PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)

NO PPI ELEMEN DOKUMEN KET

1 1 1 SK Pembentukan komite V
2 SK Pengangkatan Ketua Komite V
3 SK penunjukan skretaris Komite V
4 SK Pengangkatan IPCD V
5 SK pengangkatan IPCN V
6 SK pengangkatan IPCLN V
7 SK penunjukan anggotan lain PIC V
8 Pedoman Pelayanan KPPI V
9 Pedoman Pengorganisasian KPPI V
10 2 Bukti rapat koordinasi antara KPPI dgn IPCN Proses
11 Laporan IPCN kepada ketua komite V
12 3 Laporan ketua komite kepada direktur (3 bulan V
sekali)
13
14 2 1 SK IPCN dgn uraian tugasnya V
15 2 Bukti form checklist supervise IPCN Rutin sudah
Tdk rutin
proses
16 3 Laporan IPCN kepada ketua komite Rutin sudah
Tdk rutin
proses
17
18 3 1 SK IPCLN dgn uraian tuganya V
19 2 Bukti pelaksanaan tugas perawat IPCLN Hard copy
sudah
Soft copy
blum
20
21 4 1 Anggaran program PPI V
22 2 Melihat fasilitas handrub, tissue APD, dll Telusur
23 3 Ada data dan analisis angka infeksi yg di hasilkan Belum
dari SIRS sesuai dgn MIRM
24 4 Ada tersedia sumber informasi dan referensi V
terkini
25
26 5 1 Program PPI Belum tahun
2019
27 Program kesehatan dan keselamatan staf V
28 2 Ada bukti pelaksanaan program PPI menurunkan V
infeksi pada pasien
29 3 Bukti pemeriksaan berkala pegawai Blm minta
 ke k3
30 Bukti laporan pajanan tertusuk jarum V
31 Bukti imunisasi Blm minta
ke k3
32 Bukti pengobatan dan konseling pegawai Belum
33 Lihat bukti pelaksanaan hand hygiene dan Telusur
penggunaan APD
34 Peragaan handhygiene dan penggunaan APD Telusur
35 4 Bukti pelaksanaan program PPI V
36
37 6 1 SK tentang surveilans V
38 2 Bukti pelaksanaan surveilans V (4 sudah,
2 blm)
39 3 Bukti strategi pengendalian infeksi sesuai V
prioritas EP.2
40 4 Perbandingan angka infeksi rumah sakit dengan Tahun 2017
rs lain sudah, 2018
blm
41 6.1 1 Bukti pelaksanaan tentang investigasi dan analisis Belum
resiko infeksi yg di integrasikan dengan program
mutu dan keselamatan pasien
42 2 Bukti rancang ulang sebagai tindak lanjut dari EP Belum
1
43 3 Bukti pelaksanaan rancang ulang sebagai tindak Belum
lanjut EP 2
44
45 6.2 1 assessment resiko infeksi (ICRA) setahun sekali Tahun 2017
sudah, 2018
Proses
46 2 Bukti penyusunan strategi penurunan infeksi (tata Belum
kelola penurunan infeksi) sebagai tindak lanjut
EP 1
47
48 7 1 SK tentang penetapan resiko infeksi pada Proses
prosedur dan proses asuhan invasive (ICRA)
sseperti antara lain pencampuran obat suntik,
pemberian suntikan, terapi cairan punksi lumbal
49 2 Bukti tentang daftar resiko infeksi pada prosedur Proses
dan proses asuhan infasif

50 Bukti strategi untuk menurunkan infeksi (tata Proses

kelola infeksi)
51 3 Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata Proses
kelola infeksi) sebagai tindak lanjut EP 2
52 Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, Telusur
pemberian suntikan, therapy cairan, punksi
 lumbal
Peragaan pencampuran obat suntik, pemberian
suntikan, therapy cairan dan punksi lumbal

53 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan Belum

untuk menurunkan infeksi
54
55 7.1 1 Regulasi tentang penetapan resiko infeksi pada Belum,
proses kegiatan penunjang pelayanan beserta minta pak jo
strategi pencegahannya

56 Bukti tentang daftar resiko infeksi pada prosedur Belum,

dan proses sterilisasi minta pak jo
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
infeksi)

57 Bukti tentang daftar resiko infeksi pada Belum

pengelolaan linen
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
infeksi)

58 Bukti tentang daftar resiko infeksi pada Belum,

pengelolaan sampah minta mbak
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola novi
infeksi)

59 Bukti tentang daftar resiko infeksi pada Belum,minta

penyediaan makanan mbak nilma
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
infeksi)

60 Bukti tentang daftar resiko infeksi pada kamar Belum,

jenazah minta mbak
Bukti strategi untuk penurunan infeksi (tata kelola
infeksi)

61 7.2 1 SK tentang pelayanan sterilisasi, termasuk V

desinfeksi di RS
62 2 Bukti alur/Denah ruang CSSD/Unit sterilisasi V
Bukti daftar inventaris alat di unit sterilisasi

63 3 Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan Proses

sterilisasi dan disinfeksi diluar unit sterilisasi

64 4 Bukti supervisi sterilisasi: Belum

1) Bukti form ceklis
 2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat pelaksanaan sterilisasi dan desinfeksi di luar
unit sterilisasi
65
66 7.2.1 1 SK tentang penetapan batas kadaluarsa bahan Proses
medis habis pakai, termasuk penetapan
perbekalan farmasi/ peralatan single use yang
dilakukan re-use

67 2 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara V

lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
pelaksanaan penggunaan kembali (reuse) bahan
medis habis pakai

68
69 7.3 1 SK tentang unit kerja linen/londri atau
penanggung jawab bila dilakukan dengan kontrak
(outsourcing)
70 Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri V

71 2 Lihat proses pengiriman atau penyimpanan

linen/londri dengan pihak di luar RS • Lihat
sertifikasi mutu pihak ketiga
72
73 7.3.1 1 SK tentang pengelolaan linen/londri V
74 2 Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola Proses
linen/londri di luar RS
75 3 Lihat penerapan penggunaan APD Proses
Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola
linen/londri di luar RS
76 4 Bukti supervisi: Belum
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
sesuai dengan prinsip PPI
77
78 1 SK tentang pengelolaan limbah RS V
79 2 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan Proses
tindak lanjutnya
Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI
80 3 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan Proses
tindak lanjutnya
 Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan dan
pembuangan darah sesuai prinsip PPI
81 4 Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan Proses
tindak lanjutnya Lihat kepatuhan petugas dalam
pengelolaan limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL
RS

82 5 1. Bukti laporan pajanan limbah infeksius V

2. Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi dan
tindak lanjutnya

83 6 Lihat penanganan /handling pembuangan darah Telusur

dan komponen darah
84 7 Bukti supervisi: Proses
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervise Telususr
Lihat lokasi pengelolaan limbah RS
85 8 Bukti kerjasama antara RS dng pihak luar RS yg V
memiliki izin dan sertifikasi mutu
2) Bukti limbah sudah dibakar/manifes
Lihat proses pengelolaan limbah
86
87 7.4.1 1 Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah dan V
bedah mayat Lihat ruang pemulasaran jenazah
dan bedah mayat, lihat kecukupan APD,
disinfektan

88 2 Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah Telusur

dan bedah mayat

89 7.5 1 SK tentang pengelolaan benda tajam dan jarum V

90 2 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan Telususr
benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
91 3 Lihat tempat pengelolaan benda Telususr
tajam/incinerator/TPS B3
92 4 1. Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan V
pihak luar RS
2. Bukti izin transporter
3. Bukti izin incenerator
4. Bukti sertifikasi mutu
Lihat bukti monitoring pelaksanaan yang
dilakukan oleh pihak RS
93 5 Bukti data dokumen limbah benda tajam dan V
jarum yang dikelola

94 7.6 1 SK penetapan tentang pelayanan makanan di RS V ada revisi

95 2 Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan Telusur
96 3 Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan makanan Telusur
dan produk nutrisi
97 4 Bukti supervisi: Belum
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervise
sesuai prinsip PPI

98 7.7 1 Regulasi tentang pengendalian/pemeriksaan Belum

mekanis dan teknis
99 2 Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan Telususr
teknis sudah dilakukan

Lihat ruangan tekanan positif, biological safety

cabinet; laminary airflow hood; termostat di
lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
piring dan alat dapur
100
101 7.7.1 1 SK tentang penilaian risiko pengendalian infeksi V
(infection control risk assessment/ICRA) bila ada
renovasi, kontruksi dan demolisi
102 2 Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, dan Belum
hasil pemantauan kualitas udara akibat dampak
renovasi
Lihat pelaksanaan renovasi
Lihat laporan pelaksanaan renovasi
103
104 8 1 SK tentang penempatan pasien dengan penyakit Proses
menular dan pasien yang mengalami immunitas
rendah
105 2 Lihat ruang isolasi untuk pasien dengan Telusur
immunocompromised
106 3 Bukti supervisi: Belum
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervise oleh IPCN
107
108 8.1 1 Lihat penempatan pasien airborne diseases, Telusur
termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
lainnya dan transfer pasien
109 2 Bukti supervisi: Belum
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
diseases, termasuk di ruang gawat darurat dan
ruang lainnya
110 3 Bukti supervisi: Belum
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
secara rutin
111 4 Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan Belum
112
113 8.2 1 Regulasi tentang penempatan pasien infeksi “air V
borne” dalam waktu singkat jika rumah sakit
tidak mempunyai kamar dengan tekanan negatif
(ventilasi alamiah dan mekanik).
114 Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring Telusur
secara rutin
115 2 Bukti supervisi: Belum
1) Bukti form ceklis
2) Bukti pelaksanaan supervisi
Lihat penempatan pasien infeksi air borne
116 3 Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang Belum
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi lonjakan
pasien masuk dengan penyakit menular
117
118 8.3 1 Regulasi tentang penetapan bila terjadi ledakan V
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
119 2 Lihat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan Telusur
negatif, bila terjadi ledakan pasien
120 3 Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang Belum
pengelolaan pasien infeksius jika terjadi ledakan
pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
121
122 9 1 SK tentang hand hygiene V
123 2 Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara Telusur
lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk sekali
pakai tersedia di tempat cuci tangan dan tempat
melakukan disinfeksi tangan
124 3 Peragaan hand hygiene oleh staf Telusur
Lihat pelaksanaan hand hygiene secara konsisten
diarea yang sudah ditetapkan
125 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand hygiene Tahun 2017
sudah 2018
blm

126 9.1 1 SK tentang penggunaan APD V

127 2 Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung diri Telusur
/APD
128 3 Lihat ketersediaan alat pelindung diri Telusur
129 4 Bukti pelaksanaan pelatihan tentang penggunaan Tahun 2017
 APD sudah 2018
blm
130
131 10 1 Regulasi tentang manajemen data terintegrasi
antara data surveilens dan data indikator mutu,
termasuk PMKP 2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
132 2 Bukti rapat tentang pembahasan hasil surveilans V
dan merancang ulang untuk perbaikan
133 3 Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana V
perbaikannya
134 4 Bukti penyampaian hasil analisis data dan
rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
bulan
135
136 11 1 Program pelatihan dan edukasi tentang PPI V
137 Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua staf Tahun 2017
klinis dan non klinis oleh narasumber yang sudah 2018
kompeten blm

138 Bukti pelaksanaan orientasi V

139 2 Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala bila Proses
ada perubahan regulasi/ kecenderungan khusus
140 3 Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, keluarga Tahun 2017
dan pengunjung sudah 2018
blm
141 4 Bukti penyampaian hasil pengukuran mutu Proses
keseluruh unit di RS secara berkala