roa] [200 co Bet Persian Cas Basa 410.000] [soz bes On Tir zens Ae "aaa aw Taran —iese7 ase Bukt-bukt pendapstan dan/atau belajacatas disimpan sesuai ketentuan yang berlaku untuk untuk kelengkapan adminstrasi dan kepertuan ‘pemerksaan aparat pengawas. ‘Ababilaéicemudian har terjadi kerugian daerah, saya bersediah bertanggunglawab sepenuhnya ataskerugian daerah gimaksud dan dapat cituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. avalon |<) Np .19750607 2007012007, Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 4. Nama FTP = Puskesmas tempt 2. Kode Organisast 1102.0.00.0.00.01.06 puskesMAs SLeMPmT 3. Nomor /Tanggal DPA SKPD ‘Yang beranda tanganclbawah iis ‘Menyatakan bahwa saya bertanggunglawab atas semua ealisasl pendapatan yang telah eterima dan belania yang telah ebayarkan kepada ‘Yang berhak menerima, yang dananya bersumber dari Dana Kaptai KN dan digunakanlangsung oleh FTP Slempit. ada Bulan April 2022 Tahun Anggaran 2022 dengan tncan sebagai berhut, FERDADTAR se aise Ta — feo a soe a iar aaa Sa “ican | abn ai a Pn Kat s100r ou bs sn ae [2205 os nig Gg aan [5:21 na ats Kin aa TH 2014 ot as nk Rg an Rta Oe ‘ss190 |5:1.02.01.01.0026 Belaya AtBatan unk Keyan Karr. Baan Cetak 41.580: soo eta kn er op oo oa ace Soa TS a TR a a ART TR OE RST Pata toc oa ia an a Taae Sona nau +000 10 Ot a naa et bw waar 7 iar res Son Sa ng Posi Ta a omen sane oa oan apie Toop a siz oa ease ops arpr Ut Fer Cogs 5 a1 es Pear Ds 020.0 a Poin Os Ona TSE: S282 aes ech Tah — ae maa Bie tae] 1678 585.368 112386 ukt-bukt pendapatan dan/ataubelanja datas disimpan sesualketentuan yang berlaku untuk untuk kelengkapan administra dan kepestuan emerksaan aparat pengawas. ‘Apabia dikemudian har teradikerugian daerah, saya bersediah bertanggunglawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud dan dapat ctuntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.. Demikian Surat Pemyataan in dibuat dengan sebenarnya. Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 4. Nama FTP =Puskesmas lempit 2. Kode Organsast #1020.000.000106 puseestans sueMert ‘3. Nomor/TanggalOPASKED Yang bertanda tangan albawah ni “Menyatakan bata saya bertanggungawab atas semua reals pendaptan yong tel itera dan belaia yang telah cbayarkankepods Yang berhakmenesima, yng dananya bersumber dari Dana Kapital KN dan dgunakanlngsung leh FTP Slept ‘ada Bulan Mei 2022 Tahun Anggaran 2022 dengan rin bag beat PERDAPATAN [seca Teak. Trish _— Kode Rek SHa aay] ~ Sve 18 | aan paar as NT 4sasamoe | $4537600/10.0001 Bees na Plas Yo A QUT a Ba en Lae [LeeLee ea SiC Stu Cig ha pi [e211 es Bat apo aA Tue 860 szo101 ors es Asan hen ae ats on Coe 1137.00] 211s as za gsr no aon Ot sectors as aa tk apn aan ap oats [steno ecco cat [0211s tama dx an pal Fass aan Da Tas sz nar Nr aa Pts, Noa Farha | ne aa aT aaa [Sora ep a Tes ae 70.00 [aceon Ba sara 1020201065 ea Kwame Sanaa Tisai Is.oozz01 Bre eoePastn TAZ000207 Bo Peers arr Gs Ra Tenia ARTSY Tams 7 as ear arp Yopi Union age [20102005 8 Poetas orpasrpar Unt Peer Caner Is Lo2e.1 Ba Pom Or Bit 40 ea ea On Dal Tre 205 230 ns al Pooh Ta aa Tama Tao Kas] 711579.057 Sul butt pendapatandan/atau elena datas dsimpan sesial ketentuan yang belay untuk untuk Klengkapan adminstras dan keperivan pemerissan apart pengawas ‘Apabiadkemudian hari ted erugan daerah, say bersedih bertaneaungiawab sepenuhny atas kerugian daerah imasud ‘dan dapat dtuntutpenggatin sesua dengan ketentuan peraturn perundang-undangan, Demian Surat Pernyatsan ini buat dengan sebenaenya \O\. aeolian /S/ \ ern ar 307 Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB. Nomor:900/ /437.52.24/2022 3. Nama FTP = Pushesmas Slempit 2. Kode Organise 1.020.000.0001.06puskeswasstewert 3. Nomor / Tanga DPA SkPD ‘Yang bertanda tanga ditawah in E Janabenar tata se betangsunglowa tas seria reasaspendapatn yong tlh teria dan bela yang tlh bayrtankepad sek menerima, yang dananyabersumber dar Dana Kapital KN dan igunckan lansung oleh FET Sem. Pada Bulan uni 2022 Tahun Anganan 2022 dengan nan sebagai bro Tee Tish — ode Re —— ies Fi. 057 90 | eLRLEEH Opeecoed Fag -:4snemg | seoeco|s..0nc500 er Pele han ad AT [seo Rasen ar [0201010 ss Ca Su Garg agin [SOON a aot aan are Tu a 200 [20115 Assen sk Foxman Go 91520) [0200 8 Aten an cin Rar Bt ck 1052 0212 ys Asian kan Kran amp [oror an xy Onn Cat Sit [ERE as ar ep TaN Ua 1.125000 SOT Ra RSS va a BT REET Too.000) [0220 Basa aa Tern [2a as is Tea Rattan 2495060 [stor ono Sam aon [102001069 Baoiakova anima Bera = 202 2001 Baia Sot own FUR 2 aa Pt ran Ra TSA val Se 502015 Bs Fenetsnon emperor Vitra arpa [502040 core ern Cais Er 10204008 bn ener Cm On Fa 2075.00 [221020 esa os APs Tania] 3a ST] Sato ae] pee s1e or ssa {ott tendon a reagan br, sya esd beranggngona seer sud : eangzungowaseperhny tas ean darth i ‘Ge deat tant errs sessal dengan atentuanpratuonpeundatgander : Demiken Surat Pernyataan inl dbuat dengan sebenarnya, Were 2r Zen Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 2 Nana riae Puskesmas Sempit Organisasi +4.02.0.00,0.0001.06 puskests 3. Nomor/Tanggal OPA KPO: eel Yang bertanda tangan dibawah in: yang talan talwa saya bertanegungowab ata semua ela pendaptan yng ssh derma don belanja yang telah dibayarkan kepada pod ales enti, Yr anany bersumber dr Dana Kaplasith dan cea os none slempit Pada Bulan Jl 2022 Tahun Anggaran 2022 dengan incian sebaga berkun fe PENDAPATAN, ELAN Rede Rak. Jaman Kode Ret Ssi66 beta Tala] 236.916.07600] a3 Operation Pannen PTS 414009 '$%724300]5.101.10. 05001 Bena Js ean Retain bag AS 120:260.065) 5.20101 on Ber Behn hen Lave 4976058 [:20n..019 enn Sa Cor Shu Cting A gan - [5 1020.01.04 Batre Matar unuk gt Kt Tus Kae 5.20. 2 na Alten wrk aga Kar ets in Coe [5 020.0025 Strata wri Kn Ka aon tak 5:01 2 re Aten wk Kogan Kane Eon Koro [02011087 Ba be Coan Ost G2 05 Bl Maan dan Man pa Fan Pn URSA 5:02 5 Reno Naan’ aa Ponta, Mai, Ponbans Foam ma an ss. 008| 1.360.009 asa 500488) [1.020207 Ba os Tage oman [51102020000 Bata Jas Toaga Kersh 1020201 060 Bens Kalas 51020201009 Beara Kanara TV Bian [5.022200 snake SegtPuatton 5 020a2oTt exis Pontharso it Kaa an Ramah Tags Al Ranch mat ego A 5: 1020.02.04 stra Penatarnn Kongo Konpiar Uni onparTaaan [51020302 etna Panetren Kempe Konpzer Unt Psorl Compl 10200 001 Beja PejaanOhas Basa 51102040100 tana Persian Gnas Dl Kala [520205 020000 Bera Noda Aa Pembreh 712: TSS0.009| 735.169.583] Juma] 330,600576| “aldo Kas] 135.430.988 amen rt Pendspatandan/ataubelana datas dsimpan sesua ketentuan yong berlaku untuk untuk Klenglapan administras dan keperlan emeriksaan aparat pengawas. Apabiladikemudian hari trjaikerugian daerah, saya bersediah bertanggunglawab sepenuhnyaatas keruglan daerah dimaksud ddan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya. (oO devutdad! / 5) ‘Np: 750607 200701 2007 Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 4. Nama FTP 2 Kode Organi 3 Nomor /Tanggl DPA SKPD PuskesmasSemplt 102.0.0.0.00.01.06 PUSKESMASSLEMErT Yang bertanda tangan ibawah int Hanes tye buranegndowb tas smu rain pndostanyane sh tena dan bela yang eh baton P22 tang berhk menerima yong dananysbesumber dart Dana Kapital KN dan dlqunakan lngsung oleh FTP Slemp ‘ada Bulan Agustus 2022 Tahun Anggaran 2022 dengan rinian sebaal ert PENDAPATAN aaa Tosa Kode ek Sado baba | [naa pea Pagan Pe — sa4s00009| [01 a Pon aan AN oat [sven niooReemp Bnei Lane fo 1 Be Cy Su Ctr an 207012 are ean wa Kin aA Ta 2a 0211 ab han x gan Ks eto Cot sart209 020 Bae Aan Kg ar sen 1905 70120 oe Nan Rein Ker Br fs .xovor ar aana eceon Ot ee EEO OS BA Nate i a TE PO rere fan a oR RT a PT TEP 7000 Pata sea aes Top Roan aa 0202 es a Tons ae 0 [ozo eases [2ezor a atone Tose ea a re Seen 700.09 EET aa ene as Ga aA aah eed 102616051 enahan anea orga Ug 026102505 eneh an plore Unt Pen Oop fs tocorior ena Persan Ds as 50.009 [1026.03 Bina Pes De Oe 75.000 02ers Pete Teton] tree] a Tide kae] 50314406] su ‘Bukt-bukti pendapatan dan/tau belana cata dsman seal ketentuan yang beraky untuk untuk kelengkapan administra dan kepersan emerksaanaparatpengawas. ‘Apaila dkemucian har terjad kerugian daerh, saya bersediah bertanggunglawab sepenuhnya atasKeugian daerah dimaksud dan dapat dituntut penggatia sesuel dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Demikian Surat Peryataan In dibuat dengan sebenarya = ai Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor :900/ /437.52.24/2022 3. Nama Fate Puskesmas Sempit 2. Kode Organisasi +3.02.0.00:0.0001.06 PUSKESMAS SLEMPIT 3. Nomor / Tanggal DPA SkPO Yang bertanda tangon dibawah in "Menyatakan bahwa saya bertanggunglawab aas semua reolsal pendapatan yang teh dterima dan belanja yang telshcibayorkan kepada Yang berhak menerima, yang dananya bersumbe dari Dana Kapitas!JKN dan digunakanlangsung oleh FXTP Slempit ‘ada Bulan September 2022 Tahun Anggaran 2022 dengan rincin sebagal bert: PENDAFATAN BEAR Foie ek, amish —Kode Rek Seid Blan Tata] 60.914 40600 | az0a2.03) Opera Rion Pomona ‘4x4anoor9 | 100205 900/51.0109 060001 Banas Pye ashtn DoF 38507 [201.0102 ei ihn en ak 5.102101 ana ia Cap Su Cag a RO [11201010024 Bina Astten Kian Kar A Tl Yarcx 51.201.01005 Bays Aston nh Kogan Karta Kt an Coe [1.20101 008 Bans Avan tk Kat Kat Baton Ck [1020101009 Ga Aven wt Yaa anor i apse [2001007 Gara ot Ona Cet 2D es Ta Gn UT a FS POR OTS TH 020217 10 Tran Nab Sa FOR, MT, POPES FP 0 res TARR) 7.9904 TanOT 2a [s 0.02 0F Bear Ja Terma Kesh [1.020 00 Baa Js Tera Keon 20201 eo sa Kae [5 10202010069 eis KovatFonnione/TV toa [10202 200 ara aes Sgt JE IZARORT Bea Petra Kar Gn anh Tagg RTS 70 lreopea 5.0203 0204 Beja Petra Korps Kaper Une Korpas Jara 512080205 Baas Ponathram Konpar ape Unt Posed Carper [51020401000 ena Palen Ds Bass 51102040100 ea Prsran Ores Daan Ka [220020009 ea Matt Peer Turia] ¥50,6005306| e807 Ssido kas] 87,007.99] Tose ‘Bukt-bukti pendapatan dan/atau belanja datas dsimpan sesual ketentuan yang berlaku untuk untuk kelengkapan administasi dan kepertuan, Pemertsaan aparat pengawas. ‘Apabila dikemudian hari terjai kerugian daerah, saya bersediahbertanggungiawab sepenuhnya atas kerugian daerah dimaksud ddan dapat dituntut penggantian sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, Demikian Surat Pernyataan in buat dengan sebenarnya “Seufdah ‘NP, 19780607 200701 2007 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 1. Nama FTP Puskesmas Slamplt 2. Node Organist 1£02.0.00.0.00.01.06 PUSKESIMAS teMPIT 3. Nomor /Tanggal OPA KPO ‘Yang bertandstagan ibawah ni: "Menyatakan batwa say bertanggungawab atas semua rasa! pendapatan yang tela teria dan bean yang telah cb Yangberhak menerina, yong dananyabersumber dr Dana Kapital JEN dan dgunatan langsungokehFKTP Slept ‘pada Bulan Oktober 2022 Tahun Anggaran 2022 de ganna sebaga bert yarkan kepada PERDAPATAN [Ea Tose. anh Rak ‘sake Bubn Ts] — 970077995) [aan Opi Pam PRE [5.080 es oa Fanaa atin ASH 01010 shone 16133500] 20101000 a a Cry Sa CRrG NR a ONO svat api an A Ta ae) 0207 01 ee av at a Kt Com EST 020 0 a Asano wx Rn Ft Bato Cok 730.40) 020101000 Aan wh Fajr Yor en Be som ea cb Coin Cet DEORE a en in WaT NOS 0 OT Raa aH FORE WT Poa AT nts [soeeoT oe Sd aa Tana EEC] [02020100 Se a Tera aw 7.sea.00d fieecoroso ado seater [10220109 sao Koal darcy Boer Tie [toon 0th Semtakss SarosPa I T02030202 Ber Penryn Pia Tags TRISH [12002081 fo enna argos Ronpa Ulvangal Fo [02030204 fae Fehon Kone Komp Ut Petar Coreae [02040 cor bans essen One Bess [RL 020C0L 0 Ba Fear Ga Can Fa 2200 bas Petes “amiatel ——26.095 Ester “olde ae! 136501108 ‘But-butl pendapatan dan/ataubelana dita isimpan sesuiKetentuan yang brlku untuk untuk Kelengkapan administrasi dan keperiuan ppemerisaan apart pengawas. ‘Apabilademuclan har trad kerugian daerah, saya bersediahbertanggungjawab sepenuhnye aaskerugandaerah dimaksud ddan dapat etuntut pnggantian sesual dengan ketentuan peaturanperundang-undangan. Demikian Surat Permyataan ini buat dengan sebenarnya. ‘de Yutah [We : 19750607 2o07ot2 007 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52.24/2022 1. Noma fc ‘Pushevmnas lempit 2 Node Og 1102.0.00 00001.06PusKesMaassLEMPIT ono Tonal DPA SPD Yana betande argon abowah in _Mernyatohan bala say ertanagungawa ats semua rela! pedapatan yng tla tera dan balan yang tela bayarkan kepada Yon berhak mene, yang dananyabersumber dav Dana Kept eM dan guna langsong oleh FTP Slept ‘ada Mulan Noverber 2022 Tahun Anguaan 2022 dong tn sebagl beut fia Te cs pemaagae > 554081010100} aaa a A Tamar vor orn an onto I [00109 Cor is Cr i gh I [00004 ba Anton han Kae ot Far Ta 020101005 nl Atitan ninKr Yar in o aT 0.060.730) [02011005 a At gn Karin Ch 2011 on bn Aton Kin Kar tn Fan Se TFET On ur pT a Ts lnm aera TR Ta Ta al 2207 am Tp aan a. eee nmin og samt siazro.ra bas aura 2a bans on arian Tass 2 ar oa ee Stren LT a on RTT wm 00 Bs Poa op anor Dawa wa [02005 olen orp Yogur Uno Gongs sooo] 200 a ee Cr eon [sao a ei Ors Oven 3657 [sz bans Nest aro Tak] a ‘Bukt-bukt pendapatandan/atau belona ats dimpon sesual ketentuan yang berlku unt untuk kelengkapan administra dan heperuan ‘pemeritsaanaparat pengawas ‘Avail dikerdlan hal trad eran daera, say beselah bertanagungawal sepenuhnya ats herugandaerahdimaksud ddan dapat dtuntut penggantian sesua dengan ketentuan peraturan petundang-undangan ‘Demian Surat Pernyatan a dbuat dengan sebenarnya, up. izsuea7 200701 2007 Dipindai dengan CamScanner‘SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB Nomor:900/ /437.52,24/2022 1. Nama FTP PuskesmasSempit 2. Kode Organisas 1102.0.0000.0.06 PUSKESMas LEMPIT 3. Nomor /Tanggal DPASKPD: Yang bertanda tangandbawah ni: "Menjatakan bahwa say bertangpungiawab ata semua eas pendopatanyangtelh tera dan beara yang telah ebayarkan kepads ‘yang berhak menerima yang dananya bersumber dari Dana Kapitas KN dan dgunatanlngsung oleh FTP Slept ‘pada Bulan Desember 2022 Tahun Anggaran 2022 dengan ran sebogal bert: FERDAPATAN IN ade ek Tah — rede Sid ans] Tae 37 a pve a Pa ‘cxaatons | —1aas070|5:\ 04500 Ga Pr aA raise [eae ep an enn ar e000) 1201 Cas au Carga nO 121 bs nen oma Fn a A Ta eat 1200120 an nae oan Ra are Co 1.94309 2 naan a at Ben ak e004 Se eo) 1220120 Ban naan Fn ae Pfegap ran 2315009 52 esac Ook TTT Bas el PF SL a a OT TE TE FST a 5 12000 aa Tap Barz 2201100 ass nae eon 1.00] 200100 ss aN 1200100 ontario Vo Tmt} 12 OT Bs es etree oon ood lll ret00d] R21 ep Peer pd are To A [EO or ener anos Yorgur Pwr one 09 [sect ie reser ns 040.0 10 ab ej Ds Ok 2a zac ras Pre Tan] — asa] er lds kae] 70426572 ukt-bukti pondapatandan/atau belana datas diimpan sual etentuan yang bela untuk untok kelengkapan admits dan keperivon ‘pemeriksan aparat pengawas. “Apatia dikemuclan htt trjadl kerugiandaerah, sya berselohbertanggungiawab sepenuhnya ataskergian deer dimaksud ‘dan dapat dtuntut penggontian sexual dengan ketentuan peraturanperundang-undangan ‘Demikion Surat Pernyatan in cibuatdengonsebenarnys. isa P a7s0s7 20070 2007 Dipindai dengan CamScanner