PT Kimia Farma Trading & Distribution

BERITA ACARA PENARIKAN BARANG RECALL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. A. Dasuki, S.AP

Jabatan : Kepala Bidang SDK Dinkes Kab tanah Laut

Nama Outlet : Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Laut

Alamat : Jl. H. Boejasin No 09 Pelaihari

Menyatakan bahwa produk di bawah ini :

Nama Produk Batch ED Kemasan Qty Penerimaan Sisa Di

outlet
Gruseofulvin F20421BJ 03-07-2027 Dus (100 tab) 45.000 Tab 42.705 tab
125 mg

Atas sisa di outlet, Akan di kembalikan/tidak dikembalikan/Nihil *)

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenar-benarnya. Atas perhatiannya, kami ucapkan
terima kasih.

Pelaihari, Februari 2023

Yang membuat pernyataan

H. A. Dasuki, S.AP
NIP. 19721211 199203 1 003

Penerima, KFTD Cabang___________

(nama, tanda tangan, cap)

*) Coret salah satu