PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
PUSKESMAS LEWA KECAMATAN LEWA
DENGAN
TOKO ANGKASA

TENTANG
PENGISIAN TABUNG OKSIGEN KEBUTUHAN PUSKESMAS LEWA
KECAMATAN LEWA KABUPATEN SUMBA TIMUR
TAHUN 2017

Nomor : /ST/PKM-L/V/2017
Nomor : /V/2017

/ST/Pusk.MLL/XI/2016

PEMERINTAH KABUPATEN SUMBA TIMUR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS LEWA
KECAMATAN LEWA

Page 1 of 5
 PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
PUSKESMAS LEWA KECAMATAN LEWA
DENGAN
TOKO ANGKASA

TENTANG
PENGISIAN TABUNG OKSIGEN KEBUTUHAN PUSKESMAS LEWA KECAMATAN LEWA
KABUPATEN SUMBA TIMUR
TAHUN 2017

Nomor : /ST PKM-L/V/ 2017

Nomor: /V/ 2017

Pada hari Senin tanggal Dua Puluh Dua bulan Mei tahun Dua Ribu Tujuh Belas, yang bertanda
tangan di bawah ini :

1. Benyamin Leba Hiho,SKM, Kepala PUSKESMAS LEWA KECAMATAN LEWA Kabupaten

Sumba Timur yang berkedudukan dan berkantor di Jalan Pameti Karata, dalam hal ini
bertindak dalam jabatan tersebut, dan atas nama Bupati Sumba Timur yang selanjutnya
disebut sebagai “PIHAK PERTAMA”

2. Arianto Winardy, Pemilik Toko Angkasa yang berkedudukan di Jalan Gatot Subroto
NO.30 A Kambaniru -Waingapu, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK” dan
secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian ini.

PASAL 1

PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA :

1. Untuk memberikan pelayanan pengisian oksigen sesuai kebutuhan PUSKESMAS LEWA di

KECAMATAN LEWA Kabupaten Sumba Timur mengacu Dokumen Pelaksanaan Anggaran
PUSKESMAS LEWA Tahun Anggaran 2017.

Page 2 of 5
 2. Setelah Pelayanan Kupon pengisian Tabung Oksigen PIHAK PERTAMA menyampaikan
Laporan pengisian oksigen dari PUSKESMAS LEWA.

3. Mengajukan klaim pada PIHAK KEDUA sesuai realisasi pemakaian oksigen di PUSKESMAS
LEWA.

4. PIHAK KEDUA menerima penunjukan tersebut.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan pengisian oksigen di PUSKESMAS LEWA Tahun Anggaran 2017.

2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat
yang Mendapat Pelayanan di PUSKESMAS LEWA.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak

1. Melakukan verifikasi administrasi dan kesesuaian Kebutuhan oksigen yang diklaim

Puskesmas yang akan dilakukan pengisian oleh PIHAK KEDUA.

2. Memperoleh laporan pelayanan dan tembusan berkas tagihan dari PIHAK KEDUA.

3. Menerima keluhan dari pengguna program dan meneruskan keluhan tersebut kepada
PIHAK KEDUA sepanjang hal tersebut menyangkut pelayanan.

4. Melakukan Pembinaan dan Pengawasan terhadap penyelenggaraan pengisian oksigen

oleh PIHAK KEDUA.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban

1. Melakukan verifikasi atas klaim yang diajukan PIHAK KEDUA.

2. Menerima usulan dan keluhan yangdiajukan oleh PIHAK KEDUA.

3. Membayar semua klaim yang diajukan PIHAK KEDUA sesuai hasil Verifikasi

Page 3 of 5
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak

1. Mengajukan tagiha natas biaya pelayanan Pengisian Oksigen yang telah diberikan.

2. Melakukan klarifikasi jika terdapat perbedaan antara tagihan biaya dan realisasi
pembayaran tagihan.

3. Memperoleh umpan balik atas hasil Monitoring dan evaluasi tentang Pelayanan
Pemberian Oksigen dari PIHAK PERTAMA.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban

1. Memberikan Pelayanan dalam Pengisian Oksigen Sesuai dengan Kesepakatan dengan

PIHAK PERTAMA.

2. Tidak Menarik Biaya Tambahan kepada Pengguna Program diluar Tarif yang ditentukan
dengan alasan apapun.

3. Menyerahkan tagihan biaya pelayanan kesehatan kepada PIHAK PERTAMA untuk

diverifikasi.

4. Menyampaikan laporan pelayanan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 5
TARIF PELAYANAN

Tarif Pelayanan Pengisian Oksigen yang dipakai Dasar Klaim oleh PIHAK KEDUA mengacu pada
Dokumen Pedoman Anggaran PUSKESMAS LEWA 2017.
1. Tabung Besar : Rp.350.000,00
2. Tabung Kecil : Rp.200.000,00

NO JENIS JUMLAH HARGA SATUAN JUMLAH

1 TABUNG BESAR 13 Rp.350.000 Rp.4.550.000

2 TABUNG KECIL 16 Rp.200.000 Rp.3.200.000

JUMLAH Rp.7.750.000

Page 4 of 5
 PASAL 6
ADDENDUM

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

TOKO ANGKASA Kepala PUSKESMAS LEWA
Waingapu,

Arianto Winardy Benyamin Leba Hiho,SKM

Pemilik Nip : 19700207 199203 1 006

Page 5 of 5