PEMERINTAH PROVINSI KALIMANTAN UTARA

BADAN PENANGGULANGAN BENCANA DAERAH

Alamat Jln. Cendana Tanjung selor, Kode Pos. 77212 Telp/Faksmile (0552) 21727 Email
: bpbdkaltara@gmail.com

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

Nomor : 027/001.315/BASTB/MAMIN_SEK/BPBD/XII/2023
Tanggal : 07 Desember 2023

Pada hari ini Kamis tanggal Tujuh bulan Desember tahun Dua Ribu Dua Puluh Tiga kami yang bertandatangan
di bawa ini :

Nama : Ir. Deni Yusdianto, S.T., M.H

NIP : 19820816 201001 1 010
Jabatan : Kepala Bidang Rehabilitasi dan Rekonstruksi
Alalmat : Jl. Cendana Tanjung Selor
Selanjutnya disebut sebagai Pejabat Pembuat Komitmen

Berdasarkan Kontrak/Surat Pesanan (SP) :

Nama Paket Pekerjaan : Belanja Makanan dan Minuman Rapat

No. Surat Pesanan : 027/001.312/SP/MAMIN_PK/BPBD/XII/2023
Tanggal Surat Pesanan : 07 Desember 2023
Nilai Pekerjaan : Rp. 3.500.000,00
Tahun Anggaran : 2023

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama Penyedia : CV. WARUNG RIRIN

Alamat : Jl. Sabanar Lama GG. Petai

selanjutnya disebut sebagai Penyedia

telah selesai menyerahkan seluruh pekerjaan 100% (seratus persen), yang dinyatakan dengan Berita Acara Pemeriksaan
Hasil Pekerjaan berserta lampirannya :

Nomor BAPHP : 027/001.313/BAPP/MAMIN_PK/BPBD/XII/2023

Tanggal BAPHP : 07 Desember 2023

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Untuk dan Atas Nama

Badan Penanggulangan Bencana Daerah
Untuk dan Atas Nama Penyedia
Provinsi Kalimantan Utara CV. WARUNG RIRIN
Pejabat Pembuat Komitmen

Ir. Deni Yusdianto, S.T., M.H Zindun Asnawiyah

NIP. 198201292006041007 Direktur

Berita Acara Serah Terima Hasil Pekerjaan