MENJAGA KERAHASIAAN REKAM

MEDIS
Nomor : C/VIII/DT/RM/08/2016/004
Terbitke : 01
Dinkes Kab. Daftar No.Revisi : 00 UPTD
Pekalongan Tilik Tgl.Terbit : 25 Agustus 2016 Puskesmas
Halaman : 92-1 Tirto I
Ditetapkan Kepala UPTD dr. Endah Winarti, M.Kes
Puskesmas Tirto I NIP.19670102 200212 2 002

Unit :………………………………………………………........................

Nama Petugas :………………………………………………………………............

Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………………...........

Tidak
No Kegiatan Ya Tidak
Berlaku
1. Apakah petugas menulis anamnesa pada rekam medis ?
2. Apakah petugas menulis keluhan pasien pada rekam
medis ?
3. Apakah petugas menulis hasil pemeriksaan pada rekam
medis ?
4. Apakah petugas menulis jenis pengobatan pada rekam
medis ?
5. Apakah petugas membubuhkan paraf pada rekam medis ?
6. Apakah petugas menyerahkan rekam medis kepada
petugas pendaftaran setelah selesai pengisiaan rekam
medis ?
7. Apakah petugas pendaftaran mencocokan nomor rekam
medis dengan nomor pada famili folder ?
8. Apakah petugas pendaftaran menyimpan rekam medis
pada famili folder ?
9. Apakah petugas memasukan famili folder pada rak
penyimpanan ?
10. Apakah petugas menjaga agar rekam medis tidak
diketahui oleh pihak-pihak yang tidak berkepentingan ?
11. Apakah petugas memberikan informasi hanya kepada
pihak-pihak yang berkepentingan, setelah pihak yang
berkepentingan mengajukan surat permohonan tertulis
kepada Kepala UPTD Puskesmas Tirto I ?
Jumlah
Compliance rate (CR) = ...................... %
Pelaksana/ Auditor
(...................................................... )