ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.

Nama :
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Lk/Pr
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi
No
1 Nyeri Akut NOC : NIC : Manajemen Nyeri Tanggal / Shift :
Tingakatan nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasukS :
Batasan karakteristik : Kontrol nyeri lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Laporan secara verbal atau non Tingkat kenyamanan presipitasi
verbal Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan O:
Fakta dari observasi Kriteria Hasil : Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
Posisi antalgic untuk menghindari Mampu mengontrol nyeri (tahu pengalaman nyeri pasien
nyeri penyebab nyeri, mampu Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri A:
Gerakan melindungi menggunakan tehnik Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
Tingkah laku berhati-hati nonfarmakologi untuk Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
Muka topeng mengurangi nyeri, mencari ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau P:
Gangguan tidur (mata sayu, bantuan) Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
tampak capek, sulit atau gerakan Melaporkan bahwa nyeri menemukan dukungan
kacau, menyeringai) berkurang dengan Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeriTanggal / Shift :
Terfokus pada diri sendiri menggunakan manajemen nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan S:
Fokus menyempit (penurunan Mampu mengenali nyeri (skala, Kurangi faktor presipitasi nyeri
persepsi waktu, kerusakan proses intensitas, frekuensi dan tanda Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non
berpikir, penurunan interaksi nyeri) farmakologi dan inter personal) O:
dengan orang dan lingkungan) Menyatakan rasa nyaman Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
Tingkah laku distraksi, contoh : setelah nyeri berkurang
jalan-jalan, menemui orang lain Tanda vital dalam rentangNIC : Pemberian Analgetik A:
dan/atau aktivitas, aktivitas normal Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
berulang-ulang) sebelum pemberian obat
Respon autonom (seperti Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan P :
diaphoresis, perubahan tekanan frekuensi
darah, perubahan nafas, nadi dan Cek riwayat alergi
dilatasi pupil) Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari Tanggal / Shift :
Perubahan autonomic dalam tonus analgesik ketika pemberian lebih dari satu S:
otot (mungkin dalam rentang dari Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya
lemah ke kaku) nyeri
Tingkah laku ekspresif (contoh : Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosisO :
gelisah, merintih, menangis, optimal
waspada, iritabel, nafas Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan
panjang/berkeluh kesah) nyeri secara teratur A:
Perubahan dalam nafsu makan dan
minum
P:
 ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2

Nama :
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Lk/Pr
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi
No
1 Hipertermia NOC : Termoregulasi NIC : Pengobatn Demam Tanggal / Shift :
Monitor suhu sesering mungkin S:
Definisi : suhu tubuh naik diatas Kriteria Hasil : Monitor IWL
rentang normal Suhu tubuh dalam rentang Monitor warna dan suhu kulit
kenaikan suhu tubuh diatas rentang Monitor tekanan darah, nadi dan RR O:
normal
normal Monitor penurunan tingkat kesadaran
serangan atau konvulsi (kejang) Nadi dan RR dalam rentang Monitor WBC, Hb, dan Hct
kulit kemerahan normal Monitor intake dan output A:
pertambahan RR Tidak ada perubahan warna kulit Berikan pengobatan untuk mengatasi
takikardi penyebab demam
saat disentuh tangan terasa hangat dan tidak ada pusing, merasa Selimuti pasien P:
nyaman Lakukan tapid sponge
Berikan cairan intravena
Kompres pasien pada lipat paha dan aksila Tanggal / Shift :
Tingkatkan sirkulasi udara S:

NIC : Manajemen Kejang

Pertahankan jalan nafas O:
Belikan badan pasien ke satu sisi
Amankan pasien dan lingkunag sekitar
pasien untuk mencegah cedera A:
Berikan oksigen dengan benar
Moitor status neurologis
Monitor TTV P:
Catat lama kejang
Catat karakteristik kejang
Kolaborasi pemberian terapi farmakologiTanggal / Shift :
anti kejang S:

O:

A:

P:

Nama :
Lk/Pr
Diagnosa Keperawatan
No
1 Keurangan Volume Cairan
Batasan karakteristik :
Kelemahan,
kehausan,
penurunan turgor kulit / lidah,
membran mukosa / kulit kering, Berat badan stabil
peningkatan denyut nadi
penurunan tekanan darah
pengisian vena menurun
perubahan status mental
temperature tubuh meningkat
kehilanan berat badan seketika
factor yang berhubungan :
kehilangan volume cairan secara
aktif
kegagalan mekanisme pengaturan
ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
NOC NIC Evaluasi
NOC : NIC : Monitor Cairan Tanggal / Shift :
Keseimbangan Cairan Tentukan riwayat, jumlah dan tipe intakeS :
cairan dan eliminasi
Kriteria Hasil : Tentukan kemungkinan factor resiko dari
TD dalam rentang yang ketidakseimbangan cairan (hipertermi,O:
diharapkan terapi diuretic, gagal jantung, diaphoresis,
disfungsi hati)
Tidak ada distensi vena Monitor berat badan A:
Hidrasi kulit dalam batas Monitor serum dan elektrolit urine
normal Monitor TD, RR, HR
Membrane mukosa basah Catat secara akurasi intake dan output P:
Tidak demam Monitor membrane mukosa dan turgor kulit
Keseimbanga itake dan output
dalam 24 jam Tanggal / Shift :
NIC : Manajemen Cairan S:
Pertahankan posisi tirah baring selama
masa akut
Buat jadwal masukan cairan O:
Monitor intake nutrisi
Timbang BB secara berkala
Monitor TTV A:
Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,
ukuran)
Monitor tanda gejala asites dan edema P:
Ukur lingkaran abdomen, awasi tetesan
infus
Kaji turgor kulit Tanggal / Shift :
S:
O:
A:

Nama :
Lk/Pr
Diagnosa Keperawatan
No
1 Resiko Infeksi
Definisi : peningkatan resiko
masuknya organisme patogen
Faktor Resiko :
Prodedur invasif
Ketidakcukupan pengetahuan
untuk menghindari pantogen
Kerusakan jaringan dan
peningkatan paparan lingkungan
Ruptur membran amnion
Peningkatan paparan pantogen
Tidak adekuat pertahanan tubuh
primer (kulit tidak utuh, trauma
jaringan, perubahan sekresi Ph)
Tidak adekuat pertahanan tubuk
sekunder (penurunan Hb,
Leukopenia, penekanan respon
inflamasi)
Penyakit kronis
ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2
P:
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
NOC NIC Evaluasi
NOC : Keparahan Infeksi NIC : Kontrol Infeksi Tanggal / Shift :
Bersihkan linkungan setelah dipakai klien S :
Kriteria Hasil : Batasi jumlah pengunjung
Tidak ada kemerahan Instruksikan pengunjujng untuk mencuci
Tidak ada cairan (luka) yang tangan saat dan setelah berkunjung O:
berbau busuk Gunakan cairan antiseptic untuk cuci tangan
Tidak ada demam Susi tangan sebelum dan sesudah tindakan
Tidak ada nyeri keperawatan. A:
Tidak ada peningkatan leukosit Gunakan universal preucaution
Berikan terapi antibiotic
Observasi dan laporkan tanda dan ejalaP:
infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri
Catat dan laporkan hasil laboratorium
Istirahat yang adekuat Tanggal / Shift :
Ganti IV line sesuai peraturan yang berlaku S :
Pastikan perawatan antiseptic pada IV line
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan
gejala infeksi dan kalu terjadi melaporkanO :
pada perawat.
Gunakan strategi untuk mencegah ibfeksi
nosocomial A:
Ajarkan pasien dan keluarga bagaimana
mencegah infeksi
P:
NIC : Perlindungan Infeksi
Monitor adana tanda dan gejala infeksi
sistemik dan local Tanggal / Shift :
Tigkatkan asupan nutrisi yang cukup S:
Anjurkan pasien untuk istirahat
Anjurkan untuk peningkatan mobilitas dan
latihan yang tepat O:
Observasi kondisi luka post operasi
A:
 ASUHAN KEPERAWATAN
Nama :
No. Rekam Medis
Lk/Pr
Tanggal Lahir
No Diagnosa Keperawatan NOC
1 Mual NOC :
Keparahan mual dan muntah
Factor yang berhubungan : Kontrol mual dan muntah
Kehamilan Mual dan muntah : efek yng Obsrvasi tanda
Gangguan psikologis mengganggu
Distensi lambung
Program pengobatan Kriteria Hasil :
Frekuensi mual berkrang
Mengenali onset mual
Mengenali pencetus mual
Asupan makanan dan cairan
adekuat
Kehilangan selera makan tidak
ada
RM.RI 4.2
P:
Tanggal :..................................................................
Ruangan :..................................................................
Diagnosa :..................................................................
NIC Evaluasi Tanda Tangan
NIC : Manajemen Mual Tanggal / Shift :
Dorong pasien untuk belajar strategi S :
mengatasi mual sendiri
tanda non verbal dari
ketidaknyamanan O:
Identifikasi factor factor yang
menyebabkan mual
Kendalikan factor lingkungan ang mungkinA:
membangkitkan mual
Tingkatkan istirahat dan tidur ang cukup
untuk memfasilitasi pengurangan mual P:
Dorong pola makan porsi sedikit tapi sering
Tanggal / Shift :
NIC : Manajemen Muntah S:
Identifikasi faktor yang menyebabkan
muntah
Berikan dukungan fisik selama muntah O:
Kolaborasi dalam pemberian antiemetic jika
diperlukan
Posisikan pasien untuk mencegah aspirasi A :
Berikan kenyamanan selama episode
muntah
Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit P :
Dorong pasien untuk beristirahat
Tanggal / Shift :
S:
O:
A:
 ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2

P:

Nama :
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Lk/Pr
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
No Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi Tanda Tangan
1 Ketidakefektifan Pemberian ASI NOC : NIC : Konseling Laktasi Tanggal / Shift :
Keberhasilan menyusui : bayi S:
Factor resiko : Keberhasilan menyusui : ibu Berikan informasi mengenai manfaat
Anomali payudara ibu menyusui baik fisiologis maupun psikologis
Nyeri ibu Kriteria Hasil : Kaji motivasi serta persepsi ibu tentangO:
Kurang pengetahuan orang tua Posisi bayi menempel dengan menyusui
tentang menusui Jelaskan tanda bayi membutuhkan makanan
baik (misalnya reflek rooting, menghisap serta A:
Prematuritas
Reflex menghisap bayi baik diam dan terjaga / quite alertness)
Reflek hisap bayi buruk
Bai menyusui minimal 5 10 Ajari ibu tentang teknik menyusui yang
menit per payudara benar P:
Bayi puas setelah menyusu Informasikan mengenai perbedaan antara
Posisi ibu nyaman selama hisapan yang memberikan nutrisi dan tidak
memberikan nurisi Tanggal / Shift :
menyusui Ajari ibu tentang perawatan payudara danS :
Teknik menyusui ibu benar manfaatnya
Intake cairan ibu adekuat Monitor adanya nyeri pada putting susu dan
Menggunakan dukungan gangguan integritas kulit pada putting susuO :
ibu
keluarga untuk meyusui
Diskusika kebutuhan untuk istirahat yang
cukup, hidrasi dan diet yang seimbang A:
Diskusikan strategi yang bertujuan untuk
mengoptimalkan suplai ASI ibu (misalnya
pijatan payudara, sering mengeluarkan ASI,P :
mengosongkan ASI, perawatan kangguru
dan pengobatan)
Dukung ibu untuk memakai pakaian yangTanggal / Shift :
nyaman dan pakaian dalam yangS :
mendukung

O:

A:

Nama :
Lk/Pr
Diagnosa Keperawatan
No
1 Resiko Perdarahan
Faktor resiko :
Komplikasi kehamilan
Komplikasi post partum
Kurang pengetahuan tentang
kewaspadaan perdarahan
Koagulopati inheren (misalnya
trombositopenia)
ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2
P:
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
NOC NIC Evaluasi
NOC : NIC : Pengurangan Perdarahan Tanggal / Shift :
Keparahan kehilangan darah Identifikasi penyebab perdarahan S:
Status maternal : post partum Perhatikan kadar Hb / Hct sebelum dan
sesudah kehilangan darah
Kriteria Hasil : Pertahankan kepatenan akses IV O:
Tidak ada perdarahan pervagina Monitor status cairan
Kulit dn membra mukosa tidak Monitor TTV
pucat Kolaborasi tindakan transfusi jika diperlukan A:
Tidak ditemukan penurunan Hb Instruksikan pasien untuk istirahat
Tinggi fundus uteri dalam batas Instruksikan pasien dan keluarga tentang
normal tanda tanda perdarahan dan tindakan yang P:
Jumlah dan warna lokea dalam tepat saat perdarahan lebih lanjut terjadi
batas normal
Asupan makanan dan cairanNIC : Pengurangan Perdarahan : Uterus Tanggal / Shift :
adekuat Postpartum S:
Kaji riwayat obstetrik terkait dengn faktor
resiko perdarahan postpartum
Evaluasi adanya distensi kandung kemih O:
Observasi karakteristik lokea
Tinggikan tungkai pasien
Kolaborasi pemberian oksitosin sesuaiA :
protocol atau order
Kolaborasi pemberian terap farmakologi
(seperti anti perdarahan) P:
Berikan terapi oksigen jika diperlukan
Tanggal / Shift :
S:
O:
A:
 ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2

P:

Nama :
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Lk/Pr
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi
No
1 Diare NOC : NIC : Manajemen Diare Tanggal / Shift :
Kontinensi usus Identifikasi factor yang menyebabkan diareS :
Faktor yang berhubungan : Eliminasi usus (misalnya medikasi, bakteri dn pemberian
fisiologis makan lewat selang)
Inflamasi gastrointestinal Kriteria Hasil : Monitor tanda dan gejala diare O:
Iritasi gastrointestinal Mengenali keinginan untuk Instruksikan pasien atau keluarga untuk
Malabsorpsi defekasi mencatat warna, volume, frekuensi dan
Parasit Mempertahankan control konsistensi feses A:
pengeluaran feses Ukur output (diare) pasien
Psikologis Minum cairan secara adekuat Berikan makanan dalam porsi kecil dan
Ansietas Mengkonsumsi serat dengan lebih sering serta tingkatkan porsi secara P:
Stress tingkat tinggi jumlah adekuat bertahap
Pola eliminasi dalam batas Anjurkan pasien menghindari makanan
Situasional normal pedas dan menimbulkan gas dalam perut Tanggal / Shift :
Penyalahgunaan laksatif Suara bising usus dalam batas Anjurkan pasien untuk menghindari duluS :
Program pengobatan normal makanan ang mengandung laktosa
Tidak ada nyeri saat BAB Kolaborasi pemberian obat antidiare secara
Tidak ada darah, mucus dan tepat O:
lemak dalam feses Konsultasikan dokter jika terjadi
Tidak ada diare peningkatan bising usus serta tanda dan
gejala diare menetap A:

NIC : Manajemen Elektrolit / Cairan P:

Pantau danya tanda dan gejala dehidrasi
Pertahankan kepatenan akses IV
Tingkatkan intake cairan per oral pasienTanggal / Shift :
yang sesuai S:
Monitor intake dan output pasien secara
akurat
Monitor TTV pasien O:
Monitor manifestasi dari adanya
ketidakseimbangan elektrolit
 ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2

Pastikan bahwa larutan intravena yangA :

mengandung elektrolit diberikan dengan
aliran konstan dan sesuai
P:

Nama :
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Lk/Pr
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi
No
1 Disfungsi motilitas gastrointestinal NOC : NIC : Manajemen Saluran Cerna Tanggal / Shift :
Fungsi gastrointestinal Catat tanggal BAB terakhir S:
Faktor yang berhubungan : Monitor BAB, termasuk frekuensi, konsistensi,
Ansietas Kriteria Hasil : bentuk, volume dan warna dengan cara yang
Immobilitas Nafsu makan tidak tepat O:
Malnutrisi terganggu Monitor bising usus
Pemberian makan enteral Frekuensi BAB tidak Ajarkan pasien tentang makan makanan
Prematuritas terganggu tertentu yang membantu keteraturan aktivitasA:
Program pengobatan Warna, konsistensi BAB usus
tidak terganggu Instrusikan pasie mengenai makanan tinggi serat
Bissing usus dalam batas dengan cara yang tepat P:
normal Berikan cairan hangat setelah makan dengan cara
Tidak ada distensi perut yang tepat
Tidak ada nyeri perut Tanggal / Shift :
NIC : Pengurangan Perut Kembung S:
Jelaskan pada pasien bagaimana terjadinya perut
kembung dan cara menguranginya
Ajarkan pasien untuk menghindari situasi yangO :
menyebabkan masuknya udara secara berlebihan
kedalam saluan cerna seperti mengunyah permen
karet, minum minuman bersoda atau berbicara A :
ketika mulut sedang penuh
Ajarkan pasien untuk menghindari makan yang
menyebabkan perut kembung seperti buncis, kol,P :
lobak, bawang bombay, kembang kol dan timun
Diskusikan untuk mengkonsumsi produk susu
Motivasi pasien untuk melakukan mobilisasi dan Tanggal / Shift :
posisikan pasien iring kekiri dengan lutut ditekukS :
jika diperlukan
Monitor adanya distensi abdomen atau adanya
kram perut O:
Batasi masukan oral jika sistem saluran cerna

Nama :
Lk/Pr
Diagnosa Keperawatan
No
1 Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang NOC :
Dari Kebutuhan Tubuh
Batasan karakteristik :
Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA
(Recomended Daily Allowance)
Membran mukosa dan konjungtiva Mampu
pucat
Kelemahan otot yang digunakan Tidak ada tanda tanda malnutrisi
untuk menelan/mengunyah
Luka, inflamasi pada rongga mulut
Mudah merasa kenyang, sesaat
setelah mengunyah makanan
Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
Miskonsepsi
Kehilangan BB dengan makanan
cukup
Keengganan untuk makan
Kram pada abdomen
Tonus otot jelek
Nyeri abdominal dengan atau
tanpa patologi
Kurang berminat terhadap
ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2
bawah tidak aktif
Kolaborasi pemberian terapi farmakologi (obatA :
anti perut kembung) jika diperlukan
Monitor TTV pasien
P:
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
NOC NIC Evaluasi
NIC : Manajemen Nutrisi Tanggal / Shift :
Status nutrisi : intake makanan Kaji adanya alergi makanan S:
dan cairan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Kriteria Hasil : dibutuhkan pasien. O:
Adanya peningkatan berat badan Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
sesuai dengan tujuan Fe
Berat badan ideal sesuai dengan Anjurkan pasien untuk meningkatkan proteinA:
tinggi badan dan vitamin C
mengidentifikasi Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi Yakinkan diet yang dimakan mengandungP:
tinggi serat untuk mencegah konstipasi
Tidak terjadi penurunan berat Berikan makanan yang terpilih (sudah
badan yang berarti dikonsultasikan dengan ahli gizi) Tanggal / Shift :
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatanS :
makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi O :
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan
nutrisi yang dibutuhkan
A:
NIC : Monitoring Nutrisi
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa P :
dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama
makan Tanggal / Shift :
Monitor lingkungan selama makan S:
Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
selama jam makan
Monitor kulit kering dan perubahanO :
 ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2

makanan pigmentasi
Pembuluh darah kapiler mulai Monitor turgor kulit
rapuh Monitor kekeringan, rambut kusam, danA :
Diare dan atau steatorrhea mudah patah
Kehilangan rambut yang cukup Monitor mual dan muntah
banyak (rontok) Monitor kadar albumin, total protein, Hb P:

Nama :
No. Rekam Medis Tanggal :..................................................................
Lk/Pr
Ruangan :..................................................................
Tanggal Lahir Diagnosa :..................................................................
Tanda Tangan
Diagnosa Keperawatan NOC NIC Evaluasi
No
1 Nyeri Akut NOC : NIC : Pain Management Tanggal / Shift :
Batasan karakteristik : Pain Level, Lakukan pengkajian nyeri secaraS :
Laporan secara verbal atau non Pain control, komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
verbal Comfort level durasi, frekuensi,
Fakta dari observasi O:
NIC : Analgesic Administration
Kriteria Hasil : Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
Mampu mengontrol nyeri (tahu derajat nyeri sebelum pemberian obat A:
penyebab nyeri, mampu

P:

Tanggal / Shift :
S:

O:

A:

P:

Tanggal / Shift :
S:
ASUHAN KEPERAWATAN RM.RI 4.2

O:

A:

P: