KARTU KENDALI KEGIATAN

Bagian : Bagian Administrasi Pembangunan

Nama Program : Pelayanan Perkantoran
Nama Kegiatan : Peningkatan Administrasi Pelayanan Perkantoran
Nama PPTK : ASMANDI, S.Sos

Realisasi Anggaran Sisa Pagu

Pagu Anggaran Kegiatan
No. Kode Kegiatan Anggaran
(Rp.) Uraian
Urut Rekening (Rp) (Rp)
UP/GU/TU LS UP/GU/TU LS
1 2 3 4 5 6

1 5.2.01.01.006 - 5,400,000 Honorarium PA/KPA 4,500,000 - 5,400,000

Honorarium Bendahara
2 5.2.02.01.016 - 4,800,000 4,000,000 - 4,800,000
Pengeluaran Pembantu

Honorarium Pengelola
3 5.2.01.01.022 - 12,000,000 - - 12,000,000
Aplikasi Komputer

4 5.2.02.01.001 - 52,007,100 Belanja Alat Tulis Kantor - - 52,007,100

Belanja Perangko,
5 5.2.02.01.004 - 300,000 Materai dan Benda Pos - - 300,000
Lainnya

Belanja Jasa Operator

6 5.2.02.03.028 - 30,600,000 - - 30,600,000
Peralatan/Mesin

Belanja Makan & Minum

7 5.2.02.11.001 - 17,962,568 - - 17,962,568
Harian Pegawai

JUMLAH 123,069,668

Mengetahui : Watansoppeng,
Kuasa Pengguna Anggaran, Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan,

Ir. H. MUHAMMAD JABIR ASMANDI, S.Sos

NIP. 196204141989031012 NIP. 196403061995031004
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU BATU
Jl. H.A.Meru No.2 Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kabupaten Soppeng 90852
Email : puskesmasbatubatu2018@gmail.com. Website : http//pkm-batubatu.soppengkab.go.id/

Batu Batu, 8 November 2021

Kepada,
Nomor : /PKM-BT/TU/SP/XI/2021 Yth. Keyzha Digital Printing
Lampiran : - di,-
Perihal : Pemesanan Panflet/Brosur Penyediaan Jl. Andi Mangkau No. 20
bahan media Komunikasi Informasi dan Pangkajene Kab. Sidrap
Edukasi (KIE) penyakit DBD dan Vektor

Bersama ini disampaikan pesanan kami berupa barang/jasa lainnya sesuai yang tersebut
dibawah ini :

A. Identitas Paket
- Nama Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan
dan Upaya Kesehatan Masyarakat

- Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM

dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota
- Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-
Bahan Cetak UPTD Puskesmas Batu Batu
- Kode RUP : 29773686
B. Daftar Kuantitas dan Harga

Uraian Jenis Spesifikasi

No. Volume Satuan
Barang/Jasa Lainnya Teknis

1 Panflet / Brosur 120 Lembar

C. Syarat Umum
1 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis yang tercantum dalam Surat
Pesanan

2 Nota Pesanan berlaku efektif sejak tanggal pemesanan

3 Apabila pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia menandatangani Berita Acara
Serah Terima Hasil Pekerjaan dan menyerahkan Bukti Pembelian/Kuitansi
4 Cara Pembayaran dilakukan sekaligus ke Rekening yang ditunjuk oleh Penyedia
5 Rencana Waktu Penyelesaian Pekerjaan : 3 ( Tiga ) Hari kalender dan sudah harus selesai
pada tanggal 12 November 2021
6 Alamat Pengiriman : UPTD Puskesmas Batu Batu Kelurahan Batu Batu Kecamatan
Marioriawa Kabupaten Soppeng.

Demikian disampaikan untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Pejabat Pengadaan

M.SYARIF.S.IP
NIP.19731226 2005021002
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU BATU
Jl. H.A.Meru No.2 Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kabupaten Soppeng 90852
Email : puskesmasbatubatu2018@gmail.com. Website : http//pkm-batubatu.soppengkab.go.id/

NOTA PESANAN BARANG/JASA LAINNYA

Nomor : /PKM-BT/TU/NP/XI/2021

A. Identitas Paket
- Nama Program : Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat
- Nama Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM
dan UKP Rujukan Tingkat Daerah
Kabupaten/Kota

- Nama Paket Pekerjaan : Belanja Alat/Bahan untuk Kegiatan Kantor-

Bahan Cetak UPTD Puskesmas Batu Batu
- Kode RUP : 29773686
B. Daftar Kuantitas dan Harga
Harga
Uraian Jenis Spesifikasi
No. Kuantitas Satuan Satuan(Rp Jumlah
Barang/Jasa Lainnya Teknis
.) Harga (Rp.)
1 Panflet / Brosur 120 Lembar 5,000 600,000

TOTAL HARGA (Rp.) 600,000

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

C. Syarat Umum Nota Pesanan

1 Penyedia yang ditunjuk berkewajiban untuk menyelesaikan pekerjaan dalam jangka waktu
yang ditentukan sesuai dengan volume, spesifikasi teknis dan harga yang tercantum dalam
Nota Pesanan ini

2 Harga Nota Pesanan telah memperhitungkan keuntungan, beban pajak dan biaya overhead
serta biaya asuransi (apabila dipersyaratkan).

3 Nota Pesanan ini berlaku efektif sejak tanggal pemesanan

4 Setelah pekerjaan selesai 100% (seratus persen), penyedia menandatangani Berita Acara Serah
Terima Hasil Pekerjaan dan menyerahkan Bukti Pembelian/Kuitansi
5 Pembayaran dilakukan secara sekaligus ke Rekening yang ditunjuk oleh Penyedia
6 Waktu Penyelesaian Pekerjaan : 3 ( Tiga) Hari kalender dan sudah harus selesai pada tanggal
12 November 2021

7 Alamat Pengiriman : UPTD Puskesmas Batu Batu Kelurahan Batu Batu Kecamatan
Marioriawa Kabupaten Soppeng.
8 Denda Terhadap setiap hari keterlambatan penyelesaian pekerjaan Penyedia Jasa akan
dikenakan Denda Keterlambatan sebesar 1/1000 (satu permil) dari Nilai Nota Pesanan(tidak
termasuk PPN)

Ditandatangani di : Batu Batu

Pada Tanggal : 8 November 2021

Menerima dan menyetujui : Untuk dan atas nama :Puskesmas Batu Batu
Untuk dan Atas Nama Keyzha Digital Printing Pejabat Penandatangan Kontrak
(KPA)

Makhluddin Jamal
MURSALIM,S Hj. NISMA,S.Kep
Pemilik NIP.1967123111989032067
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU BATU
Jl. H.A.Meru No.2 Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kabupaten Soppeng 90852
Email : puskesmasbatubatu2018@gmail.com. Website : http//pkm-batubatu.soppengkab.go.id/

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Nomor : /PKM-BT/TU/BAST/XI/2021

Pada Hari ini, Rabu Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di UPTD Puskesmas Batu Batu berdasarkan Nota Pesanan Nomor: /PKM-
BT/TU/NP/XI/2021 Tanggal 8 November 2021

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Makhluddin Jamal
2. Jabatan : Pemilik Keyzha Digital Printing
3. Alamat : Jl. Andi Mangkau No. 20 Pangkajene Kab. Sidrap
4. NPWP : 15.739.141.8.802.000
Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA
1. Nama : Hj.Nisma,S.Kep
2. NIP : 196712311989032067
3. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Batu Batu
4. Alamat : Jl.H.A.Meru Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kab. Soppeng

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk kewenangan dan jabatan masing-masing, dengan ini Para Pihak menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :
a). PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK
KEDUA menerima hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA
b). PIHAK PERTAMA bertanggung jawab secara penuh terhadap pekerjaan yang
dilaksanakannya sebagaimana tertuang dalam Peraturan Presiden RI Nomor 16 Tahun 2018
tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah Pasal 17 ayat (1) dan ayat (2)
c). Jenis, spesifikasi, satuan/ukuran volume, harga satuan dan total harga Barang/Jasa yang
diserahterimakan sebagai berikut :

Uraian Jenis Barang/Jasa Harga Satuan Jumlah Harga

No. Satuan Kuantitas
Lainnya (Rp.) (Rp.)
1 Panflet / Brosur 120 Lembar 5,000 600,000

TOTAL HARGA (Rp.) 600,000

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran UPTD
Keyzha Digital Printing
Puskesmas Batu Batu

Makhluddin Jamal Hj. NISMA,S.Kep

Pemilik NIP. 19671231198903267
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU BATU
Jl. H.A.Meru No.2 Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kabupaten Soppeng 90852
Email : puskesmasbatubatu2018@gmail.com. Website : http//pkm-batubatu.soppengkab.go.id/

BERITA ACARA PENYERAHAN HASIL PEKERJAAN

Nomor : /PKM-BT/TU/BA.PENY/XI/2021

Pada Hari ini, Rabu Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di UPTD Puskesmas Batu Batu berdasarkan :

a. Surat Pesanan Nomor : /PKM-BT/TU/SP/XI/2021 Tanggal 8 November 2021

b. Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan Nomor : /PKM-BT/TU/BAST/XI/2021
Tanggal 10 November 2021
c. SK Pengurus Barang Pengguna Nomor : 043/1/2021 Tanggal 13 Januari 2021
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama : Hj.Nisma,S.Kep
2. NIP : 196712311989032067
3. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Batu Batu
4. Alamat : Jl.H.A.Meru Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kab. Soppeng

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

1. Nama : Rahmiati,S.Kep
2. NIP : 198805252011012021
3. Jabatan : Pengurus Barang Pengguna UPTD Puskesmas Batu Batu'
4. Alamat : Jl.H.A.Meru Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kab. Soppeng

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Untuk kewenangan dan jabatan masing-masing, dengan ini Para Pihak menyatakan dengan
sebenarnya bahwa :
a). PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pekerjaan kepada PIHAK KEDUA sebagaimana PIHAK
KEDUA menerima hasil pekerjaan dari PIHAK PERTAMA
b). PIHAK KEDUA berkewajiban melakukan pencatatan atau memelihara hasil pekerjaan sesuai
ketentuan yang berlaku dalam Pengelolaan Barang Milik Daerah
c). Jenis, spesifikasi, satuan/ukuran volume, harga satuan dan total harga Barang/Jasa yang
diserahterimakan sebagai berikut :
Harga Satuan Total Harga
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
1 Panflet / Brosur 120 Lembar 5,000 600,000

TOTAL HARGA (Rp.) 600,000

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Demikian Berita Acara Penyerahan Hasil Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap secukupnya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Kuasa Pengguna Anggaran Pengurus Barang Pengguna
UPTD Puskesmas Batu Batu

Hj.Nisma,S.Kep Rahmiati,S.Kep
NIP. 196712311989032067 NIP. 198805252011012021
 PEMERINTAH KABUPATEN SOPPENG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT BATU BATU
Jl. H.A.Meru No.2 Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kabupaten Soppeng 90852
Email : puskesmasbatubatu2018@gmail.com. Website : http//pkm-batubatu.soppengkab.go.id/

BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN/BARANG

Nomor : /PKM-BT/TU/BA.PEM/XI/2021

Pada Hari ini, Rabu Tanggal Sepuluh Bulan November Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu,
bertempat di UPTD Puskesmas Batu Batu

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Hj.Nisma,S.Kep
2. NIP : 196712311989032067
3. Jabatan : Kuasa Pengguna Anggaran UPTD Puskesmas Batu Batu
4. Alamat : Jl.H.A.Meru Batu Batu Kecamatan Marioriawa Kab. Soppeng

Karena Jabatannya dengan ini menyatakan dengan sebenarnya telah melaksanakan

pemeriksaan terhadap penyerahan Barang/Jasa yang dilaksanakan oleh:
1. Nama : Makhluddin Jamal
2. Jabatan : Pemilik Keyzha Digital Printing
3. Alamat : Jl. Andi Mangkau No. 20 Pangkajene Kab. Sidrap

Sebagai Relisasi Nota Pesanan Nomor : /PKM-BT/TU/NP/X/2021 Tanggal 19 Oktober 2021

dengan jenis Barang/Jasa sebagai berikut :
Harga Satuan Total Harga
No. Jenis Barang Satuan Kuantitas
(Rp.) (Rp.)
1 Panflet / Brosur 120 Lembar 5,000 600,000

TOTAL HARGA (Rp.) 600,000

Terbilang : Enam Ratus Ribu Rupiah

Hasil pemeriksaan dinyatakan BAIK dan dapat dilanjutkan pada proses selanjutnya untuk
dapat dibayarkan apabila memenuhi syarat administrasisesuai peraturan perundang undangan
yang berlaku

Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dalam rangkap 3 (Tiga) untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Keyzha Digital Printing Kuasa Pengguna Anggaran

UPTD Puskesmas Batu Batu

Makhluddin Jamal Hj.Nisma,S.Kep

Pemilik NIP.196712311989032067