AKREDITASI RS INTERNASIONAL

INSTRUMEN SURVEI
STANDAR NASIONAL
AKREDITASI RUMAH SAKIT
EDISI 1.1
Berlaku efektif Juli 2019
Komisi Akreditasi Rumah Sakit

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1.1
~2019 Komisi Akreditasi Rumah Sakit
17.5 cm x 25 cm
XIV + 696 halaman
Cetakan 1:
Juli 2019
ISBN
987-602-61117-7-7
Ketua Tim Penyusun:

Dr. dr. Sutoto, M.Kes
Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan
sebagian atau seluruh isi buku ini dengan cara dan bentuk
apapun tanpa seizin penulis dan penerbit.
Diterbitkan oleh:
Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
Gedung Epicentrum Walk Unit 716 B
JI. Boulevard Epicentrum Selatan
Kawasan Rasuna Epicentrum Kuningan
Jakarta Selatan 12960
Telepon : (021) 299 41552 I 299 41553
Email: info@kars.or.id; website: www.kars.or.ld
TIM PENYUSUN
INTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT EDISI 1.1
PENGARAH
1. dr. Bambang Wibowo, Sp.OG(K),MARS
2. drg. Oscar Primadi, MPH
3. dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes
4. dr. Daeng M. Faqih, SH, MH
5. dr. Pranawa, Sp.PD,KGH
6. Prof. Dr. dr. Bambang Supriyatno, Sp.A(K)
7. dr. Kuntjoro Adi Purjanto, M.Kes
8. Suarhatini Hadad
9. Prof. Dr. drg. Tri Erri Astoeti,M.Kes
10. Dr. Drg. Edi Sumarwanto, MHKes
PENYUSUN
1. Dr. dr. Sutoto, M.Kes
2. dr. Djoti Atmodjo, Sp.A, MARS
3. Dra. M. Amatyah S, M.Kes
4. dr. Nico A. Lumenta, K.Nefro, MM, MH.Kes
5. dr. Luwiharsih, M.Sc
6. dr. Djoni Darmadjaja, Sp.B, MARS
7. Dr. dr. Hanny Ronosulistyo, Sp.OG(K),MM
8. dr. Achmad Hardiman, Sp.KJ, MARS
9. dr. Nina Sekartina, MHA
10. Dr. dr. Meliana Zailani, MARS
11. dr. Henry Beyke Sitompul, Sp.B, FICS
12. Dra. Pipih Karniasih, S.Kp, M.Kep
13. dr. Nurul Ainy Sidik, MARS
14. Dr. dr. Ina Rosalina, Sp.AK, M.Kes, MH.Kes
15. Saida Simanjuntak, S.Kp, MARS
16. dr. Sri Rachmani, M.Kes, MH.Kes
17. dr. Wasista Budiwaluyo, MHA
18. dr. Dahsriati, Sp.KJ
19. dr. Yawestri Pudjiati G, MARS
20. dr. Tedjo W. Putranto, MM, MARS
21. Poniwati Yacub, SKM
22. Didin Syaefudin, S.Kp, MARS
23. Dr. Widaningsih SKp, M.Kep
24. dr. Mary S. Maryam, MHA, PhD
25. Susihar,SKM, MKep
26. dr. Eka Viera, SpKJ
27. dr. Zirmacatra, SpTHT
28. Dr. Rr. Tutik Sri Hariyati, SKp, MARS
29. Dr. Rita Sekarsari SKp, SpKV, MHSM
30. Drs. Masrial Mahyudin, Apt, MM, PIA
31. Dra. Yulia Trisna, Apt, M.Pharm
32. dr. Tini Sekarwati, MM
33. DR. Kemala Rita Wahidi, S.Kp, Sp.KepOnk., ETN., MARS
34. dr. Firdaus Sai Sohar, Sp.Rad (K), Sp.KN
MENTER! KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
SAMBUTAN
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Mutu pelayanan Rumah Sakit merupakan dimensi yang

sangat strategis untuk mencapai Universal Health Coverage
(UHC) dan Sustainable Development Goals (SDGs) yakni
kehidupan sehat dan sejahtera. Kita patut mensyukuri
bahwa upaya rumah sakit dalam meningkatkan mutu
pel.ayanan dan mellndungl keselamatan pasien, semakin
baik dari waktu ke waktu. Pelayanan kesehatan yang telah
tersedia, mudah diakses, merata dan terjangkau tidak akan
memberikan manfaat bagi masyarakat apabila pelayanan
tersebut tidak bermutu dan tidak aman. Karena itu upaya
ini harus terus dijaga dan dikembangkan untuk mewujudkan
masyarakat Indonesia yang sehat dan sejahtera.
Seperti diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

sakit, dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, rumah sakit wajib diakreditasi
secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34
Tahun 2017 tentang Akreditasi Rumah Sakit, akreditasi dilaksanakan oleh Lembaga
independen penyelenggara akreditasi yang berasal dari dalam atau luar negeri. Komisi
Akreditasi Rumah Sakit (KARS) merupakan lembaga independen pelaksana akreditasi
dari dalam negeri, kini telah mendapatkan pengakuan penuh dari ISQua, yaitu untuk
Organitation, Surveyor Training Programme, dan Standards.
Kita patut bersyukur pula bahwa saat ini KARS telah dapat memberikan akreditasi
internasional kepada beberapa rumah sakit di Indonesia. Diharapkan dengan semakin
meningkatnya jumlah rumah sakit yang memperoleh akreditasi dengan status
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 v
internasional dan paripurna, maka mutu pelayanan rumah sakit di Indonesia dapat
setara dengan mutu Rumah Sakit di negara-negara maju lainnya.
Standar Akreditasi sebagai acuan Rumah sakit dalam upaya untuk meningkatkan
mutu pelayanan, secara dinamis perlu dlsesuaikan dengan perkembangan standar
akreditasi di tingkat global, harus berfokus pada pasien, bersifat dinamis dan tentu
saja harus dapat diimplementasikan. Untuk itu, kami mengapresiasi upaya KARS
menyempurnakan SNARS Edisi 1.1 dan tentu saja telah merespons pula berbagai
masukan, baik dari rumah sakit maupun stakeholder lainnya.
Demikian sambutan kami, sebagai akhir kata semoga SNARS Edisi 1.1 dan lnstrumen
Survei SNARS Edisf 1.1 ini bermanfaat bagi pengeioia rumah saklt, tenaga kesehatan
dan staf di rumah sakit serta institusi Pendidikan kesehatan dalam meningkatkan
mutu layanannya.
Menteri Kesehat~
Prof. Dr. dr. Nila Farid Moeloek, Sp.M (K)
VI INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
SAMBUTAN
DIREKTUR JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN
...
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien merupakan
proses yang tidak boleh berhenti dilakukan oleh rumah sakit
di Indonesia. Proses peningkatan ini harus dilakukan secara
berkesinambungan dan berkelanjutan serta standar mutunya
harus selalu disesuaikan dengan perkembangan global.
Dengan demikian standar mutu dan pelayanan rumah sakit-
rumah sakit di Indonesia kelak bisa sejajar dengan standar
mutu dan pelayanan rumah sakit di tingkat internasional.
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan, rumah sakit

wajib diakreditasi secara berkala minimal 3 (tiga) tahun sekali,
sesuai amanat Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Tujuan
pengaturan akreditasi adalah untuk meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
dan melindungi keselamatan pasien; meningkatkan perlindungan bagi masyarakat,
sumber daya manusia di rumah sakit dan rumah sakit sebagai institusi; mendukung
program pemerintah di bidang kesehatan dan meningkatkan profesionalisme rumah
sakit Indonesia di mata internasional.
Dengan cakupan tujuan akreditasi seperti itu, maka standar akreditasi yang
komprehensif yang dibuat oleh lembaga pelaksanaakreditasi menjadi unsuryang paling
penting. Standar ini pun harus dinamis dengan memperhatikan perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi karena dunia kesehatan yang begitu cepat berkembang
serta harus memperhatikan pula pengalaman dan masukkan dari Rumah sakit
yang sejauh ini telah menerapkan SNARS Edisi 1. Oleh karena itu standar akreditasi
secara berkala perlu di-review, disempurnakan dan ditingkatkan sejalan dengan
perkembangan standar akreditasi internasional dan kebutuhan spesifik Rumah Sakit
di Indonesia.
Sejak tahun 2018, Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) selaku lembaga pelaksana
akreditasi independen asal Indonesia, telah memberlakukan standar akreditasi yang
lebih baik dari sebelumnya dengan mengacu pada standar-standar internasional yaitu
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) Edisi 1. Standar ini menitikberatkan
pada pentingnya rumah sakit memberikan pelayanan berfokus pada pasien. Satu hal
• I
yang perlu diingat adalah bahwa dalam mendukung pelayanan berfokus pada pasien,
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 VII
peran manajemen rumah sakit sangat penting, khususnya dalam membentuk budaya
mutu dan budaya keselamatan di rumah sakit dan mendorong tercapainya sasaran
keselamatan pasien rumah sakit.
Kami sangat menghargai upaya KARS dalam menerbitkan buku SNARS Edisi 1.1 dan
buku lnstrumen Survei SNARS Edisi 1.1 ini. Upaya ini sangat positif dan memang
diperlukan sehingga diharapkan dengan adanya buku SNARS Edisi 1.1 dan buku
lnstrumen Survei SNARS Edisi 1.1 ini rumah sakit akan lebih terdorong semangatnya
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien.
Demikian sambutan dari kami. Semoga mutu layanan rumah sakit Indonesia bisa
makin meningkat sesuai harapan masyarakat.
Direktur Jec~·
dr. Bambang Wibowo, S
VIII INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
SAMBUTAN
KETUA EKSEKUTIF KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT
Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

karena atas rahmat-Nya Standar Nasional Akreditasi Rumah
Sakit (SNARS) Edisi 1.1 ini dapat diselesaikan dengan tepat
waktu sesuai kebutuhan masyarakat.
SNARS Edisi 1.1 merupakan hasil evaluasi dari SNARS Edisi

1 yang mulai dipergunakan per 1 Januari 2018. Sebenarnya
SNARS Edisi 1.1 dan lnstrumen Survei SNARS Edisi 1.1 ini
memiliki jumlah standar dan elemen penilaian (EP) yang
sama dengan SNARS Edisi 1 sehingga standar dan EP-nya
sesungguhnyasama. Lalu, kenapa harus dilakukan evaluasi yang pada akhirnya sampai
perlu diterbitkan edisi hasil evaluasinya, yaitu SNARS Edisi 1.1?
Dari masukan berbagai kalangan,ternyata masih ditemukan perbedaan persepsi dalam

mengimplementasikan sejumlah standar yang ada di SNARS Edisi 1 dan lnstrumen
Survei SNARS Edisi 1.1. Perbedaan persepsi ini bisa disebabkan oleh banyak hal, tidak
hanya karena redaksionalnya. Namun yang jelas, jika perbedaan persepsi terjadi
maka akan menimbulkan risiko baik bagi rumah sakit dan jajarannya maupun pasien.
Baik risiko kesehatan maupun hukum. Oleh karena itu diperlukan upaya perbaikan
dan penjelasan lebih baik sehingga pihak rumah sakit dan jajarannya bisa lebih
mudah memahami SNARS. Jadi SNARS Edisi 1.1 dan lnstrumen Survei SNARS Edisi 1.1
ini merupakan upaya untuk memudahkan kalangan rumah sakit dalam memahami
standar-standar SNARS.
SNARS Edisi 1.1 dan lnstrumen Survei SNARS Edisi 1.1 memuat standar akreditasi
rumah sakit yang mudah dipahami sehingga mudah diimplementasikan, yang lebih
mendorong peningkatan mutu, keselamatan pasien dan manajemen risiko, termasuk
di rumah sakit pendidikan, serta mendukung program nasional bidang kesehatan.
SNARS sendiri merupakan standar akreditasi yang sudah mendapat pengakuan dari
International Society for Quality in Healthcare (ISQua).
Dengantelah mendapatkan akreditasi Standards dari ISQuapada Februari 2019, maka

kini KARS sudah komplet mendapatkan tiga akreditasi dari ISQua yaitu Standards,
Organisation, dan Surveyor Training Programme. Karena itu mulai tahun 2019, KARS
sudah mulai memberikan akreditasi internasional pada rumah sakit yang memenuhi
INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1 IX
standar internasional KARS. Skor pemenuhan standar internasional terdapat pada
SNARS Edisi 1.1 ini. Sudah ada sejumlah rumah sakit yang lulus dan mendapatkan
akreditasi internasional dari KARS.
Terbitnya SNARS Edisi 1.1 dan lnstrumen Survei SNARS Edisi 1.1 ini juga merupakan
respons KARS terhadap perlunya reciew berkala, setidaknya 3 (tiga) tahun sekali, agar
standar KARS tetap sejajar dengan standar akreditasi internasional.
Kami mengucapkan terima kasih kepada Tim Evaluator dan Penyusun SNARS Edisi
1.1 dan lnstrumen Survei SNARS Edisi 1.1 yang telah berjuang untuk menyelesaikan
standar ini dengan baik. Ucapan terima kasih juga kami sampaikan kepada para
kontributor yang telah memberikan masukan sangat berharga, kalangan rumah sakit,
dan lain-lain, sehingga SNARS Edisi 1.1 dan lnstrumen Survei SNARS Edisi 1.1 menjadi
lebih mudah dipahami, lebih mudah diimplementasinya, dan tentunya diharapkan
bisa mendorong semangat kalangan rumah sakit untuk meningkatkan mutu layanan
dan keselamatan pasien.
Demikian pengantar dari kami, terima kasih.
Dr. dr Sutoto, M.Kes.

DAFTAR ISi
BAB I PENDAHULUAN 1
BAB II STANDAR AKREDITASI RU MAH SAKIT 3
BAB Ill PERSYARATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT (PARS) 7
BAB IV KEBIJAKAN AKREDITASI RUMAH SAKIT 15
BAB V KEBIJAKAN AKREDITASI KARS INTERNASIONAL 45
SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP) 62
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN (ARK) 80
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK) 127
ASESMEN PASIEN (AP) 172
PELAYANAN DAN ASUHAN PASIEN (PAP) 227
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB) 260
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT (PKPO) 289
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE) 322
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP) 340
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 381
TATA KELOLA RU MAH SAKIT (TKRS) 428
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK) 499
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF (KKS) 550
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK (MIRM) 596
PROGRAM NASIONAL 623
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT (IPKP) 645
Daftar Singkatan dan lstilah (Glossary) 656
DAFTAR PUSTAKA 675
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 XI
j
BABI
PENDAHULUAN
LATAR BELAKANG :
Akreditasi adalah pengakuan terhadap mutu pelayanan Rumah Sakit, setelah dilakukan
penilaian bahwa Ru mah Sakit telah memenuhi Standar Akreditasi.
Akreditasi Rumah Sakit di Indonesia dilaksanakan untuk menilai kepatuhan rumah sakit
terhadap standar akreditasi. Di Indonesia sudah mulai dilaksanakan sejak tahun 1995 dan
selama ini menggunakan standar akreditasi berdasarkan tahun berapa standar tersebut
mulai dipergunakan untuk penilaian, sehingga selama ini belum pernah ada Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sa kit di Indonesia, sedangkan status akreditasi saat ini ada status akreditasi
nasional dan status akreditasi internasional, maka di Indonesia perlu ada Standar Nasional
Akreditasi Rumah Sakit. Berdasarkan hal tersebut maka standar akreditasi untuk rumah
sakit yang mulai diberlakukan pada Januari 2018 ini diberi nama Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit Edisi 1 dan disingkat menjadi SNARS Edisi 1.
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1 yang selanjutnya disebut SNARS edisi 1,
merupakan standar akreditasi baru yang bersifat nasional dan diberlakukan secara nasional
di Indonesia. Disebut dengan edisi 1, karena di Indonesia baru pertama kali ditetapkan
standar nasional untuk akreditasi rumah sakit.
SNARS edisi 1 berisi 16 bab yang mulai diberlakukannya sejak Januari 2018 dan sudah
diajukan akreditasi ke ISQua untuk standar akreditasi dan sudah dinyatakan terakreditasi oleh
ISQua. Mengingat ada beberapa rekomendasi dari ISQua terkait dengan SNARS edisi 1 maka
pada SNARS edisi 1 ada sedikit perubahan dengan mengacu pada prinsip-prinsip standar
akreditasi yang dikeluarkan oleh ISQua. Di sisi lain, dengan semakin meningkatnya pelayanan
spesialistik dan sub spesialistik di rumah sakit yang masih memerlukan peningkatan mutu dan
keselamatan pasiennya maka kegiatan survei terfokus KARS yang sudah mulai dilaksanakan
sejak tahun 2018 perlu dikembangkan standar akreditasi yang baku untuk survei terfokus
tersebut. Maka sejak akhir tahun 2018, KARS mulai menyusun standar akreditasi untuk survei
terfokus. Sedikit perubahan pada SNARS edisi 1 dan Standar akreditasi untuk survei terfokus
khusus oleh KARS dijadikan satu buku yang disebut dengan SNARS edisi 1.1. Dalam SNARS
edisi 1.1 ini, juga dijelaskan bagaimana proses penyusunan, penambahan bab penting pada
SNARS Edisi 1.1, kebijakan pelaksanaan akreditasi, standar dan instrumen akreditasi baik
untuk survei regular maupun survei terfokus, referensi dari setiap bab dan juga glosarium
istilah-istilah penting.
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 1
TUJUAN BUKU SNARS EDISI 1.1
Umum:
Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di Rumah Sakit melalui pendekatan manajemen
Risiko
Khusus:
1) Dapat sebagai acuan rumah sakit dalam memberikan pelayanan berfokus pada
pasien yang berorientasi pada mutu dan keselamatan pasien
2) Dapat sebagai acuan rumah sakit dalam menerapkan good clinical governance dan
good governance
3) Dapat sebagai acuan rumah sakit dalam menerapkan etik rumah sakit, etik profesi,
etik penelitian dan etik perilaku di rumah sakit
4) Dapat sebagai acuan rumah sakit dalam mengajukan survei akreditasi dan penga-
juan- pengajuan lainnya terkait dengan akreditasi rumah sakit.
2 INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1
BAB II
STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT
A. STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT (SNARS) Edisi 1

Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) edisi 1.1 merupakan perbaikan dari SNARS
edisi 1 yang mulai dipergunakan 1 Januari 2020.
SNARS edisi 1.1, tidak berbeda dengan SNARS edisi 1 yaitu merupakan standar pelayanan
berfokus pada pasien untuk meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan pendekatan
manajemen risiko di Rumah Sakit.
Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi

perumahsakitan dengan mengacu yang paling banyak digunakan di seluruh dunia. Standar
dikelompokan menurut fungsi-fungsi yang terkait dengan penyediaan pelayanan
bagi pasien; juga dengan upaya menciptakan organisasi rumah sakit yang aman, efektif,
dan terkelola dengan baik. Fungsi-fungsi tersebut tidak hanya berlaku untuk rumah sakit
secara keseluruhan tetapi juga untuk setiap unit, departemen, atau layanan yang ada dalam
organisasi rumah sakit tersebut. Lewat proses survei dikumpulkan informasi sejauh mana
seluruh organisasi mentaati elemen penilaian yang ditentukan oleh standar akreditasi.
Keputusan pemberian akreditasinya didasarkan pada tingkat kepatuhan terhadap standar di
seluruh organisasi rumah sakit yang bersangkutan.
Pengelompokan Standar Nasional Akreditasi Ru mah Sa kit Edisi 1.1. (SNARS Edisi 1.1) sebagai
berikut:
I. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN yang terdiri dari :

SASARAN 1 Mengidentifikasi pasien dengan benar
SASARAN 2 Meningkatkan komunikasi yang efektif
Meningkatkan keamanan obat-obatan yang harus
SASARAN 3 :
diwaspadai (High Alert Medications)
Memastikan lokasi pembedahan yang benar, prosedur yang
SASARAN4
benar, pembedahan pada pasien yang benar
SASARAN5 Mengurangi risiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
SASARAN 6 Mengurangi risiko cedera pasien akibat terjatuh
II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN yang terdiri dari :

1) Akses ke Rumah Sakit dan Kontinuitas Pelayanan (ARK)
2) Hak Pasien dan Keluarga (HPK)
3) Asesmen Pasien (AP)
4) Pelayanan dan Asuhan Pasien (PAP)
5) PelayananAnestesi dan Bedah (PAB)
6) Pelayanan Kefarmasian dan Penggunaan Obat (PKPO)
7) Manajemen Komunikasi dan Edukasi (MKE)
Ill. KELOMPOK STANDAR MANAJEMEN RUMAH SAKIT yang terdirldari:
1) Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP)
2) Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi (PPI)
3) Tata Kelola Rumah Sakit (TKRS)
4) Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
S) Kompetensi dan Kewenangan Staf (KKS)
6) Manajemen lnformasi dan Rekam Medis (MIRM)
IV. KELOMPOK PROGRAM NASIONAL yang terdiri dari

• Menurunkan Angka Kematian lbu dan Bayi.
• Menurukan Angka Kesakitan HIV/AIDS.
• Menurukan Angka Kesakitan TB
• Pengendalian ResistensiAntimikroba (PPRA)
• Pelayanan Geriatri
V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

Sistematika setiap bab terdiri dari gambaran umum, standar dan elemen penilaian. Setiap
elemen penilaian dilengkapi dengan (R) atau (D), atau (W) atau (O) atau (S), atau kombinasinya
yang berarti sebagai berikut :
(R) = Regulasi, yang dimaksud dengan regulasi adalah dokumen pengaturan yang disusun
oleh rumah sakit yang dapat berupa prosedur (SPO), pedoman, panduan, kebijakan,
peraturan, keputusan Direktur rumah sakit dan atau program.
(D) = Dokumen, yang dimaksud dengan dokumen adalah bukti proses kegiatan atau
pelayanan yang dapat berbentuk berkas rekam medis, laporan dan atau notulen rapat
dan atau hasil audit/supervisi dan atau ijazah dan bukti dokumen pelaksanaan kegiatan
lainnya.
(O) = Observasi, yang dimaksud dengan observasi adalah bukti kegiatan yang didapatkan
berdasarkan hasil penglihatan/pengamatan/observasi yang dilakukan oleh surveior.
(S) = Simulasi, yang dimaksud dengan simulasi adalah peragaaan kegiatan yang dilakukan oleh
staf rumah sakit yang diminta oleh surveior.
(W) = Wawancara, yang dimaksud dengan wawancara adalah kegiatan tanya jawab yang
dilakukan oleh surveior yang ditujukan kepada pemilik/representasi pemilik, direktur
rumah sakit, pimpinan rumah sakit, profesional pemberi asuhan (PPA), staf klinis, staf
non klinis, pasien, keluarga, tenaga kontrak dan lain-lain.
SNARS edisi 1 dan SNARS edisi 1.1 pada prinsipnya sama, jumlah dan elemen penilaian tidak
mengalami perubahan. Memang beberapa perubahan yang meliputi perbaikan kesalahan
pengetikan, perbaikan kalimat pada standar dan elemen penilaian dengan harapan dapat
meminimalisasi perbedaan persepsi, perubahan dan penambahan penjelasan di maksud
tujuan sehingga diharapkan dapat lebih mempermudah pemahaman apa yang dimaksud
dengan standar dan elemen penilaian. Perubahan-perubahan tersebut tetap mengacu pada
prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua dan juga rekomendasi dari ISQua pada waktu
survei akreditasi standar KARS oleh ISQua.
4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

B. PROSES PENYUSUNAN SNARS Edisi 1.1
Pada ta hap awal Komisi Akreditasi Rumah Sa kit (KARS) membentuk Tim penyusun yang terdiri
dari 25 orang, Tim tersebut dibagi menjadi sub tim-sub tim, masing-masing sub tim mereview
3 - 4 bab dari standar nasional akreditasi rumah sakit (SNARS) edisi 1 dengan menggunakan
acuan-acuan sebagai berikut :
• Prinsip-prinsip standar akreditasi dari ISQua
• Peraturan dan perundangan-undangan termasuk pedoman dan panduan di tingkat
Nasional baik dari pemerintah maupun profesi yang wajib dipatuhi dan dilaksanakan
oleh rumah sakit di Indonesia
• Standar Nasional akreditasi rumah sakit (SNARS) edisi 1
• Perubahan tidak boleh menambah standar dan elemen penilaian
• Perubahan kalimat pada standar, elemen penilaian dan maksud tujuan, bertujuan
untuk meminimalisasi perbedaan persepsi dan untuk mempermudah pemahaman.
• Hasil kajian hasil survei dari standar dan elemen yang sulit dipenuhi oleh rumah sakit
di Indonesia
• Referensi lainnya yang terkait
Selain melakukan review SNARS edisi 1, masing-masing sub Tim sesuai uraian tugasnya juga
menyusun lnstrumen Penilaian Akreditasi. Pembahasan pleno dilakukan setelah masing-
masing subtim menyelesaikan perbaikan SNARS edisi 1 menjadi edisi 1.1 dan menyelesaikan
instrument penilaian akreditasi.
Mengingat perbaikan lebih banyak ke perbaikan kalimat, dengan harapan meminimalisasi

perbedaan persepsi, sedangkan konsep dari SNARS edisi 1 dan edisi 1.1 tidak mengalami
perubahan, maka pembahasan perbaikan standar tidak banyak melibatkan institusi
diluar KARS. Pada SNARS edisi 1.1 ini tidak ada perubahan nama bab maupun pembagian
kelompoknya masih tetap sama dengan SNARS edisi 1.
C. MASA BERLAKUNYASNARS
Sesuai dengan ketentuan ISQua, bahwa standar akreditasi dilakukan akreditasi setiap
4 (empat) tahun sekali maka SNARS edisi 1 yang kemudian menjadi SNARS edisi 1.1 juga
berlaku 4 (empat) tahun dihitung dimulainya SNARS edisi 1 diberlakukan yaitu 1 Januari 2018
dan berakhir pada 31 Desember 2021. Dan mengingat pada tahun 2019 ini SNARS edisi 1
sudah menjadi SNARS edisi 1.1, maka KARS telah menetapkan berlakunya SNARS edisi 1.1
yaitu mulai 1 Januari 2020
Dalam kurun waktu 4 (empat) tahun pemberlakuan SNARS tersebut, KARS akan secara terus-
menerus mengumpulkan berbagai informasi dan pengalaman yang terkait dengan standar.
Bila standar tidak lagi mencerminkan praktik pelayanan kesehatan mutakhir, teknologi yang
umum ada, praktik manajemen mutu, dan sebagainya, maka standar akan direvisi atau
dihapus.
D. CARA MENGGUNAKAN BUKU STANDAR

Buku standar ini dapat digunakan sebagai:
• Mempersiapkan akreditasi rumah sakit
• Pedoman untuk mengelola organisasi rumah sakit agar efisien dan efektif;
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1 5
• Pedoman bagi pengelolaan dan pemberian pelayanan dan asuhan paslen; juga pedo-
man bagi upaya memperbalki kualitas dan efisiensi pelayanan tersebut;
• Sarana untuk menilai fungsl-fungsl penting dalam suatu organisasi rumah sakit;
• Sarana untuk memahami apa saja standar yang harus dipenuhi seluruh organisasi
rumah sakit dalam proses akreditasi oleh KARS;
• Sarana untuk menilai seberapa jauh suatu organisasi belum atau telah memenuhi
standar;
• Sarana untuk mengetahui kebijakan-kebijakan akreditasi, bagaimana prosedur serta
prosesnya; dan
• Mengenal terminologi yang digunakan dalam buku standar.
6 INSTRUMEN SIJRVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

BAB Ill
PERSYARATAN AKREDITASI RUMAH SAKIT (PARS)
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit yang selanjutnya disebut PARS merupakan regulasi baru
di KARS, regulasi ini mulai diberlakukan mulai 1 Januari 2018 yaitu sejak SNARS edisi 1 mulai
diberlakukan.
PARS meliputi ketentuan spesifik untuk mengikuti proses akreditasi dan untuk
mempertahankan status akreditasi. Rumah sakit harus mematuhi PARS sepanjang waktu
dalam proses akreditasi dalam kurun waktu 3 (tiga) tahunan yaitu mulai dari permohonan
survei akreditasi, pelaksanaan survei akreditasi, survei verifikasi pertama dan kedua sampai
dengan habis masa berlakunya sertifikat akreditasi. Walaupun demikian, PARS tidak diberi
nilai seperti standar lain dalam survei di tempat. Rumah sakit akan dinilai memenuhi
atau tidak memenuhi PARS ini. Jika rumah sakit tidak memenuhi atau mematuhi PARS
tertentu, maka rumah sakit akan diminta untuk segera memenuhinya atau terancam tidak
mendapatkan status akreditasi atau berpotensi status akreditasi dihentikan/dicabut.
Dengan adanya perubahan SNARS edisi 1 menjadi SNARS edisi 1.1 maka PARS yang akan
diberlakukan bersamaan dengan SNARS edisi 1.1 adalah PARS 1.1
PARS meliputi Standar, maksud dan tujuan dan elemen Penilaian (EP)
Standar
Standar PARS mencakup harapan kinerja, struktur, atau fungsi yang harus diterapkan agar
suatu rumah sakit dapat terakreditasi oleh KARS. Sasaran Keselamatan Pasien dianggap
sebagai standar dan dimonitoring sama seperti standar lainnya dalam survei di tempat.
Maksud dan Tujuan

Maksud dan tujuan dari suatu standar akan membantu menjelaskan makna sepenuhnya dari
standar tersebut. Maksud dan tujuan akan mendeskripsikan tujuan dan rasionalisasi dari
standar, memberikan penjelasan bagaimana standar tersebut selaras dengan program secara
keseluruhan, menentukan parameter untuk ketentuan- ketentuannya, atau memberikan
gambaran tentang ketentuan dan tujuan-tujuannya.
Elemen Penilaian (EP)

Elemen Penilaian (EP) dari suatu standar akan menuntun rumah sakit dan surveior terhadap
apa yang akan ditinjau dan dinilai selama proses survei. EP untuk setiap standar menunjukkan
ketentuan untuk kepatuhan terhadap standar tersebut. EP ditujukan untuk memberikan
kejelasan pada standar dan membantu rumah sakit untuk memenuhi sepenuhnya ketentuan
yang ada, untuk membantu mengedukasi pimpinan dan tenaga kesehatan mengenai standar
yang ada serta untuk memandu rumah sakit dalam persiapan proses akreditasi.
PERSYARATAN AKREDITASI RU MAH SAKIT (PARS) EDIS! 1.1

Gambaran Umum
Bagian ini merupakan hal baru dalam pelaksanaan akreditasi rumah sakit di Indonesia, di
akreditasi sebelumnya tidak ada persyaratan yang ditetapkan oleh KARS untuk mengikuti
akreditasi rumah sakit. Persyaratan ini bukan berarti menghambat rumah sakit untuk
mengikuti akreditasi, tetapi mendorong rumah sakit untuk mengikuti peraturan dan
perundang-undangan, sehingga akreditasi yang dilaksanakan dalam rangka peningkatan
mutu dan keselamatan pasien dapat dicapai.
Untuk rumah sakit yang akan melakukan akreditasi pertama kalinya, kesesuaian dengan
seluruh persyaratan akreditasi rumah sakit (PARS) dinilai selama pengajuan survei akreditasi
sampai dilaksanakan survei akreditasi rum ah sakit. Untuk rum ah sakityang sudah terakreditasi,
kesesuaian dengan persyaratan akreditasi rumah sakit (PARS) dinilai sepanjang siklus
akreditasi 3 (tiga) tahunan, melalui survei akreditasi dan survei verifikasi yang dilakukan
setiap tahun.
Persyaratan, Maksud dan Tujuan, Monitoring, Dampak ketidakpatuhan

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Pertama: PARS.1
Rumah sakit memenuhi semua persyaratan informasi dan data kepada Komisi Akreditasi
Rumah Sakit (KARS).
Maksud dan tujuan untuk PARS.1

Pada waktu mengajukan permohonan survei akreditasi, rumah sakit perlu memberikan data
dan dan informasi yang dibutuhkan untuk proses akreditasi. Misalnya : mengisi aplikasi survei
secara lengkap, surat permohonan survei, data direktur rumah sakit, surat pernyatan Direktur
RS, data kelengkapan surat tanda registrasi dan surat izin praktik para staf medis, surat izin
IPAL/IPLC serta data perizinan-perizinan lainnya, termasuk bila ada perubahan direktur
rumah sakit, kepemilikan, peningkatan kelas, pembangunan/renovasi yang cukup luas, dan
lain sebagainya. Data dan informasi yang lengkap ini juga wajib disampaikan bila rumah sakit
mengajukan survei remedial, bila ingin mengajukan banding keputusan akreditasi, bila ingin
mengajukan survei terfokus dan juga bila ingin mengajukan re-survei akreditasi
Ru mah sakit wajib memberikan data dan informasi kepada KARS, data tersebut dimulai pada
waktu pengajuan survei dan selama siklus survei akreditasi tiga tahunan. Penyampaian data
sesuai yang diminta KARS, harus disampaikan oleh rumah sakit ke KARS. Berdasarkan hal
tersebut maka rumah sakit wajib menginformasikan ke KARS bila :
• ada perubahan Direktur rumah sakit
• ada perubahan kepemilikan rumah sakit
• ada perubahan kelas rumah sakit
• Renovasi/pembangunan rumah sakit yang cukup luas, misalnya penambahan tempat
tidur lebih dari 20 %, penambahan pelayanan atau alat yang tercantum pada standar
akreditasi survei terfokus khusus
• Penambahan/pengembangan pelayanan berisiko baru
Monitoring PARS.1
Monitoring dilaksanakan terus-menerus selama siklus akreditasi terkait dengan pengajuan
yang diperlukan. Monitoring juga dilakukan melalui survei verifikasi setiap tahun.
8 INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDIS! 1.1
Dampak Ketidakpatuhan terhadap PARS.1
Jika rumah sakit gagal memenuhi persyaratan informasi dan data hingga waktu yang
ditentukan kepada KARS, rumah sakit akan dianggap berisiko gagal akreditasi atau penetapan
akreditasi tertunda sampai semua persyaratan akreditasi dipenuhi dan dilakukan survei
terfokus. Sebagai contoh, jika informasi pada aplikasi survei rumah sakit tidak tepat /tidak
sesuai selama pelaksanaan survei maka dibutuhkan survei terfokus dan rumah sakit diminta
menanggung biaya dari pelaksanaan survei terfokus. Status akreditasi ditunda dan menunggu
hasil survei terfokus.
Sebagai tambahan, jika terdapat bukti bahwa rumah sakit telah memalsukan atau menahan
informasi atau bermaksud menghilangkan informasi yang diajukan kepada KARS, persyaratan
dan konsekuensi pada PARS.2 akan berlaku.
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kedua: PARS.Z

Rumah sakit menyediakan informasi yang lengkap, akurat, jujur dan berintegritas kepada
KARS selama keseluruhan fase dari proses akreditasi.
Maksud dan tujuan untuk PARS.Z

KARS menginginkan setiap rumah sakit yang mengajukan akreditasi atau sudah terakreditasi
untuk melaksanakan proses akreditasi secara jujur, berintegritas dan transparan. Hal ini
dibuktikan dengan menyediakan informasi yang lengkap, akurat, jujur dan berintegritas
selama proses akreditasi dan pasca akreditasi.
KARS mendapatkan informasi tentang integritas dan kejujuran rumah sakit dapat melalui:
• informasi dari surveior
• informasi dari rumah sakit dan karyawan
• informasi dari masyarakat
• informasi dari pemerintah
• informasi dari media massa dan media social
• komunikasi secara lisan
• Observasi langsung dengan atau melalui wawancara atau komunikasi lainnya kepada
pegawai KARS
• Dokumen elektronik atau hard-copy melalui pihak ketiga, seperti media massa atau
laporan pemerintahan
Untuk Persyaratan ini, pemalsuan informasi kepada KARS didefinisikan sebagai pemalsuan
(fabrikasi), secara keseluruhan atau sebagian dari informasi yang diberikan oleh pihak yang
mengajukan survei atau rumah sakit yang diakreditasi oleh KARS. Pemalsuan bisa meliputi
perubahan draft, perubahan format, atau menghilangkan isi dokumen atau mengirimkan
informasi, laporan, data dan materi palsu lainnya atau penggunaan tenaga dari rumah sakit
lain walau termasuk dalam satu group rumah sakit, penggunaan alat kesehatan/medis dari
rumah sakit lain walau termasuk dalam satu group rumah sakit dan sebagainya, kerja sama
operasional pelayanan klinis maupun manajemen atau bentuk kerja sama lainnya yang tidak
diinformasikan secara jujur kepada surveior. Rumah sakit melaksanakan survei berintegritas
yaitu dengan jujur menyediakan informasi yang akurat dengan tidak berupaya melakukan
penyuapan atau pemberian uang atau barang berharga lainnya kepada surveior dengan
tujuan agar mendapatkan sertifikat akreditasi rumah sakit.
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 9

Monitoring PARS.2
Monitoring dari PARS ini dimulai sejak proses pendaftaran/pengajuan survei akreditasi rumah
sakit dan terus berlanjut hingga rumah sakit tersebut dilaksanakan survei akreditasi dan
terakreditasi oleh KARS serta habis masa berlakunya sertifikat akreditasi.
Dampak Kettdakpatuhan terhadap PARS.2

Jika KARS meyakini bahwa rumah sakit memasukkan informasi yang tidak akurat atau palsu
atau mempresentasikan informasi yang tidak akurat atau palsu ke surveior, maka rumah
sakit akan dianggap Berisiko Gagal Akreditasi dan kemungkinan perlu menjalani survei
terfokus. Kegagalan mengatasi masalah ini tepat waktu atau pada saat survei terfokus dapat
berakibat Kegagalan Akreditasi. Demikian juga bila rumah sakit tidak berintegritas, misalnya
memberikan imbalan uang dan atau barang kepada surveior akreditasi rumah sakit dan maka
berpotensi gagal akreditasi
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Ketiga: PARS.3

Rumah sakit melaporkan bila ada perubahan dari profil rumah sakit (data elektronik) atau
informasi yang diberikan kepada KARS saat mengajukan aplikasi survei dalam jangka waktu
maksimal 10 hari sebelum waktu survei.

Untuk memahami kepemilikan, perizinan, cakupan dan volume pelayanan pasien, dan jenis
fasilitas pelayanan pasien, serta faktor lainnya, KARS memerlukan profil rumah sakit melalui
aplikasi survei. KARS memerlukan data profil rumah sakit terkini untuk mempertimbangkan
proses pelaksanaan survei. Data-data tersebut termasuk tapi tidak hanya terbatas pada
informasi di bawah ini:
• Perubahan nama rumah sakit
• Perubahan kepemilikan rumah sakit
• Perubahan bentuk badan hukum rumah sakit
• Perubahan kategori rumah sakit
• Perubahan kelas rumah sakit
• Pencabutan atau pembatasan izin operasional, keterbatasan atau penutupan layan-
an pasien, sanksi staf klinis atau staf lainnya, atau tuntutan terkait masalah peraturan
dan hukum oleh pihak Kementerian Kesehatan dan atau Dinas Kesehatan
• Penambahan atau penghapusan, satu atau lebih jenis pelayanan kesehatan atau
pelayanan yang berisiko, misal-nya penambahan unit dialisis atau penutupan per-
awatan trauma.
MonitoringPARS.3
Monitoring dari PARS.3 ini dilaksanakan saat pengajuan aplikasi survei secara elektronik atau
saat berlangsungnya proses survei. Apabila ditemukan adanya perubahan profil rumah sakit
yang tidak dilaporkan dapat mengakibatkan dilaksanakannya survei terfokus dalam waktu
yang berbeda.

Apabila rumah sakit pada saat pengajuan aplikasi survei secara elektronik atau saat
berlangsungnya proses survei tidak menyampaikan perubahan profil rumah sakit dapat

berakibat tidak dilaksanakan survei akreditasi, gaga! akreditasi atau dilaksanakan survei
terfokus dalam waktu yang berbeda.
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Keempat: PARS. 4

Rumah sakit mengizinkan memberikan akses kepada KARS untuk melakukan monitoring
terhadap kepatuhan standar, melakukan verifikasi mutu dan keselamatan atau terhadap
laporan dari pihak yang berwenang.

Atas hasil akreditasi yang dicapai rumah sakit memiliki arti rumah sakit memiliki komitmen
terhadap pemangku kepentingan seperti, masyarakat, Kementerian Kesehatan, badan
pemerintahan pusat/propinsi/kabupaten/kota, sumber pendanaan (asuransi kesehatan),
dan pihak lainnya bahwa rumah sakit akan menjaga untuk memenuhi standar nasional
akreditasi rumah sakit edisi 1.1 termasuk kebijakan akreditasi oleh KARS. Dengan demikian,
perlu dipahami bahwa KARS memiliki kewenangan untuk melakukan telusur dan investigasi
terhadap pelaksanaan mutu dan keselamatan pasien ke seluruh atau sebagian rumah sakit,
dengan pemberitahuan atau tanpa pemberitahuan, untuk memastikan rumah sakit tetap
memenuhi dan mematuhi standar. Surveior selalu menggunakan tanda pengenal resmi
sebagaiidentitas dan surat tugas dari KARS ketika melakukan kunjungan tan pa pemberitahuan
kepada rumah sakit sebelumnya. Monitoring dengan pemberitahuan dilakukan melalui
proses survei verifikasi.
Monitoring PARS.4
Monitoring dari persyaratan ini dilaksanakan selama fase siklus akreditasi tiga tahunan,
melalui survei verifikasi dan informasi-informasi lainnya.

KARS akan menarik status akreditasi dari rumah sakit yang menolak atau membatasi
akses terhadap surveior KARS yang ditugaskan untuk melaksanakan telusur dan investigasi
langsung.
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kelima : PARS.5

Rumah sakit bersedia menyerahkan data hasil monitoring dari Kementerian Kesehatan/Dinas
Kesehatan Propinsi/Kabupaten/Kota berupa berkas asli atau fotokopi legalisir kepada KARS.

Dalam pelaksanaan survei akreditasi yang menyeluruh, surveior KARS dapat meminta
informasi dari Kementerian Kesehatan/Dinas Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota berbagai
aspek operasional rumah sakit dan lembaga lainnya yang juga melakukan penilaian terhadap
area yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan, sebagai contoh pemeriksaan
keselamatan kebakaran, pemeriksaan sanitasi rumah sakit dan lain sebagainya. Dalam hal ini
termasuk kepatuhan terhadap peraturan perundang- undangan dan monitoring dari mutu
dan keselamatan berupa insiden/kejadian yang dilaporkan ke pihak berwenang.
Monitoring PARS.5
Apabila diperlukan, rumah sakit bersedia memberikan semua catatan resml, laporan dan
rekomendasi dari lembaga lain seperti lembaga yang membidangi perizinan, pemeriksaan,
peninjauan ulang, pemerintahan dan perencanaan. KARS juga bisa meminta laporan secara
langsung dari lembaga lain tersebut. Laporan tersebut bisa diminta selama berlangsungnya
fase siklus akreditasi tiga tahunan, termasuk selama survei akreditasi atau sebagai bagian
dari monitoring yang menyangkut insiden atau mutu.

Apabila rumah sakit tidak bersedia menyediakan laporan resmi ketika diminta pada saat
survei berlangsung, dapat berakibat dilaksanakannya survei terfokus untuk mengkaji kembali
laporan dan standar yang berhubungan.
Persyaratan Akreditasi Rumah Saklt Keenam : PARS.6

Rumah sakit mengizinkan pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan oleh KARS
untuk mengamati proses survei secara langsung. Pejabat KARS atau surveior senior yang
ditugaskan wajib menggunakan tanda pengenal resmi sebagai identitas dan surat tugas dari
KARS, termasuk ketika melakukan kunjungan tanpa pemberitahuan kepada rumah sakit
sebelumnya.

Pejabat KARS atau surveior senior dapat ditugaskan oleh Ketua Eksekutif KARS untuk
mengawasi surveior baru atau magang, melakukan evaluasi standar baru dan melaksanakan
evaluasi terhadap adanya perubahan tersebut selain aktivitas lainnya.
Monitoring PARS.6
Evaluasi bisa dilaksanakan pada semua fase proses akreditasi, termasuk saat pelaksanaan
survei verifikasi, survei remedial dan survei terfokus.

Apabila rumah sakit tidak bersedia dilaksanakan evaluasi pada semua fase proses akreditasi,
termasuk saat pelaksanaan survei verifikasi, survei remedial dan survei terfokus dapat
berakibat kegagalan akreditasi.
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Ketujuh: PARS.7

Ru mah sakit bersedia bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu dan keselamatan
pasien dengan memberikan hasil pengukuran indikator mutu dan insiden keselamatana
pasien melalui SISMADAK.Dengan demikian direktur rumah sakit dapat membandingkan
dengan capaian indikator mutu tingkat nasional dan tingkat propinsi yang meliputi indikator
mutu area klinis, area manajemen dan sasaran keselamatan pasien dengan rumah sakit lain
melalui Sismadak KARS.

Kumpulan indikator KARS memberikan keseragaman, ketepatan spesifikasi dan standarisasi
data yang dikumpulkan sehingga dapat dilakukan perbandingan di dalam rumah sakit dan
dengan data nasional maupun data propinsi .
12 INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
Pengumpulan, analisis dan penggunaan data merupakan inti dari proses akreditasi KARS.
Data dapat menunjang perbaikan yang berkesinambungan bagi rumah sakit. Data juga
bisa menyediakan arus informasi yang berkesinambungan bagi KARS dalam mendukung
kelangsungan perbaikan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit.
Pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator diintegrasikan ke dalam prioritas parameter

rumah sakit, seperti yang dijabarkan dalam standar TKRS.S, TKRS.11, dan TKRS.11.1.
Selain data mutu, data insiden keselamatan pasien juga perlu dikumpulkan
Monitoring PARS.7
lndikator wajib dan indikator yang dipilih dievaluasi secara menyeluruh selama proses
akreditasi berlangsung. Pengisian kedua indikator tersebut dilakukan sebelum proses survei.
Evaluasidilaksanakan pada semua fase proses akreditasi, termasuk saat pelaksanaan survei
verifikasi dan survei terfokus.

Apabila rumah sakit tidak bersedia bergabung dalam sistem penilaian perkembangan mutu
dengan memberikan hasil pengukuran indikator mutu dan dapat berakibat pada hasil
akreditasi.
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kedelapan: PARS.8

Rumah sakit wajib menampilkan status akreditasi dengan tepat, program dan pelayanan
sesuai dengan tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh KARS melalui website atau
promosi lainnya.

Situs, iklan dan promosi rumah sakit serta informasi lain yang dibuat oleh rumah sakit kepada
masyarakat harus secara tepat menggambarkan capaian tingkatan status akreditasi yang
diberikan oleh KARS serta program dan pelayanan yang diakreditasi oleh KARS. Pelayanan
atau alat baru yang di kembangkan oleh rumah sakit setelah pelaksanaan survei akreditasi
tidak termasuk pelayanan atau alat yang sudah dilakukan survei akreditasi, sehingga iklan
dan promosi rumah sakit terkait dengan pelayanan dan alat tersebut tidak diperbolehkan
menampilkan status akreditasi
Penggunaan logo bintang sesuai dengan status akreditasi yang dipunyai rumah sakit,
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan logo KARS.
Monitoring PARS.8
Evaluasiterhadap persyaratan ini dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus
akreditasi tiga tahunan.

Apabila informasi tentang capaian tingkatan status akreditasi yang diberikan oleh KARS tidak
sesuai, dapat berakibat pada hasil akreditasi.
Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit kesembilan: PARS.9
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan pasien dalam lingkungan yang tidak memiliki
risiko atau mengancam keselamatan pasien, kesehatan masyarakat atau keselamatan staf.

Rumah sakit yang dipercaya pasien, staf dan masyarakat, dinyatakan berisiko rendah dan
merupakan tempat yang aman. Oleh karena itu, rumah sakit menjaga kepercayaan dengan
melakukan peninjauan dan pengawasan terhadap pelaksanaan standar keselamatan pasien
Monitoring PARS.9
Evaluasi dilaksanakan terutama selama proses survei berlangsung termasuk melalui laporan
atau pengaduan dari masyarakat atau sanksi dari pihak yang berwenang pada seluruh fase
akreditasi, termasuk siklus akreditasi tiga tahunan.
Dampak Kettdakpatuhan terhadap PARS.9

Risiko keamanan yang membahayakan pasien, pengunjung dan staf yang ditemukan pada
saat survei dapat berakibat pada hasil akreditasi sampai masalah tersebut dapat diatasi
dengan baik.
14 INSTR UM EN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

BABIV
KEBIJAKAN AKREDITASI RUMAH SAKIT.
4.1 KEBIJAKAN SURVEI AKREDITASI

4.1.1. Pengertian :
• Survei akreditasi rumah sakit adalah merupakan penilaian untuk mengu-
kur pencapaian dan cara penerapan standar nasional akreditasi rumah sakit
(SNARS), yang dilakukan oleh surveior dari KARS sebagai lembaga indepen-
den penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit.
• Survei akreditasl awal (pertama kall) adalah survei akreditasi yang dilaku-
kan pertama kali di rumah sakit.
• Survei akreditasl ulang (re-akreditasl) adalah survei akreditasi yang dilaku-
kan setelah siklus akreditasi 3 (tiga) tahunan.
4.1.2. Persyaratan kelayakan umum

Setiap rumah sakit dapat mengajukan permohonan survei akreditasi awal
atau survei akreditasi ulang kepada Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bila
memenuhi semua kriteria sebagai berikut:
a) Rumah sakit berlokasi di wilayah Indonesia
b) Rumah sakit umum dan rumah sakit khusus untuk semua kelas rumah sakit
c) Rumah sakit yang didirikan oleh pemerintah, pemerintah daerah dan swas-
ta
d) lzin operasional rumah sakit masih berlaku
Penjelasan :
Bila izin rumah sakit sudah habis masa berlakunya, pengajuan permo-
honan survei dapat dilakukan, bila Dinas Kesehatan rnerninta syarat per-
panjangan izin operasional harus sudah terakreditasi. Untuk itu rumah sakit
mengirimkan surat/ persyaratan dari Dinas Kesehatantersebut ke KARS dan
survei dapat dilaksanakan.
e) Direktur/Kepala rumah Sakit adalah tenaga medis (dokter atau dokter
gigi)
f) Ru mah sakit beroperasi pen uh (full operation) dengan menyediakan pelay-
anan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat secara paripurna selama
24 jam sehari dan 7 hari seminggu.
g) Rumah sakit mempunyai izin lnstalasi Pengolahan limbah (IPAL) dan atau
izin pembuangan Limbah Cair (IPLC) yang masih berlaku.
Penjelasan :
Bila rumah belum mempunyai IPAL dan atau belum mempunyai izin IPAL/
IPLC, dapat mengajukan permohonan survei dengan membuat surat seb-
agai kelengkapan permohonan sebagai berikut :
• Surat Pernyataan Komitmen dari pemilik rumah sakit bahwa dalam
waktu satu tahun bersedia membuat IPAL dan melengkapi dengan izin
I PAL/IPLC.
• Surat Pernyataan dari Direktur rumah sakit bahwa bila terjadi masalah
hukum terkait dengan IPAL di rumah sakit maka Direktur bertanggung
jawab terhadap masalah tersebut dan tidak melibatkan KARS.
h) Rumah sakit mempunyai izin incenerator dan ijin TPS B-3 (Tempat penam-

pungan sementara limbah B-3) yang masih berlaku dan atau melakukan ker-
jasama dengan pihak ketiga yang mempunyai izin sebagai pengolah limbah
B-3 (bahan beracun dan berbahaya) yang masih berlaku dan izin sebagai
transporter B-3 yang masih berlaku.
i) Semua tenaga medis pemberi asuhan di rumah sakit telah mempunyai Surat
Tanda Registrasi (STR) dan Surat lzin Praktik (SIP) yang masih berlaku
j) Rumah sakit melaksanakan atau bersedia melaksanakan kewajiban dalam
meningkatkan mutu asuhan dan keselamatan pasien.
Catatan:
Bila dalam kajian persyaratan yang disampaikan tidak memenuhi kriteria
tersebut diatas maka KARS dapat mempertimbangkan penundaan pelaksanaan
survei akreditasi sampai dengan persyaratan tersebut diatas terpenuhi.
4.1.3. Tata cara pengajuan survei akreditasi awal (pertama kali) dan survei akredi-
tasi ulang (re-akreditasi)
a) Pada prinsipnya pelaksanaan survei akreditasi berdasarkan permohonan
dari rumah sakit, KARS tidak akan melakukan survei akreditasi bila rumah
sakit tidak mengajukan permohonan akreditasi. Prinsip ini juga berlaku untuk
rumah sakit yang survei ulang (re-akreditasi), pelaksanaan survei juga ber-
dasarkan permohonan dari rumah sakit tersebut.
b) Ru mah sakit yang baru pertama kali mengikuti akreditasi, pengajuan permo-
honan survei akreditasi paling lambat 1 (satu) sebelum tanggal pelaksanaan
survei akreditasi yang diajukan oleh rumah sakit tersebut. Sebagai contoh :
rumah sakit menginginkan dilaksanakan survei akreditasi pada tanggal 15 -
18 April maka surat permohonan survei paling lambat harus sudah di terima
KARS pada tanggal 15 Maret. Ketentuan ini tidak berlaku untuk permohonan
survei bu Ian Desember, pengajuan survei harus dibuat 3 bu Ian sebelum tang-
gal survei yang diajukan atau lebih awal lagi.
c) Rumah sakit yang sudah pernah dilakukan survei akreditasi akan menerima
notifikasi dari KARS sebanyak 3 (tiga) kali yaitu pada 6 bulan, 3 bulan dan 1
bu Ian sebelum ha bis masa berlakunya sertifikat akreditasi. Tujuan dari notifi-
kasi tersebut adalah agar rumah sakit dapat segera mengajukan permohonan
survei ulang (re-akreditasi). Karena penetapan status akreditasi memerlukan
waktu maka pengajuan pelaksanaan survei ulang (re-akreditasi) sebaiknya
dilakukan paling lambat 3 (tiga) bulan sebelum habis masa berlakunya sert-
fikat akreditasi.
d) Permohonan survei akreditasi/re-akreditasi dapat melalui email ke survei@
kars.or.id atau secara online melalui website : http//www.kars.or.id
e) Surat permohonan survei akreditasi/reakreditasi dilengkapi dengan lampi-
ran sebagai berikut :
• Aplikasi survei yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Direk-
tur/Kepala rumah sakit.
• Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 80 %
• lzin operasional rumah sakit yang masih berlaku
• ljazah dokter atau dokter gigi dari Direktur/Kepala rumah sakit.
• Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
• Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepada surveior
16 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
• Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlang-
sung
• Daftar tenaga med is yang dilengkapi dengan no mer Surat Tanda Regis-
trasi (STR) dan Surat lzin Praktik (SIP) dan masa berlakunya
• Daftar perizinan yang dipunyai oleh rumah sakit
• Surat izin pengelolaan air limbah (IPAL) atau surat izin pembuangan lim-
bah cair (IPLC) yang masih berlaku
• Surat izin incenerator dan surat izin TPS B-3 yang masih berlaku atau
perjanjian kerja sama dengan pihak ke 3 yang mempunyai izin pengolah
limbah B-3 dan izin tranporter yang masih berlaku.
f) Berdasarkan pengajuan permohonan survei akreditasi pada pain e) maka
KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan menetapkan sudah atau
belum memenuhi persyaratan untuk dilakukan akreditasi, sebagai berikut:
• Bila rumah sakit belum memenuhi kelengkapan persyaratan maka
KARS akan memberitahukan ke Rumah Sakit agar melengkapi per-
syaratan dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan kekuran-
gan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit.
• Bila rumah sakit sudah memenuhi kelengkapan persyaratan maka KARS
akan menjadwalkan pelaksanaan survei akreditasi dengan mengacu
permohonan dari rumah sakit dan kepadatan jadwal yang ada di KARS.
g) KARS memberitahukan jadwal survei akreditasi kepada rumah sakit dengan
tembusan kepada Dinas Kesehatan Provinsi.
h) KARS memilih dan menetapkan surveior akreditasi, dengan jumlah dan jenis
sesuai ketentuan
i) Rumah sakit melakukan kontrak komitmen dengan Komisi Akreditasi Rumah
Sakit yang antara lain berisi tentang:
1. Kesediaan rumah sakit dilakukan evaluasi terus menerus mulai dari
permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi dilak-
sanakan dan selama siklus akreditasi 3 tahunan.
2. Evaluasi pasca akreditasi ini dapat dilakukan setiap saat dengan atau
tanpa pemberitahuan terlebih dahulu, yang dilaksanakan oleh pejabat
KARS atau surveior senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda
pengenal dari KARS. Bila rumah sakit menolak dilakukan evaluasi dapat
berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh KARS
3. Kesediaan rumah sakit dilakukan survei verifikasi tepat waktu atau ses-
uai dengan jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah survei
dan dua tahun setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak dilakukan sur-
vei verifikasi maka berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali oleh
KARS.
4. Kesediaan rumah sakit untuk tidak memberikan imbalan uang dan atau
barang. Bila terbukti ada pemberian imbalan uang dan atau barang
maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi dan rumah
sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh
KARS.
5. Kesediaan rumah sakit tidak meminjam tenaga/staf dan atau falitas/
a lat dari rumah sakit lain selama proses survei akreditasi maupun survei
verifikasi. Bila terbukti ada peminjaman tenaga/staf dan atau fasilitas/
alat dari rumah sakit lain maka rumah sakit siap menerima risiko gagal
akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk
dilakukan survei oleh KARS.
6. Kesediaan rumah sakit memberikan data dan informasi yang akurat dan
tidak palsu kepada KARS dan surveior. Bila terbukti data dan informasi
tidak akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap menerima risiko
gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan un-
tuk dilakukan survei oleh KARS.
7. Kesediaan Rumah Sakit melaporkan perubahan data di aplikasi survei
(kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan, gedung/ban-
gunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10 hari sebelum survei di-
lakukan
8. Kesediaan Rumah Sakit melaporkan bila ada kejadian sentinel, pe-
rubahan kelas rumah sakit, perubahan jenis atau kategori rumah sakit,
penambahan pelayanan baik spesialistik atau sub spesialistik, peruba-
han bangunan yang lebih dari 25 % dari bangunan saat sekarang selama
siklus akreditasi 3 tahun dan bersedia dilakukan survei terfokus sesuai
kebutuhan.
9. Kesediaan Rumah Sakit melengkapi perizinan yang terkait dengan tena-
ga dan sarana-prasarana (fasilitas)
10. Kesediaan Rumah Sakit mengizinkan pejabat KARS atau surveior se-
nior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari KARS
untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya survei. Evaluasi
bisa dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk siklus akredi-
tasi tiga tahunan.
11. Kesediaan Rumah Sakit menyediakan fasilitas dan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan perun-
dang-undangan.
12. Kesediaan Rumah Sakit melakukan pembayaran survei paling lambat 7
hari sebelum pelaksanaan survei
j) KARS mengirimkan nama-nama surveior dan rumah sakit dapat menolak
nama tersebut bila ada conflict of interest antara surveior dan rumah sakit,
antara lain sebagai berikut :
• Surveior pernah bekerja dan atau pernah sebagai pejabat di rumah
sakit tersebut.
• Surveior mempunyai hubungan saudara dengan Direksi Rumah Sakit
• Surveior bekerja di Rumah Sakit pesaing dari Rumah Sakit yang
disurvei ,
• Surveior bekerja di Rumah Sakit yang sedang ada konflik dengan
Rumah Sakit yang disurvei I
• Surveior pernah melakukan survei akreditasi pada siklus sebelumnya.
• Pernah terjadi konflik antara surveior dengan Rumah Sakit.
k) KARS memberitahu jadwal kedatangan surveior dan jadwal acara survei
akreditasi dan dokumen-dokumen yang harus disampaikan kepada sur-
veior.
I) Selama proses pengajuan survei sampai dilaksanakan survei akreditasi,
Rumah Sakit dapat melakukan komunikasi dengan sekretariat KARS, melalui
18 INSTRUMEN SUAVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

no telpun (021) 29941553 atau (021) 29941552 atau melalui email ke survei@
kars.or.id atau info@kars.or.id dan bila rumah sakit ingin menelusuri pros-
es yang dilakukan oleh KARS terhadap pengajuan survei dari rumah sakit.
Rumah sakit dapat membuka SIKARS melalui akun yang dipunyai oleh rumah
sakit
4.1.4. Persiapan rumah sakit dalam menghadapi survei akreditasi

Setelah rumah sakit menandatangani kontrak survei, rumah sakit harus mempelajari
standar akreditasi, instrument akreditasi rumah sakit dan buku ReDOWSKo yang
ditetapkan oleh KARS untuk mengetahui penjelasan rinci tentang proses yang terjadi
selama survei awal atau survei ulang, termasuk penjelasan rinci mengenai seluruh
kegiatan survei, regulasi yang dibutuhkan, kegiatan yang harus dilaksanakn dan
sumber daya lainnya yang diperlukan.
Untuk menghadapi survei akreditasi rumah sakit, Direktur rumah sakit wajib
mempersiapkan rumah sakitnya sebaik mungkin. Hal penting yang perlu dipersiapkan
rumah sakit untuk menghadapi akreditasi adalah :
1. Komitmen Pemilik, Direktur dan Profesional Pemberi Asuhan dan stat rumah sakit
untuk siap di akreditasi. Pemilik menyediakan anggaran agar rumah sakit dapat
memenuhi standar akreditasi sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
2. Direktur rumah sakit, para pemimpin di rumah sakit (Para Kepala Bidang dan Kepala
Unit), para Ketua komite-komite/Tim di rumah sakit serta para professional pem-
beri asuhan (PPA) dan stat rumah sakit lainnya wajib memahami SNARS termasuk
instrument akreditasi dan proses pelaksanaan survei akreditasi dengan ReDOWS-
Ko. Melalui pemahaman standar diharapkan rumah sakit dapat mempersiapkan
dan memenuhi standar dengan lebih baik. Untuk meningkatkan pemahaman ter-
kait dengan akreditasi rumah sakit, rumah sakit dapat mengikuti workshop-work-
shop dan atau bimbingan akreditasi rumah sakit yang diselenggarakan oleh KARS.
3. Rumah sakit dapat membentuk Tim Akreditasi yang mengelola kegiatan persia-
pan dan pelaksanaan akreditasi serta menjaga konsistensi pelaksanaan SNARS. Tim
ini juga dapat berfungsi sebagai tim regulasi untuk menyusun regulasi sesuai dng
SNARS dan kondisi rumah sakit.
4. Para Pemimpin di rumah sakit termasuk para kepala unit melakukan edukasi dan
mendorong stat untuk melakukan kegiatan dan atau memberikan asuhan pasien
yang berfokus pada pasien sesuai SNARS.
5. Para Pemimpin di rumah sakit termasuk para kepala unit mengembangkan indica-
tor mutu untuk memantau peningkatan mutu yang sudah dilaksanakan di unit-unit
pelayanan dan unit kerja.
6. Rumah sakit mempunyai asesor internal yang terus menerus melakukan monitor-
ing dan evaluasi penerapan SNARS baik selama pra survei, survei maupun paska
survei akreditasi rumah sakit.
4.1.5. Proses survei akreditasi rumah sakit.

Tracking system atau metode telusur merupakan proses survei oleh surveior KARS yang
dilaksanakan langsung di lokasi rumah sakit. Dalam metode telusur, surveior memilih
pasien dari populasi pasien di rumah sakit dan melakukan telusur terhadap asuhan yang

diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dan juga akan melakukan kegiatan telusur
terhadap sistem dan proses penting dalam pelayanan klinis dan manajerial. Dalam
aktivitas ini surveior dapat menemukan bukti masalah ketidakpatuhan terhadap standar
dalam satu atau beberapa langkah proses pelayanan dan asuhan pasien serta proses
manajemen atau pada saat acara pertemuan diantara proses-proses tersebut. Telusur
dilakukan dengan menggunakan instrumen akreditasi
Dalam proses survei, surveior dapat melakukan:

1. wawancara terhadap staf rumah sakit dan pasien serta informasi lisan lainnya;
2. pengamatan proses penanganan pasien secara langsung;
3. tinjauan terhadap kebijakan, prosedur, panduan praktik klinis, rekam med is pasien,
catatan personel, kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan, dan doku-
men lain sesuai yang tercantum di dalam elemen penilaian SNARS.
4. tinjauan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penilaian kinerja dan ha-
sil kegiatan;
5. pelaksanaan aktivitas telusur pasien secara individual (yaitu mengevaluasi pengal-
aman pelayanan dan asuhan pasien melalui proses pelayanan dan asuhan di
rumah sakit); dan
6. pelaksanaan aktivitas telusur terfokus terhadap sistem atau proses di seluruh or-
ganisasi (misalnya, manajemen obat, pengendalian infeksi, limbah dan bahan ber-
bahaya, atau sistem dan proses rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume tinggi/
rendah lainnya).
Surveior dalam melakukan survei akreditasi wajib :
- mematuhi jadwal acara survei yang sudah ditetapkan oleh KARS.
- mematuhi kode etik surveior serta do list dan do not list
Telusur yang ada pada instrumen akreditasi SNARS 1.1 ini adalah untuk mengetahui
pemenuhan elemen standar dari setiap elemen penilaian. Telusur ini memandu surveior
untuk mencari bukti pemenuhan setiap elemen penilaian dari setiap standar sebagai
berikut:
(R) = • Surveior agar menelusuri regulasi yang sudah disusun rumah sakit.
• Bila pada EP disebutkan regulasi meliputi/terdiri dari a) sampai ........ atau 1)
sampai ........ , maka untuk menilai kelengkapan regulasi tersebut, surveior agar
melihat yang ada pada maksud dan tujuan.
• Bila kolom telusur tertulis regulasi tentang ...... maka regulasi yang ditelusuri
tidak harus semua regulasi harus ada atau TIDAK HARUS ada kebijakan, ada
pedoman, ada panduan, ada SPO dan ada program TETAPI dapat salah satu,
yang perlu diperhatikan oleh surveior adalah isi dari regulasi harus mengacu
yang ada di maksud dan tujuan dan peraturan-perundang-undangan terkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis pedoman tentang ..... , maka regulasi yang
ditelusuri adalah berbentuk pedoman. Untuk mengetahui isl pedoman yang
benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-
undangan terkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pengorganisasian ..... , maka reg-
ulasi yang ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk
mengetahui isi pedoman pengorganisasian yang benar, surveior agar melihat
maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis pedoman pelayanan ..... , maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk pedoman pengorganisasian. Untuk mengetahui
isl pedoman pelayanan yang benar, surveior agar melihat maksud dan tujuan
dan peraturan-perundangan-undangan terkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis program ..... , maka regulasi yang ditelusuri,
adalah berbentuk program. Untuk mengetahui isi program yang benar, sur-
veior agar melihat maksud dan tujuan dan peraturan-perundangan-undangan
terkait.
• Bila pada kolom telusur tertulis struktur organisasi ........, maka regulasi yang
ditelusuri, adalah berbentuk bagan organisasi yang dilengkapi dengan uraian
tugas dan wewenang.
INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1 21
(D) = Surveior agar menelusuri bukti-bukti pelaksanaan proses kegiatan/pelayanan
sesuai yang dipersyaratkan pada elemen penilaian, yang dapat berupa bukti-
bukti sebagai berikut:
o Bukti tentang .....
o Bukti pelaksanaan pelatihan tentang:
TOR, undangan, daftar hadir, materi, laporan, evaluasi, sertifikat
o Bukti rapat tentang .
o Bukti pelaksanaan tentang .
o Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan pada file pegawai
o Bukti usulan tentang ......
o Bukti pelaksanaan orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan pelaksanaan orientasi
o Bukti pelaksanaan orientasi umum:
TOR, daftar hadir, materi dan narasumber meliputi perumahsakitan, mutu,
keselamatan pasien, PPI, serta evaluasi peserta, laporan pelaksanaan
orientasi
o Bukti materi tentang .
o Bukti laporan tentang .
o Bukti tentang , berupa a.I. .
o Bukti sertifikat
o Bukti supervisi:
o Bukti form check list (ceklis)
o Bukti pelaksanaan supervisi
o Bukti monitoring dan evaluasi adalah pembahasan yang meliputi data, anali-
sis data, masalah dan solusi untuk tindak lanjut.
(O) = • Untuk mendapatkan bukti pelaksanaan kegiatan atau pelayanan sudah ses-
uai dengan regulasi maka surveior dapat melihat atau melakukan observasi
proses kegiatan atau pelayanan.
• Observasi ini dapat juga merupakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan,
bisa juga dipergunakan untuk memvalidasi dokumen hasil audit/supervisi.
Misalnya: hasil audit hand hygiene RS = 90 %, surveior akan melakukan ob-
servasi pelaksanaan hand hygiene dengan menggunakan sampel, dari hasil
observasi tersebut berapa kepatuhan staf RS dapat diketahui. Misal dari 10
sampel hanya 5 orang yang melakukan hand hygiene dengan benar.
(S) = • Untuk mendapatkan bukti bahwa staf rumah sakit sudah dapat melaksanakan
kegiatan atau pelayanan sesuai dengan regulasi maka surveior dapat memin-
ta staf rumah sakit untuk memeragakan proses kegiatan/pelayanan dengan
mengacu persyaratan yang ada di EP.
• Meminta staf RS untuk memeragakan kegiatan/ pelayanan dapat juga meru-
pakan cross check bukti pelaksanaan kegiatan atau bukti staf RS sudah mengi-
kuti pelatihan sehingga mampu memeragakan kegiatan tersebut, misalnya
simulasi penggunaan APAR. Simulasi juga dapat dipergunakan untuk menge-
tahui apakah pelatihan sudah dilaksanakan dengan benar. Misalnya : hasil
=
audit hand hygiene RS 90 %, surveior akan melakukan observasi pelaksa-
naan hand hygiene, misalnya berdasarkan observasi hanya SO %, dan setelah
surveior meminta simulasi hanya SO % staf RS yang mampu melaksanakan,
padahal bukti dokumen pelatihan hand hygiene sudah 100 %. Meke bukti
pelatihan ter,ebut tidak valid. Penilaian yang digunakan adalah kemampuan
staf RS untuk melaksanakan hand hygiene.
(W) = • Surveior melakukan wawancara berdasarkan sasaran wawancara yang tertu-
lis di telusur.
• Wawancara dipergunakan untuk lebih memastikan bahwa kegiatan/pelayan-
an sudah dilaksanakan dan sudah sesuai dengan regulasi.
• Wawancara juga dapat dipergunakan untuk melakukan cross check dengan
kegiatan yang sudah dilaksanakan. Sebagai contoh : MFK 11 RS sudah me-
nyelenggarakan pelatihan MFK, pada MFK 11.1 EP 1 : staf dapat menjelaskan
dan/atau memperagakan peran mereka dalam menghadapi kebakaran (W,S),
dengan melakukan wawancara dan meminta staf simulasi maka dapat meru-
pakan cross check apakah pelatihan tersebut sudah dilakukan dengan benar
atau belum.
4.1.6. Surveior Akreditasi Rumah Sakit

Surveior akreditasi terdiri dari :
1. Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
2. Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
3. Surveior Keperawatan yaitu para perawat.
4. Surveior lainnya : ahli rekam medis, apoteker, dan lain sebagainyaakan ditu-
gaskanbila ada survei terfokus yang memerlukan keahliannya.
4.1.7. Pembagian tugas surveior akreditasi rumah sakit

Pembagian tugas surveior pada pelaksanaan survei akreditasi dengan menggu-
nakan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit Edisi 1.1 sebagai berikut :
SURVEIOR
MANAJEMEN MEDIS PE RAWAT
1. Pelayanan Kefarmasian 1. Akses ke RS dan 1. Hak pasien dan Keluarga
dan Penggunaan Obat Kontinuitas Pelayanan
2. Peningkatan Mutu dan 2. Asesmen Pasien 2. Manajemen komunikasi
Keselamatan Pasien dan Edukasi
3. Tata Kelola Rumah Sakit 3. Pelayanan dan Asuhan 3. Pencegahandan
Pasien Pengendalian infeksi
4. Manajemen Fasilitas dan 4. Pelayanan Anestesi 4. Sasaran Keselamatan
Keselamatan dan Bedah Pasien
5. Kompetensi dan Ke- 5. Program Nasional 5. Manajemen lnformasi
wenangan Staf. dan Rekam Medis
6. lntegrasi Pendidikan
Kesehatan dalam
PelayananRumahSakit
(IPKP)
Vang perlu diperhatikan adalah setiap surveior harus memahami dan menguasai
16 bab yang ada di dalam SNARS edisi 1.1. Pembagian tugas lebih diperuntukkan
untuk penanggung jawab penetapan skor dan nilai. Surveior dapat saling memberikan
masukan hasil temuan kepada masing-masing penanggung jawab bab.
4.1.8. Ketentuan Jumlah surveior dan jumlah hari survei

Mengingat rumah sakit di Indonesia sangat bervariasi, maka jumlah surveior dan jumlah
hari survei tergantung besar kecil dan kompleksitas rumah sakit serta ada atau tidak
adanya peserta didik klinis di rumah sakit tersebut.
JUMLAH HARi JENIS SURVEIOR

JUMLAH RSNP/ JUMLAH
TEMPAT TIDUR RSP SURVEIOR
H-1 SURVEI H+l MJ* MD* PW*
Kurang dari 100 RSNP 1 hari 3 hari 1 hari 3 orang 1 1 1

Kurang dari 100 RSP 1 hari 4 hari 1 hari 3 orang 1 1 1
Kurang dari 100 RSK 1 hari 3 hari 1 hari 3 orang 1 1 1
101-300 RSNP 1 hari 4 hari 1 hari 3 orang 1 1 1

101-300 RSP 1 hari 4 hari 1 hari 4 orang 1 2 1
101-300 RSK 1 hari 4 hari 1 hari 3 orang 1 1 1
301- 700 RSNP 1 hari 4 hari 1 hari 5 orang 2 2 1

301- 700 RSP 1 hari 5 hari 1 hari 6 orang 2 2 2
301- 700 RSK 1 hari 4 hari 1 hari 4 orang 1 2 1
701-1000 RSNP 1 hari 5 hari 1 hari 6 orang 2 2 2
701-1000 RSP 1 hari 5 hari 1 hari 7 orang 2 3 2
701-1000 RSK 1 hari 5 hari 1 hari 6 orang 2 2 2
Lebih dari 1000 RSNP 1 hari 5 hari 1 hari 7 orang 2 3 2

Lebih dari 1000 RSP 1 hari 5 hari 1 hari 8 orang 3 3 2
Lebih dari 1000 RSK 1 hari 5 hari 1 hari 7 orang 2 3 2
Kelas A Khusus RSP 1 hari 4 hari 1 hari 6 orang 2 2 2

Penjelasan:
• RSNP singkatan dari Rumah Sakit Non Peserta Didik Klinis yaitu Rumah sakit Umum
dan Rumah Sakit Khusus yang tidak menerima peserta didik klinis untuk magang
dan atau praktik klinik dan atau praktik lapangan dan atau kegiatan Pendidikan klinis
lainnya.
• RSP singkatan dari Rumah Sakit Peserta Didik Klinis yaitu Rumah Sakit umum dan
Rumah Sakit Khusus yang menerima peserta didik klinis untuk magang dan atau
praktik klinik dan atau praktik lapangan dan atau kegiatan Pendidikan klinis lainnya.
• RSK singkatan dari Rumah Sakit Khusus.
• MJ = Surveior Manajemen
• MD = Surveior Medis
• PW = Surveior Perawat
4.1.9. Penjadwalan Survei

Penetapan waktu pelaksanaan survei berdasarkan permohonan rumah sakit dengan
mempertimbangkan kepadatan jadwal survei akreditasi di KARS.
4.1.10.Ruang LingkupSurvei
Ruanglingkup survei KARS ditentukan berdasarkan informasi di dalam aplikasi survei dari
rumah sakit. Setiap bangunan serta area pelayanan dan asuhan pasien yang tercantum
dalam aplikasi survei akan tercakup dalam pelaksanaan survei.
4.1.11.Laporan kejadian pada waktu survei :

Surveior wajib membuat laporan kejadian pada waktu survei kepada Ketua Eksekutif
KARS yang dapat melalui email, WhatsApp, SMS atau tel pun bila selama proses survei,
surveior menemukan :
• kondisi yang dapat berakibat ancaman serius bagi keselamatan publik atau
pasien
• data atau informasi yang disediakan rumah sakit tidak akurat atau dipalsukan
• terjadi ketidak jujuran rumah sakit, misalnya meminjam staf atau alat kesehatan
dari rumah sakit lain
• terindikasi melakukan penyuapan/pemberian imbalan uang dan atau barang ber-
harga kepada surveior .
• Direktur/Kepala Rumah Sakit tidak hadir/meninggalkan rumah sakit sejak hari
pertama survei
• lzin operasional habis masa berlakunya
• Belum semua stat medis mempunyai/habis masa berlakunya STR dan atau SIP
• lzin Pengolahan limbah cair dan B-3 tidak ada/habis masa berlakunya/masih
dalam proses perpanjangan
Berdasarkan laporan kejadian dari surveior maka Ketua Eksekutif KARS dapat
memutuskan untuk menghentikan survei, menunda hasil survei, melakukan survei
terfokus atau menetapkan rumah sakit gagal akreditasi rumah sakit.
4.a.12.Penghentian survei
Kegiatan survei diberhentikan (show-stop) bila Direktur/Kepala Rumah Sa kit tidak hadir/
meninggalkan rumah sakit sejak hari pertama survei atas keputusan Ketua Eksekutif
KARS.
4.1.13.Pembatalan Survei
I•
• KARS atau rumah sakit dapat membatalkan survei tanpa denda atau ganti rugi
jika terdapat peristiwa seperti bencana alam, perang, terorisme, atau kedaru-
ratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan survei menjadi tidak
mungkin dilaksanakan. Pembatalan karena salah satu alasan yang disebutkan di
atas harus dikomunikasikan secepatnya secara tertulis.
• Jika rumah sakit membatalkan survei dalam waktu 30 hari atau kurang sebelum
tanggal dimulainya survei karena alasan lain selain dari yang disebutkan di atas,
rumah sakit wajib membayar 50 persen dari biaya survei sebagai pengganti bi-
aya administrasi KARS dan pembatalan tiket pesawat. Apabila pihak KARS yang
membatalkan survei untuk alasan apapun atau alasan selain dari yang disebut-
kan di atas, KARS tidak membebankan biaya apapun kepada rumah sakit.
4.1.14. Penundaan Survei

Rumah sakit dapat menunda survei yang sudah terjadwal tanpa denda atau ganti rugi
bila terjadi satu atau lebih dari keadaan berikut:
• Bencana alam atau peristiwa besar lain yang tidak terduga, yang sepenuhnya
• atau secara bermakna mengganggu operasional
• Mogok kerja masal/besar yang menyebabkan rumah sakit harus berhenti mener-
ima pasien, membatalkan operasi dan/atau prosedur elektif lainnya, dan memin-
dahkan pasien ke rumah sakit lain
• Pasien harus pindah ke bangunan lain pada saat waktu survei yang dijadwalkan
misalnya akibat bencana
KARS berhak untuk melakukan survei langsung jika rumah sakit tetap melakukan
pelayanan perawatan pasien pada keadaan di atas. Proyek renovasi rumah sakit tidak
menghalangi KARS untuk mefakukan survei langsung di lokasi.
4.1.15.Biaya survel akredltasl rumah sakit.

KARS mencantumkan biaya untuk survei akreditasi rumah sakit reguler di website www.
kars.or.id, baik untuk survei awal, survei ulang, survei verifikasi dan survei terfokus.
KARS mendasarkan biaya survei akreditasi pada beberapa faktor, yaitu jumlah tempat
tidur,dj~mdl~hksurve1ihor, kelahs ruk~ah sakkit, jumlkah hari. surve·11 dkank kompleksitas ldayanan
yang ise ra an o e ruma sa it. Wa tu untu surveror me a u an pertemuan engan
I.
26 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1
pimpinan rumah sakit sehari sebelum survei dilakukan dan menyiapkan laporan sudah
termasuk dalam hari survei terhitung. KARS akan membebankan biaya kepada rumah
sakit untuk survei remedial, survei verifikasi dan survei terfokus, dan untuk beberapa
penundaan atau pembatalan survei dari pihak rumah sakit.
4.1.16.Biaya Perjalanan
Selain biaya survei, rumah sakit menanggung seluruh biaya perjalanan surveior dari
tempat tinggal surveior sampai ke lokasi rumah sakit berada, berangkat dan pulang.
Biaya tersebut temasuk biaya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil)
pesawat Garuda, tiket ekonomi kelas Y atau setara.
4.1.17. Jadwal Pembayaran Biaya Survei

Pembayaran dilaksanakan 7 hari sebetulnya i pelaksanaan survei akreditasi ke rekening
resmi KARS.
4.2 KEBIJAKAN PEMBERIAN SKOR

1. Selama survei di lapangan, setiap elemen penilaian (EP) pada standar dinilai
sebagai berikut :
• Skor 10 (terpenuhi lengkap), yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen
penilaian tersebut minimal 80 %
• Skor 5 (terpenuhi sebagian) yaitu bila rumah sakit dapat memenuhi elemen
• penilaian tersebut antara 20 - 79 %
• Skor O (tidak terpenuhi) yaitu bila rumah sakit hanya dapat memenuhi elemen
• penilaian tersebut kurang dari 20 %
2. Menentukan Skor yang Tepat Pada setiap elemen penilaian
No KRITERIA SKOR 10 (TL) SKOR 5 (TS) SKOR O (TT)
1.
1. Pemenuhan minimal 80% 20 sampai <80 kurang 20 %
elemen penilaian %
2. Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan Bukti kepatuhan
ditemukan tidak dapat tidak ditemukan
secara konsisten ditemukan secara
pada semua secara konsisten menyeluruh pada
bagian/
departemen
pada semua
bagian/
semua bagian/
departemen di
,.
di mana departemen mana persyaratan-
persyaratan- di mana persyaratan
persyaratan persyaratan- tersebut berlaku
tersebut berlaku persyaratan
Catatan: tersebut
Pengamatan berlaku (seperti
negatif tunggal misalnya
tidak selalu ditemukan
menghalangi kepatuhan di
pero/ehan skor IRI, namun
"terpenuhi tidak di IRJ,
Jengkap". patuh pada
(observasi) ruang operasi
namun tidak
patuh di unit
rawat sehari
(day surgery),
patuh pada
area-area yang
menggunakan
sedasi namun
tidak patuh di
klinik gigl).
2. Hasil wawancara jawaban "ya" jawaban jawaban "jarang"
dari pemenuhan atau "selalu" "biasanya" atau "tidak pernah"
persyaratan atau "kadang-
yang ada di EP kadang"
· ...
•
3. Regulasisesuai Kelengkapan tidak lengkap tidak ada
dengan yang regulasi 100
dijelaskan di % (baik untuk
maksud dan regulasi yang
tujuan pada hanya diminta 1
standar regulasi maupun
yang diminta
lebih dari
satu regulasi,
semuanya harus
100 % lengkap)
4. Dokumen rapat/ kelengkapan kelengkapan kelengkapan bukti
pertemuan bukti dokumen bukti dokumen dokumen rapat
: meliputi rapat 100 % rapat 20- kurang 20 %
undangan, kurang 100 %
(Croscheck
materi rapat,
dengan )
absensi/daftar
wawancara)
hadir, notulen
rapat.
5. Dokumen kelengkapan kelengkapan kelengkapan bukti
pelatihan bukti dokumen bukti dokumen dokumen pelatihan
: meliputi pelatihan 100 % pelatihan 20 - kurang 20 %
Kerangka acuan kurang 100 %
(TOR) pelatihan
yang dilampiri
jadwal acara,
undangan,
materi/bahan
pelatihan,
absensi/daftar
hadir, laporan
pelatihan
6. Dokumen kelengkapan kelengkapan kelengkapan bukti
orientasi stat bukti dokumen bukti dokumen dokumen orientasi
: meliputi orientasi 100 % orientasi 20 - kurang 20 %
kerangka acuan kurang 100 %
(TOR) orientasi
yang dilampiri
jadwal acara,
undangan,
absensi/daftar
hadir, laporan
orientasi dari
kepala SOM
(orientasi umum)
atau kepala
unit (orientasi
khusus)
7. Hasil observasi 80% 20 - kurang 80 kurang 20%
pelaksanaan %%
Contoh : 8 dari Contoh : 1 dari 10
kegiatan/
10 kegiatan/ Contoh: kegiatan/pelayanan
pelayanan sesuai
pelayanan yang 2-7 dari 10 yang diobservasi 8
regulasi
diobservasi kegiatan/ sudah memenuhi
8 sudah pelayanan yang EP
memenuhi EP diobservasi
2-7 sudah
memenuhi EP
8. Hasil simulasi 80% 20 - kurang 80 kurang 20%
stat sesuai %
Contoh: 8 Contoh: 1 dari 10
regulasi.
dari 10 stat Contoh: 2-7 stat yang di minta
yang di minta dari 10 stat simulasi sudah
simulasi sudah yang di minta memenuhi
memenuhi simulasi sudah
memenuhi
9. Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan pada pelaksanaan ke- pelaksanaan ke- pelaksanaan
survei akreditasi giatan/pelayan- giatan/pelayan- kegiatan/
pertama an secara ber- an secara ber- pelayanan secara
kesinambungan kesinambungan berkesinambungan
sejak 3 bulan sejak 2 bulan sejak 1 bulan
sebelum survei sebelum survei sebelum survei
10 Rekam jejak kepatuhan kepatuhan kepatuhan
kepatuhan survei pelaksanaan pelaksanaan pelaksanaan
akreditasi ulang kegiatan/ kegiatan/ kegiatan/pelayanan
pelayanan pelayanan sejak sejak 1-3 bulan
sejak 12 bulan 4-10 bulan sebelum survei
sebelum survei sebelum survei
11 Rekam jejak Tidak ada
akreditasi rekam jejak
terfokus khusus untuk
survei terfokus.
Kesinambungan
dalam usaha
peningkatan
mutu digunakan
untuk menilai
kepatuhan.
Contoh:
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau
review rekam medis.
Elemen Penilaian MIRM 13.4
No ELEMEN PENILAIAN SKOR
1. Rekam medis pasien direview secara berkala (D,W) 0
(tidak ada review)
2. Review menggunakan sampel yang mewakili (D,W) 0
3. Reviewmelibatkan dokter, perawat dan PPA lainnya 0
yang mempunyai kewenangan pengisian rekam medis
atau pengelola rekam medis (D,W)
4. Fokus review adalah pada ketepatan waktu, 0
keterbacaan dan kelengkapan rekammedis (D,W)
5. Proses review termasuk isi rekam medis harus sesuai 0
dengan peraturan dan perundang-undangan (D,W)
6. Proses review termasuk rekam medis pasien yang 0
masih dirawat dan pasien yang sudah pulang (D,W)
7. Hasil review dilaporkan secara berkala kepada Direktur 0
rumah sakit (D, W)
Penjelasan:
Karena EP 1 adalah pembuktian bahwa ada review rekam medis, begitu EP 1 Skor= 0
(tidak ada review), maka EP 2 sampai dengan EP 7 yang juga membahas review secara i
I'
otomatis tidak mungkin dilaksanakan jadi SKOR untuk EP 2 sampai dengan 7 mendapat I
SKOR = 0
3. Tingkat Kepatuhan
Kepatuhan terhadap persyaratan dalam EP dicatat sebagai angka (persentase) kepatuhan
yang diperlihatkan oleh rumah sakit. Kepatuhan ditulis dalam bentuk "positif" (contohnya,
kepatuhan terhadap 20% persyaratan). Panduan penentuan skor ditulis dalam kalimat
positif, yang merupakan persentase kepatuhan yang dibutuhkan untuk memperoleh
skor "terpenuhi lengkap" (80% atau lebih), "terpenuhi sebagian (20 - 79 %), atau tidak
terpenuhi (kurang dari 20 %). Apabila memungkinkan, kepatuhan yang diperlihatkan
dilaporkan sebagai "tingkat kepatuhan" (%), yang menunjukkan persentase kepatuhan
yang ditampilkan. Contohnya, 10 dari 15 (angka kepatuhan 67%) asesmen keperawatan
I.
awal dilengkapi dalam 24 jam setelah pasien masuk di unit rawat inap medis/bedah,
seperti yang disyaratkan oleh kebijakan rumah sakit. Skor untuk penilaian ini adalah
"terpenuhi sebagian," karena persentase angka kepatuhan dari temuan ini berkisar
antara 20- 79 %.
4. Skor "Tidak Dapat Diterapkan" (TDD)

Suatu EP mendapat skor "tidak dapat dinilai" apabila persyaratan dalam EP tidak
dapat dinilai karena tidak tercakup dalam pelayanan rumah sakit, populasi pasien, dan
sebagainya (contohnya, rumah sakit tidak melakukan penelitian).
Daftar pelayanan - pelayanan rumah sakit yang harus tersedia di semua rumah sakit
(Tidak ada TDD) sebagai beriKut :
a. Pelayanan Gawat darurat
b. Pelayanan Rawat inap
c. Pelayanan Rawat Jalan ''·
d. Pelayanan Laboratorium, dimungkinkan sebagian pelayanan laboratorium dialih
daya/outsource diluar rumah sakit
e. Pelayanan Radiologi, dimungkinkan sebagian pelayanan radiologi dialih daya/
outsource diluar rumah sakit
5. Periode Lihat ke Belakang (Look-Back) untuk Standar Baru

KARS menetapkan tanggal berlakunya standar nasional akreditasi rumah sakit edisi 1.1
pada tanggal 1 Januari 2020. Dengan demikian setelah tanggal tersebut, KARS melakukan
semua kegiatan survei akreditasi dengan menggunakan standar nasional tersebut.
Rumah sakit diharapkan dapat menunjukkan kepatuhan terhadap standar pada tanggal
efektif yang dipublikasikan. Periode lihat ke belakang untuk menilai standar nasional
tersebut hanya dapat mundur ke belakang sampai pada tanggal efektif saat standar
nasional tersebut diberlakukan. Jadi, untuk standar nasional akreditasi rumah sakit edisi
1.1 , periode lihat ke belakang pada survei ulang tanggal 1 Juli 2020 adalah 3 bulan
ke belakang, yaitu tanggal efektif 1 April 2020, bukan 12 bulan ke belakang. Hal serupa
berlaku juga untuk survei awal tanggal 1 Juli, periode lihat ke belakang adalah 3 bulan
dan bukan 4 bulan.
Bila rumah sakit tidak memenuhi periode lihat ke belakang dalam waktu singkat untuk
penerapan standar yang baru, maka skor untuk EP akan diberlakukan sama seperti
periode lihat ke belakang yang sebelumnya, yaitu 12 bulan lengkap (survei ulang 3
tahun). atau 3 bulan (survei pertama kali). Contohnya, pada survei ulang 3 tahun
Bila periode lihat ke belakang yang memungkinkan untuk standar yang baru adalah 6
bulan, dan rumah sakit menunjukkan kepatuhan penuh ("terpenuhi sepenuhnya")
terhadap EP tersebut, namun rumah sakit hanya dapat menunjukkan kepatuhan selama
3 bulan terakhir, elemen penilaian akan mendapatkan skor sebagai "terpenuhi sebagian",
karena 67% dari periode lihat ke belakang selama 6 bulan telah terpenuhi. EP tersebut
akan dinilai sebagai "tidak terpenuhi" apabila kepatuhan hanya dapat ditunjukkan selama
2 bulan, atau 33% dari kemungkinan periode lihat ke belakang.
6. Periode Lihat ke Belakang pada Survei Remedial dan Survei Terfokus

Bila setelah survei awal atau ulang dilaksanakan survei remedial maksimal dalam waktu
6 bulan setelah survei awal atau ulang, periode lihat ke belakang untuk survei remedial
dimulai sejak tanggal survei remedial sampai dengan hari terakhir survei awal atau
ulang. Selama periode lihat ke belakang ini, surveior akan menilai tindakan yang diambil
rumah sakit untuk membahas dan atau memperbaiki masalah yang ditemukan pada
survei awal atau ulang. Untuk menilai implementasi, pengkajian terhadap kepatuhan
mempertimbangkan hal-hal berikut ini:
• dampak temuan hasil survei;
• adanya bukti yang memadai untuk menunjukkan kepatuhan terhadap elemen pe-
nilaian atau standar yang diidentifikasi;
• adanya kesinambungan tindakan yang diambil; dan
• implementasi terhadap rekomendasi surveior
Contoh
Pada saat survei awal atau ulang, rumah sakit tidak memenuhi standar penggunaan
darah dan produk darah, standar PAP 3.3, karena panduan dan prosedur klinis belum
ada dan belum dilaksanakan dan tidak mencakup butir a) sampai e) dalam maksud dan
tujuan. Ketika surveior kembali untuk melakukan survei remedial, rumah sakit tersebut
menunjukkan bukti bahwa panduan dan prosedur klinis telah dibuat dan berdasarkan
bukti dari literatur, organisasi profesi, dan sumber terpercaya lainnya, yang mencakup
proses untuk butir a) sampai e) di maksud dan tujuan. Selain itu, stat telah diedukasi
tentang panduan ini dan wawancara dengan staf menunjukkan bahwa mereka telah
mengetahui tentang proses ini. Dokumentasi pada rekam medis menunjukkan bahwa
proses ini telah dilakukan.
Berdasarkan tindak lanjut oleh rumah sakit dan bukti yang dilihat oleh surveior, maka
rumah sakit akan dianggap patuh sepenuhnya.
1. LAPORAN SURVEI AKREDITASI

1. Pasca survei, surveior wajib membuat laporan hasil survei berbasis web kepada Ket-
ua Eksekutif KARS paling lambat 7 hari setelah pelaksanaan survei.
2. Laporan survei akan diperiksa/ditelaah keakuratan dan kebenaran oleh konsilor
yang ditunjuk KARS
3. Bila ada diskrepansi nilai antara surveior dan konsilor yang sangat signifikan yang
berdampak kepada status akreditasi rumah sakit akan dikaji di Dewan Penilai
4. Pasca survei, rumah sakit wajib membuat Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS)
berdasarkan rekomendasi dari surveior dan dikirim ke KARS paling lambat satu bu-
Ian setelah rekomendasi surveior diterima.
2. PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) adalah rencana kerja tertulis yang harus dibuat
oleh rumah sakit sebagai tindak lanjut hasil penilaian yang "tidak terpenuhi" ("not met")
atau "terpenuhi sebagian" dari hasil survei oleh KARS. Perencanaan Perbaikan Strategis
(PPS) yang tertulis diharapkan dapat:
• menegakkan strategi/pendekatan yang akan diterapkan oleh rumah sakit akan un-
tuk menangani setiap temuan yang "tidak terpenuhi" ("not met") atau "terpenuhi
sebagian"
• menjelaskan tindakan spesifik akan digunakan oleh rumah sakit untuk mencapai
kepatuhan pada standar yang dinilai "tidak terpenuhi" ("not met")/elemen penilai-
annya telah dikutip;
• menjelaskan langkah-langkah spesifik yang akan digunakan rumah sakit untuk
berkomunikasi dan mengedukasi karyawan, dokter, dan staf lainnya dalam melak-
sanakan tindakan-tindakan untuk mencapai kepatuhan pada standar atau elemen
penilaian yang dinilai "tidak terpenuhi" ("not met") atau "terpenuhi sebagian"
• menjelaskan metodologi untuk mencegah terjadinya kembali suatu tindakan ketida-
kpatuhan dan untuk mempertahankan perbaikan dari waktu ke waktu; dan
• mengidentifikasi langkah-langkah penilaian yang akan digunakan untuk mengeval-
uasi efektivitas rencana perbaikan.
Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) harus menunjukkan bahwa tindakan yang
dilakukan rumah sakit untuk dapat mencapai "terpenuhi lengkap" terhadap standar dan
elemen penilaian. Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) harus sudah dikirim ke KARS
dalam waktu 1 (satu) bulan setelah sertifikat akreditasi diterima oleh rumah sakit.
4.3. KEBIJAKAN PENENTUAN KELULUSAN

4.3.1. Keputusan Akreditasi
Keputusan akreditasi KARS berdasarkan capaian rumah sakit terhadap Standar
Nasional Akreditasi Ru mah Sa kit Edisi 1.1. Ketua Eksekutif KARS mempertimbangkan
semua hasil dan informasi saat survei awal atau survei ulang untuk pengambilan
keputusan hasil akreditasi. Hasilnya dapat berupa rumah sakit memenuhi kriteria
untuk akreditasi keseluruhan atau sebagian, atau tidak memenuhi kriteria dan tidak
dapat memperoleh akreditasi.
Keputusan akreditasi final didasarkan pada kepatuhan rumah sakit terhadap standar
akreditasi. Rumah sakit tidak menerima nilai/skor sebagai bagian dari keputusan
akreditasi final. Ketika suatu rumah sakit berhasil memenuhi persyaratan akreditasi
KARS, rumah sakit tersebut akan menerima penghargaan Status Akreditasi Sebagai
berikut:
A. Rumah Sakit Non Peserta didik
a. Tidak lulus akreditasi

• Rumah sakit tidak lulus akreditasi bila dari 15 bab yang disurvei,
semua mendapat nilai kurang dari 60 %
• Bila rumah sakit tidak lulus akreditasi dapat mengajukan akreditasi
ulang setelah rekomendasi dari surveior dilaksanakan.
b. Akreditasi tingkatdasar
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila dari 15 bab
yang di survei hanya 4 bab yang mendapat nilai minimal 80 % dan 12 bab
lainnya tidak ada yang mendapat nilai dibawah 20 %
c. Akreditasi tingkatmadya
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat madya bila dari 15
bab yang di survei ada 8 bab yang mendapat nilai minimal 80 % dan 7 bab
lainnya tidak ada yang mendapat nilai dibawah 20 %
d. Akreditasi tingkatutama
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila dari 15
bab yang di survei ada 12 bab yang mendapat nilai minimal 80 % dan 3
bab lainnya tidak ada yang mendapat nilai dibawah 20 %
e. Akredltasi tingkatparipurna
Ru mah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila dari 15
bab yang di survei semua bab mendapat nilai minimal 80 %
B. Rumah Saklt Dengan Peserta Didik Klinis
a. Tidak lulus akreditasi
• Rumah sakit tidak lulus akreditasi bila dari 16 bab yang di survei
mendapat nilai kurang dari 60 %
• Bila rumah sakit tidak lulus akreditasi dapat mengajukan akreditasi
ulang setelah rekomendasi dari surveior dilaksanakan.
b. Akreditasi tingkatdasar
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat dasar bila dari 16 bab
yang di survei hanya 4 bab, dimana salah satu babnya adalah lntegrasi
Pen- didikan Kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit, mendapat
nilai minimal 80 % dan 12 bab lainnya tidak ada yang mendapat nilai
dibawah 20%
c. Akreditasi tingkat madya
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat madya bila dari 16
bab yang di survei ada 8 bab, dimana salah satu babnya adalah lntegrasi
Pendi- dikan Kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit mendapat nilai
minimal 80 % dan 8 bab lainnya tidak ada yang mendapat nilai dibawah
20%
d. Akreditasi tingkatutama
Rumah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat utama bila dari 16
bab yang di survei ada 12 bab, dimana salah satu babnya adalah lntegrasi
Pendidikan Kesehatan dalam pelayanan di rumah sakit mendapat nilai
minimal 80 % dan 4 bab lainnya tidak ada yang mendapat nilai dibawah
20%
e. Akreditasi tingkatparipurna
Ru mah sakit mendapat sertifikat akreditasi tingkat paripurna bila dari 16
bab yang di survei semua bab mendapat nilai minimal 80 %
Bila Rumah Sakit tidak mendapat status akreditasi paripurna dan ada
bab nilain- ya dibawah 80 % tetapi diatas 60 %, maka Rumah Sa kit dapat
mengajukan survei remedial untuk bab tersebut.
4.3.2. Tampilan dan Penggunaan Penghargaan Akreditasi

Pihak KARS memberikan sertifikat akreditasi kepada setiap rumah sakit berdasarkan
status akreditasinya. Sertifikat dan semua salinan tetap menjadi milik KARS.
Sertifikat harus dikembalikan jika rumah sakit tersebut menerima sertifikat baru
yang mencerminkan perubahan nama atau jika akreditasi rumah sakit ditarik atau
dibatalkan dengan alasan apapun.
Rumah sakit yang telah terakreditasi oleh KARS harus akurat dalam mengumumkan
status akreditasi kepada publik. Rumah sakit harus jelas menyampaikan capaian
status akreditasi. KARS mengatur tata cara publikasi untuk mengumumkan akreditasi
yang diperoleh rumah sakit.
4.3.3. Masa Berlaku Status Akreditasi

Status akreditasi berlaku selama tiga tahun kecuali ditarik oleh KARS. Status
akreditasi berlaku surut sejak hari pertama pelaksanaan survei rumah sakit atau saat
survei ulang. Pada akhir tiga tahun siklus akreditasi rumah sakit, rumah sakit harus
melaksanakan survei ulang untuk perpanjangan status akreditasi.
4.4. KEBIJAKAN PENUNDAAN PENETAPAN STATUS AKREDITASI

Kondisi yang menyebabkan rumah sakit berisiko ditolak atau ditunda status akreditasinya
adalah sebagai berikut:
• Adanya ancaman terhadap keselamatan dan keamanan pasien atau keamanan dan
keselamatan staf di dalam rumah sakit. KARS menerima data ini bisa dari laporan Tim
Survei, atau dari sumber lain . Tindakan yang akan dilakukan KARS adalah melakukan
survei terfokus.
• Ada staf medis yang tidak mempunyai STR dan atau SIP yang masih berlaku, yang
memberikan pelayanan medis.
I .. ·
• Bila ada laporan dari Tim Survei, masih ada staf medis yang belum/habis masa
berlakunya/dalam proses perpanjangan STR dan SIP nya maka penetapan status
akreditasi ditunda dan KARS memberikan surat keterangan bahwa rumah sakit telah
dilakukan survei akreditasi. Bila STR dan SIP sudah ada atau diperbarui, rumah sakit
agar mela-porkan kepada KARS dengan melampirkan copy STR dan SIP melalui email
survei@kars.or.id
• Bila rumah sakit memberikan informasi atau data palsu, misalnya Direktur rumah
sakit ternyata bukan tenaga med is, ada staf dari rumah sakit lain (bukan pegawai/staf
rumah sakit) yang terlibat/membantu wawancara/presentasi pada waktu pelaksanaan
survei), peminjaman peralatan medis dari rumah sakit lain, dan pemalsuan data atau
informasi lainnya, maka KARS akan melakukan survei terfokus.
• lzin operasional rumah sakit habis masa berlakunya
• Bila ada laporan dari Tim Survei, izin operasional rumah sakit habis masa berlakunya/
masih dalam proses perpanjangan maka Status kelulusan rumah sakit ditunda dan
KARS memberikan surat keterangan bahwa rumah sakit telah dilakukan akreditasi
oleh KARS. Dan bila izin operasional sudah ada, rumah sakit agar melaporkan ke KARS
dengan melampirkan izin operasional melalui email survei@ kars.or.id
• lzin pengolahan limbah cair dan B-3 ha bis masa berlakunya.
• Bila ada laporan dari Tim Survei, bahwa izin pengolahan limbah cair dan B-3 habis
masa berlakunya/dalam proses perpanjangan maka status kelulusan rumah sakit
ditunda dan KARS memberikan surat keterangan bahwa rumah sakit telah dilakukan
akreditasi oleh KARS. Dan bila lzin pengolahan limbah cair dan B-3 P sudah ada, rumah
sakit agar melaporkan ke KARS dengan melampirkan lzin pengolahan limbah cair dan
B-3 melalui email survei@kars.or.id
• Rumah Sakit tidak menyampaikan Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) yang
layak dalam waktu 1 (satu bulan) setelah mendapatkan pemberitahuan hasil survei
akreditasi.
• Sekretaris Eksekutif KARS dan surveior dapat mengidentifikasi kondisi-kondisi
terse but selama survei langsung di rumah sakit, selama peninjauan laporan survei atau
kegiatan tindak lanjut setelah survei, atau dari pengaduan yang disampaikan terhadap
rumah sakit atau setelah penghapusan atau pembatasan lisensi/izin beroperasi oleh
badan pengawas nasional atau lainnya atau pihak yang berwenang. Ketika surveior
menemukan bahwa kondisi ini dibenarkan dan tidak diselesaikan, Penolakan Akreditasi
akan direkomendasikan kepada Ketua Eksekutif KARS.
4.5. KEBIJAKAN PASCA SURVEI

•:• Pihak KARS membutuhkan komunikasi berkesinambungan sepanjang siklus akreditasi
tiga tahunan antara rumah sakit yang telah terakreditasi, untuk memastikan bahwa
rumah sakit terus memenuhi persyaratan akreditasi setelah dinyatakan terakreditasi.
•:• Survei ulang dilaksanakan sebelum habis masa berlakunya sertifikat akreditasi.
Pengajuan permohonan survei ulang dilakukan paling lambat 3 bulan sebelum habis
masa berlakunya sertifikat akreditasi rumah sakit.
•:• Rumah sakit wajib membuat laporan kepada Komisi Akreditasi Rumah Sakit bila terjadi
hal-hal sebagai berikut:
> Kejadlan sentinel di rumah sakit, Laporan diterima paling lambat 5 x 24 jam,
dan disertai RCA paling lambat 45 hari. Laporan dikirim melalui email ke info@
kars.or.id. Bila diperlukan, KARS akan melakukan evaluasi ke rumah sakit,
untuk melakukan verifikasi.
Kejadian sentinel yang harus dilaporkan antara lain :
• kematianyangtakterduga, sebagaicontoh, kematianyangtidak berhubungan
dengan prosesala mi penyakit pasienatau penyakit yang mendasari(misalnya
kematian akibat infeksi pascaoperasi atau emboli paru);
• kematian bayi cukup bulan;
• bunuh diri;
• kehilangan fungsi tubuh utama yang permanen yang tidak berhubungan
dengan proses alami penyakit pasien atau penyakit yang mendasari;
• operasi yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
• transmisi penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah atau produk darah
atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
• penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah; dan
• pemerkosaan,kekerasandi tempat kerja seperti penyerangan(menyebabkan
kematian atau kehilangan fungsi tubuh secara permanen), atau pem
bunuhan (sengajamembunuh) seorang pasien, anggota staf, tenaga medis,
pengunjung, atau vendor ketika di lokasi di rumah sakit
Kejadian tersebut diatas disebut sentinel dan perlu segera dilaporkan kepada
Tim Keselamatan Pasien untuk dilakukan analisis akar masalah (RCA) segera
karena perlunya penyelidikan dan respons yang segera. lstilah kejadian sen-
tinel tidak identik dengan kesalahan medis; tidak semua kejadian sentinel
terjadi karena kesalahan, dan tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian
sentinel.
Respons rumah sakit yang tepat terhadap kejadian sentinel termasuk melaku-
kan analisis akar masalah (RCA) yang tepatwaktu, teliti, dan dapat dipercaya;
mengembangkan rencana kerja yang dirancang untuk melaksanakan perbai-
kan untuk mengurangi risiko; melaksanakan perbaikan; dan memantau efekti-
vitas perbaikan tersebut. KARS akan meninjau hasil analisis akar masalah (RCA)
dan rencana kerja bersama rumah sakit untuk memastikan adanya perbaikan
yang akan mengurangi risiko terjadinya kejadian serupa di masa depan.
Selama survei berlangsung, surveior menilai kepatuhan rumah sakit terha-

dap standar terkait kejadian sentinel. Jika pada saat tim survei menemukan
adanya kejadian sentinel yang tidak dilaporkan, maka Direktur rumah sakit
diberitahu bahwa kejadian tersebut dilaporkan kepada Ketua Eksekutif KARS
untuk ditinjau lebih lanjut.
),.,, Bila terjadi peningkatan kelas, selambat-lambatnya 2 minggu setelah surat
keputusan peningkatan kelas diterima rumah sakit harus melaporkan kepada
KARS. Laporan dikirim melalui email ke info@kars.or.id.
),.,, Bila terjadi Perubahan nama rumah sakit.
Bila terjadi perubahan nama rumah sakit, rumah sakit mengirimkan laporan
paling lama 1 bulan setelah perubahan nama rumah sakit ditetapkan. Laporan
dikirim melalui email ke info@kars.or.id.
),.,, Bila terjadi perubahan kategori/jenis rumah sakit, rumah sakit mengirimkan
laporan paling lama 1 bulan setelah perubahan kategori rumah saklt ditetap-
kan. Laporan dikirim melalui email ke info@kars.or.id.
),.,, Bila terjadi penambahan pelayanan spesialistik/sub spesialistik, rumah sakit I''
mengirimkan laporan paling lama 1 bulan setelah penambahan pelayanan.
Laporan dikirim melalui email ke info@kars.or.id
),.,, Bila terjadi penambahan bangunan rumah sakit leblh dari 25 % dari bangu-
nan sekarang, rumah sakit mengirimkan laporan paling lama 1 bulan setelah
penambahan pelayanan. Laporan dikirim melalui email ke info@kars.or.id
•!• Sertifikat akreditasi masih berlaku:

),.,, Bila ada kejadian sentinel, rumah sakit telah melaporkan dan berdasarkan
evaluasi KARS, rumah sakit telah melakukan perbaikan dan tidak ada kejadian
sentinel yang sama dalam kurun waktu 3 bulan
),.,, Bila ada peningkatan kelas rumah sakit dan sudah dilaporkan dan berdasarkan
survei terfokus dari KARS tidak ada penambahan pelayanan yang berarti.
),.,, Bila ada perubahan nama rumah sakit sesuai dengan izin operasional rumah
sakit dan sudah dilaporkan ke KARS maka KARS akan mengganti sertifikat
dengan nama rumah sakit yang baru sepanjang tidak ada penambahan pelay-
anan. . · ..
...
~ Bila ada penambahan pelayanan spesialistik/sub spesialistik serta bangunan
lebih 25% dan berdasarkan survei terfokus dari KARS penambahan pelayanan
dan bangunan sudah sesuai dengan standar nasional akreditasi rumah sakit
edisi 1.
•!• Sertifikat akreditasi dinyatakan tidak berlaku atau dapat ditarik:

• Bila habis masa berlakunya
• Bila ada kejadian sentinel berulang yang sama di rumah sakit dalam kurun
waktu 3 bulan.
• Bila jenis pelayanan rumah sakit berubah kategori yaitu dari rumah sakit khu-
sus menjadi rumah sakit umum.
• Bila lokasi rumah sakit berpindah
• Bila hat yang harus dilaporkan tetapi tidak dilaporkan kepada KARS
4.6. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PENGADUAN ATAU MASALAH MUTU

Sekretariat KARS mencatat pengaduan,keluhan dan pertanyaan yang berkaitan dengan rumah
sakit yang telah terakreditasi. Komunikasi ini dapat diterima dari berbagai sumber, antara
lain langsungdari pasien, keluarga, atau tenaga medis, dari lembaga pemerintah dalam bentuk
laporan, atau melalui pemberitaan di media. Pada rumah sakit yang tidak memiliki proses yang
efisien dan efektif untuk mengelola dan menyelesaikankeluhan, staf dan pasien dapat membawa
masalahmereka yang belum terselesaikan kepada KARS.
Setelah pemeriksaan atas masalah mutu yang dilaporkan, KARS dapat mengambil sejumlah
tindakan, termasuk:
• merekam informasi untuk tujuan mengetahui kecenderunganyang sering terjadidan ke-
mungkinan tindakan di masa depan;
• meminta perhatian rumah sakit yang terlibat terhadap masalah tersebut; atau
• melakukan survei terfokus.
4.7. PERPANJANGAN STATUS AKREDITASI

KARS mengingatkan rumah sakit untuk mengajukan survei ulang sebelum tanggal jatuh tempo
akreditasi tiga tahunan. Dan rumah sakit harus mengajukan permintaan survei ulang kepada
KARS. KARS akan menjadwalkan survei ulang tersebut, dengan berusaha menyesuaikan
waktu survei dengan akhir siklus akreditasi tiga tahunan. Status akreditasi rumah sakit secara
otomatis akan gugur bila pelaksanaan survei ulang melampaui batas berlakunya status
akreditasi.
4.8. KEBIJAKAN REMEDIAL

• Remedial dapat dilaksanakan pada rumah sakit yang belum mencapai paripurna
• Remedial dapat dilakukan pada bab yang kurang dari 80% namun di atas 60 %.
• Pelaksanaanremedial berdasarkan permohonan pengajuan oleh rumah sakit.
• Rumah sakit dapat mengajukan remedial, bila minimal ada 4 bab yang lebih dari 80%.
• Pengajuan remedial paling lambat 1 (satu) bulan setelah pemberitahuan hasil akredi-
tasi diterima.
• Remedial dilakukan paling lambat 6 (enam) bulan sejak tanggal pemberitahuan oleh
KARS.

• Jumlah surveior dan hari survei ditetapkan berdasarkan jumlah bab yang dilakukan
remedial.Ru mah sakit berhak untuk tidak mengajukan remedial, walaupun mempun-
yai peluang untuk remedial
I
• Remedial wajib dilakukan bila hasil survei akreditasi sama atau lebih rendah dua kali I,.•
berturut-turut (kecuali paripurna). Bila tidak mengajukan remedial maka dinyatakan
tidak lulus akreditasi.
I
4.9. KEBIJAKAN SURVEI VERIFIKASI

!
• Survei verifikasi 1 dilaksanakan satu tahun setelah tanggal survei yang sudah dllak-
sanakan. Surveior mempunyai tugas melakukan verifikasi Perencanaan Perbaikan
Strategis (PPS) yang sudah dilaksanakan dan yang belum dilaksanakan
• Survei verifikasi 2 dilaksanakan dua tahun setelah tanggal survei yang sudah dilak-
sanakan. Surveior mempunyai tugas melakukan verifikasi PPS yang sudah dilak-
sanakan dan yang belum dilaksanakan serta persiapan akreditasi selanjutnya.
• Tanggal penetapan tanggal survei verifikasi dapat dirubah, bila tanggal tersebut
adalah hari minggu atau hari libur nasional.
• Bila rumah sakit menunda atau tidak melaksanakan survei verifikasi, maka sertifikat
akreditasi ditarik kembali.
4.10. KEBIJAKAN SURVEI TERFOKUS

4.10.1 Umum
• Survei Terfokus adalah survei langsung yang terbatas dalam lingkup,
konten, dan lamanya, dan dirancang untuk mengumpulkan informasi 1.
tentang suatu masalah, standar, atau elemen penilaian secara spesifik.
• Survei terfokus harus dilaksanakan pada pelayanan berisiko tinggi yang
baru
• Survei terfokus juga harus dilaksanakan pada penambahan pelayanan/
perluasan fasilitas lebih dari 20%
• Survei terfokus atas inisiatif KARS adalah survei terfokus yang dilak-
sanakan karena ada laporan sentinel dari rumah sakit, laporan masyara-
kat terhadap mutu dan keselamatan pasien rumah sakit
• Survei terfokus hanya dilaksanakan setelah rumah sakit terakreditasi
• Rumah Sakit yang sudah terakreditasi dapat mengajukan Survei Terfokus
untuk pelayanan berisiko tinggi sesuai dengan kebutuhannya
4.10.Z Jenis Survei Terfokus (Surfok)

Surfok terdiri dari :
A. Surfok pelayanan berisiko tinggi

1) Pelayanan Berisiko Tinggi, yang terbagi dalam jenis pelayanan seb-
agai Sistem dan jenis pelayanan sebagai Alat
2) Permintaan survei terfokus ini atas inisiatif rumah sakit
3) Surfok Pelayanan Berisiko Tinggi terdiri dari :
a) Surfok dalam jenis sebagai Alat:
1. ESWL (extracorporeal shock wave lithotripsy)
2. Hemodialisis
3. Hiperbarik
4. Kateterisasi Jantung
5. MRI&/ CT Scan
6. Radiologi lntervensi
b) Surfok dalam jenis sebagai Sistem:

1. ERIA (Emergensi, Rawat lntermediet dan Rawat lntensif
anak)
2. HCU
3. ICU
4. Luka Bakar
5. Neonatal (termasuk NICU dan HCU)
6. Stroke
c) Surfok dalam jenis sebagai Sistem:

1. Kemoterapi
2. Onkologi Radiasi
3. Jantung Terpadu
4. Sterilisasi Sentral
5. Thalasemia
6. TRB (Teknologi Reproduksi Berbantu)
B. PelaksanaanSurfok
Surfok dilaksanakan tersendiri diluar survei akreditasi yang regular, lama
survei 1 (satu) hari sampai dengan 2 (dua) hari dengan 2 orang Surveior
yaitu 1 (satu) orang Surveior dan 1 (satu) orang dari Profesi.
4.10.3 lnstrumenAkreditasiSurfok
lnstrumen akreditasi Surfok terdiri dari :
a. Form A : Skrining Surfok : Berisikan persyaratan dari Peraturan Perun-
dang-undangan/ Standar Profesi, dsb.
b. Form B : Skenario Surfok : Skenario berisi daftar topik telusur, standar,
EP dan kode Redowsko, yang bersumber dari 338 standar dan 1353 EP
dari SNARS ed 1 I ed 1.1. Berkas B digunakan untuk Telusur
c. Form C : lnstrumen Surfok : form C digunakan untuk Skoring. Form C
dibuat per Bab dgn materi form B, dan ada tambahan kolom: Telusur
Surfok.
d. Form D : Tabel Rekap Standar-EP lnstrumen SurfokLampiran berupa
ceklis
4.10.4 Surfok penambahan pelayanan/perluasan fasilitas

1. Perluasan Fasilitas misalnya penambahan tempat tidur atau perlua-
san bangunan 20 % atau lebih dari total yang ada.
2. Permintaan survei terfokus ini atas inisiatif rumah sakit
4.10.5 Surfok Khususterdiri dari :

1. Laporan Kejadian Sentinel di rumah sakit, atas laporan instansi
pemerintah terkait/masyarakat/media cetak, elektronik, sosial
2. Laporan pelayanan tidak sesuai standar, Pengaduan/informasi media
sosial/media massa terkait mutu dan keselamatan.
3. Permintaan survei terfokus atas inisiatif KARS '·
4.10.6 Hasil Surfok

A. Pelayanan Berisiko Tinggi
a) Tersertifikasi
b) Tidak tersertifikasi
B. Perluasan Pelayanan Fasilitas: rekomendasi perbaikan bila dibutuh-
kan
C. Surfok Khusus :
a) Rekomendasi untuk perbaikan
b) Rekomendasi untuk survei terfokus pelayanan terkait
c) Rekomendasi penghentian sementara pelayanan terkait
d) Rekomendasi untuk membuka kembali setelah dilakukan perbai-
kan
4.11. KEBIJAKANBANDING (APPEAL)

• Pengajuan Banding Terhadap Keputusan Hasil Akreditasi
• Rumah sakit dapat mengajukan banding (appeal) dengan ketentuan sebagai
berikut:
~ Banding hanya boleh diajukan satu kali untuk setiap kegiatan survei
akreditasi
~ Membayar biaya banding sebesar biaya survei akreditasi
• Rumah sakit memiliki hak untuk mengajukan banding atas keputusan akreditasi
yang dianggap merugikan. Jika berdasarkan survei atau survei terfokus, atau ter-
jadi situasi yang mengancam nyawa dan keselamatan, terdapat keputusan untuk
menolak atau menarik akreditasi, maka rumah sakit memiliki waktu 10 hari sejak
diterimanya rekomendasi surveior secara resmi dari KARS atau pemberitahuan
penarikan akreditasi, untuk memberi tahu KARS secara tertulis atau melalui
email, mengenai niatnya untuk mengajukan banding atas keputusan tersebut.
I -
• Ru mah sakit kemudian memiliki waktu tambahan 30 hari untuk mengajukan data
dan informasi yang dapat diterima untuk mendukung pengajuan bandingnya ke
pihak KARS, secara tertulis atau melalui email.
• Ketua Eksekutif KARS menugaskan Dewan Penilai untuk meninjau dan
mengevaluasi materi yang diserahkan dalam waktu 30 hari dari penerimaan, dan
Dewan Penilai dapat meminta dokumen dan bahan tambahan. Dewan Penilai
meninjau dokumen banding yang terkait, menyiapkan analisis, dan menyajikan
rekomen- dasinya pada Ketua Eksekutif KARS
• KARS akan melakukan survei terfokus untuk bab yang diajukan banding
• Rumah Sakit menanggung biaya akomodasi dan transport surveior
• Surveior memberikan laporan hasil survei terfokus.
• Bila hasil survei terfokus sama dengan atau berkurang dari hasil survei
sebelumnya, maka banding tidak diterima dan status akreditasi seperti semula
yang ditetapkan, dan biaya biaya banding sebesar biaya survei akreditasi tidak ,
dikembalikan.
• Bila hasil survei terfokus lebih baik dan dapat mencapai nilai 80%, maka banding
diterima dan status akreditasi dapat berubah sesuai hasil survei terfokus. Atas
kondisi ini KARS akan mengembalikan biaya banding tersebut ke rumah sakit.
4.12. KEBIJAKAN PENGUNGKAPAN KEPADA PUBLIK DAN KERAHASIAAN

• Pihak KARS merahasiakan segala hal yang berkaitan dengan proses akreditasi
kecuali status hasil akreditasi rumah sakit yaitu bi la rum ah sakit telah terakreditasi,
tidak terakreditasi, atau jika akreditasi ditarik oleh KARS.
• Status akreditasi rumah sakit ditampilkan pada situs KARS sebagai Terakreditasi.
Bila masa berlaku sertifikat akreditasi telah habis atau status akreditasinya maka
status akreditasi rumah sakit tersebut dihilangkan pada situs KARS. Rumah sakit
dapat memberikan informasi atau mengumumkan capaian hasil akreditasinya
sesuai keinginan rumah sakit. Namun, bila rumah sakit menyampaikan informasi
yang tidak tepat mengenai status akreditasinya maka KARS berhak untuk
mengklarifikasi informasi tersebut.
4.13. KEBIJAKAN PROMOSI AKREDITASI

• Setelah rumah sakit menerima pemberitahuan resmi tentang hasil akreditasi,
rumah sakit dapat mempublikasikan capaian status akreditasinya.
• lnformasi mengenai status akreditasi rumah sakit akan dicantumkan dalam situs
web KARS (www.kars.or.id). Situs web tersebut dapat diakses oleh setiap orang
untuk mengetahui rumah sakit yang telah terakreditasi oleh KARS
4.14. KEBIJAKAN PENGGUNAAN LOGO KARS

1. Logo KARS disediakan untuk digunakan pada materi cetak dan elektronik untuk
rumah sakit yang telah terakreditasi oleh KARS.
2. Syarat menggunakan logo KARS:
a) RS harus mempunyai sertifikat akreditasi dari KARS dan masih berlaku.
b) Jika periode akreditasi telah berakhir, hak RS untuk menggunakan Logo
KARS juga harus dihentikan.
c) Logo KARS harus tetap dalam format yang sama, dapat dicetak dalam warna
hitam dan putih atau sebagai gambar penuh warna yang tersedia dari KARS
d) Logo KARS dapat berukuran sesuai dengan kebutuhan RS
e) Logo KARS tidak boleh digunakan oleh RS untuk mengiklankan produk dan
layanan apa pun dari RS atau sehubungan dengan tujuan komersial selain
dari penggunaan yang diizinkan sesuai yang tertulis dalam kontrak antara
KARS dengan RS
f) Hak penggunaan logo diberikan khusus kepada RS tersebut. Bila dalam
suatu group RS, hak tersebut tidak dapat dipakai oleh RS lain dalam 1 group
tersebut.
g) KARS berhak untuk menghentikan penggunaan Logo dengan pemberitahuan
secara tertulis jika RS melanggar salah satunya ketentuan di atas.
h) KARS berhak untuk mengubah atau memvariasikan syarat dan ketentuan
penggunaan Logo kapan saja, jika dianggap perlu.
3. Persyaratan untuk mencetak Logo KARS berlaku untuk digunakan pada semua
materi cetak dan elektronik serta promosi barang-barang seperti kertas kop
surat, buletin, brosur, laporan tahunan, kartu nama atau iklan.

4. Penting: Dengan menerima kebijakan ini dan menggunakan Logo KARS,
RS menyatakan telah membaca dan memahami syarat dan ketentuan yang
disebutkan di atas dan setuju untuk terikat dengan ketentuan-ketentuan
tersebut.

BABV
KEBIJAKAN AKREDITASI KARS INTERNASIONAL
KEBIJAKAN SURVEI AKREDITASI INTERNASIONAL

5.1. Pengertian :
• Survei akreditasi KARS lnternasional adalah merupakan penilaian untuk
mengukur pencapaian dan cara penerapan standar lnternasional akreditasi
rumah sakit (SNARS), yang dilakukan oleh surveior dari KARS sebagai lembaga
independen penyelenggara Akreditasi Rumah Sakit.
• Survei akreditasi awal KARS lnternasional (pertama kali) adalah survei akre-
ditasi yang dilakukan pertama kali di rumah sakit.
• Survei akreditasi ulang KARS lnternasional (re-akreditasi) adalah survei
akreditasi yang dilakukan setelah siklus akreditasi 3 (tiga) tahunan.
5.2. Persyaratan kelayakan umum akreditasi KARS lnternasional

Setiap rumah sakit dapat mengajukan permohonan survei akreditasi awal atau
survei akreditasi ulang kepada Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS) bila memenuhi
semua kriteria umum sebagai berikut:
a) Rumahsakit umum dan rumah sakit khususuntuk semua kelas rumah sakit
b) lzin operasional rumah sakit masih berlaku
c) Rumah sakit beroperasi penuh (full operation) dengan menyediakan pelayanan
rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat secara paripurna selama 24 jam sehari
dan 7 hari seminggu.
d) Rumahsakit melaksanakanatau bersedia melaksanakankewajiban dalam mening-
katkan mutu asuhan dan keselamatanpasien.
5.3. Persyaratan kelayakan khusus akreditasi KARS lnternasional

Setiap rumah sakit dapat mengajukan permohonan survei akreditasi awal atau
survei akreditasi ulang lnternasional kepada Komisi Akreditasi Rumah Sakit (KARS)
bila memenuhi semua kriteria khusus sebagai berikut:
a) Rumah sakit sudah lulus akreditasi KARS Paripurna bagi RS di Indonesia
b) Rumahsakit sudah mengisi borang persyaratan MFK Rumah Sakit dan memenuhi
lebih dari 80% bagi RS di Indonesia
c) Rumah Sakit telah memiliki website resmi
5.4. Tata cara pengajuan survei akreditasi awal (pertama kali) dan survei akreditasi
ulang KARS lnternasional (re-akreditasi)
a) RS mengajukan permohonan untuk akreditasi KARS lnternasional
b) Pengajuan permohonan survei akreditasi internasional paling lambat 2
(satu) bulan sebelum tanggal pelaksanaan survei akreditasi yang diajukan
oleh rumah sakit tersebut.
c) Permohonan survei akreditasi/re-akreditasi internasional dapat melalui
email ke survei@kars.or.id atau secara online melalui website : http//www.
kars.or.id
d) Surat permohonan survei akreditasi/reakreditasi internasional dilengkapi
dengan lampiran sebagai berikut :
• Aplikasi survei yang sudah diisi lengkap dan ditandatangani oleh Direk-
tur/Kepala rumah sakit.
• Hasil self asesmen kelulusan MFK dengan skor minimal 80% (unduh
di web) bagi RS di Indonesia
• Hasil self asessment terakhir, dengan skor minimal 95 %
• Mempunyai website resmi RS (official website)
• lzin operasional rumah sakit yang masih berlaku
• Surat pernyataan Direktur/Kepala rumah sakit yang berisi:
)" Tidak keberatan memberikan akses rekam medis kepadasurveior
)" Tidak meninggalkan rumah sakit selama kegiatan survei berlang-
sung
• Daftar seluruh perizinan yang dipunyai oleh rumah sakit
e) Berdasarkan pengajuan permohonan survei akreditasi KARS lnternasi-
onal pada poin d) maka KARS akan melakukan evaluasi permohonan dan
menetapkan sudah atau belum memenuhi persyaratan untuk dilakukan
I
akreditasi, sebagai berikut:
• Bila rumah sakit belum memenuhi kelengkapan persyaratan
I
maka KARS akan memberitahukan ke Rumah Sakit agar melengka- 1·
pi persyaratan dan pelaksanaan akreditasi ditunda sampai dengan I
kekurangan persyaratan dipenuhi oleh rumah sakit.
• Bila rumah sakit sudah memenuhi kelengkapan persyaratan maka
KARS akan menjadwalkan pelaksanaan survei akreditasi dengan
mengacu permohonan dari rumah sakit dan kepadatan jadwal yang
ada di KARS.
f) KARS memberitahukan jadwal survei akreditasi KARS lnternasional ke-
pada rumah sakit
g) KARS memilih dan menetapkan surveior akreditasi KARS lnternasional,
dengan jumlah dan jenis sesuai ketentuan
h) Rumah sakit melakukan kontrak komitmen dengan Komisi Akreditasi
Rumah Sakit yang antara lain berisi tentang :
1. Kesediaan rumah sakit dilakukan evaluasi terus menerus mulai dari
permohonan survei yang diajukan, pada waktu survei akreditasi di-
laksanakan dan selama siklus akreditasi 3 tahunan.
2. Evaluasi pasca akreditasi ini dapat dilakukan setiap saat dengan
atau tanpa pemberitahuan terlebih dahulu, yang dilaksanakan oleh
pejabat KARS atau surveior senior yang ditugaskan dengan meng-
gunakan tanda pengenal dari KARS. Bila rumah sakit menolak di-
lakukan evaluasi dapat berisiko sertifikat akreditasi ditarik kembali
oleh KARS
3. Kesediaan rumah sakit dilakukan survei verifikasi tepat waktu atau
sesuai dengan jadwal sebanyak dua kali yaitu satu tahun setelah
survei dan dua tahun setelah survei. Bila Rumah Sakit menolak di-
lakukan survei verifikasi maka berisiko sertifikat akreditasi ditarik
kembali oleh KARS.
4. Kesediaan rumah sakit untuk tidak memberikan imbalan uang dan
atau barang. Bila terbukti ada pemberian imbalan uang dan atau

barang maka rumah sakit siap menerima risiko gagal akreditasi
dan rumah sakit mengajukan ulang permohonan untuk dilaku-
kan survei oleh KARS.
5. Kesediaan rumah sakit tidak meminjam tenaga/staf dan atau fasili-
tas/alat dari rumah sakit lain selama proses survei akreditasi mau-
pun survei verifikasi. Bila terbukti ada peminjaman tenaga/staf
dan atau fasilitas/alat dari rumah sakit lain maka rumah sakit siap
menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan
ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh KARS.
6. Kesediaan rumah sakit memberikan data dan informasi yang akurat
dan tidak palsu kepada KARS dan surveior. Bila terbukti data dan
informasi tidak akurat atau dipalsukan maka rumah sakit siap
menerima risiko gagal akreditasi dan rumah sakit mengajukan
ulang permohonan untuk dilakukan survei oleh KARS.
7. Kesediaan Rumah Sakit melaporkan perubahan data di aplikasi sur-
vei (kepemilikan, Direktur Rumah Sakit, perizinan, pelayanan, ge-
dung/bangunan dan fasilitas dll) selambat-lambatnya 10 hari sebe-
lum survei dilakukan
8. Kesediaan Rumah Sakit melaporkan bila ada kejadian sentinel, pe-
rubahan kelas rumah sakit, perubahan jenis atau kategori rumah
sakit, penambahan pelayanan baik spesialistik atau sub spesialistik,
perubahan bangunan yang lebih dari 25 % dari bangunan saat seka-
rang selama siklus akreditasi 3 tahun dan bersedia dilakukan survei
terfokus sesuai kebutuhan.
9. Kesediaan Rumah Sakit melengkapi perizinan yang terkait dengan
tenaga dan sarana-prasarana (fasilitas)
10. Kesediaan Rumah Sakit mengizinkan pejabat KARS atau surveior
senior yang ditugaskan dengan menggunakan tanda pengenal dari
KARS untuk melakukan evaluasi pada saat berlangsungnya survei.
Evaluasi bisa dilaksanakan pada seluruh fase akreditasi, termasuk
siklus akreditasi tiga tahunan.
11. Kesediaan Rumah Sakit menyediakan fasilitas dan lingkungan yang
aman bagi pasien, keluarga dan staf sesuai dengan peraturan pe-
rundang-undangan.
12. Kesediaan Rumah Sakit melakukan pembayaran survei paling lam-
bat 30 hari kerja sebelum pelaksanaan survei
i) KARS mengirimkan nama-nama surveior dan curriculum vitae (CV) sur-
veior serta rumah sakit dapat menolak nama tersebut bila ada conflict of
interest antara surveior dan rumah sakit, antara lain sebagai berikut :
• Surveior pernah bekerja dan atau pernah sebagai pejabat di rumah
sakit tersebut.
• Surveior mempunyai hubungan saudara dengan Direksi Rumah
Sa kit
• Surveior bekerja di Rumah Sakit pesaing dari Rumah Sakit yang
disurvei
• Surveior bekerja di Rumah Sakit yang sedang ada konflik dengan
Ru mah Sa kit yang disurvei
• Surveior pernah melakukan survei akreditasi pada siklus sebelum-
nya.
• Pernah terjadi konflik antara surveior dengan Rumah Sakit.
j) KARS memberitahu jadwal kedatangan surveior KARS lnternasional dan
jadwal acara survei serta dokumen-dokumen yang harus disampaikan
k)
kepada surveior.
Selama proses pengajuan survei sampai dilaksanakan survei akreditasi
~.
KARS lnternasional, Rumah Sakit dapat melakukan komunikasi dengan
sekretariat KARS, melalui no telpon (021) 29941553 atau (021) 29941552
atau melalui email ke survei@kars.or.id atau info@kars.or.id dan bila
rumah sakit ingin menelusuri proses yang dilakukan oleh KARS terhadap
pengajuan survei dari rumah sakit. Rumah sakit dapat membuka Sistem
lnformasi KARS (SIKARS) melalui akun yang diberikan oleh KARS.
5.5. Proses survei akreditasi KARS lnternasional rumah sakit.

Tracking system atau metodetelusur merupakan prosessurvei oleh surveior KARSyang
dilaksanakan langsung di lokasi rumah sakit. Dalam metode telusur, surveior memilih
pasien dari populasi pasien di rumah sakit dan melakukan telusur terhadap asuhan
yang diberikan kepada pasien oleh rumah sakit dan juga akan melakukan kegiatan
telusur terhadap sistem dan proses penting dalam pelayanan klinis dan manajerial.
Dalam aktivitas ini surveior dapat menemukan bukti masalah ketidakpatuhan
terhadap standar dalam satu atau beberapa langkah proses pelayanan dan asuhan
pasien serta proses manajemen atau pada saat acara pertemuan diantara proses-
proses tersebut. Telusur dilakukan dengan menggunakan instrumen akreditasi
Dalam proses survei, surveior dapat melakukan:
1. wawancara terhadap staf rumah sakit dan pasien serta informasi lisan lainnya;
2. pengamatan proses penanganan pasien secara langsung;
3. tinjauan terhadap kebijakan, prosedur, panduan praktik klinis, rekam medis
pasien, catatan personel, kepatuhan terhadap peraturan perundang-undangan,
dan dokumen lain sesuai yang tercantum di dalam elemen penilaian SNARS.
4. tinjauan data peningkatan mutu dan keselamatan pasien, penilaian kinerja dan
hasil kegiatan;
5. pelaksanaan aktivitas telusur pasien secara individual (yaitu mengevaluasi pen-
galaman pelayanan dan asuhan pasien melalui proses pelayanan dan
asuhan di rumah sakit); dan
6. pelaksanaan aktivitas telusur terfokus terhadap sistem atau proses di seluruh
organisasi (misalnya, manajemen obat, pengendalian infeksi, limbah dan bahan
berbahaya, atau sistem dan proses rawan masalah, berisiko tinggi, bervolume
tinggi/ rendah lainnya).
Surveior dalam melakukan survei akreditasi internasional wajib :
mematuhi jadwal acara survei yang sudah ditetapkan oleh KARS.
mematuhi kode etik surveior serta do list dan do not list
5.6. Surveior Akreditasi internasional Rumah Sakit

Surveior akreditasi internasional terdiri dari :
1. Surveior Manajemen yaitu tenaga medis yang ahli perumah sakitan
...
2. Surveior Medis yaitu para dokter spesialis
3. Surveior Keperawatan yaitu para perawat profesional.
5.6.1. Pembagian tugas surveior akreditasi internasional rumah sakit

Pembagian tugas surveior pada pelaksanaan survei akreditasi dengan menggunakan
Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit sebagai berikut :
SURVEIOR
MANAJEMEN MEDIS PERAWAT
1. Pelayanan Kefarmasian 1. Akses ke RS dan Kon- 1. Hak pasien dan Kelu-
dan Penggunaan Obat tinuitas Pelayanan arga
2. Peningkatan Mutu dan 2. Asesmen Pasien 2. Manajemen komunikasi
Keselamatan Pasien dan Edukasi
3. Tata Kelola Rumah Sakit 3. Pelayanan dan Asu- 3. Pencegahan dan Pen-
han Pasien gendalian infeksi
4. Manajemen Fasilitas 4. Pelayanan Anestesi 4. Sasaran Keselamatan
dan Keselamatan dan Bedah Pasien
5. Kompetensi dan Ke- 5. Program Nasional 5. Manajemen lnformasi
wenangan Stat. (khusus untuk RS di dan Rekam Medis
Indonesia)
6. lntegrasi Pendidikan
Kesehatan dalam
Pelayanan Rumah
Sakit (IPKP)
Yang perlu diperhatikan adalah setiap surveior harus memahami dan menguasai
16 bab yang ada di dalam SNARS. Pembagian tugas lebih diperuntukkan untuk
penanggung jawab penetapan skor dan nilai. Surveior dapat saling memberikan
masukan hasil temuan kepada masing-masing penanggung jawab bab.
5.7. Ketentuan Jumlah surveior KARS lnternasional dan jumlah hari survei
Mengingat rumah sakit di Indonesia sangat bervariasi, maka jumlah surveior dan
jumlah hari survei tergantung besar kecil dan kompleksitas rumah sakit serta ada
atau tidak adanya peserta didik klinis di rumah sakit tersebut.
JUMLAH JENIS SURVEIOR
KEGIATAN
HARi SURVEIOR MJ* MD* PW*
Pertemuan H-1 1 9 3 3 3
Survei 5 9 3 3 3
H+l 1 9 3 3 3
INSTRUM EN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1 49

Penjelasan :
• MJ = Surveior Manajemen
• MD = Surveior Medis
• PW = Surveior Perawat
5.8. Penjadwalan Survei KARS lnternasional

Penetapan waktu pelaksanaan survei internasional berdasarkan permohonan rumah
sakit dengan mempertimbangkan kepadatan jadwal survei akreditasi di KARS.
5.9. Ruang Lingkup Survei KARS lnternasional

Ruang lingkup survei KARS ditentukan berdasarkan informasi di dalam aplikasi survei
dari rumah sakit. Setiap bangunan serta area pelayanan dan asuhan pasien yang
tercantum dalam aplikasi survei akan tercakup dalam pelaksanaan survei.
5.10. Laporan kejadian pada waktu survei KARS lnternasional

Surveior wajib membuat laporan kejadian pada waktu survei kepada Ketua Eksekutif
KARS yang dapat melalui email, WhatsApp, SMS atau telpun bila selama proses t·
survei, surveior menemukan :
• kondisi yang dapat berakibat ancaman serius bagi keselamatan publik atau
pasien
• data atau informasi yang disediakan rumah sakit tidak akurat atau dipalsukan
• terjadi ketidakjujuran rumah sakit, misalnya meminjam staf atau alat kesehatan
dari rumah sakit lain
• terindikasi melakukan penyuapan/pemberian imbalan uang dan atau barang
berharga kepada surveior .
• Direktur/Kepala Rumah Sakit tidak hadir/meninggalkan rumah sakit sejak hari
pertama survei
Berdasarkan laporan kejadian dari surveior maka Ketua Eksekutif KARS dapat
memutuskan untuk menghentikan survei, menunda hasil survei, melakukan survei
terfokus atau menetapkan rumah sakit gagal akreditasi rumah sakit.
5.11. Penghentian survei KARS lnternasional

Kegiatan survei internasional diberhentikan (show-stop) bila Direktur/Kepala Rumah
Sa kit tidak hadir/meninggalkan rumah sakit sejak hari pertama survei atas keputusan
Ketua Eksekutif KARS.
5.12. Pembatalan survei KARS lnternasional

KARS atau rumah sakit dapat membatalkan survei KARS lnternasional tanpa denda
atau ganti rugi jika terdapat peristiwa force majeure seperti bencana a lam, perang,
terorisme, atau kedaruratan serupa lainnya, atau keadaan lain yang menyebabkan
survei menjadi tidak mungkin dilaksanakan. Pembatalan karena salah satu alasan
yang disebutkan di atas harus dikomunikasikan secepatnya secara tertulis.
Ilka rumah sakit membatalkan survei KARS lnternasional dalam waktu 30 hari
atau kurang sebelum tanggal dimulainya survei karena alasan lain selain dari yang
I•· .
disebutkan di atas, rumah sakit wajib membayar 50 persen dari biaya survei sebagai I,,•
•
pengganti biaya administrasi KARS dan pembatalan tiket pesawat. Apabila pihak
KARS yang membatalkan survei KARS lnternasional untuk alasan a pa pun atau alasan
selain dari yang disebutkan di atas, KARS tidak membebankan biaya apapun kepada
rumah sakit.
5.13. Penundaan Survei KARS lnternasional

Rumah sakit dapat menunda survei KARS lnternasional yang sudah terjadwal tan pa
denda atau ganti rugi bila terjadi force majeure satu atau lebih dari keadaan berikut:
• Bencana alam atau peristiwa besar lain yang tidak terduga, yang sepenuhnyaatau
secara bermakna menggangguoperasional
• Mogok kerja masal/besar yang menyebabkan rumah sakit harus berhenti mener-
ima pasien, membatalkan operasi dan/atau prosedur elektif lainnya, dan memind-
ahkan pasien ke rumah sakit lain
• Pasien harus pindah ke bangunanlain pada saat waktu survei yang dijadwalkan mis-
alnya akibat bencana
KARS berhak untuk melakukan survei langsung jika rumah sakit tetap melakukan
pelayanan perawatan pasien pada keadaan di atas. Proyek renovasi rumah sakit
tidak menghalangi KARS untuk melakukan survei langsung di lokasi.
5.14. Biaya survei akreditasi KARS lnternasional

KARS mencantumkan biaya untuk survei akreditasi KARS lnternasional di website
www.kars.or.id .
5.15. Biaya Perjalanan

Selain biaya survei, rumah sakit menanggung seluruh biaya perjalanan surveior dari
tempat tinggal surveior sampai ke lokasi rumah sakit berada, berangkat dan pulang.
Biaya tersebut temasuk biaya transportasi (tiket pesawat, kereta api, dan mobil)
pesawat Garuda, tiket ekonomi kelas Y atau setara.
5.16. Jadwal Pembayaran Biaya Survei

Pembayaran dilaksanakan 30 hari sebetulnya hari pelaksanaan survei akreditasi ke
rekening resmi KARS
5.17. Periode Lihat ke Belakang (Look-Back)

Periode lihat ke belakang adalah minimal 12 bulan.
5.18. Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) KARS lnternasional

PerencanaanPerbaikan Strategis (PPS) adalah rencana kerja tertulis yang harus dibuat
oleh rumah sakit sebagai tindak lanjut hasil penilaian yang "tidak terpenuhi" ("not
met") atau "terpenuhi sebagian" dari hasil survei oleh KARS. Perencanaan Perbaikan
Strategis (PPS) yang tertulis diharapkan dapat:
• strategi yang diterapkan rumah sakit untuk tindak lanjut setiap temuan yang
"tidak terpenuhi" ("not met") atau "terpenuhi sebagian"
• menjelaskan tindakan spesifik oleh rumah sakit untuk mencapai kepatuhan
pada standar yang dinilai "tidak terpenuhi" ("not met")/elemen penilaiannya
telah dikutip;
• menjelaskan langkah-langkah spesifik rumah sakit untuk berkomunikasi dan
I .
mengedukasi karyawan, dokter, dan staf lainnya dalam melaksanakan tin-
dakan-tindakan untuk mencapai kepatuhan pada standar atau elemen pe-
nilaian yang dinilai "tidak terpenuhi" ("not met") atau "terpenuhi sebagian" '·
• menjelaskan metodologi untuk mencegah terjadinya kembali suatu tindakan
ketidakpatuhan dan untuk mempertahankan perbaikan dari waktu ke waktu;
dan
• mengidentifikasi langkah-langkah penilaian yang akan digunakan untuk men-
gevaluasi efektivitas rencana perbaikan.
Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) harus menunjukkan bahwa tindakan yang
dilakukan rumah sakit untuk dapat mencapai "terpenuhi lengkap" terhadap standar
dan elemen penilaian. Perencanaan Perbaikan Strategis (PPS) harus sudah dikirim ke
KARS dalam waktu 1 (satu) bulan setelah sertifikat akreditasi diterima oleh rumah
sakit.
5.19. KEBIJAKAN PENENTUAN KELULUSAN

Keputusan Akreditasl
Keputusan akreditasi KARS berdasarkan capaian rumah sakit terhadap Standar
Nasional Akreditasi Rumah Sakit Ketua Eksekutif KARS mempertimbangkan semua
hasll dan informasi saat survei awal atau survei ulang untuk pengambilan keputusan
hasil akreditasi. Hasilnya dapat berupa rumah sakit memenuhi kriteria untuk
akreditasi keseluruhan atau sebagian, atau tidak memenuhi kriteria dan tidak dapat
memperoleh akreditasi.
Keputusan akreditasi final didasarkan pada kepatuhan rumah sakit terhadap
pemenuhan standar akreditasi. Rumah sakit tidak menerima nilai/skor sebagai
bagian dari keputusan akreditasi final. Ketika suatu rumah sakit berhasil memenuhi
persyaratan akreditasi KARS, rumah sakit tersebut akan menerima penghargaan
Status Akreditasi
5.20. TAMPILAN DAN PENGGUNAAN PENGHARGAAN STATUS AKREDITASI
Pihak KARS memberikan sertifikat akreditasi kepada setiap rumah sakit berdasarkan
status akreditasinya. Sertifikat dan semua salinan tetap menjadi milik KARS.
Lambang kelulusan akreditasi lnternasional ditandai dengan huruf Q berwarna emas.
5.21. MASA BERLAKU STATUS AKREDITASI INTERNASIONAL

Status akreditasi internasional berlaku selama tiga tahun .
5.22. KEBIJAKAN PASCA SURVEI INTERNASIONAL

•!• Pihak KARS membutuhkan komunikasi berkesinambungan sepanjang siklus
akreditasi tiga tahunan antara rumah sakit yang telah terakreditasi, untuk
memastikan bahwa rumah sakit terus memenuhi persyaratan akreditasi setelah
dinyatakan terakreditasi.
•!• Survei ulang dilaksanakan sebelum habis masa berlakunya sertifikat akreditasi.
Pengajuan permohonan survei ulang dilakukan paling lambat 3 bulan sebelum
habis masa berlakunya sertifikat akreditasi rumah sakit.
•!• Rumah sakit wajib membuat laporan kepada Komisi Akreditasi Rumah Sakit bila
terjadi hal-hal sebagai berikut:
)"' Kejadlan sentinel di rumah sakit, Laporan diterima paling lambat 5 x 24
jam, dan disertai RCA paling lambat 45 hari. Laporan dikirim melalui email
ke info@kars.or.id. Bila diperlukan, KARS akan melakukan evaluasi ke
rumah sakit, untuk melakukan verifikasi.
Kejadian sentinel yang harus dilaporkan antara lain :
• kematian yang tak terduga, sebagai contoh, kematian yang tidak ber-
hubungan dengan proses alami penyakit pasien atau penyakit yang
mendasari (misalnya kematian akibat infeksi pascaoperasi atau em-
boli paru);
• kematian bayi cukup bulan;
• bunuh diri;
• kehilangan fungsi tubuh utama yang permanen yang tidak berhubun-
gan dengan proses alami penyakit pasien atau penyakit yang men-
dasari;
• operasi yang salah lokasi, salah prosedur, salah pasien
• transmisi penyakit kronis atau fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi;
• penculikan bayi atau bayi dipulangkan dengan orang tua yang salah;
dan
• pemerkosaan, kekerasan di tempat kerja seperti penyerangan (me-
nyebab- kan kematian atau kehilangan fungsi tubuh secara per-
manen), atau pembunuhan (sengaja membunuh) seorang pasien,
anggota stat, tenaga medis, pengunjung, atau vendor ketika di lokasi
di rumah sakit
Kejadian tersebut diatas disebut sentinel dan perlu segera dilaporkan ke-
pada Tim Keselamatan Pasien untuk dilakukan analisis akar masalah (RCA)
segera karena perlunya penyelidikan dan respons yang segera. lstilah ke-
jadian sentinel tidak identik dengan kesalahan medis; tidak semua kejadian
sentinel terjadi karena kesalahan, dan tidak semua kesalahan menyebabkan
kejadian sentinel.
Respons rumah sakit yang tepat terhadap kejadian sentinel termasuk
melakukan analisis akar masalah (RCA) yang tepatwaktu, teliti, dan dapat
dipercaya; mengembangkan rencana kerja yang dirancang untuk melak-
sanakan perbaikan untuk mengurangi risiko; melaksanakan perbaikan;
dan memantau efektivitas perbaikan tersebut. KARS akan meninjau hasil
analisis akar masalah (RCA) dan rencana kerja bersama rumah sakit untuk
memastikan adanya perbaikan yang akan mengurangi risiko terjadinya ke-
jadian serupa di masa depan.
)"' Bila terjadi Perubahan nama rumah sakit.
Bila terjadi perubahan nama rumah sakit, rumah sakit mengirimkan lapo-
ran paling lama 1 bulan setelah perubahan nama rumah sakit ditetapkan.
Laporan dikirim melalui email ke info@kars.or.id.
•!• Sertifikat akreditasi masih berlaku:

)"' Bila ada kejadian sentinel, rumah sakit telah melaporkan dan berdasarkan
evaluasi KARS, rumah sakit telah melakukan perbaikan dan tidak ada ke-
jadian sentinel yang sama dalam kurun waktu 3 bulan
)- Bila ada perubahan nama rumah sakit sesuai dengan izin operasional
rumah sakit dan sudah dilaporkan ke KARS maka KARS akan mengganti
sertifikat dengan nama rumah saklt yang baru sepanjang tidak ada penam-
bahan pelayanan.
•!• Sertifikat akreditasi dinyatakan tidak berlaku atau dapat ditarik:

I
• Bila habis masa berlakunya I .
• Bila ada kejadian sentinel berulang yang sama di rumah sakit dalam kurun
waktu 3 bulan.
• Bila jenis pelayanan rumah sakit berubah kategori yaitu dari rumah sakit
khusus menjadi rumah sakit umum.
• Bila lokasi rumah sakit berpindah
• Bila hal yang harus dilaporkan tetapi tidak dilaporkan kepada KARS
5.23. KEBIJAKAN PENGELOLAAN PENGADUAN ATAU MASALAH MUTU

Sekretariat KARS mencatat pengaduan, keluhan dan pertanyaan yang berkaitan
dengan rumah sakit yang telah terakreditasi. Komunikasi ini dapat diterima dari
berbagai sumber, antara lain langsung dari pasien, keluarga, atau staf rumah sakit
dalam bentuk laporan, atau melalui pemberitaan di media. Pada rumah sakit yang
tidak memiliki proses yang efisien dan efektif untuk mengelola dan menyelesaikan
keluhan, staf dan pasien dapat membawa masalah mereka yang belum terselesaikan
kepada KARS.
Setelah pemeriksaan atas masalah mutu yang dilaporkan, KARS dapat mengambil
sejumlah tindakan, termasuk:
• merekam informasi untuk tujuan mengetahui kecenderungan yang sering
terjadidan kemungkinan tindakan di masa depan;
• meminta perhatian rumah sakit yang terlibat terhadap masalah tersebut;
a tau
• melakukan survei terfokus.
5.24. PERPANJANGAN STATUS AKREDITASI KARS INTERNASIONAL

KARS mengingatkan rumah sakit untuk mengajukan survei ulang sebelum tanggal
jatuh tempo akreditasi tiga tahunan. Dan rumah sakit harus mengajukan permintaan
survei ulang kepada KARS. KARS akan menjadwalkan survei ulang tersebut, dengan
berusaha menyesuaikan waktu survei dengan akhir siklus akreditasi tiga tahunan.
Status akreditasi rumah sakit secara otomatis akan gugur bila pelaksanaan survei
ulang melampaui batas berlakunya status akreditasi.
5.25. KEBIJAKAN KARS INTERNASIONAL SPESIFIK REASESMEN (ISR)
1. ISR dapat dilaksanakan pada rumah sakit yang sudah mencapai paripurna bagi
RS di Indonesia
2. ISR dapat dilakukan pada bab yang kurang dari 95% namun di atas 80 %.
3. Pelaksanaan ISR berdasarkan permohonan pengajuan oleh rumah sakit.
4. Pengajuan ISR paling lam bat 1 (satu) bulan setelah pemberitahuan hasil akredi-

tasi diterima.
5. ISR dilakukan paling lambat 6 (enam) bulan sejak tanggal pemberitahuan oleh
KARS.
6. Jumlah surveior dan hari survei ditetapkan berdasarkan jumlah bab yang di-
lakukan ISR. Rumah sakit berhak untuk tidak mengajukan ISR, walaupun
mempunyai peluang untuk ISR
5.26. KEBIJAKAN SURVEI VERIFIKASI INTERNASIONAL

• Survei verifikasi 1 dilaksanakan satu tahun setelah tanggal survei yang sudah di-
laksanakan. Surveior mempunyai tugas melakukan verifikasi Perencanaan Per-
baikan Strategis (PPS) yang sudah dilaksanakan dan yang belum dilaksanakan
• Survei verifikasi 2 dilaksanakan dua tahun setelah tanggal survei yang sudah di-
laksanakan. Surveior mempunyai tugas melakukan verifikasi PPS yang sudah
dilaksanakan dan yang belum dilaksanakan serta persiapan akreditasi selan-
jutnya.
• Tanggal penetapan tanggal survei verifikasi dapat dirubah, bila tanggal terse-
but adalah hari minggu atau hari libur nasional.
• Bila rumah sakit menunda atau tidak melaksanakan survei verifikasi, maka
sertifikat akreditasi ditarik kembali.
5.27. KEBIJAKAN PROMOS! AKREDITASI INTERNASIONAL

Setelah rumah sakit menerima pemberitahuan resmi tentang hasil akreditasi KARS
lnternasional, rumah sakit harus mempublikasikan capaian status akreditasi KARS
lnternasionalnya.
lnformasi mengenai status akreditasi lnternasional rumah sakit akan dicantumkan
dalam situs website KARS (www.kars.or.id). Situs web tersebut dapat diakses oleh
setiap orang untuk mengetahui rumah sakit yang telah terakreditasi lnternasional
oleh KARS
5.28. KEBIJAKAN PENGGUNAAN LOGO KARS INTERNASIONAL

a. Logo KARS lnternasional disediakan untuk digunakan pada materi cetak dan
elektronik untuk rumah sakit yang telah terakreditasi oleh KARS.
b. Syarat menggunakan logo KARS lnternasional
• RS harus mempunyai sertifikat akreditasi KARS lnternasional dan masih
berlaku.
• Jika periode akreditasi lnternasional telah berakhir, hak RS untuk
menggunakan Logo KARS juga harus dihentikan.
• Logo kars internasional adalah huruf Q berwarna emas
• Logo KARS harus tetap dalam format yang sama, dapat dicetak dalam
warna hitam dan putih atau sebagai gambar pen uh warna yang tersedia
dari KARS
• Logo KARS dapat berukuran sesuai dengan kebutuhan RS
• Logo KARS tidak boleh digunakan oleh RS untuk mengiklankan produk
dan layanan apa pun dari RS atau sehubungan dengan tujuan komersial
selain dari penggunaan yang diizinkan sesuai yang tertulis dalam kontrak
antara KARS dengan RS
• Hak penggunaan logo diberikan khusus kepada RS tersebut. Bila dalam
suatu group RS, hak tersebut tidak dapat dipakai oleh RS lain dalam 1
group tersebut.
• KARS berhak untuk menghentikan penggunaan Logo dengan
pemberitahuan secara tertulis jika RS melanggar salah satunya ketentuan
di atas.
• KARS berhak untuk mengubah atau memvariasikan syarat dan ketentuan
penggunaan Logo kapan saja, jika dianggap perlu.
c. Persyaratan untuk mencetak Logo KARS berlaku untuk digunakan pada semua
materi cetak dan elektronik serta promosi barang-barang seperti kertas kop
surat, buletin, brosur, laporan tahunan, kartu nama atau iklan.
d. Penting: Dengan menerima kebijakan ini dan menggunakan Logo KARS,
RS menyatakan telah membaca dan memahami syarat dan ketentuan yang
disebutkan di atas dan setuju untuk terikat dengan ketentuan-ketentuan
terse but.
I,
5.29. LAMPIRAN BORANG PENILAIAN FASILITAS MFK RUMAH SAKIT INTERNASIONAL
PENILAIAN RS UNTUK AKREDITASI INTERNASIONAL
DATA RUMAH SAKIT

Nama Rumah Sakit
Nama Direktur Rumah Sakit :
Kelas Rumah Sakit
Kepemilikan Rumah Sakit
Ala mat
No Telpun dan alamat Email
Nama dan no HP Kontak Person
Rumah Sakit
PENILAIAN UMUM :
ASPEK SKORING
No
PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Akses untuk
pengunjung
2. Bangunan
tampak depan
(Keindahan dan
kebersihan)
3. Lahan parkir
(kenyamanan,
kecukupan dan
keamanan)
4. Kebersihan
halaman RS
5. Kebersihan
ruangan-ruangan
di dalam RS
6. Kebersihan
bangunan RS
(dinding, lantai,
atap)
7. Fasilitas yang
aksesibel bagi
penyandang
cacat dan lanjut
usia toilet,
koridor, tempat
parkir, telepon
umum (bila ada),
jalur pemandu,
rambu atau
marka, pintu,
dan tangga, lift,
dan/atau ram
8. lnstalasi
pengelolaan
sampah dan
limbah
9. Kebersihan
tempat umum
(Kamar mandi,
WC)
10 Kebersihan dapur
11. Keamanan di
dalam RS (CCTV,
Satpam)
12. Kenyamanan
ruangan-ruangan
13. Rambu - rambu
atau marka
14. petunjuk,
persyaratan
teknis dan sarana
evakuasi saat
terjadi keadaan
darurat;
15. Tangga, lift dan
atau ram
16. Ta man
17. Sistem
Komunikasi dan
informasi
18. Ambulans

19. lnstalasi gas
medik dan vakum
medik
20 Pencegahan dan
penanggulangan
kebakaran
NILAI
TOTAL NILAI
NILAI 180
MAKSIMUM
PROSENTASI Total nilai/Nilai maksimum =
NILAI
PENILAIAN FASILITAS
(Acuan Permenkes No 24 tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis Bangunan Dan
Prasarana Rumah Sakit)
ASPEK SKORING
No
PENILAIAN 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. Rawat jalan;
2. Rawat inap
3. Ruang gawat
darurat
4. Ruang operasi
s. ruang perawatan
intensif
6. Ruang kebidanan
7. Ruang rehabilitasi
medik
8. Ruang radiologi
9. Ruang
laboratorium
10. Bank darah RS
11 Ruang sterilisasi
12. Ruang farmasi
13. Ruang Rekam
Med is
14. Ruang tenaga
kesehatan
termasuk ruang
Komite Medik
dan Komite
Keperawatan
15. Ruang Pendidikan
dan latihan
16. Ruang kantor dan
administrasi
17. Ruangibadah
18 Ruangtunggu
19. Ruang
penyuluhan
kesehatan
masyarakat
Rumah Sakit;
20. Ruang menyusui
21 Ruang mekanik
22 Ruang dapur dan
gizi
23 Laundry
24 Kamar jenazah
NILAI
TOTAL NILAI
NILAI 240
MAKSIMUM
PROSENTASI Total nilai/nilai maksimum =
NILAI
•I •
· ...
•
Rekomendasl
Surveior
Nama Surveior/ Tanda Tangan

Penilai
SASARAN KESELAMATAN PASIEN
{SKP)
' ,.
!.
GAMBARAN UMUM
Bab ini membahas Sasaran Keselamatan Pasien yang wajib diterapkan di semua rumah sakit
yang diakreditasi oleh Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Penyusunan sasaran ini mengacu ke-
pada Nine Life-Saving Patient Safety Solutions dari WHO Patient Safety (2007) yang digu-
nakan juga oleh Pemerintah.
Maksud dan tujuan Sasaran Keselamatan Pasienadalah untuk mendorong rumah sakit agar
melakukan perbaikan spesifik dalam keselamatan pasien. Sasaran ini menyoroti bagian-
bagian yang bermasalah dalam pelayanan rumah sakit dan menjelaskan bukti serta solusi
dari konsensus para ahli atas permasalahan ini. Sistem yang baik akan berdampak pada
peningkatan mutu pelayanan rumah sakit dan keselamatan pasien.
SASARAN 1 : MENGIDENTIFIKASIPASIEN DENGAN BENAR
Standar SKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menjamin ketepatan (akurasi) identifikasi pasien
Maksud dan Tujuan SKP 1
Kesalahanidentifikasi pasien dapat terjadi di semua aspek diagnosis dan tindakan. Keadaan
yang dapat membuat identifikasi tidak benar adalah jika pasien dalam keadaan terbius,
mengalami disorientasi, tidak sepenuhnya sadar, dalam keadaan koma, saat pasien
berpindah tempat tidur, berpindah kamar tidur, berpindah lokasi di dalam lingkungan
rumah sakit, terjadi disfungsi sensoris, lupa identitas diri, atau mengalami situasi lainnya.
Ada 2 (dua) maksud dan tujuan standar ini: pertama, memastikan ketepatan pasien yang
akan menerima layanan atau tindakan dan kedua, untuk menyelaraskan layanan atau
tindakan yang dibutuhkan oleh pasien.
Proses identifikasi yang digunakan di rumah sakit mengharuskan terdapat paling sedikit
2 (dua) dari 4 (empat) bentuk identifikasi, yaitu nama pasien, tanggal lahir, nomor rekam
medik, nomor induk kependudukan atau bentuk lainnya (misalnya, barcode/QR code).
Nomor kamar pasien tidak dapat digunakan untuk identifikasi pasien. Dua (2) bentuk
identifikasi ini digunakan di semua area layanan rumah sakit seperti di rawat jalan, rawat
inap, unit darurat, kamar operasi, unit layanan diagnostik, dan lainnya.
Dua (2) bentuk identifikasi harus dilakukan dalam setiap keadaan terkait intervensi kepada
pasien. Misalnya, identifikasi pasien dilakukan sebelum memberikan radioterapi, menerima
r ,
cairan intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau pengambilan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis, katerisasi jantung, prosedur radiologi diagnostik, dan identifikasi
terhadap pasien koma.

Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKP 1
1. Ada regulasi yang R Regulasitentang pelaksanaan identifikasi pasien 10 TL
mengatur pelak-
sanaan identifi- - -
kasi pasien. (R)
0 TT
2. ldentifikasi D Bukti pelaksanaan tentang identitas pasien pada 10 TL
pasien dilakukan semua berkas rekam medis, identitas pasien
dengan meng- tercetak dengan minimal menggunakan 2 (dua) 5 TS
gunakan minimal dari 4 (empat) identitas: 0 TT
2 (dua) identitas 1) nama pasien sesuai KTP-el
dan tidak boleh 2) tanggal lahir
menggunakan 3) nomor rekam medis
nomor kamar 4) nomor induk kependudukan
pasien atau loka-
si pasien dirawat Lihat pelaksanaan identitas pasien pada label
0
sesuai dengan obat, rekam medis, resep, makanan, spesimen,
regulasi rumah permintaan dan hasil laboratorium/radiologi
sakit. (D,O,W)
w • Staf unit pelayanan
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
3. ldentifikasi 0 Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum tindakan, 10 TL
pasien dilakukan prosedur diagnostik dan terapeutik. ldentifikasi
sebelum dilaku- minimal menggunakan 2 (dua) identitas dari 4 5 TS
kan tindakan, (empat) identitas pasien, identifikasi dilakukan 0 TT
prosedur diag- secara verbal atau visual
nostik, dan tera-
peutik. (O,W,S) w • Staf klinis
• Pasien/keluarga
s Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien

4. Pasien diidenti- 0 Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
fikasi sebelum pemberian obat, darah, produk darah,
pemberian obat, pengambilan spesimen, dan pemberian diet 5 TS
darah, produk
0 TT
darah, pengam- w • Staf Klinis
bilan spesimen, • Pasien/Keluarga
dan pemberian
diet (lihat juga s Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
PKPO 6.1; PAP
3.3 EP 2; AP 5.7;
PAP 4 EP 5;).
(O,W,S)
INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 63
5. Pasien diiden- O Lihat pelaksanaan identifikasi sebelum 10 TL
tifikasi sebe- pemberian radioterapi, menerima cairan
lum pembe- 5 TS
intravena, hemodialisis, pengambilan darah atau
rian radioterapi, pengambilan spesimen lain, katerisasi jantung, 0 TT
menerima cairan prosedur radiologi diagnostik, dan pasien koma
intravena, hemo-
dialisis, pengam- w • Staf klinis
bilan darah atau • Pasien/keluarga
pengambilan
spesimen lain un- s Peragaan pelaksanaan identifikasi pasien
tuk pemeriksaan
klinis, katerisasi
jantung, prose-
dur radiologi
diagnostik, dan
identifikasi terha-
dap pasien koma.
(O,W,S)
SASARAN 2 : MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF
Standar SKP 2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan efektivitas
komunikasi verbal dan atau komunikasi melalui telpon antar profesional pemberi asuhan
(PPA).
Maksud dan Tujuan SKP 2 sampai SKP 2.2
Komunikasi dianggap efektif bila tepat waktu, akurat, lengkap, tidak mendua (ambiguous),
dan diterima oleh penerima informasi yang bertujuan mengurangi kesalahan-kesalahan
dan meningkatkan keselamatan pasien.
Komunikasi dapat berbentuk verbal, elektronik, atau tertulis. Komunikasi yang jelek dapat
membahayakan pasien. Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan adalah saat perintah lisan
atau perintah melalui telepon, komunikasi verbal, saat menyampaikan hasil pemeriksaan
kritis yang harus disampaikan lewat telpon. Hal ini dapat disebabkan oleh perbedaan aksen
dan dialek. Pengucapan juga dapat menyulitkan penerima perintah untuk memahami
perintah yang diberikan. Misalnya, nama-nama obat yang rupa dan ucapannya mirip (look
alike, sound alike), seperti phenobarbital dan phentobarbital, serta lainnya.
Pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik kritis juga merupakan salah satu isu keselamatan
pasien. Pemeriksaan diagnostik kritis termasuk, tetapi tidak terbatas pada
a) pemeriksaaan laboratorium;
b) pemeriksaan radiologi;
c) pemeriksaan kedokteran nuklir;

d) prosedur ultrasonograft;
e) magnetic resonance imaging;
f) diagnostik jantung;
g) pemeriksaaan diagnostik yang dilakukan di tempat tidur pasien, seperti hasil
tanda-tanda vital, portable radiographs, bedside ultrasound, atau transesophageal
echocardiograms.
Hasil yang diperoleh dan berada di luar rentang angka normal secara mencolok akan
menunjukkan keadaan yang berisiko tinggi atau mengancam jiwa. Sistem pelaporan formal
yang dapat menunjukkan dengan jelas bagaimana nilai kritis hasil pemeriksaaan diagnostik
dikomunikasikan kepada staf medis dan informasi tersebut terdokumentasi untuk
mengurangi risiko bagi pasien. Tiap-tiap unit menetapkan nilai kritis hasil pemeriksaan
diagnostiknya.
Untuk melakukan komunikasi secara verbal atau melalui telpon dengan aman dilakukan
hal-hal sebagai berikut:
1) pemesanaan obat atau permintaan obat secara verbal sebaiknya dihindari;
2) dalam keadaan darurat karena komunikasi secara tertulis atau komunikasi
elektronik tidak mungkin dilakukan maka harus ditetapkan panduannya meliputi
permintaan pemeriksaan, penerimaan hasil pemeriksaaan dalam keadaan darurat,
identiftkasi dan penetapan nilai kritis, hasil pemeriksaaan diagnostik, serta kepada
siapa dan oleh siapa hasil pemeriksaaan kritis dilaporkan;
3) prosedur menerima perintah lisan atau lewat telpon meliputi penulisan secara
lengkap permintaan atau hasil pemeriksaaan oleh penerima informasi, penerima
membaca kembali permintaan atau hasil pemeriksaaan, dan pengirim memberi
konftrmasi atas apa yang telah ditulis secara akurat.
Penggunaan singkatan-singkatan yang tidak ditetapkan oleh rumah sakit sering kali
menimbulkan kesalahan komunikasi dan dapat berakibat fatal. Oleh karena itu, rumah sakit
diminta memiliki daftar singkatan yang diperkenankan dan dilarang (lihat juga MIRM 12 EP
1).
Serah terima asuhan pasien (hand over) di dalam rumah sakit terjadi:
a) antar-PPA seperti antara stat medis dan stat medis, antara stat medis dan staf
keperawatan atau dengan staf klinis lainnya, atau antara PPA dan PPA lainnya
pada saat pertukaran shift;
b) antarberbagai tingkat layanan di dalam rumah sakit yang sama seperti jlka pasien
dipindah dari unit intensif ke unit perawatan atau dari unit darurat ke kamar
operasi; dan
c) dari unit rawat inap ke unit layanan diagnostik atau unit tindakan seperti radiologi
atau unit terapi ftsik.
Gangguan komunikasi dapat terjadi saat dilakukan serah terima asuhan pasien yang dapat
berakibatl kejadian yang tidak diharapkan (adverseevent) atau kejadian sentinel. Komunikasi
yang baik dan terstandar baik dengan pasien, keluarga pasien, dan pemberi layanan dapat
memperbaiki secara signifikan proses asuhan pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKP2
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang komunikasi efektif antar 10 TL
tang komunikasi profesional pemberi asuhan, sesuai MKE 1 EP 1
efektif antar pro-
- -
fesional pemberi 0 TT
asuhan (lihat
f
juga TKRS 3.2 EP I .
2). (R)
2. Ada bukti pelati- D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang komunikasi 10 TL
han komunikasi efektif
efektif antar pro- 5 TS
fesional pemberi w • DPJP 0 TT
asuhan. (D,W) • PPA lainnya
• Staf klinis lainnya
3. Pesan seeara D Bukti pelaksanaan tentang penyampaian pesan 10 TL

verbal atau ver- verbal atau lewat telpon.
bal lewat telpon 5 TS
Lihat dengan eek silang dokumen penyampaian
ditulis lengkap, verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari 0 TT
dibaea ulang oleh sisi penerima
penerima pesan,
dan dikonfirmasi w • DPJP
oleh pemberi • PPJA/StafPerawat
pesan (lihat juga • Staf klinis lainnya
AP 5.3.2 EP 1, 2
dan 3). (D,W,S)
s Peragaan proses penerimaan pesan seeara
verbal atau verbal lewat telpon
4. Penyampaian D Bukti hasil pemeriksaaan diagnostik seeara 10 TL

hasil pemerik- verbal ditulis lengkap.
saaan diagnostik 5 TS
Lihat dengan eek silang dokumen penyampaian
seeara verbal verbal lewat telepon dari sisi pemberi dan dari 0 TT
ditulis lengkap, sisi penerima
dibaea ulang, dan
dikonfirmasi oleh w • DPJP
pemberi pesan • PPJA/StafPerawat
seeara lengkap.
(D,W,S)
s Peragaan penyampaian hasil pemeriksaan
diagnostik
Standar SKP 2.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses pelaporan hasil pemeriksaaan diagnostik
kritis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKP 2.1
1. Rumah sakit R Regulasi tentang: 10 TL
menetapkan be- 1) penetapan besaran nilai kritis laboratorium/
saran nilai kritis tanda vital dan hasil pemeriksaan diagnostik - -
laboratorium/ kritis 0 TT
tanda vital dan 2) penetapan siapa yang harus melaporkan dan
hasil pemerik- siapa yang harus menerima
saan diagnostik
kritis (lihat juga
AP 5.3.2 EP 1).
(R)
2. Pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pelaporan dilaksanakan 10 TL

pelaporan dilak- sesuai regulasi termasuk staf yang melaporkan
sanakan sesuai 5 TS
dan menerima laporan
regulasi (lihat
0 TT
juga AP 5.3.2). w • DPJP
(D,W,S) • PPJA/Staf perawat
s Peragaan proses melaporkan nilai kritis

laboratorium/tanda vital dan hasil pemeriksaan
diagnostik kritis
Standar SKP 2.2
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses komunikasi "Serah Teri ma" (hand over).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKP 2.2
1. Ada bukti D Bukti catatan pelaksanaan serah terima, 10 TL
catatan tentang ditandatangani oleh yang menyerahkan dan
hal-hal kritikal 5 TS
yang menerima
dikomunikasikan
0 TT
di antara profe- W • DPJP
sional pemberi • PPJA dan staf Perawat
asuhan pada • Staf klinls lainnya
waktu dilakukan
serah terima
pasien (hand
over) (Ii hat juga
MKE 5 EP 6).
(D,W)

2. Proses serah D Bukti formulir serah terima, memuat alat, 10 TL
terima pasien metode serah terima pasien (operan/hand over),
(operan/hand bila mungkin melibatkan pasien/keluarga
s TS
over) menggu- 0 TT
nakan formulir w • Dokter
dan metode se- • PPJA dan stat Perawat
suai regulasi, bila • Stat klinis lainnya
mungkin meli-
batkan pasien/
keluarga. (D,W)
3. Ada bukti di- D Bukti tentang evaluasi catatan komunikasi 10 TL
lakukan evaluasi yang terjadi saat (operan/hand over) untuk
tentang catatan memperbaiki proses
s TS
komunikasi yang 0 TT
terjadi waktu w • Dokter
serah terima • PPJA dan stat Perawat
pasien (operan/ • Stat klinis lainnya
hand over) untuk
memperbaiki
proses. (D,W)
SASARAN 3 : MENINGKATNYA KEAMANAN OBAT YANG PERLU DIWASPADAI (HIGH

ALERT MEDICATIONS)
Standar SKP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses meningkatkan keamanan
terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai.
Maksud dan Tujuan SKP 3 dan SKP 3.1
Setiap obat jika salah penggunaannya dapat membahayakan pasien, bahkan bahayanya
dapat menyebabkan kematian atau kecacatan pasien, terutama obat-obat yang perlu
diwaspadai. Obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang mengandung risiko yang
meningkat bila kita salah menggunakan dan dapat menimbulkan kerugian besar pada
pasien.
Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas:

• obat risiko tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan (error) dapat menimbulkan
kematian atau kecacatan seperti, insulin, heparin, atau kemoterapeutik;
• obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinis tampak/kelihatan sama (look
alike), bunyi ucapan sama (sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine
dan hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip (NORUM);
• elektrolit konsentrat: potasium fosfat dengan konsentrasi sama atau lebih besar
dari 3 mmol/ml dan natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat dengan konsentrasi 50% atau lebih
• elektrolit dengan konsentrasi tertentu: potasium klorida dengan konsentrasi 1
mEq/ml atau lebih dan magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM. Nama-nama yang
membingungkan ini umumnya menjadi sebab terjadi medication error di seluruh dunia.
Penyebab hal ini adalah
1) pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai;
2) ada produk baru;
3) kemasan dan label sama;
4) indikasi klinis sama;
5) bentuk, dosis, dan aturan pakai sama;
6) terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah.
Daftar obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) tersedia di berbagai organisasi
kesehatan seperti the World Health Organization (WHO) dan Institute for Safe Het:ttlrt
Medication Practices (ISMP),di berbagai kepustakaan, serta pengalaman rumah sakit dalam
hal KTD atau kejadian sentinel.
Kesalahan dapat terjadi jika petugas tidak memperoleh orientasi cukup baik di unit
perawatan pasien dan apabila perawat tidak memperoleh orientasi cukup atau saat
keadaan darurat. Cara paling efektif untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini
adalah dengan menetapkan proses untuk mengelola obat yang perlu diwaspadai (high alert
medication) dan memindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan perawatan pasien ke
unit farmasi (lihat juga PKPO 3.2).
Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert dengan menggunakan informasi atau
data yang terkait penggunaan obat di dalam rumah sakit, data tentang "kejadian yang
tidak diharapkan" (adverse event) atau "kejadian nyaris cedera" (near miss) termasuk
risiko terjadi salah pengertian tentang Nama Obat Rupa Ucapan Mirip (NORUM). lnformasi
dari kepustakaan seperti dari Institute for Safe Medication Practices (ISMP), Kementerian
Kesehatan, dan lainnya. Obat-obat ini dikelola sedemikian rupa untuk menghindari
kekuranghati-hatian dalam menyimpan, menata, dan menggunakannya termasuk
administrasinya, contoh dengan memberi label atau petunjuk tentang cara menggunakan
obat dengan benar pada obat-obat high alert.
Untuk meningkatkan keamanan obat yang perlu diwaspadai, rumah sakit perlu menetapkan
risiko spesifik dari setiap obat dengan tetap memperhatikan aspek peresepan, menyimpan,
menyiapkan, mencatat, menggunakan, serta monitoringnya. Obat high alert harus disimpan
di instalasi farmasi. Bila rumah sakit ingin menyimpan di luar lokasi tersebut, disarankan
disimpan di unit/depo farmasi yang berada di bawah tanggung jawab apoteker.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKP 3
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang obat yang perlu di waspadai 10 TL
tang penyediaan, I'·
penyimpanan, - - 1.
penataan, pe- 0 TT
nyiapan, dan
penggunaan obat
yang perlu di
waspadai (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan, 10 TL
mengimplemen- penyimpanan, penataan, penyiapan, dan
tasikan regulasi penggunaan obat yang perlu diwaspadai 5 TS
yang telah dibuat 0 TT
(D,W) w • Apoteker/TTK
• PPJA dan staf perawat I
• Staf klinis
3. Di rumah sakit D Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai. 10 TL I.
tersedia daftar
semua obat yang 0 Lihat pelaksanaan penggunaan daftar obat di
5 TS
perlu diwaspa- unit terkait TT
0
dai, yang disusun
berdasar data w • PPA
spesifik sesuai • Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
kebijakan dan • Staf klinis
prosedur (D,O,W)
I •:
4. Tempat pe- D Bukti tentang daftar obat yang perlu diwaspadai 10 TL
nyimpanan, pela- di tempat penyimpanan obat.
belan, penyimpa- 5 TS I. .
nan obat yang 0 Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan obat 0 TT
perlu diwaspa- yang perlu diwaspadai
dai, termasuk
obat "look-alike/ w • PPA
sound-alike"
semua diatur di
• Staf unit pelayanan (Apoteker/TTK)
tempat aman
(D,O,W)
Standar SKP 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengelola penggunaan
elektrolit konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi tertentu.
. ....
'
- ·,
Elemen Penilaian Telusur Skor
SKP 3.1
1. Rumah sakit R Regulasitentang pengelolaan elektrolit 10 TL
menetapkan konsentrat dan elektrolit dengan konsetrasi
regulasi untuk tertentu - -
melaksanakan 0 TT
proses mencegah
kekurang hati-
hatian dalam
mengelola elek-
trolit konsentrat
dan elektrolit
dengan konsetra-
si tertentu. (R)
2. Elektrolit konsen- D Bukti tentang daftar elektrolit konsentrat dan 10 TL
trat dan elektro- elektrolit dengan konsetrasi tertentu di semua
lit dengan kon- tempat penyimpanan yang diperbolehkan
5 TS
setrasi tertentu 0 TT
hanya tersedia di 0 Lihat pelaksanaan tempat penyimpanan
instalasi farmasi/
depo farmasi. w • PPA
(D,O,W) • Staf unit pelayanan
SASARAN 4 : TERLAKSANANYA PROSES TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR, TEPAT-
PASIEN YANG MENJALANI TINDAKAN DAN PROSEDUR
Standar SKP 4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses memastikan Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur dan Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Salah-Lokasi, Salah-Prosedur, dan Salah-Pasien yang menjalani tindakan serta prosedur
merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan dapat terjadi. Kesalahan ini terjadi
antara lain akibat
1) komunikasi yang tidak efektif dan tidak adekuat antaranggota tim;
2) tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan ketepatan lokasi operasi dan tidak
ada prosedur untuk verifikasi;
3) asesmen pasien tidak lengkap;
4) catatan rekam medik tidak lengkap;
5) budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota tim;
6) masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak terbaca, tidak jelas, dan tidak
lengkap;
7) penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan dilarang.
Tindakan bedah dan prosedur invasif memuat semua prosedur investigasi dan atau
memeriksa penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui mengiris, mengangkat,
memindahkan, mengubah atau memasukkan alat laparaskopi/endoskopi ke dalam tubuh
untuk keperluan diagnostik dan terapeutik.

Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah sakit yang melakukan tindakan
bedah dan prosedur invasif. Sebagai contoh, kateterisasi jantung, radiologi intervensi,
laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan laboratorium, dan lainnya. Ketentuan rumah sakit '·
tentang Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area rumah sakit
di lokasi tindakan bedah dan invasif dilakukan.
Ru mah sakit diminta untuk menetapkan prosedur yang seragam sebagai berikut:
1. beri tanda di tempat operasi;
2. dilakukan verifikasi praoperasi;
3. melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai.
Pemberian tanda di tempat dilakukan operasi atau prosedur invasif melibatkan pasien dan
dilakukan dengan tanda yang tepat serta dapat dikenali. Tanda yang dipakai harus konsisten
digunakan di semua tempat di rumah sakit, harus dilakukan oleh individu yang melakukan
prosedur operasi, saat melakukan pasien sadar dan terjaga jika mungkin, serta harus masih
terlihat jelas setelah pasien sadar. Pada semua kasus, lokasi tempat operasi harus diberi
tanda, termasuk pada sisi lateral (laterality), daerah struktur multipel (multiple structure),
jari tangan, jari kaki, lesi, atau tulang belakang.
Tujuan proses verifikasi praoperasi adalah

1) memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan pasien;
2) memastikan bahwa semua dokumen yang terkait, foto (imajing), dan hasil
pemeriksaan yang relevan diberi label dengan benar dan tersaji;
3) memastikan tersedia peralatan medik khusus dan atau implan yang dibutuhkan.
I .
Beberapa elemen proses verifikasi praoperasi dapat dilakukan sebelum pasien tiba di
tempat praoperasi, seperti memastikan dokumen, imajing, hasil pemeriksaaan, dokumen
I .
lain diberi label yang benar, dan memberi tanda di tempat (lokasi) operasi.
I... - -, ,
Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya insisi kulit dengan semua anggota tim hadir
dan memberi kesempatan untuk menyelesaikan pertanyaan yang belum terjawab atau ada
hal yang meragukan yang perlu diselesaikan. Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan
operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan melibatkan semua anggota tim bedah. Ru mah
sakit harus menetapkan prosedur bagaimana proses Time-Out berlangsung.
Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien operasi adalah kejadian yang meng-

khawatirkan dan dapat terjadi di rumah sakit. Kesalahan ini adalah akibat komunikasi yang t •
tidak efektif atau tidak adekuat antara anggota tim bedah, kurang/tidak melibatkan pasien
di dalam penandaan lokasi (site marking), dan tidak ada prosedur untuk memverifikasi lokasi
operasi. Di samping itu, juga asesmen pasien yang tidak adekuat, penelaahan ulang catatan
medis tidak adekuat, budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka antaranggota
tim bedah, permasalahan yang berhubungan dengan penulisan di instruksi pengobatan/
resep yang tidak terbaca (illegible handwriting), serta pemakaian singkatan yang tidak
terstandarisasi atau yang dilarang merupakan faktor-faktor-yang sering terjadi.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif mengembangkan suatu kebijakan dan/atau
prosedur yang efektif di dalam meminimalkan risiko ini. Kebijakan ini termasuk definisi
tindakan operasi yang lengkap sesuai dengan cakupan pelayanan rumah sakit (lihat juga
PAB 7). Kebijakan ini berlaku di setiap lokasi rumah sakit dimana prosedur ini dijalankan.
Praktik berbasis bukti ini diuraikan dalam Surgical Safety Checklist dari WHO Patient Safety
terkini.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKP4
1. Ada regulasi un- R Regulasitentang pelaksanaan penandaan lokasi 10 TL
tuk melakukan operasi atau tindakan
penandaanlo- - -
kasi operasi atau
0 TT
tindakan invasif
(site marking). (R)
2. Ada bukti rumah D Bukti pelaksanaan tentang penandaan satu 10 TL
sakit meng- tanda yang seragam dan mudah dikenali
gunakan satu 5 TS
tanda di tempat 0 Li hat form dan bukti penandaan 0 TT
sayatan operasi
pertama atau
tindakan inva-
sif yang segera
dapat dikenali
dengan cepat
sesuai kebijakan
dan prosedur
yang ditetapkan
rumah sakit.
(D,O)
3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan penandaan dilakukan 10 TL
penandaanlo- oleh staf medis yang melakukan operasi atau
kasi operasi atau tindakan invasif dengan melibatkan pasien bila 5 TS
tindakan invasif mungkin 0 TT
(site marking)
dilakukan oleh 0 Lihat pelaksanaan penandaan site marking
staf medis yang
melakukan w • DPJP
operasi atau
tindakan invasif
• Pasien/keluarga
dengan melibat-
kan pasien bila
mungkin. (D,O,W)
Standar SKP 4.1
Rumah sakit melaksanakan prosedur bedah yang aman dengan menggunakan "surgical
safety check list" (WHO Safety Checklist terkini) serta memastikan terlaksananya proses
Time-out di kamar operasi sebelum operasi dimulai, untuk memastikan Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, Tepat-Pasien yang menjalani tindakan dan prosedur.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKP4.1
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang penggunaan surgical safety 10 TL
tang pengunaan check list untuk prosedur bedah a man
"surgicalsafety - -
check list" (WHO 0 TT
Safety Checklist
terkini) untuk
prosedur bedah
aman. (R)
2. Sebelum operasi D Bukti pelaksanaan tentang form surgical safety 10 TL
atau tindakan check list
invasif dilakukan, 5 TS
rumah sakit me- 0 Lihat form surgical safety check list untuk 0 TT
nyediakan "check mencatat
list" atau proses
lain untuk men-
catat, apakah in-
formed consent
sudah benar dan
lengkap, apakah
tepat lokasi,
tepat prosedur
dan tepat pasien
sudah terinden-
tifikasi, apakah
semua dokumen
dan peralatan
yang dibutuh-
kan sudah siap
tersedia dengan
lengkap dan ber-
fungsi dengan .
baik. (D,O) 1.
.
t .'
I
. .
3. Rumah sakit D Bukti tentang hasil pelaksanaan Time-Out 10 TL
menggunakan
Komponen Time- 5 TS
0 Lihat pelaksanaan Time -Out
Out terdlri dart 0 TT
identifikasi Te- w • DPJP
pat-Pasien,Tepat • Tim operasi
Prosedur dan
tepat l.okasl, s Peragaan proses time-out
persetujuan atas
operasi dan kon-
firmasi bahwa
proses verifikasi
sudahlengkap
dilakukan.
(D,O,W,S)
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan Time-Out di luar kamar 10 TL
menggunakan operasi
ketentuan yang 5 TS
sama tentang 0 Li hat form terkait Tepat-Lokasi, Tepat-Prosedur, 0 TT
Tepat-Lokasi, Tepat-Pasien
Tepat-Prosedur,
Tepat-Pasien, w DPJP
Ilka operasi
dllakukan, ter-
masuk prosedur
tf ndakan medis
dan gigi, di luar
karnar operasl,
(D,O,W)
SASARAN 5: DIKURANGINYA RISIKO INFEKSI TERKAIT PELAYANAN KESEHATAN
Standar SKP 5
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk menggunakan dan melaksanakan "evidence-based
hand hygiene guidelines" untuk menurunkan risiko infeksi terkait layanan kesehatan.
Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan sebuah tantangan di lingkungan fasilitas
kesehatan. Kenaikan angka infeksi terkait pelayanan kesehatan menjadi keprihatinan bagi
pasien dan petugas kesehatan. Secara umum, infeksi terkait pelayanan kesehatan terjadi di
semua unit layanan kesehatan, termasuk infeksi saluran kencing disebabkan oleh kateter,
infeksi pembuluh/aliran darah terkait pemasangan infus baik perifer maupun sentral, dan
infeksi paru-paru terkait penggunaan ventilator.
Upaya terpenting menghilangkan masalah infeksi ini dan infeksi lainnya adalah dengan
menjaga kebersihan tangan melalui cuci tangan. Pedoman kebersihan tangan (hand
hygiene) tersedia dari World Health Organization (WHO). Rumah sakit mengadopsi I .·
pedoman kebersihan tangan (hand hygiene) dari WHO ini untuk dipublikasikan di seluruh I
rumah sakit. Staf diberi pelatihan bagaimana melakukan cuci tangan dengan benar dan
prosedur menggunakan sabun, disinfektan, serta handuk sekali pakai (towel), tersedia di
lokasi sesuai dengan pedoman (lihat juga PPI 9).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKPS
1. Ada regulasi R Regulasi tentang kebersihan tangan (hand 10 TL
tentang pedo- hygiene)
man kebersihan
tangan (hand O TT
hygiene) yang
mengacu pada
standar WHO
terkini (lihat juga
PPI 9 EP 1). (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan program kebersihan tangan 10 TL
melaksanakan (hand hygiene) di seluruh rumah sakit
program keber- 5 TS
sihan tangan W Staf RS 0 TT
(hand hygiene)
di seluruh rumah
sakit sesuai regu-
lasi (Ii hat juga PPI
9 EP 3). (D,W)
76 JNSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1
3. Staf rumah sakit 0 Lihat pelaksanaan cuci tangan di seluruh rumah 10 TL
dapat melaku- sakit
kan cucl tangan 5 TS
sesual dengan w Staf RS 0 TT
prosedur. (lihat
juga PPI 9 EP 3). s Peragaan cuci tangan
(W,O,S)
4. Ada bukti staf w Staf RS 10 TL
melaksanakan
llma saat cud 5 TS
0 Lihat pelaksanaan fasilitas untuk cuci tangan (1
tangan. (W,O,S) tempat tidur satu handrub), lihat kepatuhan staf 0 TT
pada lima saat cucl tangan.
s Peragaan cucl tangan

5. Prosedur dlsin- w Staf RS 10 TL
feksl di rumah
sakit dllakukan 5 TS
0 Lihat pelaksanaan fasilitas untuk disinfeksi dan
sesuai dengan pelaksanaan disinfeksi 0 TT
regulasi. (lihat
juga PPI 9 EP 1
dan EP 3). (W,O)
6. Ada bukti rumah D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi upaya 10 TL
sakit melak- menurunkan angka infeksi
sanakan evaluasi 5 TS
terhadap upaya w • Komite/Tim PMKP 0 TT
menurunkan • Komite/Tim PPI
angka infeksl • IPCN
terkait pelayanan • IPCLN
kesehatan (lihat
juga PMKP 7
EP 3).(D,W)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 rt

SASARAN 6 : MENGURANGI RISIKO CEDERA KARENA PASIEN JATUH
I.
Standar SKP 6
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses mengurangi risiko pasien
jatuh.
Banyak cedera yang terjadi di unit rawat inap dan rawat jalan akibat pasien jatuh. Berbagai
faktor yang meningkatkan risiko pasien jatuh antara lain:
a) kondisi pasien;
b) gangguan fungsional pasien (contoh gangguan keseimbangan, gangguan
penglihatan, atau perubahan status kognitif);
c) lokasi atau situasi lingkungan rumah sakit;
d) riwayat jatuh pasien;
e) konsumsi obat tertentu;
f) konsumsi alkohol.
Pasien yang pada asesmen awal dinyatakan berisiko rendah untuk jatuh dapat mendadak
berubah menjadi berisiko tinggi. Hal ini disebabkan oleh operasi dan/atau anestesi,
perubahan mendadak kondisi pasien, serta penyesuaian pengobatan. Banyak pasien
memerlukan asesmen selama dirawat inap di rumah sakit. Rumah sakit harus menetapkan
kriteria untuk identifikasi pasien yang dianggap berisiko tinggi jatuh.
Contoh situasional risiko adalahjika pasien yang datang ke unit rawatjalan dengan ambulans r.
dari fasilitas rawat inap lainnya untuk pemeriksaan radiologi. Pasienini berisiko jatuh waktu
dipindah dari brankar ke meja periksa radiologi, atau waktu berubah posisi sewaktu berada
di meja sempit tempat periksa radiologi.
Lokasi spesifik dapat menyebabkan risiko jatuh bertambah karena layanan yang diberikan.
Misalnya, terapi fisik (rawat jalan dan rawat inap) memiliki banyak peralatan spesifik
digunakan pasien yang dapat menambah risiko pasien jatuh seperti parallel bars di unit
rehabilitasi medik, freestanding staircases (tangga tanpa pegangan tangan, dan peralatan
lain untuk latihan.
Rumah sakit melakukan evaluasi tentang pasien jatuh dan melakukan upaya mengurangi
risiko pasien jatuh. Rumah sakit membuat program untuk mengurangi pasien jatuh yang
meliputi manajemen risiko dan asesmen ulang secara berkala di populasi pasien dan atau
lingkungan tempat pelayanan dan asuhan itu diberikan.
Rumah sakit harus bertanggung jawab untuk identifikasi lokasi (seperti unit terapi fisik),
situasi (pasien datang dengan ambulans, transfer pasien dari kursi roda atau cart), tipe
pasien, serta gangguan fungsional pasien yang mungkin berisiko tinggi untuk jatuh.
Rumah sakit menjalankan program pengurangan risiko jatuh dengan menetapkan regulasi
yang sesuai dengan lingkungan dan fasilitas rumah sakit. Program ini mencakup monitoring
terhadap kesengajaandan atau ketidak-sengajaandari kejadianjatuh. Misalnya, pembatasan
gerak (restrain) atau pembatasan intake cairan.

Elemen Penilaian
Telusur Skor
SKP6
1. Ada regulasi yang R Regulasitentang mencegah pasien cedera 10 TL
mengatur ten- karena jatuh
tang mencegah 5 TS
pasien cedera
0 TT
karena jatuh. (R)
2. Rumah sakit D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL

melaksanakan asesmen awal dapat berupa asesmen cepat
suatu proses (rapid assessment) risiko jatuh untuk pasien 5 TS
asesmen awal gawat darurat dan rawat jalan serta dilakukan 0 TT
risiko jatuh asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat
untuk pasien inap
gawat darurat
dan rawat jalan 0 Lihat pelaksanaan asesmen cepat (rapid
dengan kondisi, assessment) risiko jatuh untuk pasien gawat
diagnosis, lo-
darurat dan rawat jalan serta pelaksanaan
kasi terindikasi
asesmen lanjutan bila pasien akan masuk rawat
berisiko tinggi
inap
jatuh sesuai regu-
lasi (lihat juga AP
1.4.1). (D,O,W) w • PPJA
• Staf klinis
melaksanakan asesmen awal dan asesmen ulang risiko jatuh
proses asesmen 5 TS
awal dan ases- w • PPJA 0 TT
men ulang dari • Staf klinis
pasien rawat
inap yang ber-
dasar catatan
teridentifi kasi
risiko jatuh (D,W)
4. Langkah-langkah D Bukti pelaksanaan tentang langkah-langkah 10 TL
diadakan untuk untuk mengurangi risiko jatuh
mengurangi 5 TS
risiko jatuh bagi 0 Lihat pelaksanaan langkah-langkah mengurangi 0 TT
pasien dari risiko jatuh (manajemen jatuh)
situasi dan lokasi
yang menyebab- w
kan pasien jatuh
• PPJA
(D,O,W)
• Staf klinis
• Pasien/keluarga

I ,
AKSES KE RUMAH SAKIT DAN KONTINUITAS PELAYANAN

(ARK)
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit mempertimbangkan bahwa asuhan di rumah sakit merupakan bagian dari
suatu sistem pelayanan yang terintegrasi dengan para professional pemberi asuhan dan
tingkat pelayanan yang akan membangun suatu kontinuitas pelayanan. Dimulai dengan
skrining, yang tidak lain adalah memeriksa pasien secara cepat, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Melakukan pemeriksaan pasien pada dasarnya menggunakan langkah-
langkah IAR : pengumpulan informasi, analisis informasi, membuat rencana.
Tujuan sistem pelayanan yang terintegrasi tsb adalah menyelaraskan kebutuhan asuhan
pasien dengan pelayanan yang tersedia di Rumah sakit , mengkoordinasikan pelayanan,
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya.
Hasil yang diharapkan dari proses asuhan di Rumah Sakit adalah meningkatkan mutu asuhan
pasien dan efisiensi penggunaan sumber daya yang tersedia di rumah sakit.
Beberapa informasi dibutuhkan dalam amemberikan asuhan pasien di Rumah Sakit terkait
dengan:
• Kebutuhan pasien yang dapat dilayani Rumah sakit.
• Pemberian pelayanan yang efisien kepada pasien.
• Rujukan ke pelayanan lain, baik di dalam maupun keluar Rumah sakit.
• Pemulangan pasien yang tepat dan aman ke rumah.
Sistem pendaftaran ranap dan rawat jalan secara online memberikan kemudahan kepada
masyarakat untuk mendapatkan pelayanan rumah sakit yang memadai dan merupakan
aspek keterbukaan kepada publik.
Dalam proses pelayanan dan asuhan pasien, Manajer Pelayanan Pasien (MPP/ Case
Manager) berperan menjaga kontinuitas pelayanan. Kehadiran MPP di rumah sakit penting
sebagai bagian dari penerapan pelayanan berfokus pada pasien (Patient Centered Care) dan
berperan dalam membantu meningkatkan kolaborasi interprofessional. .(Panduan Praktik
Manajer Pe/ayanan Pasien - MPP, KARS, 2016)
PEMBERIANPELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar ARK 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang penerimaan pasien dirawat inap atau pemer-
iksaan pasien di rawat jalan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan mereka yang telah di-
identifikasi sesuai misi serta sumber daya rumah sakit yang ada.
· ...

•
Maksud dan Tujuan ARK 1
Menyesuaikan kebutuhan pasien dengan misi dan sumber daya rumah sakit bergantung
pada informasi yang didapat tentang kebutuhan pasien dan kondisinya melalui skrining
pada saat kontak pertama.
Skrining di dalam Rumah Sakit dapat dilaksanakan melalui jalur cepat (fast track), kriteria
triase, evaluasi visual atau pengamatan, atau pemeriksaan fisik, psikologik, laboratorium
klinik atau diagnostik imajing.
Skrining di luar Ru mah Sa kit dapat dilakukan di tempat pasien, atau di ambulans. Keputusan
untuk mengobati, mengirim atau merujuk dibuat setelah ada evaluasi hasil skrining. Bila
Rumah sakit mempunyai kemampuan menyediakan pelayanan yang dibutuhkan dan kon-
sisten dengan misi dan kemampuan pelayanannya, maka dipertimbangkan untuk meneri-
ma pasien rawat inap atau pasien rawat jalan.
Ru mah sakit dapat menentukan tes atau bentuk penyaringan tertentu untuk populasi pasien
tertentu sebelum ditetapkan pasien dapat dilayani. Ru mah Sa kit dapat menetapkan untuk
skrining terhadap kasus tertentu misalnya pasien curlga TB Paru harus diperiksa tes MOR
(Multi Drug Resistance), contoh lain pasien diare aktif harus diperiksa clostridium difficile,
atau pasien tertentu diperiksa Staphylococcus aureus yang resisten terhadap methici/lin.
Tes spesifik tertentu atau evaluasi tertentu dilakukan jika Rumah sakit mengharuskannya,
sebelum diputuskan dapat dilayani di rawat inap atau di unit rawat jalan (Ii hat juga AP 1).
Elemen Penilaian
Telusur Skar
ARK1
1. Ada regulasi R Regulasitentang skrining baik di dalam maupun di 10 TL
untuk proses luar RS termasuk pemeriksaan penunjang, antara
skrining baik lain berdasarkan PPK.
5 TS
di dalam mau- 0 TT
pun di luar
rumah sakit
termasuk
pemeriksaan
penunjang
yang diper-
lukan/spe-
slfik untuk
menetapkan
apakah pasien
diterima atau
dirujuk. (R)
2. Ada pelaksa- D Bukti tentang pelaksanaan skrining yang digunakan 10 TL
naan proses di dalam, termasuk bila menggunakan jalur cepat I
skrining balk
5 TS
fast track, maupun di luar rumah sakit.
di dalam mau- 0 TT
pun di luar w • Staf medis
rumah sakit. • Staf keperawatan
(D,W)
3. Ada proses D Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digunakan 10 TL
pemerlksaan untuk skrining sesuai antara lain PPK (Panduan
penunjang
5 TS
Praktik Klinik)
yang di per- 0 TT
lukan/spe- w • Staf medis
sifik untuk • Staf keperawatan
menetapkan • Staf klinis laboratorium dan radiologi
apakah pasien
diterima atau
diruJuk. (D,W)
4. Berdasarkan D 1) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam me- 10 TL
hasil skrinlng dis.
ditentukan 2) Daftar jenis pelayanan 5 TS
apakah kebu- 0 TT
tuhan paslen w • Staf medis
sesuaidengan • Staf keperawatan
kemampuan
rumah sakit
(llhat juga
TKRS 10 EP 1).
(D,W)
5. Paslen D Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam medis. 10 TL
diterlma bila
rumah saklt
5 TS
0 Kesesuaian pemberian pelayanan rawat jalan dan
dapat mem- rawat inap yang dibutuhkan pasien. 0 TT
beri pelay-
anan rawat w • Staf medis
jalan dan • Staf keperawatan
rawat inap • Staf admisi
yang dlbutuh-
kan pasien.
(D,O,W)
6. Pasien tidak D 1) Bukti hasil pemeriksaan penunjang yang digu- 10 TL
dirawat, tidak nakan untuk skrining
dipindahkan 2) Bukti tindak lanjut hasil skrining di rekam me- 5 TS
atau dirujuk dis. 0 TT
sebelum di-
peroleh hasil 0 Lihat waktu penerimaan hasil pemeriksaan
tes yang dibu- penunjang untuk memutuskan untuk dirawat atau
tuhkan terse- dirujuk.
dia.(D,O,W)
w • Staf medis
• Staf keperawatan
Standar ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau yang membutuhkan pertolongan
segera diberikan prioritas untuk asesmen dan tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 1.1
Pasien dengan kebutuhan gawat dan/atau darurat, atau pasien yang membutuhkan
pertolongan segera diidentiftkasi menggunakan proses triase berbasis bukti untuk
memprioritaskan kebutuhan pasien, dengan mendahulukan dari pasien yang lain. Pada
kondisi bencana, dapat menggunakan triase bencana. Sesudah dinyatakan pasien darurat,
mendesak dan membutuhkan pertolongan segera, dilakukan asesmen dan menerima
pelayanan secepat mungkin. Kriteria psikologis berbasis bukti dibutuhkan dalam proses
triase untuk kasus kegawatdaruratan psikiatris. Pelatihan bagi staf diadakan agar staf
mampu menerapkan kriteria triase berbasis bukti dan memutuskan pasien - pasien yang
membutuhkan pertolongan segera serta pelayanan yang dibutuhkan.
Jika Ru mah sakit tidak mampu memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi darurat, pasien
dirujuk ke rumah sakit lain yang fasilitas pelayanannya dapat memenuhi kebutuhan pasien.
Sebelum ditransfer atau dirujuk pasien harus dalam keadaan stabil dan dilengkapi dengan
dokumen pencatatan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 1.1
1. Ada regu- R Regulasitentang triase berbasis bukti 10 TL
lasi tentang (menggunakan acuan yang berbasis bukti), agar
proses triase dimasukkan tentang EP 4 dan 5.
berbasis O TT
bukti. (R)
2. Ada pelaksa- D Bukti tentang pelaksanaan triase berbasis bukti. 10 TL
naan penggu-
naan proses W • Dokter IGD
5 TS
triase berba- • Perawat IGD O TT
sis bukti yang
digunakan
untuk mern-
prlorltaskan
pasien sesuai
dengan kega-
watannya.
(D,W)
3. Staf sudah D Bukti pelaksanaan pelatihan internal dan/atau 10 TL
terlatih eksternal tentang triase berbasis bukti yang
menggu- digunakan.
5 TS
nakan kriteria 0 TT
berbasis buk- W • Dokter IGD
ti tersebut. • Perawat IGD
(D,W,S)
s Pelaksanaantriase berbasis bukti yang digunakan.
4. Pasien den- D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas 10 TL
gan kebutu- hasil triase pasien.
han mende- 5 TS
sak dlberikan w • Dokter IGD 0 TT
priorltas. • Perawat IGD
(D,W,S)
s Pelaksanaanpenetapan prioritas berdasarkan hasil
triase.
5. Kondisi D Bukti tentang stabilisasi kondisi pasien sebelum 10 TL
paslen ditransfer atau dirujuk.
distabilisasl
5 TS
sebelum di- W • Dokter IGD O TT
transfer • Perawat IGD
atau dirujuk
dan didoku- s Pelaksanaanstabilisasi kondisi pasien sebelum
mentaslkan ditransfer atau dirujuk
(D,W,S)
Standar ARK 1.2
Pada proses admisi pasien rawat inap,dilakukan skrining kebutuhan pasien untuk
menetapkan prioritas pelayanan preventif, paliatif, kuratif, dan rehabilitatif yang didasarkan
atas kondisi pasien.

Pada waktu skrining dan pasien diputuskan diterima untuk rawat inap, maka proses asesmen
akan membantu staf mengetahui prioritas kebutuhan pasien untuk pelayanan preventif,
kuratif, rehabilitatif, paliatif dan dapat menentukan pelayanan yang sesuai dengan prioritas
kebutuhan pasien,terutama pada keadaan keterbatasan fasilitas.
Yang dimaksudkan dengan pelayanan preventif (dalam proses admisi) adalah untuk
mencegah perburukan/komplikasi pasien tersebut, misalnya antara lain , kasus Iuka tusuk
dalam dan kotor diberikan ATS, kasus Iuka bakar derajat berat dimasukkan ke unit Iuka
bakar, pada kasus lain harus ditetapkan pelayanan preventif untuk mencegah penularan.
Contoh pada prioritas pelayanan kuratif antara lain pasien datang dengan kehamilan
misalnya 36 minggu dan dengan nyeri dada kiri, agar ditetapkan penanganannya apakah
prioritasnya untuk obstetri atau untuk kardiologi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 1.2
1. Ada regulasi R Regulasitentang skrining penerimaan pasien masuk 10 TL
tentang skrin- rawat inap dan menetapkan kebutuhan untuk
ing pasien prioritas pelayanan preventif/ paliatif/ kuratif/
5 TS
masuk rawat rehabilitatif. 0 TT
inap untuk
menetapkan
kebutuhan
untuk priori-
tas pelayanan
preventif, pa-
liatif, kuratif,
dan rehabilita-
tif. (R)
2. Ada pelaksa- D Bukti tentang pelaksanaan skrining pasien rawat 10 TL
naan skrining inap pada rekam medis dengan elemen IAR yang
pasien masuk lengkap dan uraian pada R tentang prioritas 5 TS
rawat inap un- kebutuhan pelayanannya. 0 TT
tuk menetap- w • Staf medis
kan kebutu- • Staf keperawatan
han pelayanan
preventif, pa-
liatif, kuratif,
dan rehabilita-
tif. (D,W)

3. Temuan di- D Bukti tentang pelaksanaan pelayanan atau tindakan 10 TL
proses skrin- yang diberikan sesuai prioritas kebutuhan pasien.
ing menen- 5 TS
tukan pelay- w • Staf medis 0 TT
anan atau • Staf keperawatan
tindakan ke-
pada pasien.
(D,O,W)
4. Prioritas di- D Bukti tentang pemberian pelayanan sesuai prioritas, 10 TL
berikan pada preventif/ paliatif/ kuratif/ rehabilitatif.
pelayanan 5 TS
terkait pre- w • Staf medis 0 TT
ventif, paliatif, • Staf keperawatan
kuratif, dan
rehabilitatif.
(D)
Standar ARK 1.3

Rumah sakit mempertimbangkan kebutuhan klinis pasien dan memberi tahu pasien
jika terjadi penundaan dan kelambatan pelaksanaan tindakan/pengobatan dan/atau
pemeriksaan penunjang diagnostik.
Pasien diberitahu jika ada penundaan dan kelambatan pelayanan antara lain akibat kondisi
pasien atau jika pasien harus masuk dalam daftar tunggu. Kelambatan adalah kondisi di-
mana suatu pelayanan/tindakan melebihi durasi yang normatif, misalnya operasi yang nor-
matif satu jam tetapi berlangsung lebih dari satu jam.
Pasien diberi informasi alasan dan sebab mengapa terjadi penundaan/kelambatan atau ha-
rus menunggu serta diberi tahu tentang alternatif yang tersedia, ketentuan ini berlaku bagi
pasien rawat inap dan rawat jalan.
Untuk beberapa pelayanan, seperti onkologi atau transplan tidak berlaku ketentuan ten-
tang penundaan/ kelambatan pelayanan atau tes.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 1.3
1. Ada regu- R Regulasitentang apabila terjadi penundaan dan/ 10 TL
lasi tentang atau kelambatan pelayanan di rawat jalan maupun
penundaan rawat inap yang harus disampaikan kepada pasien, - -
dan kelam- termasuk pencatatannya. 0 TT
batan pelay-
anan di rawat
jalan maupun
rawat inap
yang harus
disampaikan
kepada
pasien. (R)
2. Pasien diberi D Bukti tentang penjelasan alasan penundaan dan 10 TL
tahu alasan kelambatan pelayanan dan diberi informasi tentang
penundaan alternatit yang tersedia sesuai kebutuhan klinis 5 TS
dan kelam- pasien dan dicatat di rekam medis. 0 TT
batan pelay-
anan dan di- w • Stat medis
beri informasi • Stat keperawatan
tentang al- • Pasien
ternatit yang
tersedia ses-
uai kebutuhan
klinis pasien
dan dicatat di
rekam medis.
(D,W)

PENDAFTARAN
Standar ARK 2
~
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur proses pasien masuk rumah sakit untuk
rawat inap dan proses pendaftaran rawat jalan, dan rumah sakit berusaha mengurangi
, .
kendala antara lain pada pasien disabilitas, bahasa dan budaya serta hambatan lainnya
dalam memberikan pelayanan. I
Ditetapkan regulasi untuk pro ses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien
rawat jalan sesuai peraturan perundang-undangan. Staf memahami dan mampu melak-
sanakan proses penerimaan pasien.
Proses tersebut antara lain meliputi:
• Pendaftaran pasien rawat jalan
• Pendaftaran pasien rawat inap
• Pendaftaran pasien gawat darurat
• Penerimaan langsung dari unit darurat ke unit rawat inap
• Menahan pasien untuk observasi
• Mengelola pasien bila tidak tersedia tern pat tidur
l.
• Sistem pendaftaran rawat jalan dan rawat inap secara on line I .
Rumah Sakit sering melayani berbagai populasi pasien antara lain pasien lansia, disabilitas
(fisik, mental, intelektual), menggunakan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang berbeda
atau hambatan yang lainnya, sehingga membuat proses pelayanan lebih sulit. Rumah Sakit
mengidentifikasi kesulitan tersebut dan melaksanakan proses mengurangi hambatan terse-
but pada saat penerimaan pasien.
Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem pendaftaran rawat inap dan rawat
jalan secara online.

Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK2
1. Ada regulasi R Regulasitentang : 10 TL
tentang pros- 1) pendaftaran pasien rawat jalan, pasien rawat
es pendaft- inap, pasien gawat darurat, proses penerimaan
5 TS
aran pasien pasien gawat darurat ke unit rawat inap, me- 0 TT
rawat jalan, nahan pasien untuk observasi dan mengelola
pasien rawat pasien bila tidak tersedia tempat tidur pada
inap, pasien unit yang dituju maupun di seluruh rumah sakit,
gawat daru- termasuk sistem pendaftaran rawat jalan dan
rat, proses rawat inap secara online
penerimaan
2) Proses identifikasi hambatan pada populasi
pasien gawat
pasien
darurat ke
unit rawat
inap, menah-
an pasien un-
tuk observasi
dan mengelo-
la pasien bila
tidak tersedia
tempat tidur
pada unit
yang dituju
maupun di se-
luruh rumah
sakit. (R)
2. Ada pelaksa- D 1) Bukti tentang proses pelaksanaan penerimaan 10 TL
naan proses pasien rawat inap dan rawat jalan
penerimaan 2) Ada bukti dokumentasi pelaksanaan identifikasi
5 TS
pasien rawat hambatan pasien 0 TT
inap dan 3) Ada bukti dokumentasi di rekam medik pelaksa-
pendaftaran naan mengurangi hambatan pada pasien
rawat jalan,
pelaksanaan w
identifikasi
• Stat medis
hambatan
• Stat keperawatan
pasien, dan
• Petugas pendaftaran rawat jalan dan rawat inap
mengurangi
• Pasien
hambatan
pada pasien.
(D,W)

3. Ada pelaksa- D Bukti tentang proses penerimaan pasien gawat 10 TL
naan proses darurat ke unit rawat inap.
penerimaan 5 TS
pasien gawat w • Staf medis 0 TT
darurat ke • Staf keperawatan
unit rawat • Pasien
inap. (D,W)
4. Ada pelaksa- D Bukti tentang pelaksanaan proses menahan pasien 10 TL
naan proses untuk observasi termasuk edukasinya, dan dicatat
menahan 5 TS
di rekam medis.
pasien untuk 0 TT
observasi (Ii- w • Stat medis
hat juga ARK • Staf keperawatan
1.3). (D,W) • Pasien
5. Ada pelaksa- D Bukti tentang pemberian informasi dan solusi 10 TL
naan proses kepada pasien apabila tempat tidur tidak tersedia.
mengelola 5 TS
Perhatikan tentang kebutuhan pasien untuk rawat
pasien bila inap biasa atau rawat intensif. Bukti proses rujuk 0 TT
tidak tersedia bila ada kegiatan sesuai EP ini.
tempat tidur
pada unit w • Staf medis
yang dituju
maupun di se-
luruh rumah
• Pasien/keluarga
sakit. (D,W)
6. Staf mema- D Bukti sosialisasi dan pelaksanaan EP 1 sampai 10 TL
hami dan dengan EP 5 dan EP 7.
melaksanakan 5 TS
semua proses w Bukti pemahaman melalui wawancara tentang hal 0 TT
sesuai den- tsb:
gan regulasi.
(D,W)
• Staf medis
• Staf admisi
• Pasien/keluarga
7. Ada pelaksa- D Bukti tentang pelaksanaan sistem pendaftaran 10 TL
naan sistem rawat jalan dan rawat inap secara online/aplikasi
pendaftaran 5 TS
I.
rawatjalan w • Staf admisi 0 TT
dan rawat • Pasien/keluarga
inap secara
online. (D,W)
(lihat juga
MIRM 1)
•, ..

..
Standar ARK 2.1
Saat admisi, pasien dan keluarga pasien dijelaskan tentang rencana asuhan, hasil yang
diharapkan dari asuhan, dan perkiraan biayanya.
Saatdiputuskan rawat inap, dokteryang memutuskan rawat inap memberi informasi tentang
rencana asuhan yang diberikan, hasil asuhan yang diharapkan, termasuk penjelasan oleh
petugas pendaftaran tentang perkiraan biaya yang harus dibayarkan oleh pasien I keluarga.
Pemberian informasi didokumentasikan. Penjelasan yang diberikan dipahami oleh pasien
atau keluarga untuk membuat keputusan, hal ini merupakan implementasi pelayanan
berfokus pada pasien (PCC), dan suatu bentuk integrasi PPA dengan pasien/keluarga.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK2.1
1. Penjelasan D 1) Bukti dalam rekam med is tentang pelaksanaan 10 TL
termasuk ren- penjelasan termasuk rencana asuhan saat ad-
cana asuhan misi disampaikan oleh dokter yang memutus- 5 TS
didokumen- kan untuk dirawat 0 TT
tasikan. (Lihat 2) Form general consent
juga HPK 5)
(D,W) w • Staf Admisi
• Staf medis
• Pasien/keluarga
2. Penjelasan D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asuhan 10 TL
termasuk ha- yang diharapkan dijelaskan oleh dokter yang
sil asuhan 5 TS
memutuskan untuk rawat inap. Perhatikan
yang diharap- keterkaitan horizontal (Perencanaan Pemulangan 0 TT
kan dan dido- Pasien/Discharge planning)
kumentasikan
(lihat juga w • Staf medis
ARK 3). (D,W)
• Pasien/keluarga
3. Penjela- D Bukti materi petugas admisi menjelaskan perkiraan 10 TL

san termasuk biaya yang ditanggung pasien atau keluarga antara
perkiraan 5 TS
lain tarif RS
biaya yang 0 TT
ditanggung w • Staf admisi
pasien atau • Pasien/keluarga
keluarga.
(D,W)
r :
4. Penjelasan W Pasien/keluarga 10 TL
yang diberi-
kan dipahami 5 TS
oleh pasien O TT
atau keluarga
untuk mem-
buat keputu-
san (Ii hat juga
HPK 2, 2.1,
2.2). (W)
Standar ARK 2.2
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola alur pasien di seluruh bagian rumah sakit.
Banyaknya pasien yang datang ke unit gawat darurat dan meningkatnya hunian RS dapat
menyebabkan pasien menumpuk di unit gawat darurat sehingga unit gawat darurat
digunakan sebagai tempat menunggu sementara pasien rawat inap. Untuk mengatasi
penumpukan pasien, maka RS harus berupaya mencegah terjadinya penumpukan tersebut
karena akan berpengaruh pada pelayanan dan keselamatan pasien. Penumpukan di UGO
dapat berkurang bila situasi tempat tidur di rawat inap lebih mudah tersedia. I.
Pengelolaan yang efektif terhadap alur pasien dirawat inap (seperti penerimaan, asesmen
dan tindakan, transfer pasien, dan pemulangan) dapat mengurangi penundaan asuhan
kepada pasien.
Komponen dari pengelolaan alur pasien terutama di rawat inap termasuk:

a) ketersediaan tempat tidur rawat inap;
I '
b) perencanaan alokasi tempat, peralatan, utilitas, teknologi medis, dan kebutuhan
lain untuk mendukung penempatan sementara pasien;
c) perencanaan SOM untuk menghadapi penumpukan pasien di beberapa lokasi se-
mentara dan atau pasien yang tertahan di unit gawat darurat;
d) alur pasien di daerah pasien menerima asuhan, tindakan, dan pelayanan (seperti
unit rawat inap, laboratorium, kamar operasi, radiologi, dan unit pasca-anestesi);
e) eftsiensi pelayanan nonklinis penunjang asuhan dan tindakan kepada pasien (sep-
erti kerumahtanggaan dan transportasi);
f) pemberian pelayanan ke rawat inap sesuai dengan kebutuhan pasien;
g) akses pelayanan yang bersifat mendukung (seperti pekerja sosial, keagamaan atau
bantuan spiritual, dan sebagainya).
Monitoring dan perbaikan proses ini merupakan strategi yang tepat dan bermanfaat un-
tuk mengatasi masalah. Semua staf rumah sakit, mulai dari unit rawat inap, unit gawat
darurat, staf medik, keperawatan, administrasi, lingkungan, manajemen risiko, dapat ikut
berperan serta menyelesaikan masalah arus pasien ini. Koordinasi ini dapat dilakukan oleh
seorang Manajer Pelayanan Pasien (MPP)/Casemanager.
Alur pasien menuju dan penempatannya di unit gawat darurat berpotensi membuat pasien
bertumpuk. Ada penempatan pasien di unit gawat darurat yang merupakan jalan keluar
sementara mengatasi penumpukan pasien rawat inap rumah sakit . Maka Rumah sakit ha-
rus menetapkan standar waktu berapa lama pasien di unit gawat darurat, di unit_intermedi-
ate, kemudian selanjutnya harus ditransfer ke unit rawat inap Rumah sakit . Yang diharap-
kan disini adalah agar urmah sakit mengatur dan menyediakan tempat aman bagi pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 2.2
1. Ada regulasi R Regulasitentang proses untuk mengatur alur 10 TL
yang menga- pasien di rumah sakit termasuk elemen a) sampai
turtentang dengan g) di maksud dan tujuan, termasuk 5 TS
proses untuk pengaturan koordinasi Manajer Pelayanan Pasien. 0 TT
mengatur
alur pasien di
rumah sakit
termasuk ele-
men a) sam-
paidengan
g) di maksud
dan tujuan.
(R)
2. Ada pelak- D Bukti tentang pelaksanaan pengaturan alur pasien 10 TL
sanaan pendi rawat inap sesuai dengan elemen a) sampai
gaturan alur dengan g) untuk menghindari penumpukan. 5 TS
pasien untuk Pelaksanaanjuga pada keadaan bencana I Kejadian 0 TT
menghindari Luar Biasa (KLB).
penumpukan
. (D,W) w • Dokter
• Perawat
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
3. Dilakukan D Bukti tentang monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
evaluasi ter- pengaturan alur pasien sesuai a) sampai dengan g)
hadap pen- dan upaya perbaikan secara berkala. Serta bukti 5 TS
gaturan alur upaya perbaikannya. 0 TT
pasien secara
berkala dan 0 Lihat pelaksanaan pelayanan pasien rawat inap,
melaksanakan termasuk IGD.
upaya per-
baikannya. w
(D,O,W)
• Dokter
• Perawat
• Kepala IGD
• Manajer Pelayanan Pasien
• Pasien/keluarga
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDIS! 1.1 93
Standar ARK 2.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang kriteria pasien yang ditetapkan untuk masuk I
keluar rawat pelayanan spesialistik atau pelayanan intensif. ,.
Unit yang memberikan pelayanan intensif (misalnya antara lain ICU, ICCU, pasca operasi) atau
unit pelayanan spesialistik (misalnya unit Iuka bakar atau transplantasi organ) merupakan
unit yang mahal dan biasanya menempati ruangan dengan staf terbatas. Setiap rumah
sakit harus menetapkan kriteria untuk menentukan pasien yang membutuhkan tingkat
pelayanan yang tersedia di unit- unit tersebut.
Dengan mempertimbangkan bahwa pelayanan di unit spesialistik menghabiskan banyak

sumber daya, rumah sakit mungkin membatasi hanya pasien dengan kondisi medik yang
reversibel saja yang dapat diterima masuk dan pasien kondisi khusus termasuk menjelang
akhir kehidupan, sesuai dengan peraturan perundang-undangan. Agar konsisten, kriteria
menggunakan prioritas atau parameter diagnostik dan atau parameter obyektif termasuk
kriteria berbasis fisiologis.
Mereka yang berasal dari unit-unit gawat darurat, intensif atau layanan spesialistik
berpartisipasi menentukan kriteria. Kriteria digunakan untuk menentukan penerimaan
langsung di unit, misalnya masuk dari unit gawat darurat.
).
Kriteria juga digunakan untuk masuk dari unit- unit di dalam atau dari luar rumah sakit,
seperti halnya pasien dipindah dari rumah sakit lain. Pasien yang diterima masuk di unit
khusus memerlukan asesmen dan evaluasi ulang untuk menentukan apakah kondisi
pasien berubah sehingga tidak memerlukan lagi pelayanan spesialistik. Misalnya, jika
status fisiologis sudah stabil dan monitoring intensif baik, tindakan lain tidak diperlukan
lagi. Ataupun jika kondisi pasien menjadi buruk sampai pada titik pelayanan intensif atau I
tindakan khusus tidak diperlukan lagi, pasien kemudian dapat dipindah ke unit layanan
lebih rendah (seperti unit pelayanan medik atau bedah, rumah penampungan, atau unit r .:
pelayanan paliatif).
Kriteria untuk memindahkan pasien dari unit khusus ke unit pelayanan lebih rendah harus
sama dengen kriteria yang dipakai untuk memindahkan pasien ke unit pelayanan berikutnya.
Misalnya, jika keadaan pasien menjadi buruk sehingga pelayanan intensif dianggap tidak
dapat menolong lagi, maka pasien masuk ke rumah penampungan (hospices) atau ke masuk
ke unit pelayanan paliatif dengan menggunakan kriteria.
Apabila rumah sakit melakukan riset atau menyediakan pelayanan spesialistik atau
melaksanakan program, penerimaan pasien di program tersebut harus melalui kriteria
tertentu. Mereka yang terlibat dalam riset atau program lain harus terlibat dalam
menentukan kriteria. Penerimaan ke dalam program, tercatat di rekam medik pasien
termasuk kriteria yang diberlakukan terhadap pasien yang diterima masuk.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 2.3
1. Ada regulasi R Regulasi tentang kriteria masuk dan keluar 10 TL
tentang 1) Di rawat intensif, antara lain
ICU,ICCU,PICU,NICU. 5 TS
kriteria masuk
dan keluar 2) Di unit spesialistik antara lain pelayanan Iuka
0 TT
intensive bakar, pelayanan stroke, perawatan paliatif.
unit care 3) Lain lain, misalnya untuk riset atau program-
(ICU), unit program lain .
spesialistik untuk memenuhi kebutuhan pasien berdasar atas
lain, ruang kriteria prioritas, diagnostik, parameter objektif,
serta kriteria berbasis fisiologi dan kualitas hidup
perawatan
(quality of life), termasuk dokumentasinya.
paliatif
termasuk bila
digunakan
untuk
riset atau
program-
program
lain untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien
berdasar
atas kriteria
prioritas,
diagnostik,
parameter
objektif,
serta kriteria
berbasis
fisiologi dan
kualitas hidup
(quality of
life). (R)
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISl 1.1 95
2. Staf yang D Bukti rapat staf yang kompeten dan berwenang 10 Tl
kompeten menentukan kriteria (UMAN).
dan
5 TS
berwenang W • Dokter unit terkait O TT
1.I
dari unit • Perawat unit terkait I
intensif • Kepala unit terkait

atau unit
spesialistik
terlibat dalam
menentukan
kriteria. (D,W)
3. Staf terlatih D Bukti pelaksanaan pelatihan implementasi kriteria 10 TL

untuk (TOR, UMAN).
5 TS
melaksanakan
kriteria. (D,W) W • Dokter unit terkait O TT
• Perawat unit terkait
• Kepala unit terkait
4. Catatan D Bukti dalam rekam medis tentang masuk dan 10 TL
medis pasien keluar sesuai kriteria, dapat berupa form tersendiri
5 TS
yang diterima untuk kriteria tersebut dalam bentuk checklist.
masuk di atau 0 TT
keluar dari W • Dokter unit terkait
unit intensif • Perawat unit terkait
atau unit • Kepala unit terkait
spesialistik
memuat bukti
bahwa pasien
memenuhi
kriteria masuk
atau keluar.
(D,W)
KESINAMBUNGAN PELAVANAN
Standar ARK 3
Asesmen awal termasuk menetapkan kebutuhan perencanaan pemulangan pasien.
Kesinambungan asuhan pasien setelah di rawat inap memerlukan persiapan dan
pertimbangan khusus bagi sebagian pasien termasuk kebutuhan biopsikososial, seperti
perencanaan pemulangan pasien (P3)/ discharge planning. Penyusunan P3 diawali
saat proses asesmen awal rawat inap, membutuhkan waktu agak panjang, termasuk
pemutakhiran /updating. Untuk identifikasi pasien yang membutuhkan P3, Rumah sakit
menetapkan kriteria misalnya antara lain: umur, tidak adanya mobilitas, perlu bantuan
medik dan keperawatan terus menerus, bantuan melakukan kegiatan sehari hari, bantuan
pelayanan psikososial.
96 INSTRUMEN Sl.iAVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
Pasien yang memerlukan perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planning), maka
Rumah sakit mulai merencanakan hal tersebut sedini mungkin yang sebaiknya untuk
menjaga kesinambungan asuhan dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua PPA
terkait/relevan serta difasilitasi oleh MPP. Keluarga dilibatkan dalam proses ini sesuai
kebutuhan.
Rencana pulang termasuk edukasi dan latihan keterampilan khusus yang mungkin
dibutuhkan pasien dan keluarga untuk kontinuitas (kesinambungan) asuhan diluar rumah
sakit. Sebagai contoh, pasien yang baru didiagnosis Tipe 1 diabetes akan membutuhkan
edukasi terkait diet dan nutrisi, termasuk keterampilan cara memberikan suntikan
insulin. Pasien yang dirawat inap karena infark miokardial membutuhkan rehabilitasi dan
pengaturan makanannya.
Kesinambunganasuhan pasca rawat inap akan berhasil bila penyusunan P3 dilakukan secara
terintegrasi antar PPA terkait/relevan dan difasilitasi MPP (Manajer Pelayanan Pasien) (lihat
juga, ARK 4.1).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK3
1. Rumah sakit R Regulasitentang kriteria pasien yang 10 TL
menetap- membutuhkan P3 dan proses penyusunan
kan kriteria perencanaan pemulangan pasien (P3) atau
5 TS
dan proses discharge planning 0 TT
penyusu-
nan per-
encanaan
pemulangan
pasien (P3),
dimulai
pada ases-
men awal
rawat inap.
(Li hat AP 1,
AP 1.1) (R)
2. Proses P3 D Bukti tentang pelaksanaan P3 atau discharge 10 TL
dan pelak- planning dicatat di rekam medis.
sanaannya 5 TS
dicatat w • DPJP 0 TT
direkam • Stat keperawatan
medis ses- • Manajer Pelayanan Pasien
uai regulasi • Pasien/keluarga
RS (Lihat AP
1, AP 1.1)
(D,W)
Standar ARK 3.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melaksanakan proses kesinambungan pelayanan
di rumah sakit dan koordinasi diantara profesional pemberi asuhan (PPA) dibantu oleh
manajer pelayanan pasien (MPP)/CaseManager.
I
Maksud dan Tujuan ARK 3.1 I·
Alur pasien di Rumah sakit mulai dari admisi, keluar pulang atau pindah, melibatkan
berbagai PPA, unit kerja dan MPP (Manajer Pelayanan Pasien). Selama dalam berbagai
tahap pelayanan, kebutuhan pasien dipenuhi dari sumber daya yang tersedia di rumah sakit
dan kalau perlu sumber daya dari luar. Kesinambungan pelayanan berjalan balk jika semua
pemberi pelayanan mempunyai informasi yang dibutuhkan tentang kondisi kesehatan
pasien terkini dan sebelumnya, agar dapat dibuat keputusan yang tepat.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan dengan pola Pelayanan berfokus
pada pasien (Patient/Person Centered Care - PCC). Pola ini dipayungi oleh konsep WHO :
Conceptual framework integrated people-centred health services. (WHO global strategy on
integrated people-centred health services 2016-2026, July 2015).
Pelayanan berfokus pada pasien diterapkan dalam bentuk Asuhan PasienTerintegrasi yang
bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal kontribusi profesi masing
- masing PPA adalah sama pentingnya, karena mempunyai peran masing - masing. Pada
integrasi vertikal pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit pelayanan ketingkat
pelayanan yang berbeda, disini peran MPP penting untuk integrasi tersebut, dengan
komunikasi yang memadai terhadap PPA.
Pelaksanaan asuhan pasien terintegrasi berpusat pada pasien, mencakup elemen sebagai
berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga (Ii hat AP 4, PAP 2, PAP 5)
• DPJP sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh PPA (Clinical Leader) (lihat juga PAP 2.1.
EP 4)
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu
antara lain: dengan PPK (Panduan Praktik Klinis), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur
Klinis/C/inical Pathway terintegrasi, Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order
dan CPPT (Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi) .
• Perencanaan Pemulangan Pasien(P3)I Discharge Planning terintegrasi
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
• Manajer Pelayanan PasienI Case Manager
•
Agar kesinambungan asuhan pasien tidak terputus, rumah sakit harus menciptakan
proses untuk melaksanakan kesinambungan dan koordinasi pelayanan diantara PPA, MPP,
Pimpinan unit dan staf lain sesuai regulasi Rumah sakit mencakup :
a) Pelayanan darurat dan rawat inap
b) Pelayanan diagnostik dan tindakan
c) Pelayanan bedah dan non-bedah
d) Pelayanan rawat jalan
e) Ke Organisasi lain atau bentuk pelayanan lainnya di luar RS
Proses koordinasi dan kesinambungan pelayanan dibantu dengan penunjang lain seperti
panduan praktik klinik, alur klinis/clinical pathways, rencana asuhan, format rujukan, daftar
tilik /check list lain dan sebagainya.
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut (lihat juga PAP 2).
Manajer pelayanan pasien (MPP), bukan merupakan PPA aktif, dalam menjalankan
manajemen pelayanan pasien mempunyai :
Peran minimal adalah sebagai berikut:
f) memfasilitasi pemenuhan kebutuhan asuhan pasien
g) mengoptimalkan terlaksananya pelayanan berfokus pada pasien
h) mengoptimalkan proses reimbursemen
dengan Fungsi sebagai berikut :
i) Asesmen untuk manajemen pelayanan pasien,
j) Perencanaan untuk manajemen pelayanan pasien
k) Komunikasi dan koordinasi
I) Edukasi dan advokasi
m) Kendali mutu dan biaya pelayanan pasien
Keluaran dan dampak yang diharapkan dari kegiatan manajemen pelayanan pasien antara
lain, adalah :
• Pasien mendapat asuhan sesuai kebutuhannya
• Terpeliharanya kesinambungan pelayanan
• Meningkatnya pemahaman pasien dan kepatuhannya terhadap asuhan, serta
meningkatnya kemandirian pasien
• Meningkatnya kemampuan pasien mengambil keputusan
• Meningkatnya keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga
• Optimalisasi sistem pendukung pasien
• Pemulangan yang aman
• Meningkatnya kualitas hidup dan kepuasan pasien
MPP membantu proses kendali mutu, kendali biaya dan keselamatan.

Rekam medik pasien merupakan sumber informasi utama tentang proses pelayanan dan
kemajuannya sehingga merupakan alat komunikasi penting. Rekam medik selama rawat
inap, rawat jalan, dengan catatan terkini tersedia agar dapat mendukung dan bermanfaat
untuk kesinambungan pelayanan pasien. PPA melakukan asesmen pasien berbasis IAR,
sehingga informasi MPP juga dibutuhkan.
Oleh karenanya dalam pelaksanaan manajemen pelayanan pasien, MPP mencatat pada
lembar form A yang merupakan evaluasi awal manajemen pelayanan pasien dan form B
yang merupakan catatan implementasi manajemen pelayanan pasien. Kedua form tersebut
merupakan bagian rekam medis.

Pada form A dicatat antara lain : identifikasi/skrining pasien untuk kebutuhan pengelolaan
MPP, asesmen untuk manajemen pelayanan pasien termasuk rencana, identifikasi masalah
- risiko - kesempatan, perencanaan manajemen pelayanan pasien, termasuk memfasiltasi
proses perencanaan pemulangan pasien (discharge planning).
Pada form B dicatat antara lain: pelaksanaan rencana manajemen pelayanan pasien, ~
monitoring, fasilitasi, koordinasi, komunikasi dan kolaborasi, advokasi, hasil pelayanan,
terminasi manajemen pelayanan pasien
Diperlukan regulasi untuk proses koordinasi tersebut (lihat juga PAP 2).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 3.1
1. Ada regulasi R Regulasitentang MPP, proses dan pelaksanaan 10 TL
tentang pros- untuk mendukung kesinambungan dan koordinasi
es dan pelak- asuhan, sebagai salah satu penjabaran dalam asu- 5 TS
sanaan untuk han pasien terintegrasi, dalam konsep pelayanan O TT
mendukung berfokus -pada pasien (patient centered care) ter-
kesinambung- masuk:
an dan koor- 1) proses kegiatan manajemen pelayanan pasien,
dinasi asuhan, mencakup proses EP 3, 4, 5
termasuk 2) penetapan MPP yang bukan PPA aktif, penuh
paling sedikit waktu di jam kerja, minimal pada shift pagi
mencakup 3) ketentuan tentang MPP sesuai f) sampai den-
a) sampai gan m), dan sesuai PAP 2
dengan e)
di dalam
maksud dan
tujuan, se-
suai regulasi
rumah sakit.
(R)
I. .•
•
2. Ada penun- D Bukti tentang penetapan MPP dilengkapi dengan 10 TL
jukkan MPP uraian tugas.
dengan uratan 5 TS
tugas antara w • Manajer Pelayanan Pasien 0 TT
lain dalarn • Kepala/staf SOM
konteks
menjaga kes-
inambungan
dan koordina-
si pelayanan
bagi pasien
melalui ko-
rnunlkasl dan
kerjasama
dengan PPA
dan pimpinan
unit serta
mencakup bu-
tir a) sampal
dengan h) di
maksud dan
tujuan. (D,W)
3. Pasien dis· D 1) Bukti tentang skrinlng dalam form A untuk me- 10 TL
krining untuk nentukan kebutuhan manajemen pelayanan
kebutuhan pasien, dapat menggunakan ceklis. 5 TS
pelayanan
0 TT
manajemen w • Staf Klinis
pelayanan • Manajer Pelayanan Pasien
pasien (D,W)
4. Pasien yang D Bukti form MPP (form Adan form B) 10 TL

mendapat
w 5 TS
pelayanan • Staf Klinis
MPP, pen- • Manajer Pelayanan Pasien. 0 TT
catatannya
dilakukan
dalam Form
MPP dan
selalu dlper-
baharui untuk
menjamln
komunikasl
dengan PPA.
(D,W)
5. Kesinambun- D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan 10 TL
gan dan yang difasilitasi oleh MPP.
koordinasi 5 TS
proses pelay- o Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan 0 TT
anan didu- kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.
kung dengan
menggunakan w • DPJP/PPA lainnya
perangkat • Manajer Pelayanan Pasien
pendukung, • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang
seperti ren-
cana asuhan
PPA, catatan
MPP, pan-
duan, atau
perangkat
lainnya.
(D,O,W)
6. Kesinambun- D Bukti pelaksanaan koordinasi proses pelayanan 10 TL
gan dan koor- yang difasilitasi oleh MPP di semua tingkat/fase
dinasi dapat 5 TS
asuhan pasien.
dibuktikan O TT
di semua O Lihat bukti pencatatan form MPP yang menujukkan
tingkat/ kesinambungan dan koordinasi proses pelayanan.
fase asu-
han pasien. W • DPJP/PPA lainnya
(D,O,W) • Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat J· .
inap
• Pasien
Standar ARK 3.2
!·.
1.
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa setiap pasien harus dikelola oleh Dokter
Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) untuk memberikan asuhan kepada pasien.
Asuhan Pasien diberikan oleh PPA yang bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi
interprofesional dan DPJP berperan sebagai Ketua tim asuhan pasien oleh PPA (Clinical
Leader).
Untuk mengatur kesinambungan asuhan selama pasien berada di rumah saklt, harus ada
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) sebagai individu yang bertanggung-jawab
mengelola pasien sesuai dengan kewenangan kliniknya, juga melakukan koordinasi dan
kesinambungan asuhan. DPJP yang ditunjuk ini tercatat namanya di rekam medis pasien.
DPJP/para DPJP memberikan keseluruhan asuhan selama pasien berada di Rumah sakit
dapat meningkatkan antara lain : kesinambungan, koordinasi, kepuasan pasien, mutu,
keselamatan, termasuk hasil asuhan. lndividu ini membutuhkan kolaborasi dan komunikasi
dengan PPA lainnya.
Bila seorang pasien dikelola oleh lebih dari satu DPJP, maka harus ditetapkan DPJP Utama
yang berasal dari para DPJP ybs. Sebagai tambahan, Rumah sakit menetapkan kebijakan
dan proses perpindahan tanggung-jawab dari satu DPJP ke DPJP lain, juga pergantian DPJP
Uta ma.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 3.2
1. Ada regulasi R Regulasitentang DPJP yang meliputi: 10 TL
tentang dok- 1) Penunjukan-DPJPyang berfungsi sebagai clini-
ter penang- 5 TS
cal team leader dan yang melakukan koordinasi
gung jawab asuhan inter PPA dan bertugas dalam seluruh 0 TT
pelayanan fase asuhan rawat inap pasien serta teridentifi-
(DPJP) yang kasi dalam rekam medis pasien
bertang-
2) bila kondisi/penyakit pasien membutuhkan leb-
gungjawab
ih dari 1 (satu) DPJP, ditetapkan DPJP Utama (EP
melakukan
4) yang berperan sebagai koordinator mutu dan
koordinasi
keselamatan pasien antar DPJP:- ,dan memuat
asuhan dan
kriteria DPJP Utama
bertugas
dalam seluruh
fase asuhan
rawat inap
pasien serta
teridentifikasi
dalam rekam
medis pasien
(lihat juga PAP
2.1). (R)
2. Regulasijuga R Regulasitentang DPJP bila terjadi perpindahan DPJP 10 TL
menetap- atau pergantian DPJP Utama
kan proses - -
pengaturan
0 TT
perpindahan
tanggung jaw-
ab koordinasi
asuhan pasien
dari satu dok-
ter penang-
gungjawab
pelayanan
(DPJP) ke DPJP
lain, termasuk
bila terjadi
perubahan
DPJP Utama.
(R)
3. DPJP yang D Bukti berupa: 10 TL
ditetap- 1) SPK dan RKK yang masih berlaku.
kan telah 2) Form pencatatan DPJP 5 TS ' .
memenuhi 0 TT
proses kre- w • Pimpinan RS
densial, sesuai • Komite medis/sub komite kredensial
peraturan • DPJP
perundang- • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
undangan inap
(lihat [uga KKS
10 dan KKS
12). (D,W)
4. Bila dilak- D Bukti adanya DPJP Utama sesuai kriteria. 10 TL ,.

sanakan
rawat ber- W • DPJP
5 TS
sama agar • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat 0 TT
dipilih DPJP inap
Utama sesuai • Pasien/keluarga
kriteria, seb-
agai koordina-
tor asuhan
pasien. (D,W)
Standar ARK 3.3

Rumah sakit menetapkan informasi tentang pasien disertakan pada proses transfer.
Selama di rawat inap di Rumah sakit, pasien mungkin dipindah dari satu pelayanan atau
dari satu unit rawat inap ke berbagai unit pelayanan lain atau unit rawat inap lain. Jika PPA
berubah akibat perpindahan ini, informasi penting terkait asuhan_harusmengikuti pasien.
Pemberian obat dan tindakan lain dapat berlangsung tanpa halangan, kondisi pasien dapat
dimonitor. Untuk memastikan setiap tim asuhan menerima informasi yamg diperlukan,
rekam medik pasien ikut pindah atau ringkasan informasi yang ada di rekam medik
disertakan waktu pasien pindah dan menyerahkan kepada tim asuhan yang menerima
pasien. Ringkasan memuat sebab pasien masuk dirawat, temuan penting, diagnosis,
prosedur atau tindakan, obat yang diberikan, keadaan pasien waktu pindah.
Bila pasien dalam pengelolaan MPP, maka kesinambungan proses tersebut diatas dipantau,
diikuti dan transfernya disupervisi oleh MPP.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 3.3
1. Ada regulasi R Regulasitentang transfer pasien antar unit 10 TL
tentang trans- pelayanan di dalam rumah sakit, termasuk
fer pasien penetapan form transfer yang meliputi EP 2 sampai 5 TS
antar unit dengan EP 7 0 TT
pelayanan di
dalam rumah
sakit dileng-
kapi dengan
form transfer
pasien. (R)
2. Form tersebut D Bukti form transfer memuat indikasi pasien masuk 10 TL
memuat in- dirawat
dikasi pasien 5 TS
masuk di-
0 TT
rawat. (D)
3. Form terse- D Bukti form transfer memuat riwayat kesehatan, 10 TL
but memuat pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan diagnostik
riwayat 5 TS
kesehatan,
0 TT
pemeriksaan
fisik, dan
pemeriksaan
diagnostik. (D)
4. Form tersebut D Bukti form transfer memuat setiap diagnosis yang 10 TL
memuat se- dibuat.
tiap diagnosis 5 TS
yang dibuat.
0 TT
(D)
5. Form tersebut D Bukti form transfer memuat setiap prosedur yang 10 TL
memuat se- dilakukan
tiap prosedur 5 TS
yang dilaku-
0 TT
kan. (D)
6. Form tersebut D Bukti form transfer memuat obat yang diberikan 10 TL
memuat obat dan tindakan lain yang dilakukan
yang diberi- 5 TS
kan dan tinda-
0 TT
kan lain yang
dilakukan. (D)
7. Form terse- D Bukti form transfer memuat kondisi pasien pada 10 TL
but memuat waktu dipindah (transfer)
kondisi pasien 5 TS
pada waktu 0 TT
dipindah
(transfer). (D)
8. Ketentuan D Bukti tentang kelengkapan pengisian form 10 TL
tersebut di-
laksanakan. 5 TS
0 Lihat form transfer
{D,O,W) TT
0
w • Manajer Pelayanan Pasien
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
PEMULANGAN DARI RUMAH SAKIT DAN TINDAK LANJUT
Standar ARK 4
Rumah sakit menetapkan regulasi melaksanakan proses pemulangan pasien dari rumah
sakit berdasar atas kondisi kesehatan pasien dan kebutuhan kesinambungan asuhan atau
tindakan.
Maksud dan Tujuan ARK 4:
Memulangkan pasien ke rumah atau keluarga, didasarkan atas kondisi kesehatan pasien dan
kebutuhannya untuk memperoleh kesinambungan asuhan. Dapat juga pasien dirujuk atau
dikirim ke praktisi kesehatan di luar rumah sakit. DPJP dan PPA lainnya yang bertangg-jawab
atas asuhan pasien menentukan kesiapan pasien keluar Rumah sakit berdasar kebijakan,
kriteria dan indikasi rujukan yang ditetapkan Rumah sakit. Kebutuhan kesinambungan
asuhan berarti rujukan ke dokter spesialis, rehabilitasi fisik, atau bahkan kebutuhan upaya
preventif di rumah yang dikoordinasikan oleh keluarga pasien. Diperlukan proses yang
terorganisir dengan baik untuk memastikan bahwa kesinambungan asuhan dikelola oleh
praktisi kesehatan atau oleh sebuah organisasi di luar Rumah sakit.
Rumah sakit dapat menetapkan regulasi tentang kemungkinan pasien diijinkan keluar
Rumah sakit dalam jangka waktu tertentu untuk keperluan penting.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK4
1. Ada regu- R Regulasitentang pemulangan pasien yang meliputi: 10 TL
lasi tentang
pemulangan 1) kriteria pemulangan pasien 5 TS
pasien dis- 0 TT
2) kriteria pasien yang memerlukan kesinambun-
ertai kriteria
gan asuhan dirumah
pemulangan
pasien untuk 3) penetapan form ringkasan pulangyang harus
kesinambun- dibuat DPJP sebelum pasien pulang.
gan asuhan
sesuai dengan
kondisi kes-
ehatan dan
kebutuhan
pelayanan
pasien (lihat
juga ARK
4.2 dan ARK
4.2.1). (R)
2. Ada bukti D Bukti pemulangan pasien sesuai dengan kriteria 10 TL
pemulangan pada rekam medis.
pasien sesuai 5 TS
dengan kri- w • DPJP 0 TT
teria pemu- • Staf keperawatan
langan pasien • Manajer Pelayanan Pasien
(lihat juga AP
1 EP 1). (D,W)
3. Ada regulasi R Regulasiyang menetapkan kriteria tentang pasien 10 TL

yang mene- yang diizinkan untuk keluar meninggalkan rumah
tapkan krite- sakit selama periode waktu tertentu. 5 TS
ria tentang
0 TT
pasien yang
diizinkan
untuk keluar
meninggalkan
rumah sakit
selama peri-
ode waktu
tertentu. (R)
4. Ada bukti D Bukti tentang pelaksanaan pasien yang diizinkan 10 TL
pelaksanaan meninggalkan rumah sakit selama periode waktu
tentang 5 TS
tertentu.
pasien yang 0 TT
diizinkan W • DPJP/PPA lainnya
I'
untuk keluar • Staf klinis t
meninggalkan • Manajer Pelayanan Pasien I .

rumah sakit • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
selama peri- inap
ode waktu
tertentu.
(D,W)
Standar ARK 4.1
Rumah sakit bekerja sama I berkoordinasi dengan praktisi kesehatan di luar rumah sakit
tentang tindak lanjut pemulangan.
Dibutuhkan perencanaan untuk mengatur tindak lanjut pemulangan pasien ke praktisi
kesehatan atau organisasi lain yang dapat memenuhi kebutuhan kesinambungan asuhan
pasien. Bila diperlukan rumah sakit yang berada di komunitas dimana praktisi kesehatan
juga berada didalamnya dapat membuat kerjasama formal dan informal. Jika pasien berasal
dari komunitas/daerah lain, rumah sakit akan merujuk pasien ke praktisi kesehatan yang
berasal dari komunitas dimana pasien tinggal.
Mungkin juga, pasien membutuhkan pelayanan dukungan dan pelayanan kesehatan pada
waktu pasien keluar dari rumah sakit. Misalnya, pasien mungkin membutuhkan bantuan
psikososial, nutrisi, ekonomi atau bantuan lain pada waktu pasien keluar Rumah sakit .
Proses pemulangan pasien dilakukan secara terintegrasi melibatkan semua PPA terkait
serta difasilitasi oleh MPP, memuat bentuk bantuan pelayanan yang dibutuhkan dan
ketersediaannya bantuan yang dimaksud. . ..
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK4.1
1. Ada bukti D Bukti tentang pemulangan pasien yang rencana 10 TL
pemulangan pemulangannya kompleks (discharge planning).
pasien yang 5 TS
rencana w • DPJP 0 TT
pemulangan- • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
nya kompleks inap
(discharge • Manajer Pelayanan Pasien
planning) • Pasien/keluarga
dimulai sejak
awal pasien
masuk rawat
inap melibat-
kan semua
PPA terkait
serta difasili-
tasi oleh MPP,
untuk kes-
inambungan
asuhan sesuai
dengan kondi-
si kesehatan
dan kebutu-
han pelay-
anan pasien.
(D,W)
2. Pada tindak D Bukti pelaksanaan rujukan untuk kesinambungan 10 TL
lanjut pemu- asuhan.
langan pasien 5 TS
bila diper- w • DPJP 0 TT
lukan dapat • Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
ditujukan inap
kepada fasili- • Manajer Pelayanan Pasien
tas kesehatan • Pasien/keluarga
baik peroran-
gan ataupun
institusi yang
berada di ko-
munitas di-
mana pasien
berada yang
bertujuan un-
tuk memberi-
kan bantuan
pelayanan.(D)
Standar ARK 4.2
Ringkasan pasien pulang dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Ringkasan pasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal di Rumah
sakit. Ringkasandapat digunakan oleh praktisi yang bertanggung-jawab memberikan tindak
lanjut asuhan. Ringkasan memuat hal-hal sebagai berikut (lihat MIRM 15):
• lndikasi pasien masuk dirawat, diagnosis dan komorbiditas lain
• Temuan fisik penting dan temuan-temuan lain
• Tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan
• Obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah
• Kondisi pasien (status present)
• Ringkasan memuat instruksi tindak lanjut, agar dihindari istilah anjuran.
Ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga karena

memuat instruksi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 4.2
1. Ringkasan D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
pulang kesehatan, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan
5 TS
memuat diagnostik
riwayat 0 TT
kesehatan,
pemeriksaan
fisik, dan
pemeriksaan l.:
I
diagnostik
(Ii hat juga •t,
MIRM 15). (D)
2. Ringkasan D Bukti form ringkasan pulang memuat indikasi 10 TL
pulang pasien dirawat inap, diagnosis, dan komorbiditas
5 TS
memuat lain
indikasi 0 TT
pasien
dirawat inap,
diagnosis, dan
komorbiditas
lain. (D)
....
110 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1
3. Ringkasan D Bukti form ringkasan pulang memuat prosedur 10 TL
pulang terapi dan tindakan yang telah dikerjakan
memuat 5 TS
prosedur 0 TT
terapi dan
tindakan
yang telah
dikerjakan. (D)
4. Ringkasan D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
pulang diberikan termasuk obat setelah pasien keluar
memuat rumah sakit sesuai PKPO 4.3 EP 2
5 TS
obat yang 0 TT
diberikan
termasuk
obat setelah
pasien keluar
rumah sakit.
(D)
5. Ringkasan D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL
pulang kesehatan pasien (status present) saat akan pulang
memuat dari rumah sakit
5 TS
kondisi 0 TT
kesehatan
pasien (status
present) saat
akan pulang
dari rumah
sakit. (D) (EP 5
untuk IGD dan
transfer)
6. Ringkasan D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL
pulang tindak lanjut dan dijelaskan kepada pasien dan/
memuat atau keluarga serta ditandatangani oleh pasien
5 TS
instruksi dan/atau keluarga 0 TT
tindak lanjut
dan dijelaskan
kepada pasien
dan keluarga.
(D)
Standar ARK 4.2.1
Rumah sakit menetapkan pemberian ringkasan pasien pulang kepada pihak yang
berkepenti ngan.
Maksud dan Tujuan ARK 4.2.1
Ringkasan pasien pulang dibuat sebelum pasien keluar dari Rumah sakit oleh DPJP.
1) Satu salinan I copy dari ringkasan diberikan kepada tenaga kesehatan yang ber-
tanggung-jawab memberikan tindak lanjut asuhan kepada pasien ' .
2) Satu salinan diberikan kepada pasien sesuai regulasi Rumah sakit yang mengacu
pada peraturan perundang-undangan yang berlaku
3) Satu salinan diberikan kepada penjamin
4) Salinan ringkasan berada di rekam medik pasien
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK4.2.1
1. Ringkasan D Bukti pengisian ringkasan pulang dibuat oleh DPJP 10 TL
pulang dibuat sebelum pasien pulang
5 TS
oleh DPJP
sebelum w • DPJP 0 TT
pasien pulang. • Staf keperawatan
(D,W) • Staf Rekam Medis
2. Satu salinan D Bukti pelaksanaan pemberian salinan ringkasan 10 TL
ringkasan pulang kepada:
1) pasien 5 TS
diberikan
kepada pasien 2) tenaga kesehatan yang bertanggung jawab 0 TT
dan bila memberikan kelanjutan asuhan atau sebagai
diperlukan jawaban rujukan, bila ada
dapat 3) rekam medis
diserahkan 4) pihak penjamin pasien
kepada
tenaga w • DPJP
kesehatan • Kepala instalasi rawat inap/kepala unit rawat
inap
yang 1.·
bertanggung • Staf Rekam Medis
jawab • Pasien/keluarga
memberikan
kelanjutan
asuhan. (D,W)
3. Satu salinan D Sesuai EP 2 10 TL
ringkasan
5 TS
yanglengkap
ditempatkan 0 TT
di rekam
medis pasien.
(D)
112 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDIS! 1.1
4. Satu salinan D Sesuai EP 2 10 TL
ringkasan
diberikan
5 TS
kepada pihak 0 TT
penjamin
pasien sesuai
dengan
regulasi
rumah sakit.
(D)
Standar ARK 4.3
Untuk pasien rawat jalan yang membutuhkan asuhan yang kompleks atau diagnosis yang
kompleks dibuat catatan tersendiri Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) dan tersedia
untuk PPA.
Jika Rumah sakit memberikan asuhan dan tindakan berlanjut kepada pasien dengan
diagnosis kompleks dan atau yang membutuhkan asuhan kompleks (misalnya, pasien yang
datang beberapa kali dengan masalah kompleks, menjalani tindakan beberapa kali, datang
dibeberapa unit klinik, dan sebagainya), maka kemungkinan dapat bertambahnya diagnosis
dan obat, perkembangan riwayat penyakit, temuan pada pemeriksaan fisiknya. Karena itu
untuk kasus seperti ini, harus_dibuat ringkasannya. Sangat penting bagi setiap PPA yang
berada di berbagai unit yang memberikan asuhan kepada pasien ini mendapat akses ke
informasi Profil RingkasMed is Rawat Jalan (PRMRJ) tersebut.
Profil Ringkas Medis Rawat Jalan (PRMRJ) memuat informasi, termasuk:

• ldentifikasi pasien yang menerima asuhan kompleks atau dengan diagnosis
kompleks (seperti pasien di klinik jantung dengan berbagai komorbiditas antara
lain DM tipe 2, Total Knee Replacement, Gagal ginjal tahap akhir dan sebagainya.
Atau pasien di klinik neurologik dengan berbagai komorbiditas).
• ldentifikasi informasi yang dibutuhkan oleh para DPJP yang menangani pasien
tersebut.
• Menentukan proses yang digunakan untuk memastikan bahwa informasi medis
yang dibutuhkan DPJP tersedia dalam format mudah ditelusur ("easy-to-retrieve")
dan mudah direview .
• Evaluasidari hasil implementasi proses untuk mengkaji bahwa informasi dan proses
memenuhi kebutuhan DPJP dan meningkatkan mutu serta keselamatan pasien
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK4.3
1. Ditetapkan R Regulasitentang pasien rawat jalan yang asu- 10 TL I.
kriteria pasien hannya kompleks sehingga memerlukan PRMRJ

rawat jalan meliputi: 5 TS
dengan asu- 1) kriteria diagnosis yang kompleks 0 TT
han yang 2) kriteria asuhan yang kompleks
kompleks 3) kriteria yang memerlukan Profil RingkasMedis
atau yang Rawat Jalan (PRMRJ)
diagnosisnya serta termasuk :
kompleks 4) cara penyimpanan PRMRJ agar mudah ditelusur
diperlukan (easy to retrieve) dan di review (EP 2)
Profil Ringkas 5) lnformasi penting dalam PRMRJ disepakati oleh
Medis Rawat Kelompok Staf Medis / DPJP (EP 3)
Jalan (PRMRJ)
yang sesuai
dengan regu-
lasi rumah
sakit. (R)
2. Ada regulasi R Sesuai EP 1 10 TL
yang mene-
tapkan bahwa 5 TS
proses PRMRJ 0 TT
mudah dite-
lusur (easy to
retrieve) dan
mudah di-
review. (R)
3. lnformasi R Sesuai EP 1 10 TL
penting yang
dimasukkan D Bukti pelaksanaan pencatatan informasi
5 TS
ke dalam penting yang dimasukkan ke dalam PRMRJ yang 0 TT
PRMRJ diiden- diidentifikasi oleh para DPJP
tifikasi oleh
DPJP. (R,D)
4. Prosesterse- D Bukti pelaksanaan tentang evaluasi pemakaian 10 TL
but dievalu- pengisian PRMJ oleh para DPJP untuk peningkatan
asi untuk mutu dan keselamatan pasien
5 TS
memenuhi w 0 TT
kebutuhan • DPJP
para DPJP dan
meningkatkan
• Staf klinis
mutu serta
• Staf Rekam Medis
keselamatan
• Komite/tim PMKP
pasien. (D,W)
Standar ARK 4.4
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola dan melakukan tindak lanjut pasien dan
memberitahu staf rumah sakit bahwa mereka berniat keluar rumah sakit serta menolak
rencana asuhan medis.
Maksud dan Tujuan ARK 4.4 dan ARK 4.4.1
Jika seorang pasien, rawat inap atau rawat jalan telah selesai menjalani pemeriksaan
lengkap dan sudah ada rekomendasi tindakan yang perlu dilakukan, kemudian pasien
ini menolak tindakan tsb dan memutuskan meninggalkan Rumah sakit, maka pasien ini
dianggap sebagai pasien keluar menolak rencana asuhan medis. Pasien rawat inap dan
rawat jalan (termasuk pasien dari unit Gawar Darurat) berhak menolak tindakan medik dan
kemudian keluar Rumah sakit . Pasien ini menghadapi risiko karena menerima pelayanan
atau tindakan yang tidak lengkap yang dapat berakibat terjadi kerusakan permanen atau
kematian. Dengan demikian pasien harus diberi tahu tentang risiko medis oleh dokter
yang membuat rencana asuhan atau tindakan dan proses keluarnya pasien sesuai dengan
regulasi Rumah sakit . Jika pasien mempunyai dokter keluarga, dokter keluarga tersebut
harus diberitahu tentang keputusan pasien. Bila tidak ada dokter keluarga, maka pasien
dimotivasi untuk mendapat/mencari pelayanan kesehatan lebih lanjut.
Harus diupayakan agar mengetahui alasan mengapa pasien keluar menolak rencana asuhan
medis. Rumah sakit perlu mengetahui alasan ini agar dapat melakukan komunikasi lebih
baik dengan pasien dan atau keluarga pasien dalam rangka memperbaiki proses.
Jika pasien menolak rencana asuhan medis tanpa memberi tahu siapapun di dalam Ru mah
sakit , atau ada pasien rawat jalan yang menerima pelayanan kompleks atau pelayanan
utk menyelamatkan jiwa, seperti kemoterapi atau terapi radiasi, tidak kembali ke Rumah
sakit, maka Rumah sakit harus berusaha menghubungi pasien untuk memberi tahu tentang
potensi risiko bahaya yang ada.
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk proses ini sesuai dengan peraturan perundang
- undangan yang berlaku, termasuk Rumah sakit membuat laporan ke dinas kesehatan/
kementerian kesehatan tentang kasus infeksi dan memberi informasi tentang pasien yang
mungkin mencelakakan dirinya atau orang lain.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK4.4
1. Ada regulasi R Regulasitentang pengelolaan pasien rawat jalan 10 TL
untuk men-
gelola pasien
dan rawat inap meliputi:
1) menolak rencana asuhan medis (against medi- 5 TS I
rawat jalan
dan rawat
inap yang me-
cal advice/AMA)
2) keluar rumah sakit atas permintaan sendiri
(APS)
0 TT
I·
nolak rencana 3) penghentian pengobatan
asuhan medis
termasuk
keluar rumah
sakit atas
permintaan
sendiri dan
pasien yang
menghendaki
penghentian
pengobatan
(lihat juga
HPK 2.3). (R)
2. Ada bukti D Bukti tentang pemberian edukasi 10 TL
pemberian
edukasi ke- Lihat bukti pemberian edukasi
5 TS
0
pada pasien 0 TT
tentang risiko w DPJP
medis akibat
menolak ren-
cana asuhan
medis (lihat
juga HPK 2.3
EP 2). (D,O,W)
3. Pasien keluar D Bukti pelaksanaan pasien keluar rumah sakit atas 10 TL
rumah sakit permintaan sendiri sesuai regulasi
atas permin- 5 TS
taan sendiri, 0 TT
tetap mengi-
kuti proses
pemulangan
pasien. (D)
r· .
4. Dokter kelu- D Bukti pelaksanaan rujukan 10 TL
arga (bila ada)
atau dokter 5 TS
yang memberi
0 TT
asuhan beri-
kutnya dari
pasien diberi
surat rujukan
berisi tentang
kondisi pasien
(lihat juga
ARK 5). (D)
s. Ada doku- D Bukti pelaksanaan evaluasi alasan pasien menolak 10 TL
mentasi rencana asuhan medis, termasuk keluar rumah
rumah sakit sakit atas permintaan sendiri 5 TS
melakukan
0 TT
pengkajian
untuk menge-
tahui alasan
pasien meno-
lak rencana
asuhan medis,
termasuk
keluar rumah
sakit atas
permintaan
sendiri.(D)
Standar ARK 4.4.1
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola pasien yang menolak rencana asuhan
medis yang melarikan diri.
Elemen Penilalan
Telusur Skar
ARK4.4.1
1. Ada regulasi R Regulasitentang pasien rawat inap dan rawat 10 TL
yang men- jalan yang meninggalkan rumah sakit tanpa
gatur pasien pemberitahuan (melarikan diri) dan keharusan staf 5 TS
rawat inap rumah sakit melapor secara tertulis dalam rekam 0 TT
dan rawat med is
jalan yang
meninggalkan
rumah sakit
tanpa pem-
beritahuan
(melarikan
diri). (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan asesmen keperawatan untuk 10 TL
melakukan identifikasi pasien menderita penyakit yang
identifikasi 5 TS
membahayakan dirinya sendiri atau lingkungan
pasien men- misalnya penyakit menular, penyakit jiwa dengan 0 TT
derita pe-
nyakit yang w
kecendrungan bunuh diri atau perilaku agresif I. .
I
membahay-
akan dirinya
Perawat penanggung jawab asuhan (PPJA). I
sendiri atau
lingkungan.
(D,W)
3. Rumah sakit D Bukti pemberian informasi/laporan kepada pihak 10 TL
melapor- yang berwenang termasuk keluarga
kan ke pada 5 TS
pihak yang w • DPJP 0 TT
berwenang
bila ada indi-
kasi kondisi
• Staf Rekam Med is
pasien yang
• Pasien/keluarga
membahay-
akan dirinya
sendiri atau
lingkungan.
(D,W)
RUJUKAN PASIEN
Standar ARK 5
Pasien dirujuk ke fasilitas pelayanan kesehatan lain berdasar atas kondisi pasien, untuk
memenuhi kebutuhan asuhan berkesinambungan dan sesuai dengan kemampuan fasilitas
kesehatan penerima untuk memenuhi kebutuhan pasien.
Pasien dirujuk ke fasilitas kesehatan lain didasarkan atas kondisi pasien dan kebutuhan
untuk memperoleh asuhan berkesinambungan. Rujukan pasien antara lain untuk
memenuhi kebutuhan pasien atau konsultasi spesialistik dan tindakan, serta penunjang
diagnostik. Jika pasien dirujuk ke rumah sakit lain, yang merujuk harus memastikan fasilitas
kesehatan penerima menyediakan pelayanan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan
mempunyai kapasitas menerima pasien.
Diperoleh kepastian terlebih dahulu dan kesediaan menerima pasien serta persyaratan
rujukan diuraikan dalam kerjasama formal atau dalam bentuk perjanjian. Ketentuan
seperti ini dapat memastikan adany kesinambungan asuhan tercapai dan kebutuhan pasien
terpenuhi. Rujukan terjadi juga ke fasilitas kesehatan lain dengan atau tan pa ada perjanjian
formal.
I.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 5
1. Ada regu- R Regulasitentang rujukan termasuk meliputi: 10 TL
lasi tentang 1) kewajiban RS mencari fasilitas pelayanan kes-
rujukan ses- ehatan yang sesuai kebutuhan pasien 5 TS
uaidengan 2) staf yang bertanggung jawab dalam proses
0 TT
peraturan pengelolaan/penyiapan rujukan sesuai
perundang- 3) proses rujukan untuk memastikan pasien pin-
undangan (Ii- dah dengan aman
hatjuga ARK
5.1 EP 1, 2, 3,
4 dan ARK 5.2
EP 1). (R)
2. Rujukan D Bukti pelaksanaan rujukan pasien sesuai dengan 10 TL
pasien di- kebutuhan kesinambungan asuhan pasien
lakukan ses- 5 TS
uaidengan
0 TT
kebutuhan
kesinambun-
gan asuhan
pasien. (D)
3. Rumah sakit D Bukti tentang fasilitas kesehatan yang menerima 10 TL
yang merujuk dapat memenuhi kebutuhan pasien yang dirujuk.
memastikan 5 TS
bahwa faslli- w • DPJP 0 TT
tas kesehatan • Staf keperawatan
yang mener- • Petugas Ambulans
ima dapat
memenuhi
kebutuhan
pasien yang
dirujuk. (D,W)
4. Ada ker- R Regulasitentang kerjasama rumah sakit yang 10 TL
jasama rumah merujuk dengan rumah sakit yang sering dirujuk.
sakit yang 5 TS
merujuk den-
0 TT
gan rumah
sakit yang
menerima
rujukan yang
sering dirujuk.
(R)
l .
Standar ARK 5.1
Rumah sakit menetapkan proses rujukan untuk memastikan pasien pindah dengan aman.

Rujukan pasien sesuai kondisi pasien menentukan kualifikasi dari staf pendamping yang
memonitor dan menentukan jenis peralatan med is khusus.
..
Selain itu harus dipastikan fasilitas pelayanan kesehatan penerima menyediakan pelayanan
yang dapat memenuhi kebutuhan pasien dan mempunyai kapasitas pasien dan jenis
teknologi medik .
Diperlukan proses konsisten melakukan rujukan pasien untuk memastikan keselamatan

pasien.
Proses ini menangani :

• Ada staf yang bertanggung-jawab dalam pengelolaan rujukan, termasuk untuk
memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan yang dapat memenuhi
kebutuhan pasien.
• Selama dalam proses rujukan ada staf yang kompeten sesuai kondisi pasien yang
selalu memonitor dan mencatatnya dalam rekam medis.
• Dilakukan identifikasi kebutuhan obat, bahan med is ha bis pakai, a lat kesehatan dan
peralatan medis yang dibutuhkan selama proses rujukan.
• Dalam proses pelaksanaan rujukan, ada proses serah terima pasien antara staf
pengantar dan yang menerima
Rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keamanan dari proses rujukan untuk
memastikan pasien telah ditransfer dengan staf yang kompeten dan dengan peralatan
medis yang tepat.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 5.1
1. Ada staf yang D Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung 10 TL
bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan termasuk untuk
jawab dalam memastikan pasien diterima di rumah sakit rujukan
5 TS
pengelolaan yang dapat memenuhi kebutuhan pasien 0 TT
rujukan ter-
masuk untuk W • DPJP
memastikan • Staf keperawatan
pasien diteri- • Manajer pelayanan pasien (MPP)
ma di rumah
• Staf klinis terkait
sakit rujukan
yang dapat
memenuhi -:
kebutuhan
pasien. (D,W)
2. Selama pros- D Bukti pelaksanaan staf yang kompeten sesuai 10 TL
es rujukan dengan kondlsi paslen yang selalu memonitor dan
ada staf yang mencatatnya dalam rekam medis
5 TS
kompeten 0 TT
sesuai den- w • Staf keperawatan
gan kondlsl
pasien yang
• Petugas pendamping
selalu me-
monitor dan
mencatatnya
dalam rekam
medis. (D,W)
3. Sela ma D Bukti tentang daftar obat, bahan medis habls pakai, 10 TL
proses ruju- alat kesehatan, dan peralatan medis sesual dengan
kan tersedia kebutuhan kondisi paslen selama proses rujukan 5 TS
obat, bahan 0 TT
medis habls 0 Llhat ketersediaan obat, bahan medis habis pakai,
pakal, alat alat kesehatan, dan peralatan medis sesuai dengan
kesehatan, kebutuhan kondlsi pasien
dan peralatan
medis sesuai w
dengan kebu-
tuhan kondlsi
• Staf Farmasi
pasien.
• Petugas Ambulance
(D,O,W)
4. Ada proses D Bukti pelaksanaan tentang serah terima pasien 10 TL

serah terlma antara staf pengantar dan yang menerima
pasien antara 5 TS
staf pengan- 0 Lihat form serah terima pasien. 0 TT
tar dan yang
menerima. w
(D,O,W)
• Staf terkait
• Petugas Ambulans
5. Pasien dan ke- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi apabila 10 TL

luarga dljelas- rujukan yang dibutuhkan tidak dapat dilaksanakan
kan apabila 5 TS
rujukan yang 0 TT
dlbutuhkan
tidak dapat
dilaksanakan.
(D)
1.
I·
Standar ARK 5.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mengatur proses rujukan dan dicatat di rekam
medis pasien.
lnformasi tentang pasien dirujuk disertakan bersama dengan pasien untuk menjamin
kesinambungan asuhan.
Dokumen rujukan berisi :
a) ldentitas pasien
b) Hasil pemeriksaan (anamesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang) yang
telah dilakukan
c) Diagnosis kerja
d) Terapi dan / atau tindakan yang telah diberikan
e) Tujuan rujukan
f) Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan rujukan
Dokumentasi juga memuat nama fasilitas pelayanan kesehatan(fasyankes)dan nama orang

di fasyankes yang menyetujui menerima pasien, kondisi khusus untuk rujukan (seperti kalau
ruangan tersedia di penerima rujukan, atau tentang status pasien). Juga dicatat jika kondisi
pasien atau kondisi pasien berubah selama ditransfer (misalnya, pasien meninggal atau
membutuhkan resusitasi).
Dokumen lain yang diminta sesuai kebijakan Rumah sakit (misalnya, tanda tangan perawat
atau dokter yang menerima, nama orang yang memonitor pasien dalam perjalanan rujukan)
masuk dalam catatan.
Dokumen rujukan diberikan kepada fasyankes penerima bersama dengan pasien.
Catatan setiap pasien yang dirujuk ke fasyankes lainnya memuat juga dokumentasi selama
proses rujukan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 5.2
1. Dokumen D Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas 10 TL
rujukan pelayanan kesehatan yang menerima dan nama
berisi nama 5 TS
orang yang menyetujui menerima pasien
dari fasilitas O TT
pelayanan ke-
sehatan yang
menerima
dan nama
orang yang
menyetujui
menerima
pasien. (D)
...
2. Dokumen D Bukti form rujukan memuat alasan pasien dirujuk, 10 TL
rujukan memuat kondisi pasien, dan kebutuhan pelayanan
berisi alasan lebih lanjut 5 TS
pasien diru-
0 TT
Juk, memuat
kondisi
pasien, dan
kebutuhan
pelayanan
lebih Janjut.
(D)
3. Dokumen D Bukti form rujukan memuat prosedur dan 10 TL
rujukan juga intervensi yang sudah dilakukan
memuat 5 TS
prosedur dan
0 TT
intervensi
yang sudah
dilakukan. (D)
4. Proses ruju- D Bukti pelaksanaan evaluasi proses rujukan dalam 10 TL
kan dievalu- aspek mutu dan keselamatan pasien
asi dalam 5 TS
aspek mutu 0 Evaluasi proses rujukan dalam aspek mutu dan 0 TT
dan kesela- keselamatan pasien
matan pasien.
(D,O.W) w • DPJP
• Komite/tim PMKP
• Kepala lnstalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
• Petugas Ambulans
TRANSPORTASI
Standar ARK 6
Ru mah sakit menetapkan regulasi tentangtransportasi dalam proses merujuk, memindahkan
' .
atau pemulangan, serta pasien rawat inap dan rawat jalan untuk memenuhi kebutuhan
pasien.
Proses merujuk, memindahkan, memulangkan pasien membutuhkan pemahaman tentang
kebutuhan transpor pasien. Misalnya, pasien dari unit pelayanan kronik atau pusat
rehabilitasi yang membutuhkan pelayanan rawat jalan atau evaluasi asuhan di unit gawat
darurat mungkin tiba dengan ambulans atau transportasi lainnya. Setelah selesai, pasien
mungkin minta bantuan transpor untuk kembali ke rumahnya atau fasilitas lain. Pada
situasi lain, misalnya pasien mengemudi sendiri kendaraan menuju rumah sakit untuk
mendapatkan tindakan yang kemudian karena tindakan tadi mengganggu kemampuannya
mengemudi sendiri untuk pulang (seperti, operasi mata, prosedur yang memerlukan sedasi
dan sebagainya). Adalah tanggung-jawab rumah sakit melakukan asesmen kebutuhan
transpor pasien dan memastikan pasien mendapat transportasi aman. Tergantung dari
kebijakan Rumah sakit dan peraturan perUUan, ongkos transpor dapat atau tidak menjadi
tanggung-jawab rumah sakit . I.
Jen is kendaraan untuk transportasi berbagai macam, mungkin ambulans atau lain kendaraan
milik Rumah sakit atau berasal dari sumber yang diatur oleh keluarga atau teman. Jenis
kendaraan yang diperlukan tergantung kondisi dan status pasien.
Kendaraan transportasi milik rumah sakit, harus tunduk pada peraturan perundang-
undangan yang mengatur tentang kegiatan operasionalnya, kondisi, dan perawatan
I•
kendaraan. Rumah sakit mengidentifikasi kegiatan transportasi yang berisiko terkena infeksi
dan menentukan strategi mengurangi risiko infeksi. Persediaan obat, perbekalan medik
yang harus tersedia dalam kendaraan tergantung pasien yang dibawa. Misalnya, membawa
pasien geriatri dari unit rawat jalan pulang ke rumahnya sangat berbeda dengan jika harus
transfer pasien dengan penyakit menular atau transpor pasien Iuka bakar ke rumah sakit
lain.
Ilka Rumah sakit membuat kontrak layanan transportasi, rumah sakit harus dapat
menjamin bahwa kontraktor harus memenuhi standar untuk mutu dan keselamatan
pasien dan kendaraan. Jika layanan transpor diberikan oleh Kementerian Kesehatan/ Dinas
Kesehatan, perusahaan asuransi, atau organisasi lain yang tidak berada dalam pengawasan
rumah sakit, masukan dari rumah sakit tentang keselamatan dan mutu transpor dapat
memperbaiki kinerja penyedia pelayanan transpor
Dalam semua hal, rumah sakit melakukan evaluasi terhadap mutu dan keselamatan
pelayanan transportasi. Hal ini termasuk penerimaan, evaluasi, tindak lanjut keluhan terkait
pelayanan transportasi. .
Elemen Penilaian
Telusur Skor
ARK 6
1. Ada regulasi R Regulasitentang transportasi pasien IGD, rawat 10 TL
untuk proses inap dan rawat jalan, meliputi:
transportasi 1) Asesmen kebutuhan transportasi dan peralatan 5 TS
pasien sesuai kesehatan sesuai dengan kondisi pasien, diketa- 0 TT
dengan ke- hui dan ditandatangani pasein I keluarga-
butuhannya 2) Kebutuhan obat, bahan medis habis pakai, alat
yang meli- kesehatan dan peralatan medis sesuai dengan
puti asesmen kondisi pasien dalam kendaraan transportasi
kebutuhan 3) Transportasi yang memenuhi persyaratan PPI
transportasi, 4) Penanganan pengaduan/keluhan dalam proses
obat, bahan rujukan.
medis habis
pakai, serta
alat keseha-
tan dan pera-
Iatan medis
sesuai dengan
kebutuhan
pasien. (R)
2. Berdasar atas D Bukti pelaksanaan transportasi sesuai hasil 10 TL
hasil ases- asesmen.
men, alat 5 TS
transportasi 0 Penyediaan alat transportasi pasien 0 TT
yang digu-
nakan untuk w • Kepala unit kerja
rujukan harus
sesuai dengan
• Kepala instalasi rawat inap/kepala ruang rawat
inap
kondisi dan
kebutuhan
• Staf terkait
pasien dan
• Sopir ambulans
memenuhi
ketentuan
keselamatan
transpor-
tasi termasuk
memenuhi
persyaratan
PPI. (D,O,W)
3. Bila alat D Bukti pelaksanaan dekontaminasi alat transportasi 10 Tl
transportasi
yang digu- 5 TS
0 Lihat bukti dokumentasi proses dekontaminasi alat
nakan ter- transportasi 0 TT
kontaminasi
cairan tubuh w • IPCN
pasien atau • Staf terkait
pasien den- • Sopir ambulans
gan penyakit
menular ha-
rus dilakukan
proses dekon-
taminasi.
(D,O,W)
4. Ada me- D Bukti pelaksanaan penanganan pengaduan/ 10 Tl
kanisme keluhan dalam proses rujukan
untuk menan- 5 TS
gani keluhan w • Staf terkait 0 TT
proses trans- • Sopir ambulans
portasi dalam ,.
I
rujukan. (D,W)
,.
126 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1
HAK PASIEN DAN KELUARGA (HPK)
GAMBARAN UMUM
Pasien dan keluarganya adalah pribadi yang unik dengan sifat, sikap, perilaku yang
berbeda-beda, kebutuhan pribadi, agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi.
Rumah sakit membangun kepercayaan dan komunikasi terbuka dengan pasien untuk
memahami dan melindungi nilai budaya, psikososial, serta nilai spiritual setiap pasien.
Hasil pelayanan pada pasien akan meningkat bila pasien dan keluarga yang tepat atau
mereka yang berhak mengambil keputusan diikutsertakan dalam pengambilan keputusan
pelayanan dan proses yang sesuai dengan harapan, nilai, serta budaya.
Untuk mengoptimalkan hak pasien dalam pemberian pelayanan yang berfokus pada pasien
dimulai dengan menetapkan hak tersebut, kemudian melakukan edukasi pada pasien
serta staf tentang hak dan kewajiban tersebut. Para pasien diberi informasi tentang hak
dan kewajiban mereka dan bagaimana harus bersikap. Para staf dididik untuk mengerti
dan menghormati kepercayaan, nilai-nilai pasien, dan memberikan pelayanan dengan
penuh perhatian serta hormat guna menjaga martabat dan nilai diri pasien.
Pada bab ini dikemukakan proses-proses untuk:

1. melakukan identifikasi, melindungi, dan mengoptimalkan hak pasien;
2. memberitahu pasien tentang hak mereka;
3. melibatkan keluarga pasien bila kondisi memungkinkan dalam pengambilan keputusan
tentang pelayanan pasien;
4. mendapatkan persetujuan tindakan (informed consent);
5. mendidik staf tentang hak dan kewajiban pasien.
Bagaimana proses asuhan dilaksanakan di rumah sakit sesuai dengan peraturan dan
perundang-undangan, konvensi internasional, dan perjanjian atau persetujuan tentang
hak asasi manusia yang disahkan oleh pemerintah.
Proses ini berkaitan dengan bagaimana rumah sakit menyediakan pelayanan kesehatan
dengan cara yang wajar yang sesuai dengan kerangka pelayanan kesehatan dan mekanisme
pembiayaan pelayanan kesehatan yang berlaku. Bab ini juga berisi hak dan kewajiban
pasien dan keluarganya serta berkaitan dengan penelitian klinis (clinical trial) dan donasi,
juga transplantasi organ serta jaringan tubuh.
Standar HPK 1
Ada regulasi bahwa rumah sakit bertanggung jawab dan mendukung hak pasien dan
keluarga selama dalam asuhan.
Maksud dan Tujuan HPK 1
Kepemimpinan (leadership) rumah sakit bertanggung jawab bagaimana memperlakukan
pasiennya dan pimpinan perlu mengetahui serta memahami hak pasien dan keluarga juga
tanggung jawabnya seperti yang ditentukan dalam peraturan perundang-undangan.
Pimpinan rumah sakit memberikan arahan kepada kelompok staf medis (KSM), dan
staf klinis lainnya di unit pelayanan untuk memastikan semua staf di rumah sakit ikut
bertanggung jawab melindungi hak-hak ini.
Rumah sakit menghormati hak dan kewajiban pasien, serta dalam banyak hal
menghormati keluarga pasien, terutama hak untuk menentukan informasi apa saja yang
dapat disampaikan kepada keluarga atau pihak lain terkait asuhan pasien. Sebagaicontoh,
pasien tidak ingin diagnosis dirinya disampaikan kepada keluarga.
Hak serta kewajiban pasien dan keluarga merupakan elemen dasar dari semua interaksi
di rumah sakit, staf rumah sakit, pasien, dan keluarga. Oleh karena itu, harus ada regulasi
yang memastikan semua staf sadar dan tanggap terhadap isu hak serta kewajiban pasien
dan keluarga pada waktu berinteraksi saat memberikan asuhan kepada pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPKl
1. Ada regulasi R Regulasitentang hak dan kewajiban pasien dan 10 TL
tentang hak dan keluarga
kewajiban
pasien dan kelu- 0 TT
arga (lihat juga
TKRS 12.1 EP 1;
dan TKRS 12.2
EP 2) (R)
2. Pimpinan rumah W • Direktur 10 TL
sakit memahami • Kepala bidang/divisi
hak dan ke- • Kepala unit pelayanan
5 TS
wajiban pasien 0 TT
dan keluarga
sebagaimana
ditetapkan
dalam peraturan
perundang-un-
dangan. (W)
128 IN STRUM EN SuRVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1
3. Rumah sakit W • Direktur 10 TL
menghormati • Kepala bidang/divisi
5 TS
hak serta ke- • Kepala unit pelayanan
wajiban pasien • Staf RS O TT
dan keluarga
sebagaimana
ditetapkan
dalam peraturan
perundang-un-
dangan. (W)
4. Semua staf D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hak dan 10 TL
memperoleh kewajiban pasien
5 TS
edukasi dan me-
mahami tentang w • Kepala diklat 0 TT
hak serta kewa- • Staf RS
jiban pasien dan
keluarga, juga
dapat menjelas-
kan tanggung
jawabnya me-
lindungihak
pasien. (D,W)
Standar HPK 1.1
Rumah sakit memberikan asuhan dengan menghargai agama, keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien serta merespon permintaan yang berkaitan dengan bimbingan kerohanian.
Maksud dan Tujuan HPK 1.1
Pasien dengan populasi yang beragam dalam memeluk agama, keyakinan, dan memiliki
nilai-nilai pribadi maka beragam pula dalam menerima proses asuhan. Beberapa agama,
keyakinan, dan nilai-nilai pribadi berlaku umum bagi semua pasien serta biasanya berasal
dari budaya dan agama. Ada keyakinan yang bersifat individual. Rumah sakit melakukan
identifikasi agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi pasien agar dalam memberikan
asuhan selaras dengan agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi.
Asuhan pasien yang menghargai agama, keyakinan, dan nilai-nilai pribadi akan membantu
kelancaran proses asuhan serta memberikan hasil asuhan yang lebih baik. Setiap
profesional pemberi asuhan (PPA) harus melakukan identifikasi agama dan memahami
agama, keyakinan, nilai-nilai pribadi pasien, serta menerapkan dalam asuhan pasien yang
diberikan.
Jika pasien atau keluarga ingin berbicara dengan seseorang terkait kebutuhan agama dan
spiritualnya maka rumah sakit menetapkan proses untuk menjawab permintaan ini. Proses
ini dilaksanakan melalui staf kerohanian di rumah sakit. Proses ini menjadi kompleks bila
rumah sakit atau negara tidak mengakui secara resmi atau mempunyai sumber terkait
sebuah agama, tetapi bila ada permintaan ini maka rumah sakit dapat mengambil sumber
di luar rumah sakit atau dari keluarga.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 1.1
1. Ada proses
identifikasi aga-
D Ada bukti tertulis tentang identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
10 TL
I
ma, keyakinan
5 TS ~-
dan nilai-nilai w • Staf rekam medis 0 TT 1.
pribadi pasien • Staf klinis
(lihat juga MKE • Pasien/keluarga
8 EP 1). (D,W)
2. Staf memberi- D Bukti pelaksanaan asuhan yang menghormati 10 TL
kan asuhan agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
dengan meng-
5 TS
hormati agama, w • Staf klinis 0 TT

keyakinan dan • Pasien/keluarga
nilai-nilai priba- 1 •
di pasien (lihat 1 •
I
juga MKE 8 EP
j• '~
2). (D,W) I'
3. Rumah sakit D 1) Bukti kerjasama dengan rohaniawan 10 TL

menanggapi 2) Bukti permintaan pelayanan rohani
permintaan 3) Bukti pelaksanaan pelayanan rohani 5 TS
rutin, termasuk 0 TT
permintaan w • Staf klinis
kompleks ter- • Pasien/keluarga
kait dukungan
agama atau s Peragaan dalam menanggapi permintaan
bimbingan kero- pelayanan rohani
hanian. (D,W,S)
,
Standar HPK 1.2
lnformasi tentang pasien adalah rahasia dan rumah sakit diminta menjaga kerahasiaan
informasi pasien serta menghormati kebutuhan privasinya.
Staf wajib menjaga dan menghargai informasi tentang pasien sebagai suatu kerahasiaan,
di samping itu juga menghormati kebutuhan privasi pasien. Pada implementasinya rumah
sakit diminta tidak mencantumkan informasi rahasia pasien pada pintu pasien, lobby atau
ruang perawat (nurse stations, dan tidak mengadakan diskusi yang terkait dengan pasien di
ruang publik.
Staf menyadari peraturan perundang-undangan yang mengatur kerahasiaan informasi

serta memberitahukan pasien bagaimana rumah sakit menghargai kerahasiaan informasi
dan privasi mereka. Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memberitahu pada pasien
atau keluarga tentang informasi kondisi pasien di setiap terjadi perubahan.
Rumah sakit memiliki kebijakan yang menunjukkan apakah pasien memiliki akses terhadap
informasi kesehatan mereka dan proses untuk mendapatkan aksesjika diizinkan.
Rumah sakit diminta menghormati hak privasi pasien terutama ketika diwawancara,
diperiksa, dirawat, dan dipindahkan. Pasien mungkin menginginkan privasinya terlindung
dari para karyawan, pasien lain, masyarakat, dan bahkan dari anggota keluarga. Di samping
itu, pasien mungkin tidak ingin diambil fotonya, direkam, atau diikutsertakan dalam survei,
wawancara tentang penelitian dan lainnya. Meskipun ada beberapa cara pendekatan um um
untuk memberikan privasi bagi seluruh pasien, setiap pasien memiliki harapan privasi yang
berbeda atau tambahan privasi sesuai dengan kebutuhan privasi pasien.
Harapan akan kebutuhan ini mungkin saja berubah seiring dengan waktu dan kondisi. Oleh
karena itu, rumah sakit mengidentifikasi kebutuhan privasi pasien terkait dengan asuhan
pasien. lnformasi medis dan kesehatan lainnya ketika didokumentasikan dan dikumpulkan
bersifat penting guna memahami pasien dan kebutuhannya serta memberikan perawatan
dan pelayanan seiring dengan waktu. lnformasi ini dapat berupa kertas atau elektronik atau
kombinasi dari keduanya.
Rumah sakit menghargai informasi tersebut sebagai rahasia dan menerapkan regulasi yang
melindungi informasi tersebut dari kehilangan atau penyalahgunaan. Regulasi yang ada
mencakup informasi yang dapat diberikan sesuai dengan kebutuhan peraturan perundang-
undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 1.2
1. Ada regulasi R Regulasitentang wajib simpan rahasia pasien dan 10 TL
tentang kewa- menghormati kebutuhan privasi pasien
5 TS
jiban simpan
rahasia pasien 0 TT
dan menghor-
mati kebutuhan
privasi pasien.
(R)
2. Ada bukti pasien D Bukti pelaksanaan tentang penjelasan kerahasiaan 10 TL
diberitahu informasi kesehatan pasien
5 TS
bahwa segala
informasi ten- w • Staf klinis 0 TT
tang kesehatan • Pasien/keluarga
pasien adalah
rahasia dan
kerahasiaan itu
akan dijaga ses-
uai peraturan
perundang-un-
dangan. (D,W)
3. Pasien diminta D Bukti pelaksanaan permintaan persetujuan 10 TL
persetujuannya pelepasan informasi kepada pihak luar oleh pasien
untuk pelepasan misalnya: asuransi, BPJS, perusahaan, Dinas
5 TS r
informasi yang Kesehatan 0 TT
I .:
tidak tercakup
dalam per- w • Staf rekam medis I •
aturan perun- • Pasien/keluarga

dang-undangan.
(D,W)
4. Rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan tentang wajib simpan raha- 10 TL

menghormati sia pasien
5 TS
kerahasiaan 2) Bukti sumpah staf non klinis yang diberi akses
informasi kes- ke rekam medis tentang wajib simpan infor- 0 TT
ehatan pasien. masi kesehatan pasien
(D,W).
w • Staf rekam medis
• Staf klinis
• Pasien/keluarga
. ...
•·
..
.,.
5. Staf mengiden- D Bukti pelaksanaan identifikasi harapan dan 10 TL
tifikasi harapan kebutuhan privasi
5 TS
dan kebutuhan
privasi selama W • Staf rekam medis 0 TT
pelayanan dan • Staf klinis
pengobatan. • Pasien/keluarga
(D,O,W)
6. Keinginan akan O Lihat kelengkapan dan pelaksanaan akan privasi 10 TL
kebutuhan pada lokasi pelayanan di ruang rawat jalan, IGD,
pasien untuk rawat inap, dan kelengkapan transfer pasien, dsb 5 TS
privasi dihor- O TT
mati saat wawa- W • Staf klinis
ncara klinis, • Pasien/keluarga
pemeriksaan,
prosedur, pen-
gobatan dan
transfer pasien.
(O,W)
Standar HPK 1.3
Rumah sakit menetapkan ketentuan untuk melindungi harta benda milik pasien dari
kehilangan atau pencurian.
Rumah sakit memberitahu pasien tentang tanggung jawab rumah sakit terhadap barang
milik pasien dan batasan-batasannya. Rumah sakit bertanggung jawab terhadap barang
milik pasien yang dibawa masuk ke rumah sakit sesuai dengan batasan. Rumah sakit
memiliki proses untuk mengidentifikasi dan melindungi barang milik pasien yang dititipkan
atau pasien tidak dapat menjaganya untuk memastikan barang tidak hilang atau dicuri.
Proses ini berlaku untuk pasien di unit darurat, pasien pelayanan satu hari (one day care),
rawat inap, pasien yang tidak mampu menjaga barang miliknya, dan mereka yang tidak
mampu membuat keputusan tentang barang miliknya (lihat juga MFK 4.1).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 1.3
1. Ada regulasi
tentang peny-
R Regulasi tentang penitipan barang milik pasien 10
-
TL
-
I .
r ;
impanan barang
milik pasien 0 TT
yang dititipkan
dan barang milik
pasien dimana
pasiennya tidak
dapat menjaga
harta miliknya.
Rumah sakit
memastikan
barang terse-
but aman dan
menetapkan
tingkat tang-
gung jawabnya
atas barang mi-
lik pasien terse-
but. (R)
2. Pasien mener- D 1) Bukti pemberian informasi tentang tanggung 10 TL
ima informasi jawab RS dalam menjaga barang milik pasien
tentang tang- 2) Bukti pelaksanaan penitipan barang pasien
5 TS
gungjawab 0 TT
rumah sakit w • Staf klinis
dalam menjaga • Staf terkait
barang milik • Pasien I keluarga
pasien. (D,W)
I·
Standar HPK 1.4
Pasien yang rentan terhadap kekerasan fisik dan kelompok pasien yang berisiko
diidentifikasi dan dilindungi.
Maksud dan tujuan HPK 1.4
Rumah sakit mengidentifikasi kelompok pasien berisiko yang tidak dapat melindungi
dirinya sendiri, misalnya bayi, anak-anak, pasien cacat, manula, pascabedah, gangguan
jiwa, gangguan kesadaran, dll serta menetapkan tingkat perlindungan terhadap pasien
tersebut. Perlindungan ini mencakup tidak hanya kekerasan fisik, tetapi juga mencakup
hal-hal terkait keamanan, seperti kelalaian (negligent) dalam asuhan, tidak memberi
layanan, atau tidak memberi bantuan waktu terjadi kebakaran. Semua anggota staf
memahami tanggung jawabnya dalam proses ini.
Rumah sakit menjaga keamanan dalam tiga area yaitu:

a. Area publik yang terbuka untuk umum seperti area parkir, rawat jalan dan penunjang
pelayanan,
b. Area tertutup dimana pada area ini hanya bisa dimasuki orang tertentu dengan ijin
khusus dan pakaian tertentu misalnya kamar operasi,
c. Area semi terbuka, yaitu area yang terbuka pada saat-saat tertentu dan tertutup pada
saat yang lain, misalnya rawat inap pada saat jam berkunjung menjadi area terbuka
tetapi diluar jam berkunjung menjadi area tertutup untuk itu pengunjung diluar jam
berkunjung harus diatur, diidentifikasi dan menggunakan identitas pengunjung.
Elemen Penilaian Telusur
Skor
HPK 1.4
1. Rumah sakit R Regulasitentang identifikasi dan melindungi 10 TL
menetapkan populasi pasien yang rentan terhadap risiko
5 TS
regulasi untuk kekerasan
melakukan iden- O TT
tifikasi popu-
lasi pasien yang
rentan terhadap
risiko kekerasan
dan melindungi
semua pasien
dari kekerasan.
(R)
2. Daerah ter- 0 Lihat pelaksanaan perlindungan pasien di daerah 10 TL
pencil, daerah terpencil/terisolasi/rawan, seperti: pengawasan
5 TS
terisolasi, dan berkala, CCTV yang adekuat, pengunjung diluar
rawan ter- jam kunjungan memakai identitas, dsb. 0 TT
jadinya tindak
kekerasan di w Staf terkait
rumah sakit
dimonitor (lihat
juga MFK 4).
(O,W)
3. Staf rumah sakit D Bukti pelaksanaan proses perlindungan 10 TL
memahami
5 TS
peran mereka O Lihat lokasi daerah terpencil/terisolasi/rawan
dalam tanggung 0 TT
jawabnya dalam W • Staf terkait
melaksanakan • PasienI keluarga
proses perlin-
dungan. (D,O,W)
Standar HPK 2
Rumah sakit menetapkan regulasi dan proses untuk mendukung partisipasi pasien dan
keluarga di dalam proses asuhan
Maksud dan tujuan HPK 2
Partisipasi pasien dan keluarga dalam proses asuhan melalui pengambilan keputusan
tentang asuhan, bertanya soal asuhan, minta pendapat orang lain (second opinion), dan
menolak prosedur diagnostik atau tindakan. Saat pasien minta second opinion, diharapkan
rumah sakit tidak menolak, mencegah atau menghalanginya, sebaliknya rumah sakit
diminta memfasilitasi permintaan tersebut dengan jalan pasien diberi informasi tentang
kondisinya, hasil tes, diagnosis, rekomendasi tindakan, dan sebagainya. Rumah sakit tidak
boleh menyembunyikan informasi ini jika pasien meminta second opinion. Rumah sakit
menetapkan regulasi untuk mengatur hak pasien untuk mencari second opinion tanpa
rasa khawatir memengaruhi proses asuhannya.
Rumah sakit mendorong pasien dan keluarga terlibat dalam seluruh aspek pelayanan.
Seluruh staf sudah dilatih melaksanakan regulasi dan perannya dalam mendukung hak
pasien serta keluarganya untuk berpatisipasi di dalam proses asuhannya.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK2
1. Ada regulasi R Regulasitentang mendorong partisipasi pasien 10 TL
tentang rumah dan keluarga dalam proses asuhan
sakit mendorong
- -
partisipasi 0 TT
pasien dan
keluarga dalam
proses asuhan
dan memberi
kesempatan
pasien untuk
melaksanakan
second opinion
tanpa rasa
khawatir akan
mempengaruhi
proses
asuhannya (lihat
juga PAP 7.1 EP
6; AP.1 EP 4; ARK
2.1 EP 4 dan
MKE 9 EP S). (R)
2. Staf dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan untuk mendukung 10 TL
dan terlatih hak pasien dan keluarga termasuk pelaksanaan
melaksanakan second opinion 5 TS
regulasi dan 0 TT
perannya dalam w • Diklat
mendukung • Staf klinis
hak pasien dan
keluarga untuk s Peragaan proses untuk mendorong pasien
berpartisipasi berpartisipasi dalam pelayanan termasuk
dalam proses pelaksanaan second opinion
pelayanannya.
(D,W,S)
Standar HPK 2.1
Pasien diberitahu informasi tentang semua aspek asuhan klinis, dan tindakan.
Agar pasien dan keluarganya dapat berpartisipasi dalam membuat keputusan, mereka
mendapat informasi tentang kondisi klinis, perkembangan asuhan setelah dilakukan
asesmen, termasuk diagnosis pasti dan rencana asuhan. Pasien serta keluarga mengerti
hal yang harus diputuskan tentang asuhan dan bagaimana mereka berpartisipasi dalam
membuat keputusan. Sebagai tambahan, pasien serta keluarga harus mengerti tentang
proses asuhan, tes pemeriksaan, prosedur, dan tindakan yang harus mendapat persetujuan
(consent) dari mereka.
Selama dalam proses asuhan, pasien juga berhak untuk mendapat penjelasan tentang
hasil pengobatan/tindakan, termasuk kemungkinan hasil yang tidak terduga. Pasien
serta keluarga paham bahwa mereka berhak atas informasi ini dan berhak mengetahui
siapa dokter yang bertanggungjawab untuk melayaninya yang akan memberitahu hasil
asesmen dan pengobatan/tindakan. Pasien juga berhak tahu Perawat yang bertanggung
jawab terhadap asuhan keperawatan selama mendapatkan asuhan baik di rawat jalan, IGD
maupun rawat inap.
Terkadang beberapa pasientidak ingin mengetahui diagnosis penyakitnya atau berpartisipasi

dalam membuat keputusan terkait asuhannya, tetapi mereka diberi kesempatan dan dapat
memilih berpartisipasi melalui anggota keluarga, teman, atau pengganti keluarga. Bagi
pasien harus jelas siapa DPJP yang akan memberi informasi tentang kondisi medik, asuhan,
tindakan, dan hasil termasuk kejadian yang tidak terduga dan lain sebagainya.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 2.1
1. Ada regu- R Regulasitentang pemberian informasi semua 10 TL
lasi tentang hak aspek asuhan dan tindakan medis serta DPJP dan
pasien untuk PPA yang memberi asuhan - -
mendapatkan 0 TT
informasi ten-
tang kondisi,
diagnosis pasti,
rencana asu-
han dan dapat
berpartisipasi
dalam pengam-
bilan keputusan
serta diberitahu
tentang hasil
asuhan terma-
suk kemungki-
nan hasil yang
tidak terduga.
(R)
2. Pasien diberi in- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
formasi tentang kondisi klinis dan diagnosis pasti
kondisi klinis 5 TS
mereka dan w • DPJP 0 TT
diagnosis pasti • PPJA
(lihat [uga MKE 9 • Pasien/keluarga
EP 1). (D,W)
3. Pasien diberi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
informasi ten- rencana asuhan dan tindakan yang akan
tang rencana dilakukan, 5 TS
asuhan dan tin- 0 TT
dakan yang akan w • DPJP
dilakukan dan • PPJA
berpartisipasi • Pasien/keluarga
dalam pengam-
bilan keputusan
(lihat juga MKE 9
EP 1). (D,W)
4. Bila "persetu- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi bila 10 TL
Juan tindakan diperlukan persetujuan tindakan kedokteran
kedokteran" (In-
5 TS
formed consent) w • DPJP 0 TT

• I
dlperlukan maka • Pasien/keluarga

pasien/keluarga
dijelaskan ten-
tang rencana
tindakan terse-
but (Ii hat juga
MKE 9 EP 4, PAB
5.1 dan PAB 7.1).
(D,W)
5. Paslen dijelaskan D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
dan memahaml hasil dan proses asuhan/pengobatan
tentang hasil
5 TS
yang diharapkan w • DPJP 0 TT

dari proses asu- • PPA lainnya
han dan pengo- • Pasie n/kel ua rga
batan (lihat juga
MKE 9 EP 2, ARK
2.1 EP 2 dan PAP
2.4). (D,W)
6. Paslen dljelas- D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
kan dan mema- hasil yang tidak terduga.
5 TS
haml blla terjadi
kemungkinan w • DPJP 0 TT
has ii yang tidak • Pasien/kel uarga I ..
terduga (lihat
juga PAP.2.4 EP
2), (D,W)
7. Pasien dan kelu- w • DPJP 10 TL
arga dijelaskan • PPJA
5 TS
dan rnernahaml • Staf klinls
tentang haknva • Pasien/keluarga 0 TT
dalam berparti-
sipasi membuat
keputusan ter-
kalt asuhan Jika
diinglnkan (llhat
juga ARK 2.1 EP
4dan MKE 9 EP
5). (W)
140 INSTRUMEN SI IRVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1
Standar HPK 2.2
Pasien dan keluarga menerima informasi tentang penyakit, rencana tindakan, dan DPJP
serta para PPA lainnya agar mereka dapat memutuskan tentang asuhannya
Anggota stat menjelaskan setiap tindakan atau prosedur yang diusulkan kepada pasien
dan keluarga.
lnformasi yang diberikan memuat elemen
a) diagnosis (diagnosis kerja dan diagnosis banding) dan dasar diagnosis;
b) kondisi pasien;
c) tindakan yang diusulkan;
d) tata cara dan tujuan tindakan;
e) manfaat dan risiko tindakan
t) nama orang mengerjakan tindakan;
g) kemungkinan alternatit dari tindakan;
h) prognosis dari tindakan;
i) kemungkinan hasil yang tidak terduga;
j) kemungkinan hasil bila tidak dilakukan tindakan. (lihat juga HPK 5.2)
Stat klinis juga memberi tahu pasien, nama dokter, atau protesional pemberi asuhan (PPA)
lainnya sebagai penanggung jawab asuhan pasien yang diberi izin melakukan tindakan
dan prosedur. Sering, pasien bertanya tentang kompetensi, pengalaman, jangka waktu
bekerja di rumah sakit, dan sebagainya dari para DPJP serta PPA lainnya. Rumah sakit
harus menetapkan proses untuk menjawab jika pasien minta tambahan informasi tentang
DPJP dan perawat penanggung jawab asuhan (PPJA) mereka (lihat juga MKE 9).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 2.2
1. Ada regulasi R Regulasitentang proses untuk menjawab 10 TL
yang mengatur pertanyaan kompetensi dan kewenangan PPA
pelaksanaan
proses untuk O TT
menjawab
pertanyaan
informasi kom-
petensi dan ke-
wenangan dari
PPA (Ii hat juga
KKS 10, KKS 12,
KKS 14 dan KKS
17). (R)
2. Pasien diberi D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang a) 10 TL
informasi ten- sampai j) yang relevan dengan kondisi pasien dan
5 TS
tang elemen a) rencana tindakan
sampai j) yang 0 TT
relevan dengan w • DPJP
kondisi dan ren- • PPJA
cana tindakan • Staf klinis
(D,W) • Pasien/keluarga
3. DPJP, PPJA dan w • DPJP 10 TL
PPA lainnya ha- • PPJA
5 TS
rus memperke- • Staf klinis
nalkan diri saat • Pasien/keluarga 0 TT
pertama kali
bertemu pasien. s Peragaan cara perkenalan diri
(W,S)
Standar HPK 2.3
Rumah sakit memberitahu pasien dan keluarganya tentang hak dan tanggung jawab
mereka yang berhubungan dengan penolakan atau tidak melanjutkan pengobatan
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien dapat memutuskan untuk
tidak melanjutkan pelayanan atau pengobatan, yang direncanakan atau tidak meneruskan
pelayanan atau pengobatan setelah kegiatan dimulai. Rumah sakit memberitahukan
pasien dan keluarganya tentang hak mereka untuk membuat keputusan, potensi hasil dari
keputusan tersebut, dan tanggung jawab mereka berkenaan dengan keputusan tersebut.
Pasien serta keluarganya diberitahu tentang alternatif pelayanan dan pengobatan. (lihat
juga ARK 4.4, EP 1)
Elemen Penilaian I ·.
Telusur Skor
HPK 2.3
1. Rumah sakit D 1) Bukti formulir tentang penolakan/tidak 10 TL
memberitahu- melanjutkan tindakan atau pengobatan
5 TS
kan pasien dan 2) Bukti formulir tentang tidak melanjutkan
keluarganya perawatan (pulang atas permintaan sendiri) 0 TT
tentang hak 3) Bukti pelaksanaan edukasi tentang hak untuk
mereka untuk menolak atau tidak melanjutkan tindakan
menolak atau ti- atau pengobatan
dak melanjutkan
tindakan atau w • Staf klinis
pengobatan • PasienI keluarga
(lihat juga ARK
4.4). fD,W)
....
•
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan edukasi tentang konsekuensi 10 TL
memberitahu- dari keputusan mereka
kan pasien dan 5 TS
keluarganya w • DPJP/PPA lainnya 0 TT
tentang kon- • Staf klinis
sekuensi dari • Pasien I keluarga
keputusan
mereka (lihat
juga ARK 4.4 EP
2).(D,W}
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tanggung 10 TL
memberitahu- jawab mereka berkaitan dengan keputusan
kan pasien dan tersebut 5 TS
keluarganya 0 TT
tentang tang- w • DPJP/PPA lainnya
gung jawab • Staf klinis
mereka berkait- • Pasien I keluarga
an dengan
keputusan
tersebut. (D,W)
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan edukasi tentang tentang 10 TL
memberitahu- alternatif pelayanan dan pengobatan
kan paslen dan 5 TS
keluarganya ten- w • DPJP/PPA lainnya 0 TT
tang tersedianya • Staf klinis
alternatif pela- • Pasien I keluarga
yanan dan peng-
obatan. (D,W)
Standar HPK 2.4
Ru mah sakit menghormati keinginan dan pilihan pasien untuk menolak pelayanan resusitasi,
menunda atau melepas bantuan hid up dasar (do not resucitate/DNR)
,,
Keputusan menolak pelayanan resusitasi serta melanjutkan atau menolak pengobatan
bantuan hidup dasar merupakan keputusan paling sulit yang dihadapi pasien, keluarga,
PPA, dan rumah sakit. Tidak ada satupun proses yang dapat mengantisipasi semua situas
keputusan perlu dibuat. Karena itu, penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan
pedoman dalam pembuatan keputusan yang sulit tersebut. Ru mah sakit diminta membuat
pedoman yang berisi :
1) rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan yang terkait;
2) rumah sakit harus memastikan sesuai dengan norma agama dan budaya;
3) mencakup situasi keputusan tersebut berubah sewaktu pelayanan sedang
berjalan;
4) memandu PPA melalui isu hukum dan etika dalam melaksanakan menunda atau
melepas bantuan hidup dasar;
5) rumah sakit mengembangkan regulasi melalui suatu proses yang melibatkan
banyak profesi dari berbagai sudut pandang;
6) regulasi tentang identifikasi tanggungjawab masing-masing pihak dan
pendokumentasiannya dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 2.4
1. Ada regu- R Regulasitentang pasien yang menolak pelayanan 10 TL
lasi rumah resusitasi, menunda atau melepas bantuan hidup
sakit pada saat dasar
pasien menolak O TT
pelayanan re-
susitasi, menun-
da atau melepas
bantuan hidup
dasar sesuai
peraturan
perundang-un-
dangan, norma
agama dan bu-
daya masyara-
kat. (R)
2. Pelaksanaan D Bukti pelaksanaan pasien yang menolak 10 TL
sesuai dengan pelayanan resusitasi, menunda atau melepas
regulasi terse- bantuan hidup dasar
5 TS
but. (D,W) O TT
W • DPJP/PPA lainnya
• Staf klinis
• PasienI keluarga
Standar HPK 2.5
Rumah sakit mendukung hak pasien terhadap asesmen dan manajemen nyeri yang tepat.
Nyeri merupakan hal yang banyak dialami pasien dan nyeri yang tidak berkurang
menimbulkan dampak yang tidak diharapkan kepada pasien secara fisik maupun psikologis.
Respons pasien terhadap nyeri sering kali berada dalam konteks norma sosial, budaya,
dan spiritual. Pasien didorong dan didukung melaporkan rasa nyeri. Rumah sakit diminta
untuk mengakui hak pasien terhadap nyeri dan tersedia proses melakukan asesmen serta
manajemen nyeri yang sesuai (lihat juga PAP 7.1 dan MKE 10 EP 4).
Elemen Penilaian Telusur
Skor
HPK 2.5
1. Ada regulasi R Regulasitentang asesmen dan manajemen nyeri, 10 TL
tentang ases- sesuai dengan PAP 6 EP 1
men dan mana- - -
jemen nyeri. (R) 0 TT
menghormati asesmen dan manajemen nyeri
dan mendukung
5 TS
hak pasien de- w • DPJP/PPJA/PPA lainnya 0 TT
ngan melakukan • Stat klinis keperawatan
asesmen dan • Pasien
manajemen
nyeri yang sesu-
ai. (Ii hat juga
PAP 7.1 EP 1).
(D,W)
3. Stat rumah D Bukti dalam rekam medis tentang laporan 10 TL
sakit mema- rasa nyeri oleh pasien beserta asesmen dan
hami pengaruh manajemen nyeri
5 TS
pribadi, budaya, w 0 TT
sosial dan spiri- • PPJA
tual tentang hak • Stat klinis keperawatan
pasien untuk • Pasien
melaporkan
rasa nyeri, serta
asesmen dan
manajemen
nyerisecara
akurat. (D,W)
Standar HPK 2.6
Rumah sakit mendukung hak pasien untuk mendapatkan pelayanan yang penuh hormat
dan penuh kasih sayang pada akhir kehidupannya.
Pasien yang sedang menghadapi kematian mempunyai kebutuhan yang unik dalam
pelayanan yang penuh hormat dan kasih-sayang. Perhatian terhadap kenyamanan dan
martabat pasien mengarahkan semua aspek pelayanan pada tahap akhir kehidupan.
Agar dapat terlaksana, semua staf harus menyadari kebutuhan unik pasien pada akhir
kehidupannya. Kebutuhan ini meliputi pengobatan dan perawatan terhadap gejala primer
dan sekunder, manajemen nyeri, respons terhadap aspek psikologis, sosial, emosional,
agama, budaya pasien dan keluarganya, serta keterlibatannya dalam keputusan pelayanan.
Pelayanan pasien pada akhir kehidupan termasuk di dalam perawatan jenasah sebelum
dipindah ke ruang jenazah serta asuhan proses berduka pada keluarga. (lihat juga PAP 7.1
dan HPK 1.1)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 2.6
1. Ada regulasi R Regulasitentang pelayanan pasien pada akhir 10 TL
tentang kehidupan
pelayanan
pasien pada 0 TT
akhir kehidupan
(lihat juga PAP 7
EP 1). (R)
2. Rumah sakit D Bukti dalam rekam medis tentang identifikasi 10 TL
mengakui dan pasien yang menghadapi kematian dengan
5 TS
mengidentifikasi kebutuhan unik
pasien yang 0 TT
menghadapi W • DPJP/PPJA I.
kematian • Staf klinis keperawatan
dengan • Keluarga
kebutuhan yang
unik. (D,W)
3. Staf rumah sakit D Bukti dokumentasi tentang pelaksanaan 10 TL
menghormati menghormati hak pasien yang sedang
5 TS
hak pasien menghadapi kematian dengan kebutuhan unik
yang sedang termasuk perawatan jenasah sebelum dipindah ke 0 TT
menghadapi ruang jenazah serta asuhan proses berduka pada
kematian keluarga
yang memiliki
kebutuhan yang W • PPJA
unik, termasuk • Staf klinis keperawatan
perawatan • Keluarga
jenasah
sebelum
dipindah ke
ruang jenazah
serta asuhan
proses berduka
pada keluarga.
(D,W)
Standar HPK 3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang adanya
proses untuk menerima, menanggapi dan menindaklanjuti bila ada pasien menyampaikan
keluhan, konflik dan perbedaan pendapat tentang pelayanan pasien. Rumah sakit juga
menginformasikan tentang hak pasien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam proses ini.
Pasien mempunyai hak untuk menyampaikan keluhan tentang pelayanan yang mereka
terima. Keluhan tersebut dicatat, ditelaah, ditindaklanjuti, dan dicari penyelesaiannya
bila memungkinkan. Demikian pula, bila keputusan mengenai pelayanan menimbulkan
pertanyaan, konflik, atau dilema lain bagi rumah sakit dan pasien, keluarga atau pembuat
keputusan, dan lainnya. Dilema ini dapat timbul dari masalah akses, etis, pengobatan atau
pemulangan pasien, dsb (Ii hat juga TKRS 12.2).
Rumah sakit menetapkan cara-cara dalam mencari solusi terhadap dilema dan keluhan
tersebut. Rumah sakit mengidentifikasi dalam regulasi, siapa yang perlu dilibatkan dalam
proses, serta bagaimana pasien dan keluarganya berpartisipasi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK3
1. Ada regulasi R Regulasitentang penanganan pengaduan pasien/ 10 TL
yang mendu- keluarga
- .
kung konsisten-
si pelayanan 0 TT
dalam meng-
hadapi keluhan,
konflik atau
beda pendapat.
(R)
2. Pasien diberi- D Bukti pelaksanaan pemberitahuan proses 10 TL
tahu tentang menyampaikan keluhan (leaflet, kotak pengaduan
5 TS
proses me- dll)
nyampaikan 0 TT
keluhan, konflik w • Staf klinis
atau perbedaan • Customer service
pendapat. (D,W) • PasienI keluarga
3. Keluhan, konflik D Bukti pelaksanaan tentang telaah dan tindak 10 TL

dan perbedaan lanjut pengaduan
5 TS
pendapat dite-
laah dan ditin- w • Komite medik/komite keperawatan/komite 0 TT
daklanjuti oleh etik
rumah sakit ser- • Customer service
ta didokumen- • Staf terkait
tasikan. (D,W)
4. Pasien dan atau D Bukti tentang keikutsertaan pasien dan atau 10 TL
keluarga pasien keluarga dalam proses penyelesaian
5 TS
ikut serta dalam
proses penyele- w • Komite medik/komite keperawatan/komite 0 TT
saian. (D,W) etik
• Customer service
• Staf terkait
Standar HPK 4
Semua pasien diberi tahu tentang hak dan kewajiban dengan metode dan bahasa yang
mudah dimengerti.
Proses penerimaan pasien rawat inap dan pendaftaran pasien rawat jalan rumah sakit
dapat membingungkan atau menakutkan bagi pasien. Keadaan ini menjadikan pasien atau
keluarga sulit bersikap sesuai dengan hak dan kewajibannya. Rumah sakit menyiapkan
keterangan tertulis tentang hak dan kewajiban pasien yang diberikan pada saat mereka
diterima sebagai pasien rawat inap atau mendaftar sebagai pasien rawat jalan. Keterangan
terse but tersedia di setiap kunjungan atau tersedia selama tinggal di rum ah sakit. Pernyataan
dipasang atau disimpan di fasilitas yang mudah dilihat oleh publik.
Keterangan tertulis diberikan disesuaikan dengan usia dan bahasa pasien. Jika komunikasi
tertulis dengan pasien tidak efektif atau tidak tepat maka pasien dan keluarga diberi tahu
tentang hak serta kewajibannya dengan bahasa yang dapat dimengerti oleh mereka.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK4
1. Ada regulasi R Regulasitentang pemberian informasi mengenai 10 TL
bahwa setiap hak pasien dan keluarga kepada setiap pasien
pasien dan kelu-
arga mendapat- 0 TT
kan informasi
tentang hak
dan kewajiban
pasien (lihat
juga HPK 1 EP
1). (R)
2. Ada bukti bah- D Bukti materi tentang informasi hak dan kewajiban 10 TL
wa informasi pasien
tentang hak
5 TS
serta kewajiban O Lihat ketersediaan materi informasi 0 TT
pasien diberikan
tertulis kepada W • Staf rekam medis
pasien, ter- • Customer service
pampang, atau • PasienI keluarga
tersedia sepan-
jang waktu.
(D,O,W)
3. Rumah sakit W • Staf rekam medis 10 TL
menetapkan • Customer service
proses pemberi- • PasienI keluarga
5 TS
an informasi hak 0 TT
dan kewajiban S Peragaantentang penyampaian pemberian
pasien jika ko- informasi HPK bila komunikasi tertulis tidak efektif
munikasi tidak
efektif atau ti-
dak tepat. (W,S
PERSETUJUAN UMUM (GENERAL CONSENn
Standar HPK 5
Pada saat pasien diterima waktu mendaftar rawat jalan dan setiap rawat inap, diminta
menandatangani persetujuan umum (general consent), persetujuan umum (general
consent) harus menjelaskan cakupan dan batasannya.
Rumah sakit wajib meminta persetujuan umum (general consent) kepada pasien atau
keluarganya berisi persetujuan terhadap tindakan yang berisiko rendah, prosedur
diagnostik, pengobatan medis lainnya, batas-batas yang telah ditetapkan, dan persetujuan .,
lainnya. Persetujuan umum diminta pada saat pasien datang pertama kali untuk rawat
jalan dan setiap rawat inap.
Ru mah sakit diminta untuk memberitahu pasien tentang terdapat peserta didik/ pelatihan
yang ikut berpartisipasi dalam asuhan pasien sebagai bagian dari pendidikan/pelatihan
mereka dengan pengawasan atau supervisi staf yang kompeten.
Rumah sakit memiliki dokumentasi dalam rekam medik tentang persetujuan umum.
Pasien juga diberi informasi tentang tindakan dan prosedur, serta pengobatan yang
berisiko tinggi yang memerlukan persetujuan khusus (informed consent) secara terpisah.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPKS
1. Ada regu- R Regulasitentang general consent 10 TL
lasi tentang per-
setujuan umum
dan pendoku- O TT
mentasiannya
dalam rekam
medis pasien
diluar tindakan I.
yang membu-
tuhkan persetu-
juan khusus (in-
formed consent)
tersendiri. (R)
2. Persetujuan D Bukti pelaksanaan tentang persetujuan umum 10 TL
umum (general
5 TS
consent) dimin- W • Staf admisi
ta saat pertama • Staf rekam medis 0 TT
kali pasien ma- • Pasien/keluarga
suk rawat jalan
atau setiap ma-
suk rawat inap.
(D,W)
3. Pasien dan atau D Bukti materi tentang general consent yang sudah 10 TL
keluarga dimin- ditanda tangani
ta untuk mem-
5 TS
baca dan ke- w • Staf admisi 0 TT

mudian menan- • Staf rekam medis
datangani • Pasien/keluarga
persetujuan
umum (general
consent). (D,W)
PERSETUJUAN KHUSUS (INFORMED CONSENT}
Standar HPK 5.1
Ru mah sakit menetapkan regulasi pelaksanaan persetujuan khusus (informed consent) oleh
DPJP dan dapat dibantu oleh staf yang terlatih dengan bahasa yang dapat dimengerti sesuai
peraturan perundang-undangan.
Satu dari banyak upaya membuat pasien terlibat dalam pengambilan keputusan dalam
proses asuhan/ tindakan adalah dengan jalan memberikan persetujuan (consent). Untuk
dapat memberikan persetujuan, seorang pasien menerima penjelasan tentang faktor-
faktor terkait dengan rencana asuhan yang pelaksaannya harus ada persetujuan khusus
(informed consent). Persetujuan khusus (informed consent) harus diperoleh sebelum
dilakukan prosedur atau tindakan tertentu yang berisiko tinggi. Proses pemberian
persetujuan khusus (informed consent) diatur oleh rumah sakit melalui regulasi yang jelas
sesuai dengan peraturan perundang-undangan terkait.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 5.1
1. Ada regulasi R Regulasi tentang persetujuan khusus/persetujuan 10 TL
yang dijabarkan tindakan kedokteran (informed consent)
dengan jelas
5 TS
mengenai 0 TT
persetujuan
khusus
(informed
consent). (R)
2. DPJP D Bukti pemberian informasi tindakan kedokteran 10 TL
menjelaskan yang akan dilakukan baik secara lisan maupun
informasi tertulis
5 TS
tindakan yang 0 TT
akan diambil w • DPJP
dan bila perlu • Pasien/keluarga
dapat dibantu
staf terlatih.
(D,W)
3. Pasien D 1) Bukti pelaksanaan pemberian informasi 10 TL
memahami 2) Bukti penolakan/persetujuan
5 TS
informasi
tentang w • DPJP 0 TT
tindakan yang • PPJA/stafklinis
memerlukan • Pasien/keluarga
persetujuan
khusus
(informed
consent) melalui
cara dan bahasa
yang dimengerti
oleh pasien.
Pasien dapat
memberikan/
menolak
persetujuan
khusus
(informed
consent)
tersebut. (D,W)
....
. ....
•
Standar HPK 5.2
Persetujuan khusus (informed consent) diberikan sebelum operasi, anestesi (termasuk
sedasi), pemakaian darah dan produk darah, tindakan dan prosedur serta pengobatan lain
dengan risiko tinggi yang ditetapkan oleh regulasi rumah sakit
Jika rencana asuhan termasuk prosedur bedah atau invasif, anestesi (termasuk sedasi),
pemakaian darah dan produk darah, atau tindakan serta prosedur lain, dan pengobatan
dengan risiko tinggi maka persetujuan khusus (informed consent) diminta secara terpisah
(lihat juga PAB 3.3 EP 1 dan PAB 7.1). Tidak semua tindakan dan prosedur memerlukan
persetujuan khusus (informed consent) dan rumah sakit membuat daftar tindakan
sebagaimana yang disebut di atas.
Ru mah sakit melatih staf untuk memastikan proses untuk memberikan persetujuan khusus
(informed consent) dilakukan dengan benar. Daftar disusun oleh dokter serta PPA lainnya
yang melakukan tindakan dan prosedur secara kolaboratif. Daftar juga memuat prosedur
serta tindakan yang dilakukan di unit rawat jalan dan rawat inap.
Elemen Penilalan
Telusur Skar
HPK 5.2
1. Ada regu- R Regulasitentang memperoleh informed consent 10 TL
lasi tentang per-
setujuan khu- 5 TS
sus (informed O TT
consent) yang
harus diperoleh
sebelum operasi
atau prosedur
invasif, sebelum
anestesi (ter-
masuk sedasi),
pemakaian da-
rah dan produk
darah, serta
pengobatan
risiko tinggi lain-
nya. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang informed consent 10 TL
pelaksanaan sebelum operasi /prosedur invasif, sebelum
5 TS
tentang per- anestesi (termasuk sedasi), pemakaian darah dan
setujuan khu- produk darah, serta pengobatan risiko tinggi 0 TT
sus (informed
consent) yang
harus diperoleh w • DPJP
sebelum operasi • Dokter Anestesi
atau prosedur • Staf klinis
invasif, sebelum • Pasien/keluarga
anestesi (ter-
masuk sedasi),
pemakaian da-
rah dan produk
darah, serta
pengobatan
risiko tinggi lain-
nya. (D, W)
3. Rumah sakit D Bukti daftar pengobatan/tindakan/prosedur yang 10 TL
menyusun daf- memerlukan informed consent
5 TS
tar semua pen-
gobatan I tinda- w • DPJP 0 TT
kan I prosedur • Staf klinis
yang memer- • Pasien/keluarga , ..
lukan persetu-
juan khusus
(informed con-
sent). (D,W)
4. ldentitas DPJP D Bukti dalam rekam med is tentang identitas staf 10 TL
dan orang yang med is dan staf yang membantu memberikan
5 TS
membantu informasi dalam informed consent
memberikan 0 TT
informasi ke- w • DPJP
pada pasien dan • Dokter anestesi
keluarga dicatat • Staf klinis
di rekam medik
pasien. (D,W)
Standar HPK 5.3 11 · ••
Rumah sakit menetapkan proses, dalam konteks peraturan perundang-undangan, siapa
pengganti pasien yang dapat memberikan persetujuan dalam persetujuan khusus (informed
consent) bila pasien tidak kompeten.
Persetujuan khusus (informed consent) kadang-kadang membutuhkan orang (atau
tambahan) selain pasien yang terlibat dalam keputusan tentang asuhan pasien. Dalam hal
ini adalah pasien belum dewasa/anak-anak, mengidap gangguan mental, retardasi mental,
gangguan komunikasi karena mereka tidak mempunyai kemampuan untuk mengambil
keputusan, dan lainnya. Ilka pasien tidak mampu membuat keputusan tentang asuhannya
maka pengganti ditetapkan untuk memberi persetujuan. Jika orang lain sebagai pengganti
yang memberi persetujuan maka harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan,
nama orang ini dicatat di rekam medik pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 5.3
1. Ada regulasi R Regulasitentang penetapan individu yang tanda 10 TL
sesuai dengan tangan pada informed consent bila pasien tidak
peraturan kompeten
5 TS
perundang- O TT
undangan yang
menetapkan
proses dan
siapa yang
menandatan-
gani persetu-
juan khusus
(informed
consent) bila
pasien tidak
kompeten. (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan proses persetujuan bila pasien 10 TL
menetapkan tidak kompeten tanda tangan pada informed
dan melak- consent 5 TS
sanakan 0 TT
proses, apabila w • DPJP
orang lain yang • Dokter Anestesi
memberi per- • Staf klinis
setujuan khu- • Pasien/keluarga
sus (informed
consent). (D,W)
3. Nama orang D Bukti dalam rekam medis tentang pencatuman 10 TL
yang menggan- nama orang yang menggantikan pemberian
tikan pemberi persetujuan bila pasien tidak kompeten
5 TS I,
persetujuan 0 TT
dalam persetu- W • Staf klinis
juan khusus • Pasien/keluarga
(informed
consent) ses-
ua i peraturan
perundang-
undangan, ter-
catat di rekam
medik. (D,W)
PENELITIAN, DONASI DAN TRANSPLANTASI ORGAN
Standar HPK 6
Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab untuk melindungi manusia/pasien sebagai subjek
penelitian.
Maksud dan Tujuan HPK 6 dan HPK 6.1
Penelitian dengan subjek manusia/pasien merupakan suatu upaya yang kompleks dan ber-
makna penting bagi sebuah rumah sakit. Pimpinan rumah sakit mengetahui tingkat komitmen
yang dibutuhkan dan keterlibatan personal yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan
ilmiah dan melindungi manusia/pasien karena komitmen terhadap pasien tersebut adalah
mendiagnosis dan mengobatinya serta intervensi/asuhan dari PPA
Komitmen para kepala unit pelayanan terhadap penelitian dengan subjek manusia/pasien
tidak dapat dipisahkan dari komitmen mereka terhadap pelayanan pasien dan komitmen
ini terintegrasi pada semua tingkat. Oleh sebab itu, pertimbangan etika, komunikasi yang
baik, ketaatan terhadap peraturan perundang-undangan, serta ketersediaan sumber daya
finansial dan nonfinansial merupakan komponen dari komitmen ini. Salah satu sumber daya
adalah penjaminan asuransi yang baik untuk pasien yang mengalami kejadian yang tidak
diharapkan akibat protokol penelitian. I-
Pimpinan rumah sakit memahami kewajibannya untuk melindungi manusia/pasien.
Pimpinan rumah sakit mengetahu mengenai, serta mentaati sumber peraturan dan stan-
dar profesi yang spesifik untuk penelitian klinis dan uji klinis (clinical trial), seperti standar
International Conference on Harmonisation (ICH)/World Health Organization WHO)/Good
Clinical Practice (GCP), dll.
I ,
Elemen Penllaian
Telusur Skor
HPK6
1. Ada regulasi R Regulasitentang tanggung jawab pimpinan 10 TL
yang menetap- RS dalam perlindungan terhadap pasien yang
kan dimana digunakan sebagai subyek penelitian/uji klinis - -
pimpinan rumah 0 TT
sakit bertang-
gung jawab atas
perlindungan
terhadap pasien
yang menjadi
subyek peserta
penelitian, dan
mempromosi-
kan kode etik
dan perilaku
professional
serta mendo-
rong kepatuhan
terhadap kode
etik profesi dan
perilaku profes-
sional termasuk
dalam peneliti-
an serta menye-
diakan sumber
daya yang layak
agar program
penelitian ber-
jalan dengan
efektif (R)
2. Plmpinan rumah D Bukti pelaksanaan penyampaian informasi 10 TL
sakit, secara tentang regulasi pada HPK 6 EP 1
5 TS
lisan dan ter-
tulis, mengko- 0 Lihat bukti pelaksanaan penyampaian informasi 0 TT
munikasikan
ke seluruh staf w • Staf peneliti
rumah sakit • Komite Etik Penelitian
mengenai • Staf Diklit
komitmen
mereka untuk
melindungl
manusia/pasien
sebagai subjek
peserta pene-
litian dan men-
dukung perilaku
yang sesuai
dengan kode
etik profesi/
penelitian (llhat
juga TKRS 12).
(D,O,W)
3. Plmpinan rumah D Bukti penetapan Komite Etik Penelitian disertai 10 TL
saklt menen- uraian tugas, tanggung jawab dan wewenangnya.
5 TS
tukan komite
yang bertang- w • Staf peneliti 0 TT
gung jawab atas • Komite Etik Penelitian
kesinambungan • Staf Diklit
perkembangan
dan kepatuhan
terhadap semua
peraturan
perundang-
undangan serta
regulasi rumah
sakit tentang
penelitian yang
menggunakan
manusia sebagai
subyek. (D,W)
Standar HPK 6.1
Ru mah sakit mematuhi semua peraturan dan persyaratan penelitian/kode etik profesi serta
kode etik penelitian dan menyediakan sumber daya yang layak agar program penelitian
dapat berjalan dengan efektif.
Elemen Penilalan
Telusur Skor
HPK6.1
1. Ada regulasi R Regulasitentang mekanisme penelitian yang 10 TL
dimana pimpi- memastikan ketaatan terhadap peraturan
nan rumah sakit perundang-undangan dan syarat profesi dalam
5 TS
bersama komite penelitian 0 TT
memahami dan
menyusun me-
kanisme untuk
memastikan
ketaatan terha-
dap semua per-
aturan perun-
dang-undangan
dan persyaratan
profesi yang
berkaitan deng-
an penelitian. (R)
2. Pimpinan rumah D Bukti tentang tersedianya anggaran yang adekuat 10 TL
sakit dan komite untuk program penelitian
memiliki proses 5 TS
penyusunan w • Direktur 0 TT
anggaran untuk • Komite Etik Penelitian
menyediakan • Kepala Diklit
sumber daya
yang adekuat
agar program
penelitian ber-
jalan efektif.
(D,W)
3. Pimpinan rumah D Bukti jaminan asuransi yang adekuat bagi pasien 10 TL
sakit menye- bila terjadi KTD
5 TS
diakan atau
memastikan ter- W • Direktur 0 TT
dapat jaminan • Komite Etik Penelitian
asuransi yang • Kepala Diklit
adekuat untuk • Staf peneliti
menanggung • Pasien/keluarga
pasien yang
berpartisipasi
dalam uji klinis
yang mengalami
kejadian yang
tidak diharapkan
(adverse event).
(D,W)
Standar HPK 6.2
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana
cara mendapatkan akses ke penelitian klinis dan uji klinis (clinical trial) yang melibatkan
manusia sebagai subjek.
Ru mah sakit yang melakukan penelitian klinis dan f uji klinis (clinical trial) yang melibatkan
manusia sebagai subjek menyediakan keterangan kepada pasien dan keluarganya tentang
bagaimana cara mendapatkan akses aktivitas tersebut bila relevan dengan kebutuhan pen-
gobatannya. Bila pasien diminta untuk berpartisipasi, mereka memerlukan penjelasan yang
dapat dijadikan dasar untuk mengambil keputusan mereka. lnformasi tersebut meliputi
a) manfaat yang diharapkan;
b) kemungkinan/potensi ketidaknyamanan dan risiko;
c) alternatif yang dapat menolong mereka;
d) prosedur yang harus diikuti.
e) asuransi
Pasien diberikan penjelasan bahwa mereka dapat menolak untuk berpartisipasi atau men-
gundurkan diri sewaktu-waktu dan penolakan atau pengunduran diri tersebut tidak akan
menutup akses mereka terhadap pelayanan rumah sakit. Pasien juga diinformasikan bahwa
data dan identitas akan dirahasiakan.
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memberikan informasi tentang hal ini kepada
pasien dan keluargannya.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 6.2
1. Ada regulasi R Regulasitentang proses pemberian informasi dan 10 TL
yang mengarah- pengambilan keputusan untuk penelitian klinis
kan informasi - -
dan proses 0 TT
pengambilan
keputusan untuk
penelitian I uji
klinis (clinical tri-
al), serta pasien
dan keluarg-
anya yang tepat
diidentifikasi
dan diberi in-
formasi tentang
bagaimana cara
mendapatkan
akses ke pene-
litian I uji klinis
(clinical trial)
yang relevan
dengan kebutuh-
an pengobatan
atau perawatan/
intevensi mereka
(R)
2. Pasienyang di- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
minta untuk bermanfaat yang diharapkan dari penelitian
partisipasi diberi- 5 TS
kan penjelasan w • Peneliti 0 TT
tentang manfaat • Pasien/keluarga
yang diharapkan.
(D,W)
3. Pasien yang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
diminta untuk potensi ketidak nyamanan dan risiko 5 TS
berpartisipasi di- 0 TT
berikan penjelas- w • Peneliti
an tentang • Pasien/keluarga
potensi ketidak
nyamanan dan
risiko. (D,W)
4. Paslen yang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
diminta untuk altenatif yang dapat menolong mereka
berpartfslpasi di-
5 TS
beri penjelasan w • Peneliti 0 TT
tentang altenatif • Pasien/keluarga
yang dapat me-
nolong mereka.
(D,W)
5. Pasien yang D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
dlminta untuk prosedur yang harus diikuti
berpartislpasi, 5 TS
kepadanya dl- w • Peneliti 0 TT
berikan penjela- • Pasien/keluarga
san tentang
prosedur yang
harus diikuti.
(D,W)
6. Pasien diya- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
kinkan bahwa penolakan/pengunduran diri tidak mempengaruhi
penolakan untuk akses terhadap pelayanan rumah sakit 5 TS
berpartisipasi 0 TT
atau pengun- w • Peneliti
duran diri dari • Pasien/keluarga
partlsipasi tidak
mempengaruhi
akses mereka
terhadap pelay-
anan rurnah
sakit. (D,W)
r
Standar HPK 6.3
Rumah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya tentang bagaimana
pasien yang ikut berpartisipasi dalam penelitian/ uji klinis (clinical trial) mendapatkan
perlindungan.
Rumah sakit yang melaksanakan penelitian/uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia
sebagai subjek penelitian memahami bahwa tanggung jawab utama adalah kesehatan dan
keselamatan pasien.
Ru mah sakit memberikan penjelasan kepada pasien dan keluarganya sebelumnya mengenai
proses yang baku untuk
1) menelaah protokol penelitian;
2) menimbang risiko dan manfaat yang relatif bagi para peserta;
3) mendapatkan surat persetujuan dari manusia/pasien sebagai subjek penelitian;
4) mengundurkan diri dari keikutsertaan sewaktu-waktu;
S) informasi ini dikomunikasikan kepada manusia/pasien dan keluarga untuk
membantu pengambilan keputusan terkait partisipasi mereka dalam penelitian.
6) Asuransi atau kompensasi dari penelitian
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK6.3
1. Pasien dan kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
arganya diberi- protokol penelitian
kan penjelasan 5 TS
tentang prose- w • Peneliti 0 TT
dur rumah Sakit • Pasien/keluarga
untuk menelaah
protokol peneli-
tian. (D,W)
2. Pasiendan kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
arganya diberi- manfaat dan risiko penelitian
kan penjelasan
5 TS
tentang prose- w • Peneliti 0 TT
dur rumah sakit • Pasien/keluarga
untuk menim-
bang manfaat
dan risiko bagi
peserta. (D,W)
INSTR UM EN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1 163
3. Pasien dan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
keluarganya di- pemberian persetujuan penelitian
berikan penjela-
5 TS I
san tentang w • Peneliti
~ ,. .
0 TT
prosedur rumah • Pasien/keluarga
sakit untuk
mendapatkan
persetujuan.
(D,W)
4. Pasien dan kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
arganya diberi- proses pengunduran diri dari keikutsertaan dalam
kan penjelasan penelitian
5 TS
tentang prose- 0 TT
dur rumah sakit w • Peneliti
untuk mengun- • Pasien/keluarga
durkan diri dari
keikutsertaan.
(D,W)
Standar HPK 6.4
Persetujuan khusus (informed consent) penelitian diperoleh sebelum pasien berpartisipasi
dalam penelitian I uji klinis (clinical trial).
Pasien atau keluarganya harus memberikan persetujuan khusus (informed consent) pene-
litian bila memutuskan untuk berpartisipasi dalam penelitian/uji klinis (clinical trial). lnfor-
masi yang diberikan pada saat mengambil keputusan untuk ikut berpartisipasi mendasari
persetujuan atau penolakan keterlibatan dalam penelitian (lihatjuga HPK 5.1 dalam maksud
dan tujuan). Petugas yang memberikan penjelasan dan mendapatkan persetujuan dicatat
dalam rekam medis pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK6.4
1. Ada regu- R Regulasitentang informed consent penelitian 10 TL .~
lasi tentang per-
setujuan yang
didokumen- O TT
tasikan dalam
rekam medis
pasien disertai
tanda tangan
persetujuan. (R)
1•
2. Persetujuan D Bukti (informed consent) penelitian 10 TL
khusus (in-
formed consent) W • Peneliti 5 TS
penelitian diper- • Pasien/keluarga 0 TT
oleh saat pasien
memutuskan
ikut serta dalam
penelitian I uji
klinis (clinical
trial). (D,W)
3. Keputusan per- D Bukti informed consent penelitian 10 TL
setujuan khusus
(informed con- W • Peneliti
5 TS
sent) penelitian • Pasien/keluarga 0 TT
didokumentasi-
kan sesuai per-
aturan perun-
dang-undangan.
(D,W)
4. ldentitas D Bukti dalam rekam med is tentang nama staf yang 10 TL
petugas yang memberi penjelasan informed consent penelitian
5 TS
memberikan
penjelasan un- w • Peneliti 0 TT
tuk mendapat- • Pasien/keluarga
kan persetujuan
dicatat dalam
rekam medis
pasien. (D,W)
Standar HPK 7
Rumah sakit mempunyai sebuah komite etik penelitian untuk melakukan pengawasan
atas semua penelitian dirumah sakit tersebut yang melibatkan manusia/pasien sebagai
subjeknya.
Bila rumah sakit melakukan penelitian/uji klinis (clinical trial) yang melibatkan manusia/
pasien sebagai subjeknya, perlu ditetapkan sebuah komite yang melakukan pengawasan
atas seluruh kegiatan tersebut. Rumah sakit membuat pernyataan tentang maksud
pengawasan kegiatan terse but. Pengawasanatas kegiatan tersebut termasuk penelaahan
prosedur seluruh protokol penelitian, prosedur untuk menimbang risiko dan manfaat
yang relatif bagi subjek, serta prosedur yang terkait dengan kerahasiaan dan keamanan
atas informasi penelitian dan pengawasan terhadap pelaksanaan penelitian.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK7
r ,
1. Ada komite atau R Regulasitentang komite untuk mengawasi seluruh 10 TL
mekanisme lain kegiatan penelitian di rumah sakit
yang ditetapkan
- -
oleh rumah 0 TT
sakit yang
melibatkan
perwakilan ma-
syarakat untuk
mengawasi se-
luruh kegiatan
penelitian di
rumah sakit,
termasuk suatu
pernyataan
yang jelas men-
genai maksud
dari penga-
wasan kegiatan.
(R)
2. Kegiatan pen- D Bukti pelaksanaan pengawasan penelaahan 10 TL
gawasan terse- prosedur penelitian:
5 TS
but mencakup 1) Bukti pelaksanaan pengawasan penelitian
penelaahan secara menyeluruh 0 TT
prosedur. (D,W) 2) Bukti pelaksanaan penelaahan prosedur
w • Komite etik penelitian I •
• PengawasLapangan
3. Kegiatan pen- D Bukti pelaksanaan pengawasan risiko dan manfaat 10 TL
gawasan terse- yang relative bagi subjek pada perencanaan dan
5 TS
but mencakup pelaksanaan penelitian
prosedur untuk 0 TT
menimbang w • Komite etik penelitian
risiko dan man- • PengawasLapangan
faat yang relatif
bagi subyek.
(D,W)
4. Kegiatan peng- D Bukti pelaksanaan pengawasan menjaga 10 TL
awasan terse- kerahasiaan dan keamanan informasi penelitian
but mencakup
5 TS
prosedur men- W • Komite etik penelitian 0 TT
jaga kerahasiaan • Pengawas Lapangan
dan keamanan
informasi pene-
litian. (D,W)
5. Kegiatan me- D Bukti pelaksanaan supervisi pelaksanaan 10 TL
liputi peng- penelitian:
5 TS
awasan saat 1) Bukti form ceklis
pelaksanaan 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
penelitian (D,W)
W • Komite etik penelitian
• Pengawas Lapangan
DONASI ORGAN
Catatan:
Standar-standar berikut dimaksudkan untuk digunakan dimana transplatasi organ atau
jaringan tidak dilakukan namun saat pasien meminta informasi mengenai donasi organ
atau jaringan.
Standar HPK 8
Rumah sakit memberi informasi pada pasien dan keluarga tentang bagaimana memilih
untuk mendonorkan organ dan jaringan lainnya
Maksud dan tujuan HPK 8 dan HPK 8.1
Kelangkaan organ tubuh yang tersedia untuk transplantasi mendorong banyak negara
menetapkan sistem dan prosedur untuk meningkatkan persediaan. Persetujuan secara
tegas diperlukan untuk donasi organ. Ru mah sakit bertanggung jawab untuk menentukan
proses mendapatkan dan mencatat persetujuan donasi sel, jaringan, organ terkait standar
etika internasional dan cara pengelolaan penyediaan organ.
Rumah sakit bertanggungjawab untuk memastikan tersedia pengawasan untuk mencegah

pasien merasa dipaksa memberikan donasi.
Rumah sakit mendukung pilihan pasien serta keluarga melakukan donasi organ dan
jaringan lain untuk riset dan atau transplantasi. lnformasi diberikan kepada pasien serta
keluarga tentang proses donasi dan ketentuan pengadaan organ yang dikelola untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat, daerah, atau negara.
Kelangkaan organ untuk transplantasi menghasilkan praktik-praktik penyediaan dan
transplantasi organ yang dipertanyakan. Praktik membujuk orang-orang atau kelompok
rentan (seperti buta huruf, miskin, imigran gelap, narapidana, serta pelarian politik atau
ekonomi) untuk menjadi donor hidup, organ trafficking (pembelian dan penjualan organ
di perdagangan gelap), pengambilan organ tanpa persetujuan (consent) dari orang mati
atau orang yang dieksekusi mati adalah bertentangan dengan upaya menjamin keamanan
donor dan resipien organ.
Pengawasan terhadap proses pengadaan organ atau jaringan termasuk menentukan

proses donasi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, menghormati
agama dan budaya masyarakat, memastikan ada praktik etika, dan persetujuan (consent).
Staf rumah sakit dilatih tentang proses memperoleh donasi untuk membantu pasien dan
keluarga membuat pilihan. Staf juga dilatih mengenai kekhawatiran dan isu etik terkait
donasi organ. Rumah sakit bekerja sama dengan rumah sakit lain dan perkumpulan
perkumpulan yang bertanggungjawab sepenuhnya atau sebagian mengenai penyediaan,
banking, pengangkutan, atau proses tranplantasi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPKS
1. Ada regulasi R Regulasitentang donasi dan transplantasi organ 10 TL
yang mendu- atau jaringan lain sesuai peraturan perundang-
kung pasien dan undangan, agama serta nilai budaya setempat
keluarga untuk yang meliputi: 0 TT
memberikan
1) proses mendorong keluarga untuk
donasi organ
mendonasikan organ/jaringan lain
atau jaringan
lain sesuai per- 2) pengawasan donasi dan transplantasi organ/
aturan perun- jaringan lain
dang-undangan.
(R) 3) proses mendapatkan persetujuan
4) isu etik
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
memberi infor- proses donasi
5 TS
masi kepada
pasien dan ke- W • DPJP/stafklinis lainnya O TT
luarga tentang • Pasien/keluarga
proses donasi
sesuai regulasi.
(D,W)
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pemberian informasi tentang 10 TL
memberi infor- organisasi penyediaan organ
5 TS
masi kepada
pasien dan ke- w • DPJP/staf klinis 0 TT
luarga tentang • Komite Etik RS
organisasi pe- • Pasien/keluarga DPJP/staf klinis
nyediaan organ • Komite Etik RS
sesuai regulasi. • Pasien/keluarga
(D,W)
4. Rumah sakit D Bukti pengawasan pelaksanaan donasi organ 10 TL

memastikan tanpa pemaksaan:
5 TS
terselenggaran- 1) Bukti form ceklis
ya pengawasan 2) Bukti pelaksanaan pengawasan 0 TT
yang cukup un-
tuk mencegah w • DPJP/staf klinis
pasien merasa • Komite Etik RS
dipaksa untuk • Pasien/keluarga
donasi sesuai
regulasi. (D,W)
Standar HPK 8.1
Rumah sakit menetapkan kebijakan dan prosedur untuk melakukan pengawasan terhadap
proses kemungkinan terjadinya jual beli organ dan jaringan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPK 8.1
1. Ada regulasi R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
yang menetap-
kan proses do- - -
nasi organ dan 0 TT
jaringan dan
memastikan
bahwa proses
sesuai den-
gan peraturan
perundang-un-
dangan, agama
dan nilai nilai
budaya setem-
pat (R)
2. Rumah sakit D Bukti tentang penetapan proses untuk 10 TL
menetapkan mendapatkan persetujuan.
proses untuk 5 TS
mendapatkan w • DPJP/stafklinis 0 TT
persetujuan • Pasien/keluarga
sesual regulasi.
(D,W)
3. Staf dllatih ten- D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang etik, isu dan 10 TL
tang isu dan masalah terkini terkait donasi organ dan tersedia-
masalah terkini 5 TS
nya tranplantasi
terkait donas! 0 TT
organ dan terse- w • Kepala Diklat
dianya tranplan- • Staf klinis
tasi (D,W)
4. Rumah sakit D MOU dengan institusi penyedla donasi (misalnya : 10 TL
bekerja sama Bank mata)
dengan rumah 5 TS
sakit lain dan w • Direktur 0 TT
perkumpulan • Kepala bidang/divisi
di masyarakat • Kepala unit pelayanan
untuk menghar-
gai dan rnelak-
sanakan pilihan-
nya melakukan
donasi (D,W)
Standar HPK 8.2
Rumah sakit menyediakan pengawasan terhadap pengambllan, transplantasi organ dan
jaringan.
Kebijakan tersebut konsisten dengan peraturan perundang-undangan dan menghormati
agama, keyaklnan, dan nllai-nilai budava yang dlanut masyarakat. Staf rumah sakit dllatih
dalam pelaksanaan regulasi untuk mendukung pllihan pasien serta keluarganya. Staf rumah
saklt juga dilatih dalam persoalan dan lsu kontemporer yang berkaitan dengan donasi
organ serta ketersediaan transplantasi seperti informasi tentang kurang tersedlanya
organ dan jaringan, jual beli organ manusia di pasar gelap, pengambilan jaringan tubuh
tanpa persetujuan dari narapidana yang dihukum mati, atau dari pasien yang rnenlnggal.
Ru mah sakit bertanggung jawab untuk memastikan bahwa persetujuan yang sah diterima
dari donor hidup dan ada pengendalian yang memadal dalam mencegah pasien merasa
tertekan untuk menjadi donor.
Rumah sakit bekerjasama dengan rumah sakit lain dan badan-badan dalam masyarakat
yang bertanggung jawab terhadap seluruh atau sebagian dan proses mendapatkan organ,
bank organ, serta transportasi atau proses transplantasi.
170 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1
Elemen Penilaian
Telusur Skor
HPKS.2
1. Ada regulasi R Sesuai dengan HPK 8 EP 1 10 TL
yang menjadi
acuan untuk - -
pengawasan 0 TT
proses dalam
mendapatkan
dan mendonasi
organ atau jarin-
gan serta proses
transplantasi.
(R)
2. Staf dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang regulasi 10 TL
untuk regulasi donasi dan transplantasi organ
5 TS
tersebut. (D,W)
w • Kepala Diklat 0 TT
• Staf terkait
3. Staf dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf mengenai 10 TL
mengenai isu etik, isu dan persoalan tentang donasi dan
dan persoalan transplantasi organ/jaringan
5 TS
tentang donasi 0 TT
organ dan ket- w • Kepala Diklat
ersediaan trans- • Staf terkait
plan. (D,W)
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan mendapat persetujuan dari 10 TL
mendapat per- donor hidup
setujuan dari
5 TS
donor hidup. w • DPJP/staf klinis 0 TT
(D,W) • Komite Etik RS
• Pasien/keluarga
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1 171
ASESMEN PASIEN
(AP)
GAMBARAN UMUM
Tujuan asesmen pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan
asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan
untuk emergensi, elektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah.
Proses asesmen pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan
pada sebagian besar unit rawat inap, unit gawat darurat dan rawat jalan.
Asuhan pasien di rumah sakit diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep Pelayanan
berfokus pada pasien (Patient -Centered Care).
Pola ini dipayungi oleh konsep WHO: Conceptual framework integrated people-centred
health services. (WHO global strategy on integrated people-centred health services 2016-
2026, July 2015).
Penerapan konsep pelayanan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk Asuhan Pasien
Terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal dengan elemen:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar
atas asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai ketua tim asuhan /Clinical
Team Leader yang mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis
(PPK), Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi,
Algoritme, Protokol, Prosedur, Standing Order dan CPPT (Catatan Perkembangan
PasienTerintegrasi)
• CPPT - Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi.
Kolaborasi Edukasi Pasien.
• Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
Alur klinis terintegrasi
• Perencanaan Pemulangan PasienTerintegrasi I Integrated Discharge Planning ' .
Pemberian Asuhan Pasien oleh PPA, terdiri dari 2 (dua) langkah : 1). Asesmen ("periksa
pasien"), 2). Pemberian pelayanan, implementasi rencana, intervensi, monitoring.
Ru mah sakit mengatur tentang pendokumentasiannya pada asesmen awal, asesmen ulang
(CPPT), pemberian pelayanan (catatan harian tindakan keperawatan/nurse' note), dsb
Asesmen pasien terdiri atas 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan informasi dari data keadaan fisik, psikologis, sosial, kultur, spiritual
dan riwayat kesehatan pasien (I - informasi dikumpulkan).
2. Analisis informasi dan data, termasuk hasil laboratorium dan radiologi diagnostik
imajing untuk mengidentifikasi kebutuhan pelayanan kesehatan pasien. (A - analisis
data dan informasi). Analisis informasi dan data dilaksanakan dengan penetapan
diagnosis awal yaitu diagnosis medis dan diagnosis keperawatan.
3. Membuat rencana pelayanan untuk memenuhi semua kebutuhan pasien yang
telah diidentifikasi. (R - rencana disusun) .
Asesmen harus memperhatikan kondisi pasien, umur, kebutuhan kesehatan, dan

permintaan atau preferensinya. Kegiatan asesmen pasien dapat bervariasi sesuai dengan
tempat pelayanan.
Asesmen awal pada kasus tertentu dapat dimulai dengan Rapid Assessment (Asesmen
Cepat), lalu asesmen awal tsb diselesaikan dengan asesmen lanjutan. Asesmen awal
dilaksanakan oleh Dokter dan Perawat.
Asesmen ulang harus dilakukan selama asuhan, pengobatan dan pelayanan untuk
mengidentifikasi kebutuhan pasien. Asesmen ulang adalah penting untuk memahami
respons pasien terhadap pemberian asuhan, pengobatan dan pelayanan, serta juga penting
untuk menetapkan apakah keputusan asuhan memadai dan efektif.
Proses-proses ini paling efektif dilaksanakan bila berbagai professional pemberi asuhan
yang bertanggungjawab atas pasien bekerja secara terintegrasi, dalam konteks kolaborasi
interprofessional.
StandarAP 1
Rumah Sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen awal pada disiplin medis dan
keperawatan yang meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kesehatan, pengkajian pasien dari
aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiritual pasien
Maksud dan Tujuan AP 1.AP 1.1, AP 1.2. AP 1.3
Asesmen yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanju-
tan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi
pasien berubah. Asesmen pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan
di instalasi I unit gawat darurat, rawat jalan, rawat inap, dan unit pelayanan lainnya.
Asesmen pasien terdiri dari 3 proses utama dengan metode IAR:
1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf I) tentang hal-hal sesuai d sampai dengan
n, tersebut dibawah. Pada SOAP adalah S-Subyektif dan 0-0byektif.
2. Analisis data dan informasi (huruf A), yaitu melakukan analisis terhadap informasi
yang menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi
kebutuhan pasien. Pada SOAP adalah A-Asesmen.
3. Membuat Rencana(huruf R), yaitu menyusun solusi untuk mengatasi I memperbaiki
kelainan kesehatan sesuai butir b. PelaksanaanR adalah untuk memenuhi kebutuhan
pasien yang telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan.
lsi minimal asesmen awal antara lain :
I: .
a) status fisik,
b) psiko-sosio-spiritual,
c) ekonomi
d) riwayat kesehatan pasien.
e) riwayat alergi,
f) asesmen nyeri,
g) risiko jatuh,
h) asesmen fungsional,
I•
i) risiko nutrisional,
j) kebutuhan edukasi ,
k) Perencanaan Pemulangan Pasien (Discharge Planning)
I) Riwayat penggunaan obat
Asesmen awal dilakukan dengan konsep IAR dan "menggali informasi" 12 elemen tsb
secara lengkap. Pada kelompok pasien tertentu misalnya dengan risiko Jatuh atau nyeri
maka dilakukan Rapid Assessment (Asesmen Cepat) sebagai bagian dari asesmen awal,
dan kemudian asesmen awal ini diselesaikan dengan asesmen lanjutan.
Dalam melakukan asesmen, penggalian elemen a) sampai dengan I) dapat dilakukan sesuai
dengan kebutuhan profesi antara medis dan keperawatan yang diatur oleh RS. Proporsi
penggalian elemen antara profesi medis dan keperawatan disesuaikan dengan keunikan
RS, misalnya pada RS Umum porsi keperawatan akan lebih luas, pada RS Jiwa porsi medis
lebih luas.
Jika pasien sudah terdaftar atau diterima di rumah sakit untuk asuhan rawat inap dan atau
rawat jalan, sebuah asesmen lengkap perlu dilakukan terkait alasan pasien datang di rumah
sakit mengacu kepada butir-butir isi minimal asesmen awal. Asesmen awal bersifat ceklis
agar penggalian informasi lengkap. lnformasi spesifik yang dibutuhkan rumah sakit pada
tahap ini, prosedur yang dilakukan padanya, tergantung kebutuhan pasien dan dimana
asuhan diberikan (misalnya, asuhan rawat inap atau rawat jalan). Ru mah sakit menetapkan
regulasi proses asesmen dan pendokumentasiannya di rekam med is (Ii hat juga, ARK.1).
Untuk melakukan asesmen pasien secara efektif, rumah sakit menentukan regulasi, isi
minimal asesmen yang harus dilakukan oleh dokter, perawat dan professional pemberi
asuhan lainnya. Asesmen dilakukan oleh disiplin klinis sesuai kebutuhan. Asesmen hanya
dilakukan oleh orang yang kompeten dan diberi kewenangan sesuai peraturan perundang-
undangan. Seluruh hasil asesmen itu harus ada sebelum dilakukan pengobatan.
Asesmen awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat merupakan
proses yang penting untuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan
pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal:
• Pemahaman asuhan yang diinginkan oleh pasien
Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien
• Diagnosis awal, dan
Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya
Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui
pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya. Asesmen psikologis menentukan status
emosional pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jiwanya terancam, suka berkelahi,
membahayakan diri sendiri atau orang lain).
Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud "menggolongkan" pasien

kedalam "satu golongan tertentu". Tetapi status sosial, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien
merupakan faktor penting yang dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap
penyakit dan tindakan pengobatan.
Keluarga akan membantu dalam proses asesmen dan untuk memahami keinginan pasien
dan pilihannya dari proses asesmen. Faktor ekonomi dikaji sebagai baglan asesmen sosial,
atau asesmen ekonomi terpisah jika pasien dan keluarganya bertanggung jawab terhadap
semua atau sebagian biaya asuhan selama dirawat atau sesudah keluar rumah sakit.
Asesmen sosial juga terkait kehidupan sosial dalam keluarga dan masyarakat yang dapat
mempengaruhi proses asuhan. Asesmen budaya serta keyakinan dan spiritual pasien dan
keluarga juga perlu digali agar dapat memenuhi kebutuhan sesuai dengan agama, keyakinan
dan budaya sehingga Hak Pasien dan Keluarga dapat terpenuhi.
Banyak profesional pemberi asuhan (PPA) yangg kompeten dan diberi kewenangan yang
berbeda-beda terlibat dalam asesmen pasien. Faktor terpenting adalah asesmen dilakukan
lengkap dan tersedia bagi mereka yang bekerja untuk memberikan asuhan (Ii hat juga, ARK
3).
Asesmen sangat bermanfaat jika mempertimbangkan kondisi, umur, kebutuhan kesehatan,

termasuk permintaan keinginan pasien. Proses akan dilaksanakan sangat efektif jika
berbagai profesional pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap asuhan
pasien berkerja sama (Ii hat juga, ARK 3).
Untuk asesmen keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan
asesmen tersebut secara sentral, yang terbagi sesuai kebutuhan (keperawatan dewasa,
keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitas dsb).
Pada rawat jalan, asesmen awal dilakukan pada pasien baru, pasien dengan diagnosis baru,
pasien dengan diagnosis yang sama pada kunjungan kedua yang jarak waktunya lama,
sesuai regulasi rumah sakit lebih dari satu bulan pada diagnosis akut, atau misalnya tiga
bulan pada penyakit yang kronis.
Elemen Penilaian AP 1 Telusur Skor
1. Rumah Sakit menen- R Regulasitentang isi, jumlah dan jenis asesmen 10 TL
tukan isi, jumlah dan awal medis dan keperawatan sesuai a) sampai
jenis asesmen awal 5 TS
dengan I) di maksud dan tujuan, sesuai MIRM
pada disiplin medis 13.1, termasuk: 0 TT
dan keperawatan 1) lntegrasi asesmen awal adalah review
sesuai a) sampai dan verifikasi oleh DPJP, dengan paraf I
dengan I) di maksud tandatangan DPJP pada asesmen awal
dan tujuan (lihat keperawatan
juga AP 4 EP 1 dan 2) harus selesai dalam waktu 24 jam
AP 1.1 EP 4) (R) 3) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit akut /non kronis, asesmen awal
diperbaharui setelah 1 (satu) bulan
4) pelaksanaan pasien rawat jalan dengan
penyakit kronis, asesmen awal diperba-
harui setelah 3 (tiga) bulan
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
naan isi, jumlah dan jumlah dan jenis asesmen awal disiplin medis
jenis asesmen awal dengan metode IAR 5 TS
disiplin medis. (D,W) 0 TT
w • DPJP
• Kepala/staf unit rekam medis
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan isi, 10 TL
sanaan isi, jumlah jumlah dan jenis asesmen awal disiplin
dan jenis asesmen 5 TS
keperawatan, dengan metode IAR
awal disiplin keper- 0 TT
awatan. (D,W) • PPJA
w • Kepala /staf unit rekam med is
4. Ada bukti keter- D Bukti dalam RM keterlibatan keluarga dalam 10 TL

libatan keluarga melengkapi asesmen awal (alloanamnesa), ter-
dalam melengkapi masuk memberikan keputusan dalam rencana 5 TS
asesmen awal. (D,W) asuhan 0 TT
w Pasien/keluarga
I
r·
I -.
I .•
Standar AP 1.1
Asesmen awal masing-masing pasien rawat inap meliputi pemeriksaan tisik, riwayat kes-
ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, soslal, ekonomi, kultural dan spiri-
tual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.1
1. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
naan asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan pasien
pasien rawat inap rawat inap meliputi riwayat kesehatan pasien 5 TS
meliputi riwayat dan pemeriksaan tisik, dengan menggunakan 0 TT
kesehatan pasien pola IAR
dan pemeriksaan
tisik (D,W) w • DPJP
• PPJA
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
naan asesmen awal awal medis dan keperawatan pasien rawat
pasien rawat inap inap meliputi faktor bio-psiko-sosio-kultural- 5 TS
meliputi faktor bio- spiritual, dengan menggunakan pola IAR 0 TT
psiko-soslo-kultur-
al-spiritual. (D,W) w PPJA
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
sanaan asesmen keperawatan pasien rawat inap menghasilkan
awal pasien rawat diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien, 5 TS
inap menghasilkan dengan menggunakan pola IAR TT
0
diagnosis awal dan
masalah kesehatan w • DPJP
pasien. (D,W) (lihat
juga ARK 3)
• PPJA

naan asesmen awal asesmen awal medis dan keperawatan rawat
pasien rawat inap inap selesai dalam waktu 24 jam atau lebih 5 TS
harus selesai dalam cepat dengan bukti pencatatan tanggal dan 0 TT
waktu 24 jam atau jam
lebih cepat sesuai
dengan kondisi w • DPJP
pasien. (D,W)
• PPJA
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM asesmen awal medis dan 10 TL
naan asesmen awal keperawatan pasien rawat inap menghasilkan
pasien rawat inap 5 TS
rencana asuhan, dengan menggunakan pola
menghasilkan ren- IAR, terintegrasi 0 TT
cana asuhan (lihat MPP menyusun rencana manajemen
juga AP 4 EP 1 dan 2 pelayanan pasien
dan PAP 2.1). (D,W)
• DPJP
w ••
PPJA
MPP
Standar AP 1.2
Asesmen awal masing-masing pasien rawat jalan meliputi pemeriksaan fisik, riwayat kes-
ehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan spiri-
tual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.2
1. Rumah Sakit mene- R Regulasitentang kerangka waktu penyelesaian 10 TL
tapkan kerangka asesmen awal pasien rawat jalan
waktu penyelesa- - -
ian asesmen awal 0 TT
pasien rawat jalan.
(R)
naan asesmen awal awal pasien rawat jalan meliputi riwayat
pasien rawat jalan 5 TS
kesehatan pasien dan pemeriksaan fisik
meliputi riwayat ke- 0 TT
sehatan pasien dan w • DPJP
pemeriksaan fisik • PPJA
(D,W)
I .
naan asesmen awal asesmen awal pasien rawat jalan meliputi
pasien rawat jalan 5 TS
faktor bio-psiko-sosio-kultural-spiritual
meliputi faktor bio- 0 TT
psiko-sosio-kultural- w PPJA
spiritual. (D,W)
4. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
sanaan asesmen awal pasien rawat jalan menghasilkan
awal pasien rawat 5 TS
diagnosis awal dan masalah kesehatan pasien.
jalan menghasilkan 0 TT
diagnosis awal dan w • DPJP
masalah kesehatan • PPJA
pasien. (D,W) (lihat
[uga ARK 3)
I. •
naan asesmen awal awal pasien rawat jalan menghasilkan rencana
pasien rawat jalan asuhan
5 TS
menghasilkan ren- TT
0
cana asuhan (D,W) w • DPJP
• PPJA
6. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
naan pasien rawat rawat jalan dengan penyakit akut /non kronis,
jalan dengan penya- asesmen awal diperbaharui setelah 1 (satu) 5 TS
kit akut/non kronis, bu Ian 0 TT
asesmen awal diper-
baharui setelah 1 w • DPJP
(satu) bulan. (D,W)
• PPJA
7. Ada bukti pelaksa- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL
naan pasien rawat rawat jalan dengan penyakit kronis, asesmen
jalan dengan penya- awal diperbaharui setelah 3 (tiga) bulan 5 TS
kit kronis, asesmen 0 TT
awal diperbaharui w • DPJP
setelah 3 (tiga) bu- • PPJA
Ian. (D,W)
Standar AP 1.3
Asesmen awal masing-masing pasien gawat darurat meliputi pemeriksaan fisik, riwayat
kesehatan, pengkajian pasien dari aspek biologis, psikologis, sosial, ekonomi, kultural dan
spiritual pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.3
1. Rumah Sakit mene- R Regulasitentang kerangka waktu penyelesa- 10 TL
tapkan kerangka ian asesmen awal pasien gawat darurat
waktu penyelesa- - -
ian asesmen awal 0 TT
pasien gawat daru-
rat. (R)
naan asesmen awal awal pasien gawat darurat yang mencakup
pasien gawat daru- riwayat kesehatan, pemeriksaan fisik, setelah
5 TS
rat meliputi riwayat melewati proses Triase. 0 TT
kesehatan pasien
dan pemeriksaan w • DPJP
fisik. (D,W) • PPJA
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1 .1 179
naan asesmen awal awal pasien gawat darurat meliputi faktor bio-
pasien gawat daru- psiko-sosio-kultural-spiritual berfokus pada 5 TS
rat mellputi faktor kondisi paslen. 0 TT I.
blo-pslko-soslo-kul-
tural-splrltual ber- w • DPJP
fokus pada kondlsi
pasien. (D,W)
• PPJA

naan asesmen awal awal paslen gawat darurat menghasilkan
pasien gawat daru- diagnosis awal dan masalah l<esehatan pasien
5 TS
rat menghasllkan 0 TT
diagnosis awal dan w • DPJP
masalah kesehatan • PPJA
pasien. (D,W) (llhat
Juga ARK 3)
5. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
sanaan asesmen awal pasien gawat darurat menghasilkan
awal pasien gawat rencana asuhan dengan metode IAR
5 TS
darurat menghasll- 0 TT
kan rencana asuhan w • DPJP
(D,W) • PPJA
I •
1 •
Standar AP 1.4
Asesmen awal pasien mencakup juga skrining gizi, kebutuhan fungsional, dan kebutuhan
khusus lainnya, kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Maksud dan Tujuan AP 1.4 dan AP 1.4.1
lnformasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan atau asesmen awal keperawatan,
dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status
gizi (antara lain metode MST- Malnutrition Screening Tools),fungsional (antara lain: dengan
metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh (Ii hat juga, SKP 6).
Asesmen lebih mendalam dibutuhkan untuk identifikasi pasien yang memerlukan intervensi
glzl, layanan rehabilitasi atau layanan lain terkait kemampuan untuk berfungsi mandiri.
Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi sangat sederhana, mendalam terhadap
pasien untuk menentukan apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah rlsiko yang
kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Misalnya, asesmen awal
keperawatan memuat kriteria dasar untuk menyaring risiko gizi seperti ada lima atau enam
pertanyaan sederhana yang menghasilkan skor angka terkait dengan intake makanan yang
menurun, berat badan menurun selama 3 bulan yang lalu, mobilitas dan lain sebagainya.
Jumlah angka (skor) akan menunjukkan risiko gizi pasien yang membutuhkan asesmen gizi
lebih lanjut yang mendalam.
Pada setiap kasus, kriteria pemeriksaan digunakan oleh staf yang kompeten dan diberi
kewenangan yang mampu melakukan asesmen lebih lanjut, jika perlu, memberikan
pelayanan yang diperlukan. Misalnya, kriteria pemeriksaan risiko gizi dibuat oleh perawat
yang menggunakan kriteria perangkat skrining gizi (screening tool), dietisen yang memberi
saran intervensi diet, dan nutrisionis yang akan mengintegrasikan kebutuhan gizi dengan
kebutuhan lain pasien.
lnformasi yang dikumpulkan dalam asesmen awal medis dan keperawatan termasuk
asesmen lain yang dibutuhkan antara lain untuk: gigi, pendengaran, penglihatan, dan
sebagainya. Setelah pemulangan di rumah sakit dilanjutkan asuhan di komunitas.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP1.4
1. Rumah Sakit mene- R 1) Regulasitentang kriteria risiko gizi 10 TL
tapkan kriteria risiko
gizi yang dikem- 2) Bukti rapat penetapan kriteria risiko gizi, - -
bangkan bersama dengan keterlibatan staf yang kompeten
0 TT
staf yang kompeten (D)
dan berwenang. (R)
2. Pasien diskrining D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan skrining 10 TL
untuk risiko gizi risiko gizi
sebagai bagian dari 5 TS
asesmen awal. (D,W) w • PPJA 0 TT
• Pasien/keluarga
3. Pasien dengan risiko D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan pasien 10 TL

gizi dilanjutkan den- dengan risiko gizi dilanjutkan dengan asesmen
gan asesmen gizi 5 TS
gizi,
(lihat juga PAP 5.). 0 TT
(D,W) w • PPJA
• Dietisien
• Pasien/keluarga
Standar AP 1.4.1
Asesmen awal pasien mencakup juga kebutuhan fungsional, termasuk risiko jatuh,
kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut jika perlu.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 1.4.1
1. RS menetapkan R Regulasi tentang kriteria asesmen kebutuhan 10 TL
kriteria asesmen ke- fungsional dan risiko jatuh
butuhan fungsional - -
dan risiko jatuh, D Bukti rapat penetapan kriteria kebutuhan 0 TT
yang dikembangkan fungsional dan risiko jatuh, dengan
bersama staf yang keterlibatan staf yang kompeten
kompeten dan ber-
wenang (lihat juga
SKP 6 EP 2). (R,D)
2. Pasien diskrining D Bukti dalam RM tentang skrining kebutuhan 10 TL
untuk kebutuhan fungsional dan risiko jatuh I''
fungsional termasuk 5 TS
risiko jatuh (lihat w • PPJA 0 TT
juga SKP 6). (D,W) • Pasien/Keluarga
I
•,·
--
3. Pasien dengan ke- D Bukti dalam RM hasil skrining kebutuhan tung- 10 TL
butuhan fungsional sional dan risiko jatuh memperoleh asuhan
lanjutan termasuk yang sesuai ketentuan RS 5 TS
risiko jatuh, mem- 0 TT
peroleh asuhan w • PPJA
yang sesuai keten- • Pasien/Keluarga
tuan RS. (D,W)
Standar AP 1.5
Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri
dilakukan asesmen.
Maksud dan Tujuan AP 1.5
Pada situasi keluhan nyeri dilakukan skrining/ asesmen cepat (rapid assessment) digunakan
untuk mengidentifikasi pasien yang merasakan nyeri, dilanjutkan dengan asesmen lanjutan
yang mendalam.
Contoh pertanyaan yang dapat dipakai pada skrining sebagai berikut:

• Apakah anda merasa sakit sekarang?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi tidur malam anda?
• Apakah rasa sakit anda menghalangi anda beraktivitas?
• Apakah anda merasakan sakit setiap hari?
Jawaban positif dari pertanyaan pertanyaan ini menandakan ada kebutuhan dilakukan
asesmen lanjutan yang mendalam terhadap nyeri pasien (misalnya PQRST, provokasi,kual
itas,penjalaran,skor/keparahan,waktu). Cakupan tindakan berdasar asuhan dan pelayanan
yang tersedia
Untuk pasien rawat inap, jika diketahui ada nyeri segera dilakukan asesmen lebih dalam.
Asesmen ini disesuaikan dengan umur pasien dan mengukur intensitas dan kualitas rasa
nyeri, seperti karakteristik rasa nyeri, frekuensi, lokasi dan lamanya. lnformasi tambahan
dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yang menyebabkan rasa nyeri berkurang
atau bertambah, apa keinginan pasien untuk menghilangkan rasa nyeri, dan lain sebagainya
(misalnya PQRST). Asesmen dicatat demikian rupa untuk memudahkan asesmen ulang rutin
dan tindak lanjut sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit dan kebutuhan pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP1.S
1. RS menetapkan R Regulasitentang skrining nyeri/asesmen 10 TL
regulasi pasien dis- cepat (rapid assessment), termasuk asesmen
krining untuk rasa lanjutan yang mendalam (PQRST) terhadap
nyeri (Ii hat juga PAP nyeri, termasuk lokasi pencatatannya. 0 TT
6, EP 1 dan AP 1.5
Ep 2). (R)
2. Apabila diidentifi- D 1) Bukti dalam RM tentang skrining 10 TL
kasi ada rasa nyeri 2) Bukti dalam RM tentang asesmen nyeri
pada asesmen awal, 5 TS
lakukan asesmen w • DPJP/PPJA 0 TT
lebih mendalam, • Pasien/Keluarga
sesuai dengan umur
pasien, dan pen-
gukuran intensitas
dan kualltas nyerl
seperti karakter, ke-
kerapan/frekuensi,
lokasi dan lamanya
(Ii hat juga PAP 6 EP
1). (D,W)
3. Asesmen dicatat D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang rasa 10 TL
sedemikian se- nyeri dan tindak lanjutnya
hingga memfasilitasi 5 TS
asesmen ulangan • DPJP/PPJA 0 TT
yang teratur dan
w • Pasien/Keluarga.
tindak lanjut ses-
uai kriteria yang
dikembangkan oleh
RS dan kebutuhan
paslen. (D,W)
! .
•
Standar AP 1.6
RS menetapkan regulasi tentang asesmen tambahan untuk populasi pasien tertentu.
Asesmen tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan
proses asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan
setiap populasi pasien tertentu. Setiap rumah sakit menentukan kelompok pasien khusus
dan populasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus
mereka.
Asesmen tambahan sesuai populasi pasiennya antara lain untuk:

• Neonatus
• Anak
• Remaja
• Obstetri/maternitas
• Geriatri
• Pasien dengan kebutuhan untuk P3(PerencanaanPemulangan Pasien)
• Sakit terminal/menghadapi kematian
• Pasien dengan rasa sakit kronik atau nyeri (intense)
• Pasien dengan gangguan emosional atau pasien psikiatris
• Pasien kecanduan obat terlarang atau alkohol
• Karban kekerasan atau kesewenangan
• Pasien dengan penyakit menular atau infeksius
• Pasienyang menerima kemoterapi atau terapi radiasi
• Pasien dengan sistem imunologi terganggu
Tambahan asesmen terhadap pasien ini memperhatikan kebutuhan dan kondisi mereka
dalam kerangka kultural pasien. Proses asesmen disesuaikan dengan peraturan perundang-
undangan dan standar profesional.
Elemen Penilaian AP 1.6 Telusur Skar
1. RS menetapkan reg- R Regulasitentang asesmen tambahan sesuai 10 TL
ulasi tentang ases- populasi, termasuk juga jenis-jenis asesmen
men tambahan un- awal. - -
tuk populasi pasien 0 TT
tertentu (lihat juga
AP 1 EP 1). (R)
2. Terhadap popu- D Bukti dalam RM tentang asesmen tambahan 10 TL
lasi pasien tsb dilak- untuk populasi tertentu
sanakan asesmen 5 TS
tambahan sesuai w • DPJP 0 TT
regulasi RS. (D,W) • PPJA
Standar AP 2
RS menetapkan regulasi untuk melakukan asesmen ulang bagi semua pasien dengan
interval waktu berdasarkan kondisi, tindakan, untuk melihat respons pasien, dan kemudian i ,
dibuat rencana kelanjutan asuhan dan atau rencana pulang.

Maksud dan Tujuan AP 2 dan AP 2.1
Asesmen ulang oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) merupakan faktor penting
untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif. Dilakukan
asesmen ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana
asuhan, dan digunakan sebagai dasar rencana pulang pasien sesuai dengan regulasi rumah
1 •
sakit. Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPTsebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua profesional pemberi asuhan (PPA) (lihat juga, ARK.3).
Asesmen ulang oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) memperhitungkan asuhan
pasien selanjutnya. Seorang dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) melakukan
asesmen terhadap pasien akut sekurang-kurangnya setiap hari, termasuk di akhir minggu
/libur,dan jika ada perubahan penting kondisi pasien. Perawat melakukan asesmen ulang
minimal satu kali pershift atau sesuai perkembangan pasien, dan setiap hari PPJA akan
mengkoordinasikan dan memverifikasi evaluasi ulang perawat untuk asuhan keperawatan
selanjutnya.
Asesmen ulang dilakukan dan dicatat di CPPT berbasis IAR dengan metode SOAP, gizi dapat
dengan metode ADIME, dengan memperhatikan:
Interval sepanjang asuhan pasien (contoh, perawat mencatat secara tetap, tanda-
tanda vital (TTV), asesmen nyeri, detak jantung dan suara paru, sesuai kondisi
pasien)
• Setiap hari oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) terhadap pasien,
i. '•
dan Perawat melakukan asesmen ulang minimal satu kali pershift atau sesuai
perkembangan pasien. Sebagai respons terhadap perubahan penting kondisi
pasien.
• Jika diagnosis pasien berubah dan dibutuhkan perubahan rencana asuhan
• Menentukan apakah pengobatan dan tindakan lain berhasil dan pasien dapat
dipindah atau pulang
Hasil asesmen ulang dicatat di rekam medik pasien/CPPTsebagai informasi untuk di
gunakan oleh semua PPA (Li hat juga, ARK.3).
CPPT yang disusun mencakup 5 kolom yaitu: 1). kolom tanggal dan jam, 2). kolom
Profesional Pemberi Asuhan, 3). kolom Hasil asesmen pasien dan pemberian pelay-
anan (Tulis dengan format SOAP/ADIME,disertai Sasaran. Tulis Nama, beri Paraf
pada akhir catatan), 4). kolom lnstruksi PPA Termasuk Pasca Bedah (lnstruksi ditu-
lis dengan rinci dan jelas) (lihat PAP 2.2), 5). kolom Review & Verifikasi DPJP (Tulis
Nama, beri Paraf, Tanggal,Jam) (lihat PAP 2.1 EP 5),.
DPJP harus membaca/mereview seluruh RencanaAsuhan, rutin per 24 jam.
Temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk mengevaluasi
kemajuan pasien dan untuk memahami kebutuhan untuk asesmen ulang. Oleh karena itu
sangat perlu bahwa asesmen medis, keperawatan dan asesmen profesional pemberi asuhan
(PPA) lain yang berarti, dicatat dan didokumentasikan dengan baik dan dapat dengan cepat
dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis atau dari lokasi lain yang ditentukan
standar dan digunakan oleh stat yang melayani pasien.
1. Ada regulasi tentang R Regulasitentang asesmen ulang, intervalnya, 10 TL
asesmen ulang oleh oleh DPJP, PPJA dan profesional pemberi
DPJP, perawat dan asuhan (PPA) lainnya untuk evaluasi respons - -
PPA lainnya untuk pasien terhadap asuhan yang diberikan 0 TT
evaluasi respons sebagai tindak lanjut.
pasien terhadap
asuhan yang diberi-
kan sebagai tindak
lanjut. (R)
naan asesmen ulang asesmen ulang medis dilaksanakan minimal
medis dilaksanakan satu kali sehari, termasuk akhir minggu/libur
- -
minimal satu kali se- untuk pasien akut 0 TT
hari, termasuk akhir
minggu I libur untuk w • DPJP
pasien akut (D,W) • Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam RM tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan asesmen asesmen ulang oleh perawat minimal satu kali
ulang oleh perawat per sif atau sesuai dengan perubahan kondisi
5 TS
minimal satu kali pasien 0 TT
per shift atau sesuai
dengan peruba- w • PPJA
han kondisi pasien. • Pasien/keluarga
(D,W)
4. Ada bukti asesmen D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang yang 10 TL
ulang oleh PPA lain- dilakukan oleh PPA lainnya
nya dilaksanakan 5 TS
dengan interval w • PPA lainnya 0 TT
sesuai regulasi RS. • Pasien/keluarga
(D,W)
Standar AP 2.1
RS menetapkan regulasi hasil asesmen ulang dicatat di rekam medis dan didokumentasikan
dengan baik dan dapat dengan cepat dan mudah ditemukan kembali dalam rekam medis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP2.1
1. RS menetapkan R Regulasitentang pengaturan urutan 10 TL
pengaturan uru-
tan penyimpanan
penyimpanan lembar RM , ..
lembar-lembar RM 0 TT
agar mudah dicari
kembali diakses dan
terstandar, PPA
dapat menemukan
dan mencari kem-
bali hasil asesmen di
rekam medis (lihat
juga MIRM 13). (R)
2. Asesmen ulang di- D Bukti dalam RM tentang asesmen ulang di 10 TL
catat di dokumen dokumentasikan di CPPT
Catatan Perkemban- 5 TS
gan Pasien Terinte- 0 TT
grasi (CPPT). (D)
Standar AP 3
RS menetapkan regulasi tentang PPA yang kompeten dan diberi kewenangan melakukan
asesmen awal dan asesmen ulang.
Maksud dan Tujuan AP 3
Asesmen dan asesmen ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan pendidikan
khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi profesional pemberi asuhan (PPA) dan
telah mendapatkan SPK dan RKK termasuk asesmen gawat darurat. ldentifikasi bagi mereka
yang memenuhi syarat melakukan asesmen dan tanggung jawabnya ditentukan secara
tertulis. Asesmen dilakukan oleh setiap disiplin/ profesional pemberi asuhan (PPA) dalam
lingkup praktiknya, izin, peraturan perundangan, dan sertifikasi.
1. Ada regulasi yang R Regulasitentang PPA yang kompeten dan 10 TL
menetapkan PPA berwenang melakukan asesmen awal,
yang kompeten dan asesmen ulang dan asesmen gawat darurat
berwenang melaku- sesuai EP 3 dalam bentuk SPK dan RKK 0 TT
kan asesmen awal,
asesmen ulang dan
asesmen gawat
darurat. (R)
2. PPA yang kompeten D Bukti dalam RM tentang asesmen dilakukan 10 TL
dan berwenang oleh PPA yang kompeten dan berwenang
melakukan asesmen 5 TS
(D,W) w • PPA 0 TT
• Pasien/keluarga
3. Asesmen gawat D Bukti dalam RM tentang asesmen gawat 10 TL

darurat dilak- darurat dilaksanakan oleh PPA yang kompeten
sanakan oleh PPA 5 TS
dan berwenang
yang kompeten dan 0 TT
berwenang. (D,W) w • PPA
• Pasien/keluarga
Standar AP 4
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) bekerja secara tim memberikan asuhan pasien
terintegrasi, masing-masing melakukan asesmen berbasis pengumpulan lnformasi,
melakukan analisis untuk membuat rencana asuhan (IAR), dengan DPJP sebagai ketua
tim asuhan yang mengintegrasikan asuhan, termasuk menentukan prioritas kebutuhan
mendesak bagi pasien rawat inap.
PPA bekerja secara tim, menerapkan praktik kolaborasi interprofessional, memberikan
asuhan pasien terintegrasi yang merupakan integrasi inter PPA, dengan kontribusi
profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat dan bersifat horizontal. Kolaborasi
interprofessional adalah bagian penting dari asuhan pasien terintegrasi, dan memerlukan
kompetensi untuk berkolaborasi dalam ranah: nilai dan etik values/ethics}, peran dan
tanggung jawab-tanggung gugat (roles/responsibilities), komunikasi interprofessional
(interprofessional communication), kerjasama tim (teams and teamwork).
Hasil asesmen pasien diintegrasikan sesuai konsep pelayanan berfokus pada pasien (PCC).
Hasilasesmen yang terintegrasi menjadi dasar Asuhan PasienTerintegrasi, baik yang bersifat
integrasi horisontal maupun vertikal, dengan elemen:
a) DPJP sebagai ketua tim asuhan pasien (Clinical Leader)
b) PPA bekerja dalam tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional, berdasarkan
Standar Pelayanan Profesi masing-masing
c) Manajer Pelayanan Pasien/ Case Manager menjaga kesinambungan pelayanan
d) Proses asuhan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga (lihat AP 4, PAP
2, PAP 5).
e) Perencanaan Pemulangan PasienI Discharge Planning terintegrasi
f) Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5)
Banyak pasien mungkin menjalani berbagai bentuk asesmen diluar atau didalam rumah
sakit oleh berbagai unit kerja. Hasilnya adalah, tersedia banyak bentuk informasi, hasil
tes, data yang ada di rekam medis pasien. Akan bermanfaat bagi pasien jika profesional
pemberi asuhan (PPA) yang bertanggung jawab terhadap pasien bekerja sama melakukan
analisis (metode IAR) temuan asesmen dan menggabungkan informasi menjadi sebuah
gambaran komprehensif kondisi pasien. Dari kolaborasi ini, kebutuhan pasien teridentifikasi,
ditentukan urutan prioritas, dan keputusan tentang asuhan dibuat. lntegrasi temuan akan
memudahkan kooordinasi asuhan pasien (lihat juga AP.2 dan PAP.2)
Proses bekerjasama adalah sederhana dan informal jika kebutuhan pasien tidak kompleks.
Pertemuan resmi tim, rapat tentang pasien, visit bersama, ronde klinis, mungkin dibutuhkan
sesuai dengan kebutuhan pasien yang kompleks atau dengan pasien yang kebutuhannya
tidakjelas. Pasien, keluarga pasien dan lainnya, yang membuat keputusan atas nama pasien
dilibatkan dalam proses membuat keputusan, jika perlu.
1. Ada bukti hasil D 1) Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
asesmen awal dan awal dan asesmen ulang oleh PPA secara
asesmen ulang oleh 5 TS
terintegrasi, pengintegrasian tersebut
masing-masing PPA dilakukan oleh DPJP. 0 TT
diintegrasikan. (D,W) 2) Pada asesmen awal, bukti integrasi oleh
DPJP berupa paraf DPJP pada asesmen
awal keperawatan.
3) Pada asesmen ulang, bukti integrasi oleh
DPJP berupa paraf DPJP pada CPPT per 24
jam pada kolom 5 I verifikasi.
w • DPJP, dalam fungsi ketua tim

asuhan/"clinical leader"
• PPA lainnya
• MPP
2. Ada bukti hasil ases- D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen 10 TL
men dianalisis untuk dianalisis untuk menyusun rencana asuhan
membuat rencana 5 TS
asuhan. (D,W) w • PPA 0 TT
• MPP
3. Berdasarkan ha- D Bukti dalam RM tentang hasil asesmen dan 10 TL

sil asesmen dan rencana asuhan PPA lainnya diintegrasikan
rencana asuhan 5 TS
oleh DPJP
PPA lainnya, DPJP 0 TT
mengintegrasikan w • DPJP, dalam fungsi ketua tim
rencana asuhan dan asuhan/"clinical leader" I,
tindak lanjutnya. • PPA lainnya
(D,W) • MPP
PELAYANAN LABORATORIUM
Standar AP 5
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi kebutuhan pasien, dan semua
pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit mempunyai sistem untuk menyediakan pelayanan laboratorium, meliputi
pelayanan patologi klinis, dapat juga tersedia patologi anatomi dan pelayanan laboratorium
lainnya, yang dibutuhkan populasi pasiennya, dan kebutuhan profesional pemberi asuhan
(PPA). Organisasi pelayanan laboratorium yang di bentuk dan diselenggarakan sesuai
peraturan perundangan
Di rumah sakit dapat terbentuk pelayanan laboratorium utama (induk), dan juga pelayanan
laboratorium lain, misalnya laboratorium Patologi Anatomi , laboratorium mikrobiologi
maka harus diatur secara organisatoris pelayanan laboratorium terintegrasi, dengan
pengaturan tentang kepala pelayanan laboratorium terintegrasi yang membawahi semua
jenis pelayanan laboratorium di RS (AP 5.1).
Salah satu pelayanan laboratorium di ruang rawat fTRR I Point of Care Testing) yang
dilakukan oleh perawat ruangan harus memenuhi persyaratan kredensial.
Pelayanan laboratorium, tersedia 24 jam termasuk pelayanan darurat, diberikan di dalam

rumah sakit dan rujukan sesuai dengan peraturan perundangan. Rumah sakit dapat juga
menunjuk dan menghubungi para spesialis di bidang diagnostik khusus, seperti parasitologi,
virologi, atau toksikologi.
Ru mah sakit memilih sumber dari luar ini berdasar rekomendasi dari pimpinan laboratorium
di rumah sakit. Sumber dari luar tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi
peraturan perundangan dan mempunyai sertifikat mutu. Bila melakukan pemeriksaan
rujukan keluar, harus melalui laboratorium RS.
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian unit labora- 10 TL
pengorganisasian tori um
dan pengaturan 5 TS
2) Pedoman pelayanan laboratorium secara
pelayanan laborato- terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5 0 TT
rium secara terinte-
3) Pelayanan laboratorium tersedia 24 jam
grasi (lihat juga TKRS
9 EP 1 dan TKRS 10
EP 1). (R)
2. Ada pelaksanaan 0 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
pelayanan labora- pemeriksaan
torium tersedia 24 5 TS
jam. (O,W) w • Staf klinis 0 TT
• Staf unit laboratorium
3. Ada daftar spesialis w Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10 TL
dalam bidang diag- unit pelayanan dan bila ada dalam bidang
nostik khusus yang diagnostik khusus 5 TS
dapat dihubungi jika 0 TT
dibutuhkan.{W)
4. Ada bukti pemilihan D 1) Bukti pemilihan laboratorium di luar RS 10 TL :•
laboratorium di luar (pihak ketiga)
RS (pihak ketiga) 2) Bukti kerjasama berdasarkan sertifikat 5 TS
untuk kerjasama mutu (pihak ketiga) 0 TT
berdasarkan pada
sertifikat mutu dan w • Direktur
diikuti perjanjian • Kepala /staf unit laboratorium
kerjasama sesuai
peraturan perun-
dang-undangan.
{D,W)
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti form rujukan keluar melalui 10 TL
naan rujukan labo- laboratorium RS (Kebijakan 1 pintu)
ratorium keluar RS 5 TS
(pihak ketiga) harus w • Kepala/staf unit laboratorium 0 TT
melalui laborato- • Staf klinis
rium RS. {D,W)
Standar AP 5.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laboratorium
Pelayanan laboratorium terintegrasi berada dibawah pimpinan seorang atau lebih
yang kompeten dan memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini
1,
bertanggung jawab mengelola fasilitas dan pelayanan laboratorium, termasuk pemeriksaan
yang dilakukan di tempat tidur pasien (POCT - point-of-care testing), juga tanggung jawabnya
dalam melaksanakan regulasi RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik
dsb.
Sedangkan supervisi sehari-hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit. Spesialisasiatau sub
spesialisasi pelayanan laboratorium harus berada dibawah pengarahan seorang profesional
sesuai bidangnya.
Tanggung jawab penanggung jawab / koordinator pelayanan laboratorium antara lain,

a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu. {PMI dan PME)
d) Monitor dan evaluasi semua jenis pelayanan laboratorium.
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
I-
Elemen Penilaian
Telusur Skor
APS.1
1. RS menetapkan R Regulasitentang penetapan seorang (atau 10 TL
seorang (atau lebih) lebih) tenaga profesional yang kompeten
tenaga professional dan berwenang untuk memimpin pelayanan
- -
untuk memimpin laboratorium terintegrasi disertai uraian 0 TT
pelayanan labora- tugas, tanggung jawab dan wewenang sesuai
torium terintegrasi butir a) sampai dengan e)
disertai uraian tu-
gas, tanggung jawab
dan wewenang ses-
uai butir a) sampai
dengan e) dalam
Maksud dan Tujuan.
(R)
2. Ada bukti pelaksa- D 1. Bukti pelaksanaan UTW tentang penyusu- 10 TL
naan penyusunan nan regulasi (UMAN)
dan evaluasi regu- 2. Bukti tentang pelaksanaan evaluasi regu- 5 TS
lasi. (D,W) lasi berkala
0 TT
w • Kepala unit laboratorium

• Stat unit laboratorium
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan 10 TL
pengawasan pelaksanaan administrasi
pelaksanaan 5 TS
administrasi. (D,W) w • Kepala unit laboratorium 0 TT
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL

pelaksanaan program kendali mutu
program kendali 5 TS
mutu (Ii hat juga w • Kepala unit laboratorium 0 TT
TKRS 11 dan PMKP • Stat unit laboratorium
6).(D,W)
5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan monitoring dan evaluasi semua jenis
monitoring dan pelayanan laboratorium 5 TS
evaluasi semua 0 TT
jenis pelayanan w • Kepala unit laboratorium
laboratorium di RS. • Stat unit laboratorium
(D,W)
6. Ada bukti D Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 TL
pelaksanaan review hasil pemeriksaan laboratorium rujukan
5 TS
dan tindak lanjut
hasil pemeriksaan w • Kepala unit laboratorium 0 TT
laboratorium • Staf unit laboratorium • I
rujukan (D,W)
Standar AP 5.2
Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman
yang dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Syarat pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman ditetapkan rumah sakit bagi
mereka yang memiliki kompetensi dan kewenangan diberi ijin mengerjakan pemeriksaan
laboratorium, termasuk yang mengerjakan pemeriksaan di tempat tidur pasien (point-of-
care testing). lnterpretasi hasil pemeriksaan dilakukan oleh dokter yang kompeten dan
berwenang.
Pengawasan terhadap staf yang mengerjakan pemeriksaan diatur oleh regulasi rumah sakit.
Staf pengawas dan staf pelaksana diberi orientasi tugas mereka. Staf pelaksana diberi
tugas sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman. Unit kerja laboratorium menyusun
dan melaksanakan program pelatihan (program staf) yang memungkinkan staf mampu
melakukan tugas pekerjaan dengan cepat (cito)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP5.2
1. RS melakukan anali- D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL
sis pola ketenagaan
5 TS
staf laboratorium w • Kepala SDM
yang adekuat untuk • Kepala unit laboratorium 0 TT
memenuhi kebu-
tuhan pasien (lihat
juga KKS 2 dan KKS
2.1). (D,W)
2. Staf laborato- D Bukti kredensial dari staf medis laboratorium 10 TL
rium yang mem- yang membuat interpretasi
buat interpre- 5 TS
tasi, memenuhi per- w • Komite medis 0 TT
syaratan kredensial • Sub komite kredensial
(Ii hat juga KKS 10). • Staf medis
(D,W)
... '
•
3. Staf laboratorium D Bukti kredensial dari staf pelaksanaan tes 10 TL
dan staf lain yang termasuk staf klinis untuk melakukan Point of
5 TS
melaksanakan tes Care Testing (POCT)
termasuk yang
0 TT
mengerjakan tes di w • Kepala /staf unit laboratorium
ruang rawat (TRR
I Point of Care
• Staf klinis
Testing) pasien,
memenuhi per-
syaratan kredensial
(lihat juga KKS.4, EP
1). (D,W)
4. Ada pelaksanaan D • Staf yang ditunjuk melakukan supervisi 10 TL
supervisi pelayanan pelayanan laboratorium
5 TS
laboratorium di RS. • Bukti supervisi pelayanan laboratorium:
(D,W) 1. bukti form ceklis 0 TT
2. bukti pelaksanaan supervisi
w Kepala /staf unit laboratorium
Standar AP 5.3
RS menyusun program manajemen risiko di laboratorium, dilaksanakan, dilakukan evaluasi,
di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi.
Rumah sakit menetapkan program terkait risiko dan bahaya di laboratorium sebagai bagian
dari manajemen risiko fasilitas/ K3 dan PPI. Program menangani kebiasaan dan praktik kerja
secara aman, tindakan pencegahan serta dikoordinasikan dengan program manajemen
risiko fasilitas dan program pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) rumah sakit.
Program manajemen risiko meliputi,

• ldentifikasi risiko (misalnya tertusuk jarum, terpercik aerosol, limbah 83, spesimen
tumpah)
• Analisis risiko
• Evaluasi risiko
• Upaya pengelolaan risiko
Kegiatan sejalan dengan manajemen risiko fasilitas rumah sakit dan program pencegahan
dan pengendalian infeksi
• Kegiatan sejalan dengan peraturan perundang-undangan
• Tersedianya peralatan keamanan yang cocok dengan cara dan lingkungan kerja di
laboratorium serta bahaya yang mungkin timbul karenanya (contoh antara lain :
eye wash station, spill kits)
• Orientasi bagi staf tentang prosedur keamanan dan pelaksanaanya.
• Pelatihan tentang adanya prosedur baru terkait penerimaan dan penggunaan
bahan berbahaya baru (lihat, PPI 5; MFK 4; MFK 4.1; MFK 5)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
APS.3
1. Ada program mana- R Program tentang manajemen risiko di 10 TL I •
jemen risiko menan- laboratorium

gani potensi risiko di
- -
laboratorium, sesuai 0 TT
regulasi RS (lihat
juga MFK 2, MFK 5
dan PKPO 3.1 EP 2).
(R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan program manajemen 10 TL
sanaan program risiko laboratorium merupakan bagian dari
5 TS
manajemen risiko manajemen risiko RS dan program PPI
sebagai bagian dari 0 TT
manajemen risiko w • Kepala unit laboratorium
RS dan program • Penanggungjawab manajemen risiko
pencegahan dan • PPI
pengendalian inteksi
(D,W)
3. Ada bukti laporan D Bukti surat kepada pimpinan tentang laporan 10 TL
kepada pimpinan RS kejadian dan bila tidak ada kejadian dalam
paling sedikit satu 5 TS
waktu paling sedikit satu tahun sekali
tahun sekali dan bila 0 TT
ada kejadian. (D,W) w • Komite/tim PMKP
• Kepala unit laboratorium
4. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
orientasi dan pela- 1) Orientasi
tihan berkelanju- 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 5 TS
tan (ongoing) bagi bagi stat laboratorium lama dan baru 0 TT
stat laboratorium
tentang prosedur w • Kepala unit laboratorium
keselamatan dan • Stat unit laboratorium
keamanan untuk
mengurangi risiko
serta pelatihan ten-
tang prosedur baru
yang menggunakan
bahan berbahaya.
(lihat MFK 11; TKRS
9, KKS 7 dan KKS 8)
(D,W)
Standar AP 5.3.1
RS menetapkan regulasi bahwa unit laboratorium melaksanakan proses untuk mengurangi
risiko infeksi akibat paparan bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya.
Maksud dan Tujuan AP 5.3.1
Terdapat regulasi dan praktik yang dilaksanakan untuk mengurangi bahaya akibat terpapar
bahan-bahan dan limbah biologis berbahaya. Dampak sebagai akibat terpapar bahan-bahan
dan limbah biologis berbahaya yang didapat di laboratorium di catat dan dilaporkan secara
internal sesuai regulasi PPI, dilaporkan ke dinas kesehatan setempat sesuai peraturan
perundang-undangan.
Dibawah ini diberikan daftar hal-hal yang harus ditangani dan persyaratan yang harus
dilakukan,
a) Pengendalian paparan aerosol
b) Jas laboratorium, jubah atau baju dinas harus dipakai untuk perlindungan dan
mencegah kontaminasi, termasuk fasilitas "eye washer" dan dekontaminasi.
c) Almari bio-safety dipakai, jika perlu I sesuai kebutuhan
d) Terdapat regulasi tentang pembuangan bahan infeksius, Iuka tusuk, terpapar degan
bahan infeksius. Dalam ketentuan juga diatur, prosedur dekontaminasi, siapa yang
harus dihubungi untuk mendapat tindakan darurat, penempatan dan penggunaan
peralatan keamanan. Untuk pengelolaan bahan berbahaya disertakan MSDS
(Material Safety Data Sheet) I LDP (Lembar Data Pengaman)
e) Terdapat prosedur pengumpulan, transpor, penanganan spesimen secara aman.
Juga diatur larangan untuk makan, minum, pemakaian kosmetik, lensa kontak,
pipet dimulut di tempat staf bekerja melakukan kegiatannya
f) Staf diberi pelatihan tentang tindakan, cara penularan dan pencegahan penyakit
yang ditularkan melalui darah dan komponen darah
g) Terdapat prosedur untuk mencegah terpapar penyakit infeksi seperti tuberculosis,
MERS dll.
Bila teridentifikasi masalah dalam praktik laboratorium atau terjadi kecelakaan,
maka ada tindakan korektif, dicatat (dokumentasi), dilakukan evaluasi dan
dilaporkan kepada Penanggungjawab I koordinator K3 RS.
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.3.1
1. Ada bukti unit D Bukti pelaksanaan: 10 TL
laboratorium melak- 1) manajemen risiko fasilitas
sanakan manajemen 2) risiko infeksi 5 TS
risiko fasilitas dan 0 TT
risiko infeksi sesuai
regulasi di RS (lihat w • Kepala unit laboratorium
juga MFK 5 EP 3 dan • Staf unit laboratorium
PPI 7.1) (D,W) • Penanggungjawab manajemen risiko
2. Ada bukti pelaporan D Bukti tentang pelaporan dan penanganan staf 10 TL
dan penanganan yang terpapar di unit laboratorium
staf yang terpapar 5 TS
di unit laboratorium w • Kepala unit laboratorium 0 TT
dlcatat sesuai den- • Staf unit laboratorium
gan regulasl PPI RS
dan peraturan pe-
rundang-undangan
(llhat juga sesual
dengan PPI 5). (D,W)
3. Ada bukti unit labo- D Bukti unit laboratorlum menjalankan 10 TL
ratorium menjalank- ketentuan sesuai dengan butir a) sampai
an ketentuan sesuai 5 TS
dengan g) dalam maksud dan tujuan
dengan butir a) sarn- 0 TT
pai dengan g) dalam w • Kepala unit laboratorium
maksud dan tujuan • Staf unit laboratorium
(lihat Juga MFK 5 EP
3). (D,W)
4. Ada bukti dilakukan D Bukti pelaksanaan: 10 TL
tindakan koreksl, 1) dilakukan tindakan koreksi, dicatat dan di- 1·
dicatat, dievaluasi evaluasi apablla terjadi kecelakaan kerja 5 TS

dan dilaporkan ke- 2) bukti laporan tentang masalah dan terjadi 0 TT
pada penanggung kecelakaan
Jawab/koordlnator
K3 RS jika muncul w • K3RS
masalah dan terjadi • Kepala unit laboratorium
kecelakaan (D,W} • Staf unit laboratorium
Standar AP 5.3.2
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium yang kritis
Pelaporan dari hasil laboratorium yang kritis adalah bagian dari risiko terkait keselamatan
pasien. Hasil laboratorium yang secara signifikan diluar batas nilai normal dapat memberi
indikasi risiko tinggi atau kondisi yang mengancam kehidupan pasien.
Sangat penting bagi rumah sakit untuk mengembangkan suatu sistem pelaporan formal
yangjelas menggambarkan bagaimana profesional pemberi asuhan (PPA) mewaspadai hasil
laboratorium yang kritis dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini (lihat juga
SKP 2, EP 3 dan 4).
Proses ini dikembangkan rumah sakit untuk pengelolaan hasil laboratorium yang kritis
sebagai pedoman bagi profesional pemberi asuhan (PPA) ketika meminta dan menerima
hasil laboratorium pada keadaan gawat darurat.
Prosedur ini meliputi juga: penetapan hasil laboratorium yang kritis dan am bang nilai kritis
bagi setiap tipe tes, untuk setiap pelayanan laboratorium yang ada (antara lain, laboratorium
Klinis, laboratorium Patologi Anatomi, laboratorium Mikrobiologi seperti misalnya MRSA
(Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus), MRSE (Methicillin-Resistant Staphylococcus
Epidermidis), CRE (Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae), ESBL (Extended-Spectrum
Beta-Lactamases), Keganasan,dsb). Pelaporan dilakukan oleh siapa dan kepada siapa hasil
laboratorium yang kritis harus dilaporkan, termasuk waktu penyampaian hasil tersebut,
pencatatan dan menetapkan metode monitoring yang memenuhi ketentuan.
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.3.2
1. Ada regulasi yang R 1) Regulasitentang penetapan hasil laborato- 10 TL
disusun secara ko- rium yang kritis.
laboratif tentang
hasil laboratorium 2) Prosedur pelaporan dan tindak lanjutnya,
O TT
yang kritis, pelapo- yang disusun secara kolaboratif
ran oleh siapa dan
kepada siapa, dan 3) Bukti proses penyusunan secara ko-
tindak lanjutnya. (R) laboratif antara lain rapat berbagai unsur
(UMAN)
2. Hasil laboratorium D Bukti dalam RM tentang hasil laboratorium 10 TL
yang kritis dicatat yang kritis
didalam rekam me- 5 TS
dis pasien. (D,W) w • DPJP O TT
• PPJA
• Staf klinis
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 199

3. Ada bukti tindak Ian- D Bukti tentang tindak lanjut dari pelaporan 10 TL
jut dari pelaporan hasil laboratorium yang kritis secara
hasil laboratorium 5 TS
kolaboratif.
yang kritis secara w O TT
kolaboratif (lihat • DPJP
juga SKP 2.1). (D,W) • PPJA
• Staf unit laboratorium
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan evaluasi dan tindak lanjut 10 TL
naan evaluasi dan terhadap seluruh proses
tindak lanjut terha- 5 TS
dap seluruh proses, w • DPJP O TT
agar memenuhi • PPJA
ketentuan serta • Staf klinis
dimodifikasi sesuai • Staf unit laboratorium
kebutuhan. (D,W)
Standar AP 5.4
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium.
Penyelesaian pemeriksaan laboratorium dilaporkan sesuai kebutuhan pasien.
Hasil pemeriksaan cito, antara lain dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi
perhatian khusus terkait kecepatan asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak
(pihak ketiga) atau laboratorium rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan
juga mengikuti ketentuan rumah sakit dan MOU dengan laboratorium rujukan (lihat juga,
SKP 2).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
APS.4 I
1. RS menetapkan R Regulasitentang kerangka waktu rangkaian 10 TL I.·
kerangka waktu pe- penyelesaian pemeriksaan laboratorium, ter-
nyelesaian pemerik- masuk waktu penyelesaian pemeriksaan cito - -
saan laboratorium. sesuai dengan EP 3 dan pelaksanaan evalu- 0 TT
(R) asinya sesuai dengan EP 2
2. Ada bukti pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium
waktu penyelesaian (reguler) 5 TS
pemeriksaan labora- 0 TT
torium. (D,W) w • Staf unit laboratorium
• Penanggungjawab data
3. Ada bukti pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL
catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan laboratorium cito
waktu penyelesaian 5 TS
pemeriksaan cito. W • Staf unit laboratorium 0 TT
(D,W) • Penanggungjawab data
Standar AP 5.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan di
laboratorium dan hasil pemeriksaan didokumentasikan.
Staf laboratorium harus memastikan semua peralatan laboratorium berfungsi dengan
baik dan aman bagi penggunanya. Laboratorium menetapkan dan melaksanakan program
pengelolaan peralatan laboratorium termasuk peralatan yang merupakan kerjasama
dengan pihak ketiga yang meliputi,
a) Uji fungsi
b) lnspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kalibrasi berkala
e) ldentiftkasi dan inventarisasi peralatan laboratorium
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) oleh pabrik I vendor
h) Pendokumentasian
Elemen Penllaian
Telusur Skor
AP5.5
1. Ada regulasi dan R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
program untuk pen- laboratorium, termasuk alat yang tersedia
gelolaan peralatan melalui kontrak
laboratorium yang 0 TT
meliputi butir a)
sampai dengan h)
dalam Maksud dan
Tujuan (Ii hat juga
MFK 8). (R)
2. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
terlatih melak- terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan I
sanakan uji fungsi 5 TS
kredensial di dalam file kepegawaian
dan didokumentasi- 0 TT
kan. (D,W) W • Operator alat
3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melak- 1} Bukti form ceklis
sanakan inspeksi 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 5 TS
berkala dan didoku- oleh staf yang terlatih, dengan bukti 0 TT
mentaslkan. (D,W) sertiftkat pelatihan I kredenslal di dalam file
kepegawalan
w • Operator alat
• Staf terlatih
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemellharaan berkala 10 TL
terlatih melak- oleh staf yang terlatih, dengan bukti
sanakan pemeli- sertifikat pelatihan I kredensial di dalam file
5 TS
haraan berkala dan kepegawaian 0 TT
didokumentasikan.
(D,W) w • Operator alat
• Staf terlatih
• IPSRS
s. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kallbrasl berkala oleh 10 TL
terlatih melak- staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat
sanakan kalibrasi pelatihan I kredensial di dalam file
5 TS
berkala dan dldoku- kepegawalan dan/atau plhak kenga yang 0 TT
mentasikan. {D,W) sudah ditentukan.
w • Operator alat
• Staf terlatih
• IPSRS
6. Ada daftar lnven- D Bukti .~aftar inventaris peralatan 10 TL
taris peralatan labo- laboratorium.
ratorlum. (D) 5 TS
0 TT
7. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
naan monitoring terhadap kegagalan fungsl alat
dan tindakan ter- 5 TS
hadap kegagalan w • Operator alat 0 TT
fungsl alat dan dido- • Staf terlatih
kumentasikan. (D,W) • IPSRS I'
8. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL
sanaan bila terjadi penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor.
proses penarikan 5 TS
(recall) dan didoku- W • Operator alat 0 TT
mentasikan. (D,W) • Stat terlatih
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL
a) sampai dengan g lanjut terhadap masing-masing kegiatan a)
) dalam Maksud dan sampai dengan g) dalam Maksud dan Tujuan
5 TS
tujuan dilakukan
0 TT
evaluasi berkala dan W • Operator alat
tindak lanjut (D,W) • Stat terlatih
• IPSRS
Standar AP 5.6
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia secara teratur dan di evaluasi akurasi dan
presisi hasilnya
Rumah sakit menetapkan reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk
pelayanan laboratorium bagi pasien. Suatu proses yang etektif untuk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua
reagensia disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Dilakukan audit
secara periodik untuk semua reagensia esensial untuk memastikan akurasi dan presisi hasil
pemeriksaan, antara lain untuk aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. Pedoman
tertulis memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan
dan akurasi serta presisi dari hasil.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP5.6
1. RS menetapkan R 1) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo- 10 TL
pengelolaan logls- ratorium, reagensia essensial
tik laboratorium, 5 TS
reagensia esensial, 2) Regulasi tentang pengelolaan logistik labo-
ratorium, reagensia essensial termasuk
0 TT
bahan lain yang
diperlukan, ter- bila terjadi kekosongan
masuk kondisi bila
terjadi kekosongan
sesuai peraturan
perundang-un-
dangan. (lihat juga
MFK.5, EP 1). (R)
INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDIS! 1.1 203
2. Ada bukti pelak- D 1) Bukti pelaksanaan semua reagensia esen- 10 TL
sanaan semua sial disimpan dan diberi label
reagensia esensial 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 TS
disimpan dan di- sesuai pedoman dari pembuatnya atau 0 TT
beri label, serta instruksi pada kemasannya
didistribusi sesuai
pedoman dari 0 Li hat tempat penyimpanan reagensia
pembuatnya atau
instruksi pada
kemasannya (lihat
w • Kepala/staf unit laboratorium
juga MFK.5, EP 2).

• Staf unit farmasi
(D,O,W)
3. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
naan evaluasi/au- reagen:
dit semua reagen. 5 TS
1) Bukti form ceklis
(D,W) 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe- 0 TT
nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa
w dan kondisi fisik. I_
• Kepala/staf unit laboratorium L

• Staf unit farmasi
Standar AP 5.7
Ada regulasi tentang pengambilan, pengumpulan, identifikasi, pengerjaan, pengiriman,
penyimpanan, pembuangan spesimen dan dilaksanakan.
Regulasi dan implementasi meliputi,
• Permintaan pemeriksaan
• Pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen
• Pengiriman, pembuangan, penyimpanan dan pengawetan spesimen
• Penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking). Telusur spesimen
dilaksanakan bila ada keluhan tidak ada hasil dari suatu spesimen yang telah dikirim
I.
atau bila ada permintaan tambahan pemeriksaan. Telusur spesimen biasanya untuk
spesimen yang diambil dalam waktu 24 jam atau lebih sesuai dengan regulasi.
Regulasi ini berlaku untuk spesimen yang dikirim ke laboratorium rujukan r layanan
laboratorium untuk dilakukan pemeriksaan. Pada jaringan / cairan tubuh yang diambil
dengan tindakan invasif, sebagai standar penetapan diagnosis dilakukan pemeriksaan
patologi anatomi (laboratorium internal atau rujukan)
· ...
Elemen Penilaian
Telusur Skor
APS.7
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang spesimen meliputi: 10 TL
tang pengambilan, 1) Pengambilan
pengumpulan, iden- 2) Pengumpulan - -
tifikasi, pengerjaan, 3) ldentifikasi (tentang spesimen)
0 TT
pengiriman, pem- 4) Pengerjaan
buangan spesimen 5) Pengiriman
(R) 6) Pembuangan
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti permintaan pemeriksaan oleh PPA yang 10 TL
naan permintaan kompeten dan berwenang
pemeriksaan oleh 5 TS
PPA yang kompeten w • PPA 0 TT
dan berwenang • Staf unit laboratorium
(D,W)
3. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis pelaksanaan pengambilan, 10 TL
naan pengambilan, pengumpulan dan identifikasi spesimen sesuai
pengumpulan dan regulasi 5 TS
identifikasi spesi-
0 TT
men sesuai dengan w Staf laboratorium
regulasi (D,W)
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis pelaksanaan pengiriman, 10 TL
naan pengiriman, pembuangan, penyimpanan, pengawetan
pembuangan, pe- spesimen 5 TS
nyimpanan, pen- 0 TT
gawetan spesimen w Staf unit laboratorium
sesuai dengan regu-
lasi (D,W)
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti ceklis pelaksanaan penerimaan, 10 TL
naan penerimaan, penyimpanan, telusur spesimen (tracking)
penyimpanan, telu- 5 TS
sur spesimen (track- w Staf unit laboratorium 0 TT
ing)sesuaidengan
regulasi. (D,W)
6. Ada bukti pengelo- D Bukti ceklis pengelolaan pemeriksaan jaringan 10 TL
laan pemeriksaan I cairan
jaringan/cairan ses- 5 TS
uai dengan regulasi. w Staf unit laboratorium 0 TT
(D,W)
7. Ditetapkan prosedur D Bukti pelaksanaan prosedur bila 10 TL
bila menggunakan menggunakan laboratorium rujukan
laboratorium ruju- 5 TS
kan. (D)
0 TT
Standar AP 5.8
RS menetapkan nilai normal dan rentang nilai untuk interpretasi dan pelaporan hasil
laboratorium klinis. '·
Rumah sakit menetapkan rentang nilai normal/rujukan setiap jenis pemeriksaan.
Rentang nilai dilampirkan di dalam laporan klinis, baik sebagai bagian dari pemeriksaan
atau melampirkan daftar terkini, nilai ini yang ditetapkan pimpinan laboratorium. Jika
pemeriksaan dilakukan oleh lab rujukan, rentang nilai diberikan. Selalu harus dievaluasi dan
direvisi apabila metode pemeriksaan berubah.
Elemen Penllaian
Telusur Skor
AP5.8
1. Ada regulasi tentang R Regulasitentang penetapan dan evaluasi 10 TL
penetapan dan eval- rentang nilai normal
uasi rentang nilai
normal untuk inter- 0 TT
pretasi, pelaporan
hasil laboratorium
klinis. (R)
2. Pemeriksaan labo- D Bukti permintaan pemeriksaan laboratorium 10 TL
ratorium harus dilengkapi dengan permintaan tertulis disertai
dilengkapi dengan dengan ringkasan klinis 5 TS
permintaan pemer- 0 TT
iksaan tertulis diser- w • DPJP
tai dengan ringkasan • Staf unit laboratorium
klinis. (D,W)
3. Setiap hasil pemer- D Bukti hasil pemeriksaan laboratorium 10 TL
iksaan laboratorium dilengkapi dengan rentang nilai normal
dilengkapi dengan 5 TS
rentang nilai nor-
, ..
0 TT
mal. (D)
Standar AP 5.9
RS menetapkan regulasi untuk melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan
laboratorium, di evaluasi dan dicatat sebagai dokumen.
Kendali mutu yang baik sangat esensial bagi pelayanan laboratorium agar laboratorium
dapat memberikan layanan prima.
Program kendali mutu (pemantapan mutu internal - PMI) mencakup tahapan Pra-analitik,
Analitik dan Pasca analitik yang memuat antara lain
a) Validasi tes yang digunakan untuk tes akurasi, presisi, hasil rentang nilai
b) Dilakukan surveilans hasil pemeriksaan oleh staf yang kompeten
c) Reagensiadi tes (lihat juga, AP 5.6)
d) Koreksi cepat jika ditemukan kekurangan
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian
Telusur Skor
APS.9
1. RS menetapkan R Program mutu laboratorium klinik 10 TL
program mutu labo-
ratorium klinik meli- 5 TS
puti a) sampai den- 0 TT
gan e) di Maksud
dan tujuan (lihat
juga TKRS 11 EP 2,
PMKP6 EP 2 dan AP
5.9.1). (R)
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
naan validasi meto-
5 TS
da tes. (D,W) w • Kepala unit laboratorium
• Staf unit laboratorium 0 TT
3. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan surveilans harian dan 10 TL

naan surveilans har- pencatatan hasil pemeriksaan
ian dan pencatatan 5 TS
hasil pemeriksaan. w • Kepala unit laboratorium 0 TT
(D,W) • Staf unit laboratorium
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan audit reagen 10 TL

naan audit reagen
5 TS
(Ii hat juga AP 5.6 EP w • Kepala unit laboratorium
3). (D,W) • Staf unit laboratorium 0 TT
5. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL

sanaan tindakan
5 TS
koreksi cepat dan w • Kepala unit laboratorium
dokumentasinya • Staf I unit aboratorium 0 TT
terhadap masalah
yang timbul. (D,W)
Standar AP 5.9.1
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal sebagai tes pembanding mutu.
Pemantapan Mutu Eksternal (PME) sebagai tes pembanding mutu adalah proses
membandingkan seberapa baik kinerja (hasil) sebuah laboratorium dibandingkan dengan
hasil sebuah laboratorium lain. Tes ini dapat menemukan masalah kinerja yang tidak dapat
diketahui melalui mekanisme internal. RS dapat mengikuti program PME nasional dan atau
internasional. Untuk kepentingan ini, unit laboratorium ikut program PME. Laboratorium
harus mengumpulkan sertifikat tentang partisipasinya di dalam program (lihat juga, AP
5.10).
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.9.1
1. Ada bukti D Bukti pelaksanaan PME 10 TL
pelaksanaan PME 5 TS
(D) 0 TT
2. Ada bukti tindak D Bukti tindak lanjut dari hasil PME 10 TL
lanjut dari hasil PME 5 TS
(D) 0 TT
Standar AP 5.10
Laboratorium rujukan yang bekerja sama dengan RS mempunyai ijin, terakreditasi, ada
sertifikasi dari pihak yang berwenang
Jika rumah sakit menggunakan pelayanan lab rujukan, informasi berikut diperlukan:
a) copy surat ijin dari pihak berwenang yang menerbitkan ijin
b) copy sertifikat akreditasi dari program akreditasi laboratorium yang diakui
c) bukti dokumen bahwa laboratorium rujukan ikut serta program kendali mutu (lihat
juga, AP.5.9.1)
Untuk pelayanan laboratorium rujukan, maka rumah sakit secara teratur menerima laporan
dan mereview kontrol mutu dari pelayanan laboratorium rujukan tersebut. lndividu yang
kompeten mereview hasil kontrol mutu.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 5.10
1. Ada bukti ijin dan D Bukti izin dan sertifikasi laboratorium rujukan 10 TL
atau sertifikasi labo-
5 TS
ratorium rujukan. w • Kepala unit laboratorium
(D,W) • Staf unit laboratorium 0 TT
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan PME laboratorium rujukan. 10 TL
naan PME laborato-
5 TS
rium rujukan. (D,W) w • Kepala unit laboratorium
• Staf unit laboratorium 0 TT
..
3. Ada staf yang ber- D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL
tanggung jawab jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
mereview dan me- pemeriksaan dari laboratorium rujukan 5 TS
nindak lanjuti hasil
O TT
-1 pemeriksaan labors-
torium yang diberi-
w • Kepala unit laboratorium
I • Staf unit laboratorium terkait
kan. (D,W)
4. Laporan tahunan D Bukti laporan tahunan PME laboratorium 10 TL
PME laboratorium rujukan
rujukan diserahkan w 5 TS
kepada pimpinan RS • Kepala unit laboratorium O TT
untuk evaluasi ken- • Staf unit laboratorium terkait
trak klinis tahunan.
(D,W)
PELAYANAN DARAH
Standar AP 5.11
RS menetapkan regulasi tentang penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan perundang-undangan dan standar pelayanan
Maksud dan Tujuan AP 5.11, AP 5.11.1 dan AP 5.11.2

Pelayanan darah, yang diselenggarakan di RS, harus berada dibawah tanggung -jawab
seorang profesional dengan pendidikan, keahlian, pengalaman yang memenuhi syarat dan
berdasar peraturan perundang-undangan dalam hal ini. kerjasama dengan PMI (Palang
Merah Indonesia). Staf tersebut bertanggung-jawab terhadap semua aspek pelayanan
darah di RS.
Lingkup pelayanan meliputi penetapan, pelaksanaan, dokumentasi dan proses untuk :
a) pemberian persetujuan (informed consent)

b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons
Proses kendali mutu dari semua jenis pelayanan dilaksanakan dan terdokumentasi untuk
memastikan terselenggaranya pelayanan darah dan atau transfusi yang aman. Donor darah
dan pelayanan transfusi dilaksanakan sesuai peraturan perundangan dan standar praktik
yang diakui.
Sebelum dilakukan pemberian darah harus ada penjelasan dari DPJPnya dan persetujuan
dari pasien atau keluarga.
Selama pemberian transfusi darah harus dilakukan monitoring dan evaluasi, dan dilaporkan
bila ada reaksi transfusi.
Elemen Penllaian AP
Telusur Skor
5.11
1. Ada regulasi tentang R Regulasitentang penyediaan dan pelayanan 10 TL
penyediaan dan darah meliputi a) sampai dengan h) pada
pelayanan darah maksud dan tujuan sesuai dengan peraturan
5 TS
meliputi a) sampai perundang-undangan, termasuk bank darah 0 TT
dengan h) pada RS
maksud dan tujuan
sesuai dengan per-
aturan perundang-
undangan. (R)
2. Pemberian darah D 1) Bukti tentang penjelasan tentang tujuan, 10 TL
harus mendapatkan manfaat, risiko dan komplikasi pemberian
persetujuan dari transtusi darah dan produk darah 5 TS
pasien atau kelu- 2) Bukti persetujuan pemberian darah dan 0 TT
arga, yang sebelum- produk darah
nya telah mendapat- w
kan penjela- • PPA
san tentang tujuan, • Stat klinis I '
manfaat, risiko dan • Pasien/keluarga

I
komplikasi pembe-
rian transtusi darah ,.
dan produk darah
(Lihat juga HPK 2.1
EP 4, PAP 3.3, PAB
7.1 EP 2, MKE 9 EP
4). (D,W)
3. Ada bukti dilak- D 1) Bukti pelaksanaan monitoring dan evalu- 10 TL
sanakan monitoring asi pemberian transtusi darah dan produk
5 TS
dan evaluasi pembe-
rian transtusi darah
darah
2) Bukti pelaksanaan laporan bila terjadi
I .
0 TT
dan produk darah reaksi transtusi
dan dilaporkan bila
terjadi reaksi trans- w • Stat klinis
tusi (Lihat juga PAP • Penanggungjawab manajemen risiko
3.3 dan PMKP 9.2 EP • Tim KPRS
2). (D,W) • Kepala/stat unit laboratorium/unit BORS
(Bank Darah
Standar AP 5.11.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang profesional yang kompeten dan berwenang,
bertanggung-jawab untuk penyelenggaraan pelayanan darah dan menjamin pelayanan
yang diberikan sesuai peraturan perundangan dan standar pelayanan
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.11.1
1. Seorang profesional R Regulasitentang penetapan penanggung 10 TL
yang kompeten jawab pelayanan darah dan transfusi yang
dan berwenang, kompeten dan berwenang
- -
ditetapkan bertang- 0 TT
gungjawab untuk
pelayanan darah
dan tranfusi (lihat
[uga, PAP 3.3; TKRS
9) (R)
2. Ada supervisi me- D Bukti supervisi : 10 TL
liputi a) sampai 1) Bukti form check list (ceklis)
dengan f) di maksud 2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
dan tujuan.(D,W) 0 TT
w Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS (Bank
Darah
Standar AP 5.11.Z
RS menetapkan program dan pelaksanaan kendali mutu pelayanan darah sesuai peraturan
perundang-undangan
Elemen Penilaian AP
Telusur Skor
5.11.Z
1. Ditetapkan program R Regulasitentang program kendali mutu sesuai 10 TL
kendali mutu (lihat dengan
juga TKRS 11 EP 2 - -
dan PMKP 6 EP 2). 0 TT
(R)
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan program kendali mutu 10 TL
naan program ken-
5 TS
dali mutu. (D,W) w • Kepala/staf unit laboratorium/unit BDRS
(Bank Darah 0 TT
• Komite/tim PMKP
PELAVANAN RADIODIAGNOSTIK, IMAJING DAN RADIOLOGI INTERVENSIONAL

StandarAP 6
Pelayanan Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional (RIR) tersedia untuk
memenuhi kebutuhan pasien, semua pelayanan ini memenuhi peraturan perundang
undangan
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) meliputi:
a) pelayanan radiodiagnostik
b) pelayanan dlagnostik lmajing
c) pelayanan radiologi intervensional
Rumah sakit menetapkan sistem organisasi yang terintegrasi untuk menyelenggarakan

pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang dibutuhkan pasien,
asuhan klinis dan profesional pemberi asuhan (PPA). Pola organisasi yang terintegrasi
penjabarannya dimulai dari Kepala Pelayanan RIR di AP 6.1 yang membawahi semua
pelayanan RIR. Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional yang
diselenggarakan memenuhi peraturan perundang-undangan.
Pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional termasuk kebutuhan

darurat, dapat diberikan di dalam rumah sakit, dan pelayanan rujukan radiodiagnostik,
imajing dan radiologi intervensional tersedia 24 jam.
Sebagai tambahan, rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi,
seperti radiasi fisik, radionuklir.
Rumah sakit memilih pelayanan rujukan berdasarkan rekomendasi dari pimpinan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional di rumah sakit. Pelayanan
rujukan tersebut dipilih oleh rumah sakit karena memenuhi peraturan perundangan,
mempunyai sertifikat mutu, mempunyai ketepatan waktu dan akurasi layanan yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Pelayanan rujukan mudah dijangkau oleh masyarakat, dan laporan hasil pemeriksaan ,.
disampaikan pada waktu yang tepat untuk mendukung kesinambungan asuhan. Bila
melakukan pemeriksaan rujukan keluar, harus melalui radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional rumah sakit.
Rumah sakit dapat mempunyai daftar konsultan yang dapat dihubungi, seperti radiasi fisik,
radionuklir harus terintegrasi untuk aspek pengelolaan pelayanan dengan memperhatikan
aspek kepala pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, staf pelaksana,
pengelolaan peralatan, keamanan/safety dan sebagainya.
1. Ada regulasi tentang R 1) Pedoman pengorganisasian Radiodiagnos- 10 TL ,- .
pengorganisasian tik, lmajing dan Radiologi lntervensional
dan pengaturan (RIR) 5 TS
pelayanan Radiodi- 2) Pedoman pelayanan Radiodiagnostik, Ima- 0 TT
agnostik, lmajing dan jing dan Radiologi lntervensional (RIR) se-
Radiologi lnterven- cara terintegrasi, termasuk EP 4 dan EP 5
sional (RIR) secara
terintegrasi (lihat
juga TKRS 9 EP 1 dan
TKRS 10 EP 1). (R)
212 INSTRUM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1
2. Ada pelayanan Ra- 0 Lihat daftar jaga, form permintaan dan hasil 10 TL
diodiagnostik, Ima- pemeriksaan
jing dan Radiologi 5 TS
lntervensional (RIR) w • Staf klinis 0 TT
tersedia 24 jam. • Staf unit RIR
(O,W)
3. Ada daftar spesialis D Daftar dokter spesialis yang tersedia di 10 TL
dalam bidang diag- unit pelayanan dan bila ada dalam bidang
nostik khusus dapat diagnostik khusus
5 TS
dihubungi jika dibu- 0 TT
tuhkan ( D,W ) w Staf unit RIR tentang daftar spesialis dalam
bidang diagnostik khusus
4. Pemilihan RIR di luar D 1) Bukti pemilihan RIR di luar RS (pihak ke- 10 TL
RS (pihak ketiga) tiga) untuk kerjasama, berdasarkan serti-
untuk kerjasama fikat mutu 5 TS
berdasarkan pada 2) Perjanjian kerjasama TT
0
sertifikat mutu dan
diikuti perjanjian w • Direktur
kerjasama sesuai • Kepala I Staf unit RIR
peraturan perun-
dang-undangan (Ii-
hat juga TKRS 6 dan
AP 6.8 EP 1). (D,W)
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti form rujukan melalui RIR RS (kebijakan 10 TL
naan rujukan RIR 1 pintu)
keluar RS (pihak ke- 5 TS
tiga) harus melalui w • Kepala/Staf unit RIR 0 TT
RIR RS. (D,W) • Staf klinis
I .
Standar AP 6.1
RS menetapkan regulasi bahwa seorang (atau lebih) yang kompeten dan berwenang,
bertanggung-jawab mengelola pelayanan RIR
Pelayanan RIR berada dibawah pimpinan seorang atau lebih yang kompeten dan berwenang
memenuhi persyaratan peraturan perundang-undangan. Orang ini bertanggung-jawab
mengelola fasilitas dan pelayanan RIR , termasuk pemeriksaan yang dilakukan di tempat
tidur pasien (point-of-care testing), juga tanggung jawabnya dalam melaksanakan regulasi
RS secara konsisten, seperti pelatihan, manajemen logistik, dsb.
Sedangkan supervisi sehari hari tetap dijalankan oleh pimpinan unit yang mengerjakan
pemeriksaan. Spesialisasiatau sub spesialisasi pelayanan radiologi harus berada dibawah
pengarahan seorang profesional sesuai bidangnya.
Tanggung-jawab pimpinan pelayanan RIR.
a) Menyusun dan evaluasi regulasi
b) Pengawasan pelaksanaan administrasi.
c) Melaksanakan program kendali mutu.
d) Memonitor dan evaluasi semua jenis pelayanan RIR
e) Mereview dan menindak lanjuti hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
i,. ·
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.1
1. Rumah sakit R Regulasitentang penetapan seorang (atau 10 TL
I
menetapkan lebih) tenaga profesional yang kompeten dan
seorang (atau berwenang untuk memimpin pelayanan RIR 5 TS
lebih) tenaga pro- disertai uraian tugas, tanggung jawab dan 0 TT
fesional untuk me- wewenang
mimpin pelayanan
RIR terintegrasi
disertai uraian tu-
gas, tanggung jaw-
ab dan wewenang
sesuai butir a)
sampai dengan e)
dalam maksud dan
tujuan. (R)
1. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL
naan penyusunan penyusunan dan evaluasi regulasi
dan evaluasi regu- 5 TS
lasi. (D,W) w • Kepala unit RIR 0 TT
• Staf unit RIR
· ...
2. Ada bukti penga- D Bukti pelaksanaan UTW tentang pengawasan 10 TL
wasan pelaksa- pelaksanaan administrasi
naan administrasi. 5 TS
(D,W) w • Kepala unit RIR 0 TT
• Staf unit RIR
3. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan UTW tentang pelaksanaan 10 TL

sanaan program program kendali mutu
kendali mutu (lihat 5 TS
juga TKRS 11 dan w • Kepala unit RIR 0 TT
PMKP6). (D,W) • Staf unit RIR
4. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan UTW pelaksanaan 10 TL

sanaan monitor- monitoring dan evaluasi semua jenis
ing dan evaluasi pelayanan RIR
5 TS
semua jenis pelay- w 0 TT
anan RIR (D,W) • Kepala unit RIR
• Staf unit RIR
5. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan review dan tindak lanjut 10 TL
naan review dan hasil pemeriksaan pelayanan RIR rujukan
tindak lanjut ha- 5 TS
sil pemeriksaan w • Kepala unit laboratorium 0 TT
pelayanan RIR ru- • Staf unit laboratorium
jukan (D,W)
Standar AP 6.2
Semua staf RIR mempunyai pendidikan, pelatihan, kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.
Ru mah sakit menetapkan mereka yang bekerja sebagai staf radiologi dan diagnostik imajing
yang kompeten dan berwenang melakukan pemeriksaan Radiodiagnostik, lmajing Dan
Radiologi lntervensional, pembacaan diagnostik imajing, pelayanan pasien di tempat tidur
(point-of-care test), membuat interpretasi dan memverifikasi serta melaporkan hasilnya,
serta mereka yang mengawasi prosesnya.
Staf pengawas dan staf pelaksana tehnikal mempunyai latar belakang pelatihan,
pengalaman, ketrampilan dan telah menjalani orientasi tugas pekerjaannya. Staf tehnikal
diberi tugas pekerjaan sesuai latar belakang pendidikan dan pengalaman mereka. Sebagai
tambahan, jumlah staf cukup tersedia untuk melakukan tugas, membuat interpretasi, dan
melaporkan segera hasilnya untuk layanan darurat.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.2
1. RS melakukan D Bukti tentang analisis pola ketenagaan 10 TL I•
analisis pola ke-

5 TS
tenagaan staf RIR w • Kepala SDM
yang adekuat untuk • Kepala unit RIR 0 TT
memenuhi kebu-
tuhan pasien (D,W)
(Ii hat juga TKRS 9
EP 2, KKS 2 dan KKS
2.1)
2. Staf RIR dan staf lain D Bukti kredensial dari staf pelaksanasn 10 TL
yang melaksanakan tes termasuk staf klinis untuk melakukan
tes termasuk yang 5 TS
Point of Care Testing (POCT).Juga tentang
mengerjakan pelay- penyuntikan IV kontras oleh yang kompeten. 0 TT
anan pasien di
tempat tidur (point- w • Komite medis
of-care test) pasien, • Sub komite kredensial I·
memenuhi per- • Staf klinis antara lain perawat
syaratan kredensial • Staf lain : radiografer, fisikawan medis
(lihat juga KKS 17).
(D,W)
3. Staf RIR yang D Bukti kredensial dari staf medis RIR yang 10 TL
membuat inter- membuat interpretasi
pretasi I ekpertise, 5 TS
memenuhi per- w • Kepala/staf unit RIR 0 TT
syaratan kredensial • Staf medis
(Ii hat juga KKS 10
dan KKS 12). (D,W)
4. Ada pelaksanaan D Bukti supervisi pelayanan (RIR I): 10 TL
supervisi pelayanan 1. bukti form ceklis
RIR di RS. (D,W) 2. bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
0 TT
w Kepala/staf unit RIR
Standar AP.6.3
RS menyusun program manajemen risiko di pelayanan RIR, dilaksanakan, dilakukan evaluasi,
di dokumentasikan dan program sejalan dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi. (Ii hat juga MFK 5)
Maksud dan Tujuan AP.6.3 dan AP 6.3.1
Penerapan manajemen risiko dalam pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) sebagai bagian dari manajemen risiko fasilitas dan PPI
Dalam pelayanan RIR ada pemeriksaan/tindakan life saving yang banyak digunakan di rumah
sakit. Paparan radiasi dapat berpotensi risiko kerusakan dalam jangka panjang, tergantung
dosis radiasi dan jumlah pemeriksaan pada seorang pasien.
Sebelum dilakukan pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR)

harus ada penjelasan dari Radiolognya dan harus ada persetujuan dari pasien atau keluarga.
Dosis yang lebih tinggi mengakibatkan risiko kerusakan yang lebih besar, dan dosis yang
berulang mempunyai efek kumulatif yang juga mengakibatkan risiko yang lebih besar.
Profesional pemberi asuhan (PPA) harus memperhatikan permintaan pemeriksaan

radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) dan mempertimbangkan rasio
kebutuhan medis terhadap risiko radiasi, paparan radiasi yang tidak perlu, harus dihindari.
Prosedur diagnostik dan terapi yang terkait dengan dosis radiasi yang menggunakan sinar X
atau radiasi pengion, agar ditempatkan staf yang kompeten dan berwenang.
Rumah sakit mempunyai program keamanan radiasi aktif mencakup semua komponen
pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional, termasuk antara lain
kateterisasi jantung.
Program keamanan radiasi menangani risiko dan bahaya yang ada.

Program ini menjabarkan langkah-langkah keselamatan dan pencegahan yang terukur bagi
staf dan pasien. Program ini dikoordinasikan oleh manajemen fasilitas.
Manajemen keamanan radiasi meliputi,

a) Kepatuhan terhadap standar yang berlaku dan peraturan perundang-undangan
b) Kepatuhan terhadap standar dari manjemen fasilitas, radiasi dan program
pencegahan dan pengendalian infeksi
c) Tersedianya APD sesuai pekerjaan dan bahaya yang dihadapi
d) Orientasi bagi semua staf pelayanan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
lntervensional (RIR) tentang praktek dan prosedur keselamatan
e) Pelatihan (in service training) bagi staf untuk pemeriksaan baru dan menangani
bahan berbahaya produk baru (lihat juga, MFK.4; MFK.4.1; MFK.S)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.3
1. RS menetapkan pro- R Program tentang manajemen risiko di RIR 10 TL
,.
gram manajemen i
5 TS
risiko menangani
potensi risiko ke- 0 TT
amanan radiasi di
pelayanan RIR ses-
uai butir a) sampai
dengan e) dalam
Maksud dan Tujuan
(lihat juga sesuai
dengan MFK 2, MFK
4 EP 1, MFK 5 dan
PKPO 3.1). (R,)
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan program manajemen risiko 10 TL

naan program mana- merupakan bagian dari manajemen risiko RS
jemen risiko yang 5 TS
dan program PPI
merupakan bagian 0 TT
dari manajemen w • Penanggung jawab manajemen risiko
risiko RS (radiasi) dan • PPI
program pencegah-
an dan pengendalian
infeksi (D,W)
3. Ada bukti laporan D Bukti laporan dan bila ada kejadian 10 TL
kepada pimpinan RS
5 TS
paling sedikit satu w • Komite/tim PMKP
tahun sekali dan bila • Kepala unit RIR 0 TT
ada kejadian. (D,W) • Staf unit RIR
(lihat juga MFK 3)
4. Diadakan orien- D Bukti pelaksanaan: 10 TL
tasi dan pelatihan 1) Orientasi
berkelanjutan (on- 2) Pelatihan berkelanjutan (ongoing) 5 TS
going) bagi staf RIR bagi staf RIR 0 TT
tentang prosedur
keselamatan dan ke- w Kepala/staf unit RIR
amanan untuk men-
gurangi risiko serta
pelatihan tentang
prosedur baru yang
menggunakan bahan
berbahaya (lihat juga,
MFK.11; TKRS.9, KKS
7 dan KKS 8). (D,O,W)
Standar AP.6.3.1
Rumah Sakit menetapkan bagaimana mengidentifikasi dosis maksimun radiasi untuk
setiap pemeriksaan Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP 6.3.1
1. RS menetapkan R Regulasi tentang : 10 TL
regulasi sebelum 1) Proses identifikasi dosis maksimun radiasi
dilakukan pemer- untuk setiap RIR sesuai EP 2 5 TS
iksaan RIR harus 2) Penjelasan dari Radiolog sebelum dilaku-
0 TT
ada penjelasan dari kan RIR
Radiolognya dan ha- 3) Persetujuan dari pasien atau keluarga
rus ada persetujuan sebelum dilakukan pemeriksaan RIR, sehu-
dari pasien atau ke- bungan dengan EP 2, juga terkait pembe-
luarga (Lihat PAP 2.3 rian kontras dan tindakan invasif radiologi
EP 4). (R) lainnya
4) Risiko radiasi diidentifikasi sesuai EP 4
2. RS melaksanakan D Bukti identifikasi dosis maksimun radiasi 10 TL
identifikasi dosis untuk setiap pemeriksaan (RIR), termasuk
maksimun radiasi 5 TS
antara lain pelayanan di Cathlab
untuk setiap pemer-
0 TT
iksaan RIR , (D,W). w Staf unit RIR
3. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan edukasi tentang dosis 10 TL

edukasi tentang do- untuk pemeriksaan imaging
sis untuk pemerik- 5 TS
saan imaging (D.W) w Staf unit RIR 0 TT
4. Ada bukti risiko ra- D Bukti identifikasi risiko radiasi : antara lain 10 TL
diasi diidentifikasi penggunaan TLD.
melalui proses yang 5 TS
spesifik atau alat 0 Memperhatikan bagaimana mereka 0 TT
yang spesifik, un- menggunakan alat untuk mengurangi risiko
tuk staf dan pasien radiasi antara lain APD (Alat Pelindung Diri)
yang mengurangi
risiko (apron, TLD I w Staf unit RIR .
thermoluminescent
dosimeter, dan yang
sejenis) (lihat MFK 5
EP 3) (D,O,W)
Standar AP 6.4
RS menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan Radiodiagnostik, lmajing dan
Radiologi lntervensional.
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu penyelesaian pemeriksaan radiologi dan
diagnostik imajing. Penyelesaian pemeriksaan radiodiagnostik, imajing dan radiologi
intervensional (RIR) dilaporkan sesuai kebutuhan pasien. Hasil pemeriksaan cito, antara lain
dari unit darurat, kamar operasi, unit intensif diberi perhatian khusus terkait kecepatan
asuhan. Jika pemeriksaan dilakukan melalui kontrak (pihak ketiga) atau laboratorium
rujukan, kerangka waktu melaporkan hasil pemeriksaan juga mengikuti ketentuan rumah
sakit dan MOU dengan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional (RIR) rujukan
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.4
1. RS menetapkan R Regulasitentang kerangka waktu penyelesa- 10 TL
kerangka waktu pe- ian pemeriksaan RIR, termasuk waktu peny-
nyelesaian pemerik- elesaian pemeriksaan cito sesuai dengan EP 3 5 TS
saan RIR (R) dan pelaksanaan evaluasinya sesuai dengan 0 TT
EP 2
2. Dilakukan pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR reguler
pemeriksaan RIR. w • Kepala/staf unit RIR 0 TT
(D,W) • Penanggungjawab data
3. Dilakukan pen- D Bukti pencatatan dan evaluasi waktu 10 TL

catatan dan evaluasi penyelesaian pemeriksaan RIR cito
pemeriksaan cito. w • Kepala/staf unit RIR 0 TT
(D,W) (lihat juga, • Penanggungjawab data
PAB.7)
Standar AP 6.5
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang uji fungsi, inspeksi, pemeliharaan, kalibrasi
secara tetap (regular) terhadap semua peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
di bagian Radiodiagnostik, lmajing dan Radiologi lntervensional dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.
220 INSTRUM EN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1

Staf RIR harus memastikan semua peralatan RIR berfungsi dengan baik dan aman bagi
pengguna /petugas dan pasien.
Pengadaanperalatan pelayanan RIR agar secara bertahap kearah teknologi radiologi digital
dan dapat dilakukan dengan teleradiologi.
Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi lntervensional (RIR) menetapkan dan melaksanakan

program pengelolaan peralatan RIR termasuk peralatan yang merupakan kerjasama dengan
pihak ketiga yang meliputi
a) Uji fungsi
b) lnspeksi berkala
c) Pemeliharaan berkala
d) Kaliberasi berkala
e) ldentifikasi dan inventarisasi peralatan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
lntervensional.
f) Monitoring dan tindakan terhadap kegagalan fungsi alat
g) Proses penarikan (recall) dari pabrik/vendor
h) Pendokumentasian (Ii hat juga, MFK 8; MFK 8.1)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.S
1. Ada regulasidan R Program tentang pengelolaan peralatan 10 TL
program untuk pen- Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
gelolaan peralatan 5 TS
lntervensional, termasuk alat yang tersedia
pelayananRIR yang melalui kontrak 0 TT
meliputi butir a) sam-
pai dengan h) dalam
Maksud dan Tujuan
(Ii hat juga MFK8). (R)
2. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan uji fungsi oleh staf yang 10 TL
terlatih melak- terlatih, dengan bukti sertifikat pelatihan di
sanakan uji fungsi 5 TS
dalam file kepegawaian
dan didokumentasi- 0 TT
kan. (D,W) w • Operator alat
• Kepala unit RIR
3. Ada bukti staf yang D Bukti inspeksi: 10 TL
terlatih melak- 1) Bukti form ceklis
sanakan inspeksi 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 5 TS
berkala dan didoku- oleh staf yang terlatih, dengan bukti sertifikat 0 TT
mentasikan. (D,W) pelatihan di dalam file kepegawaian
w • Operator alat
• Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS
4. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan pemeliharaan berkala oleh 10 TL
sanakan pemeli- 5 TS
pelatihan di dalam file kepegawaian
haraan berkala dan 0 TT
didokumentasikan. w • Operator alat
(D,W)
• Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS
5. Ada bukti staf yang D Bukti pelaksanaan kalibrasi berkala oleh 10 TL
sanakan kalibrasi 5 TS
pelatihan di dalam file kepegawaian
berkala dan didoku-
0 TT
mentasikan. (D,W) w • Operator a lat
• Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS
6. Ada daftar inven- D Bukti daftar inventaris peralatan 10 TL
taris peralatan Radiodiagnostik, lmajing Dan Radiologi
pelayanan Radio- 5 TS
lntervensional
diagnostik, lmajing
0 TT
Dan Radiologi In- w • Operator alat
tervensional (RIR • Staf terlatih
). (D.W) (Ii hat juga • Kepala unit RIR
MFK.8, EP 2) • IPSRS
7. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan monitoring dan tindakan 10 TL
naan monitoring terhadap kegagalan fungsi alat
dan tindakan ter- 5 TS
hadap kegagalan w • Operator alat 0 TT
fungsi alat dan dido- • Staf terlatih
kumentasikan. (D,W) • Kepala unit RIR
• IPSRS
8. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan bila terjadi proses 10 TL

sanaan bila terjadi penarikan kembali (recall) dari pabrik/vendor.
proses penarikan 5 TS
(recall) dan didoku- w • Operator a lat 0 TT
mentasikan. (D,W) • Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS
9. Terhadap kegiatan D Bukti dilakukan evaluasi berkala dan tindak 10 TL
a) sampai dengan h) lanjut terhadap masing-masing kegiatan a)
dalam Maksud dan 5 TS
sampai dengan h ) dalam Maksud dan Tujuan
tujuan dilakukan
0 TT
evaluasi berkala dan W • Operator alat
tindak lanjut ( D,W ) • Staf terlatih
• Kepala unit RIR
• IPSRS
Standar AP 6.6
Film X-ray dan bahan lainnya tersedia secara teratur
Bila menggunakan film, rumah sakit mengidentifikasi film, reagensia (developer don fixer),
kontras media, radiofarmaka dan perbekalan penting yang diperlukan untuk pemeriksaan
RDI.
Ada regulasi memesan film, reagensia dan perbekalan lain yang efektif. Semua perbekalan
disimpan, didistribusikan sesuai dengan regulasi dan rekomendasi pabrik. Dilakukan audit
secara periodik semua perbekalan terkait pemeriksaan, (seperti film, kontras media, kertas
USG, developer fixer) untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan, antara lain
tentang aspek penyimpanan, label, kadaluarsa dan fisik. (Ii hat juga, MFK 5)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.6
1. RS menetapkan film R Regulasitentang pengelolaan logistik antara 10 TL
x-ray dan bahan lain lain film x-ray dan bahan lain yang diperlukan
yang diperlukan (Ii- 5 TS
hat juga MFK.5, EP 0 TT
1). (R)
2. Ada regulasi tentang R Regulasitentang pengelolaan logistik Film 10 TL
pengelolaan logistik x-ray, reagens, dan bahan lainnya termasuk
Film x-ray, reagens, bila terjadi kekosongan 5 TS
dan bahan lainnya, TT
0
termasuk kondisi
bila terjadi keko-
songan sesuai per-
aturan perundang-
undangan. (R). (lihat
juga MFK 5 EP 2)
3. Semua film x-ray D 1) Bukti pelaksanaan semua film x-ray disim- 10 TL
disimpan dan diberi pan dan diberi label '·
label, serta didistri- 2) Bukti pelaksanaan distribusi 5 TS
busi sesuai pedo- sesuai pedoman dari pembuatnya atau 0 TT
man dari pembuat- instruksi pada kemasannya
nya atau instruksi I·
pada kemasannya 0 Li hat tempat penyimpanan film x-ray
(Ii hat juga MFK.5, EP
2). (D,O,W)
w • Staf unit RIR
• Staf farmasi 1·
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan evaluasi/audit semua 10 TL
naan evaluasifaudit perbekalan terkait pemeriksaan:
semua perbekalan 5 TS
1) Bukti form ceklis
terkait pemeriksaan. 2) Bukti pelaksanaan audit minimal aspek pe- 0 TT
(D,W) nyimpanan, pelabelan, tanggal kadaluarsa
dan kondisi fisik
w • Kepala unit RIR

• Staf unit RIR
• Staf farmasi
Standar AP 6.7
RS menetapkan program kendali mutu, dilaksanakan, divalidasi dan didokumentasikan.
Kenda Ii mutu yang baik sangat penting untuk menjamin pelayanan Radiodiagnostik, lmajing
Dan Radiologi lntervensional (RIR ) yang prima (lihat juga, TKRS.11). Prosedur kendali mutu
memuat: . ..
a) Validasi metoda tes digunakan untuk presisi dan akurasi
b) Pengawasan harian hasil pemeriksaan imajing oleh staf radiologi yang kompeten dan
berwenang, antara lain kalibrasi harian
i·
c) Koreksi cepat jika diketemukan masalah
d) Audit terhadap antara lain: film, kontras, kertas USG, cairan developer, fixer
e) Dokumentasi hasil dan tindakan koreksi
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.7
1. RS menetapkan pro- R Program mutu RIR 10 TL
gram mutu pelay-
anan RIR meliputi 5 TS J •
a) sampai dengan e) O TT
sesuai maksud dan
. ,, •
tujuan. (lihat juga
TKRS 11 EP 2 dan
PMKP 6 EP 2)(R)
. - ..
•
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan validasi metoda tes 10 TL
naan validasi tes
5 TS
metoda (D,W) w Kepala/staf unit RIR
0 TT
3. Ada bukti penga- D Bukti pengawasan harian hasil pemeriksaan 10 TL
wasan harian hasil imajing
pemeriksaan imajing 5 TS
oleh staf radiologi w Kepala/staf unit RIR 0 TT
yang kompeten dan
berwenang. (D,W)
4. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan tindakan koreksi cepat 10 TL
naan koreksi cepat
5 TS
jika diketemukan w Kepala/staf unit RIR
masalah. (D,W) 0 TT
5. Ada bukti audit ter- D Bukti pelaksanaan audit 10 TL
hadap antara lain :
5 TS
film, kontras, kertas w Kepala/staf unit RIR
USG, cairan devel- 0 TT
aper, fixer (Ii hat juga
AP 6.6 EP 4). (D,W)
6. Ada dokumentasi D Bukti dokumentasi hasil dan tindakan koreksi 10 TL
hasil dan tindakan
5 TS
koreksi. (D,W) w Kepala/staf unit RIR
0 TT
Standar AP 6.8
RS beke~a sama dengan Pelayanan Radiodiagnostik lmajing Radiologi intervensional
rujukan yang sudah terakreditasi.
Untuk pelayanan radiodiagnostik, imajing dan radiologi intervensional rujukan maka RS
secara teratur menerima laporan dan mereview kontrol mutu dari pelayanan rujukan
tersebut. lndividu yang kompeten mereview hasil kontrol mutu.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
AP6.8
1. Ada bukti ijin atau D Bukti izin dan sertifikasi RIR rujukan 10 TL
sertifikasi RIR ruju-
5 TS
kan (Ii hat juga AP 6 w • RS tempat/unit RIR rujukan
EP 4). (D,W) • Kepala unit RIR 0 TT
2. Ada bukti pelaksa- D Bukti pelaksanaan kontrol mutu pelayanan 10 TL
naan kontrol mutu RIR rujukan
pelayanan RIR ruju- 5 TS
kan. (D,W) w Kepala/staf unit RIR 0 TT
3. Ada Staf yang D Bukti penetapan staf yang bertanggung 10 TL
bertanggung-jawab jawab mereview dan menindaklanjuti hasil
merevlew dan me- 5 TS
pemeriksaan dari RIR rujukan
nindaklanjuti atas 0 TT
hasil kontrol mutu w Kepala/staf unit RIR
darl pelayanan RIR
rujukan, clan mere-
view hasi! kontrol
mutu (D,W)
4. Laporan tahunan D Bukti laporan tahunan hasil kontrol mutu 10 TL
I.
hasil kontrol mutu pelayanan RIR rujukan
pelayanan RIR ru- 5 TS
jukan diserahkan I .
0 TT
kepada pimplnan RS
untuk evaluasi kon- I.
trak klinis tahunan I•
(D)
PELAVANAN DAN ASUHAN PASIEN
(PAP)
GAMBARAN UMUM
Tanggung jawab rumah sakit dan staf yang terpenting adalah memberikan pelayanan
dan asuhan pasien yang efektif dan aman. Hal ini membutuhkan komunikasi yang efektif,
kolaborasi, dan standardisasi proses untuk memastikan bahwa rencana, koordinasi, dan
implementasi asuhan mendukung serta merespons setiap kebutuhan unik pasien dan target.
Asuhan terse but dapat berupa upaya pencegahan, paliatif, kuratif, atau rehabilitatif termasuk
anestesia, tindakan bedah, pengobatan, terapi suportif, atau kombinasinya, yang berdasar
atas asesmendan asesmen ulang pasien.
Area asuhan risiko tinggi (termasuk resusitasi, transfusi, transplantasi organ/ jaringan) atau
kebutuhan populasi khusus yang membutuhkan perhatian tambahan.
Asuhan pasien dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) dengan banyak disiplin dan
staf klinis lain. Semua staf yang terlibat dalam asuhan pasien harus memiliki peran yang jelas,
ditentukan oleh kompetensi dan kewenangan, kredensial, sertifikasi, hukum dan regulasi,
keterampilan individu, pengetahuan, pengalaman, dan kebijakan rumah sakit ,atau uraian
tugas wewenang (UTW).
Beberapa asuhan dapat dilakukan oleh pasien/keluarganya atau pemberi asuhan terlatih
(care giver).
Pelaksanaanasuhan dan pelayanan harus dikoordinasikan dan diintegrasikan oleh semua
profesional pemberi asuhan (PPA) dapat dibantu oleh staf klinis lainnya.
Asuhan pasien terintegrasi yang merupakan penerapan konsep pelayanan berfokus pada
pasien, dilaksanakan sehari-hari dengan beberapa elemen antara lain:
• Keterlibatan serta pemberdayaan pasien dan keluarga dalam asuhan bersama PPA
harus memastikan:
o asuhan direncanakan untuk memenuhi kebutuhan pasien yang unik berdasar atas
asesmen;
o rencana asuhan diberikan kepada tiap pasien;
o respons pasien terhadap asuhan dimonitor;
o rencana asuhan dimodifikasi bila perlu berdasar atas respons pasien.
• Dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebagai pimpinan klinis/ketua tim PPA
(clinical team leader) yang mengintegrasikan asuhan pasien
• Profesional Pemberi Asuhan bekerja sebagai tim intra- dan inter-disiplin dengan
kolaborasi interprofesional, dibantu antara lain dengan Panduan Praktik Klinis (PPK),
Panduan Asuhan PPA lainnya, Alur Klinis/Clinical Pathway terintegrasi, Algoritme,
Protokol, Prosedur,Standing Orderdan CPPT (Catatan PerkembanganPasienTerintegrasi)
• CPPT - Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi.
• Kolaborasi EdukasiPasien.
• MPP- Manajer PelayananPasien(Case Manager) menjaga kesinambungan pelayanan
• Alur klinis terintegrasi
• PerencanaanPemulangan PasienTerintegrasi I Integrated Discharge Plannfng
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

PEMBERIAN PELAYANAN UNTUK SEMUA PASIEN
Standar PAP 1
I
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk pemberian asuhan yang seragam kepada pasien.
I'·
Maksud dan Tujuan PAP 1
Pasien dengan masalah kesehatan dan kebutuhan pelayanan yang sama berhak mendapat
kualitas asuhan yang sama di rumah sakit. Untuk melaksanakan prinsip kualitas asuhan yang
setingkat mengharuskan pimpinan merencanakan dan mengoordinasi pelayanan pasien.
Secara khusus, pelayanan yang diberikan kepada populasi pasien yang sama pada berbagai
unit kerja dipandu oleh regulasi yang menghasilkan pelayanan yang seragam. Sebagai
tambahan, pimpinan harus menjamin bahwa rumah sakit menyediakan tingkat kualitas
asuhan yang sama setiap hari dalam seminggu dan pada setiap sif (shift). Regulasitersebut
harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku yang membentuk
proses pelayanan pasien dan dikembangkan secara kolaboratif.
Asuhan pasien yang seragam terefleksi/digambarkan sebagai berikut:

a) akses untuk asuhan dan pengobatan yang memadai dan diberikan oleh PPA yang kom-
peten tidak bergantung pada hari setiap minggu atau waktunya setiap hari ("3-24-7");
b) penggunaan alokasi sumber daya yang sama, antara lain staf klinis dan pemeriksaan
diagnostik untuk memenuhi kebutuhan pasien pada populasi yang sama;
c) pemberian asuhan yang diberikan kepada pasien, contoh pelayanan anestesi sama di
semua unit pelayanan di rumah sakit; (lihat PAB 2 dan 3)
d) pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama menerima asuhan keper-
awatan yang setara di seluruh rumah sakit;
e) penerapan serta penggunaan regulasi dan form dalam bidang klinis antara lain metode
asesmen IAR (lnformasi, Analisis, Rencana),form asesmen awal-asesmen ulang, pan-
duan praktik klinis (PPK), alur klinis terintegrasi/clinica/ pathway, pedoman manajemen
nyeri, dan regulasi untuk berbagai tindakan antara lain water sealed drainage, pembe-
riantransfusi darah, biopsi ginjal, pungsi lumbal, dsb.
Asuhan pasien yang seragam menghasilkan penggunaan sumber daya secara efisien dan
memungkinkan membuat evaluasi hasil asuhan (outcome) untuk asuhan yang sama di se-
luruh rumah sakit.
,~
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP1
1. Rumah sakit R Regulasitentang pelayanan yang seragam 10 TL
menetapkan dengan memuat butir a) sampai dengan e) di
regulasi bagi 5 TS
maksud dan tujuan
pimpinan unit O TT
pelayanan untuk
bekerja sama
memberikan
proses asuhan
pasien seragam
dengan memuat
butir a) sampai
dengan e) di
maksud dan
tujuan dan men-
gacu pada per-
aturan perun-
dang-undangan
yang berlaku. (R)
2. Asuhan seragam D Bukti di rekam med is tentang asuhan seragam 10 TL
diberikan sesuai sesuai butir a) sampai dengan e)
persyaratan 5 TS
sesuai butir a) w • DPJP 0 TT
sampai dengan • PPJA
e) dimaksud dan • MPP
tujuan PAP 1. • Kepala/staf unit pelayanan
Standar PAP 2
Ditetapkan proses untuk melakukan integrasi inter unit pelayanan serta koordinasi
pelayanan dan asuhan kepada setiap pasien
Proses pelayanan dan asuhan pasien bersifat dinamis dan melibatkan banyak profesional
pemberi asuhan (PPA) yang dapat melibatkan berbagai unit pelayanan. lntegrasi dan
koordinasi kegiatan pelayanan dan asuhan pasien merupakan sasaran yang menghasilkan
efisiensi, penggunaan SOM dan sumber lainnya efektif, dan hasil asuhan pasien yang lebih
baik. Kepala unit pelayanan menggunakan alat dan teknik untuk melakukan integrasi
dan koordinasi pelayanan serta asuhan lebih baik (contoh, asuhan secara tim oleh PPA,
ronde pasien multidisiplin, form catatan perkembangan pasien terintegrasi, dan manajer
pelayanan pasien/case manager). (lihat juga AP 4, Maksud dan Tujuan)
Pelayanan berfokus pada pasien (PCC) diterapkan dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi
yang bersifat integrasi horizontal dan vertikal. Pada integrasi horizontal misalnya pada
integrasi inter PPA dengan kontribusi profesi tiap-tiap PPA sama pentingnya/sederajat. Pada
integrasi vertikal yaitu integrasi inter unit, pelayanan berjenjang oleh/melalui berbagai unit
pelayanan ke tingkat pelayanan yang berbeda, di sini peran MPP penting untuk integrasi
tersebut dengan komunikasi yang memadai dengan PPA.
Pelaksanaan Asuhan Pasien Terintegrasi pusatnya adalah pasien dan mencakup elemen
antara lain sebagai berikut:
• Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga. (lihat PAP 4, PAP 2, PAP 5);
• DPJP sebagai Ketua tim PPA (Clinical Team Leader) sebagai "motor" proses integrasi
antar PPA, melakukan integrasi asuhan pasien melalui review dan verifikasi asuhan per
24 jam;
• PPA bekerja sebagai tim interdisiplin dengan kolaborasi interprofesional,
antara lain memakai Panduan Praktik Klinis (PPK), Panduan Asuhan PPA
lainnya disertai Alur Klinis terintegrasi/Clinical Pathway, dan Catatan
Perkembangan PasienTerintegrasi/CPPT;
• Perencanaan Pemulangan Pasien/Discharge Planning terintegrasi;
• Asuhan Gizi Terintegrasi (lihat PAP 5); I.
• Manajer Pelayanan Pasienberperan dalam integrasi inter unit dalam pelayanan pasien, L
membantu integrasi intra-inter PPA.
Pendokumentasian di rekam medis merupakan alat untuk memfasilitasi dan menggambar-

kan integrasi serta koordinasi asuhan. Secara khusus, setiap PPA mencatat observasi dan
pengobatan di rekam medis pasien. Demikian juga, pertemuan resmi tim, rapat tentang
pasien, ronde klinis, setiap hasil atau simpulan dari rapat tim atau diskusi tentang pasien
dicatat dalam CPPT. (lihat juga PAP 5, EP 2)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP2
1. Ada regulasi R Regulasitentang pelayanan dan asuhan 10 TL
yang mengatur terintegrasi, termasuk tentang :
pelayanan 1) pengintegrasian pelayanan inter unit difasili- 5 TS
dan asuhan tasi oleh MPP/ CaseManager 0 TT
terintegrasi dan 2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir
antarberbagai di maksud-tujuan, termasuk integrasi intra-
unit pelayanan inter PPA, integrasi PPA-Pasien
(Ii hat juga PAP 3) asesmen dengan metode IAR EP 2 dan 3
2.1 EP 3, 4, 5). 4) komunikasi antar PPA dan pendokumentasi-
(R) annya sesuai uraian di EP 4
230 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1

1. Rencanaasuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
diintegrasikan diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
dan dikoordi- 5 TS
berbagai unit pelayanan
nasikan di dan 0 TT
antar berbagai 0 Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
unit pelayanan askep/nurse's note, form MPP
(Ii hat juga PAP
2.1 dan PAP 5) w • PPA
(D,O,W) • Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
2. Pemberian asu- D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
han diintegrasi- diintegrasikan dan dikoordinasikan di dan antar
kan dan dikoor- 5 TS
berbagai unit pelayanan
dinasikan di dan 0 TT
antar berbagai 0 Lihat form antara lain form CPPT, form tindakan
unit pelayanan askep/nurse's note, form MPP
(Ii hat juga PAP
2.1 dan PAP 5). w • PPA
(D,O,W) • Kepala/staf unit Pelayanan
• MPP
3. Hasil atau sim- D Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat 10 TL
pulan rapat dari Tim PPA atau komunikasi keseharian dalam
dari tim PPA 5 TS
asuhan terintegrasi antar PPA, notulis ditentukan
atau diskusi dalam regulasi RS (misalnya Panduan Asuhan 0 TT
lain tentang Terintegrasi).
kerjasama dido-
kumentasikan w PPA
dalam CPPT.
(D,W)
Standar PAP 2.1
Rencanaasuhan individual setiap pasien dibuat dan di dokumentasikan.
Maksud dan Tujuan PAP 2.1
Rencana asuhan menjelaskan asuhan dan pengobatan/tindakan yang diberikan kepada
seorang pasien. Rencana asuhan memuat satu paket tindakan yang dilakukan oleh
profesional pemberi asuhan (PPA) untuk memecahkan atau mendukung diagnosis yang
ditegakkan melalui asesmen. Tujuan utama rencana asuhan adalah memperoleh hasil klinis
yang optimal.
Prosesperencanaan bersifat kolaboratif menggunakan data berasal dari asesmen awal dan
asesmen ulang yang dilakukan oleh dokter dan PPA lainnya (perawat, ahli glzl, apoteker,
dsb.) untuk mengetahui dan menetapkan prioritas tindakan, prosedur, dan asuhan PPA
lainnya untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rencana asuhan yang baik menjelaskan
asuhan individual, objektif, dan sasaran dapat diukur untuk memudahkan asesmen ulang
serta revisi rencana asuhan.
Pasien dan keluarga dilibatkan dalam proses perencanaan. Berdasar atas hasil assesmen
ulang, rencana asuhan diperbaharui atau disempurnakan untuk dapat menggambarkan
kondisi pasien terkini. Rencana asuhan didokumentasikan di rekam medik pasien.
I·
Rencana asuhan pasien harus terkait dengan kebutuhan pasien. Kebutuhan ini mungkin r
berubah sebagai hasil dari proses penyembuhan klinis atau ada informasi baru hasil
asesmen ulang (contoh, hilangnya kesadaran, hasil laboratorium yang abnormal) (lihat PAP
8.7; PAP 9). I
Rencana asuhan direvisi berdasar atas perubahan-perubahan ini dan didokumentasikan di
rekam medis pasien sebagai catatan dari rencana semula atau hal ini dapat menghasilkan
rencana asuhan baru.
Salah satu cara untuk membuat rencana asuhan adalah mengetahui dan menetapkan
sasaran-sasaran. Sasaran terukur dapat dipilih oleh DPJP dan bekerja sama dengan perawat
dan PPA lainnya. Sasaran terukur dapat diamati dan dapat dicapai terkait dengan asuhan
pasien dan dari hasil klinis yang diharapkan. Pendekatan sasaran dapat menggunakan
SMART (Spesifik, Measurable: dapat diukur, Achievable: dapat dilaksanakan, Relaistik dan
.,
Time: target waktu). Contoh dari sasaran realistik dan terukur sebagai berikut:
• kondisi pasien kembali dengan fungsi (out put) jantung stabil melalui detak jantung,
irama jantung, dan tekanan darah berada di kisaran normal; I'.
• pasien dapat menunjukkan mampu memberi sendiri suntikan insulin sebelum
pasien pulang keluar dari rumah sakit;
• pasien mampu berjalan dengan "walker" (alat bantu untuk berjalan) menuju
ruangan tamu dan kedua kakinya mampu menanggung beban berat badan.
DPJP sebagai ketua tim PPA melakukan evaluasi/review berkala dan verifikasi harian meru-
pakan upaya untuk menjaga terlaksananya asuhan terintegrasi dan DPJP dapat membuat
notasi sesuai dengan kebutuhan. (lihat AP 4)
Catatan: Rumah sakit dapat memakai suatu pola, sebagai tambahan, satu rencana asu-
han terintegrasi, dengan sasaran-sasaranyang diharapkan oleh PPA. Pola ini memang pada
dasarnya lebih baik daripada rencana terpisah oleh PPA masing-masing.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 2.1
1. Ada regulasi R Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA 10 TL
asuhan untuk dengan metode IAR, termasuk:
setiap pasien 1) Rencana asuhan dibuat untuk setiap pasien 5 TS
direncanakan dan dicatat oleh PPA yang memberikan asu- 0 TT
oleh dokter han di rekam medis pasien
penanggung 2) Rencana asuhan pasien dibuat dengan sasaran
jawab pelayan- berdasar atas data asesmen awal dan kebutu-
an (DPJP), per- han pasien
awat, dan PPA 3) Rencana asuhan dievaluasi secara berkala
lainnya sesudah sesuai dengan kondisi pasien, dimutakhir-
pasien masuk kan, atau direvisi oleh tim PPA berdasar atas
rawat inap. (R) asesmen ulang
4) Perkembangan tiap pasien dievaluasi berkala
dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP sesuai
dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh
DPJP
2. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
dibuat untuk PPA
setiap pasien 5 TS
dan dicatat oleh w PPA
0 TT
PPA yang mem-
berikan asuhan
di rekam medis
pasien. (D,W)
3. Rencana asuhan D Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan 10 TL
pasien dibuat pasien dengan sasaran sesuai kebutuhan dan
dengan sasaran kondisi pasien
5 TS
berdasar atas
0 TT
data asesmen w PPA
awal dan kebu-
tuhan pasien.
(D,W)
4. Rencana asu- D Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana 10 TL
han dievaluasi asuhan secara berkala
secara berkala 5 TS
sesuai dengan w PPA
0 TT
kondisi pasien,
dimutakhir-
kan, atau dire-
visi oleh tim PPA
berdasar atas
asesmen ulang.
(D,W)
5. Perkembangan D Bukti di rekam medis tentang perkembangan 10 TL
tiap pasien di- pasien dievaluasi berkala dan dibuat notasi sesuai
evaluasi berkala 5 TS
dengan kebutuhan pada CPPT oleh DPJP dan
dan dibuat no- diverifikasi harian/per 24 jam oleh DPJP. 0 TT
tasi pada CPPT
oleh DPJP sesuai W PPA
dengan kebutu-
han dan diverifi-
kasi harian oleh
DPJP. (lihat AP 4)
(D,W)
Standar PAP 2.2
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur metode memberi instruksi
Banyak kegiatan asuhan pasien membutuhkan seorang PPA yang kompeten dan berwenang
untuk menuliskan instruksi yang harus dicatat di rekam medik pasien. lntruksi merupakan
pelaksanaan dari rencana / plan dari masing-masing PPA, bukan hanya dari DPJP.
Kegiatan ini meliputi, misalnya instruksi untuk pemeriksaan di laboratorium (antara lain
termasuk laboratorium Patologi Anatomi), memesan obat, asuhan keperawatan khusus,
instruksi PPJA kepadatimnya saat PPJAoffdalam bentukdelegasi apa yang harus dilaksanakan
oleh perawat, terapi nutrisi, dsb. lnstruksi ini harus dapat tersedia dengan mudah jika
instruksi harus dilaksanakan secepat-cepatnya. Menempatkan instruksi di lembar umum
atau di tempat tertentu di dalam berkas rekam medik memudahkan pelaksanaan instruksi.
lnstruksi tertulis membantu staf mengerti kekhususan perintah, kapan harus dilaksanakan,
serta siapa harus melaksanakannya dan bersifat delegatif atau mandat. lnstruksi tertulis
dapat juga diberikan di form tersendiri atau diberikan dengan sistem elektronik sesuai
dengan regulasi rumah sakit.
Setiap rumah sakit harus mengatur:
o jenis instruksi harus tertulis dan dicatat, terutama di kolom empat CPPT.
o permintaan pemeriksaan semua laboratorium (antara lain termasuk pemeriksaan lab-
oratorium PA) dan diagnostik imajing tertentu harus disertai indikasi klinis
o pengecualian dalam keadaan khusus, seperti antara lain di unit darurat dan unit inten-
sif;
o siapa yang diberi kewenangan memberi instruksi dan perintah diletakkan di dalam ber-
kas rekam medik pasien. (Ii hat juga SKP 2; PKPO 4; PKPO 1; PKPO 4.2; PKPO 4.3; MIRM
1.10 dan MIRM 11)
1 ..
•
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 2.2
1. Rumah sakit R Regulasitentang tata cara pemberian instruksi 10 TL
menetapkan termasuk:
regulasi tata 1) Permintaan untuk pemeriksaan laborato- - -
cara pemberian rium dan diagnostik imajing harus disertai 0 TT
instruksi. (R) ringkasan klinis apabila meminta hasilnya
berupa interpretasi
2) lnstruksi didokumentasikan di lokasi terten-
tu di dalam berkas rekam medis pasien
2. lnstruksi diberi- D Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK 10 TL
kan hanya oleh dan RKK
mereka yang 5 TS
kompeten dan w PPA 0 TT
berwenang (Ii-
hat juga KKS 3).
(D,W)
3. Permintaan D Bukti form pemeriksaan laboratorium dan 10 TL
untuk pemerik- diagnostik imajing memuat ringkasan klinis
saan laborato- 5 TS
rium dan diag- w • DPJP 0 TT
nostik imajing • Staf unit laboratorium
harus disertai • Staf unit radiologi
ringkasan klinis
apabila me-
minta hasilnya
berupa interpre-
tasl, (D,W)
4. lnstruksi dido- D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL
kumentasikan di instruksi antara lain di kolom keempat CPPT
lokasi tertentu 5 TS
di dalam berkas w PPA 0 TT
rekam medis
pasien (lihat
juga AP 2.1).
(D,W)
Standar PAP 2.3
Ru mah sakit menetapkan regulasi tindakan klinis dan diagnostik yang diminta, dilaksanakan
dan diterima hasilnya, serta disimpan di berkas rekam medis pasien
Contoh tindakan seperti ini adalah endoskopi, kateterisasi jantung, terapi radiasi, CT scan,
tindakan invasif lain, serta pada pemeriksaan laboratorium (PK, PA) juga pada radiologi
intervensional dan noninvasif. lnformasi tentang siapa yang meminta prosedur/ tindakan
ini serta alasannya dicatat dan dimasukkan di dalam berkas rekam medis pasien. Pada
rawat jalan apabila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko termasuk pasien yang
dirujuk dari luar juga harus dilakukan asesmen serta pencatatannya dalam rekam medis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 2.3
1. Ada regulasi R Regulasitentang tindakan klinis dan tindakan 10 TL
tentang tinda- diagnostik serta lokasi/form pencatatannya di
kan klinis dan 5 TS
rekam medis, termasuk:
diagnostik serta 1) Staf yang meminta beserta apa alasan di- 0 TT
pencatatannya lakukan tindakan dicatat di rekam medis
di rekam medis. pasien
(R) 2) Hasil tindakan dicatat di rekam medis pasien
3) Pada pasien rawat jalan bila dilakukan tinda-
kan diagnostik invasif/berisiko harus dilaku-
kan asesmen serta pencatatannya dalam
rekam medis
2. Staf yang me- D Bukti dalam rekam medis tentang permintaan 10 TL I .' ·.
minta beserta dan alasannya
apa alasan di- 5 TS
lakukan tinda- I
0 TT I
kan dicatat di
l,
rekam medis
pasien. (D)
3. Hasil tindakan D Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan 10 TL
dicatat di rekam 5 TS
medis pasien. (D) 0 TT
4. Pada pasien D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila 10 TL
rawat jalan bila dilakukan tindakan diagnostik invasif/berisiko.
dilakukan tinda- 5 TS
Pencatatan menampilkan elemen IAR yang sesuai
kan diagnostik kondisi pasien, baik kondisinya saat tindakan dan 0 TT
invasif/berisiko atau bila ada perubahan kondisi terkait gangguan
harus dilakukan kesehatan baru (antara lain efek samping/
asesmen serta komplikasi). (lihat konsep IAR).
pen catata n nya
dalam rekam w • DPJP
medis. (D,W) • Kepala/staf unit pelayanan diagnostik antara
lain Unit Laboratorium, Unit Radiologi
Standar PAP 2.4
Pasiendan keluarga diberi tahu tentang hasil asuhan dan pengobatan termasuk hasil
asuhan yang tidak diharapkan.
Asuhan dan proses pengobatan merupakan siklus berkesinambungan dari asesmen
dan asesmen ulang, perencanaan serta pemberian asuhan, dan evaluasi hasil. Pasien
dan keluarga diberitahukan tentang hasil proses asesmen, perencanaan asuhan dan
pengobatan, serta diikutsertakan dalam pengambilan keputusan. Langkah asuhan bersifat
siklis sehingga pasien perlu diberi informasi tentang hasil asuhan, perkembangan dan
pengobatan, termasuk informasi hasil asuhan yang tidak diharapkan. Pemberian informasi
tersebut dilakukan oleh profesional pemberi asuhan (PPA) terkait untuk kejadian tidak
diharapkan (KTD) oleh dokter penanggung jawab pasien (DPJP).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 2.4
1. Pasiendan D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
keluarga diberi- asuhan dan pengobatan
kan informasi 5 TS
tentang hasil w • DPJP 0 TT
asuhan dan pen- • PPA lainnya
gobatan (lihat • Pasien/keluarga
[uga HPK 2.1, EP
1, 5). (D,W)
2. Pasien dan ke- D Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil 10 TL
luarga diberikan asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan
informasi ten- 5 TS
(sudah terjadi KTD/kejadian tidak diharapkan).
tang hasil asu- Pelaksanaan pemberian informasi untuk KTD 0 TT
han dan pengo- harus dilakukan oleh DPJP terkait, dapat dibantu
batan yang tidak MPP. Rumah sakit memiliki sistem pelaporan
diharapkan insiden keselamatan pasien
(Ii hat juga HPK
2.1 dan PMKP w • DPJP
9). (D,W) • PPA lainnya
• Pasien/keluarga
PELAYANAN PASIEN RISIKO TINGGI DAN PENYEDIAAN PELAYANAN RISIKO TINGGI
Standar PAP 3
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa asuhan pasien risiko tinggi dan pemberian
pelayanan risiko tinggi diberikan berdasar atas panduan praktik klinis dan peraturan
perundangan-undangan.
Pelayanan dan asuhan dalam standar ini diatur dengan penekanan pada pengurangan/ I:
mitigasi risiko. f 1.
Rumah sakit memberi asuhan kepada pasien untuk berbagai kebutuhannya atau kebutuhan
pada keadaan kritis. Beberapa pasien digolongan masuk dalam kategori risiko tinggi karena
umurnya, kondisinya, dan kebutuhan pada keadaan kritis. Anak- anak dan lansia biasanya
dimasukkan ke dalam golongan ini karena mereka biasanya tidak dapat menyampaikan
keinginannya, tidak mengerti proses asuhan yang diberikan, dan tidak dapat ikut serta
dalam mengambil keputusan terkait dirinya. Samajuga halnya dengan pasien darurat yang
ketakutan, koma, dan bingung tidak mampu memahami proses asuhannya apabila pasien
harus diberikan asuhan cepat dan efisien.
Rumah sakit juga memberikan berbagai pelayanan, beberapa dikenal sebagai pelayanan
risiko tinggi karena tersedia peralatan medis yang kompleks untuk kebutuhan pasien
dengan kondisi darurat yang mengancam jiwa (pasien dialisis), karena sifat tindakan (pasien
dengan pemberian darah/produk darah), mengatasi potensi bahaya bagi pasien (pasien
restrain), atau mengatasi akibat intoksikasi obat risiko tinggi (contoh kemoterapi).
Asuhan bagi pasien risiko tinggi tersebut didukung oleh penggunaan PPK, regulasi lainnya
dan rencana asuhan, clinical pathway, dsb (lihat PAP 2.1.). Hal ini berguna bagi staf untuk
memahami dan merespons dengan sikap profesional.
Dalam hal ini pimpinan rumah sakit bertanggung jawab sesuai dengan populasi pasien
untuk
• identifikasi pasien yang digolongkan sebagai risiko tinggi;
• identifikasi pelayanan yang digolongkan sebagai risiko tinggi;
• melalui proses kolaborasi menetapkan regulasi asuhan;
• melatih staf untuk melaksanakan regulasi.
Regulasi untuk asuhan disesuaikan dengan populasi pasien risiko tinggi dan pelayanan
risiko tinggi yang berguna untuk menurunkan risiko. Dalam hal ini penting dipahami bahwa
I.·
prosedur dapat mengindentifikasi
• bagaimana rencana akan berjalan, termasuk identifikasi perbedaan populasi anak
dengan dewasa, atau pertimbangan khusus lainnya;
• dokumentasi yang dibutuhkan agar tim asuhan dapat bekerja dan berkomunikasi
efektif;
• keperluan informed consent;
• keperluan monitor pasien;
• kualifikasi khusus staf yang terlibat dalam proses asuhan;
• teknologi medis khusus tersedia dan dapat digunakan.
Rumah saklt menetapkan dan melaksanakan regulasi untuk pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi. Untuk pasien risiko tinggi antara lain meliputi
• pasien emergensi;
• pasien dengan penyakit menular;
• pasien koma;
• pasien dengan alat bantuan hidup dasar;
• pasien "lmmuno-compromised and suppressed";
• pasien dialisis;
• pasien dengan restraint;
• pasien dengan risiko bunuh diri;
• pasien yang menerima kemoterapi;
• populasi pasien rentan, lansia, anak-anak, dan pasien berisiko tindak kekerasan
• atau diterlantarkan; dan
• pasien risiko tinggi lainnya.
Untuk pelayanan risiko tinggi antara lain meliputi

• pelayanan pasien dengan penyakit menular;
• pelayanan pasien yang menerima dialisis;
• pelayanan pasien yang menerima kemoterapi;
• pelayanan pasien yang menerima radioterapi;
• pelayanan pasien risiko tinggi lainnya (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
• radiologi intervensi).
Rumah sakit juga menetapkan risiko lain yang ada sebagai hasil tindakan atau rencana
asuhan (contoh, kebutuhan mencegah trombosis vena dalam, Iuka dekubitus, infeksi
terkait penggunaan ventilator pada pasien, cedera neurologis dan pembuluh darah pada
pasien restrain, infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis, infeksi saluran/slang
sentral, dan pasien jatuh (lihat SKP VI). Risiko tersebut jika ada, diatasi dan dicegah oleh
edukasi staf serta regulasi yang memadai. (lihat HPK 5.2). Rumah sakit menggunakan
informasi pengukuran untuk evaluasi pelayanan yang diberikan kepada pasien risiko tinggi
dan diintegrasikan ke dalam program peningkatan mutu rumah sakit.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP3
1. Ada regulasi R Regulasitentang: 10 TL
proses identi- 1) proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
fikasi pasien pelayanan risiko tinggi sesuai dengan popu- 5 TS
risiko tinggi dan lasi pasiennya, disertai penetapan risiko 0 TT
pelayanan risiko tambahan yang mungkin berpengaruh pada
tinggi sesuai pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
dengan popu- tinggi
lasi pasiennya 2) staf dilatih untuk pemberian pelayanan pada
serta penetapan pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
risiko tambahan tinggi
yang mungkin 3) pengembangan pelayanan risiko tinggi dima-
berpengaruh sukkan ke dalam program peningkatan mutu
pada pasien rumah sakit
risiko tinggi dan
pelayanan risiko
tinggi. (R)
2. Staf dilatih D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang 10 TL
untuk pembe- pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
rian pelayanan 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi
pada pasien 0 TT
risiko tinggi dan 0 Lihat materi pelatihan staf
pelayanan risiko
tinggi. {D,O,W) w • DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
• Diklat
3. Ada bukti D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan pemberian pelayanan pada pasien risiko tinggi
pemberian 5 TS
dan pelayanan risiko tinggi
pelayanan pada 0 TT
pasien risiko 0 • Lihat bukti pelaksanaan pemberian pelayanan
tinggi dan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
pelayanan risiko tinggi
tinggi. {D,O,W) • Bukti proses identifikasi pasien risiko tinggi dan
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi
w pasiennya
• DPJP
• PPA lainnya
• Staf klinis
4. Ada bukti D Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke 10 TL
pengembangan dalam program peningkatan mutu rumah sakit
pelayanan risiko 5 TS
tinggi dimasuk- W Komite/tim PMKP 0 TT
kan ke dalam
program pen-
ingkatan mutu
rumah sakit.
(D,W)
DETEKSI (MENGENALI) PERUBAHAN KONDISI PASIEN
Standar PAP 3.1
Stat klinis dilatih untuk mendeteksi (mengenali) perubahan kondisi pasien memburuk dan
mampu melakukan tindakan.
Stat yang tidak bekerja di daerah pelayanan kritis/ intensit mungkin tidak mempunyai
pengetahuan dan pelatihan yang cukup untuk melakukan asesmen serta mengetahui pasien
yang akan masuk dalam kondisi kritis. Padahal banyak pasien di luar daerah pelayanan
kritis mengalami keadaan kritis selama dirawat inap. Sering kali pasien memperlihatkan
tanda bahaya dini (contoh, tanda-tanda vital yang memburuk dan perubahan kecil status
neurologisnya) sebelum mengalami penurunan kondisi klinis yang meluas sehingga
mengalami kejadian yang tidak diharapkan.
Ada kriteria fisiologis yang dapat membantu stat untuk mengenali sedini-dininya pasien
yang kondisinya memburuk. Sebagian besar pasien yang mengalami gagal jantung atau
gagal paru sebelumnya memperlihatkan tanda-tanda fislologis di luar kisaran normal
yang merupakan indikasi keadaan pasien memburuk. Hal ini dapat diketahui dengan early
warning system (EWS).
Penerapan early warning system (EWS) membuat stat mampu mengidentifikasi keadaan
pasien memburuk sedini-dininya dan bila perlu mencari bantuan stat yang kompeten.
Dengan demikian, hasil asuhan akan lebih baik.
Pelaksanaan EWS dapat dilakukan menggunakan sistem skor. Semua stat dilatih untuk
menggunakan EWS.
Elemen Penilalan
Telusur Skor
PAP 3.1
1. Ada regu- R Regulasi untuk pelaksanaan early warning system 10 TL
lasi pelaksanaan (EWS)
early warning
system (EWS). 0 TT
(R)
2. Ada bukti staf D Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang 10 TL
klinis dilatih EWS : TOR, Undangan, daftar hadir, materi,
menggunakan laporan, evaluasi, sertifikat
5 TS
EWS. (D,W) 0 TT
w Staf klinis
3. Ada bukti staf D Bukti di rekam med is tentang pelaksanaan EWS 10 TL
klinis mampu
melaksanakan w Staf klinis
5 TS
EWS. (D,W,S) 0 TT
s Peragaan pelaksanaan skoring EWS
4. Tersedia pen- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
catatan hasil EWS
EWS. (D,W) 5 TS
w Staf klinis 0 TT
PELAYANAN RESUSITASI
Standar PAP 3.2
Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah sakit
Pelayanan resusitasi diartikan sebagai intervensi klinis pada pasien atau korban yang
mengalami kejadian mengancam hidupnya seperti henti jantung atau paru. Pada saat henti
jantung atau paru maka pemberian kompresi pada dada atau bantuan pernapasan akan
berdampak pada hidup atau matinya pasien, setidak-tidaknya menghindari kerusakan
jaringan otak.
Resusitasiyang berhasil pada pasien dengan henti jantung-paru bergantung pada intervensi
yang kritikal/penting seperti secepat-cepatnya dilakukan defibrilasi dan bantuan hidup
lanjut (advance) yang akurat (code blue). Pelayananseperti ini harus tersedia untuk semua
pasien selama 24 jam setiap hari.
Sangat penting untuk dapat memberikan pelayanan intervensi yang kritikal, yaitu tersedia
dengan cepat peralatan medis terstandar, obat resusitasi, dan staf terlatih yang baik untuk
resusitasi. Bantuan hidup dasar harus dilakukan secepatnya saat diketahui ada tanda
henti jantung-paru dan proses pemberian bantuan hidup kurang dari 5 (lima) menit. Hal
ini termasuk review terhadap pelaksanaan sebenarnya resusitasi atau terhadap simulasi
pelatihan resusitasi di rumah sakit. Pelayanan resusitasi tersedia di seluruh area rumah
sakit termasuk peralatan med is dan staf terlatih, berbasis bukti klinis, dan populasi pasien
yang dilayani (contoh, jika rumah sakit mempunyai populasi pediatri, peralatan medis
untuk resusitasi pediatri) (lihat PAB 3; MFK 8).
Catatan: seluruh area rumah sakit tempat tindakan dan pelayanan diberikan, termasuk
area tindakan diagnostik di gedung terpisah dari gedung rumah sakit.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 3.2
1. Ada regulasi R Regulasitentang pelayanan resusitasi 10 TL
pelayanan re-
susitasi yang - -
tersedia dan di-
0 TT
berikan selama
24 jam setiap
hari di seluruh
area rumah
sakit, serta
peralatan medis
untuk resusitasi
dan obat untuk
bantuan hidup
dasar terstandar
sesuai dengan
kebutuhan
populasi pasien
(lihat PAB 3, EP
3). (R)
2. Di seluruh area D Bukti dalam rekam medis 10 TL
rumah sakit
bantuan hidup w • Tim code blue 5 TS
dasar diberikan • Staf klinis 0 TT
segera saat
dikenali henti s • Peragaan BHD
jantung-paru • Peragaan aktivasi code blue
dan tindak Ian-
jut diberikan
kurang dari 5
menit (lihat juga
KKS 8.1). (D,
W,S)
3. Staf diberi pela- D Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi 10 TL
tihan pelayanan
5 TS
resusitasi (lihat w • Staf klinis
juga KKS 8.1). • Staf RS 0 TT
(D,W) • Diklat
Maksud dan Tujuan PAP 3.3 sampai dengan PAP 3.9
Regulasi harus dibuat secara khusus untuk kelompok pasien yang berisiko atau pelayanan I •
yang berisiko tinggi agar tepat dan efektif dalam mengurangi risiko terkait. Sangatlah
penting bahwa regulasi mengatur hal tersebut.
I.
a. Bagaimana perencanaan dibuat termasuk identifikasi perbedaan pasien dewasa den-
gan anak atau keadaan khusus lain
b. Dokumentasi yang diperlukan oleh pelayanan secara tim untuk
bekerja dan berkomunikasi secara efektif
c. Pertimbangan persetujuan khusus bila diperlukan
d. Persyaratan pemantauan pasien
e. Kompetensi atau keterampilan yang khusus staf yang terlibat dalam proses asuhan
f. Ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus
Pengobatan risiko tinggi lainnya selain kemoterapi termasuk antara lain radioterapi, KCI
pekat, heparin, dsb.
Catatan: untuk standar PAP 3.3 s.d. PAP 3.9 maka elemen a) sampai dengan e) pada maksud
dan tujuan harus tercermin dalam regulasi yang disyaratkan. -·
PELAVANAN DARAH
Standar PAP 3.3
Pelayanan darah dan produk darah dilaksanakan sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Pelayanan darah dan produk darah harus diberikan sesuai dengan peraturan perundang-
perundangan meliputi antara lain:
a) pemberian persetujuan (informed consent)

b) permintaan darah
c) tes kecocokan
d) pengadaan darah
e) penyimpanan darah
f) identifikasi pasien
g) distribusi dan pemberian darah
h) monitoring pasien dan respons terhadap reaksi transfusi
Staf kompeten dan berwenang melaksanakan pelayanan darah dan produk darah serta
melakukan monitoring dan evaluasi. I '
.....
' .
. ',
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 3.3
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pelayanan darah dan produk 10 TL
pelayanan da- darah meliputi butir a) sampai dengan h) pada
rah dan produk maksud dan tujuan 5 TS
darah meliputi 0 TT
butir a) sampai
dengan h) pada
maksud dan
tujuan (lihat AP
5.11 EP 2, AP
5.11.1 dan AP
5.11.2). (R)
2. Ada bukti pelak- 0 Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan 10 TL
sanaan proses darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
meliputi a) sam- 5 TS
dengan h) dan berkas kredensial staf klinis
pai dengan h) 0 TT
pada maksud w • OPJP
dan tujuan. • PPJA
(O,W) • Staf klinis
• Kepala/staf unit laboratorium/unit BORS (Bank
Oarah RS)
3. Ada bukti staf 0 Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan 10 TL
yang kompeten darah dan produk darah meliputi butir a) sampai
dan berwenang 5 TS
dengan h) termasuk bukti monev
melaksanakan 0 TT
pelayanan da- w • OPJP
rah dan produk • PPJA
darah serta • Staf klinis
melakukan • Kepala/staf unit laboratorium/unit BORS (Bank
monitoring dan Oarah
evaluasi (lihat
juga AP 5.11 EP
2). (O,W)
PELAVANAN PASIEN KOMA DAN VANG MENGGUNAKAN VENTILATOR
Standar PAP 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi asuhan pasien yang menggunakan alat bantu hidup
dasar atau pasien koma.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 3.4
1. Ada regulasi R Regulasitentang asuhan pasien dengan alat 10 TL
asuhan pasien bantu hidup dasar atau pasien koma
alat bantu hidup 5 TS
dasar atau 0 TT
pasien koma. (R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
sanaan asuhan asuhan pasien dengan alat bantu hidup
pasien dengan 5 TS
alat bantu hidup w • PPA 0 TT
sesuai dengan • Staf klinis
regulasi. (D,W).
sanaan asuhan asuhan pasien koma
pasien koma 5 TS
sesuai dengan w • PPA 0 TT
regulasi. (D,W). • Stat klinis
PELAYANAN PASIEN PENYAKIT MENULAR DAN PENURUNAN DAYA TAHAN
(IMMUNO-COMPROM/SED AND SUPPRESSED)
Standar PAP 3.5
Regulasi mengarahkan asuhan pasien penyakit menular dan immuno-compromised and
suppressed.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 3.5
1. Ada regulasi R Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular 10 TL
asuhan pasien dan immuno-compromised and suppressed
penyakit menu- 5 TS
lar dan immuno-
0 TT
compromised
and suppressed.
(R)
sanaan asuhan asuhan pasien penyakit menular
pasien penyakit 5 TS
menular sesuai w • PPA 0 TT
dengan regulasi. • Staf klinis
(D,W) • IPCN/IPCLN
sanaan asuhan asuhan pasien immuno-compromised and
pasien immuno- suppressed
5 TS
compromised 0 TT
and suppressed w • PPA
sesuai dengan • Staf klinis
regulasi. (D,W). • IPCN/IPCLN
.....
PELAYANAN PASIEN DIALISIS
Standar PAP 3.6
Regulasimengarahkan asuhan pasien dialisis (cuci darah).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 3.6
1. Ada regulasi R Regulasitentang asuhan pasien dialisis termasuk 10 TL
asuhan pasien evaluasi kondisi pasien secara berkala antara
dialisis (lihat lain tentang skrining infeksi pasien baru, tentang
5 TS
juga AP 1.2.EP pemberian informasi dan persetujuan, tentang 0 TT
7). (R) asesmen awal secara berkala
sanaan asuhan asuhan pasien dialisis
pasien dialisis 5 TS
sesuaidengan w • PPA 0 TT
regulasi. (D,W) • Staf klinis
3. Ada bukti di- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
lakukan evaluasi asesmen awal secara berkala
kondisi pasien 5 TS
secara berkala w • PPA 0 TT
(lihat AP 1.2.EP • Staf klinis
7). (D,W)
PELAYANAN PASIEN RESTRAINT
Standar PAP 3.7
Rumah sakit menetapkan pelayanan penggunaan alat penghalang (restraint).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 3.7
1. Ada regu- R Regulasitentang pelayanan penggunaan alat 10 TL
lasi pelayanan penghalang (restraint), termasuk informed
penggunaan consent nya dan evaluasi pasien secara berkala. 5 TS
alat penghalang TT
0
(restraint). (R)
sanaan pelayan- pelayanan penggunaan alat penghalang
an penggunaan (restraint), termasuk tentang informed consent
5 TS
alat penghalang nya 0 TT
(restraint) sesuai
dengan regulasi. w • PPA
3. Ada bukti di- D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
lakukan evaluasi evaluasi pasien secara berkala
pasien secara 5 TS
berkala. (D,W) w Staf klinis 0 TT
PELAYANAN PASIEN POPULASI KHUSUS
Standar PAP 3.8
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien usia lanjut, mereka yang
cacat, anak, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien
dengan risiko bunuh diri.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 3.8
1. Ada regulasi R Regulasitentang pelayanan khusus terhadap 10 TL
pelayanan khu- pasien yang lemah, lanjut usia, anak, dan yang
sus terhadap 5 TS
dengan ketergantungan bantuan, serta populasi
pasien yang yang berisiko disiksa dan risiko tinggi lainnya 0 TT
lemah, lanjut termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
usia, anak, dan
yang dengan
ketergantungan
bantuan, serta
populasi yang
berisiko disiksa
dan risiko tinggi
lainnya terma-
suk pasien den-
gan risiko bunuh
diri. (R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
sanaan asuhan yang lemah dan lanjut usia yang tidak mandiri
pasien yang le- 5 TS
mah dan lanjut w • PPA 0 TT
usia yang tidak • Staf klinis
mandiri mener-
ima asuhan
sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien 10 TL
sanaan asuhan anak dan anak dengan ketergantungan
pasien anak dan 5 TS
anak dengan w • PPA 0 TT
ketergantungan • Staf klinis
sesuaidengan
regulasi. (D,W)
4. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan 10 TL
sanaan asu- terhadap populasi pasien dengan risiko kekerasan
han terhadap 5 TS
dan risiko tinggi lainnya termasuk pasien dengan
populasi pasien risiko bunuh diri 0 TT
dengan risiko
kekerasan dan w • PPA
risiko tinggi lain- • Staf klinis
nya termasuk
pasien dengan
risiko bunuh diri
sesuai dengan
regulasi (lihat
juga MFK 4 EP
4). (D,W)
PELAYANAN PASIEN KEMOTERAPI DAN terapi lain yang berisiko tinggi
Standar PAP 3.9
Rumah sakit memberikan pelayanan khusus terhadap pasien yang mendapat kemoterapi
atau pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
intervensi).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 3.9
1. Ada regulasi R Regulasipelayanan khusus terhadap: 10 TL
pelayanan khu-
sus terhadap 1) pasien yang mendapat kemoterapi 5 TS
pasien yang TT
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi (misalnya 0
mendapat ke-
antara lain penggunaan KCI)
moterapi atau
pelayanan lain
yang berisiko
tinggi. (R)
sanaan pelayan- pelayanan pasien yang mendapat kemoterapi
an pasien yang 5 TS
mendapat ke- w • PPA 0 TT
moterapi sesuai • Staf klinis
dengan regulasi.
(D,W)
sanaan pelayan- pelayanan risiko tinggi lain (misalnya antara
an risiko tinggi 5 TS
lain terapi hiperbarik dan pelayanan radiologi
lain (misalnya intervensi) 0 TT
terapi hiper-
barik dan pelay- w • PPA
anan radiologi • Staf klinis
intervensi)
sesuai dengan
regulasi. (D,W)
MAKANAN DAN TERAPI GIZI
Standar PAP 4
Tersedia berbagai pilihan makanan sesuai dengan status gizi pasien dan konsisten dengan
asuhan klinisnya.
Makanan dan terapi gizi yang sesuai sangat penting bagi kesehatan pasien dan penyem-
buhannya. Pilihan makanan disesuaikan dengan usla, budaya, pilihan, rencana asuhan, di-
agnosis pasien termasuk juga antara lain diet khusus seperti rendah kolesterol dan diet
diabetes melitus. Berdasar atas asesmen kebutuhan dan rencana asuhan maka DPJP atau
PPA lain yang kompeten memesan makanan dan terapi gizi untuk pasien (lihat juga AP 1.4)
Pasien berhak menentukan makanan sesuai dengan nilai yang dianut. Bila memung-
kinkan pasien ditawarkan pilihan makanan yang konsisten dengan status gizi.
Jika keluarga pasien atau ada orang lain mau membawa makanan untuk pasien maka ke-
pada mereka diberikan edukasi tentang makanan yang merupakan kontraindikasi terhadap
rencana, kebersihan (hygiene) makanan dan kebutuhan asuhan pasien termasuk informasi
terkait interaksi antara obat dan makanan. Makanan yang dibawa oleh keluarga atau orang
lain disimpan dengan benar untuk mencegah kontaminasi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP4
1. Rumah sakit R Regulasitentang pelayanan gizi meliputi: 10 TL
menetapkan 1) penyediaan makanan sesuai dengan kebutu-
regulasi yang han pasien 5 TS
berkaitan den- 2) proses pemesanan makanan pasien sesuai
0 TT
gan pelayanan dengan status gizi dan kebutuhan pasien
glzl, (R) serta dicatat di rekam medis
3) Makanan disiapkan dan disimpan dengan
mengurangi risiko kontaminasi dan pembu-
sukan
4) Distribusi makanan dilaksanakan tepat wak-
tu sesuai dengan kebutuhan
5) 5) Jika keluarga membawa makanan bagi
pasien, mereka diberi edukasi tentang pem-
batasan diet pasien dan rlsiko kontaminasi
serta pembusukan sesuai dengan regulasi
(bila diizinkan)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan 10 TL
menyediakan sesuai dengan kebutuhan pasien
makanan sesuai 5 TS
dengan kebu- 0 Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi 0 TT
tuhan pasien.
(D,O,W) w • Staf klinis
• Nutrisionis/ Dietisien
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti D Bukti pemesanan makanan pasien sesuai 10 TL
proses peme- dengan status gizi dan kebutuhan pasien
sanan makanan 5 TS
pasien sesuai 0 Lihat rekam medis dan form pelayanan gizi 0 TT
dengan status
gizi dan kebutu- w • Staf klinis
han pasien serta • Nutrisionis/ Dietisien
dicatat di rekam
medis. (D,O,W)
4. Makanan di- 0 Lihat proses penyiapan dan penyimpanan 10 TL
siapkan dan makanan di instalasi gizi
disimpan den- 5 TS
gan mengurangi w • Staf klinis 0 TT
risiko kontami- • Nutrisionis/ Dietisien
nasi dan pem- • Pasien/keluarga
busukan. (O,W)
5. Distribusi D Bukti pelaksanaan distribusi makanan 10 TL
makanan dilak- dilaksanakan tepat waktu
sanakan tepat 5 TS
waktu sesuai 0 Lihat form pelayanan gizi 0 TT
dengan kebutu-
han. (D,O,W) w • Staf klinis
• Nutrisionis/ Dietisien
• Pasien/keluarga
6. Jika keluarga D Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet 10 TL
membawa pasien dan risiko kontaminasi serta pembusukan
makanan bagl 5 TS
pasien, mereka 0 Lihat form pemberian edukasi 0 TT
diberi edukasi
tentang pem- w • Staf klinis
batasan diet • Nutrisionis/ Dietisien
pasien dan • Pasien/keluarga
risiko kontami-
nasi serta pem-
busukan sesuai
s Peragaan pemberian edukasi
I
dengan regulasi.
I
(D,O,W,S) 1·
7. Makanan yang D Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang 10 TL
dibawa keluarga dibawa keluarga atau orang lain
atau orang lain 5 TS
disimpan secara 0 Lihat tempat penyimpanan 0 TT
benar untuk
mencegah w • Staf klinis
kontaminasi. • Nutrisionis/ Dietisien
(D,O,W) • Pasien/keluarga
Standar PAP 5
Pasien dengan risiko gizi menerima terapi gizi terintegrasi.
Pasien pada asesmen awal perawat diskrining untuk risiko gizi (lihat AP 1.4). Pasien
ini dikonsultasikan ke Nutrisionis/Dietisien untuk dilakukan asesmen lebih lanjut. Jika
ditemukan risiko gizi maka dibuat rencana terapi gizi dan dilaksanakan. Kemajuan keadaan
pasien dimonitor dan dicatat di rekam medis. DPJP, perawat, Nutrisionis/Dietisien dan
keluarga pasien bekerjasama dalam konteks asuhan gizi terintegrasi dengan DPJP sebagai
Clinical Team Leader.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAPS
1. Rumah sakit R Regulasitentang asuhan dan terapi gizi 10 TL
menetapkan terintegrasi, termasuk:
regulasi untuk 1) pemberian terapi gizi terintegrasi pada 5 TS
terapi gizi ter- pasien berisiko gizi 0 TT
integrasi (Lihat 2) asuhan gizi terintegrasi mencakup rencana,
[uga PAP 2). (R) pemberian, dan monitor terapi gizi
3) Evaluasidan monitoring terapi gizi dicatat di
rekam medis pasien
2. Ada bukti pem- D Bukti dalam rekam medis tentang pemberian 10 TL

berian terapi terapi gizi terintegrasi pada pasien risiko gizi,
gizi terintegrasi termasuk bukti verifikasi dengan tandatangan
5 TS
pada pasien DPJP. 0 TT
berisiko gizi (Ii-
hat juga AP 1.4.). w • PPA
{D,W) • Staf klinis
• Nutrisionis/Dietisien
3. Asuhan gizi ter- D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi 10 TL
integrasi men- terintegrasi mencakup rencana, pemberian, dan
cakup rencana, monitor terapi gizi 5 TS
pemberian, dan 0 TT
monitor terapi w • PPA
glzi, (D,W) • Staf klinis
• Nutrisionis/Dietisien
4. Evaluasi dan D Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan 10 TL

monitoring ter- monitoring terapi gizi
api gizi dicatat 5 TS
di rekam medis w • PPA 0 TT
pasien (lihat AP • Staf klinis
2 EP 1). (D) • Nutrisionis/Dietisien
• Pasien/keluarga
PENGELOLAAN NYERI
Standar PAP 6
Rumah sakit menetapkan pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri.
Nyeri dapat diakibatkan oleh kondisi, penyakit pasien, tindakan, ataupemeriksaan yang
dilakukan. Sebagai bagian dari rencana asuhan maka pasien diberi informasi tentang
kemungkinan timbul nyeri akibat tindakan, atau prosedur pemeriksaan, dan pasien
diberitahu pilihan yang tersedia untuk mengatasi nyeri. Apapun yang menjadi sebab
timbulnya nyeri jika tidak dapat diatasi akan berpengaruh secara fisik maupun psikologis.
Pasien dengan nyeri dilakukan asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri dengan
tepat (lihat HPK 2.2 dan PAP 1.5). Asuhan nyeri dapat berupa obat/farmakologi dan non
farmakologi. Pada tingkat tertentu sesuai regulasi, nyeri belum memerlukan asuhan obat/
farmakologi, maka asuhan mandiri nyeri perawat misalnya gate control, relaksasi dan
distraksi dapat dilaksanakan. Asesmen ulang nyeri dan monitoring pasca pemberian obat
anti nyeri juga harus dilaksanakan untuk mengetahui asuhan yang dapat menurunkan nyeri.
Berdasar atas cakupan asuhan yang diberikan maka rumah sakit menetapkan proses untuk
melakukan skrining, asesmen, dan pelayanan untuk mengatasi nyeri meliputi
• identifikasi pasien untuk rasa nyeri pada asesmen awal dan asesmen ulang;
• memberi informasi kepada pasien bahwa nyeri dapat disebabkan oleh tindakan atau
pemeriksaan;
• melaksanakan pelayanan untuk mengatasi nyeri terlepas dari mana nyeri itu berasal;
• melakukan komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga perihal pelayanan un-
tuk mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien, dan
keluarga;
• melatih PPA tentang asesmen dan pelayanan untuk mengatasi nyeri.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP6
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pelayanan pasien untuk 10 TL
menetapkan mengatasi nyeri, termasuk:
regulasi pelay- 1) Pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai den-
5 TS
anan pasien un- gan kebutuhan 0 TT
tuk mengatasi 2) Pemberian edukasi tentang pelayanan untuk
nyeri. (R) mengatasi nyeri sesuai dengan latar be-
lakang agama, budaya, nilai-nilai pasien dan
keluarga
3) Pemberian edukasi tentang kemungkinan ;.
timbulnya nyeri akibat tindakan yang ter-
encana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk mengatasi nyeri
4) Pelatihan pelayanan mengatasi nyeri untuk
staf
2. Pasien nyeri D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
menerima pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai dengan
pelayanan untuk kebutuhan
5 TS
mengatasi nyeri
0 TT
sesuai dengan w • PPA
kebutuhan. • Staf klinis
3. Pasien dan ke- D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada 10 TL
luarga diberikan pasien-keluarga mengenai pelayanan untuk
edukasi tentang mengatasi nyeri sesuai dengan latar belakang
5 TS
pelayanan untuk agama, budaya, nilai-nilai pasien-keluarga 0 TT
mengatasi nyeri
sesuai dengan w • DPJP
latar belakang • PPJA
agama, budaya, • Staf klinis
nilai-nilai pasien • Pasien/Keluarga
dan keluarga.
(D,W)
4. Pasien dan ke- D Bukti dalam rekam medis tentang edukasi 10 TL
luarga diberikan kepada pasien-keluarga mengenai kemungkinan
edukasi tentang timbulnya nyeri akibat tindakan yang terencana,
5 TS
kemungkinan prosedur pemeriksaan, dan pilihan yang tersedia 0 TT
timbulnya nyeri untuk mengatasi nyeri
akibat tindakan
yang teren- w • DPJP
cana, prosedur • PPJA
pemeriksaan, • Staf klinis
dan pilihan yang • Pasien/keluarga
tersedia untuk
mengatasi nyeri.
(D,W,S)
s Peragaan pemberian edukasi
5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri 10 TL

melaksanakan
pelatihan pelay- w • PPA
5 TS
anan mengatasi • Staf klinis 0 TT
nyeri untuk staf.
(D,W)
PELAYANAN DALAM TAHAPTERMINAL
Standar PAP 7
Dilakukan asesmen dan asesmen ulang terhadap pasien dalam tahap terminal dan
keluarganya sesuai dengan kebutuhan mereka.
Skrining merupakan proses untuk menetapkan kondisi pasien masuk dalam fase terminal.
Selanjutnya PPA melakukan asesmen awal dan asesmen ulang (basis IAR) bersifat individual
untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien dalam tahap terminal (dying) dan keluarganya.
Asesmen awal dan asesmen ulang harus menilai kondisi pasien seperti:
a) gejala mual dan kesulitan pernapasan;
b) faktor yang memperparah gejala fisik;
c) manajemen gejala sekarang dan respons pasien;
• I
d) orientasi spiritual pasien dan keluarga serta keterlibatan dalam kelompok agama ter-
tentu;
e) keprihatinan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, dan rasa ber-
salah;
f) status psikososial pasien dan keluarganya seperti kekerabatan, kelayakan perumahan,
pemeliharaan lingkungan, cara mengatasi, serta reaksi pasien dan keluarganya meng-
hadapi penyakit;
g) kebutuhan bantuan atau penundaan layanan untuk pasien dan keluarganya;
h) Kebutuhan alternatif layanan atau tingkat layanan;
i) Faktor risiko bagi yang ditinggalkan dalam hal cara mengatasi dan potensi reaksi pa-
tologis atas kesedihan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP7
1. Ada regulasi R Regulasitentang skrining, asesmen awal dan 10 TL
asesmen awal ulang pasien terminal meliputi butir a) sampai
dan ulang pasien dengan i) pada maksud dan tujuan, tentang DNR,
5 TS
dalam tahap ter- juga termasuk butir a) sampai dengan f) 0 TT
minal meliputi
butir a) sampai
dengan i) pada
maksud dan tu-
juan (Ii hat juga
PAP 7.1). (R)
2. Ada bukti skrin- D Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien 10 TL
ing dilakukan yang diputuskan dengan kondisi harapan hidup
pada pasien yang kecil oleh DPJP.
5 TS
yang diputuskan 0 TT
dengan kondisi w • PPA
harapan hidup • Staf klinis
yang kecil sesuai • Pasien/keluarga
dengan regulasi.
(D,W)
....
-·
3. Pasien dalam D Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal 10 TL
tahap terminal dan asesmen ulang saat pasien dinilai masuk
dilakukan ases- 5 TS
dalam kondisi terminal.
men awal dan 0 TT
asesmen ulang. w • PPA
(D,W) • Staf klinis
• Pasien/keluarga
4. Hasil asesmen D Bukti dalam rekam medis tentang penentuan 10 TL
menentukan asuhan dan layanan yang diberikan sebagai hasil
asuhan dan lay- 5 TS
asesmen
anan yang di- 0 TT
berikan. (D,W) w • PPA
• Pasien/Keluarga
5. Asuhan dalam D Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam 10 TL
tahap terminal ta hap terminal memperhatikan rasa nyeri pasien
memperhatikan 5 TS
rasa nyeri pasien w • PPA 0 TT
(lihat juga HPK • Staf klinis
2.6). (D,W) • Pasien/keluarga
Standar PAP 7.1
Rumah sakit memberikan pelayanan pasien dalam tahap terminal dengan memperhatikan
kebutuhan pasien dan keluarga serta mengoptimalkan kenyamanan dan martabat pasien
yang didokumentasikan dalam rekam medis.
Pasien dalam tahap terminal membutuhkan asuhan dengan rasa hormat dan empati yang
terungkap dalam asesmen (Ii hat PAP 1.7). Untuk melaksanakan ini, staf diberi pemahaman
tentang kebutuhan pasien yang unik saat dalam ta hap terminal. Kepedulian staf terhadap
kenyamanan dan kehormatan pasien harus menjadi prioritas semua aspek asuhan pasien
selama pasien berada dalam tahap terminal.
Rumah sakit menetapkan proses untuk mengelola asuhan pasien dalam tahap terminal.
Proses ini meliputi:
a) intervensi pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri;
b) memberikan pengobatan sesuai dengan gejala dan mempertimbangkan keinginan
pasien dan keluarga;
c) menyampaikan secara hati-hati soal sensitif seperti autopsi atau donasi organ;
d) menghormati nilai, agama, serta budaya pasien dan keluarga;
e) mengajak pasien dan keluarga dalam semua aspek asuhan;
f) memperhatikan keprihatinan psikologis, emosional, spiritual, serta budaya pasien dan
keluarga.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAP 7.1
Regulasitentang petayanan pasien dalam tahap 10 TL
•,
1. Rumah sakit R
menetapkan terminal, meliputi:
regulasi pelayan- 5 TS
1) Staf diedukasi tentang kebutuhan unik
an pasien dalam pasien dalam tahap terminal 0 TT
ta hap terminal 2) Pelayanan pasien dalam ta hap terminal
meliputi butir a) memperhatikan gejala, kondisi, dan kebutu-
sampai dengan han kesehatan atas hasil asesmen
f) pada maksud 3) Pelayanan pasien dalam tahap terminal
dan tujuan. (R) memperhatikan upaya mengatasi rasa nyeri
pasien
4) Pelayanan pasien dalam tahap terminal
memperhatikan kebutuhan biopsikososial,
emosional, budaya, dan spiritual
1) 5) Pasien dan keluarga dilibatkan dalam
keputusan asuhan termasuk keputusan do
not resuscitate/DNR
2. Staf diedukasi D Bukti materi edukasi kepada staf tentang 10 TL 1.
tentang kebutu- kebutuhan unik pasien dalam tahap terminal
han unik pasien 5 TS
dalam ta hap ter- w • PPA 0 TT
minal. (D,W) • Staf klinis
3. Pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen 10 TL
pasien dalam pasien tahap terminal
5 TS
r·
tahap terminal
memperhatikan w • PPA 0 TT
gejala, kondisi, • Staf klinis
dan kebutuhan
kesehatan atas
hasil asesmen.
(D, W)
4. Pelayanan D Bukti dalam rekam med is tentang upaya 10 TL
pasien dalam mengatasi rasa nyeri pasien dalam tahap terminal
tahap terminal 5 TS
memperhatikan w • PPA 0 TT
upaya menga- • Staf klinis
tasi rasa nyeri • Pasien/keluarga
pasien (lihat
juga HPK 2.6).
(D,W)
5. Pelayanan D Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan 10 TL
pasien dalam biopsiko-sosial, emosional, budaya, dan spiritual
tahap terminal pasien dalam ta hap terminal
5 TS
memperhatikan 0 TT
kebutuhan bi- w • PPA
opslko- sosial, • Pasien/keluarga
emosional, bu-
daya, dan spiri-
tual. (D,W)
6. Pasien dan kelu- D Bukti dalam rekam medls tentang mellbatkan 10 TL
arga dilibatkan pasien dan keluarga dalam keputusan asuhan
dalarn kepu- termasuk keputusan do not resuscitate/DNR 5 TS
tusan asuhan 0 TT
termasuk kepu- w • PPA
tusan do not • Pasien/keluarga
resuscitate/D N R
(lihat juga HPK
2.4). (D,W)
PELAYANAN ANESTESI DAN BEDAH (PAB)
1·
GAMBARAN UMUM I,
Tindakan anestesi, sedasi, dan intervensi bedah merupakan proses yang kompleks dan
sering dilaksanakan di RS. Hal tsb memerlukan:
1) asesmen pasien yang lengkap dan menyeluruh,
2) perencanaan asuhan yang terintegrasi,
3) pemantauan yang terus menerus,
4) transfer ke ruang perawatan berdasarkan kriteria tertentu,
5) rehabilitasi,
6) transfer ke ruangan perawatan dan pemulangan.
Anestesi dan sedasi umumnya merupakan suatu rangkaian proses yang dimulai dari sedasi
minimal hingga anastesi penuh. Karena respons pasien dapat berubah-ubah sepanjang ber-
langsungnya rangkaian tsb, maka penggunaan anestesi dan sedasi diatur secara terpadu.
Dalam bab ini dibahas anestesi dan sedasi sedang dan dalam dimana ketiganya berpotensi
membahayakan refleks protektif pasien terhadap fungsi pernafasannya. Dalam bab ini ti-
dak dibahas penggunaan sedasi minimal (anxiolysis, atau penggunaan sedasi untuk peng-
gunaan ventilator). Karenanya penulisan istilah/terminologi agar lengkap: sedasi moderat
dan dalam di definisikan dengan jelas. Disarankan membuat juga regulasi tentang sedasi
minimal.
Karena tindakan bedah juga merupakan tindakan yang berisiko tinggi, maka harus diren-
canakan dan dilaksanakan secara hati-hati. Rencana prosedur operasi dan asuhan pasca
operasi dibuat berdasarkan asesmen dan didokumentasikan.
Standar pelayanan anestesi dan bedah berlaku di area manapun dalam RS yang menggu-
nakan anestesi, sedasi sedang dan dalam, dan juga pada tempat dilaksanakannya prose-
dur pembedahan dan tindakan invasif lainnya yang membutuhkan persetujuan tertulis
(informed consent) (Lihat HPK.6.4). Area ini meliputi ruang operasi RS, rawat sehari, klinik
gigi, klinik rawat jalan, endoskopi, radiologi, gawat darurat, perawatan intensif dan tempat
lainnya.
Tindakan anestesi lokal yang dikerjakan antara lain di IGD, Rawat Jalan, Kamar operasi
Mata, Radiologi, dsb tetap dilakukan monitoring fisiologis dan dicatat di form tersendiri
(Lihat PAB 6 dan AP 1.5).
Standar PAB 1
Rumah Sa kit menyediakan pelayanan anestesi (termasuk sedasi moderat dan dalam) untuk
memenuhi kebutuhan pasien, dan pelayanan tsb memenuhi peraturan perundang-undan-
gan dan standar profesi
Maksud dan Tujuan PAB 1
Sedasi dan anestesi biasanya diartikan sebagai satu jalur layanan berkesinambungan dari
sedasi minimal sampai anestesi dalam. Respons pasien bergerak mengikuti jalur ini dan
selama menjalani perjalanan ini pasien menghadapi risiko pada refleks protektif jalan nafas
pasien. Sedasi dan anestesi adalah proses kompleks sehingga harus diintegrasikan kedalam
rencana asuhan. Sedasi dan anestesi membutuhkan asesmen lengkap dan komprehensif
serta monitoring pasien terus menerus.
RS mempunyai suatu sistem untuk pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam untuk
melayani kebutuhan pasien, kebutuhan pelayanan klinis yang ditawarkan dan kebutuhan
para PPA, dimana pelayanan tersebut memenuhi peraturan perundang-undangan dan
standar profesi.
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam (termasuk layanan yang diperlukan untuk
kegawat daruratan) tersedia 24 jam.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 1
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi 10 TL
menetapkan moderat dan dalam, termasuk keseragaman
regulasi tentang pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam.
- -
pelayanan anes-
0 TT
test, sedasi mod-
erat dan dalam
yang memenuhi
standar profesi,
peraturan pe-
rundang-undan-
gan (lihat PAB 2
dan 3). (R)
2. Pelayanan 0 Lihat proses pelayanan sedasi moderat dan 10 TL
anestesi, sedasi dalam dan anestesi
moderat dan 5 TS
dalam yang ad- w • Kepala unit pelayanan 0 TT
ekuat, reguler • Staf anestesi, termasuk penata/perawat
dan nyaman, anestesi
tersedia untuk
memenuhi ke-
butuhan pasien
(O,W)
3. Pelayanan anes- 0 Lihat sumber daya untuk pelayanan anestesi 10 TL
tesi, sedasi mod- sedasi moderat dan dalam untuk gawat darurat
erat dan dalam 5 TS
tersedia 24 jam antara lain daftar jaga staf
(termasuk pelay- terkait, catatan pelayanan 24 jam . 0 TT
anan yang diper- w
lukan untuk keg- • Kepala unit pelayanan
awat daruratan) • Stat anestesi, termasuk penata/perawat
tersedia 24 jam. anestesi
(O,W)
Standar PAB 2
Ada staf medis anestesi yang kompeten dan berwenang, bertangung-jawab untuk menge-
lola pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam berada dibawah penangg-jawab pelayanan
anestesi yang memenuhi peraturan perundang-undanganan. Tanggung jawab pelayanan
anestesi, sedasi moderat dan dalam meliputi:
a) mengembangkan, menerapkan, dan menjaga regulasi
b) melakukan pengawasan administratif
c) menjalankan program pengendalian mutu yang dibutuhkan
I
d) memonitor dan evaluasi pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam 1·
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB2
1. Ada regulasi RS R Regulasitentang: 10 TL
yang mengatur 1) Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
pelayanan anes- dalam yang seragam dan terintegrasi diselu-
tesi, sedasi mod- ruh tempat pelayanan di rumah sakit 0 TT
erat dan dalam 2) Penetapan penanggung jawab pelayanan
seragam di anestesi, sedasi moderat dan dalam disertai
seluruh RS (lihat uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
PAP 1 EP 1) dan serta rencana kegiatan
berada dibawah
tanggung jawab
seorang dokter
anestesi ses-
uai peraturan
perundang-un-
dangan. (R)
2. Ada bukti pen- D Bukti pelaksanaan rencana kegiatan penanggung 10 TL
anggung jawab jawab pelayanan anestesi sesuai uraian tugas,
pelayanan anes- tanggung jawab dan wewenang meliputi elemen
5 TS
tesi mengem- a sampai dengan d pada maksud dan tujuan 0 TT
bangkan, melak-
sanakan, menja- w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
ga regulasi sep- • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
erti elemen a) tesi
sampai dengan
d) di maksud
dan tujuan (lihat
juga (KKS 2.3 EP
3). (D,W)
3. Ada bukti pen- D • Bukti penanggungjawab menjalankan penga- 10 TL
anggung jawab wasan administrasi
5 TS
menjalankan • Bukti penanggung jawab pelayanan anestesi
pengawasan melaksanakan PMKP pelayanan anestesi dan 0 TT
administrasi dan sedasi
program pen-
gendalian mutu. w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
(D,W) • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
4. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan anestesi, sedasi moderat dan dalam
monitoring dan 5 TS
evaluasi pelak- w • Penanggungjawab pelayanan anestesi 0 TT
sanaan pelay- • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
anan anestesi, tesi
sedasi moderat
dan dalam, di
seluruh bagian
Rumah Sakit .
(D,W)
Standar PAB 2.1
Program mutu dan keselamatan pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan
dalam dilaksanakan dan didokumentasikan
Maksud dan Tujuan PAB 2.1
Pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam merupakan suatu tindakan yang berisiko,
karena itu perencanaannya dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan
akurasi tinggi. Sehubungan dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan
pasien pada pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam yang merupakan bagian dari
program mutu dan keselamatan pasien meliputi antara lain ti tidak terbatas pada:
a) pelaksanaan asesmen pra sedasi dan pra anestesi
b) proses monitoring status fisiologis selama anestesi
c) proses monitoring proses pemulihan anestesi dan sedasi dalam
d) evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari lokal/regional ke general.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 2.1
1. RS menetapkan R Regulasitentang penetapan pengukuran mutu 10 TL
program mutu dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
dan keselamatan pelayanan anestesi, sedasi moderat dan dalam - -
pasien dalam 0 TT
pelayanan anes-
tesi, sedasi mod-
erat dan dalam
(lihat PMKP 2.1
danTKRS11 EP
1). (R)
2. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi pelaksanaan 10 TL
monitoring dan asesmen pra sedasi dan pra anestesi, berupa
evaluasi pelak- 5 TS
analisis data, termasuk kepatuhan terhadap
sanaan asesmen standar 0 TT
pra sedasi dan
pra anestesi. w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
(D,W) • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
• Komite/tim PMKP
3. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi status fisiologis 10 TL
monitoring dan selama anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
evaluasi proses 5 TS
termasuk kepatuhan terhadap standar
monitoring 0 TT
status fisiologis w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
selama anestesi. • Komite/tim PMKP
(D,W)
4. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi proses pemulihan 10 TL
monitoring dan pasca anestesi dan sedasi, berupa analisis data,
5 TS
evaluasi proses termasuk kepatuhan terhadap standar
monitoring, 0 TT
proses pemuli- w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
han anestesi dan • Komite/tim PMKP
sedasi dalam.
(D,W)
5. Ada bukti D Bukti monitoring dan evaluasi konversi tindakan 10 TL

monitoring dan dari lokal/regional ke general, berupa analisis
evaluasi evaluasi 5 TS
data, termasuk kepatuhan terhadap standar
ulang bila terjadi 0 TT
konversi tinda- w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
kan dari lokal/ • Komite/tim PMKP
regional ke gen-
eral. (D,W)
6. Ada bukti pelak- D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu 10 TL
sanaan program dan keselamatan pasien dalam anestesi dan
mutu dan kes- 5 TS
sedasi sudah diintegrasikan dengan program
elamatan pasien PMKP RS 0 TT
dalam anestesi, w
sedasi moderat
dan dalam dan
• Penanggung jawab pelayanan anestesi
diintegrasikan
• Komite/tim PMKP
dengan program
mutu RS (lihat
PMKP 2.1). (D,W)
PELAYANAN DAN ASUHAN SEDASI
Standar PAB 3
Pemberian sedasi moderat dan dalam dilakukan sesuai regulasi yang ditetapkan
Prosedur pemberian sedasi moderat dan dalam yang diberikan secara intravena, tidak
tergantung berapa dosisnya.
Prosedur pemberian sedasi dilakukan seragam ditempat pelayanan di dalam RS termasuk
unit diluar kamar operasi. Karena prosedur pemberian sedasi, seperti layaknya anestesi,
mengandung risiko potensial kpd pasien. Pemberian sedasi kpd pasien harus dilakukan
seragam dan sama di semua tempat di RS.
Pelayanan sedasi yang seragam meliputi :
a) kualifikasi staf yang memberikan sedasi
b) peralatan medis yang digunakan
c) bahan yang dipakai
d) cara pemonltoran di RS.
Oleh sebab itu RS harus menetapkan pedoman spesifik tentang hal tsb diatas
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB3
1. Ada regulasi RS R Regulasitentang pelayanan sedasi M-D 10 TL
yang menetap- (moderat-dalam)
kan pemberian yang seragam di semua tempat di RS
- -
sedasi yang se- 0 TT
ragam di semua
tempat di RS
sesuai peraturan
perundang-
undangan
ditetapkan dan
dilaksanakan
sesuai elemen
a) sampai den-
gan d) seperti
yang disebut di
maksud dan tu-
juan (Ii hat juga
PAB 3.2 EP 1
sampai dengan
3) (R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dokumentasi pelaksanaan sedasi 10 TL
sanaan sedasi
sesuai regulasi 5 TS
0 Lihat sumber daya untuk pelayanan sedasi
yang ditetapkan 0 TT
(D,O,W) w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
• Staf anestesi
3. Peralatan emer- D Daftar peralatan dan obat-obat emergensi untuk 10 TL
l'
gency tersedia pelayanan sedasi
dan digunakan 5 TS
sesuai dengan 0 Lihat ketersediaan sumber daya sesuai daftar 0 TT
jenis sedasi,
umur dan kondi-
si pasien (D,O)
4. Staf yang terla- D Daftar dinas PPA yang kompeten dan berwenang 10 TL
tih dan berpen- untuk memberikan bantuan hidup lanjut
galaman dalam 5 TS
(advance) selama tindakan sedasi dilakukan
memberikan 0 TT
bantuan hidup 0 Lihat daftar dinas dan ketersediaan sumber daya
lanjut (advance)
harus selalu w
tersedia dan
• Penanggungjawab pelayanan anestesi
siaga selama tin-

• Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
dakan sedasi dik-
erjakan (D,O,W)
•
Standar PAB 3.1
Para profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang memberikan
pelayanan sedasi moderat dan dalam serta melaksanakan monitoring
Kualifikasi dokter, dokter gigi atau petugas lain yang bertanggung jawabterhadap pasien
yang menerima tindakan sedasi sangat penting.
Pemahaman berbagai cara memberikan sedasi terkait pasien dan jenis tindakan yang
diberikan, akan menaikkan toleransi pasien terhadap rasa tidak nyaman, rasa sakit dan
atau risiko komplikasi.
Komplikasi terkait pemberian sedasi terutama gangguan jantung dan paru. Sertifikasi dalam
bantuan hidup lanjut sangat penting.
Sebagaitambahan, pengetahuan tentang farmakologi zat sedasi yang digunakan, termasuk

zat reversal, mengurangi risiko terjadi kejadian yang tidak diharapkan
Karena itu staf yang bertanggungjawabmemberikan sedasi harus kompeten dan berwenang
dalam hal:
a) Teknik dan berbagai macam cara sedasi
b) Farmakologi obat sedasi dan penggunaaan zat reversal (antidote-nya)
c) Memonitor pasien dan
d) Bertindak jika ada komplikasi (Ii hat juga, KKS.10)
Staf lain yang kompeten dapat melakukan pemantauan dibawah supervisi secara terus
menerus terhadap parameter fisiologis pasien dan memberi bantuan dalam hal tindakan
resusitasi. Orang yang bertanggungjawabmelakukan pemonitoran, harus kompeten dalam:
e) pemonitoran yang diperlukan
f) bertindak jika ada komplikasi
g) penggunaaan zat reversal (anti-dot)
h) kriteria pemulihan (lihat juga, KKS 3)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 3.1
1. PPA yang ber- R Regulasi berupa SPK dan RKK staf anestesi yang 10 TL
tanggung jawab melakukan sedasi moderat dan dalam
memberikan se-
dasi adalah staf 0 TT
yang kompeten
dalam hal paling
sedikit a) sampai
dengan d) di
maksud dan tu-
juan (R)
2. PPA yang ber- R Regulasiberupa SPK dan RKK staf anestesi, antara 10 TL
tanggung jawab lain penata/perawat anestesi yang melakukan
melakukan monitoring sedasi moderat dan dalam - -
pemantauan se- 0 TT
I •. • •1
lama diberikan
sedasi adalah
staf yang kom-
peten dalam hal,
paling sedikit e)
sampai dengan
h) di maksud
dan tujuan. (R)
3. Kompetensi D Bukti pelaksanaan kredensialing pada file 10 TL
semua staf yang kepegawaian (KKS 6)
terlibat dalam 5 TS
sedasi tercatat w • Penanggungjawab pelayanan anestesi 0 TT
dalam dokumen • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
kepegawaian (Ii- tesi
hat KKS 5) (D,W) • Kepala/staf SDM
Standar PAB 3.2
RS menetapkan regulasi untuk tindakan sedasi (moderat dan dalam) baik cara memberikan
dan memantau berdasarkan panduan praktik klinis
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam
dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi
tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara
pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usia), dan riwayat kesehatan
pasien. Conteh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin
berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi
yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan
klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Asesmen pra sedasi membantu menemukan faktor yang dapat berpengaruh pada respons
pasien terhadap tindakan sedasi dan juga dapat ditemukan hal penting dari hasil monitor
selama dan sesudah sedasi.
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang melakukan asesmen pra
sedasi sbb:
a) mengidentifikasi setiap masalah saluran pernapasan yang dapat mempengaruhi
jenis sedasi
b) evaluasi pasien terhadap risiko tindakan sedasi.
c) merencanakan jenis sedasi dan tingkat kedalaman sedasi yang diperlukan pasien
berdasar sedasi yang diterapkan
d) pemberian sedasi secara aman dan
e) evaluasi dan menyimpulkan temuan dari monitor selama dan sesudah sedasi
Tingkat kedalaman sedasi berlangsung dan berlanjut dari mulai ringan sampai sedasi dalam
dan pasien dapat menjalaninya dari satu tingkat ke tingkat yang lain.
Banyak faktor berpengaruh terhadap respons pasien dan ini selanjutnya mempengaruhi
tingkat sedasi pasien. Faktor-faktor yang berpengaruh adalah obat yang dipakai, cara
pemberian obat dan dosis, umur pasien (anak, dewasa, lanjut usla), dan riwayat kesehatan
pasien. Contoh, ada riwayat kerusakan organ utama, obat yang diminum mungkin
berinteraksi dengan obat sedasi, alergi obat, ada efek samping obat anestesi atau sedasi
yang lalu.
Jika status fisik pasien berisiko tinggi, dipertimbangkan pemberian tambahan kebutuhan
klinis lainnya dan diberikan tindakan sedasi yang sesuai.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 3.2
1. Dilakukan D 1) PPK terkait 10 TL
asesmen pra 2) Bukti dalam rekam medis tentang asesmen
sedasi dan di- pra sedasi dengan konsep IAR sesuai PPK
5 TS
catat dalam 0 TT
rekam medis W • Penanggungjawab pelayanan anestesi
yang sekurang- • Stat anestesi, termasuk penata/perawat anes-
kurangnya tesi
berisikan a) sarn-
pai dengan e)
di maksud dan
tujuan, untuk
evaluasi risiko
dan kelayakan
tindakan sedasi
bagi pasien ses-
uai regulasi yang
ditetapkan RS
(D,W)
2. Seorang yang D Bukti dalam rekam med is tentang monitoring 10 TL
kompeten sedasi oleh staf anestesi yang kompeten sesuai
melakukan PPK 5 TS I •
pemantauan
0 TT
pasien selama w • Penanggungjawab pelayanan anestesi
sedasi dan men- • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
catat hasil moni- tesi
tor dalam rekam
medis (D,W)
3. Kriteria pemuli- D Bukti dalam rekam medis tentang kriteria 10 TL
han digunakan pemulihan sesuai PPK
dan didokumen- 5 TS
tasikan setelah w • Penanggungjawab pelayanan anestesi 0 TT
selesai tindakan • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
sedasi.(D,W) tesi
Standar PAB 3.3
Risiko, manfaat dan alternatif berhubungan dengan tindakan sedasi moderat dan dalam
didiskusikan dengan pasien dan keluarga pasien atau dengan mereka yang membuat
keputusan yang mewakili pasien.
Rencana tindakan sedasi memuat pendidikan kepada pasien, keluarga pasien atau
mereka yang membuat keputusan mewakili pasien tentang risiko, manfaat dan alternatif
terkait tindakan sedasi. Pembahasan berlangsung sebagai bagian dari proses mendapat
persetujuan tindakan kedokteran untuk tindakan sedasi sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 3.3
1. Pasien dan atau D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
keluarga atau risiko, keuntungan dan alternatif tindakan sedasi
pihak lain yang 5 TS
berwenang W • DPJP 0 TT
yang memberi- • Pasien/keluarga
kan keputusan
dijelaskan
tentang risiko,
keuntungan
dan alternatif
tindakan sedasi.
(D,W)
2. Pasien dan kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
arga atau pihak analgesi pasca tindakan sedasi
lain yangg ber- 5 TS
wenang diberi w • DPJP 0 TT
edukasi tentang • Pasien/keluarga
pemberian anal-
gesi pasca tinda-
kan sedasi (lihat
juga MKE 9 EP
4). (D,W)
3. Dokter spesialis D Bukti pelaksanan edukasi 10 TL
anestesi melak-
sanakan edukasi W • DPJP 5 TS
dan mendoku- • Pasien/keluarga O TT
mentasikannya
(Ii hat juga MKE 9
EP 4). (D,W)
PELAYANAN DAN ASUHAN ANESTESI
Standar PAB 4
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra anestesi
Maksud dan Tujuan PAB 4 dan PAB 4.1
Karena anestesi mengandung risiko tinggi, pemberiannya harus direncanakan dengan hati
hati.
Asesmen pra anestesi adalah dasar dari perencanaan ini, untuk mengetahui temuan apa
pada monitor selama anestesi dan setelah anestesi, dan juga untuk menentukan obat
analgesi apa untuk pasca operasi.
Asesmen pra anestesi, berbasis IAR (lnformasi, Analisis, Rencana) juga memberikan
informasi yang diperlukan untuk:
a. Mengetahui masalah saluran pernapasan
b. Memilih anestesi dan rencana asuhan anestesi
c. Memberikan anestesi yang aman berdasarkan asesmen pasien, risiko yang dik-
etemukan, dan jenis tindakan
d. Menafsirkan temuan pada waktu monitoring selama anestesi dan pemulihan
e. Memberikan informasi obat analgesia yang akan digunakan pasca operasi
Dokter spesialis anestesi melakukan asesmen pra anestesi. Asesmen pra anestesi dapat
dilakukan sebelum masuk rawat inap atau sebelum dilakukan tindakan bedah atau sesaat
menjelang operasi, misalnya pada pasien darurat. Asesmen pra induksi berbasis IAR,
terpisah dari asesmen pra anestesi, fokus pada stabilitas fisiologis dan kesiapan pasien
untuk tindakan anestesi, berlangsung sesaat sebelum induksi anestesi.
Jika anestesi diberikan secara darurat, asesmen pra anestesi dan pra induksi dapat dilakukan
berurutan atau simultan, namun dicatat secara terpisah (Lihat PAB.6)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB4
1. Asemen pra D Bukti dalam rekam med is tentang pelaksanaan 10 TL
anestesi dilaku- asesmen pra anestesi dengan konsep IAR oleh
kan untuk setiap 5 TS
dokter anestesi sesuai PPK
pasien yang 0 TT
akan operasi (Li- w • DPJP
hat AP.l) (D,W) • Pasien/keluarga
2. Hasil asesmen D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
didokumen- hasil asesmen pra anestesi dengan konsep IAR
tasikan dalam 5 TS
oleh dokter anestesi sesuai PPK
rekam medis 0 TT
pasien.(D,W) w • DPJP
• Pasien/keluarga
Standar PAB 4.1
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang kompeten dan berwenang pada pelayanan anestesi
melakukan asesmen pra induksi
Elemen Penllaian
Telusur Skor
PAB 4.1
1. Asemen pra in- D Bukti dalam rekam med is tentang pelaksanaan 10 TL
duksi dilakukan asesmen pra induksi dengan konsep IAR oleh
untuk setiap 5 TS
dokter anestesi sesuai PPK
pasien sebelum 0 TT
dilakukan in- w DPJP
duksi. (D,W)
2. Hasil asesmen D Bukti pelaksanaan dokumentasi dalam rekam 10 TL
didokumen- med is tentang asesmen pra induksi dengan
tasikan dalam 5 TS
konsep IAR oleh dokter anestesi sesuai PPK
rekam medis 0 TT
pasien. (D,W) w DPJP
Standar PAB 5
Rencana, tindakan anestesi dan teknik yang digunakan dicatat dan didokumentasikan di
rekam medis pasien
Tindakan anestesi direncanakan secara seksama dan didokumentasikan dalam rekam
medis. Perencanaan mempertimbangkan informasi dari asesmen lainnya (misal dari hasil
pemeriksaan, konsul, dll) dan mengidentifikasi tindakan anestesi yang akan digunakan,
termasuk metode pemberiannya, pemberian medikasi dan cairan lain, serta prosedur
pemonitoran dalam mengantisipasi pelayanan pasca anestesi dan didokumentasikan di
Rekam medis
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PABS
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang pelayanan anestesi harus 10 TL
tang pelayanan direncanakan dan didokumentasikan meliputi:
anestesi setiap 1) Teknik anestesi
pasien diren- 2) Obat anestesi, dosis dan rute 0 TT
canakan dan di-
dokumentasikan
(R)
2. Obat-obat anes- D Bukti dalam rekam med is tentang: 10 TL
tesi, dosis dan 1) Teknik anestesi
rute serta teknik 2) Obat anestesi, dosis dan rute 5 TS
anestesi dido- 0 TT
kumentasikan w • DPJP
di rekam medis • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
pasien. (D,W) tesi
3. Dokter spesialis D Bukti dalam rekam medis tercantum dokter 10 TL
anestesi dan spesialis anestesi dan penata anestesi
perawat yang 5 TS
mendampingi w • DPJP 0 TT
I penata anes- • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi ditulis dalam tesi
form anestesi
(D,W)
Standar PAB 5.1
Risiko, manfaat dan alternatif dari tindakan anestesi didiskusikan dengan pasien dan
keluarga atau orang yang dapat membuat keputusan mewakili pasien
Proses perencanaan anestesi mencakup edukasi pasien, dan keluarga, atau pembuat
keputusan atas risiko, manfaat dan alternatif yang berhubungan dengan perencanaan
anestesia dan analgesia pasca tindakan operatif, edukasi ini sebagai bagian dari proses
untuk mendapatkan persetujuan anestesi sebagaimana dipersyaratkan dalam HPK 6.4.EP
2.
Dokter spesialis anestesi yang melakukan edukasi ini.
------------------- --
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 5.1
1. Pasien dan atau D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan 10 TL ll ·
keluarga atau tentang risiko, keuntungan dan alternatif
pihak lain yang tindakan anestesi, termasuk konversi dari
5 TS ,.
berwenang regional ke general 0 TT
yang memberi-
kan keputusan w • DPJP
dijelaskan • Pasien/keluarga
tentang risiko,
keuntungan dan
alternatif tin-
dakan anestesi.
{D,W) I .
2. Pasien dan atau D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
keluarga atau pemberian analgesi pasca tindakan anestesi
pihak lain yang
berwenang w • DPJP
5
0
TS
TT
..
diberi edukasi • Pasien/keluarga
tentang pem-
berian analgesi
pasca tindakan
anestesi {lihat
juga MKE 9 EP
4). (D,W)
3. Dokter spesialis R Regulasitentang kewajiban dokter 10 TL
anestesi melak- anestesi memberikan edukasi dan
sanakan edukasi mendokumentasikannya
5 TS
dan mendoku- 0 TT
mentasikannya D Bukti pelaksanan edukasi
{Ii hat juga MKE 9
EP 4).(R,D)
Standar PAB 6
RS menetapkan regulasi untuk menentukan status fisiologis dimonitor selama proses
anestesi dan bedah sesuai dengan panduan praktik klinis dan didokumentasikan di dalam
form anestesi
Monitoring fisiologis memberikan informasi terpercaya tentang status pasien selama sedasi,
anestesi berjalan (umum, spinal, regional, lokal) dan pasca operasi. Hasil dari monitoring
menjadi acuan pengambilan keputusan selama operasi berlangsung atau pasca operasi,
misalnya reoperasi, atau pindah ke tingkat asuhan lainnya, atau lanjut ruang pulih.
lnformasi dari pemonitoran menentukan kebutuhan asuhan medis dan keperawatan serta
kebutuhan diagnostik dan pelayanan lainnya. Hasil pemonitoran dicatat di form anestesi,
untuk anestesi lokal dapat digunakan form tersendiri.
Metode memonitor ditentukan oleh status pasien pada pra anestesi, jenis anestesi yang
akan digunakan, dan kompleksitas operasi atau tindakan lain yang dilaksanakan selama
anestesi. Pelaksanaan pemonitoran selama anestesi dan operasi harus dijalankan sesuai
panduan praktik klinis. Hasil dari pemonitoran dicatat di rekam medik pasien (Lihat juga,
PAB4)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB6
1. Ada regulasi R Regulasitentang monitoring selama anestesi dan 10 TL
jenis dan frekue- operasi
nsi monitoring
selama anestesi 0 TT
dan operasi di-
lakukan ber-
dasar status
pasien pada pra
anestesi, meto-
da anestesi yang
dipakai, dan tin-
dakan operasi
yang dilakukan.
(R)
2. Monitoring Pe- D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 TL
mantauan status status fiologis pasien yang menjalani anestesi
fisiologis pasien temasuk anestesi lokal, yang sesuai dengan PPK
5 TS
sesuaidengan 0 TT
panduan praktik W • DPJP
klinis (D,W) • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
I
3. Hasil monitoring
dicatat di form
D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring
status fiologis pasien yang menjalani anestesi
10 TL
I
5 TS
anestesi (D,W) temasuk anestesi lokal, yang sesuai dengan PPK
0 TT
1. I
w •
•
DPJP
Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
f".
tesi
Standar PAB 6.1
RS menetapkan regulasi untuk memonitor status pasca anestesi setiap pasien, dan dicatat
dalam rekam med is pasien. Pasiendipindah dari ruang pemulihan oleh staf yang kompeten
dan berwenang, atau berdasarkan kriteria baku yang ditetapkan.
Pemonitoran selama periode anestesi menjadi acuan untuk pemonitoran pada periode
pasca anestesi.
Pengumpulan data status pasien terus menerus secara sistematik menjadi dasar
memindahkan pasien ke ruangan intensif atau ke unit rawat inap. Catatan pemonitoran
menjadi acuan untuk menyudahi pemonitoran di ruang pemulihan atau sebagai acuan
untuk pindah dari ruang pemulihan.
Jika pasien dipindah langsung dari kamar operasi ke ruang intensif, pemonitoran dan
pendokumentasian diperlakukan sama dengan pemonitoran di ruang pulih.
Keluar dari ruang pemulihan pasca anestesi atau menghentikan pemonitoran pada periode
pemulihan dilakukan dengan mengacu ke salah satu alternatif dibawah ini:
a. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh dokter anestesi. r
b. Pasien dipindahkan (atau pemonitoran pemulihan dihentikan) oleh penata / per-
awat anestesi sesuai kriteria yang ditetapkan rumah sakit, dan rekam med is pasien I;
membuktikan bahwa kriteria yang dipakai dipenuhi
c. Pasien dipindahkan ke unit yang mampu memberikan asuhan pasca anestesi atau
pasca sedasi pasien tertentu, seperti ICCU atau ICU.
Waktu tiba di ruang pemulihan dan waktu keluar didokumentasikan dalam form anestesi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 6.1
1. Pasien dipindah- R Regulasitentang pemindahan pasien dari ruang 10 TL
t •
kan dari ruang pemulihan dengan alternatif a) sampai dengan c)
pemulihan (atau
jika pemonito- 0 TT
ran pemulihan
dihentikan) ses-
uai alternatif a)
sampai dengan
c) di maksud dan
tujuan. (R)
...
2. Waktu masuk D Bukti dalam rekam medis memuat waktu masuk 10 TL
ruang pemuli- ruang pemulihan dan saat dipindahkan
han dan dipin- 5 TS
dahkan dari ru- O Lihat rekam medis O TT
ang pemulihan
dicatat dalam W • DPJP
form anestesi. • Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
(D,O,W) tesi
3. Pasien dimon- D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 TL
itor dalam masa dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
pemulihan pasca 5 TS
anestesi sesuai O Lihat rekam medis 0 TT
regulasi RS.
(D,O,W) W • DPJP
• Staf anestesi, termasuk penata/perawat anes-
tesi
4. Hasil pemoni- D Bukti dalam rekam medis memuat monitoring 10 TL
toran dicatat di dalam masa pemulihan pasca anestesi sesuai PPK
form anestesi. 5 TS
(D) 0 TT
PELAVANAN DAN ASUHAN BEDAH

Standar PAB 7
Asuhan setiap pasien bedah direncanakan berdasar hasil asesmen dan dicatat dalam rekam
medis pasien
Karena prosedur bedah mengandung risiko tinggi, pelaksanaannya harus direncanakan
dengan seksama. Asesmen pra bedah (berbasis IAR) menjadi acuan untuk menentukan
jenis tindakan bedah yang tepat dan mencatat temuan penting. Hasil asesmen memberikan
informasi tentang :
a) Tindakan bedah yang sesuai dan waktu pelaksanaannya
b) Melakukan tindakan dengan aman dan
c) Menyimpulkan temuan selama pemonitoran.
Pemilihan teknik operasi tergantung dari riwayat pasien, status fisik, data diagnostik,
manfaat dan risiko dari tindakan yang dipilih.
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
Pemilihan tindakan juga mempertimbangkan asesmen waktu pasien masuk dirawat inap,
pemeriksaan diagnostik dan sumber lainnya. Proses asesemen dikerjakan sesegera mungkin
bagi pasien darurat (Li hat juga, AP.1.2.1 Asuhan untuk pasien bedah dicatat di rekam med is.
Untuk pasien yang langsung dilayani dokter bedah, asesmen pra bedah menggunakan
asesmen awal rawat inap, pada pasien yang diputuskan dilakukan pembedahan dalam
proses perawatan, asesmen dilakukan dan dicatat dalam rekam medis, sedangkan pasien
yang dikonsultasikan ditengah perawatan oleh dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP)
lain dan diputuskan operasi, maka asesmen pra bedah juga dicatat di rekam medis (dengan
isi berbasis IAR) sesuai regulasi RS, termasuk diagnosis pra operasi dan pasca operasi dan
nama tindakan operasi (Lihat juga AP.1.3.1; MIRM 10.1)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB7
1. Ada regulasi R Regulasitentang pelayanan bedah di RS yang 10 TL
tentang asuhan meliputi asesmen pra bedah dengan metode IAR,
setiap pasien termasuk:
-
bedah diren- 1) Diagnosis pra operasi dan rencana operasi 0 TT
canakan ber- dicatat di rekam medik pasien oleh dokter
dasar informasi penanggung jawab pelayanan (DPJP) sebelum
dari hasil ases- operasi dimulai
men (R) 2) Hasil asesmen yang digunakan untuk menen-
tukan rencana operasi dicatat oleh dokter
penanggung jawab pelayanan (DPJP) di rekam
medis pasien sebelum operasi dimulai
2. Diagnosis pra D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
operasi dan 1) diagnosis pra operasi
rencana operasi 5 TS
2) rencana operasi
dicatat di rekam 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) 0 TT
medik pasien sebelum operasi dimulai
oleh dokter pen- Bukti asesmen prabedah dalam rekam medis
anggung jawab dapat sesuai AP 1.1, atau form lain sesuai regulasi
pelayanan (DPJP) rumah sakit
sebelum operasi
dimulai (D,W)
w DPJP
3. Hasil asesmen D Bukti dalam rekam medis memuat: 10 TL
yang digunakan 1) diagnosis pra operasi
untuk menen- 2) rencana operasi 5 TS
tukan rencana 3) dokter penanggung jawab pelayanan (DPJP) O TT
operasi dicatat sebelum operasi dimulai
oleh dokter
penanggung w DPJP
jawab pelayanan
(DPJP) di rekam
medis pasien
sebelum operasi
dimulai (Lihat
juga, AP.1.2.1;
AP 1.3.1) (D,W)
Standar PAB 7.1
Risiko, manfaat dan alternatif didiskusikan dengan pasien dan atau keluarga atau pihak
lain yang berwenang yang memberikan keputusan
Pasien, keluarga dan mereka yang memutuskan menerima cukup penjelasan untuk
berpartisipasi dim keputusan asuhan pasien dan memberikan persetujuan yang dibutuhkan
seperti di HPK.5.2. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, penjelasan tsb diberikan secara
terintegrasi oleh para profesional pemberi asuhan (PPA) terkait, dibantu manajer pelayanan
pasien (MPP.)
lnformasi memuat:
a) Risiko dari rencana tindakan operasi
b) Manfaat dari rencana tindakan operasi
c) Kemungkinan komplikasi dan dampak
d) Pilihan operasi atau opsi non operasi (alternatif) yang tersedia untuk menangani
pasien
e) Sebagaitambahan, jika dibutuhkan darah atau produk darah, risiko dan
alternatifnya didiskusikan.
Dokter bedah yang kompeten dan berwenang serta PPA yang terkait memberikan
informasi ini.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 7.1
1. Pasien, kelu- D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL '·
arga dan mereka risiko, keuntungan dan alternatif tindakan bedah,
yang memu- termasuk kemungkinan perluasan operasi
5 TS
tuskan diberi 0 TT
edukasi tentang w • DPJP
risiko, manfaat, • Pasien/keluarga
komplikasi, dam-
pak dan alter-
natif prosedur/
teknik terkait
rencana operasi.
(D,W)
2. Edukasi memuat D Bukti pelaksanaan pemberian penjelasan tentang 10 TL
kebutuhan, risiko, keuntungan dan alternatif penggunaan
risiko, manfaat darah dan produk darah,
5 TS
dan alternatif 0 TT
penggunaan da- w • DPJP
rah dan produk • Pasien/keluarga
darah (D,W)
3. Edukasi oleh D Bukti dalam rekam medis memuat pemberian 10 TL

dokter penang- penjelasan tentang risiko, keuntungan dan
gung jawab alternatif operasi
5 TS
pelayanan (DPJP) 0 TT
dan dicatat pada w • DPJP
bagian pembe- • Pasien/keluarga
rian informasi
dalam form per-
setujuan tinda-
kan kedokteran
(D,W)
Standar PAB 7.2
lnformasi yang terkait dengan operasi dicatat dalam laporan operasi dan digunakan untuk
menyusun rencana asuhan lanjutan
Asuhan pasien pasca operasi tergantung dari temuan dalam operasi. Hal yang terpenting
adalah semua tindakan dan hasilnya dicatat di rekam medis pasien.
Laporan ini dapat dibuat dalam bentuk format template atau dalam bentuk laporan operasi
tertulis, sesuai regulasi RS.
Untuk mendukung kesinambungan asuhan pasien pasca operasi, laporan operasi dicatat
segera setelah operasi selesai, sebelum pasien dipindah dari daerah operasi atau dari area
pemulihan pasca anestesi.
Laporan yang tercatat tentang operasi memuat paling sedikit:

a) Diagnosis pasca operasi
b) Nama dokter bedah dan asistennya
c) Prosedur operasi yang laklukan dan rincian temuan
d) Ada dan tidak adanya komplikasi
e) Spesimen operasi yang dikirim untuk diperiksa
f) Jumlah darah yang hilang dan jumlah yang masuk lewat transfusi
g) Nomor pendaftaran dari alat yang dipasang (implan)
h) Tanggal, waktu, tanda tangan dokter yang bertangg-jawab
Beberapa catatan mungkin ditempatkan di lembar lain dalam rekam medik. Contoh, jumlah
darah yang hilang dan transfusi darah dicatat di catatan anestesi, atau catatan tentang
implan dapat ditunjukkan dengan "sticker" yang ditempelkan pada rekam medik.
Waktu selesai membuat laporan adalah didefinisikan sebagai "setelah selesai operasi,
sebelum pasien dipindah ke tempat asuhan biasa", Definisi ini penting untuk memastikan
bhw informasi yang tepat tersedia bagi pemberi asuhan berikutnya.
Jlka dokter bedah mendampingi pasien dari ruang operasi ke ruangan asuhan intensif
lanjutan (misalnya ICU, ICCU dsb), laporan operasi dapat dibuat di daerah asuhan lanjutan
(lihat juga, ARK.3; PAP.2.3; PMKP.8)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 7.2
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang laporan operasi yang memuat 10 TL
tang laporan op- sekurang-kurangnya a) sampai dengan h)
erasi yang me- termasuk laporan operasi dapat dicatat di area - -
liputi sekurang- asuhan intensif lanjutan 0 TT
kurangnya a)
sampai dengan
h) di dalam
maksud dan tu-
juan (R).
2. Ada bukti lapo- D Bukti dalam rekam medis memuat laporan 10 TL
ran operasi operasi sesuai regulasi
memuat paling 5 TS
sedikit a) sampai w DPJP 0 TT
dengan h) di
Maksud dan tu-
juan dan dicatat
pada form yang
ditetapkan RS,
tersedia segera
setelah operasi
selesai dan se-
belum pasien
dipindah ke area
lain untuk asu-
han biasa (D,W)
3. Laporan operasi D Bukti dalam rekam medis yang dibuat di rawat 10 TL
dapat dicatat intensif memuat laporan operasi sesuai regulasi
di area asuhan 5 TS
intensif lanjutan w DPJP 0 TT
(D,W)
Standar PAB 7.3
Ditetapkan rencana asuhan pasca operasi dan dicatat dalam rekam medis
Kebutuhan asuhan medis, keperawatan dan profesional pemberi asuhan (PPA) lainnya
sesuai kebutuhan setiap pasien pasca operasi berbeda tergantung dari tindakan operasi
dan riwayat kesehatan pasien.
Beberapa pasien mungkin membutuhkan pelayanan dari profesional pemberi asuhan (PPA)
lain/ unit lain, seperti rehabilitasi medik atau terapi fisik. Penting membuat rencana untuk
asuhan tsb, termasuk tingkat asuhannya, metode asuhan, tindak lanjut monitor atau tindak
lanjut tindakan, kebutuhan obat dan asuhan lain atau tindakan serta layanan lain , Rencana
asuhan pasca operasi dapat dimulai sebelum tindakan operasi berdasarkan asesmen
kebutuhan dan kondisi pasien serta jenis operasi yang dilakukan. Rencana asuhan pasca
operasi juga memuat kebutuhan pasien yang segera. Rencana asuhan dicacat di rekam
medik pasien dalam waktu 24 jam dan diverifikasi DPJP sebagai pimpinan tim klinis untuk
memastikan kontuinitas asuhan selama waktu pemulihan dan masa rehabilitasi.
Kebutuhan pasca operasi dapat berubah sebagai hasil perbaikan klinis atau informasi baru
dari asesmen ulang rutin, atau dari perubahan kondisi pasien yang mendadak. Rencana
asuhan pasca operasi direvisi berdasar perubahan ini dan dicatat di rekam medis pasien
sebagai rencana asuhan baru (Lihat juga PAP.2.1)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 7.3
1. Ada regulasi R Regulasitentang rencana asuhan pasca operasi 10 TL
tentang rencana yang meliputi:
asuhan pasca 1) Rencana asuhan pasca bedah oleh dokter
operasi dibuat penanggung jawab pelayanan (DPJP). Bila 0 TT
oleh dokter didelegasikan harus dilakukan verifikasi
penanggung 2) Rencanaasuhan oleh perawat
jawab pelayanan 3) Rencana asuhan oleh PPA lainnya sesuai ke-
(DPJP), perawat, butuhan
dan profe-
sional pemberi
asuhan {PPA)
lainnya, untuk
memenuhi ke-
butuhan segera
pasien pasca
operasi. (R)
2. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis memuat pelaksanaan 10 TL
sanaan rencana rencana asuhan pasca operasi dalam bentuk
Asuhan pasca SOAP selesai dalam waktu 24 jam
5 TS
operasi dicatat 0 TT
di rekam medis w • DPJP
pasien dalam • Dokter yang menerima delegasi
waktu 24 jam • Perawat
oleh DPJP atau
di verifikasi oleh
DPJP bila ditulis
oleh dokter be-
dah yang didel-
egasikan. (D,W)
3. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis memuat rencana 10 TL
sanaan rencana asuhan pasca operasi meliputi rencana asuhan
asuhan pasca 5 TS
keperawatan, dan PPA lainnya sesuai kebutuhan
operasi ter- pasien 0 TT
masuk rencana
asuhan keper- 0 Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
awatan, dan PPA med is
lainnya berdasar
kebutuhan w
pasien (D,O,W)
• DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
4. Ada bukti pelak- D Bukti dalam rekam medis memuat rencana 10 TL
sanaan rencana asuhan setelah dilakukan asesmen ulang meliputi
asuhan pasca 5 TS
rencana asuhan medis, keperawatan, dan PPA
operasi diubah lainnya sesuai kebutuhan kebutuhan pasien 0 TT
berdasar ases-
men ulang
I·
0 Lihat rencana asuhan pasca bedah dalam rekam
pasien. (D,O,W) med is
w • DPJP
• Dokter yang menerima delegasi
• Perawat
• PPA lain
Standar PAB 7.4
RS menetapkan regulasi yang mengatur tentang asuhan pasien operasi yang menggunakan
implan dan harus memperhatikan pertimbangan khusustentangtindakan yang dimodifikasi.
Banyak tindakan bedah menggunakan implan yang menetap maupun temperer antara
lain panggul I lutut prostetik, pacu jantung, pompa insulin, "double-J" stand. Tindakan
operasi seperti ini mengharuskan tindakan operasi rutin yang dimodifikasi dengan
mempertimbangkan faktor khusus seperti:
a) Pemilihan implan berdasarkan peraturan perundang-undangan
b) Modifikasi surgical safety checklist untuk memastikan ketersediaan implan di kamar
operasi dan pertimbangan khusus untuk penandaan lokasi operasi.
c) kualifikasi dan pelatihan setiap staf dari luar yang dibutuhkan untuk pemasangan
implan (staf dari pabrik/perusahaan implan untuk mengkalibrasi).
d) proses pelaporan jika ada kejadian yang tidak diharapkan terkait implan
e) proses pelaporan malfungsi implan sesuai dengan standar/aturan pabrik.
t .
f) pertimbangan pengendalian infeksi yang khusus.
g) instruksi khusus kepada pasien setelah operasi.
h) kemampuan penelusuran (traceability) alat jika terjadi penarikan kembali (recall)
alat dengan melakukan antara lain menempelkan barcode alat di rekam medis
PAB 7.4
1. Ada regulasi R Regulasitentang penggunaan implan bedah 10 TL
yang meliputi a) berupa hal hal yang meliputi a) sampai dengan h)
sampai dengan pada maksud dan tujuan, termasuk bila dilakukan - -
h) pada maksud penarikan kembali 0 TT
dan tujuan (Lihat
juga TKRS 7.1 EP
1). (R)
2. Ada daftar alat D Bukti tentang daftar lengkap alat implan yang 10 TL
implan yang di- digunakan di Rumah Sakit
gunakan di RS. 5 TS
(D,W) w • Kepala/staf unit kamar operasi 0 TT
• DPJP
• Kepala/staf unit farmasi
3. Bila implan yang D Bukti dalam rekam med is memuat telusur bila 10 TL
dipasang dilaku- terjadi penarikan kembali implan
kan penarikan 5 TS
kembali (recall), 0 Lihat rekam medis dan dasar penarikan kembali 0 TT
ada bukti RS
dapat melaku- w • Kepala/staf unit kamar operasi
kan telusur • Kepala/staf unit farmasi
terhadap pasien
terkait.(D,O,W)
4. Ada bukti alat D Bukti monitoring implan, meliputi pencatatan 10 TL
implan dimasuk- bila terjadi penarikan kembali dan riwayat insiden
kan dalam pri- 5 TS
keselamatan pasien di RS lain
oritas monitor- 0 TT
ing unit terkait. w • Kepala/staf unit kamar operasi
(D,W) • Kepala/staf unit farmasi
Standar PAB 8
Desain tata ruang operasi harus memenuhi syarat sesuai dengan peraturan dan perundang-
undangan
Tindakan bedah merupakan tindakan yang berisiko tinggi dan rumit sehingga memerlukan
ruang operasi yang mendukung terlaksananya tindakan bedah untuk mengurangi risiko
infeksi.
Selain itu untuk mengurangi risiko infeksi:
a) alur masuk barang2 steril harus terpisah dari alur keluar barang dan pakaian kotor
b) koridor steril dipisahkan / tidak boleh bersilangan alurnya dengan koridor kotor
c) desain tata ruang operasi harus memenuhi ketentuan zona berdasarkan tingkat
sterilitas ruangan yang terdiri dari:
• zona steril rendah;
• zona steril sedang;
• zonasteriltinggidan
• zona steril sangat tinggi
Sela in itu desain tata ruang operasi harus memperhatikan risiko keselamatan dan keamanan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PABS
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan jenis pelayanan dan 10 TL
menetapkan operasi bedah yang dapat dilaksanakan
jenis pelay-
- -
anan dan 0 TT
operasi bedah
yang dapat
dilaksanakan
(Ii hat juga SKP
4). (R)
2. Ruang operasi D Denah dengan pengaturan zona berdasarkan 10 TL

memenuhi tingkat sterilitas ruangan (diwarnai untuk
persyaratan 5 TS
memudahkan).
tentang pen-
0 TT
gaturan zona 0 Lihat pelaksanaan pengaturan kamar operasi
berdasarkan yang memenuhi persyaratan fisik bangunan dan
tingkat ste- tata udara kamar operasi se »
rilitas ruan-
gan sesuai w
peraturan
• Kepala unit kamar operasi
perundang-
• Staf unit kamar operasi
undangan.
(D,O,W)
3. Ruangoperasi 0 Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
memenuhi memenuhi tingkat sterilitas ruangan
persyaratan 5 TS
tentang alur w • Kepala unit kamar operasi 0 TT
masuk barang- • Staf unit kamar operasi
barang steril
harus terpisah
dari alur keluar
barang dan
pakaian kotor.
(O,W)
4. Ruangoperasi 0 Lihat tata ruang dan alur ruang operasi 10 TL
memenuhi memenuhi tingkat sterilitas ruangan
persyarat an 5 TS
koridor steril w • Kepala unit kamar operasi 0 TT
dipisahkan/ • Staf unit kamar operasi
tidak boleh
bersilangan al-
urnya dengan
koridor kotor.
(OW)
Standar PAB 8.1
Program mutu dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah dilaksanakan dan
didokumentasikan
Pelayanan bedah merupakan suatu tindakan yang berisiko, oleh karena itu perencanaannya
dan pelaksanaannya membutuhkan tingkat kehati-hatian dan akurasi tinggi. Sehubungan
dengan hal itu RS menetapkan program mutu dan keselamatan pasien yang meliputi:
a) pelaksanaan asesmen pra bedah
b) penandaan lokasi operasi
c) pelaksanaan surgical safety check List (lihat juga SKP 4)
d) pemantauan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PAB 8.1
1. Rumah Sakit R Regulasitentang penetapan pengukuran mutu 10 TL
menetapkan dan pelaporan insiden keselamatan pasien dalam
program mutu pelayanan bedah
- -
dan kesela- 0 TT
matan pasien
dalam pelayan-
an bedah (lihat
juga TKRS 11 EP
1). (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
monitoring dan asesmen pra bedah
sanaan asesmen w • DPJP 0 TT
pra bedah. (D,W) • Komite/tim PMKP

monitoring dan penandaan lokasi operasi
evaluasi pelaksa- 5 TS
naan penandaan w • DPJP 0 TT
lokasi operasi. • Komite/tim PMKP
(D,W)
monitoring dan surgical safety check list, termasuk pada
pemasangan implan
sanaan surgical 0 TT
safety check List w • DPJP
(Ii hat juga SKP • Komite/tim PMKP
4). (D.W)
s. Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
monitoring dan diskrepansi diagnosis pre dan post operasi
evaluasi peman- 5 TS
tauan diskre- w • DPJP 0 TT
pansi diagnosis • Komite/tim PMKP
pre dan post
operasi. (D,W)
6. Program mutu D Bukti dokumentasi pelaksanaan program mutu 10 TL
pelayanan be- dan keselamatan pasien dalam pelayanan bedah
dah diintegrasi- 5 TS
sudah diintegrasikan dengan program PMKPRS
kan dengan pro- 0 TT
gram mutu RS w • Penanggungjawab pelayanan bedah
(Ii hat juga PMKP • Komite/tim PMKP
2.1 ). (D,W)
••
PELAYANAN KEFARMASIAN DAN PENGGUNAAN OBAT
(PKPO)
GAMBARAN UMUM
Pelayanan kefarmasian adalah pelayanan langsung dan bertanggung jawab kepada pasien
yang berkaitan dengan sediaan farmasi dan alat kesehatan dengan maksud mencapai hasil
yang pasti untuk meningkatkan mutu kehidupan pasien.
Pelayanan kefarmasian di rumah sakit bertujuan untuk
• menjamin mutu, manfaat, keamanan, serta khasiat sediaan farmasi dan alat
kesehatan;
• menjamin kepastian hukum bagi tenaga kefarmasian;
• melindungi pasien, masyarakat, dan staf dari penggunaan obat yang tidak rasional
dalam rangka keselamatan pasien (patient safety);
• menjamin sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat yang lebih aman
(medication safety);
• menurunkan angka kesalahan penggunaan obat.
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan komponen yang penting dalam
pengobatan simtomatik, preventif, kuratif, paliatif, dan rehabilitatif terhadap penyakit dan
berbagai kondisi, serta mencakup sistem dan proses yang digunakan rumah sakit dalam
memberikan farmakoterapi kepada pasien. Pelayanan kefarmasian dilakukan secara
multidisiplin dalam koordinasi para staf di rumah sakit.
Ru mah sakit menerapkan prinsip rancang proses yang efektif, implementasi dan peningkatan
mutu terhadap seleksi, pengadaan, penyimpanan, peresepan atau permintaan obat atau
instruksi pengobatan, penyalinan (transcribing), pendistribusian, penyiapan (dispensing),
pemberian, pendokumentasian, dan pemantauan terapi obat. Praktik penggunaan obat
yang tidak a man (unsafe medication practices) dan kesalahan penggunaan obat (medication
errors) adalah penyebab utama cedera dan bahaya yang dapat dihindari dalam sistem
pelayanan kesehatan di seluruh dunia. Oleh karena ltu, rumah sakit diminta untuk mematuhi
peraturan perundang-undangan, membuat sistem pelayanan kefarmasian, dan penggunaan
obat yang lebih aman yang senantiasa berupaya menurunkan kesalahan penggunaan obat.
PENGORGANISASIAN
Standar PKPO 1
Pengorganisasian pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat di rumah sakit harus ses-
uai dengan peraturan perundangan-undangan dan diorganisir untuk memenuhi kebutuhan
pasien
Maksud dan Tujuan PKPO 1
Pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat merupakan bagian penting dalam pelayanan
pasien sehingga organisasinya harus efektif dan efisien, serta bukan hanya tanggung jawab '•
apoteker, tetapi juga profesional pemberi asuhan dan staf klinis pemberi asuhan lainnya.
Pengaturan pembagian tanggung jawab bergantung pada struktur organisasi dan staffing.
I•
Struktur organisasi dan operasional sistem pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat
di rumah sakit mengacu pada peraturan perundang-undangan.
Pelayanan kefarmasian dilakukan oleh apoteker yang melakukan pengawasan dan supervisi
semua aktivitas pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat di rumah sakit.
Untuk memastikan efektivitas sistem pelayanan kefarmasian dan penggunaan obat,maka

rumah sakit melakukan kajian sekurang-kurangnya sekali setahun. Kajian tahunan
mengumpulkan semua informasi dan pengalaman yang berhubungan dengan pelayanan
kefarmasian dan penggunaan obat, termasuk angka kesalahan penggunaan obat serta upaya
untuk menurunkannya. Kajian bertujuan membuat rumah sakit memahami kebutuhan dan
prioritas perbaikan sistem berketanjutan dalam hal mutu, keamanan, manfaat, serta khasiat
obat dan a lat kesehatan.
Kajian tahunan mengumpulkan semua data, informasi, dan pengalaman yang berhubungan
dengan pelayanan kefarmasian serta penggunaan obat, termasuk antara lain
1) seberapa baik system telah bekerja terkait dengan
• seleksi dan pengadaan obat;
• penyimpanan;
• peresepan/permintaan obat dan instruksi pengobatan
• penyiapan dan penyerahan; dan
• pemberian obat
2) pendokumentasian dan pemantauan efek obat
3) seluruh angka kesalahan penggunaan obat (medication error) meliputi kejadian ti-
dak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, serta upaya mence- I,
I
gah dan menurunkannya
4) kebutuhan pendidikan dan pelatihan
5) pertimbangan melakukan kegiatan baru berbasis bukti (evidence based)
Dengan kajian ini rumah sakit dapat memahami kebutuhan dan prioritas peningkatan mutu
serta keamanan penggunaan obat. Sumber informasi obat yang tepat dan terkini harus
tersedia disemua unit pelayanan, serta dapat diakses oleh semua staf yang terlibat dalam
penggunaan obat.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 1
pengorganisa- 1) Pedoman pengorganisasian unit farmasi
sian pelayanan 2) Penetapan komite/tim farmasi dan terapi dis- - -
kefarmasian dan ertai dengan pedoman kerja 0 TT
penggunaan
obat secara me-
nyeluruh yang
mengarahkan
semua tahapan
dalam pelay-
a nan obat yang
aman sesuai
dengan per-
aturan perun-
dang-undangan
(R)
2. Ada bukti se- D Bukti ijin (STRA dan SIPA) semua apoteker dan 10 TL
luruh apoteker hasil supervisi yang dilakukan
memiliki ijin 5 TS
dan melakukan w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
supervisi sesuai • Apoteker
dengan penu-
gasannya (D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang kajian manajemen 10 TL
pelaksanaan pelayanan kefarmasian sesuai EP, selama 12
sekurang- bulan terakhir - -
kurangnya satu
0 TT
kajian manaje- w • Kepala lnstalasi Farmasi
men pelayanan • Apoteker
kefarmasian dan
penggunaan
obat yang dido-
kumentasikan
selama 12 bulan
terakhir. (D,W)
4. Ada bukti sum- D Bukti formularium/MIMS yang terkini ada 10 TL
ber informasi disemua layanan yang terlibat dalam penggunaan
obat yang tepat, 5 TS
obat
terkini, dan ,.
0 TT
selalu tersedia 0 Lihat lnstalasi Farmasi, unit-unit kerja terkait
bagi semua yang
terlibat dalam w • Kepala lnstalasi Farmasi
penggunaan • Kepala unit kerja bahan medis habis pakai
obat. (D,O,W)
5. Terlaksananya D Bukti pelaksaaan tentang laporan kesalahan 10 TL

pelaporan kes- penggunaan obat sesuai peraturan perundang-
alahan penggu- undangan
naan obat sesuai
0 TT
dengan per- W • Kepala lnstalasi Farmasi
aturan perun- • Komite Farmasi dan Terapi
dang-undangan. • Staf lnstalasi Farmasi
(D,W)
6. Terlaksananya D Bukti tindak lanjut terhadap kesalahan 10 TL
tindak lanjut penggunaan obat.
terhadap kes-
alahan penggu- W • Komite Farmasi Terapi 0 TT
naan obat untuk • Staf lnstalasi Farmasi
memperbaiki
sistem manaje-
men dan peng-
gunaan obat
sesuai peraturan
perundang-un-
dangan. (D,W)
SELEKSI DAN PENGADAAN
Standar PKPO 2
Ada proses seleksi obat dengan benar yang menghasilkan formularium dan digunakan untuk
permintaan obat serta instruksi pengobatan. Obat dalam formularium senantiasa tersedia
dalam stok di rumah sakit atau sumber di dalam atau di luar rumah sakit.
Rumah sakit harus menetapkan formularium obat yang mengacu pada peraturan
perundang-undangan. Formularium ini didasarkan atas misi rumah sakit, kebutuhan pasien,
dan jenis pelayanan yang diberikan. Seleksi obat adalah suatu proses kerja sama yang
mempertimbangkan baik kebutuhan dan keselamatan pasien maupun kondisi ekonominya.
Apabila terjadi kehabisan obat karena keterlambatan pengiriman, stok nasional kurang,
atau sebab lain yang tidak diantisipasi sebelumnya maka tenaga kefarmasian harus
menginformasikan kepada profesional pemberi asuhan dan staf klinis pemberi asuhan
lainnya tentang kekosongan obat tersebut serta saran substitusinya atau mengadakan
perjanjian kerjasama dengan pihak luar. 1 • •
Elemen Penilalan
Telusur Skor
PKP02
1. Ada regulasi ten- R Dokumen tentang pembentukan organisasi 10 TL
tang organisasi penyusun Formularium (komite/tim Farmasi dan
yang menyusun Terapi) dan ketetapannya
- -
formularium RS
0 TT
berdasar atas
kriteria yang
disusun secara
kolaboratif ses-
uai dengan per-
aturan perun-
dang-undangan.
(R)
2. Ada bukti pelak- D Monitoring penggunaan obat baru: 10 TL
sanaan peman- 1) Bukti laporan kejadian KTD, efek samping dan
tauan terhadap medication error. s TS
obat yang baru 2) Bukti rapat Komite/Tim Farmasi dan Terapi
0 TT
ditambahkan untuk evaluasi obat baru
ke dalam for-
mularium meli- w • Komite Farmasi Terapi
puti bagaimana • Kepala lnstalasi Farmasi
penggunaan
obat tersebut,
efek obat yang
tidak diharap-
kan, efek samp-
ing serta medl-
cation error.
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti monitoring tentang kepatuhan terhadap 10 TL
implementasi formularium, persediaan dan penggunaannya
untuk meman- - .
tau kepatuhan w • Komite Farmasi Terapi 0 TT
terhadap for- • Kepala lnstalasi Farmasi
mularium baik • Stat lnstalasi Farmasi
dari persediaan
maupun peng-
gunaanya. (D,W)
4. Ada bukti pelak- D Bukti tentang pelaksanaan kajian tahunan 10 TL
sanaan evaluasi formularium
terhadap formu- 5 TS
larium sekurang- W • Komite Farmasiterapi 0 TT
kurangnya • Kepala lnstalasi Farmasi
setahun sekali
berdasar atas
informasi ten-
tang keamanan
dan efektivitas.
(D,W)
Standar PKPO 2.1
Rumah sakit menetapkan proses pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan
med is habis pakai yang a man, bermutu, bermanfaat, dan berkhasiat sesuaidengan peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 2.1 dan PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi dan melaksanakan proses pengadaan sediaan farmasi,
a lat kesehatan, dan bahan med is ha bis pakai sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Ada kalanya sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak ada
dalam stok atau tidak tersedia saat dibutuhkan. Rumah sakit harus menetapkan regulasi
dan proses untuk pengadaan sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai
yang aman, bermutu, bermanfaat, serta berkhasiat sesuai dengan peraturan perundang-
undangan (lihat juga TKRS 7.1).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 2.1
1. Ada regulasi R Regulasitentang pengadaan sediaan farmasi, 10 TL
pengadaan se- alat kesehatan dan bahan medis habis pakai.
diaan farmasi,
alat kesehatan, O TT
dan bahan me-
dis habis pakai
yang aman,
bermutu, ber-
manfaat, serta
berkhasiat ses-
uai dengan per-
aturan perun-
dang-undangan
(Ii hat juga TKRS
7). (R)
2. Ada bukti bahwa D Bukti tentang manajemen rantai distribusi sesuai 10 TL
manajemen EP
rantai distribusi 5 TS
(supply chain 0 • Lihat lnstalasi Farmasi 0 TT
management) • Lihat Bagian pengadaan
dilaksanakan
sesuai den- w • Kepala Pengadaan
gan peraturan • Kepala lnstalasi Farmasi
perundang- • Staf Farmasi
undangan (lihat
juga TKRS 7.1).
(D,O,W)
3. Ada bukti pen- D Bukti tentang pengadaan berdasarkan kontrak 10 TL
gadaan obat
berdasar atas - -
kontrak (lihat 0 TT
juga TKRS 7.1).
(D)
Standar PKPO 2.1.1
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk mendapatkan obat bila sewaktu-waktu obat tidak
tersedia.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 2.1.1
1. Ada regu- R Pedoman tentang pengadaan bila stok kosong/ 10 TL
lasi pengadaan tidak tersedianya sesuai EP
bila sediaan - -
farmasi, alat
0 TT
kesehatan, dan
bahan medis
habis pakai ti-
dak ada dalam
stok atau tidak
tersedia saat
dibutuhkan. (R)
2. Ada bukti pem- D Bukti pelaksanaan pemberitahuan kepada staf 10 TL
beritahuan ke- medis dan saran substitusinya
pada staf medis 5 TS
serta saran w • Staf instalasi farmasi 0 TT
substitusinya. • Staf unit rawat jalan dan rawat inap
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti catatan setiap kejadian stok kosong 10 TL
bahwa staf
memahami dan 0 Lihat instalasi farmasi dan instalasi gudang - -
mematuhi reg- 0 TT
ulasi tersebut. w • Staf lnstalasi farmasi
(D, W) • Staf gudang farmasi
PENYIMPANAN
Standar PKPO 3
Rumah sakit menetapkan tata laksana pengaturan penyimpanan sediaan farrnasl, a lat
kesehatan, dan bahan medis habis pakai yang balk, benar, serta aman.
Sediaan farmasi, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai disimpan di tempat yang
sesual, dapat di gudang loglstik, di instalasi farmasi, atau di satelit atau depo farmasi serta
diharuskan memiliki pengawasan di semua lokasi penyimpanan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKP03
1. Ada regulasi R Pedoman tentang pengaturan penyimpanan 10 TL
tentang pen- sediaan farmasi, alat kesehatan dan BMHP
gaturan peny- 5 TS
impanan se- 0 TT
diaan farmasi,
alat kesehatan,
dan bahan me-
dis habis pakai
yang balk,
benar, dan
aman. (R)
2. Ada bukti obat 0 Pastikan semua obat yang keluar dari farmasi 10 TL
dan zat kimia diberi label obat yang terdiri atas isi/nama obat,
yang digunakan 5 TS
tanggal kedaluwarsa, dan peringatan khusus
untuk memper- termasuk obat racikan 0 TT
siapkan obat
diberi label w • Kepala instalasi farmasi
yang terdiri • Apoteker
atas isi/nama • Staf lnstalasi farmasi
obat, tanggal
kedaluwarsa,
dan peringatan
khusus (lihat
juga MFK 5 EP
1). (O,W)
3. Ada bukti D Dokumen monitoring suhu ruangan dan suhu 10 TL
implementasi lemari pendingin
proses peny- 5 TS
impanan obat w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
yang tepat agar • Staf instalasi I depo farmasi
kondlsl obat • Staf klinls rawat inap dan rawat jalan
tetap stabil, • Staf gudang farmasi
termasuk obat
yang disimpan
di luar instalasi
farmasi. (D,W)
4. Ada bukti D Dokumen supervisi apoteker 10 TL

pelaksanaan
w 5 TS
dilakukan su- • Kepala lnsatalasi Farmasi
pervisi secara • Apoteker 0 TT
teratur oleh
apoteker untuk
memastikan
penyimpanan
obat dilakukan
dengan baik.
(D,W)
5. Ada bukt1 D Dokumen kartu stok; laporan stok opname; 10 TL
pelaksanaan Sistem teknologi informasi persediaan obat.
obat dillndungi 5 TS
darl kehllangan w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
serta pencurian • apoteker
di semua tern- • Staf Unit Sistem lnformasi Farmasi
pat penyimpa- • Staf Farmasi
nan dan pelay-
anan. (D,W)
Standar PKPO 3.1
Rumah sakit mengatur tata kelola bahan berbahaya, serta obat narkotika dan psikotropika
yang balk, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
Maksud dan Tujuan PKPO 3.1
Beberapa macam obat seperti bahan berbahaya harus disimpan dengan cara yang dapat
mencegah petugas dan lingkungan dari risiko terpapar bahan berbahaya, atau mencegah
terjadinya bahaya seperti kebakaran. Sedangkan obat narkotika dan psikotropika harus
disimpan dengan cara yang dapat mencegah risiko kehilangan obat yang berpotensi
penyalahgunaan (drug abuse). Rumah sakit menetapkan dan menerapkan prosedur
penyimpanan bahan berbahaya (lihat juga MFK 5), narkotika dan psikotropika sesuai
peraturan perundang-undangan
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 3.1
1. Ada regulasi R Pedoman tentang pengaturan bahan berbahaya/ 10 TL
tata kelola ba- narkotika/psikotropika sesuai EP
han berbahaya, 5 TS
serta obat
0 TT
narkotika dan
psikotropika
yang baik,
benar, dan
aman sesuai
dengan per-
aturan perun-
dang- undan-
gan (Ii hat juga
MFK 5 EP 1 dan
2). (R)
2. Ada bukti pe- O Lihat tempat penyimpanan bahan berbahaya 10 TL
nyimpanan
bahan berba- W • Kepala lnstalasi Farmasi
5 TS
haya yang baik, • Staf Farmasi O TT
benar, dan
aman sesuai
dengan regulasi
(Ii hat juga MFK
5 EP 1, 2 dan
AP 5.3 EP 1).
(O,W)
·,·.
•
3. Ada bukti peny- O Li hat tempat penyimpanan narkotika psikotropika 10 TL
impanan obat
narkotika serta W • Kepala lnstalasi Farmasi 5 TS
psikotropika • Staf Farmasi 0 TT
yang baik,
benar, dan
aman sesuai
dengan regu-
lasi. (O,W)
4. Ada bukti pel- D Bukti tentang laporan dan pencatatan 10 TL
aporan obat penggunaan narkotika psikotropika
narkotika serta 5 TS
psikotropika w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
secara akurat • Apoteker
sesuai dengan • Staf Farmasi
peraturan
perundang-un-
dangan. (D,W)
Standar PKPO 3.2
Rumah sakit mengatur tata kelola penyimpanan elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan
konsentrasi tertentu yang baik, benar, dan aman sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan konsentrasi tertentu termasuk obat yang
perlu diwaspadai (high alert medication). Oleh karena itu rumah sakit perlu mengatur
penyimpanan elektrolit konsentrat tersebut. Elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan
konsentrasi tertentu tidak disimpan di unit perawatan untuk mencegah kekeliruan
pemberian yang tidak disengaja (Ii hat juga SKP 3.1 EP 2).
Rumah sakit juga perlu memiliki mekanisme pengawasan untuk semua lokasi, dimana
elektrolit konsentrat disimpan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 3.2
1. Ada regu- R Regulasitentang proses larangan penyimpanan 10 TL
lasi rumah sakit elektrolit konsentrat dan eletrolit dengan
tentang proses konsentrasi tertentu sesuai EP.
larangan meny- O TT
impan elektrolit
konsentrat dan
eletrolit dengan
konsentrasi
tertentu di luar
instalasi/depo
farmasi. (lihat
juga SKP 3.1).
(R)
2. Ada bukti pe- 0 Lihat tempat penyimpanan Elektrolit konsentrat 10 TL
nyimpanan dan eletrolit dengan konsentrasi tertentu
elektrolit kon- 5 TS I,
sentrat dan w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT

eletrolit den- • Apoteker
gan konsentrasi • Staf Farmasi
tertentu yang
baik, benar,
dan aman
sesuaidengan
regulasi. (O,W)
3. Elektrolit kon- 0 Lihat label pada setiap elektrolit konsentrat dan 10 TL
sentrat dan eletrolit dengan konsentrasi tertentu
elektrolit den- 5 TS
gan konsentrasi w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
tertentu diberi • Apoteker
label obat yang • Staf Farmasi
harus diwaspa-
dai (high alert)
sesuai dengan
regulasi. (O,W)
'.
I
Standar PKPO 3.3

Rumah sakit menetapkan pengaturan penyimpanan dan pengawasan penggunaan
obat tertentu.
Beberapa macam obat memiliki risiko khusus yang memerlukan ketentuan tersendiri dalam
penyimpanan, pelabelan dan pengawasan penggunaannya seperti:
a) produk nutrisi; memerlukan penanganan khusus dalam pelabelan dan penyimpa-
nannya
b) obat dan bahan radioaktif; memiliki risiko terhadap keselamatan petugas dan ling-
kungan (lihat juga MFK 5)
c) obat yang dibawa pasien sebelum rawat inap mungkin bermasalah dalam hal keas-
lian, identifikasi dan penyimpanan
d) obat program atau bantuan pemerintah/pihak lain; berpotensi untuk disalahgunakan
e) obat yang digunakan untuk penelitian; mungkin memiliki masalah dalam hal identifi-
kasi dan penyimpanan yang berdampak pada hasil penelltian
Rumah sakit menetapkan prosedur yang mengatur penerimaan, identifikasi,tempat
penyimpanan, dan distribusi macam obat-obat ini.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 3.3
1. Ada regulasi R Pedoman tentang penyimpanan obat khusus 10 TL
pengaturan pe- sesuai butir a sampai dengan e
nyimpanan - -
obat dengan
0 TT
ketentuan khu-
sus meliputi
butir a) sampai
dengan e) pada
maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti pe- 0 Li hat tempat penyimpanan produk nutrisi 10 TL
nyimpanan
w 5 TS
produk nutrisi • Kepala lnstalasi Farmasi
yang baik, • Apoteker 0 TT
benar, dan • Staf Farmasi
aman sesuai
dengan regulasi
(lihat juga PAP
4 EP 4). (O,W)
3. Ada bukti pe- 0 Lihat tempat penyimpanan obat dan bahan radio 10 TL
nyimpanan aktif sesuai
obat dan bahan 5 TS
radioaktif yang w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
baik, benar, • Apoteker
dan aman • Staf Farmasi
sesuai dengan • Staf Gudang Farmasi
regulasi (lihat
juga MFK 5).
(O,W)
4. Ada bukti 0 Li hat tempat penyimpanan obat dibawa pasien 10 TL
penyimpa-
w 5 TS
nan obat yang • Kepala lnstalasi Farmasi
dibawa pasien • Apoteker 0 TT
sebelum rawat • Perawat
inap yang baik, • Staf Farmasi
benar, dan
aman sesuai
dengan regu-
lasi. (O,W)
5. Ada bukti pe- 0 Lihat tempat penyimpanan obat program/ 10 TL
nyimpanan bantuan pemerintah.
obat program 5 TS
atau bantuan w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
pemerintah/ • Apoteker
pihak lain yang • Staf Farmasi
baik, benar,
dan aman
sesuai dengan
regulasi. (O,W)
6. Ada bukti peny- 0 Li hat tempat penyimpanan obat penelitian 10 TL
impanan obat
5 TS
yang digunakan w • Kepala lnstalasi Farmasi
untuk peneli- • Apoteker 0 TT
tian yang baik, • Staf Farmasi
benar, dan
aman sesuai
dengan regulasi
(Ii hat juga HPK
7 EP 5). (O,W)
Standar PKPO 3.4
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk memastikan obat emergensi yang tersimpan di
dalam maupun di luar unit farmasi tersedia, tersimpan a man, dan di monitor.
Jika ada pasien emergensi maka akses cepat ke tempat obat yang diperlukan menjadi
sangat penting dan obat harus siap pakai bila sewaktu-waktu diperlukan. Setiap rumah
sakit harus membuat rencana lokasi penyimpanan obat emergensi, contoh troli obat
emergensi yang tersedia di berbagai unit pelayanan, obat untuk mengatasi syok anafilaktik
di tempat penyuntikan, dan obat untuk pemulihan anestesi ada di kamar operasi. Obat
emergensi dapat disimpan di lemari emergensi, troli, tas/ ransel, kotak, dan lainnya sesuai
dengan kebutuhan di tempat tersebut. Rumah sakit diminta menetapkan prosedur untuk
memastikan ada kemudahan untuk mencapai dengan cepat tempat penyimpanan obat
emergensi jika dibutuhkan, termasuk obat selalu harus segera diganti kalau digunakan, bila
rusak, atau kedaluwarsa. Selain itu, keamanan obat emergensi harus diperhatikan (lihat juga
MFK4).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 3.4
1. Ada regulasi R Pedoman tentang pengelolaan obat emergensi 10 TL
pengelolaan di unit-unit layanan sesuai EP.
obat emergen- - -
si yang terse-
0 TT
dia di unit-unit
layanan agar
dapat segera
dipakai untuk
memenuhi ke-
butuhan daru-
rat serta upaya
pemeliharaan
dan penga-
manan dari
kemungkinan
pencurian dan
kehilangan. (R)
2. Ada bukti D Bukti daftar obat emergensi disetiap tempat 10 TL
persediaan penyimpanan
obat emer- 5 TS
gensi lengkap 0 Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar 0 TT
dan siap pakai.
(D,O,W) w • Kepala lnstalasi Farmasi
• Perawat
• Apoteker
• Staf Farmasi
3. Ada bukti D Bukti tentang catatan supervisi tentang 10 TL
pelaksanaan penyimpanan obat emergensi
supervisi ter- 5 TS
hadap peny- 0 Lihat Fisik obat sesuai jumlahnya dengan daftar 0 TT
impanan obat obat
emergensi dan
segera diganti w • Kepala lnstalasi Farmasi
apabila dipakai,
kadaluwarsa,
• Perawat
atau rusak.
• Apoteker
(D,O,W)
• Staf Farmasi
Standar PKPO 3.5
Rumah sakit memiliki sistem penarikan kembali (recall), pemusnahan sediaan farmasi,
alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai tidak layak digunakan karena rusak, mutu
substandar, atau kadaluwarsa.
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan identifikasi dalam proses penarikan kembali
(recall) oleh Pemerintah, pabrik, atau pemasok.
Rumah sakit juga harus menjamin bahwa sediaan farmasi, a lat kesehatan, dan bahan med is
habis yang tidak layak pakai karena rusak, mutu substandard, atau kedaluwarsa tidak
digunakan serta dimusnahkan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 3.5
1. Ada regulasi R Regulasitentang penarikan kembali dan 10 TL
penarikan kem- pemusnahan sediaan farmasi sesuai EP.
bali (recall) dan - -
pemusnahan 0 TT
sediaan farma-
si, alat kesehat-
an, dan bahan
medis habis
pakai yang ti-
dak layak pakai
karena rusak,
mutu substan-
dar, atau kada-
luwarsa. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan dan berita acara penarikan 10 TL
pelaksanaan obat
penarikan 5 TS
kembali (recall) w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
sesuai dengan • Apoteker
regulasi yang • Staf Farmasi
ditetapkan.
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan dan berita acara pemusnahan 10 TL
pelaksanaan
5 TS
pemusnahan w • Direktur
sesuai dengan • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
regulasi yang • Apoteker
ditetapkan. • Staf Farmasi
(D,W)
PERESEPAN DAN PENVALINAN
Standar PKPO 4
Ada regulasi peresepan, permintaan obat dan instruksi pengobatan.
Rumah sakit menetapkan stat medis yang kompeten dan berwenang untuk melakukan
peresepan,permintaan obat serta instruksi pengobatan. Stat medis dilatih untuk
peresepan, permintaan obat dan instruksi pengobatan dengan benar. Peresepan/
permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak terbaca, dan tidak
lengkap dapat membahayakan pasien serta menunda kegiatan asuhan pasien. Rumah
sakit memiliki regulasi peresepan, permintaan obat serta instruksi pengobatan dengan
benar, lengkap, dan terbaca tulisannya.
Ru mah sakit menetapkan proses rekonsiliasi obat, yaitu proses membandingkan daftar obat
yang dipergunakan oleh pasien sebelum dirawat inap dengan peresepan, permintaan obat
dan instruksi pengobatan yang dibuat pertama kali sejak pasien masuk, saat pemindahan
pasien antarunit pelayanan (transfer), dan sebelum pasien pulang.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKP04
1. Ada regulasi R Pedoman tentang permintaan obat/peresepan 10 TL
peresepan/per- dan instruksi pengobatan secara benar, lengkap,
mintaan obat dan terbaca, serta menetapkan stat medis yang 5 -
dan instruksi kompeten dan berwenang untuk melakukan O TT
pengobatan peresepan/permintaan obat dan instruksi
secara benar, pengobatan
lengkap, dan
terbaca, serta
menetapkan
stat medis yang
kompeten dan
berwenang un-
tuk melakukan
peresepan/per-
mintaan obat
dan instruksi
pengobatan
(Ii hat juga PAP
2.2 EP 1; AP 3
EP 1; dan SKP 2
EP 1). (R)
2. Ada bukti pere- D Bukti permintaan obat/resep dilakukan oleh staf 10 TL
sepan/permin- medis sesuai kompetensi dan kewenangan yang
taan obat dan diberikan oleh rumah sakit 5 TS
instruksi pen-
0 TT
gobatan dilak- 0 Ruang rawat inap; rawat jalan
sanakan oleh
staf medis yang w • Staf Medis
kompeten ser-
ta berwenang.
• Perawat
(D,O,W)
• Apoeteker
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan rekonsiliasi obat oleh apoteker 10 TL

pelaksanaan pada saat pasien masuk, pindah unit pelayanan,
rekonsiliasi dan sebelum pulang. 5 TS
obat oleh apo-
0 TT
teker pada saat w • Perawat
pasien masuk, • Kepala lnstalasi Farmasi
pindah unit • Apoteker I·
pelayanan, dan • Staf Farmasi
sebelum pu-
lang. (D,W)
4. Rekam medis D Bukti catatan riwayat penggunaan obat pasien 10 TL

memuat riway- dalam rekam medis
at penggunaan 5 TS
obat pasien. 0 Lihat rekam medis di ruang rawat inap; rekam 0 TT
(D,O) medis rawat jalan
Standar PKPO 4.1
Regulasi ditetapkan untuk menentukan pengertian dan syarat kelengkapan resep atau
pemesanan.
a)elemen pokok di semua resep atau permintaan obat atau instruksi pengobatan;
b) kapan diharuskan menggunakan nama dagang atau generik;
c)kapan diperlukan penggunaan indikasi seperti pada PRN (pro re nata atau "jika
perlu") atau instruksi pengobatan lain;
d) jenis instruksi pengobatan yang berdasar atas berat badan seperti untuk anak-
anak, lansia yang rapuh, dan populasi khusus sejenis lainnya;
e) kecepatan pemberian (jika berupa infus);
f) instruksi khusus, sebagai contoh: titrasi, tapering, rentang dosis.
Ditetapkan proses untuk menangani atau mengelola hal-hal dibawah ini :

1) Resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang tidak benar, tidak
lengkap dan tidak terbaca
2) resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan yang NORUM (Nama Obat
Rupa Ucapan Mi rip) atau LASA (Look Alike Sound Alike);
3) jenis resep khusus, seperti emergensi, cito, berhenti automatis (automatic stop or-
der), tapering, dan lainnya;
4) instruksi pengobatan secara lisan atau melalui telepon wajib dilakukan tulis
lengkap, baca ulang, dan meminta konfirmasi (lihat juga SKP 2).
Standar ini berlaku untuk resep atau permintaan obat dan instruksi pengobatan di semua
unit pelayanan di rumah sakit.
Rumah sakit diminta memiliki proses untuk menjamin penulisan resep atau permintaan
obat dan instruksi pengobatan sesuai dengan kriteria butir 1 sampai dengan 4 di atas.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 4.1
1. Ada regulasi R Pedoman/ panduan tentang syarat elemen 10 TL , l
syarat elemen kelengkapan resep sesuai butir a s/d g, dan
resep lengkap 5 TS
langkah-langkah untuk menghindari kesalahan
yang meli- pengelolaan peresepan sesuai EP 0 TT
puti butir a)
sampai den-
gang) pada
maksud dan
tujuan serta
penetapan
dan penera-
panlangkah
langkah untuk
pengelolaan
peresepan/
permintaan
obat, instruksi
pengobatan
yang tidak
benar, tidak
lengkap, dan
tidak terbaca
agar hal terse-
but tidak teru-
lang kembali.
(R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan evaluasi terhadap syarat 10 TL
pelaksanaan elemen resep sesuai butir a) sampai dengan g)
evaluasi syarat 5 TS
elemen resep w • Komite/Tim Farmasi dan Terapi 0 TT
lengkap yang • Dokter
meliputi butir • Perawat
a) sampai den- • Kepala lnstalasi Farmasi
gang) pada • Apoteker
maksud dan
tujuan. (D,W)
· ...
•·
3. Ada bukti D Bukti pengelolaan resep yang tidak benar 10 TL
pelaksanaan
w 5 TS
proses penge- • Komite/Tim Farmasi dan Terapi
lolaan resep • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
yang tidak • Apoteker
benar, tidak • Staf Farmasi
lengkap, dan
tidak terbaca.
(D,W)
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pengelolaan resep khusus. 10 TL
pelaksanaan
w 5 TS
proses untuk • Kepala lnstalasi Farmasi
mengelola • Apoteker 0 TT
resep khusus, • Staf Farmasi
seperti daru-
rat, standing
order, ber-
henti automa-
tis (automatic
stop order),
tapering, dan
lainnya. (D,W)
Standar PKPO 4.2
Rumah sakit menetapkan individu yang kompeten yang diberi kewenangan untuk menulis
resep/permintaan obat atau instruksi pengobatan.
Untuk memilih dan menentukan obat yang dibutuhkan pasien diperlukan pengetahuan
dan pengalaman spesifik.
Rumah sakit bertanggungjawab menentukan staf medis dengan pengalaman cukup dan
pengetahuan spesifik sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang diberi izin
membuat/menulis resep atau membuat permintaan obat.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 4.2
1. Ada daftar staf D Bukti tersedianya daftar staf medis yang 10 TL
medis yang kompeten dan berwenang menulis resep
kompeten dan - -
berwenang 0 TT
membuat atau
menulis resep
yang tersedia
di semua unit
pelayanan. (D)
2. Ada bukti R Regulasi tentang pembatasan jumlah resep atau 10 TL
pelaksanaan jumlah pemesanan obat oleh staf medis yang
1,
rumah sakit mempunyai kewenangan
menetapkan O TT
dan melak-
sanakan
proses untuk
membatasi
jika diperlukan
jumlah resep
atau jumlah
pemesanan
obat yang
dapat dilakukan
oleh staf medis
yang diberi
kewenangan
(Ii hat juga KKS
10 EP 1). (R)
3. Ada bukti staf D Bukti daftar staf medis yang mempunyai 10 TL
medis yang kewenangan ada di unit layanan farmasi.
kompeten dan 5 TS
berwenang O TT
membuat atau
menulis resep I,
atau memesan
obat dikenal I·
dan diketahui
oleh unit layan- r..
an farmasi atau
oleh lainnya
yang menyalur-
kan obat. (D)
Standar PKPO 4.3
Obat yang diresepkan dan diberikan tercatat di rekam medis pasien.
Rekam medis pasien memuat daftar obat yang diinstruksikan yang memuat identitas
pasien, nama obat, dosis, rute pemberian, waktu pemberian, nama dan tanda tangan
dokter serta keterangan bila perlu tapering off, titrasi, dan rentang dosis.
Pencatatan juga termasuk obat yang diberikan "jika perlu"/prorenata. Pencatatan dibuat
di formulir obat yang tersendiri dan dimasukkan ke dalam berkas rekam medis serta
disertakan pada waktu pasien pulang dari rumah sakit atau dipindahkan (lihatjuga PAP 2.2).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 4.3
1. Ada bukti D Bukti pelaksanan pencatatan dalam satu daftar di 10 TL
pelaksanaan rekam medis obat yang diberikan kepada pasien
obat yang di- sesuai EP. 5 TS
berikan dicatat
0 TT
dalam satu
daftar di rekam
medis untuk
setiap pasien
berisi: identitas
pasien, nama
obat, dosis,
rute pemberi-
an, waktu pem-
berian, nama
dokter dan
keterangan bila
perlu tapering
off, titrasi, dan
rentang dosis.
(D)
2. Ada bukti D 1) bukti catatan daftar obat lengkap dalam 10 TL
pelaksanaan rekam medis pasien yang selalu menyertai
daftar terse- 5 TS
pasien
but di atas
0 TT
disimpan dalam 2) salinan daftar obat diserahkan kepada pasien
rekam medis saat pulang
pasien dan me-
nyertai pasien
ketika pasien
dipindahkan.
Salinan daftar
obat diserah-
kan kepada
pasien saat pu-
lang (lihat ARK
4.2 EP 4). (D)
PERSIAPAN DAN PENYERAHAN
Standar PKPO 5
Obat disiapkan dan diserahkan di dalam lingkungan aman dan bersih.
Untuk menjamin keamanan, mutu, manfaat, dan khasiat obat yang disiapkan dan
diserahkan pada pasien maka rumah sakit diminta menyiapkan dan menyerahkan obat
dalam lingkungan yang aman bagi pasien, petugas, dan lingkungan serta untuk mencegah
kontaminasi tempat penyiapan obat harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan
dan praktik profesi seperti:
a) pencampuran obat kemoterapi harus dilakukan di dalam ruang yang bersih (clean
room) yang dilengkapi dengan cytotoxic drug safety cabinet dengan petugas sudah
terlatih dengan teknik aseptik serta menggunakan alat pelindung diri yang sesuai;
b) pencampuran obat intravena, epidural, dan nutrisi parenteral serta pengemasan kem-
bali obat suntik harus dilakukan dalam ruang yang bersih (clean room) yang dilengkapi
dengan laminar air flow cabinet;
c) Staf yang menyiapkan produk steril terlatih prinsip penyiapan obat dengan teknik
aseptik serta menggunakan a lat pelindung diri (APD) yang sesuai
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPOS
1. Ada regulasi R Pedoman tentang penyiapan dan penyerahan 10 TL
penyiapan dan obat
penyerahan 5 TS
obat yang ses- O TT
uai dengan
peraturan
perundang-
undangan dan
praktik profesi.
(R)
2. Ada bukti D Bukti Sertifikat pelatihan prinsip penyiapan obat 10 TL
pelaksanaan dan teknik aseptik, yang dimiliki staf
staf yang 5 TS
menyiapkan w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
produk steril • Apoteker
dilatih, me- • Staf Farmasi
mahami, serta
mempraktikkan
prinsip penyia-
pan obat dan
teknik aseptik
(Ii hat juga PPI
7). (D,W)
3. Ada bukti O Lihat ruang dan pelaksanaan pencampuran obat 10 TL
pelaksanaan kemoterapi
pencampuran 5 TS
obat kemoter- W Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian O TT
api dilakukan
sesuai dengan
praktik profesi
(lihat juga PPI
7).(0,W)
4. Ada bukti pen- O Lihat ruang dan pelaksanaan pencampuran obat 10 TL
campuran obat intravena, epidural dan nutrisi parentral.
intravena, epi- 5 TS
dural dan nu- W Apoteker dan tenaga teknis kefarmasian O TT
trisi parenteral
serta penge-
masan kembali
obat suntik di-
lakukan sesuai
dengan praktik
profesi (O,W)
Standar PKPO 5.1
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur semua resep/permintaan obat dan
instruksi pengobatan obat ditelaah ketepatannya.
Setiap resep/permintaan obat/instruksi pengobatan harus dilakukan dua pengkajian/
telaah, yaitu:
• Pengkajian/telaah resep yang dilakukan sebelum obat disiapkan untuk memastikan
resep memenuhi syarat secara administrative, farmasetik dan klinis
• Telaah obat yang dilakukan setelah obat selesai disiapkan untuk memastikan bahwa
obat yang disiapkan sudah sesuai dengan resep/instruksi pengobatan
Pengkajian resep dilakukan oleh apoteker meliputi:
a) ketepatan identitas pasien, obat, dosls, frekuensi, aturan minum/makan obat, dan
waktu pemberian;
b) duplikasi pengobatan;
c) potensi alergi atau hipersensitivitas;
d) interaksi antara obat dan obat lain atau dengan makanan;
e) variasi kriteria penggunaan dari rumah sakit;
f) berat badan pasien dan atau informasi fisiologik lainnya;
g) kontra indikasi.
Verifikasi obat dilakukan terhadap obat yang telah siap dan verifikasi dilakukan meliputi 5
(lima) informasi, yaitu:
1) identitas pasien;
2) ketepatan obat;
3) dosis dan jumlah obat;
4) rute pemberian; dan
5) waktu pemberian.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 5.1
1. Ada regu- R Regulasitentang keseragaman sistem penyiapan 10 TL
lasi penetapan dan penyerahan obat di RS
sistem yang 5 TS
seragam untuk 0 TT
penyiapan dan
penyerahan
obat. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pengkajian resep meliputi a) 10 TL
pelaksanaan sampai dengan g)
proses peng- 5 TS
kajian resep w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
yang meliputi • Apoteker/ farmasi klinis
butir a) sampai • Staf Farmasi
dengan g) pada
maksud dan
tujuan. (D,W)
3. Setelah obat D Bukti dilaksanakannya pelabelan obat yang sudah 10 TL

disiapkan, obat disiapkan.
diberi label 5 TS
meliputi iden- 0 Lihat Label obat pasien 0 TT
titas pasien,
nama obat, w • Kepala lnstalasi Farmasi
dosis atau kon- • Perawat rawat inap dan rawat jalan
sentrasi, cara • Apoteker
pemakaian, • Staf Farmasi
waktu pembe-
rian, tanggal
disiapkan, dan
tanggal kedalu-
warsa. (D,O,W)
4. Ada bukti D Bukti dilaksanakannya verifikasi obat meliputi 1) 10 TL

pelaksanaan sampai dengan 5)
verifikasi obat 5 TS
meliputi butir w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
1) sampai den- • Apoteker
gan S) pada • Staf Farmasi
maksud dan
tujuan. (D,W)
5. Ada bukti D Bukti penyerahan obat dalam bentuk yang siap 10 TL
pelaksanaan diberikan/unit dose dispensing (UDD)
penyerahan 5 TS
obat dalam w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
bentuk yang • Apoteker
siap diberikan. • Staf Farmasi
(D,W)
6. Ada bukti pe- D Pengukuran mutu tentang waktu penyiapan obat 10 TL

nyiapan obat sejak resep diterima sampai obat siap diserahkan
tepat waktu. 5 TS
(D,O,W) w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
• Apoteker
• Staf Farmasi
PEMBERIAN (ADMINISTRATION) OBAT
Standar PKPO 6
Rumah sakit menetapkan staf klinis yang kompeten dan berwenang untuk memberikan
obat.
Pemberian obat untuk pengobatan pasien memerlukan pengetahuan spesifik dan
pengalaman. Ru mah sakit bertanggung jawab menetapkan staf klinis dengan pengetahuan
dan pengalaman yang diperlukan, memiliki izin, dan sertifikat berdasar atas peraturan
perundang-undangan untuk memberikan obat. Rumah sakit dapat membatasi kewenangan
individu dalam melakukan pemberian obat, seperti pemberian obat narkotika dan
psikotropika, radioaktif, atau obat penelitian. Dalam keadaan darurat maka rumah sakit
dapat menetapkan tambahan staf klinis yang diberi izin memberikan obat (lihat juga PKPO
1, KKS 3, dan KKS 10).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKP06
1. Ada penetapan R Regulasistaf klinis yang kompeten dan 10 TL
staf klinis yang berwenang untuk memberikan obat
kompeten dan 5 TS
berwenang
O TT
untuk mem-
berikan obat
termasuk pem-
batasannya. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pemberian obat oleh staf klinis 10 TL
pelaksanaan yang berwenang
pemberian 5 TS
obat oleh staf w • Staf Klinis 0 TT
klinis yang • Kepala lnstalasi Farmasi
kompeten dan • Apoteker
berwenang • Staf Farmasi
sesuaidengan
surat izin ter-
kait profesinya
dan peraturan
perundang- un-
dangan. (D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pemberian obat sesuai 10 TL

pelaksanaan pembatasan
5 TS
pembe-
rian obat dilak- w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
L
sanakan sesuai • Apoteker I
dengan pem- • Staf Farmasi f
batasan yang
ditetapkan,
I
misalnya obat
kemoterapi,
obat radioaktif,
atau obat un-
tuk penelitian.
(D,W)
Standar PKPO 6.1
Proses pemberian obat termasuk proses verifikasi apakah obat yang akan diberikan
telah sesuai resep/permintaan obat.
Agar obat diserahkan pada orang yang tepat, dosis yang tepat dan waktu yang tepat maka
sebelum pemberian obat kepada pasien dilakukan verifikasi kesesuaian obat dengan
instruksi pengobatan yang meliputi
a) identitas pasien;
b) nama obat;
c) dosis;
d) rute pemberian; dan
e) waktu pemberian.
Rumah sakit menetapkan ketentuan yang digunakan untuk verifikasi pemberian obat. Jika
obat disiapkan dan diserahkan di unit rawat inap pasien maka verifikasi harus juga dilakukan
oleh orang yang kompeten (lihat juga maksud dan tujuan PKPO 5.1). Terhadap obat yang
harus diwaspadai (high alert) harus dilakukan double check oleh minimal 2 orang.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 6.1
1. Ada regulasi R Regulasitentang verifikasi sebelum pemberian 10 TL
verifikasi sebe- obat sesuai a) sampai dengan e).
lum pemberian 5 TS
obat kepada 0 TT
pasien yang
meliputi butir 11
a) sampai den-
gan e) pada
maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan verifikasi sebelum obat 10 TL
pelaksanaan diberikan
verifikasi se- 5 TS
belum obat di- w • Kepala lnstalasi Farmasi 0 TT
berikan kepada • Apoteker
pasien. (D,W,S) • Stat Farmasi
• Perawat
s Stat terkait melakukan simulasi

3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan double check untuk obat high 10 TL
pelaksanaan alert
double check 5 TS
untuk obat 0 Lihat pelaksanaan pemberian obat high alert 0 TT
yang harus di-
waspadai (high w • Perawat
alert). (D,O,W,S)
• Apoteker klinis
s Stat terkait melakukan simulasi double check

Standar PKPO 6.2
Ada regulasi tentang obat yang dibawa oleh pasien ke rumah sakit untuk digunakan
sendiri.
Rumah sakit harus mengetahui sumber dan penggunaan obat yang tidak diadakan dari
instalasi farmasi rumah sakit seperti obat yang dibawa oleh pasien dan keluarganya.
Obat semacam ini harus diketahui oleh dokter yang merawat dan dicatat di rekam medik.
Pemberian obat oleh pasien sendiri, baik yang dibawa sendiri atau yang diresepkan dari
rumah sakit harus diketahui oleh dokter yang merawat dan dicatat di rekam medis pasien.
Pasien yang diperbolehkan melakukan pemberian obat sendiri (self administration) harus
medapatkan edukasi terlebih dahulu dari PPA.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 6.2
1. Ada regulasi R Regulasitentang pengobatan sendiri oleh pasien 10 TL
pengobatan (self administration)
oleh pasien 5 TS
sendiri (self 0 TT
administra-
tion). (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pengobatan oleh pasien 10 TL

pelaksanaan sendiri di rekam medis
pengobatan 5 TS
obat oleh w • Perawat 0 TT
pasien sendiri • Apoteker
sesuai dengan
regulasi. (D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan: 10 TL
edukasi dan 1) edukasi tentang pemberian obat oleh pasien
monitoring 5 TS
sendiri (contoh penyuntikan insulin oleh pasien)
terhadap 2) monitoring pelaksanaan pemberian obat oleh 0 TT
pasien yang pasien sendiri
melakukan
pemberian w • Apoteker
obat sendiri.
(D,W)
• Perawat
,
I
1 ·• .
PEMANTAUAN {MONITOR)
Standar PKPO 7
Efek obat dan efek samping obat terhadap pasien dipantau.
Standar ini bertujuan agar apabila timbul efek samping obat dapat dilaporkan oleh profesional
pemberi asuhan (PPA) kepada tim farmasi dan terapi yang selanjutnya dilaporkan kepada
Pusat MESO Nasional/Farmakovigilans di Badan Pengawas Obat dan Makanan (BPOM).
Apoteker mengevaluasi efek obat untuk memantau secara ketat respons pasien dengan
melakukan pemantauan terapi obat (PTO). Apoteker bekerjasama dengan pasien, dokter,
perawat, dan tenaga kesehatan lainnya untuk memantau pasien yang diberi obat. Rumah
sakit menetapkan regulasi untuk efek samping obat yang harus dicatat dan dilaporkan.
•
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKP07
1. Ada regulasi R Regulasi tentang seleksi pasien, 10 TL
tentang seleksi pemantauan,pencatatan dan pelaporan efek
pasien, pe- obat dan efek samping obat
5 TS
mantauan, 0 TT
pencatatan dan
pelaporan efek
obat dan efek
samping obat
(Ii hat juga AP 2
EP 1). (R)
2. Ada bukti D Bukti dokumentasi pelaksanaan pemantauan 10 TL
pelaksanaan terapi obat (PTO) sesuai regulasi
pemantauan 5 TS
terapi obat. w Apoteker 0 TT
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti monitoring efek samping obat dan 10 TL

pemantauan pelaporannya
efek samp- 5 TS
ing obat dan W • Komite/Tim Farmasi dan Terapi O TT
pelaporannya • Kepala lnstalasi Farmasi
sesuai den- • Apoteker
gan peraturan • Staf Farmasi
perundang-un-
dangan. (D,W
Standar PKPO 7.1
Rumah sakit menetapkan dan menerapkan proses pelaporan serta tindakan terhadap
kesalahan penggunaan obat (medication error) serta upaya menurunkan angkanya.
Rumah sakit menetapkan proses identifikasi dan pelaporan bila terjadi kesalahan
penggunaan obat (medication error) yang meliputi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak cedera (KTC) maupun kejadian nyaris cedera
(KNC). Proses pelaporan kesalahan penggunaan obat (medication error) menjadi bagian dari
program kendali mutu dan keselamatan pasien rumah sakit. Laporan ditujukan kepada tim
keselamatan pasien rumah sakit dan laporan ini digunakan untuk mencegah kesalahan di
kemudian hari. Terdapat tindak lanjut dan pelatihan dalam rangka upaya perbaikan untuk
mencegah kesalahan obat agar tidak terjadi di kemudian hari. PPA berpartisipasi dalam
pelatihan ini (Ii hat juga PMKP 9, 9.1, 9.2, 9.3).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PKPO 7.1
Regulasitentang medication safety 10 TL '.
1. Ada regu- R
lasi medication
safety yang - -
bertujuan men- 0 TT
garahkan peng-
gunaan obat
yang aman dan
meminimalisasi
kemungkinan
terjadi kes-
alahan peng-
gunaan obat
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pengumpulan dan monitoring 10 TL
pelaksanaan seluruh angka kesalahan penggunaan obat
rumah sakit 5 TS
mengumpulkan w • Komite Medis 0 TT
dan memonitor • Komite/Tim Farmasi dan TerapiKepala lnsta-
seluruh an- lasi Farmasi
gka kesalahan • Apoteker
penggunaan • Staf Farmasi
obat termasuk
kejadian tidak
diharapkan, ke-
jadian sentinel,
kejadian nyaris
cedera, dan
kejadian tidak
cedera. (D,W)
3. Ada bukti in- D Bukti laporan instalasi farmasi ke komite/tim 10 TL
stalasi farmasi keselamatan pasien rumah sakit
5 TS
mengirimkan
laporan kes- w • Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit 0 TT
alahan peng- • Kepala lnstalasi Farmasi
gunaan obat • Apoteker
(medication er- • Staf Farmasi
ror) kepada tim
keselamatan
pasien rumah
sakit. (D,W)
4. Ada bukti tim D 1) Bukti pelaksanaan tim keselamatan pasien 10 TL
keselamatan menerima laporan kesalahan penggunaan
pasien rumah obat 5 TS
sakit mener- 2) Bukti pelaksanaan mencari akar masalah/
0 TT
ima laporan investigasi sederhana
kesalahan 3) Bukti pencarian solusi dan tindak lanjutnya
penggunaan 4) Bukti laporan ke Komite Nasional Kesela-
obat (medico- matan Pasien dan SISMADAK
tion error)
dan mencari
w • Komite/Tim Farmasi dan Terapi
akar masalah • Komite Mutu
atau investi- • Tim FMEA
gasi sederhana,
solusi dan tin-
dak lanjutnya,
serta melapor-
kan kepada
Komite Nasion-
al Keselamatan
Pasien (lihat
juga PMKP 7).
(D,W)
5. Ada bukti D Dokumen implementasi upaya mencegah 10 TL
pelaksanaan dan menurunkan kesalahan penggunaan obat
rumah sakit (medication error) 5 TS
melakukan
0 TT
upaya mence- w • Komite medis
gah dan menu-
• Komite/Tim Farmasi dan Terapi
runkan kesalah-
• Kepala lnstalasi Farmasi
an penggunaan
obat (medico-
• Apoteker
tion error) (lihat

juga PMKP 7 EP
1).(D,W)
MANAJEMEN KOMUNIKASI DAN EDUKASI (MKE)
Gambaran Umum
Memberikan asuhan pasien merupakan upaya yang kompleks dan sangat tergantung pada
komunikasi dari informasi. Komunikasi tersebut adalah kepada dan dengan komunitas,
pasien dan keluarganya, serta antar staf klinis terutama profesional pemberi asuhan (PPA).
Kegagalan dalam berkomunikasi merupakan salah satu akar masalah yang paling sering
menyebabkan insiden keselamatan pasien.
Komunikasi dapat efektif apabila pesan diterima dan dimengerti sebagaimana dimaksud
oleh pengirim pesan/komunikator, pesan ditindaklanjuti dengan sebuah perbuatan oleh
penerima pesan/komunikan, dan tidak ada hambatan untuk hal itu.
Komunikasi efektif sebagai dasar untuk memberikan edukasi kepada pasien dan keluarga
agar mereka memahami kondisi kesehatannya sehingga pasien berpartisipasi lebih baik
dalam asuhan yang diberikan dan mendapat informasi dalam mengambil keputusan tentang
asuhannya.
Edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan oleh staf klinis terutama PPA yang sudah
terlatih (dokter, perawat, nutrisionis, apoteker dtl). Mengingat banyak profesi yang terlibat
dalam edukasi pasien dan keluarganya, maka perlu koordinasi kegiatan dan fokus pada
kebutuhan edukasi pasien.
Edukasi yang efektif diawali dengan asesmen kebutuhan edukasi pasien dan keluarganya.
Asesmen ini menentukan bukan hanya kebutuhan akan pembelajaran, tetapi juga
proses edukasi dapat dilaksanakan dengan baik. Edukasi paling efektif apabila sesuai
dengan pilihan pembelajaran yang tepat, dengan mempertimbangkan agama, nilai budaya,
juga kemampuan membaca, serta bahasa. Edukasi akan berdampak positif bila diberikan
selama proses asuhan.
Edukasi termasuk pengetahuan yang diperlukan selama proses asuhan. Edukasi termasuk
pengetahuan yang diperlukan selama proses asuhan maupun pengetahuan yang dibutuhkan
setelah pasien dipulangkan (discharged) ke pelayanan kesehatan lain atau ke rumah.
Dengan demikian, edukasi dapat mencakup informasi sumber-sumber di komunitas untuk
tambahan pelayanan dan tindak lanjut pelayanan apabila diperlukan, serta bagaimana
akses ke pelayanan emergensi bila dibutuhkan. Edukasi yang efektif dalam suatu rumah
sakit hendaknya menggunakan format visual dan elektronik, serta berbagai edukasi jarak
jauh dan teknik lainnya.
KOMUNIKASI DENGAN KOMUNITAS MASYARAKAT
Standar MKE 1
Rumah sakit berkomunikasi dengan masyarakat untuk memfasilitasi akses masyarakat ke
pelayanan di rumah sakit dan informasi tentang pelayanan yang disediakan oleh rumah
...
I
Maksud dan tujuan MKE 1
Rumah sakit mengenali komunitas dan populasi pasiennya, serta merencanakan
komunikasi berkelanjutan dengan kelompok kunci (keygroup) tersebut. Komunikasi dapat
dilakukan kepada individu secara langsung atau melalui media publik dan agen yang ada
dikomunitas atau pihak ketiga melalui komunikasi efektif. Tujuan komunikasi efektif dengan
masyarakat adalah memfasilitasi akses masyarakat ke pelayanan di rumah sakit
Dalam memenuhi kebutuhan pelayanan di rumah sakit, maka rumah sakit juga harus
mengembangkan pendekatan untuk meningkatkan komunikasi efektif pada pasien dan
keluarga. Komunikasi efektif harus tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan dipahami oleh
penerima.
Elemen Penilalan Telusur Skor
MKE1
1. Terdapat regulasi R Pedoman komunikasi efektif yang meliputi 10 TL
tentang pedoman komunikasi dengan masyarakat, dengan pasien
komunikasi dan keluarga, serta komunikasi antar staf klinis
efektif yang 0 TT
meliputi
komunikasi
dengan
masyarakat,
dengan pasien
dan keluarga,
serta antar staf
klinis. (R)
2. Terdapat bukti D 1) Bukti pertemuan dengan masyarakat dan 10 TL
pelaksanaan pemangku kepentingan untuk mendapatkan
komunikasi masukan dan evaluasi pelayanan yang dise- 5 TS
efektif antara diakan oleh RS

0 TT
rumah sakit 2) Bukti pemberian informasi kepada masyara-
dengan kat tentang penyampaian informasi tentang
masyarakat (Lihat pelayanan RS (jenis pelayanan, waktu pelay-
juga TKRS 3.2 dan anan, proses mendapatkan pelayanan)
TKRS 3.1 EP 3). 3) Bukti materi tentang informasi pada 2)
dalam bentuk website, leaflet, brosur, bul-
(D, W)
letin dll
w
• Staf PKRS/Humas RS/marketing
• Masyarakat bila perlu
3. Terdapat bukti D 1) Bukti pelaksanaan tentang pemberian infor- 10 TL
pelaksanaan masi di admisi, bagian informasi/PKRS
2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian infor- 5 TS
komunikasi
efektif dengan masi dan edukasi dalam asuhan pasien
0 TT
pasien dan
keluarga (Lihat w • Staf admisi/staf PKRS/staf bagian informasi
juga HPK 2.1; HPK • MPP
2.2; ARK 1.3; PAP • PPA/staf klinis
2.4). (D,W) • Pasien/keluarga
4. Terdapat bukti D Bukti pelaksanaan tentang komunikasi efektif 10 TL

pelaksanaan dalam rekam medis pasien
komunikasi
5 TS
efektif antar W • DPJP O TT

staf klinis {Ii hat • PPJA
juga AP, PAP, SKP • Apoteker
2, TKRS 3.2 EP • Dietisien
2). (D,W) • Staf klinis
Standar MKE 1.1

Strategi komunikasi dengan masyarakat, pasien dan keluarga didasarkan pada pengenalan
populasi yang dilayani rumah sakit.
Maksud dan Tujuan MKE 1.1
Rumah sakit menetapkan populasi yang dilayani berdasar atas demografi yang diuraikan
menurut usia, etnis, agama, tingkat pendidikan, serta bahasa yang digunakan termasuk
adanya hambatan komunikasi. Berdasar analisa data populasi yang dilayani, rumah sakit
menetapkan strategi komunikasi dengan masyarakat menggunakan pedoman komunikasi
efektif.
Jenis informasi yang dikomunikasikan kepada masyarakat meliputi :
• lnformasi tentang pelayanan, jam pelayanan,serta akses dan proses mendapatkan
pelayanan
• lnformasi tentang kualitas pelayanan yang diberikan kepada publik dan kepada
sumber rujukan
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKE 1.1
1. Terdapat de- D Bukti data demografi digunakan untuk 10 TL
mografi popu- membuat strategi komunikasi dengan populasi
lasi sebagai dasar 5 TS
strategi komu- W Staf PKRS/staf SIM RS 0 TT
nikasi dengan
komunitas dan
populasi yang
dilayani rumah
sakit (D,W).
2. Demografi D Bukti data demografi populasi terkini 10 TL
sekurang-kurang-
5 TS
nya dapat meng- w Staf unit PKRS/stafunit SIM RS
gambarkan usia, 0 TT
etnis, agama,
tingkat pendidi-
kan, serta bahasa
yang dipergu-
nakan termasuk
hambatan dalam
berkomunikasi.
(D,W)
3. Rumah sakit me- D Bukti materi informasi yang meliputi 10 TL
nyediakan infer- jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses
masi tentang jenis 5 TS
mendapatkan pelayanan dalam bentuk brosur/
pelayanan, waktu leaflet/banner, buletin, Web site, Call center/ 0 TT
pelayanan serta SMS Center, Seminar Awam, Pameran, slide
akses dan proses show di TV internal I LCD dll.
untuk mendapat- w
kan pelayanan.
(D,W)
• Staf admisi/unit PKRS/bagianinformasi
• Pasien/keluarga
4. Rumah sakit D Bukti materi informasi tentang data kualitas 10 TL
menyediakan in- pelayanan antara lain keberhasilan tindakan,
formasi tentang 5 TS
mutu pelayanan, bisa dalam bentuk brosur/
kualitas pelay- leaflet/ buletin, atau poster/banner 0 TT
anan.(D,W)
w • Kepala/staf unit kerja
• Staf admisi/unit PKRS/ bagian informasi
• Pasien/keluarga
KOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN KELUARGA

Standar MKE 2
Rumah sakit memberikan informasi kepada pasien dan keluarga tentang jenis asuhan
dan pelayanan, serta akses untuk mendapatkan pelayanan
Maksud dan Tujuan MKE 2
Pasien dan keluarga membutuhkan informasi lengkap mengenai asuhan dan pelayanan
yang disediakan oleh rumah sakit, serta bagaimana untuk mengakses pelayanan tersebut.
Memberikan informasi ini penting untuk membangun komunikasi yang terbuka dan
terpercaya antara pasien, keluarga, dan rumah sakit. lnformasi tersebut membantu
mencocokkan harapan pasien dengan kemampuan rumah sakit. lnformasi sumber alternatif
asuhan dan pelayanan, diberikan jika rumah sakit tidak dapat menyediakan asuhan serta
pelayanan yang dibutuhkan pasien di luar misi dan kemampuan rumah sakit.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKE2 I,
1. Tersedia infor-
masi untuk pasien
D Bukti penjelasan tentang asuhan dan pelayanan
yang disediakan RS
10 TL
I
1·
dan keluarga 5 TS
pada saat admisi/ W • Staf Admisi O TT
pendaftaran ten- • Pasien/keluarga
tang asuhan dan
pelayanan yang
disediakan oleh
rumah sakit (D,W)
2. lnformasi un- D Bukti penjelasan tentang akses terhadap pelay- 10 TL I •

tuk pasien dan anan yang disediakan rumah sakit
keluarga juga 5 TS
menjelaskan w • Staf admisi 0 TT
akses terhadap • Pasien/keluarga
pelayanan yang
disediakan oleh
I·.
rumah sakit.
(D,W)
3. Rumah sakit D Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai 10 TL
menyediakan perjanjian kerjasama
informasi alter- 5 TS
natif asuhan dan w • Staf admisi 0 TT
pelayanan di tem- • staf klinis
pat lain apabila • Pasien/keluarga
rumah sakit tidak
dapat menye-
diakan asuhan ' .
dan pelayanan
yang dibutuhkan
pasien (Lihat ARK
5 EP 4). (D,W)
Standar MKE 3
Komunikasi dan edukasi kepada pasien dan keluarga diberikan dalam format dan bahasa
yang mudah dimengerti.
Maksud dan tujuan MKE 3
Pasien hanya dapat membuat keputusan yang dikemukakan dan berpartisipasi dalam
proses asuhan apabila mereka memahami informasi yang diberikan kepada mereka. Oleh
karena itu, perhatian khusus perlu diberikan terhadap format dan bahasa yang digunakan
dalam berkomunikasi, serta pemberian edukasi kepada pasien dan keluarga.
Respons pasien akan berbeda terhadap format edukasi berupa instruksi lisan, materi
tertulis, video, demonstrasi/peragaan dan lain-lain. Demikian juga, penting untuk mengerti
bahasa yang dipilih. Ada kalanya, anggota keluarga atau penerjemah mungkin dibutuhkan
untuk membantu dalam edukasi atau menerjemahkan materi.
MKE3
1. Sesuaidengan de- D Bukti tentang materi edukasi/komunikasi dalam 10 TL
mografi kornunl- bentuk tulisan/gambar/video/demonstrasi/
tas dan populasi, praktikum, yang praktis dan mudah dipahami
5 TS
komunikasi dan sesuai data demografi populasi 0 TT
edukasi pasien
dan keluarga w Kepala/staf unit PKRS
menggunakan
format yang prak-
tis dan mudah
dipahami. (D,W)
2. Materi komuni- D Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia 10 TL

kasi dan edukasi dan atau bahasa lainnya sesuai demografi
pasien dan ke- populasi
5 TS
luarga diberikan 0 TT
dalam bahasa 0 Lihat materi edukasi
yang dimengerti.
(D,O)
3. Rumah sakit me- D 1) Bukti tentang tersedia penterjemah RS atau 10 TL
nyediakan pen- penterjemah dari luar RS
erjemah sesuai 2) Bukti tentang MoU dengan pihak terkait 5 TS
kebutuhan, dan 0 TT
bila di RS tidak w • Penterjemah
ada petugas pen- • Pasien/keluarga
terjemah maka
diperlukan ad-
anya kerja sama
dengan pihak ter-
kait. (D,W)
Standar MKE 4
Terdapat komunikasi efektif untuk menyampaikan informasi yang akurat dan tepat waktu
di seluruh rumah sakit termasuk yang "urgent".
Ada kalanya di rumah sakit memerlukan penyampaian informasi yang akurat dan tepat
waktu, khususnya keadaan yang urgent seperti code blue, code red dan perintah evakuasi.
MKE4
1. RS menetapkan R Penetapan tentang informasi yang harus 10 TL
informasi yang disampaikan secara akurat dan tepat waktu
harus disampai- ke seluruh RS beserta tata caranya dalam
kan secara akurat pedoman komunikasi efektif, misalnya: code 0 TT
dan tepat waktu blue, code red
ke seluruh rumah
sakit. (R)
2. Terdapat bukti D 1) Bukti berupa surat edaran Direktur/pen- 10 TL
proses penyam- gumuman/majalah dinding/media sosial/
paian informasi intranet/paging system dll 5 TS
yang akurat dan 2) Bukti penyampaian program PMKP secara 0 TT
tepat waktu di berkala dikomunikasikan kepada staf, ter-
seluruh rumah masuk perkembangan dalam pencapaian
sakit, termasuk Sasaran Keselamatan Pasien
yang "urgent" 3) Bukti tata laksana penyampaian code blue,
antara lain code code red.
blue dan code red
(Ii hat juga PAP 3.2 Staf RS
dan TKRS 4.1 EP
w
3). (D,W,S) Peragaan code blue, code red.
s
Standar MKE 5
lnformasi tentang asuhan pasien dan hasil asuhan dikomunikasikan antarstaf klinis selama
bekerja dalam sif atau antar sif.
Komunikasi dan pertukaran informasi diantara dan antarstaf klinis selama bekerja dalam
sif atau antar sif penting untuk berjalan mulusnya proses asuhan. lnformasi penting
dapat dikomunikasikan dengan cara lisan, tertulis atau elektronik. Setiap rumah sakit
menentukan informasi yang akan dikomunikasikan dengan cara dan informasi tersebut
sering dikomunikasikan dari satu staf klinis kepada staf klinis lainnya, meliputi:
• status kesehatan pasien antara lain catatan perkembangan pasien terintegrasi
{CPPT);
ringkasan asuhan yang diberikan (ringkasan pulang dan ringkasan rawat jalan);
dan
informasi klinis pasien saat transfer dan rujukan, serta
• serah terima
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKES
1. Terdapat regulasi R Penetapan tentang tatacara berkomunikasi 10 TL I· . . -
tentang tata cara antar staf RS
berkomunikasi (R)
O TT
...
•
2. lnformasi kondisl D Bukti tentang komunikasi antar PPA atau staf 10 TL
pasien antarstaf klinis dalam rekam medis
klinls termasuk 5 TS
PPA berdasarkan 0 Lihat catatan komunikasi pada rekam medis 0 TT
pada proses yang
sedang berjalan
atau pada saat
penting tertentu
dalam proses asu-
han ditulis dalam
rekam medis.
(D,O)
3. Setiap pasien D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat 10 TL
setelah rawat inap
lnap dlbuat ring- 5 TS
kasan pulang w Staf klinis 0 TT
(lihat juga ARK 4.2
dan MIRM 15).
(D,W)
4. Setiap pasien D Bukti tentang profil rlngkas med is rawat jalan 10 TL
rawat jalan den- (PRMRJ)
gan diagnosis 5 TS
kompleks dibuat 0 Li hat rekam med is pasien rawat jalan 0 TT
profil rlngkas
medls rawat jalan w Staf klinis
(Ii hat Juga ARK
4.3). (D,O,W)
5. Pada proses D Bukti dalam form transfer dan rujukan 10 TL
transfer atau ru- memuat ringkasan asuhan dan pelayanan yang
jukan, lnformasi telah diberikan 5 TS
yang dikomunika-
0 TT
slkan termasuk 0 Lihat form transfer dan rujukan
ringkasan asuhan
dan pelayanan
yang telah diberi-
kan (Ii hat juga
ARK 3.3, ARK 4.2
dan MIRM 15),
(D,O)
6. Terdapat bukti D Bukti dokumentasi pelaksanaan serah terima 10 TL
dokumentasl pasien/operan dalam sif atau antar sif
pada proses serah 5 TS
terima/hand over w Staf klinis 0 TT
(Ii hat juga SKP
2.2). (D,W}
Standar MKE 6
Rumah sakit menyediakan edukasi untuk menunjang partisipasi pasien dan keluarga
dalam proses asuhan.
Rumah sakit melaksanakan edukasi terhadap pasien dan keluarganya, sehingga mereka
mendapat pengetahuan serta keterampilan untuk berpartisipasi dalam proses dan
pengambilan keputusan asuhan pasien. Rumah sakit mengembangkan/memasukkan
edukasi ke dalam proses asuhan sesuai misi, jenis pelayanan yang diberikan, dan populasi
pasien. Edukasi direncanakan untuk menjamin bahwa setiap pasien diberikan edukasi
sesuai dengan kebutuhannya.
Ru mah sakit menetapkan pengorganisasian sumber daya edukasi secara efektif dan efisien.
Oleh karena itu, rumah sakit perlu menetapkan organisasi Promosi Kesehatan Rumah
Sakit (PKRS), menciptakan pelayanan edukasi, dan mengatur penugasan seluruh staf yang
memberikan edukasi secara terkoordinasi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKE6
1. Terdapat pene- R Regulasitentang penetapan instalasi/unit/tim 10 TL
tapan organisasi PKRS termasuk pedoman kerja dan program
promosi kesehat-
an rumah sakit O TT
yang mengkoor-
dinasikan pem-
berian edukasi
kepada pasien
sesuai peraturan
perundang-un-
dangan (R)
2. Terdapat bukti D Bukti tentang laporan pelaksanaan kegiatan 10 TL
organisasi pro- PKRS sesuai dengan program
mosi kesehatan 5 TS
rumah sakit telah W • Pimpinan unit/komite/panitia/tim PKRS O TT
berfungsi sesuai • Staf unit/komite/panitia/tim PKRS
peraturan perun-
dang-undangan.
(D,W)
3. Edukasi dilak- D Bukti tentang laporan pelaksanaan edukasi. 10 TL
sanakan sesuai
dengan kebutu- o Lihat pelaksanaan pemberian edukasi 5 TS
han pasien dan
keluarga di selu- w • Pimpinan unit/komite/panitia/tim PKRS O TT
ruh rumah sakit. • Staf unit/komite/panitia/tim PKRS
(D,O,W) • Pasien dan keluarga
Standar MKE 7
Profesional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan edukasi harus mampu memberikan
edukasi secara efektif.
Profesional Pemberi Asuhan (PPA) yang dapat dibantu oleh staf klinis lainnya yang memberi
asuhan memahami kontribusinya masing-masing dalam pemberian edukasi pasien.
lnformasi yang diterima pasien dan keluarga adalah komprehensif, konsisten, dan efektif.
Agar profesional pemberi asuhan (PPA) mampu memberikan edukasi secara efektif
dilakukan pelatihan sehingga terampil melaksanakan komunikasi efektif. Pengetahuan
tentang materi yang diberikan, dan kemampuan berkomunikasi secara efektif adalah
pertimbangan penting dalam edukasi yang efektif.
MKE7
1. Profesional pem- D Bukti tentang pelaksanaan pelatihan 10 TL
beri asuhan (PPA) komunikasi efektif
sudah terampil 5 TS
melakukan ko- w PPA 0 TT
munikasi efektif
(D,W)
2. Profesional Pem- w • PPA 10 TL
beri Asuhan (PPA)
memiliki pengeta- • Pasien/keluarga 5 TS
huan yang cukup 0 TT
tentang materi
yang diberikan
(W)
Standar MKE 8
Agar edukasi pasien dan keluarga dapat efektif, staf harus melakukan asesmen
kemampuan, kemauan belajar dan kebutuhan edukasi yang dicatat di dalam rekam medis.
Edukasi berfokus pada pengetahuan dan ketrampilan spesifik yang dibutuhkan pasien
dan keluarga dalam pengambilan keputusan, berpartisipasi dalam asuhan dan asuhan
berkelanjutan di rumah. Hal tersebut diatas berbeda dengan alur informasi pada umumnya
antara staf dan pasien yang bersifat informatif tapi bukan bersifat edukasi seperti lazimnya.
Pengetahuan dan ketrampilan yang menjadi kekuatan dan kekurangan diidentifikasi dan
digunakan untuk membuat rencana edukasi . Ada banyak variabel menentukan apakah
pasien dan keluarga mau dan mampu untuk belajar.
Dengan demikian untuk merencanakan edukasi dilakukan asesmen:
a) kemampuan membaca, tingkat pendidikan dan bahasa yang digunakan;
b) hambatan emosional dan motivasi;
c) keterbatasan fisik dan kognitif;
d) kesediaan pasien untuk menerima informasi.
Untuk memahami kebutuhan edukasi setiap pasien dan keluarganya, dibutuhkan
proses asesmen untuk identifikasi jenis operasi, prosedur invasif lainnya, rencana
tindakan, kebutuhan perawatannya, dan kesinambungan asuhan setelah keluar
rumah sakit. Asesmen ini memungkinkan profesional pemberi asuhan (PPA) mer-
encanakan dan melaksanakan edukasi yang dibutuhkan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKES
1. Dilakukan ases- D Bukti tentang pelaksanaan asesmen 10 TL
men kemampuan kemampuan dan kemauan belajar pasien yang
dan kemauan 5 TS
meliputi a) sampai dengan d) dalam rekam
belajar pasien medis pasien 0 TT I.
dan keluarga yang
meliputi a) sam- 0 Lihat rekam medis pasien
pai dengan d) di
maksud dan tu-
juan dan dicatat
di rekam medis.
(D,O)
2. Dilakukan ases- D Bukti tentang pelaksanaan asesmen kebutuhan 10 TL
men kebutuhan edukasi
edukasi untuk 5 TS
pasien dan di- O Lihat rekam medis pasien 0 TT
catat di rekam
medis. (D,O)
3. Hasil asesmen D Bukti tentang perencanaan edukasi sesuai hasil 10 TL
digunakan untuk asesmen dalam rekam medis
membuat peren- 5 TS
canaan kebutu- 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
han edukasi (D,O)
Standar MKE 9
Pemberian edukasi merupakan bagian penting dalam proses asuhan kepada pasien
Edukasi di fokuskan pada pengetahuan dan keterampilan spesifik yang dibutuhkan pasien
dalam rangka memberdayakan pasien dalam proses asuhan, dengan memahami diagnosis
dan perkembangan kondisi kesehatannya, ikut terlibat dalam pembuatan keputusan dan
berpartisipasi dalam asuhannya, serta dapat melanjutkan asuhan di rumah.
Edukasi yang diberikan sebagai bagian dari proses memperoleh informed consent untuk
pengobatan (misalnya pembedahan dan anestesi) didokumentasikan di rekam medis
pasien. Sebagai tambahan, bila pasien atau keluarganya secara langsung berpartisipasi
dalam pemberian pelayanan (contoh : mengganti balutan, menyuapi pasien, memberikan
obat, dan tindakan pengobatan), maka mereka perlu diberi edukasi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKE9
1. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pemberian 10 TL
terhadap pasien penjelasan setelah asesmen awal tentang hasil
dijelaskan ten- 5 TS
asesmen, diagnosa dan rencana asuhan
tang hasil ases-
0 TT
men, diagnosis 0 Lihat rekam medis pasien
dan rencana
asuhan yang akan
diberikan (Lihat
juga HPK.2.1).
(D,O)
2. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan pemberian 10 TL
pasien dijelaskan edukasi oleh DPJP dan PPJA setelah asesmen
tentang hasil 5 TS
ulang tentang hasil asuhan dan pengobatan
asuhan dan pen- termasuk hasil asuhan yang tidak diharapkan 0 TT
gobatan termasuk
hasil asuhan dan w • DPJP
pengobatan yang • PPJA
tidak diharap-
• Pasien/keluarga
kan (Li hat juga
PAP.2.4 dan HPK
2.1). (D,W)
3. Terdapat bukti D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi oleh 10 TL
edukasi asu- DPJP, PPJA, MPP tentang asuhan lanjutan di
han lanjutan di 5 TS
rumah
rumah. (D,W) 0 TT
w • DPJP
• PPJA
• MPP
4. Bila dflakukan D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang 10 TL
tindakan medik risiko dan komplikasi tindakan medik yang akan
yang memerlukan 5 TS
dilakukan
persetujuan tin- 0 TT
dakan kedokteran w • DPJP
(informed con- • Pasien/keluarga
sent), paslen dan
keluarga belajar
tentang rislko
dan kompllkas1
yang dapat ter-
jadi untuk dapat
memberlkan
persetujuan (Lihat
HPK 5.1 dan 5.2).
(D,W)
5. Paslen dan ke- D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang 10 TL
luarga dlberikan hak, kewajiban pasien untuk berpartisipasi
edukasl mengenai 5 TS
dalam proses asuhan
hak dan tanggung 0 TT
Jawab mereka w • PPA
untuk berpartisi- • Staf klinis
pasi pada proses • Pasien/keluarga
asuhan (Ii hat juga
HPK 1 dan HPK 4).
(D,W)
Standar MKE 10
Edukasi pasien dan keluarga termasuk topik berikut ini, terkait dengan pelayanan pasien:
penggunaan obat yang aman, penggunaan peralatan medis yang aman, potensi interaksi
antara obat dengan makanan, pedoman nutrisi, manajemen nyeri dan teknik rehabilitasi
Rumah sakit menggunakan materi dan proses edukasi pasien yang standar paling sedikit
pada topik-topik tertera dibawah ini:
1) penggunaan obat-obatan yang didapat pasien secara efektif dan a man (bukan
hanya obat yang diresepkan untuk dibawa pulang), termasuk potensi efek samp-
ing obat;
2) penggunaan peralatan med is secara efektif dan a man;
3) potensi interaksi antara obat yang diresepkan dan obat lainnya termasuk obat
yang tidak diresepkan serta makanan;
4) diet dan nutrisi;
5) manajemen nyeri;
6) teknik rehabilitasi;
7) cara cuci tangan yang benar
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKE10
1. Pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang: 10 TL
edukasi kepada 1) penggunaan obat-obatan secara efektif dan
pasien dan ke- a man 5 TS
luarga terkait 2) potensi efek samping obat 0 TT
dengan asuhan 3) potensi interaksi obat antar obat konven-
yang diberikan sional, obat bebas, serta suplemen atau
meliputi peng- makanan
gunaan obat- w
obatan secara • Apoteker
efektif dan a man, • Pasien/keluarga
potensi efek
samping obat,
potensi interaksi
obat antarobat
konvensional ,
obat bebas serta
suplemen atau
makanan (lihat
MKE 1 EP 1).
(D,W)
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1 335
2. Pemberian D Bukti pelaksanaan pemberian edukasi tentang 10 TL
edukasl kepada keamanan dan efektivitas penggunaan
paslen dan kelu- peralatan medis
s TS
arga terkait den- 0 TT
gan asuhan yang w • DPJP/PPJA/PPA lainnya
diberikan melipu- • Pasien/keluarga
ti keamanan dan
efektivitas peng-
gunaan peralatan
medis (D,W)
edukast kepada diet dan nutrisi yang memadai, termasuk untuk
pasien dan ke- kebutuhan tumbuh kembang anak.
s TS
luarga terkait 0 TT
dengan asuhan w • Dietisien
yang diberikan • Pasien/keluarga
meliputi diet dan
nutrisi yang me-
madai {D,W) (llhat
juga PAP.4 EP 7)
edukasi kepada asesmen nyeri dan manajemen nyeri
pasien dan kelu- s TS
arga terkait den- w • DPJP 0 TT
gan asuhan yang • PPJA
dlberlkan mell- • staf klinis
puti manajemen • Pasien/keluarga
nyeri (D,W) (lihat
[uga HPK.2.5 dan
PAP.6; AP.1.5)

edukasl kepada teknik rehabilitasi
pasien dan kelu- s TS
arga terkait den- w • DPJP/fisioterapis 0 TT
gan asuhan yang • Pasien/keluarga
diberlkan meliputi
teknlk rehabilitasi
(D,W)
edukasi kepada cara cuci tangan
pasien dan kelu- 5 TS
arga terkait den- w • PPJA/PPA lainnya/Tim PPI 0 TT
gan asuhan yang • Pasien/keluarga
diberikan rnell-
puti cara cuci tan- s Peragaan cuci tangan
gan yang aman
(D,W,S) (lihat juga
SKP.5 dan PPl.9
EP 6)
Standar MKE 11
Metode edukasi mempertimbangkan nilai-nilai dan pilihan pasien dan keluarga, dan
memperkenankan interaksi yang memadai antar pasien-keluarga dan staf klinis agar
edukasi efektif dilaksanakan.
Proses edukasi berlangsung dengan baik bila mengunakan metode yang tepat dalam proses
pemberian edukasi. Dalam proses edukasi pasien dan keluarga didorong untuk bertanya I
berdiskusi agar dapat berpartisipasi dalam proses asuhan.
Perlu kepastian bahwa materi edukasi yang diberikan dapat dipahami oleh pasien dan
keluarga. Kesempatan untuk interaksi antara staf, pasien, dan keluarga pasien dapat
memberikan umpan balik (feed back) untuk memastikan bahwa informasi dimengerti,
berfaedah dan dapat digunakan.
Profesional pemberi asuhan (PPA) memahami kontribusinya masing-masing dalam
pemberian pendidikan pasien, dengan demikian mereka dapat berkolaborasi lebih efektif.
Kolaborasi, pada gilirannya dapat membantu menjamin bahwa informasi yang diterima
pasien dan keluarga adalah komprehensif, konsisten, dan efektif. Dalam pemberian edukasi
harus dilengkapi dengan materi tertulis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKE 11
1. Profesional w • PPA 10 TL
pemberi asuhan
(PPA) harus me- • Pasien/keluarga 5 TS
nyediakan waktu
0 TT
yang adekuat
dalam memberi-
kan edukasi (W)
I
.
2. Bila diperlukan, D Bukti tentang materi edukasi kolaboratif 10 TL
pemberian eduka-
sl kepada pasien 5 TS
dan keluarga w PPA terkait 0 TT
dlberikan secara
kolaboratif oleh
professional pem-
berl asuhan (PPA)
terkalt. (D,W)
3. Pada proses pem- w • PPA 10 TL
berian edukasi, • Staf klinis
5 TS
staf harus men- • Pasien/keluarga Staf pemberi edukasi
dorong pasien 0 TT
dan keluarga s Peragaan staf klinis dalam pemberian edukasi
untuk bertanya
dan member!
pendapat agar
dapat sebagai
peserta aktif.
(W,S)
4. Terdapat bukti di- D Bukti pelaksanaan verifikasi 10 TL
lakukan verlfikasi
5 TS
untuk memasti- w • PPA
kan pasien dan • Staf klinis 0 TT
keluarga dapat • Pasien /keluarga
memahami ma-
terl edukasi yang
diberikan (D,W)
5. lnformasi verbal D Bukti materi edukasi tertulis 10 TL
I.
diperkuat dengan 5 TS
materi tertulis. (D,W) 0 TT
Standar MKE 12
Dalam menunjang keberhasilan asuhan yang berkesinambungan, upaya promosi kesehatan
harus dllakukan berkelanjutan.
Pasien sering membutuhkan pelayanan tindak lanjut guna memenuhi kebutuhan kesehatan
berkeslnambungan atau untuk mencapai sasaran kesehatan mereka. lnformasl kesehatan
umum diberikan oleh rumah saklt, atau oleh sumber di komunitas, dan dapat dimasukkan
bila membuat ringkasan pasien pulang.
lnformasi tersebut mengenai praktik pencegahan yang relevan dengan kondisi paslen atau
sasaran kesehatannya, serta edukasi untuk rnengatasi penyakit atau kecacatannya yang
relevan dengan kondisi pasien.
Rumah sakit mengidentifikasi sumber-sumber yang dapat memberlkan edukasl dan
pelatihan yang tersedia di komunltas, khususnya organisasi dan fastlltas kesehatan yang ada
·.,.
di komunitas yang memberikan dukungan promosi kesehatan serta pencegahan penyakit.
...
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MKE 12
1. Rumah sakit D Bukti tentang daftar faskes dan praktik mandiri 10 TL
mengidentifikasi yang ada di domisili pasien
sumber-sumber 5 TS
yang ada di ko-
0 TT
munitas untuk
mendukung pro-
mosi kesehatan
berkelanjutan
dan edukasi un-
tuk menunjang
asuhan pasien
yang berkelanju-
tan (D)
2. Pasien dan ke- D Bukti tentang pelaksanaan rujukan untuk 10 TL
luarga dirujuk pemberian edukasi lanjutan
agar mendapat- 5 TS
kan edukasi dan w • PPA 0 TT
pelatihan yang • Staf klinis
diperlukan un- • MPP
tuk menunjang
asuhan pasien
berkelanjutan,
agar mencapai
hasil asuhan yang
optimal setelah
meninggalkan
rumah sakit (D,W)
(lihat juga ARK
4.1)
3. Edukasiberkelan- D Bukti tentang materi edukasi dan pelatihan 10 TL
jutan tersebut untuk pasien yang rencana pemulangannya
diberikan ke- kompleks (terkait dengan Perencanaan 5 TS
pada pasien yang Pemulangan Pasien) 0 TT
rencana pemulan-
gannya kompleks
• PPA
(lihat juga ARK 3). w • Staf klinis
(D,W) • MPP
• Pasien/keluarga
PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
(PMKP)
• •I
GAMBARAN UMUM
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan pasien dan menjamin keselamatan pasien,
maka rumah sakit perlu mempunyai program peningkatan mutu dan keselamatan pasien
(PMKP)yang menjangkau keseluruh unit kerja di rumah sakit.
Untuk melaksanakan program tersebut tidaklah mudah, karena memerlukan koordinasi

dan komunikasi yang baik diantara Kepala bidang/divisi medis, keperawatan, penunjang
medis, administrasi dan lainnya termasuk Kepala unit/departemen/instalasi pelayanan.
Rumah sakit perlu menetapkan komite/tim atau bentuk organisasi lainnya untuk mengelola
program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, agar mekanisme koordinasi
pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dapat berjalan lebih baik.
Standar ini menjelaskan pendekatan yang komprehensif untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang berdampak pada semua aspek pelayanan. I.·-
Pendekatan ini mencakup:
Setiap unit terlibat dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien;
,· .
• Ru mah sakit menetapkan tujuan, mengukurseberapa baik proses kerja dilaksanakan
dan validasi datanya.
Menggunakan data secara efektif dan fokus pada tolok ukur program; dan
• Bagaimana menerapkan dan mempertahankan perubahan yang tel ah menghasilkan
perbaikan
Agar peningkatan mutu dan keselamatan pasien bisa berjalan baik, Direktur rumah sakit,
para kepala bidang/divisi serta kepala unit dan departemen di rumah sakit:
• wajib mendorong dilaksanakannya program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien (PMKP)
berupaya untuk mendorong terlaksananya budaya mutu dan keselamatan (quality
and safety culture)
secara proaktif melakukan identifikasi dan menurunkan variasi;
menggunakan data agar fokus kepada prioritas isu.
berupaya untuk menunjukan perbaikan yang berkelanjutan.
Mutu dan keselamatan sejatinya berakar dari pekerjaan sehari-hari dari seluruh staf di
unit pelayanan. Seperti staf klinis melakukan asesmen kebutuhan pasien dan memberikan
pelayanan.
Standar PMKP ini membantu mereka untuk memahami bagaimana melakukan peningkatan
nyata dalam memberikan asuhan pasien dan menurunkan risiko.
Demikian pula staf non klinis dapat memasukkan standar dalam pekerjaan sehari-hari
mereka untuk memahami bagaimana suatu proses dapat lebih efisien, sumberdaya dapat
digunakan dengan lebih bijaksana dan risiko fisik dapat dikurangi.
..
Standar PMKP ini mempunyai kegiatan dengan spektrum yang sangat luas pada rumah
sakit, termasuk kerangka untuk meningkatkan kegiatan dan menurunkan risiko yang terkait
dengan munculnya variasi (ketidak seragaman) dalam proses pelayanan.
Dengan demikian kerangka yang ada dalam standar ini sangat sesuai dengan berbagai
variasi dalam struktur program dan pendekatan yang kurang formal terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Kerangka standar ini juga bisa terintegrasi dengan program pengukuran yang sudah
dilaksanakan, seperti hal-hal yang terkait dengan kejadian yang tidak diantisipasi
(manajemen risiko) dan pemanfaatan sumberdaya (manajemen utilisasi).
Seiring berjalannya waktu, rumah sakit yang mengikuti kerangka ini akan:
• Mengembangkan dukungan Direktur dan Kepala Bidang/Divisi serta Kepala Unit/
lnstalasi pelayanan terhadap program keseluruhan rumah sakit;
• Melatih dan melibatkan lebih banyak staf;
• Menetapkan prioritas yang lebih jelas tentang apa yang yang akan diukur dan
dievaluasi;
• Membuat keputusan berdasarkan pengukuran data; dan
• Melakukan perbaikan berdasarkan perbandingan dengan rumah sakit lainnya, baik
nasional dan internasional.
Fokus area standar peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah :

1. Pengelolaan kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
2. Pemilihan, pengumpulan, analisis dan validasi data
indikator mutu
3. Pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien
4. Pencapaian dan mempertahankan perbaikan
5. Manajemen risiko.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN
PENGELOLAANKEGIATANPMKP
Standar PMKP 1
Rumah sakit mempunyai Komite/Tim atau bentuk organisasi lainnya yang kompeten untuk
mengelola kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) sesuai dengan per-
aturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PMKP 1
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang selanjutnya disingkat menjadi PMKP
merupakan proses kegiatan yang berkesinambungan (never ending process).
Kegiatan PMKP harus dilaksanakan di setiap unit kerja yang memerlukan mekanisme
koordinasi antar unit dan juga antar kepala unit kerja termasuk dengan komite medis dan
komite keperawatan, sehingga kegiatan PMKP tetap sesuai dengan program PMKP yang
sudah disetujui oleh pemilik atau representasi pemilik. (lihat juga TKRS 1.3, TKRS 5, TKRS
11, TKRS 11.2)
Karena itu rumah sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola kegiatan PMKP yang
dapat berbentuk Komite atau Tim PMKP atau bentuk organisasi lainnya sesuai dengan
peraturan perundang-undangan. 1•
Perlu diingat, kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien tidak bisa dipisahkan
secara tegas, karena ada kegiatan yang sering tumpang tindih (overlapping), misalnya
terkait dengan pemilihan indikator mutu untuk pelayanan bedah yaitu salah operasi,
salah orang dan salah prosedur, data tersebut juga merupakan data insiden keselamatan
pasien. Karena itu kegiatan peningkatan mutu dan kegiatan keselamatan pasien sebaiknya
dilaksanakan secara terintegrasi yang dikelola komite/tim atau bentuk organisasi lainnya
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Mengingat yang dikelola adalah data mutu dan data insiden maka dibawah komite dapat
dibentuk sub komite/sub tim/penanggung jawab yang mengelola mutu dan keselamatan
pasien, disesuaikan dengan kondisi rumah sakit dan peraturan perundang-undangan. Sela in
komite/tim, rumah sakit juga perlu mempunyai penanggungjawab data di setiap unit kerja
yang diharapkan dapat membantu komite/tim dalam pengumpulan dan analisis data.
Komite/timPMKP mempunyai tugas sebagai berikut:

a)sebagai motor penggerak penyusunan program PMKP rumah sakit;
b)melakukan monitoring dan memandu penerapan program PMKP di unit kerja;
c)membantu dan melakukan koordinasi dengan pimpinan unit pelayanan dalam
memilih prioritas perbaikan, pengukuran mutu/indikator mutu, dan menindak-
lanjuti hasil capaian indikator (lihat juga TKRS 11 dan TKRS 11.2);
d) melakukan koordinasi dan pengorganisasian pemilihan prioritas program di
tingkat unit kerja serta menggabungkan menjadi prioritas rumah sakit secara
keseluruhan. Prioritas program rumah sakit ini harus terkoordinasi dengan baik
dalam pelaksanaanya;
e) menentukan profil indikator mutu, metode analisis, dan validasi data dari data
indikator mutu yang dikumpulkan dari seluruh unit kerja di rumah sakit;
f) menyusun formulir untuk mengumpulkan data, menentukan jenis data, serta
bagaimana alur data dan pelaporan dilaksanakan;
g) menjalin komunikasi yang baik dengan semua pihak terkait serta menyampai-
kan masalah terkait perlaksanaan program mutu dan keselamatan pasien;
h) terlibat secara penuh dalam kegiatan pendidikan dan pelatihan PMKP;
i) bertanggung jawab untuk mengomunikasikan masalah-masalah mutu secara
rutin kepada semua staf;
j) menyusun regulasi terkait dengan pengawasan dan penerapan program PMKP.
k) Menangani insiden keselamatan pasien yang meliputi pelaporan, verifikasi, in-
vestigasi, dan analisis penyebab lnsiden keselamatan pasien
I) Mengkoodinasikan penyusunan program manajemen risiko rumah sakit
Komite/tim PMKP dan juga penanggung jawab data di unit kerja perlu mendapat
pelatihan terkait dengan manajemen data rumah sakit yaitu pengumpulan, analisa dan
rencana perbaikan. Selain itu, agar komite/tim PMKP dapat melakukan koordinasi dan
pengorganisasian yang baik maka perlu pelatihan tentang manajemen komunikasi. Pelatihan
tersebut dapat dilaksanakan di rumah sakit.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKPl
1. Direktur rumah R Regulasitentang komite/ tim PMKPatau bentuk 10 TL
sakit telah mem- organisasi lainnya yang dilengkapi dengan
bentuk komite/ pedoman kerja dan program kerja. - -
tim PMKP atau 0 TT
bentuk organisa-
si lainnya untuk
mengelola keg-
iatan sesuai per-
aturan perun-
dang-undangan
termasuk uraian
tugas yang me-
liputi a) sampai
dengani)yang
ada di maksud
dan tujuan (R)
2. Direktur RS R Regulasitentang penetapan penanggung jawab 10 TL
menetapkan data di masing-masing unit kerja oleh Direktur
penanggung RS - -
jawab data di 0 TT
masing-masing
unit kerja. (R)
3. lndividu didalam D Bukti sertifikat pelatihan komite/ tim PMKPdan 10 TL
komite/tim penanggungjawab data
PMKP atau ben- 5 TS
tuk organisasi w • Komite PMKP 0 TT
lainnya dan pen- • Penanggungjawab data
anggung jawab
data telah dilatih
dan kompeten.
(D)
4. Komite/tim D Bukti laporan tentang kegiatan komite/tim 10 TL
PMKP atau ben- PMKP
tuk org, lainnya 5 TS
telah melak- w Komite/tim PMKP . 0 TT
sanakan keg-
iatannya. (D,W)
Standar PMKP 2
Rumah sakit mempunyai referensi terkini tentang peningkatan mutu dan keselamatan
pasien berdasarkan ilmu pengetahuan dan informasi terkini dan perkembangan konsep
peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien memerlukan regulasi yang didasarkan
pada referensi ilmiah terikini. Karena ilmu pengetahuan terus berkembang, maka rumah
sakit wajib menyediakan referensi sesuai perkembangkan ilmu pengetahuan dan teknologi
yang dapat dipergunakan untuk mendukung pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien. Referensi yang harus disediakan oleh rumah sakit dapat berupa
literatur ilmiah terkait asuhan pasien dan manajemen, international clinical guidelines,
pedoman nasional praktik kedokteran, panduan praktik klinis (clinical practice guidelines),
panduan asuhan keperawatan temuan penelitian dan metodologi pendidikan, fasilitas
internet, bahan cetak di perpustakaan, sumber-sumber pencarian oniine, bahan-bahan
pribadi, dan peraturan perundang-undangan merupakan sumber informasi terkini yang
berharga. (Lihat juga TKRS.7)
Secara rinci referensi dan informasi terkini yang diperlukan rumah sakit dalam meningkatkan
mutu dan keselamatan pasien meliputi:
a) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
asuhan pasien terkini, misalnya pedoman nasional pelayanan kedokteran,
international clinical guidelines, pedoman nasional asuhan keperawatan dan
informasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit , misalnya data indikator mutu di
tingkat nasional atau internasional.
b) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
penelitian (khusus untuk rumah sakit Pendidikan)
c) Literatur ilmiah dan informasi lainnya yang dapat dipergunakan untuk mendukung
terselenggaranya manajemen yang baik.
d) Literatur dan lnformasi lainnya sesuai kebutuhan rumah sakit, misalnya data
indikator mutu di tingkat nasional atau internasional.
e) peraturan perundang-undangan terkait dengan mutu dan keselamatan pasien di
rumah sakit termasuk pedoman-pedoman yang dikeluarkan oleh pemerintah.
Referensi diatas agar dipergunakan dalam menyusun regulasi proses kegiatan asuhan klinis
pada pasien dan proses kegiatan manajemen yang baik.
Di sisi lain untuk melaksanakan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah
sakit agar mempunyai regulasi peningkatan mutu dan keselamatan pasien sebagai acuan
dalam meningkatkan mutu dan keselamatan pasien rumah sakit yang dapat dilengkapi
dengan SPO sesuai kebutuhan.
PMKP2
1. Rumah sakit R Regulasitentang pedoman PMKP 10 TL
mempunyai pe-
doman pening-
katan mutu dan 0 TT
keselamatan
pasien sesuai
dengan referensi
terkini. (lihat
juga TKRS 4 EP
1) (R)
2. RS mempunyai D Bukti daftar dan bahan referensi peningkatan 10 TL
referensi yang mutu asuhan klinis dan proses kegiatan
dipergunakan manajemen 5 TS
untuk menin- 0 TT
gkatkan mutu w Komite PMKP
asuhan klinis
dan proses
kegiatan mana-
jemen yang
lebih baik, yang
antara lain me-
liputi a) sampai
dengan e) yang
ada di maksud
tujuan untuk
rumah sakit
pendidikan dan
kecuali b) untuk
rumah sakit
non pendidikan.
(D,W)
3. Komite medis D Bukti daftar dan bahan referensi asuhan klinis 10 TL
dan komite terkini
keperawatan 5 TS
mempunyai w • Komite medis 0 TT
referensi pen- • Komite keperawatan
ingkatan mutu
asuhan klinis
terkini. (D,W)
Standar PMKP 2.1
Rumah Sakit menyediakan teknologi dan dukungan lainnya untuk mendukung sistem
manajemen data pengukuran mutu terintegrasi sesuai dengan perkembangan teknologi
informasi.
Maksud dan Tujuan PMKP 2.1
Pengukuranfungsi klinis dan fungsi manajemen di rumah sakit akan menghasilkan akumulasi
data dan informasi. Untuk memahami seberapa baik kemampuan rumah sakit, tergantung
dari hasil analisis data, informasi yang terkumpul dibandingkan dengan rumah sakit lain.
Pada rumah sakit besar dan kompleks sifatnya dibutuhkan teknologi dan/atau staf yang
mempunyai kompetensi mengelola data. Rumah sakit memahami prioritas pengukuran
dan perbaikan sebagai dukungan yang penting. Mereka memberikan dukungan secara
konsisten sesuai sumber daya rumah sakit dan peningkatan mutu.
Karena itu rumah sakit perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan
teknologi informasi yang mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisa, validasi dan publikasi
data untuk internal rumah sakit dan eksternal rumah sakit. Publikasi data tetap harus
memperhatikan kerahasiaan pasien sesuai peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit mempunyai regulasi sistem manajemen data, antara lain meliputi :
a) RS perlu mempunyai sistem manajemen data yang didukung dengan teknologi infor-
masi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data un-
tuk internal rumah sakit dan eksternal RS. Publikasi data tetap harus memperhatikan I"
kerahasiaan pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan. I
b) Data yang dimaksud meliputi, data dari indikator mutu pelayanan klinis prioritas rumah
sakit, indikator mutu unit pelayanan, indikator mutu pelayanan (misalnya, Pelayanan
1-
Anestesi Bedah), indikator mutu program (misalnya program nasional) dan indikator
mutu nasional;
c) Data hasil surveilen pencegahan dan pengendalian infeksi;
d) Data dari pelaporan insiden keselamatan pasien;
e) Data hasil monitoring kinerja staf klinis (bila monitoring kinerja menggunakan indika-
tor mutu)
f) Data hasil pengukuran budaya keselamatan I .
g) lntegrasi seluruh data diatas baik di tingkat rumah sakit dan unit kerja meliputi:
• pengumpulan
• pelaporan
• analisis
• validasi dan publikasi indikator mutu
Rumah sakit seyogyanya mempunyai sistem manajemen data secara elektronik sehingga
memudahkan komite/tim PMKP dalam mengelola data tersebut.
PMKP 2.1
1. RS mempunyai R Regulasitentang sistem manajemen data yang 10 TL
regulasi sistem terintegrasi
manajemen data 5 TS
program PMKP O TT
yang terintegrasi
meliputi data a)
sampai dengan
g) dimaksud dan
tujuan. (R) (Li-
hat juga MIRM
1.1 EP 1, PP/
10, PMKP 7 dan
PMKPB)
2. RS menyediakan D 1) Bukti daftar inventaris sistem manajemen 10 TL
teknologi, fasili- data elektronik di RS, contoh SISMADAK
2) Bukti formulir sensus harian dan rekapitulasi 5 TS
tas dan dukun-
gan lain untuk bulanan untuk mutu keselamatan pasien ter- 0 TT
menerapkan integrasi dengan angka surveilans PPI dalam
sistem manaje- bentuk paper maupun elektronik
men data di RS
sesuaidengan O Lihat hardware dan software sistem manajemen
sumber daya data dan teknologi yang digunakan (elektronik)
yang ada di
rumah sakit (Ii- W • Staf IT
hat TKRS 4 EP 4). • Komite PMKP
(D,O,W) • Komite PPI
• Penanggung jawab data
3. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan program PMKP terkait 10 TL
sanaan program dengan pengumpulan, analisis data a) sampai
5 TS
PMKP yang dengan g) menggunakan sistem manajemen
meliputi data a) data elektronik 0 TT
sampai dengan
g) dimaksud O Lihat pelaksanaan proses manajemen data
dan tujuan, PMKP dan integrasinya
dengan sistem
manajemen data
elektronik (D,O)
(lihat juga MIRM
1.1 EP 2, MIRM
4 EP 1 dan 2
Standar PMKP 3
RS mempunyai program pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien untuk
pimpinan rumah sakit dan semua staf yang terlibat dalam pengumpulan, analisis dan
validasi data mutu
Dalam meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit direktur termasuk Direksi RS dan para
pimpinan rumah sakit termasuk Ketua Komite Medik dan Ketua Komite Keperawatan
berperan dalam program peningkatan mutu rumah sakit dengan mendorong pemilihan,
pengumpulan dan analisis data mutu serta mendorong pelaporan dan analisis insiden
keselamatan pasien. Sejalan dengan hal tersebut, komite medik dan komite keperawatan
perlu memahami konsep dan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, sehingga
dapat melaksanakan perbaikan sesuai bidang tugasnya.
Staf baik yang di unit kerja maupun yang di komite/tim PMKP bertugas dalam
mengumpulkan data, menentukan jenis data, validasi dan analisis data memerlukan
peningkatan pengetahuan dan ketrampilan. Unit pelayanan melaporkan bila terjadi terjadi
insiden keselamatan pasien. Staf klinis dan Profesional Pemberi Asuhan (PPA) terlibat dalam
peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien rumah sakit melalui pemberian
asuhan pasien berdasarkan panduan praktik klinis sesuai ilmu dan teknologi terkini.
Oleh karena itu, pelatihan peningkatan mutu dan keselamatan pasien perlu direncanakan
dan dilaksanakan sesuai dengan peran para pimpinan dan staf dalam program PMKP.
Rumah sakit mengidentifikasi dan menyediakan pelatih kompeten untuk pendidikan dan
pelatihan ini. Yang dimaksud kompeten disini yaitu pelatih tersebut telah pernah mengikuti
pelatihan/workshop peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai standar akreditasi
terkini.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKP3
1. RS mempunyai R Regulasitentang program pelatihan PMKP 10 TL
program pelati-
han PMKPyang - -
diberikan oleh 0 TT
narasumber
yang kompeten
(R)
2. Pimpinan di D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
rumah sakit, narasumber yang kompeten
5 TS
termasuk 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP pimpinan RS,
komite medis komite medis dan komite keperawatan 0 TT
dan komite
keperawatan w • Pimpinan di RS
telah mengikuti • Komite PMKP
pelatihan PMKP • Komite medis
(D,W) • Komite keperawatan
• Diklat
3. Semua individu D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan PMKP oleh 10 TL
yang terlibat di narasumber yang kompeten
dalam pengum- 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP penanggung 5 TS
pulan, analisis jawab data unit kerja 0 TT
dan validasi data
telah mengikuti w • Komite PMKP
pelatihan PMKP • Staf unit,
khususnya • Penanggungjawab data unit kerja
tentang sistem
manajemen data
(D,W)
r '
4. Staf di semua D 1) Bukti daftar peserta pelatihan PMKPdari 10 TL
unit kerja ter- semua unit kerja termasuk staf klinis
5 TS
masuk staf klinis 2) Bukti sertifikat pelatihan PMKP staf di
dilatih sesuai semua unit kerja termasuk staf klinis 0 TT
dengan peker-
jaan mereka se- w • Komite PMKP
hari-hari. (D,W) • Stat unit kerja
• Staf klinis
•
Standar PMKP 4
Komite/tim PMKP atau bentuk organisasi lain terlibat proses pemilihan pengukuran mutu
pelayanan klinis prioritas yang akan dievaluasi dan melakukan koordinasi dan integrasi
kegiatan pengukuran di seluruh unit di rumah sakit.
Pemilihan indikator menjadi tanggungjawab pimpinan program. StandarTKRS5 menjelaskan
bagaimana rumah sakit menetapkan mutu pelayanan klinis prioritas untuk diukur di tingkat
rumah sakit, sedangkan standar TKRS 11 menjelaskan proses pemilihan indikator mutu di
tingkat unit pelayanan. Pemilihan indikator di unit pelayanan klinis maupun manajemen
dipilih berdasarkan prioritas di unit tersebut. Jika indikator mutu yang dipilih di suatu unit
pelayanan sama dengan unit pelayanan lain atau beberapa unit pelayanan, maka diperlukan
koordinasi dan integrasi dalam pengumpulan data. lntegrasi semua sistem ukuran akan
memberikan kesempatan adanya penyelesaian dan perbaikan terintegrasi (Ii hat TKRS 4).
lntegrasi indikator oleh beberapa unit pelayanan bisa dilaksanakan di rumah sakit besar
seperti kegiatan pengurangan penggunaan antibiotik di rumah sakit yang merupakan
integrasi pelayanan farmasi, pencegahan pengendalian infeksi termasuk integrasi dengan
indikator sasaran keselamatan pasien.
Komite/Tim PMKP terlibat dalam pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
rumah sakit dan melakukan koordinasi dan integrasi pengukuran mutu di unit pelayanan
serta melakukan supervisi dalam proses pengumpulan data.
Setiap indikator mutu baik indikator mutu nasional, indikator mutu pelayanan klinis prioritas
dan indikator mutu unit agar dilengkapi dengan profil indikator atau gambaran singkat
tentang indikator sebagai berikut:
a) Judul lndikator
b) Dasar pemikiran
c) Dimensi Mutu
d) Tujuan
e) Deftnisi Operasional
f) Jenis lndikator
g) Numerator (Pembilang)
h) Denominator (Penyebut)
i) Target Pencapaian
j) Kriteria inklusi dan eksklusi
k) Formula
I) Sumber data
m) Frekuensi pengumpulan data
n) Periode analisis
o) Cara Pengumpulan Data
p) Sampel
q) RencanaAnalisis
r) lnstrumen Pengambilan Data
s) Penanggungjawab
Elemen Penilaian Telusur Skor 1.
PMKP4 r.
1. Komite/tim D Bukti rapat tentang koordinasi membahas 10 TL
peningkatan pemilihan dan penetapan mutu pelayanan
klinis prioritas program PMKPyang dihadiri 5 TS
mutu dan kes-
elamatan pasien oleh Direktur RS, para pimpinan RS, dan komite 0 TT
atau bentuk or- PMKP
ganisasi lainnya
memfasilitasi w • Direktur RS
pemilihan pen- • Kepala bidang/divisi
gukuran mutu • Kepala unit pelayanan
pelayanan klinis • Komite PMKP
prioritas yang
akan dievaluasi
(Ii hat TKRS 4 EP
3). (D,W)
2. Komite/tim D Bukti rapat tentang koordinasi komite/tim 10 TL
peningkatan PMKPdengan para kepala unit pelayanan
mutu dan kes- dalam pengukuran mutu di unit pelayanan dan 5 TS
elamatan pasien pelaporannya (UMAN) 0 TT
atau bentuk
organisasi lain- w • Komite PMKP
nya melakukan • Kepala bidang/divisi
koordinasi dan • Kepala unit pelayanan
integrasi keg-
iatan penguku-
ran mutu di unit
pelayanan dan l ..
pelaporannya
(lihat juga TKRS I
11). (D,W)
3. Komite/tim D 1) Bukti form supervisi 10 TL
peningkatan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
mutu dan kes- bentuk ceklis dan hasil terhadap progres 5 TS
elamatan pasien pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 0 TT
atau bentuk or-
ganisasi lainnya w • Komite/tim PMKP
melaksanakan • Penanggungjawab data unit kerja
supervisi ter-
hadap progres
pengumpulan
data sesuai yang
direncanakan.
(D,W)
Standar PMKP 5
Rumah sakit memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang
akan dievaluasi dan ditetapkan indikator-indikator
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dilakukan berdasarkan tersedianya data.
Penggunaan data secara efektif dapat dilakukan berdasarkan evidence-based praktik klinik
dan evidence-based praktik manajemen.
Setiap tahun rumah sakit harus memilih fokus perbaikan, proses dan hasil praktik klinis
dan manajemen mengacu pada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan.
Pemilihan ini didasarkan pada proses yang berimplikasi risiko tinggi, diberikan dalam volume
besar atau cenderung menimbulkan masalah. Fokus perbaikan praktik klinis melibatkan
komite medis dan kelompok staf medis terkait.
Direktur rumah sakit bersama-sama dengan para pimpinan/manajer pelayanan dan

manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas untuk
dilakukan evaluasi. Pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas tersebut dilakukan dengan
menggunakan indikator-indikator mutu sesuai kebutuhan, sebagai berikut:
1) lndikator mutu area klinik (IAK) yaitu indikator mutu yang bersumber dari area
pelayanan
2) lndikator mutu area manajemen (IAM) yaitu indikator mutu yang bersumber dari
area manajemen
3) lndikator mutu Sasaran Keselamatan Pasien yaitu indikator mutu yang mengukur
kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya
keselamatan
lndikator mutu yang sudah dipilih bila sudah tercapai terus menerus selama setahun, tidak
bermanfaat untuk melakukan perbaikan, karena sudah tidak ada lagi yang perlu diperbaiki,
maka sebaiknya diganti dengan indikator mutu baru.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKPS
1. Direktur rumah R Regulasitentang pemilihan dan penetapan 10 TL
sakit berkoor- prioritas pengukuran mutu pelayanan
dinasi dengan
para kepala 0 TT
bidang/divisi
dalam memilih
dan menetap-
kan prioritas
pengukuran
mutu pelayanan
klinis yang akan
dievaluasi (Lihat
juga TKRS 5 EP
1). (R)
2. Berdasarkan pri- D Bukti daftar indikator area klinis 10 TL
orltas tersebut
ditetapkan pen- w • Direktur - - I•
gukuran mutu • Para kepala bidang/divisi 0 TT

dengan menggu- • Komite PMKP
nakan indikator • Komite Medik
area kllnis. (D,W) • Komite Keperawatan
3. Berdasarkan pri- D Bukti daftar indikator area manajemen 10 TL
orltas tersebut
ditetapkan pen- w • Direktur - -
gukuran mutu • Para kepala bldang/divisi 0 TT
dengan menggu- • Komite PMKP
nakan indikator • Komite Medik
area manaje- • Komite Keperawatan
men. (D,W}
4. Berdasarkan D Bukti daftar indikator sasaran keselamatan 10 TL
prlorltas terse- pasien
but ditetapkan
- -
pengukuran w • Direktur 0 TT
mutu dng meng- • Para kepala bidang/divisi
gunakan lndlka- • Komite PMKP
I .
tor sasaran kes- • Komite Medik
elamatan pasien • Komite Keperawatan
(ithat juga TKRS
5 EP 4). (D,W)
5. Setiap indikator D Bukti profil setiap indikator yang ada di EP 2, 3, 10 TL
yang ditetap- dan 4
5 TS
kan dilengkapl
dengan profil 0 TT
lndlkator yang
meliputi a) sarn-
pai s) yang ada
di rnaksud dan
tujuan PMKP 4
(II hat juga TKRS
S dan TKRS 4).
(D)
6. Direktur rumah D 1) Bukti form supervisi 10 TL
sakit dan 2) Bukti pelaksanaan tentang supervisi dalam
5 TS
komite/tim bentuk ceklis dan hasil terhadap progres
PMKP melaku- pengumpulan data oleh Komite/tim PMKP 0 TT
kan supervisi 3) Bukti rapat tentang hasil supervisi
terhadap proses
pengumpulan w • Direktur rumah sakit
data (Ii hat juga • Komite/tim PMKP
TKRS 4 EP 2). • Staf pengumpul data
(D,W)
Standar PMKP 5.1
Dilakukan evaluasi proses pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit untuk
menunjang pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas.

lmplementasi standar pelayanan kedokteran di rumah sakit berupa standar prosedur
operasional yang disusun dalam bentuk panduan praktik klinis (PPK) yang dapat dilengkapi
dengan alur klinik/clinica/ pathway (CP), protokol, algoritme, prosedur atau standing order.
Terkait dengan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas pada PMKP 5 diatas, maka
Direktur RS bersama-sama dengan Pimpinan medis, Ketua Komite medis dan Kelompok
Staf Medis terkait menetapkan paling sedikit 5 (lima) evaluasi prioritas standar pelayanan
kedokteran berupa panduan praktik klinis (PPK) atau alur klinis/clinica/ pathway (CP) atau
protokol, algoritme, prosedur atau standing order yang dimonitor implementasinya oleh
Komite Medik dan atau Sub Komite Mutu Profesi. Tujuan dari monitoring pelaksanaan
evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran sebagai berikut:
1) Mendorong tercapainya standarisasi proses asuhan klinik
2) Mengurangi risiko dalam proses asuhan, terutama yang berkaitan asuhan kritis
3) Memanfaatkan sumber daya yang tersedia dengan efisien dalam memberikan
asuhan klinik tepat waktu dan efektif
4) Memanfaatkan indikator prioritas sebagai indikator dalam penilaian kepatuhan
penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat rumah sakit
S) Secara konsisten menggunakan praktik berbasis bukti (evidence based practices)
dalam memberikan asuhan bermutu tinggi
Evaluasi prioritas standar pelayanan kedokteran tersebut dipergunakan untuk mengukur

keberhasilan dan efisensi peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit. Evaluasi
prioritas standar pelayanan kedokteran dapat dilakukan melalui audit medis dan atau
audit klinis, dan dapat menggunakan indikator mutu. Tujuan dari evaluasi adalah untuk
menilai efektivitas penerapan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga
dapat dibuktikan bahwa penggunaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit telah
mengurangi adanya variasi dari proses dan hasil serta berdampak terhadap efisiensi
(kendali biaya) (TKRS 11.2). lndikator area klinis (IAK), indikator area manajemen (IAM) dan
indikator sasaran keselamatan pasien (ISKP) dapat digunakan untuk melakukan evaluasi
terhadap kepatuhan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit misalnya kepatuhan
terhadap pemberian terapi, pemeriksaan penunjang dan lama hari rawat (LOS).
Conteh:
• Dalam PPK disebutkan bahwa tata laksana stroke non-hemoragik harus dilakukan
secara multidisiplin dan dengan pemeriksaan serta intervensi dari hari ke hari
dengan urutan tertentu. Karakteristik penyakit stroke non-hemoragik sesuai untuk
dibuat alur klinis (clinical pathway/CP); sehingga perlu dibuat CP untuk stroke non-
hemoragik.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada pasien gagal ginjal kronik perlu dilakukan
hemodialisis. Uraian rind tentang hemodialisis dimuat dalam protokol hemodialisis
pada dokumen terpisah.
• Dalam PPK disebutkan bahwa pada anak dengan kejang demam kompleks perlu
dilakukan pungsi lumbal. Uraian pelaksanaan pungsi lumbal tidak dimuat dalam
PPK melainkan dalam prosedur pungsi lumbal dalam dokumen terpisah.
• Dalam tata laksana kejang demam diperlukan pemberian diazepam rektal dengan
dosis tertentu yang harus diberikan oleh perawat bila dokter tidak ada; ini diatur
dalam standing order
PMKP 5.1
1. Rumah sakit R Regulasitentang evaluasi prioritas standar 10 TL
menetapkan pelayanan kedokteran di rumah sakit
evaluasi pri-
oritas standar 0 TT
pelayanan
kedokteran di
rumah sakit. (R)
2. Hasil evaluasi D Bukti hasil capaian kepatuhan DPJP dan 10 TL
dapat menun- pengurangan variasi dalam penerapan prioritas
jukkan adanya standar pelayanan kedokteran di rumah sakit 5 TS
perbaikan terh- 0 TT
adap kepatuhan w • Komite PMKP
dan mengurangi • Komite medis
variasi dalam
penerapan
prioritas stan-
dar pelayanan
kedokteran di
rumah sakit.
(D,W)
3. Rumah sakit D Bukti hasil audit klinis dan atau audit medis 10 TL
telah melak-
sanakan audit W • Komite PMKP 5 TS
klinis dan atau • Komite medis 0 TT
audit medis
pada penera-
pan prioritas
standar pelay-
anan kedok-
teran di rumah
sakit. (D,W)
Standar PMKP 6
Setiap unit kerja di rumah sakit memilih dan menetapkan indikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu unit kerja.
Pemilihan indikator adalah tanggung jawab dari pimpinan. TKRS. 5 menjelaskan bagaimana
Pimpinan rumah sakit memutuskan area prioritas untuk pengukuran di seluruh rumah
sakit, dan TKRS.11 menjelaskan proses pemilihan indikator untuk setiap unit pelayanan/
unit kerja. Semua unit pelayanan - baik klinis dan manajerial - memilih indikator yang
terkait dengan prioritas unit.
Di rumah sakit yang besar dapat diantisipasi adanya kemungkinan indikator yang serupa
dipilih oleh beberapa unit pelayanan.
lndikator mutu di unit pelayanan/kerja dipergunakan untuk menilai mutu unit pelayanan/
kerja. Komite/Tim PMKP melakukan koordinasi dan mengorganisasi pemilihan indikator
mutu di unit kerja tersebut sehingga indikator yang dipilih tersebut valid, reliable, sensitive
dan spesifik. Pengukuran mutu perlu juga memperhatikan enam dimensi mutu dari WHO
yaitu: "effective, efficient , accessible, acceptable/patient-centred, equitable, and safe".
Setelah pimpinan unit memilih indikator mutu unit maka Komite PMKP atau bentuk
organisasi lainnya membantu menyusun profil indikatornya.
Pimpinan unit kerja terlibat langsung dalam pemilihan dan penetapan yang ingin diukur di
unit kerja. lndikator mutu unit kerja dapat menggunakan indikator mutu yang tercantum
di dalam standar pelayanan minimal. lndikator mutu di unit pelayanan dapat meliputi
indikator mutu area klinis, indikator mutu area manajemen dan indikator mutu penerapan
sasaran keselamatan pasien, dan indikator mutu unit kerja (non pelayanan), minimal
meliputi indikator area manajemen.
Dalam memilih indikator mutu, kepala unit kerja dan unit pelayanan agar memperhatikan
hal-hal sebagai berikut : {'
I
a) lndikator mutu nasional, dimana sumber data ada di unit tersebut
b) Prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis di rumah sakit. lndikator mutu yang
dipergunakan untuk mengukur mutu di prioritas pengukuran mutu rumah sakit,
sumber data pasti dari unit dan menjadi indikator mutu unit.
c) Fokus mengukur hal-hal yang ingin diperbaiki
r
I .
d) Melakukan koordinasi dengan komite medis, bila evaluasi penerapan panduan
praktik klinis dan evaluasi kinerja dokter menggunakan indikator mutu
e) lndikator mutu yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi kontrak pelayanan
klinis atau non klinis, bila sumber data ada di unit tersebut.
Komite/Tim PMKP agar memfasilitasi pemilihan indikator mutu unit kerja dan unit
pelayanan.
Sebagai contoh, unit pelayanan farmasi, pengendalian infeksi dan penyakit menular mungkin
masing-masing memilih prioritas yang terkait dengan pengurangan penggunaan antibiotik
di rumah sakit. Program mutu dan keselamatan pasien yang dijabarkan dalam standar-
standar PMKP ini mempunyai peran yang penting dalam membantu unit pelayanan untuk
menyetujui pendekatan bersama terhadap pengukuran dan memudahkan pengambilan
data untuk pengukuran yang ditetapkan.
Setiap indikator yang sudah dipilih agar dilengkapi dengan profil indikator sebagaimana
diatur di maksud dan tujuan di PMKP 5.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKP6
1. Rumah sakit R Regulasitentang kriteria pemilihan indikator 10 TL
mempunyai mutu unit kerja dan unit pelayanan
regulasi tentang
pengukuran 0 TT
mutu dan cara
pemilihan indi-
kator mutu di
unit kerja dan
unit pelayanan
yang antara
lain meliputi a)
sampai dengan
e) yang ada di
maksud dan tu-
juan (Ii hat juga
TKRS 11 EP 1).
(R)
2. Setiap unit kerja D Bukti indikator mutu di setiap unit kerja dan 10 TL
dan pelayanan unit pelayanan
melakukan telah 5 TS
memilih dan w • Komite PMKP 0 TT
menetapkan • Unit kerja
indikator mutu • Unit pelayanan
unit (Ii hat juga
TKRS 11 EP 1).
(D,W)
3. Setiap indika- D Bukti tentang profil setiap indikator mutu unit 10 TL
tor mutu unit kerja dan unit pelayanan di EP 2
kerja dan unit 5 TS
pelayanan telah w • Komite PMKP 0 TT
dilengkapi profil • Unit kerja
indikator meli- • Unit pelayanan
puti a) sampai
dengan s) yang
ada di maksud
dan tujuan di
PMKP 4. (D,W)
4. Setiap unit kerja D Bukti form pengumpulan data dan pelaporan 10 TL
dan unit pelay- data
anan melak- 5 TS
sanakan proses w Penanggungjawab data unit kerja dan unit 0 TT
pengumpulan pelayanan
data dan pel-
aporan (D,W)
5. Pimpinan unit D 1) Bukti form ceklis 10 TL
kerja dan unit 2) Bukti pelaksanaan supervisi dan hasil terha-
pelayanan dap progres pengumpulan data dan tindak 5 TS
melakukan su- lanjutnya 0 TT
pervisi terhadap
proses peng- w • Kepala unit kerja dan unit pelayanan
umpulan data • Penanggungjawab data unit kerja dan unit
dan pelaporan pelayanan
serta melakukan
perbaikan mutu
berdasarkan
hasil capaian
indikator mutu
(D,W)
Standar PMKP 7
Pengumpulan data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit lebih
baik.
Dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, pengumpulan data merupakan
bagian penting dari penilaian kinerja untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen
yang lebih baik.
Profil rumah sakit dapat dilihat dari data yang terkumpul. Kumpulan data ini perlu di analisis
dan dibandingkan dengan rumah sakit lain yang sejenis. Jadi, pengumpulan data merupakan
bagian penting dari kegiatan meningkatkan perbaikan kinerja. Data yang dimaksud adalah
sesuai dengan a) sampai dengan g) yang ada di maksud dan tujuan PMKP 2.1.
Pengumpulan data dari manajemen risiko, manajemen sistem utilitas, pencegahan dan
pengendalian infeksi, dapat membantu rumah sakit memahami kinerja rumah sakit saat ini,
apa yang masih menjadi masalah dan perlu dilakukan perbaikan.
Bank data dari luar juga berharga untuk memonitor praktik profesional yang dijelaskan di
KKS.11.
Dengan berpartisipasi menggunakan bank data dari luar, rumah sakit dapat membandingkan
I
dirinya sendiri dengan rumah sakit lain yang sama tingkatannya, di tingkat lokal, nasional I
dan internasional. Perbandingan adalah alat efektif untuk menemukan langkah langkah I
perbaikan dan mencatat tingkat kinerjanya. Jaringan pelayanan kesehatan dan mereka
yang membayar untuk pelayanan kesehatan sering membutuhkan informasi ini.
Bank data dari luar banyak bentuknya mulai bank data asuransi sampai perkumpulan
profesional dan bisa juga indikator-indikator mutu yang diwajibkan oleh pemerintah. Sesuai
peraturan perundangan mungkin ada RS yang diharuskan ikut sebagai peserta bank data.
Dalam semua kasus, keamanan dan kerahasiaan data dan informasi harus dijaga. Rumah
sakit juga dapat membandingkan data dengan menggunakan SISMADAK,yaitu dengan
membandingkan data capaian propinsi atau nasional.
Berdasarkan hal tersebut diatas rumah sakit agar mempunyai regulasi tentang
a) Sistem manajemen data yang meliputi pengumpulan, pelaporan, analisis, feedback
dan publikasi data (PMKP2.1)
b) Menetapkan data-data yang akan dibandingkan dengan rumah sakit lain atau meng-
gunakan database ekternal
c) Menjamin keamanan dan kerahasian data dalam berkontribusi dengan database
eksternal.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKP7
1. RS mempunyai R Regulasitentang manajemen data termasuk 10 TL
regulasi tentang keamanan, kerahasiaan data internal dan
manajemendata eksternal serta benchmark data
yang meliputi a) 0 TT
sampaidengan
c) yangada di
maksuddan t •.
tujuan (Ii hat juga I
PMKP 2.1). (R)
2. Ko mite/Tim D Bukti rapat tentang koordinasi Komite/ 10 TL
PMKP atau Tim PMKP dengan unit pelayanan dalam
bentuk organ- pengurnpulan data di unit pelayanan dan 5 TS
isasi lainnya pelaporannya 0 TT
rnelakukan
koordinasi den- w • Komite PMKP
gan unit pelay- • Unit pelayanan
anan dalarn • Penanggungjawab data unit pelayanan
pengumpulan • IT
data (D,W)
3. RS telah D Bukti hasil pengumpulan data dan lnformasi 10 TL
melakukan yang meliputi indikator area kiln is, manaJemen,
pengumpulan sasaran keselamatan pasien, insiden 5 TS
data dan in- keselamatan pasien, dan tingkat kepatuhan 0 TT
fcrmasi untuk DPJP terhadap PPI<
mendukung
asuhan pasien, w • Komite PMKP
manajemen • Komite medis
RS, pengkajian • Penanggungjawab data unit kerja
praktik pro-
fesional serta
program PMKP
secara meny-
eluruh (D,W)
4. Kumputan data D Bukti penyampaian data ke luar RS, contoh data 10 TL
dan informasi 12 indikator rnutu nasional
dlsampaikan 5 TS
kepada badan w Komite PMKP 0 TT
diluar RS sesuai
peraturan dan
perundangan-
undangan.
(D,W)
5. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang benchmark (tolok 10 TL
berkontribusi ukur) data, contoh data 12 indikator mutu
terhadap data- nasional 5 TS
base ekternal 0 TT
dengan menja- w • Direktur RS
min kearnanan • Komite PMKP
clan keraha-
siaan (D,W)
Standar PMKP 7.1
Analisis data merupakan salah satu kegiatan program peningkatan mutu dan keselamatan
pasien untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah sakit
Untuk mencapai kesimpulan dan membuat keputusan, data harus dikumpulkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna. Analisis data melibatkan individu didalam
Komite/Tim PMKP yang memahami manajemen informasi, mempunyai keterampilan
dalam metode-metode pengumpulan data, dan mengetahui cara menggunakan
berbagai alat statistik. Hasil analisis data harus dilaporkan kepada para pimpinan yang
bertanggung jawab akan proses atau hasil yang diukur dan yang mampu menindaklanjuti.
Dengan demikian, data menyediakan masukan berkesinambungan yang membantu
individu tersebut mengambil keputusan dan terus-menerus memperbaiki proses klinis dan I'
manajerial.
Pengertian terhadap teknik statistik dapat berguna dalam proses analisa data, khususnya
dalam menafsirkan variasi dan memutuskan area yang paling membutuhkan perbaikan. Run
charts, diagram kontrol (control charts), histogram, dan diagram Pareto adalah contoh dari
metode statistik yang sangat berguna dalam memahami pola dan variasi dalam pelayanan
kesehatan.
Program mutu berpartisipasi dalam menetapkan seberapa sering data harus dikumpulkan
dan dianalisis. Frekuensi dari proses ini bergantung dari kegiatan program tersebut dan
area yang diukur serta frekuensi pengukuran. Sebagai contoh, pemeriksaan data mutu
dari laboratorium klinis mungkin dianalisis setiap minggu untuk mematuhi peraturan
perundangan-undangan, dan data tentang pasien jatuh mungkin dianalisis setiap bulan
apabila jatuhnya pasien jarang terjadi. Maka, pengumpulan data pada titik-titik waktu
tertentu akan memungkinkan rumah sakit untuk menilai stabilitas dari proses tertentu
ataupun menilai dapat diprediksinya hasil tertentu terkait dengan ekspektasi yang ada
Oleh karena itu, rumah sakit agar menyusun regulasi analisis data yang meliputi :
a) Penggunaan statistik dalam melakukan analisis data
b) Analisis yang harus dilakukan yaitu :
• Membandingkan data di rumah sakit dari waktu kewaktu data (analisis trend),
misalnya dari bulanan ke bulan, dari tahun ke tahun. Perlu diperhatikan dalam
melakukan analisa tren, data atau titik yang ada di gambar grafik minimal 5-6
titik, bila di gambar grafik baru ada 3 titik data maka dapat diartikan analisa tren
belum dilakukan.
• Membandingkan dengan rumah sakit lain, bila mungkin yang sejenis, seperti
melalui database eksternal baik nasional maupun internasional
• Membandingkan dengan standar-standar, seperti yang ditentukan oleh badan
akreditasi atau organisasi profesional ataupun standar-standar yang ditentukan
oleh peraturan perundang-undangan
• Membandingkan dengan praktik-praktik yang diinginkan yang dalam literatur
digolongkan sebagai best practice (praktik terbaik) atau better practice (praktik
yang lebih baik) atau practice guidelines (panduan praktik klinlk) I·.
PMKP 7.1
1. RS mempunyai R Regulasitentang sistem manajemen data 10 TL
regulasi ten-
tang analisis
- -
data yang me- 0 TT
liputi a) sampai
dengan b) yang
ada di maksud
dan tujuan
(R) (Lihat juga
PMKP 2.1,
PMKP 7 EP 1
dan MIRM 1.1)
2. RS telah D Bukti pengumpulan, analisis dan rencana 10 TL
melakukan perbaikannya
pengum- 5 TS
pulan data, w • Komite PMKP 0 TT
analisis dan • Penanggungjawab data unit
menyediakan • Staf SIM-RS
informasi yang
berguna untuk
mengidentifi-
kasi kebutuhan
untuk perbai-
kan (D,W)
3. Analisis data D Bukti analisis data dengan menggunakan 10 TL
telah dilakukan metode dan teknik-teknik statistik Run chart/
dng menggu- control chart/ pareto/Bar diagram 5 TS
nakan metode 0 TT
dan teknik- w • Komite PMKP
teknik statistik, • Penanggungjawab data unit
sesuai kebutu-
han (D,W)
4. Analisis data D Bukti pelaksanaan tentang analisis data 10 TL
telah dilakukan
dng melakukan
meliputi:
1) Trend analysis 5 TS .
perbadingan 2) Perbandingan dengan data eksternal atau 0 TT
dari waktu ke RS lain
waktu di dalam 3) Perbandingan dengan standar
RS,dengan 4) Perbandingan dengan praktik terbaik
melakukan
perbandin- w • Direktur RS
gan database • Kepala bidang/divisi
eksternal dari • Kepala unit pelayanan
RS sejenis atau • Komite PMKP
data nasional/ • Penanggungjawab data unit
internasional,
dan melakukan
perbandingan
dengan standar
dan praktik ter-
baik berdasar-
kan referensi
terkini (D,W)
5. Pelaksana anal- D Bukti sertifikat pelatihan Komite PMKP dan 10 TL
isis data yaitu penanggung jawab data unit dan pengalaman
kerja
5 TS
staf komite/
tim PMKP dan 0 TT
penanggung w • Komite PMKP
jawab data di • Penanggungjawab data unit
unit pelayan-
an/kerja sudah
.
mempunyai
pengalaman,
pengetahuan
dan keterampi-
Ian yang tepat
sehingga dapat
berpartisipasi
dalam proses
tersebut den-
gan baik. (D,W)
6. Hasil analisis D 1) Bukti laporan hasil analisis data 10 TL
data telah 2) Bukti laporan hasil analisis data disampaikan
disampaikan kepada Direktur, kepala bidang dan kepala
5 TS
kepada Direk- unit 0 TT
tur, para kepala 3) Bukti tindak lanjut/rencana perbaikan
bidang/divisi
dan kepala unit W • Direktur/kepala bidang/divisi
untuk ditindak- • Kepala unit
lanjuti. (D,W) • Komite PMKP
Standar PMKP 7.2

Program PMKP prioritas di rumah sakit telah dianalisis dan mempunyai dampak terhadap
peningkatan mutu dan efisiensi biaya pertahun.

Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang diukur, program perbaikan dan
kegiatan keselamatan pasien yang diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam
upaya di seluruh rumah sakit ini.
Program mutu dan keselamatan pasien mencakup analisis atas dampak prioritas perbaikan yang
didukung oleh pimpinan (Lihat TKRS 5, EP 4). Staf program mutu dan keselamatan pasien menyusun
sarana untuk mengevaluasi penggunaan sumber daya untuk proses yang telah diperbaiki. Sumber
daya dapat sumber daya manusia (sebagai contoh, waktu yang dipakai untuk setiap langkah dalam
proses tersebut) atau dapat pula melibatkan penggunaan teknologi dan sumber daya lainnya.
Analisis ini memberikan informasi yang berguna atas perbaikan mana yang berdampak terhadap
efisiensi dan biaya.
Contoh : Rumah sakit menetapkan pelayanan jantung merupakan program prioritas, rumah sakit
menyusun panduan klinis dan clinical pathway untuk kasus acut myocard infarc (AM/), dari hasil
anallsls implementasi AMI didapatkan variasi pelayanan Dokter Penanggung Jawab Pelayanan
(DPJP) telah berkurang dan ada kecenderungan kepatuhan DPJP meningkat dan dari hasil analisis
dapat diketahui bahwa biaya untuk pasien AMI juga cenderung turun sesuai dengan standar.
Dalam melakukan analisis tersebut Komite PMKP berkoordinasi dengan Komite Medik karena
terkait dengan audit medis, bagian keuangan rumah sakit dan teknologi informasi (Information
Technology) rumah sakit khususnya untuk billing system sehingga dapat diketahui telah terjadi
kendali biaya.
Direktur rumah sakit mengukur keberhasilan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas melalui:
a) Pengukuran capaian-capaian indikator area klinik dan area manajemen
b) Pengukuran kepatuhan penerapan sasaran keselamatan pasien
c) Pengukuran kepatuhan pelaksanaan standar pelayanan kedokteran di rumah sakit sehingga
mengurangi variasi dalam pemberian pelayanan
d) Pengukuran efisiensi penggunaan sumber daya termasuk biaya yang dipergunakan untuk
perbaikan di pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit tersebut.
Melalui pengukuran-pengukuran penggunaan sumber daya tersebut diatas, dapat diketahui

dampak perbaikan program prioritas rumah sakit secara keseluruhan termasuk biaya yang
dipergunakan
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKP7.2
1. Komite/Tim D Bukti tentang analisis data pengukuran mutu 10 TL
PMKP atau pelayanan klinis prioritas
bentuk organ- 5 TS
isasi lainnya w Komite PMKP 0 TT
telah meng-
umpulkan dan
menganalisis
data pengu-
kuran mutu
pelayanan
klinis prioritas
yang meliputi
a) sampai den-
gan d) yang
ada di maksud
dan tujuan
(lihat PMKP 5,
PMKP7 dan
TKRS 5 EP S)
(D,W)
2. Ada bukti Di- D Bukti tentang tindaklanjut perbaikan 10 TL
rektur rumah pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
sakit telah me- 5 TS
nindaklanjuti w • Direktur RS 0 TT
hasil analisis • Kepala bidang/divisi
data yang me- • Kepala unit pelayanan
liputi a) sampai • Komite PMKP
d) yang ada • Penanggungjawab data unit
dimaksud dan
tujuan (D,W)
3. Ada bukti D Bukti tentang hasil perbaikan pengukuran mutu 10 TL
pengukuran pelayanan klinis prioritas
mutu pelay- 5 TS
anan klinis w Komite PMKP 0 TT
prioritas telah
menghasilkan
perbaikan di
rumah sakit
secara keselu-
ruhan (D,W)
364 INSTRUMEN SIJRVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
4. Ada bukti D Bukti tentang hasil efisiensi sumber daya 10 TL
pengukuran pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas
5 TS
mutu pelay-
anan klinis W • Komite PMKP 0 TT
prioritas telah • Bagian keuangan/ billing
menghasilkan • Staf SIM-RS
efisiensi peng-
gunaan sum-
ber daya (Lihat
TKRS 5 EP 5
dan PMKP 7.1).
(D,W)
Standar PMKP 8
RS mempunyai regulasi validasi data indikator area klinik yang baru atau mengalami
perubahan dan data yang akan dipublikasikan. Regulasi ini diterapkan dengan menggunakan
proses internal validasi data.
Validasi data adalah alat penting untuk memahami mutu dari data dan untuk menetapkan
tingkat kepercayaan (confidence level) para pengambil keputusan terhadap data itu sendiri.
Validasi data menjadi salah satu langkah dalam proses menetapkan prioritas penilaian,
memilih apa yang harus dinilai, memilih dan mengetes indikator, mengumpulkan data,
validasi data dan menggunakan data untuk peningkatan.
Keabsahan dan keterpercayaan pengukuran adalah inti dari semua perbaikan dalam program
peningkatan mutu. Proses validasi data secara internal perlu dilakukan karena program
mutu dianggap valid jika data yang dikumpulkan sudah sesuai, benar dan bermanfaat.
Untuk memastikan bahwa data yang dikumpulkan baik, proses validasi perlu dilakukan.
Rumah sakit agar menetapkan regulasi validasi data yang antara lain meliputi :
a) Kebijakan data yang harus divalidasi yaitu:
• Merupakan pengukuran area klinik baru;
• Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga
sumber data berubah ;
• Bila data dipublikasi ke masyarakat baik melalui di web site rumah sakit atau media
lain
• Bila ada perubahan pengukuran/perubahan profil indikator
• Bila ada perubahan data pengukuran tanpa diketahui sebabnya
• Bila ada perubahan subyek data seperti perubahan umur rata rata pasien,
protokol riset diubah, panduan praktik klinik baru diberlakukan, ada teknologi dan
metodologi pengobatan baru
b) Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas sebagai berikut :
• Mengumpulkan ulang data oleh orang kedua yang tidak terlibat dalam proses
pengumpulan data sebelumnya (data asli)
• Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lainnya yang sahih secara statistik.
Sample 100 % hanya dibutuhkan jlka jumlah pencatatan, kasus atau data lainnya
sangat kecil jumlahnya.
• Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan ulang I -
• Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang sama dengan 1.
total jumlah elemen data dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90 % adalah
patokan yang baik.
• Jika elemen data yang diketemukan ternyata tidak sama, dng catatan alasannya
(misalnya data tidak Koleksi sample baru setelah semua tindakan koreksi dilakukan
untuk memastikan tindakan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan (lihat
juga KKS 11, EP 4)
Prosesvalidasi data mencakup namun tidak terbatas pada b) tersebut diatas, oleh karena
itu, dalam melakukan validasi data, rumah sakit dapat menggunakan cara/proses lain
sesuai dengan referensi ilmiah terkini.
c) Proses validasi data yang akan dipublikasi di website atau media fainnya agar diatur
tersendiri/prosedur tersendiri tidak sama dengan validasi indikator area klinik, dan
dapat menjamin kerahasiaan pasien dan keakuratan data jelas definisinya dan dilakukan
tindakan koreksi bifa ditemukan data belum valid. Validasi data yang dipubfikasikan
dilakukan setiap data tersebut akan di publikasi baik melalui website maupun media
lainnya di rumah sakit. Data tersebut diperiksa kebenarannya dengan melakukan
verifikasi data melafui form pengumpuf data dan form rekapitulasi data yang dapat
dilakukan di rumah sakit secara manual dan/atau elektronik.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKP8
1. Rumah sakit R Regulasitentang manajemen data termasuk 10 TL
mempunyai validasi data
regufasi vali-
dasi data ses- 0 TT
uai dengan a)
sampai c) yang
ada di maksud
dan tujuan (R)
2. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan validasi data IAK 10 TL
telah melaku-
kan validasi W Komite PMKP
5 TS
data pada pen- O TT
gukuran mutu
area klinik yang
baru dan bila
terjadi peruba-
han sesuai den-
gan regulasi
(D,W)
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan validasi data yang 10 TL
telah melaku- dipublikasikan
kan validai data 5 TS
yang akan di- W Komite PMKP 0 TT
publikasikan di
web site atau
media lainnya
termasuk kera-
hasiaan pasien
dan keakuratan
sesuai regulasi
(D,W)
4. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan perbaikan data berdasarkan 10 TL
telah melaku- hasil validasi data
kan perbaikan 5 TS
berdasarkan W Komite PMKP 0 TT
hasil validasi
data. (D,W)
Standar PMKP 9
Rumah sakit menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien baik internal
maupun eksternal
lnsiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang
tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera
yang dapat dicegah pada pasien, terdiri dari kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris
cedera, kejadian tidak cedera, kejadian potensial cedera dan kejadian sentinel.
Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien, analisis dan
solusi untuk pembelajaran. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di
dalam rumah sakit untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada
pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk memonitor upaya pencegahan terjadinya
kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukan investigasi. Di sisi lain pelaporan
akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
RS menetapkan sistem pelaporan insiden antara lain meliputi:
a. kebijakan,
b. alur pelaporan,
c. formulir pelaporan
d. prosedur pelaporan
e. insiden yang harus dilaporkan yaitu kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi
ataupun yang nyaris terjadi
f. siapa saja yang membuat laporan
g. batas waktu pelaporan
Selain laporan internal, rumah sakit juga wajib membuat laporan ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien sesuai peraturan perundangan-undangan dan dijamin keamanannya,
bersifat rahasia, anonim (tanpa identitas), tidak mudah diakses oleh yang tidak berhak.
Disamping itu juga rumah sakit wajib membuat laporan sentinel ke Komisi Akreditasi Ru mah
Sa kit (KARS) melalui SISMADAK dalam waktu 5x24 jam. Agar pelaporan dapat berjalan balk,
maka rumah sakit perlu melaksanakan pelatihan bagi para staf mengenai system pelaporan
dan cara investigasi termasuk melakukan analisa akar masalah dan mengirimkan kepada
KARS melalui SISMADAK paling lama 45 hari. Pelaporan ini bertujuan agar rumah sakit
dapat melakukan proses pembelajaran.
Dengan adanya pelaporan ekternal tersebut, berarti rumah sakit telah ikut berpartisipasi
dalam penyediaan data nasional angka insiden keselamatan pasien, pembelajaran
untuk meningkatkan mutu pelayanan dan keselamatan pasien bagi rumah sakit lain dan
ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah sakit di Indonesia.
PMKP9
1. Rumah sakit R Regulasitentang sistem pelaporan insiden 10 TL
menetapkan keselamatan pasien internal dan eksternal
regulasi sistem (Komite Nasional Keselamatan Pasien Kemenkes
pelaporan in- RI) 0 TT . ,•
siden internal
dan eksternal
sesuai per-
aturan perun-
dang-undangan
yang meliputi
a) sampai den-
gan g) yang ada
di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti unit D Bukti tentang laporan insiden keselamatan 10 TL
kerja telah pasien paling lam bat 2x24 jam kepada Tim
melaporkan Keselamatan Pasien Rumah Sakit 5 TS
insiden kesela- 0 TT
matan pasien. w • Ka unit kerja
(D,W) • Komite PMKP
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang integrasi laporan dan 10 TL
mengintegrasi- analisis data laporan insiden dengan PMKPdan
kan pelaporan perbaikannya 5 TS
kejadian dan 0 TT
pengukuran w Komite PMKP/Tim KPRS/Komite PPI/K3RS
mutu agar
solusi dan per-
baikan yang
dilakukan ter-
integrasi. (D,W)
4. Ada bukti RS D 1) Bukti tentang laporan dan tindak lanjut 10 TL
telah melapor- insiden keselamatan pasien setiap 6 bulan
kan insiden kepada pemilik/representasi pemilik 5 TS
keselamatan 2) Bukti laporan kejadian sentinel kepada pe- 0 TT
pasien setiap 6 milik/representasi pemilik paling lambat
bulan kepada 2x24 jam dengan disertai hasil RCA
representasi
pemilik dan bila w • Representasi pemilik
ada kejadian • Direktur
sentinel telah • Komite PMKP/Tim KPRS
dilaporkan di
setiap kejadian
(Lihat juga TKRS
4.1). (D,W)
5. Ada bukti RS D Bukti laporan insiden keselamatan pasien secara 10 TL
telah melapor- online atau tertulis kepada:
kan insiden IKP 1) Komite Nasional Keselamatan Pasienyang 5 TS
kepada Komite dilengkapi dengan analisa, rekomendasi dan 0 TT
Nasional Ke- solusi dari Tim Keselamatan pasien RS
selamatan 2) KARS paling lam bat Sx24 jam
Pasien sesuai dengan hasil RCA paling lambat 45 hari setelah
peraturan tanggal kejadian
perundang-
undangan dan w • Direktur
KARS melalui • Komite PMKP/Tim KPRS
SISMADAK. (D,
W)
Standar PMKP 9.1
Ru mah sakit telah menetapkan jenis kejadian sentinel, melaporkan dan melakukan analisis
akar masalah (root cause analysis)
Kejadian sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.
Setiap RS menetapkan definisi operasional kejadian sentinel paling sedikit meliputi:
a) Kematian yang tidak diduga, termasuk, dan tidak tidak terbatas hanya,
• Kematian yang tidak berhubungan dng perjalanan penyakit pasien atau kondisi
pasien (contoh, kematian setelah infeksi pasca operasi atau emboli paru paru)
• Kematian bayi aterm
• Bunuh diri
b) Kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit pasien atau kondisi pasien
c) Operasi salah tempat, salah prosedur, salah pasien
d) Terjangkit penyakit kronik atau penyakit fatal akibat transfusi darah atau produk
darah atau transplantasi organ atau jaringan
e) Penculikan anak termasuk bayi atau anak termasuk bayi dikirim ke rumah bukan
rumah orang tuanya
f) Perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti penyerangan (berakibat kematian
atau kehilangan fungsi secara permanen) atau pembunuhan (yang disengaja) atas
pasien, anggota stat, dokter, mahasiswa kedokteran, siswa latihan, pengunjung
atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan rumah sakit (lihat juga
KKS 8.2).
Definisi kejadian sentinel termasuk yang ditetapkan seperti diuraikan mulai dari huruf a)
sampai huruf f) dapat ditambahkan sesuai ketentuan peraturan perundangan-undangan
yang ada atau kejadian yang menurut pandangan rumah sakit harus ditambahkan sebagai
kejadian sentinel.
Semua kejadian yang sesuaidengan definisi harus dilakukan AnalisisAkar Masalah (RCA=Root I
.
I
CauseAnalysis). Analisis dan rencana tindakan selesai dalam waktu 45 hari setelah kejadian. I •,
Tujuan AAM (Analisa akar masalah) adalah agar rumah sakit dapat mengerti dengan baik
dan komprehensif asal kejadian. Apabi la AAM menunjukkan perbaikan sistem atau tindakan
lain dapat mengurangi risiko seperti itu terjadi lagi, rumah sakit merancang ulang proses
dan mengambil tindakan yang perlu dilakukan. Kejadian sentinel bukan indikator terkait
dengan pelanggaran hukum (lihatjuga TKRS 4.1).
Penting untuk diperhatikan bahwa istilah kejadian sentinel tidak selalu mengarah
pada kepada kekeliruan (error) atau kesalahan (mistake) maupun memberi kesan
pertanggungjawaban legal (liability) tertentu
I•
., ..
370 INSTR UM EN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKP9.1
1. Pimpinan rumah R Regulasitentang jenis kejadian sentinel dalam 10 TL
sakit menetap- sistem pelaporan insiden keselamatan pasien
kan regulasi internal dan eksternal - -
tentang jenis ke- 0 TT
jadian senti-
nel sekurang
- kurangnya,
seperti diuraikan
pada a) sampai
f) di Maksud dan
Tujuan (lihat juga
PMKP9 EP 1). (R)
2. RS telah melaku- D Bukti pelaksanaan RCA/AAM tidak melewati 45 10 TL
kan RCA/AAM hari dari waktu terjadinya kejadian
setiap ada ke- 5 TS
jadian sentinel w Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
di RS & tidak
melewati waktu
45 hari terhitung
sejak terjadi
kejadian atau
sejak diberi tahu
tentang adanya
kejadian. (D,W)
3. Ada bukti ren- D Bukti rencana tindaklanjut AAM/RCA yang telah 10 TL
cana tindak dilaksanakan
lanjut dan pelak- 5 TS
sanaan langkah- 0 Lihat pelaksanaan dari rencana tindak lanjut 0 TT
langkah sesuai
hasil AAM/RCA. w • Komite PMKP/Tim KPRS
(D,O,W) • Kepala unit
Standar PMKP 9.2
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk melakukan analisis data KTD dan mengambil
langkah tindaklanJut t ,

Ketika rumah sakit mendeteksi atau mencurigai adanya perubahan yang tidak diinginkan
atau tidak sesuai dengan harapan, rumah sakit memulai analisis mendalam untuk
menentukan perbaikan paling baik focus di area mana (lihat juga PKP0.7.1).Secara khusus,
analisis mendalam dimulai jika tingkat, pola, atau tren yang tak diinginkan bervariasi secara
signifikan dari:
• Apa yang diharapkan
• Apa yang ada di rumah sakit; dan
• Standar-standar yang diakui
Analisis dilakukan sekurang-kurangnya untuk semua hal berikut ini:

a) Semua reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, jika sesuai untuk rumah sakit (Ii hat
AP.5.11)
b) Semua kejadian serius akibat efek samping obat, jika sesuai dan sebagaimana yang
didefinisikan oleh rumah sakit
c) Semua kesalahan pengobatan yang signifikan jika sesuai dan
d) Semua perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan diagnosis pascaoperasi
e) Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam dan
pemakaian anestesi
f) Kejadian-kejadian lain; misalnya,
• lnfeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan atau wabah penyakit
menula sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit
• Pasien jiwa yang melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan
RS yang tidak meninggal/ tidak cedera serius. (Khusus untuk RS Jiwa dan
RS Umum yang mempunyai ruang perawatan jiwa.
Elemen Penilaian
PMKP9.2
Telusur Skor '.
1. RS mempunyai R Regulasitentang jenis KTD dalam sistem 10 TL
regulasi jenis pelaporan insiden keselamatan pasien internal
kejadian yang dan eksternal
tidak diharap- O TT
kan, proses
pelaporan dan
analisisnya (Ii-
hat juga PMKP
9 EP 1). (R)
2. Semua reaksi D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
transfusi yang
sudah dikon- w • DPJP/PPJA 5 TS
firmasi, Jika • Petugas bank darah/laboratorium 0 TT
sesuaiyang • Komite PMKP/Tim KPRS
didefinislkan
untuk rumah
sakit, sudah
dianalisis (lihat
juga PAP 3.3
clan AP 5.11 EP
2). (D,W)
3. Semua kejadlan D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
serius akibat
efek sarnp- w • Komite PMKP/Tim KPRS 5 TS
ing obat jika • DPJP/PPJA 0 TT
sesuai dan seb- • Farmasi
agalrnana yang
didefinisikan
oleh RS, sudah
dianalisis (lihat
juga PKPO 7).
(D,W)
4. Semua kesalah- D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
an pengobatan
w 5 TS
(medication • Komlte PMKP/Tim KPRS
error) yang • DPJP/PPJA 0 TT
slgnifikan [lka • Farmasi
sesuai dan seb-
agai mana yang
didefinisikan
oleh RS, sudah
dianalisis (Lihat
juga PKPO 7.1)
(D,W)
5. Semua per- D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
bedaan besar
w 5 TS
(discrepancy) • Komite PMKP/Tim KPRS
antara diagno- • DPJP/PPJA/Kepala instalasi bedah 0 TT
sis praoperasi • Komite medis
dan diagnosis • KSM bedah
pascaoperasi
sudah dianali-
sis (Li hat juga
PAB.7.2) (D,W)
6. Efek samp- D Bukti tentang laporan dan analisis insiden 10 TL
ing atau pola
efek samping W • Komite PMKP/Tim KPRS
5 TS
selama sedasi • DPJP/PPJA O TT
moderat atau • KSM anestesi
mendalam dan
pemakaian
anestesi sudah
dianalisis (Lihat
juga PAB.3.2
dan PAB 5)
(D,W)
7. Semua ke- D Bukti tentang laporan dan analisis kejadian 10 TL
jadian lain yang lainnya
5 TS
ditetapkan
oleh rumah w • Komite PMKP/Tim KPRS 0 TT
sakit sesuai • DPJP/PPJA
dengan f) yang
ada di maksud
dan tujuan su-
dah dianalisis.
(D,W)
Standar PMKP 9.3
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk analisis Kejadian Nyaris Cedera (KNC) dan
Kejadian Tidak Cedera (KTC)
Rumah sakit menetapkan definisi KNC dan KTC, serta sistem pelaporan, proses
mengumpulkan dan analisis data untuk dilakukan kajian untuk perubahan dari proses agar
dapat mengurangi atau menghilangkan KNC dan KTC (lihat juga PKPO 7.1).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKP9.3
1. Rumah sakit R Regulasi tentang definisi dan jenis KNC dan KTC 10 TL
menetapkan dalam sistem pelaporan insiden keselamatan
definisi, je- pasien internal dan eksternal
nis KNC dan KTC 0 TT
yang dilaporkan
dan sistem pel-
aporan dari KNC
dan KTC (lihat
juga PMKP 9 EP
1). (R)
2. Ada analisis data D Bukti tentang analisis data KNC dan KTC 10 TL
KNC dan KTC.
(D,W) W • Komite PMKP/Tim KPRS 5 TS
• DPJP/PPJA 0 TT
• Farmasi
Standar PMKP 10
Ada pengukuran dan evaluasi budaya keselamatan pasien dan evaluasi kepuasan pasien
dan keluarga
Pengukuran budaya keselamatan dan evaluasi kepuasan pasien dan keluarga perlu dilakukan
oleh rumah sakit. Budaya keselamatan juga dikenal sebagai budaya yang aman, yakni sebuah
budaya organisasi yang mendorong setiap individu anggota staf (klinis atau administratif)
melaporkan hal-hal yang menguatirkan tentang keselamatan atau mutu pelayanan tanpa
adanya imbal jasa dari rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi budaya keselamatan dan kepuasan pasien dan
keluarga secara rutin dengan jadwal yang tetap dengan menggunakan beberapa metoda
survei resmi. Hasil evaluasi di analisis dan didiskusikan.
PMKP 10
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pengukuran budaya 10 TL
tentang pengu- keselamatan RS dan evaluasi kepuasan pasien
kuran budaya dan keluarga
keselamatan
dan evaluasi
0 n
kepuasan
pasien dan
keluarga (lihat
juga TKRS 13.1
EP 1) (R)
2. Direktur rumah D Bukti hasil pengukuran budaya keselamatan RS 10 TL
sakit telah dan kepuasan pasien dan keluarga yang dapat
melaksanakan berbentuk survei dan atau indikator mutu 5 TS
pengukuran
budaya
0 n
keselamatan w • Direktur
dan evaluasi
• Komite PMKP
kepuasan
pasien dan
masyarakat
(lihat TKRS 13.1
EP S). (D,W)
Standar PMKP 11
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien dicapai dan dipertahankan
lnformasi dari analisis data yang digunakan untuk mengidentifikasi potensi perbaikan atau
untuk mengurangi atau mencegah kejadian yang merugikan. Khususnya, perbaikan yang
direncanakan untuk area/ daerah prioritas pengumpulan data yang sudah diidentifikasi
oleh pimpinan rumah sakit.
Rencanakan perbaikan/perubahan, beberapa perubahan perlu dilakukan uji perubahan

dengan mengumpulkan data lagi selama masa uji yang ditentukan dan dilakukan re-evaluasi
untuk membuktikan bahwa perubahan adalah benar menghasilkan perbaikan, proses uji
perubahan ini yang sering disebut dengan siklus PDSA (Plan-Do-Study-Action)
Hal ini untuk memastikan bahwa ada perbaikan berkelanjutan dan ada pengumpulan data
untuk analisis berkelanjutan. Perubahan yang efektif dimasukkan ke dalam standar prosedur
operasional, prosedur operasi, dan ke dalam setiap pendidikan staf yang perlu dilakukan .
Perbaikan-perbaikan yang dicapai dan dipertahankan oleh rumah sakit didokumentasikan

sebagai bagian dari manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien dan program
perbaikan (Li hat TKRS11 EP 2).
Elemen Penllalan Telusur Skor
PMKP 11
1. Rumah sakit D Bukti tentang rencana perbaikan mutu dari hasil 10 TL
telah membuat capaian mutu
rencana per- 5 TS
baikan terha- w • Komite PMKP 0 TT
dap mutu dan • Kepala bidang/divisi
keselamatan • Kepala unit
berdasarkan
hasil capaian
mutu (D,W)
2. Rumah sakit D Bukti tentang uji coba rencana perbaikan 10 TL
telah melaku-
w 5 TS
kan uji coba • Komite PMKP
rencana per- • Kepala bidang/divisi 0 TT
baikan terha- • Kepala unit
dap mutu dan
keselamatan
pasien (D,W)
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan hasil uji coba 10 TL
telah mener-
w 5 TS
apkan/melak- • Komite PMKP
sanakan ren- • Kepala bidang/divisi 0 TT
cana perbaikan • Kepala unit
terhadap mutu
dan kesela-
matan pasien
(D,W)
4. Tersedia data D Bukti tentang perbaikan telah tercapai 10 TL
yang menun-
w 5 TS
jukkan bahwa • Komite PMKP
perbaikan • Kepala bidang/divisi 0 TT
bersifat efek- • Kepala unit
tif dan ber-
kesinambun-
gan (Lihat juga
TKRS 11, EP 2)
(D,W)
5. Ada bukti D Bukti tentang perubahan regulasi 10 TL
perubahan-
w 5 TS
perubahan • Komite PMKP
regulasi yang • Kepala bidang/divisi 0 TT
diperlukan • Kepala unit
dalam mem-
buat rencana,
melaksanakan
dan memper-
tahankan per-
baikan (D,W)
6. Keberhasilan- D Bukti tentang laporan perbaikan mutu 10 TL
keberhasilan
w 5 TS
telah didoku- • Komite PMKP
mentasikan • Kepala bidang/divisi 0 TT
dan dijadikan • Kepala unit
laporan PMKP
(D,W)
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1 3n
Standar PMKP 12
Program manajemen risiko berkelanjutan digunakan untuk melakukan identifikasi dan
mengurangi cedera dan mengurangi risiko lain terhadap keselamatan pasien dan staf.
Ada beberapa kategori risiko yang dapat berdampak pada rumah sakit. Katagori ini antara
lain dan tidak terbatas pada risiko,
• Strategis (terkait dengan tujuan organisasi);
Operasional (rencana pengembangan untuk mencapai tujuan organisasi);
Keuangan (menjaga aset);
Kepatuhan (kepatuhan terhadap hukum dan peraturan);
• Reputasi (image yang dirasakan oleh masyarakat).
Komponen-komponen penting program manajemen risiko meliputi :

1) identifikasi risiko,
2) analisa risiko
3) prioritas risiko,
4) pelaporan risiko,
5) pengelolaan risiko
6) investigasi kejadian yang tidak diharapkan (KTD)
7) manajemen terkait tuntutan (klaim)
Elemen penting dari manajemen risiko adalah analisis risiko, misalnya proses untuk
mengevaluasi near-miss (KNC) dan proses berisiko tinggi lainnya dimana gagalnya proses
tersebut dapat menyebabkan terjadinya kejadian sentinel. Satu alat/metode yang dapat
menyediakan analisis proaktif semacam itu terhadap proses kritis dan berisiko tinggi
adalah failure mode effect analysis (analisis efek modus kegagalan). Ru mah sakit dapat pula
mengidentifikasi dan menggunakan a lat-alat serupa untuk mengidentifikasi dan mengurangi
risiko, seperti hazard vulnerability analysis (analisis kerentanan terhadap bahaya).
:
Untuk menggunakan alat/metoda ini atau metoda lainnya yang serupa secara efektif,
direktur rumah sakit harus mengetahui dan mempelajari pendekatan tersebut, menyepakati
daftar proses yang berisiko tinggi dari segi keselamatan pasien dan staf, dan kemudian
menerapkan alat tersebut pada proses prioritas rlslko, Setelah analisis hasil, pimpinan
rumah sakit mengambil tindakan untuk mendesain ulang proses- proses yang ada atau
mengambil tindakan serupa untuk mengurangi risiko dalam proses-proses yang ada. Proses
pengurangan risiko ini dilaksanakan minimal sekali dalam setahun dan didokumentasikan
pelaksanaannya.
Dalam menerapkan manajemen risiko rumah sakit perlu memperhatikan proses-proses , .

berisiko yang dapat terjadi pada pasien yang antara lain meliputi
• Risiko terkait dengan sistem manajemen obat
• Risikojatuh
• Pengendalian risiko infeksi
• Risiko terkait dengan masalah Gizi
• Risiko fasilitas dan peralatan, seperti misalnya, risiko kebakaran / cedera karena
penggunaan laser risiko-risiko yang diakibatkan dari kondisi-kondisi jangka panjang
Dalam menyusun daftar risiko , rumah sakit agar memperhatikan ruang lingkup
manajemen risiko rumah sakit yang meliputi namun tidak terbatas pada :
a) Pasien.
b) Staf medis,
c) Tenaga kesehatan dan tenaga lainnya yang bekerja di rumah sakit.
d) Fasilitas rumah sakit
e) Lingkungan rumah sakit
f) Bisnis rumah sakit
Dan setiap tahun rumah sakit menyusun program manajemen risiko.

Selain program manajemen risiko, rumah sakit agar menetapkan regulasi manajemen risiko
rumah sakit sebagai acuan perencanaan dan pelaksanaan manajemen risiko di rumah sakit.
Regulasi manajemen risiko rumah sakit yang meliputi :
i. konteks
ii. ruang lingkup, tujuan dan kriteria untuk penilaian risiko
iii. tanggung jawab dan fungsi manajemen risiko
iv. pelatihan staf
v. sebuah daftar risiko yang teridentifikasi - rislko strategis, operasional, keuangan
dan bahaya
vi. ringkasan rencana-rencana risiko untuk risiko-risiko utama
vii. proses untuk berkomunikasi dengan para pemangku kepentingan
Elemen Penilaian
Telusur Skor
PMKP 12
1. RS mempunyai R Regulasi dan Program tentang manajemen risiko 10 TL
regulasi dan RS
program 5 TS
manajemen 0 TT
risiko rumah
sakit yang
meliputi a)
sampai dengan
f) yang ada di
Maksud dan
Tujuan (R)
2. RS mempunyai D Bukti daftar risiko di tingkat RS 10 TL
daftar risiko di
5 TS
tingkat rumah w Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko/
sakit yang Kepala unit 0 TT
sekurang-
kurangnya
meliputi risiko
yang ada di a)
sampai f) di
Maksud dan
Tujuan (D,W)
3. Rumah sakit D Bukti tentang strategi pengurangan risiko di 10 TL
telah membuat tingkat rumah sakit
5 TS
strategi untuk
mengurangi w Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen risiko 0 TT
risiko yang ada
di a) sampai
dengan f).
(D,W)
4. Ada bukti D Bukti tentang hasil FMEA/AEMK rumah sakit 10 TL
rum ah
5 TS
sakit telah w • Komite PMKP/ Tim KPRS/PJ manajemen
melakukan risiko 0 TT
failure mode • Tim FMEA
effect analysis
(analisis
efek modus
kegagalan/
FMEA/AEMK)
setahun sekali
pada proses
berisiko
tinggi yang di
prioritaskan.
(D,W)
5. Ru mah D Bukti tindaklanjut dari hasil analisis FMEA I 10 TL
sakit telah AEMK rumah sakit, penerapan redisain (desain
5 TS
melaksanakan baru) dan monitoringnya
tindak lanjut 0 TT
hasil analisis w • Direktur RS
modus dampak • Kepala bidang/divisi
kegagalan • Kepala unit pelayanan
(FMEA). (D,W) • Komite PMKP
• Penanggungjawab data unit
• Komite medis . ...
380 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 ..
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
(PPI)
GAMBARAN UMUM
Tujuan pengorganisasian program PPI adalah mengidentifikasi dan menurunkan risiko
infeksi yang didapat serta ditularkan di antara pasien, staf, tenaga profesional kesehatan,
tenaga kontrak, tenaga sukarela, mahasiswa, dan pengunjung.
Risiko infeksi dan keglatan program dapat berbeda dari satu rumah sakit ke rumah sakit
lainnya bergantung pada kegiatan klinis dan pelayanan rumah sakit, populasi pasien yang
dilayani, lokasi geografi, jumlah pasien, serta jumlah pegawai.
Program PPI akan efektif apabila mempunyai pimpinan yang ditetapkan, pelatihan dan
pendidikan staf yang balk, metode untuk mengidentifikasi serta proaktif pada tempat
berisiko infeksi, regulasi yang memadai, juga melakukan koordinasi ke seluruh rumah sakit.
Fokus area pada bab Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi adalah:
• Kepemimpinan dan tata kelola
• Sumber daya
• Tujuan Program PPI
• Peralatan medis dan alat kesehatan habis pakai
• Limbah infeksius
• Pelayanan Makanan
• Risiko kontruksi
• Transmisi infeksi
• Peningkatan mutu dan program edukasi
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMENPENILAIAN
KEPEMIMPINAN DAN TATA KELOLA
Standar PPI 1
Ditetapkan Komite atau Tim PPI untuk melakukan koordinasi semua kegiatan PPI yang
melibatkan pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis sesuai dengan ukuran, serta
kompleksitas rumah sakit dan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan PPI 1
Kegiatan PPI menjangkau ke dalam setiap unit di rumah sakit dan melibatkan staf klinis
dan non klinis di berbagai unit kerja antara lain departemen klinik, fasilitas pemeliharaan,
dapur, kerumah tanggaan, laboratorium, farmasi, unit sterilisasi. Rumah sakit menetapkan
mekanisme untuk mengatur koordinasi kegiatan PPI.
Sesuai dengan peraturan perundang-undangan, pimpinan rumah sakit membentuk
organisasi pengelola kegiatan PPI di rumah sakit dan menetapkan tanggung jawab dan
tugas meliputi:
.
1) menetapkan definisi infeksi terkait layanan kesehatan;
2) metode pengumpulan data (surveilans);
3) membuat strategi/program menangani risiko PPI;
4) melaksanakan manajemen risiko pencegahan dan pengendalian infeksi
5) melaksanakan supervisi
6) proses pelaporan
Organisasi tersebut dapat berbentuk komite atau tim PPI sesuai peraturan perundang-
undangan.
Organisasiterse but harus mampu melakukan koordinasi termasuk komunikasi dengan semua
pihak di rumah sakit untuk memastikan program berjalan efektif dan berkesinambungan.
Didalam organisasi tersebut, pemimpin rumah sakit, staf klinis dan non klinis terwakili
dan terlibat dalam kegiatan PPI. Tergantung dari besar kecilnya ukuran rumah sakit dan
kompleksitas layanan maka tenaga lain juga dapat terlibat sesuai peraturan perundang-
undangan.
Koordinasi antara ketua organisasi dengan Perawat PPI/IPCN,dilakukan secara terstruktur
dalam pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi antara lain untuk
menetapkan:
a. angka infeksi yang akan diukur (surveilens); dan
b. sistem pelaporan Perawat PPI/IPCN ke ketua organisasi PPI yang akan dibahas di
organisasi
dengan melibatkan semua anggota untuk mendapatkan hasil yang akurat.
Elemen Penilaian PPI
Telusur Skor
1
1. Ada penetapan R Regulasi tentang penetapan Komite/Tim PPI 10 TL
Komite atau Tim dilengkapi dengan Pedoman Kerja dan Program
pencegahan Kerja
pengendalian 0 TT
infeksi, dilengkapi Catatan:
dengan tanggung Program kerja adalah susunan daftar kegiatan
jawab dan tugas yang dirancang untuk di laksanakan dalam satu
meliputi 1) sampai periode kepengurusan.
4) pada maksud Pedoman kerja adalah suatu standar/
dan tujuan dan pedoman tertulis yang dipergunakan untuk
sesuai dengan mendorong dan menggerakkan suatu 1- ..
peraturan kelompok untuk mencapai tujuan organisasi
perundang-
undangan. (R) t
2. Ada bukti kegiatan D Bukti rapat koordinasi Komite/Tim PPI dengan 10 TL
pelaksanaan IPCN, termasuk tentang:
5 TS
koordinasi ketua 1) Penetapan angka infeksi yang akan diukur
Komite atau Tim 2) Risiko infeksi serta supervisi yang akan 0 TT
PPI dengan IPCN dilakukan
sesuaidengan 3) Laporan IPCN kepada Ketua Komite/Tim PPI
ukuran dan
kompleksitas w • Komite/Tim PPI
pelayanan rumah • IPCN
sakit. (D,W)
3. Ada bukti D Bukti laporan kegiatan PPI kepada Direktur RS 10 TL
pelaporan setiap 3 bulan
pelaksanaan
- -
kegiatan PPI oleh w • Komite/Tim PPI 0 TT
ketua Komite/ • Direktur RS
Tim PPI kepada
pimpinan rumah
sakit setiap 3
bulan. (D,W).
Standar PPI 2
Ditetapkan perawat PPI/ IPCN (Infection Prevention and Control nurse) yang memiliki
kompetensi untuk mengawasi serta supervisi semua kegiatan pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Tujuan program pencegahan dan pengendalain infeksi (PPI) adalah untuk mengidentifikasi
dan menurunkan risiko terkena penularan infeksi diantara pasien, staf klinis dan non klinis,
pekerja kontrak, petugas sukarela, mahasiswa dan pengunjung.
Program PPI tergantung pada risiko infeksi yang dihadapi masing-masing rumah sakit, yang
mungkin berbeda antara satu rumah sakit dengan rumah sakit lainnya, tergantung kegiatan
klinik dan layanan yang ada, populasi pasien yang dilayani, lokasi, jumlah pasien dan jumlah
pegawai. Jadi pengawasan program PPI berkaitan dengan besar kecilnya rumah sakit,
kompleksitas kegiatan, tingkat risiko, dan cakupan program.
Ru mah sakit menetapkan satu orang atau lebih Perawat PPI/IPCN adalah staf perawat yang
bekerja penuh waktu sesuai ketentuan. Kualifikasi perawat tersebut sudah sesuai dengan
Telusur Skor
2
1. Ada bukti D 1) Bukti surat keputusan penetapan perawat 10 TL
penetapan PPI/IPCN RS
5 TS
perawat PPI/ 2) Bukti kualifikasi dan jumlah perawat PPI/
IPCN (Infection IPCN sesuai dengan peraturan perundang- 0 TT
Prevention and undangan
Control Nurse)
dengan jumlah dan w • Ketua Komite/Tim PPI
kualifikasi sesuai • IPCN
dengan peraturan
perundangan-
undangan. (D,W)
2. Ada bukti D Bukti audit perawat PPI/IPCN yang teratur 10 TL
perawat PPI/IPCN
5 TS
melaksanakan
audit semua w • IPCN 0 TT
kegiatan
• Kepala unit/Kepala ruangan
pencegahan dan
• Kepala lnstalasi
pengendalian
infeksi. (D,W)
3. Ada bukti D Bukti laporan hasil audit perawat PPI/IPCN 10 TL
terlaksana kepada Ketua/Tim PPI
5 TS
pelaporan hasil
audit perawat PPI/ 0 TT
IPCN kepada ketua
w •
Ketua Komite/Tim PPI
Komite/Tim PPI.
• IPCN
(D,W)
SUMBER DAYA
Standar PPI 3
Rumah sakit mempunyai perawat penghubung PPI/IPCLN (Infection Prevention and Control
Link Nurse) yang jumlah dan kualifikasinya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Dalam melaksanakan program PPI dibutuhkan tenaga agar sasaran program dapat tercapai.
Jumlah tenaga yang dibutuhkan tergantung dari ukuran RS, kompleksitas kegiatan, tingkat
risiko, cakupan program.
Dalam bekerja Perawat PPI/IPCN dapat dibantu beberapa Perawat Penghubung/ IPCLN
(Infection Prevention and Control Link Nurse) dari tiap unit, terutama yang berisiko terjadinya
lnfeksi.
Perawat penghubung PPI/IPCLN sebagai perawat pelaksana harian/penghubung bertugas:

a) mencatat data surveilans dari setiap pasien di unit rawat inap masing-masing;
b) memberikan motivasi dan mengingatkan pelaksanaan kepatuhan PPI pada setiap
personil ruangan di unitnya masing-masing;
c) memonitor kepatuhan petugas kesehatan yang lain dalam penerapan kewaspadaan
isolasi;
d) memberitahukan kepada IPCN apabila ada kecurigaan HAis pada pasien;
e) bila terdapat infeksi potensial KLB melakukan penyuluhan bagi pengunjung dan
konsultasi prosedur PPI, serta berkoordinasi dengan IPCN;
f) memantau pelaksanaan penyuluhan bagi pasien, keluarga dan pengunjung, serta
konsultasi prosedur yang harus dilaksanakan.
Elemen Penilaian PPI Telusur Skor

3
1. Ada bukti D 1) Bukti penetapan IPCLN RS 10 TL
penetapan 2) Bukti kualifikasi dan jumlah IPCLN sesuai
perawat dengan peraturan perundang-undangan
penghubung PPI/ 0 TT
IPCLN (Infection W • Komite PPI
Prevention and • IPCLN
Control Link
Nurse) dengan
jumlah dan
kualifikasi sesuai
dengan peraturan
perundang
undangan (D.W)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tugas perawat penghubung 10 TL
pelaksanaan PPI/IPCLN
tugas perawat 5 TS
penghubung PPI/ W Ketua Komite/Tim PPI dan IPCLN 0 TT
IPCLN sesuai
dengan a) sampai
dengan f) pada
maksud dan
tujuan. (D,W)
Standar PPI 4
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya untuk mendukung pelaksanaan program
PPI.
Untuk melaksanakan program PPI, diperlukan sumber daya yang memadai. Sumber
daya tersebut meliputi: tenaga, anggaran, fasilitas dan sumber informasi/ referensi yang
diperlukan.
Untuk menerapkan program pencegahan dan pengendalian infeksi diperlukan anggaran,

karena itu rumah sakit perlu menyediakan anggaran yang antara lain meliputi anggaran
untuk pengadaan disinfektan, misalnya untuk handrub, anggaran pelatihan PPI (dasar I
maupun lanjutan) yang dilaksanakan internal maupun di luar rumah sakit. Selain itu 1·
anggaran juga diperlukan untuk pemeriksaan kuman/kultur, pengadaan alat pelindung diri
dan lainnya sesuai dengan kebutuhan. Rumah sakit menjamin tersedianya anggaran yang
cukup untuk melaksanakan program PPI dengan efektif.
Adanya sistim informasi akan sangat mendukung kegiatan PPI rumah sakit. Sistem
manajemen informasi merupakan sumber daya penting untuk mendukung pengumpulan
data dan analisis untuk mengetahui tingkat risiko dan kecenderungan infeksi terkait
dengan layanan kesehatan. Data dan informasi program PPI diintegrasikan dengan program
peningkatan mutu rumah sakit
Pencegahan dan pengendalian infeksi terus berkembang sejalan dengan perkembangan

ilmu dan teknologi kedokteran dan kesehatan, karena itu rumah sakit diharapkan selalu
mencari informasi perkembangan ilmu dan teknologi serta peraturan perundangan terkait
dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi. Sumber informasi dan referensi
diperlukan dalam melaksanakan surveilans dapat secara efektif dan melakukan pengawasan
terhadap kegiatan PPI.
Sumber informasi dan referensi dapat diperoleh dari sumber nasional maupun internasional,
misalnya tentang ilmu pengetahuan terkini dapat diperoleh dari sumber nasional maupun
internasional yang dapat diperoleh dari :
a) United States Centersfor Disease Control and Prevention (USCDC};
b) World Health Organization (WHO) dan organisasi lain yang dapat memberikan informasi
"evidence based practice and guidelines";
c) Asia Pacific Society Of Infection Control (APSIC}
d) Berbagai publikasi serta penetapan standar oleh organisasi profesi bidang kesehatan
lingkungan dan kebersihan rumah sakit;
e) Pedoman dari pemerintah yang memuat praktik pencegahan infeksi terkait dengan
layanan klinis dan layanan penunjang;
f) Peraturan perundang-undangan terutama yang berkaitan dengan ledakan (outbreak)
penyakit infeksi
g) Ketentuan pelaporan lainnya.

Telusur Skor
4
1. Tersedia anggaran R Penetapan anggaran pelaksanaan program PPI 10 TL
yang cukup
untuk menunjang
- -
pelaksanaan 0 TT
program PPI (Lihat
juga TKRS 1.1 EP
1 dan TKRS 1.2 EP
2). (R)
2. Tersedia fasilitas 0 Lihat fasilitas yang tersedia untuk menunjang 10 TL
yang cukup kegiatan PPI, antara lain ketersediaan hand
5 TS
untuk menunjang rub, tissue, APD, dll
pelaksanaan 0 TT
program PPI. w • Komite/Tim PPI
(O,W) • Kepala unit/Kepala ruangan
3. Rumah sakit D Bukti data dan analisis angka infeksi yang 10 TL
mempunyai dihasilkan dariSISMADAK sesuai dengan MIRM
5 TS
sistem informasi 1.1 dan PMKP 2.1 EP 3
untuk mendukung 0 TT
program PPI, 0 Lihat SISMADAK, software dan hardware
khususnya terkait
dengan data dan w • Komite/Tim PPI
analisis angka • IPCN
infeksi. (D,O,W) • IPCLN
• Staf SIM-RS
4. Rumah sakit D Bukti tersedia sumber informasi dan referensi 10 TL
menyediakan terkini
5 TS
sumber informasi
dan referensi 0 Lihat perpustakaan RS (bila ada), soft copy 0 TT
terkini yang dapat referensi, link/tautan web site yang diikuti RS
diperoleh dari a) yang dipergunakan untuk referensi program PPI
sampai dengan f)
pada maksud dan w • Komite/Tim PPI
tujuan. (D,O,W) • IPCN
• Staf SIM-RS
TUJUAN PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI
Standar PPI 5
Rumah sakit mempunyai program PPI dan kesehatan kerja secara menyeluruh untuk
mengurangi risiko tertular infeksi yang berkaitan dengan pelayanan kesehatan pada pasien,
staf klinis, dan nonklinis.
Program PPI efektif jika program dilaksanakan secara komprehensif meliputi seluruh unit
j.
maupun individu yang berada di rumah sakit. Program PPI juga mencakup upaya kesehatan
I '
kerja, melakukan identifikasi dan menangani masalah - masalah infeksi yang sangat penting
bagi rumah sakit dari segi epidemiologik. Program PPI juga membutuhkan berbagai strategi
yang mencakup semua tingkat unit atau layanan berdasar ukuran rumah sakit, lokasi
geografik, layanan dan pasien.
Program PPI antara lain meliputi :

a) Kebersihan tangan
b) Kebersihan lingkungan rumah sakit
c) surveilans risiko infeksi
d) investigasi wabah (outbreak) penyakit infeksi
e) meningkatkan pegawasan terhadap penggunaan antimikroba secara aman;
f) asesmen berkala terhadap risiko dan analisis risiko, serta menyusun risk register
g) menetapkan sasaran penurunan risiko (lihat juga AP 5.3)
h) mengukur tingkat infeksi dan me-review risiko infeksi.
i) Melakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI
Mengingat Program PPI juga mencakup upaya kesehatan kerja maka rumah sakit perlu
mempunyai program kesehatan dan keselamatan staf. Program kesehatan dan keselamatan
staf yang terkait dengan PPI adalah :
1) ldentifikasi risiko staf terpapar atau tertular berdasarkan epidemiology penyakit
pasien di rumah sakit
2) Penggunaan alat pelindung diri (APO)
3) Skrining awal pada waktu rekruitmen dan Pemeriksaan Kesehatan berkala
4) lmunisasi/vaksinasi
S) Pencegahan dan pelaporan cedera jarum suntik dan pajanan bahan infeksius · ,
6) Pengobatan dan konseling
5
1. Ada program PPI R 1) Program tentang PPI yang meliputi a) 10 TL
dan kesehatan sampai dengan i ) pada maksud dan tujuan
kerja yang 2) Program kesehatan dan keselamatan staf 5 TS
komprehensif di yang minimal meliputi 1) sampai 6) pada 0 TT
seluruh rumah maksud dan tujuan
sakit untuk
menurunkan risiko
infeksi terkait Catatan:
dengan pelayanan Program pada 1) dan 2) sudah sesuai dengan
kesehatan pada ilmu pengetahuan PPI terkini dan ada sasaran/
pasien dan target penurunan infeksi
penurunan risiko
infeksi pada staf
yang mengacu
dan sesuai dengan
ilmu pengetahuan
terkini, pedoman
praktik terkini,
standar kesehatan
lingkungan terkini,
dan peraturan
perundang-
undangan (lihat
juga KKS 8.2). (R)
2. Ada bukti D Bukti tentang pelaksanaan program PPI 10 TL
pelaksanaan meliputi:
5 TS
program PPI untuk a) Bukti laporan audit pelaksanaan hand
menurunkan risiko hygiene 0 TT
tertular infeksi b) Bukti laporan audit pelaksanaan
pada pasien (Lihat kebersihan lingkungan RS
PP/ 9). (D,O,W,S) c) Bukti pelaksanaan surveilans dan analisis
datanya {Lihat juga PP/ 6, 6.1 dan 10)
d) Bukti investigasi wabah (bila ada) (Lihat
juga PP/ 8.3)
e) Bukti pengawasan penggunaan
antimiroba (Li hat PPRA 4 EP 4)
f) Bukti dokumen ICRA dan risk register
{Lihat juga 7, 7.1, 7.7.1)
0 Lihat pelaksanaan program PPI di unit

pelayanan yang antara lain meliputi :
• Pelaksanaan hand hygiene termasuk
ketersediaan fasilitasnya
• Kebersihan lingkungan rumah sakit
w • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala bidang/divisi keperawatan
• Kepala unit pelayanan/Kepala ruang
s Peragaan hand hygiene
....
...
-
.
•
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan program kesehatan dan 10 TL
pelaksanaan keselamatan staf meliputi:
5 TS
program PPI untuk 1) Bukti pemeriksaan berkala pegawai
menurunkan rlslko 2) Bukti pencegahan dan laporan cidera/ 0 TT
tertular infeksi tersusuk jarum suntik dan pajanan bahan
pada staf klinis infeksius
dan nonklinis 3) Bukti imunisasi
(kesehatan kerja) 4) Bukti pengobatan dan konseling pegawai
(lihat juga KKS
8.2). (D,O,W,S) O lihat pelaksanaan:
- kepatuhan penggunaan APDdan ketersediaan
fasilitasnya
- ketersediaan safety box di unit-unit pelayanan
- proses penyuntikan dan pembuangan jarum
W • Komite/Tim PPI
• IPCN
• IPCLN
• Kepala SDM
S Peragaan hand hygiene dan penggunaan APD

dan proses penyuntikan dan pembuangan
jarum suntik
Standar PPI 6
Program surveilans rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar atas risiko dalam
menetapkan fokus program terkait dengan pelayanan kesehatan.
Maksud dan Tujuan PPI 6, PPI 6.1 dan PPI 6.Z
Ru mah sakit harus mengidentifikasi infeksi yang penting secara epidemiologis, tempat/lokasi
infeksi dan perangkat, prosedur, dan praktik terkait yang akan memberikan fokus upaya
untuk mencegah dan mengurangi risiko dan kejadian infeksi terkait pelayanan kesehatan.
Pendekatan berbasis risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktik-praktik dan
infeksi yang menjadi fokus program mereka. Pendekatan berbasis risiko menggunakan
pengawasan sebagai komponen penting untuk mengumpulkan dan menganalisis data yang
memandu penilaian risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data infeksi yang revelan dengan risiko
infeksi akibat tindakan dan infeksi yang penting secara epidemiologis di rumah saklt,
meliputi: r,
a) Saluran pernapasan, seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ' .
ventilasi mekanik, trakeostomi, dan lain lain
b) Saluran kencing, seperti pada kateter, pembilasan urine, dan lain lain
c) Alat invasive intravaskuler, saluran vena verifer, saluran vena central, dan lain lain
d) Lokasi operasi, perawatan, pembalutan Iuka, prosedur aseptic, dan lain lain
e) Penyakit dan organisme yang penting dari sudut epidemiologik, seperti multi drug
resistant organism, infeksi yang virulen
f) Timbulnya infeksi baru atau timbul kembalinya infeksi di masyarakat.
Sebagai tambahan, penggunaan ilmu pengetahuan terkait dengan pengendalian infeksi

melalui strategi seperti penggunaan panduan praktik klinis (lihatjuga TKRS 11.2), penerapan
program pengendalian resistensi antimikroba (Ii hat juga Prognas sasaran ke IV), penerapan
program pengurangan infeksi rumah sakit dan masyarakat, dan inisiatif untuk mengurangi
penggunaan alat invasif yang tidak perlu dapat secara signifikan mengurangi tingkat infeksi.
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi
bagi pasien, staf, dan lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, rumah sakit harus secara proaktif
mengidentifikasi risiko infeksi, mengukur angka infeksi, dan tren infeksi terkait pelayanan
kesehatan di rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi pengukuran/indikator
untuk meningkatkan pencegahan dan pengendalian infeksi dan untuk mengurangi tingkat
infeksi terkait pelayanan kesehatan ke tingkat serendah mungkin. Sebuah rumah sakit
dapat menggunakan data pengukuran/indikator dan informasi terbaik dengan memahami
tingkat dan tren di rumah sakit lain yang serupa dan berkontribusi data ke database terkait '·
infeksi. (lihat juga PMKP 7.1 EP 4; MIRM 4 EP 2).
Analisis data kejadian infeksi meliputi :
1) Analisis kecenderungan infeksi di rumah sakit
2) Analisis tingkat infeksi dibandingkan dengan standar/praktik terbaik
3) Analisa kejadian infeksi sebagai kejadian tidak diharapkan (KTD) rumah sakit
Selain melakukan analisis data kejadian infeksi, rumah sakit melaksanakan manajemen
risiko infeksi. Rumah sakit secara proaktif, setiap tahun agar membuat risk register yang
terdiri dari asesmen risiko infeksi (ICRA HAis) yaitu identifikasi, analisis dan evaluasi risiko
infeksi dan pengendalian risiko infeksi.
Telusur Skor
6
1. Rumah sakit R Regulasitentang: 10 TL
menetapkan 1) pelaksanaan surveilans berdasarkan risiko
regulasi tentang infeksi yang relevan akibat tindakan 5 TS
pelaksanaan 2) pelaksanaan surveilans berdasarkan infeksi 0 TT
surveilans yang penting secara epidemiologis
berdasarkan
risiko infeksi Catatan: untuk RS Khusus, misalnya RS Jiwa
yang relevan pelaksanaan disesuaikan dengan risiko infeksi
akibat tindakan yang ada
dan infeksi yang
penting secara
epidemiologis
sesuaidengan
butir a) sampai
dengan f), pada
maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan: 10 TL

pelaksanaan 1) Bukti pengumpulan data surveilens yang
pengumpulan relevan akibat tindakan dan infeksi yang 5 TS
data, analisis dan penting secara epidemiologis sesuai 0 TT
interpretasi data dengan butir a) sampai dengan f)
hasil surveilens 2) Bukti analisis dan intepretasi data
yang relevan 3) Bukti penetapan prioritas untuk
akibat tindakan menurunkan tingkat infeksi
dan infeksi yang
penting secara
epidemiologis w • Kepala bidang/divisi pelayanan
sesuaidengan • Kepala unit pelayanan
butir a) sampai • Komite/Tim PPI
dengan f) serta • IPCN
membuat prioritas • IPCLN
untuk menurunkan
tingkat infeksi.
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang strategi 10 TL
pelaksanaan pengendalian infeksi berdasar atas prioritas,
5 TS
strategi sesuai dengan EP 2
pengendalian 0 TT
infeksi berdasar w • Kepala bidang/divisi pelayanan
atas prioritas • Kepala unit pelayanan
untuk menurunkan • Komite /Tim PPI
tingkat infeksi. • IPCN
(D,W) • IPCLN
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan perbandingan angka infeksi 10 TL
rumah sakit RS dengan RS lain atau benchmark dengan
5 TS
membandingkan dengan data melalui SISMADAK
angka kejadian 0 TT
infeksi rumah sakit w • Komite/Tim PPI
dengan kejadian • IPCN
di rumah sakit
lain/data based
eksternal. (D,W)
Standar PPI 6.1

Rumah sakit menelusuri tingkat infeksi, kejadian infeksi, dan kecenderungan dari infeksi
terkait layanan kesehatan serta melakukan upaya menurunkan angka infeksi tersebut.
Telusur Skor
6.1
1. Ada bukti D Bukti hasil analisis data kejadian infeksi meliputi 10 TL
rumah sakit 1) sampai 3)
5 TS
telah melakukan
analisis tingkat w • Komite/Tim PPI 0 TT
I.
infeksi, kejadian • Komite/Tim PMKP

infeksi, dan • IPCN
kecenderungan • IPCLN
dari infeksi-
yang sudah
diintegrasikan
dengan program
mutu dan
keselamatan
I .
pasien, meliputi
1) sampai dengan
3) yang ada di
maksud dan
tujuan. (D,W)
394 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

2. Ada bukti rumah D Bukti penyusunan rencana tindak lanjut 10 TL
sakit telah (redesign kegiatan) untuk menurunkan angka
menyusun rencana infeksi berdasar atas hasil analisis pada EP 1
5 TS
tindak lanjut 0 TT
(redesign kegiatan) W • Komite/Tim PPI
untuk menurunkan • Komite/Tim PMKP
angka infeksi • IPCN
berdasar atas hasil • IPCLN
analisis pada EP 1.
(D,W)
3. Ada bukti rumah D Bukti pelaksanaan rencana tindak lanjut 10 TL
sakit telah (redesign kegiatan) sebagai tindak lanjut dari EP
melaksanakan 2 5 TS
rencana tindak 0 TT
lanjut (redesign W • Komite/Tim PPI
kegiatan) yang ada • Komite/Tim PMKP
di EP 2 (D,W) • IPCN
• IPCLN
Standar PPI 6.2
Rumah sakit secara proaktif melakukan asesmen risiko infeksi yang dapat terjadi dan
menyusun strategi untuk menurunkan risiko infeksi tersebut.
Telusur Skor
6.2
1. Ada bukti rumah D Bukti dokumen risk register yang terdiri dari 10 TL
sakit secara risk asesmen infeksi (ICRA-HAls) akibat tindakan
proaktif melakukan atau penularan dan pengelolaan risikonya
5 TS
manajemen risiko 0 TT
infeksi yang dapat W • Komite/Tim PPI
terjadi paling • Komite/Tim PMKP
sedikit setahun • IPCN
sekali. (D,W) • IPCLN
• Kepala bidang/divisi
• Kepala unit pelayanan
2. Ada bukti rumah D Bukti pelaksanaan pengelolaan risiko 10 TL
sakit telah berdasarkan tingkat risiko
melaksanakan
5 TS
pengelolaan risiko W • Komite/Tim PPI 0 TT
untuk menurunkan • Komite/Tim PMKP
risiko infeksi • IPCN
berdasarkan • IPCLN
tingkat risiko . • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit pelayanan
--- - -------------
PERALATAN MEDIS DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
Standar PPI 7
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan proses asuhan invasif yang berisiko
infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Maksud dan tujuan PPI 7 dan PPI 7.1
Ru mah sakit melakukan asesmen dan memberi asuhan kepada pasien dengan menggunakan
banyak proses sederhana maupun kompleks, masing masing dengan tingkatan risiko infeksi
terhadap pasien dan staf, misalnya pencampuran obat suntik, pemberian suntikan, terapi
cairan, lumbal punksi dan lain sebagainya. Dalam hal ini sangat penting mengukur dan
mengkaji proses tersebut dan melaksanakan regulasi, pelatihan, edukasi, kegiatan berdasar
bukti pelaksanaan yang telah dirancang untuk menurunkan risiko infeksi (lihat juga ARK 6).
Rumah sakit juga melakukan manajemen risiko terhadap kegiatan penunjang di rumah
sakit yang harus mengikuti prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta
melaksanakan strategi untuk menurunkan risiko infeksi, namun tidak terbatas pada:
a) sterilisasi alat;
b) pengelolaan linen/londri;
c) pengelolaan sampah;
d) penyediaan makanan;
e) kamar jenazah.
Telusur Skor
7
1. Rumah sakit R Regulasi tentang manajemen risiko infeksi 10 TL
menetapkan risiko pada prosedur dan proses asuhan invasif
infeksi pada prosedur (ICRA-Prosedur dan proses invasif) seperti
dan proses asuhan antara lain pencampuran obat suntik, 0 TT
invasif yang berisiko pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
infeksi serta strategi lumbal,dll
untuk menurunkan
risiko infeksi. (R)
2. Ada bukti risk D 1) Bukti risk register 10 TL
register, prosedur 2) Bukti strategi untuk menurunkan risiko
dan proses asuhan infeksi prosedur dan proses asuhan invasif
5 TS
invasif serta yang terdiri dari: 0 TT
strategi untuk a) Bukti tentang asesmen risiko infeksi
menurunkan risiko pada prosedur dan proses asuhan invasif
infeksi. (D,W) b) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
(tata kelola risiko infeksi)
W • Komite/Tim PPI
• Komite/Tim PMKP
• IPCN
• IPCLN
---------
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan strategi untuk menurunkan 10 TL
melaksanakan risiko infeksi sebagai tindak lanjut EP 2
strategi untuk 5 TS
menurunkan 0 Lihat pelaksanaan pencampuran obat suntik, 0 TT
risiko infeksi pada pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
prosedur dan lumbal
proses asuhan
invasif yang w • Komite/Tim PPI
berisiko infeksi. • Komite/Tim PMKP
(D,O,W,S) • IPCN
• IPCLN
• Kepala unit/Kepala ruangan
s Peragaan pencampuran obat suntik,

pemberian suntikan, terapi cairan, punksi
lumbal
4. Ru mah sakit telah D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang kegiatan 10 TL
melaksanakan untuk menurunkan risiko infeksi
kegiatan pelatihan 5 TS
untuk menurunkan 0 TT
risiko infeksi di
w ••
Kepala diklat
dalam proses- Peserta pelatihan
proses kegiatan
tersebut. {D,W)
Standar PPI 7.1
Rumah sakit melaksanakan identifikasi prosedur dan kegiatan penunjang pelayanan yang
berisiko infeksi serta menerapkan strategi untuk menurunkan risiko infeksi.
Telusur Skor
7.1
1. Rumah sakit R Regulasitentang manajemen risiko infeksi pada 10 TL
menetapkan proses kegiatan penunjang pelayanan, beserta
manajemen risiko strategi pencegahannya
- -
infeksi pada 0 TT
proses kegiatan
penunjang
pelayanan (medik
dan nonmedik)
yang berisiko
terjadi infeksi
serta strategi
pencegahannya
meliputi butir a)
sampai dengan e)
pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti risk D 1) Bukti tentang risk register infeksi pada 10 TL
register dan prosedur dan proses sterillsasi
5 TS
strategi untuk 2) Bukti strategi untuk penurunan risiko infeksi
menurunkan 0 TT
risiko infeksi pada w • Komite/Tim PPI
keglatan sterilisasi • Komite/Tim PMKP
alat. (D,W) • IPCN
• IPCLN
• Kepala unit sterilisasi

register dan pengelolaan linen/londri
5 TS
strategl untuk 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
menurunkan 0 TT
rlsiko infeksi w • l<omite/Tim PPI
pada kegiatan • Komlte/Tim PMKP
pengelolaan linen/ • IPCN
londri. (D,W) • IPCLN
• Kepala bidang/divlsi
• Kepala unit llnen/londri

register dan pengelolaan sampah
5 TS
strategi untuk 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi
rnenurunkan 0 TT
rlslko infeksl w • Komite/Tim PPi
pada kegiatan • Komlte/Tim PMKP
pengelofaan • IPCN
sampah. (D,W) • IPCLN
• IPSRS

register dan penyediaan makanan
5 TS
strategi untuk 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksl
menurunkan 0 TT
rtslko infeksl w • Komlte/Tim PPI
pada kegiatan • Komite/Tim PMkP
penyediaan • IPCN
makanan. (D,W) • IPCLN
• Kepala bidang/divlsi
• Kepala gizi
register dan kamar jenazah
strategi untuk 2) Bukti strategi untuk penurunan infeksi 5 TS
menurunkan risiko 0 TT
infeksi di kamar W • Komite/Tim PPI
jenazah. (D,W) • Komite/Tim PMKP
• IPCN
• Kepala kamar jenazah
Standar PPI 7.2
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan melakukan pembersihan dan sterilisasi
peralatan dengan baik serta mengelola dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.2 dan PPI 7.2.1
Risiko infeksi dapat ditekan melalui kegiatan dekontaminasi, pre-cleaning, cleaning,
disinfeksi, dan sterilisasi. Pembersihan alat kesehatan dilaksanakan sesuai peraturan
perundangan-undangan meliputi :
• kritikal, untuk alat kesehatan yang digunakan untuk jaringan steril atau sistem
darah dengan menggunakan teknik sterilisasi seperti instrumen operasi
• semi kritikal, berkaitan dengan mukosa dengan menggunakan disinfeksi tingkat
tinggi (OTT) seperti naso gastric tube (NGT) dan a lat endoskopi
• non kritikal, untuk peralatan yang digunakan pada permukaan tubuh dengan
menggunakan disinfeksi tingkat rendah seperti tensi meter dan termometer
Rumah sakit agar membuat regulasi tentang pembersihan alat kesehatan yang meliputi
untuk:
1) alat yang kritikal yaitu sterilisasi
2) semi kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat tinggi
3) non kritikal yaitu dengan disinfeksi tingkat rendah.
Rumah sakit mempunyai kewajiban memiliki pusat sterilisasi sesuai dengan pnnsip-
prinsip pencegahan dan pengendalian infeksi serta peraturan perundangan, namun untuk
disinfeksi khususnya disinfeksi tingkat rendah, tidak mungkin seluruhnya dilaksanakan di
pusat sterilisasi. Karena itu kepala unit sterilisasi agar melakukan koordinasi pelaksanaan
sterilisasi (bila masih ada yang diluar pusat sterilisasi) dan pelaksanaan disinfeksi yang
tidak dimungkinkan semuanya dilakukan di pusat sterilisasi sehingga semua pelaksanaan
sterilisasi, desinfeksi tingkat tinggi dan desinfeksi tingkat rendah seragam di seluruh area
rumah sakit.
Bahan medis habis pakai (BMHP) yang steril seperti kateter, benang, dan sebagainya
ditentukan tanggal ha bis pakainya. Jika waktu ha bis pakainya sudah lewat, produsen barang
tidak menjamin sterilitas, keamanan atau stabilitasnya. Beberapa bahan medis habis pakai
berisi pernyataan bahwa barang tetap steril sepanjang kemasan masih utuh tidak terbuka.
Rumah sakit menetapkan ketentuan tentang penggunaan kembali alat sekali pakai sesuai
dengan peraturan perundang-undangan dan standar profesional, termasuk penetapan
proses untuk mengelola meliputi
a) alat dan material yang dapat dipakai kembali;
b) jumlah maksimum pemakaian ulang dari setiap alat secara spesifik;
c) identifikasi kerusakan akibat pemakaian dan keretakan yang menandakan alat tidak
dapat dipakai;
d) proses pembersihan setiap a lat yang segera dilakukan sesudah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas;
e) pencantuman identifikasi pasien pada bahan medis habis pakai untuk hemodialisis;
f) pencatatan bahan medis habis pakai yang reuse di rekam medis;
g) evaluasi untuk menurunkan risiko infeksi bahan medis habis pakai yang di-reuse.
Ada 2 (dua) risiko jika menggunakan lagi (reuse) alat sekali pakai. Terdapat risiko tinggi
terkena infeksi dan juga terdapat risiko kinerja alat tidak cukup atau tidak dapat terjamin
sterilitas serta fungsinya.
Telusur Skor
7.2
1. Rumah sakit R Regulasitentang pelayanan sterilisasi, termasuk 10 TL
menetapkan disinfeksi tingkat tinggi dan tingkat rendah yang
regulasi tentang dilakukan di luar pusat sterilisasi
pelayanan 0 TT
sterilisasi sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan yang
meliputi 1) sampai
dengan 3) yang
ada di maksud dan
tujuan (R)
2. Ada bukti D 1) Bukti alur/denah ruang CSSD/pusat 10 TL
bangunan, sterilisasi
5 TS
peralatan dan alur 2) Bukti daftar inventaris a lat di pusat sterilisasi
dekontaminasi, 3) Bukti pencatatan dan pelaporan kegiatan 0 TT
precleaning, sterilisasi
cleaning,
desinfeksi, dan 0 Li hat alur dekontaminasi, precleaning, cleaning,
sterilisasi peralatan desinfeksi, dan sterilisasi peralatan medis di
medis di pusat pusat sterilisasi
sterilisasi sudah
sesuai dengan w • Kepala/staf sterilisasi
prinsip-prinsip PPI. • IPCN
(D,O,W)
,..,.
3. Rumah sakit D Bukti rapat tentang koordinasi pelayanan 10 TL
mengoordinasikan sterilisasi dan disinfeksi tingkat tinggi dan
pelayanan tingkat rendah di luar pusat sterilisasi
5 TS
sterilisasi dan 0 TT
disinfeksi tingkat 0 Lihat keseragaman pelaksanaan sterilisasi dan
tinggi dan tingkat disinfeksi di luar pusat sterilisasi.
rendah di luar
pusat sterilisasi. W • IPCN
(D,O,W) • Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
4. Rumah sakit D Bukti supervisi sterilisasi dan disinfeksi tingkat 10 TL
menjamin proses tinggi dan tingkat rendah di luar pusat sterilisasi:
sterilisasi dan 1) Bukti form ceklis 5 TS
disinfeksi tingkat 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
tinggi dan tingkat
rendah di luar 0 Lihat pelaksanaan sterilisasi dan disinfeksi di
pusat sterilisasi luar pusat sterilisasi
seragam. (D,O,W)
W • IPCN
• Kepala/staf sterilisasi
• Unit terkait
Standar PPI 7.2.1
Rumah sakit mengidentifikasi dan menerapkan proses untuk mengelola perbekalan farmasi
habis pakai (supplies) yang sudah kadaluwarsa dan penggunaan ulang peralatan sekali-
pakai apabila diizinkan oleh peraturan perundang-undangan.
Telusur Skor
7.2.1
1. Ada regulasi R Regulasi tentang penetapan batas kadaluarsa 10 TL
tentang penetapan bahan medis habis pakai dan regulasi alat
batas kadaluarsa single-use yang dipergunakan kembali (reuse)
bahan medis habis 0 TT
pakai dan alat
single use yang
akan digunakan
kembali (reuse)
meliputi butir a)
sampai dengan g)
pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan monitoring, evaluasi antara 10 TL
I'.
monitoring, lain berdasarkan hasil kultur dan tindak lanjut
evaluasi, dan pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
5 TS
tindak lanjut bahan medis habis pakai. O TT
pelaksanaan
penggunaan O Lihat pelaksanaan penggunaan kembali (reuse)
kembali (reuse) bahan medis habis pakai.
bahan medis habis
pakal sesuai butir W • IPCN
a) sampai dengan • Kepala/staf unit pelayanan
g) pada maksud
dan tujuan.
(D,O,W)
Standar PPI 7.3 ' I
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada pengelolaan linen/londri dengan benar sesuai
dengan peraturan perundang-undangan. ,.
Rumah sakit memiliki unit pengelola linen/londri yang menyelenggarakan penatalaksanaan
sesuai peraturan perundang-undangan. Penatalaksanaan linen kotor dan linen
I
terkontaminasi yang sudah digunakan harus dilakukan dengan benar dan mencakup
penggunaan perlengkapan alat pelindung diri (APD) sesuai prinsip-prinsip PPI.
Petugas yang menangani linen kotor dan linen terkontaminasi harus menggunakan alat
pelindung diri (APD) sesuai peraturan perundang-undangan.
Telusur Skor
7.3
1. Ada unit kerja atau R Regulasi tentang unit kerja linen/londri atau 10 TL
penanggungjawab penanggung jawab bila dilakukan dengan
pengelola linen/ kontrak (outsourcing)
londri yang 0 TT
menyelenggarakan
penatalaksanaan
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan. (R)
2. Bangunan, alur, D • Denah bangunan londri 10 TL
fasilitas dan • Alur pelayanan di londri
pelaksanaan • Daftar fasilitas/alat di londri
5 TS
londri sesuai • Laporan pelaksanaan londri 0 TT
dengan peraturan
perundang- O Lihat ruang, alur, dan fasilitas londri
undangan. (D O,W)
W • IPCN
• Kepala/staf londri
3. Bila linen/londri D • Dokumen kontrak 10 TL
dilaksanakan • Sertifikasi mutu
5 TS
oleh pihak di
luar rumah sakit, 0 • Lihat proses pengiriman linen kotor dan o TT
harus memenuhi penerimaan linen bersih dari pihak ke tiga
sertifikasi mutu serta penyimpanan linen bersih di RS.
dan sesuai • Lihat proses penerimaan linen kotor, proses
dengan peraturan pencucian, pengeringan, penyetrikaan dan
perundang pengiriman kembali ke RS dengan cara
undangan (D, 0, kunjungan langsung (bila memungkinkan),
W) sky ip, foto2 atau dengan cara lainnya)
• Lihat sertifikasi mutu pihak ketiga
Catatan:
TDD : bila tidak melakukan outsourcing londri
W • IPCN
• Penanggungjawab linen/londri
• Pengelola linen pihak ketiga
Standar PPI 7.3.1
Pengelolan linen/londri dilaksanakan sesuai dengan prinsip-prinsip pencegahan dan
pengendalian infeksi (PPI).
7.3.1
1. Ada regulasi R Regulasitentang pengelolaan linen/londri 10 TL
pengelolaan linen/
londri sesuai Cacatan:
dengan peraturan Bila pengelolaan linen oleh pihak ketiga, maka o TT
perundang- regulasi termasuk regulasi yang dimiliki pihak
undangan. (R) ketiga mulai dari pengambilan linen dari rumah
sakit, proses pencucian dan pengiriman kembali
linen ke RS
2. Prinsip-prinsip PPI 0 • Lihat penerapan prinsip-prinsip PPI pada 10 TL
diterapkan pada pengelolaan linen/londri, termasuk
pengelolaan linen/ pemilahan, transportasi, pencucian,
5 TS
londri, termasuk pengeringan, penyimpanan, dan distribusi 0 TT
pemilahan, • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/
transportasi, londri di luar RS
pencucian,
pengeringan, W • IPCN
penyimpanan, dan • Kepala/staf linen/londri
distribusi. (O,W) • Petugas linen ruangan
• Pengelola linen pihak ketiga
3. Petugas pada 0 • Lihat penerapan penggunaan APD 10 TL
unit londri • Lihat hasil supervisi IPCN ke pengelola linen/
menggunakan londri di luar RS
s TS
alat pelindung 0 TT
diri (APD) sesuai w • Kepala/staf linen/londri
dengan ketentuan. • IPCN
(O,W)
4. Ada bukti D Bukti supervisi: 10 TL
pelaksanaan 1) Bukti form ceklis
supervisi dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi s TS
monitoring oleh 0 TT
IPCN terhadap 0 Lihat hasil supervisi pengelolaan linen/londri
pengelolaan linen/ sesuai dengan prinsip PPI
londri sesuai
dengan prinsip w • IPCN
PPI termasuk bila • Kepala/staf linen/londri
dilaksanakan oleh
pihak luar rumah
sakit. (D,O,W)
LIMBAH INFEKSIUS
Standar PPI 7.4
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi melalui pengelolaan limbah infeksius dengan benar.
Maksud dan Tujuan PPI 7.4 dan PPI 7.4.1 : •
Setiap hari rumah sakit banyak menghasilkan limbah, termasuk limbah infeksius.
Pembuangan llrnbah infeksius dengan tidak benar dapat menimbulkan risiko infeksi di
rumah sakit (lihat juga AP.5.3.1,MFK.Sdan MFK 5.1). Hal ini nyata terjadi pada pembuangan
cairan tubuh dan material terkontaminasi dengan cairan tubuh, pembuangan darah dan
komponen darah serta pembuangan limbah dari daerah kamar mayat dan kamar bedah
mayat (post mortem) (lihat juga AP.5.3.1). Pemerintah mempunyai regulasi terkait dengan
penanganan limbah infeksius dan limbah cair, rumah sakit diharapkan melaksanakan
ketentuan tersebut sehingga dapat mengurangi risiko infeksi di rumah sakit.
Rumah sakit menyelenggaraan pengelolaan limbah dengan benar untuk meminimalkan

risiko infeksi melalui kegiatan sebagai berikut:
a) pengelolaan limbah cairan tubuh infeksius;
b) penanganan dan pembuangan darah serta komponen darah;
c) pemulasaraan jenazah dan bedah mayat;
d) pengelolaan limbah cair;
e) pelaporan pajanan limbah infeksius.
Telusur Skor
7.4
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pengelolaan limbah infeksius 10 TL
tentang dan limbah cair RS
- ~
pengelolaan
limbah infeksius 0 TT
dan limbah cair
rumah sakit untuk
meminimalkan
risiko infeksi yang
meliputi butir a)
.
sampai dengan e)
pada maksud dan
tujuan. (R) (Lihat
juga MFK S EP 1
dan MFK 5.1 EP 1)
2. Pengelolaan limbah D 1) lzin IPAL/IPLC 10 TL

cairan tubuh 2) Bukti pelaksanaan monitoring dan
infeksius sesuai evaluasi s TS
dengan regulasi • Bukti form ceklis 0 TT
dan dilaksanakan • Bukti hasil monitoring (form ceklist
monitoring, telah diisi)
evaluasi, serta 3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
tindak lanjutnya.
(D,O,W) 0 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
limbah infeksius sesuai prinsip PPI
w • Penanggungjawab kesling
• Petugas House Keeping
• Petugas TPS
• Petugas Incinerator
3. Penanganan dan D 1) Bukti pelaksanaan supervisi: 10 TL
pembuangan darah • Bukti form ceklls
5 TS
serta komponen • Bukti hasil supervisi (form ceklis telah
darah sesuai dilsi) 0 TT
dengan regulasl 2) Bukti tel ah dllakukan tindak lanjutnya
dan dllaksanakan
monitoring, 0 Lihat kepatuhan petugas dalam penanganan
evaluasi, juga dan pernbuangan darah
tindak lanjutnva. sesuai prinsip PPI
(D,O,W)
w • Penanggung jawab kesling
• Kepala/staf laboratorium
• Kepala/staf BORS (Bank Darah RS)
4. Pengelolaan limbah D 1) Bukti pelaksanaan supervisi 10 TL
cair sesual dengan • Bukti form ceklis
5 TS
regulasi. (D,O,W) • Buktl hasil supervlsi (form ceklist telah
diisi) 0 TT
2) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
0 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan

limbah cair sesuai prinsip PPI IPAL RS
w • Penanggung jawab kesling

• Penanggung jawab IPAL
1. Pelaporan pajanan D 1) Bukti laporan pajanan limbah infeksius 10 TL
limbah infekslus 2) Bukti pelaksanaan supervisi
5 TS
sesuaidengan • Bukti form ceklis
regulasi dan • Bukti hasil supervlsi (form ceklist telah 0 TT
dilaksanakan diisi)
monitoring, 3) Bukti telah dilakukan tindak lanjutnya
evaluasi, serta
tindak lanjutnya. 0 Uhat pengelolaan limbah infeksius, mulai
(D,O,W) pembuangan di unit pelayanan, sampai di TPS
B-3/pengolahan limbah infeksius
w • IPCN
• Kepala/staf unit/kepala ruangan
--------
2. Ada bukti 0 Li hat penanganan /handling pembuangan 10 TL
penanganan darah dan komponen darah
(handling) serta 5 TS
pembuangan darah w • Kepala/staf kamar operasi 0 TT
dan komponen • Kepala/staf BDRS
clarah suclah • Kepala/staf kamar bersalin
dikelola sesuai • Kepala/staf laboratorium
dengan peraturan
perundang-
undangan. (O,W)
supervisi dan 2) Bukti pelaksanaan supervisi
5 TS
monitoring 0 TT
terhadap kegiatan 0 Lihat lokasi pengelolaan limbah RS .
butir a) sampai
dengan e) pada w • IPCN
maksud dan • Kepala/staf kamar operasi
tuJuan. (D,O,W) • Kepala/staf BDRS
• Kepala/staf kamar bersalln
• Kepala/staf kamar jenazah
Staf terkait
4. Biia penge!olaan D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
llmbah 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan
dflaksanakan plhak luar RS {Tripartit/RS dengan pihak 5 TS
oleh plhak luar transporter dan pihak pengolah B-3) 0 TT
rumah sakit 2) Bukti izin transporter
harus berdasar 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
atas kerjasama 4) Bukti sertifikasi mutu
dengan plhak
yang memlliki izin
dan sertifikasi 0 Lihat proses pengelolaan limbah
mutu sesuai
dengan peraturan w • IPCN
perundang- • Penanggung jawab kesling
undangan (lihat • Petugas pengelolaan limbah
MFK 5.1 EP 4).
(D,O,W)
Standar PPI 7.4.1
Rumah sakit menetapkan pengelolaan kamar mayat dan kamar bedah mayat sesuai
7.4.1
1. Pemulasaraan D Bukti laporan kegiatan pemulasaran jenazah 10 TL
jenazah dan bedah dan bedah mayat
5 TS
mayat sesuai
dengan regulasi. Catatan Tidak Dapat Diterapkan (TDD) 0 TT
(D,O,W) pada rumah sakit khusus tertentu yang tidak
menyelenggarakan pemulasaraan jenazah,
misalnya RS Khusus mata, RS Khusus Jiwa dan
RS Khusus Gigi dan Mulut
O Lihat ruang pemulasaran jenazah dan bedah

mayat, lihat kecukupan APD, disinfektan
W • IPCN
• Kepala/staf kamar jenazah
2. Ada bukti kegiatan O Lihat proses pengelolaan pemulasaran jenazah 10 TL
kamar mayat dan dan bedah mayat
5 TS
karnar bedah
mayat sudah W • IPCN 0 TT
dikelola sesuai • Kepala/staf kamar jenazah
dengan peraturan
perundang-
undangan. (O,W)
5 TS
kepatuhan prinsip- 0 TT
prinsip PPI sesuai W • IPCN
dengan peraturan • Kepala/staf kamar jenazah
perundang-
undangan. (D,W)
Standar PPI 7.5
Rumah sakit menetapkan pengelolaan limbah benda tajam dan jarum secara aman.
Maksud dan Tujuan PPI 7.5
Salah satu bahaya Iuka karena tertusuk jarum suntik adalah terjadi penularan penyakit melalui
darah (blood borne diseases) Pengelolaan limbah benda tajam dan jarum yang tidak benar
merupakankekhawatiran staf terhadap keamanannya.Kebiasaanbekerja sangatmempengaruhi
timbulnya risiko menderita Iuka dan kemungkinanterpapar penyakit secara potensial.
ldentifikasi dan melaksanakan kegiatan praktek beradasar bukti sahih (evidence based)
menurunkan risiko Iuka karenatertusukjarum dan benda tajam. Rumahsakit perlu mengadakan
edukasi kepadastaf bagaimanamengelola dengan aman benda tajam dan jarum. Pembuangan
yang benar adalah dengan menggunakan wadah menyimpan khusus (safety box) yang dapat
ditutup, anti tertusuk, anti bocor baik di dasar maupun di sisi nya sesuaiperaturan perundangan.
Wadah ini harus tersedia dan mudah dipergunakan oleh staf dan dan wadah tersebut tidak
boleh terisi terlalu penuh.
Pembuanganjarum yang tidak terpakai, pisau bedah (scalpel)dan limbah benda tajam lainnya,
jika tidak dilakukan dengan benar akan berisikoterhadap kesehatanpada masyarakatumumnya
dan terutama pada mereka yang bekerja di pengelolaan sampah. Pembuanganwadah berisi
limbah benda tajam dilaut, misalnya,akan menyebabkanadanya risiko pada masyarakatkarena
wadah dapat rusak atau terbuka.
Rumahsakit menetapkan regulasiyang memadai mencakup

a) semua tahapan proses termasuk identifikasi jenis dan penggunaan wadah secara tepat,
pembuanganwadah, dan surveilans proses pembuangan (Ii hat juga ARK 6);
b) laporan tertusukjarum dan benda tajam.

7.5
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pengelolaan benda tajam dan 10 TL
menetapkan jarum
regulasi tentang
pengelolaan 0 TT
benda tajam
dan jarum untuk
menurunkan
cedera serta
mengurangi
risiko infeksi yang
meliputi butir a)
dan b) yang ada
pada maksud dan
tujuan. (R) (Lihat
juga MFK 5 EP 1
dan MFK 5.1 EP 1)
2. Benda tajam 0 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan 10 TL
dan jarum sudah benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
5 TS
dikumpulkan,
disimpan di dalam w • IPCN 0 TT
wadah yang tidak • IPCLN
tembus, tidak • Kepala/staf unit pelayanan
bocor, berwarna • Petugas cleaning service
kuning, diberi
label infeksius,
dan dipergunakan
hanya sekali
pakai sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan. (O,W)
3. Pengelolaan benda 0 Li hat tern pat pengelolaan benda tajam/ 10 TL
tajam dan jarum incinerator/TPS 83
5 TS
dilaksanakan
sesuai dengan w • IPCN 0 TT
regulasi. (O,W) • IPCLN
• Petugasincenerator
4. Bila pengelolaan D Dilaksanakan di luar rumah sakit : 10 TL
benda tajam 1) Bukti pelaksanaan kerjasama RS dengan
5 TS
dan jarum pihak luar RS (Tripartit/RS dengan pihak
dilaksanakan transporter dan pihak pengolah B-3) 0 TT
oleh pihak luar 2) Bukti izin transporter
rumah sakit 3) Bukti izin Pengolah limbah B-3
harus berdasar 4) Bukti sertifikasi mutu
atas kerjasama
dengan pihak 0 Li hat bukti monitoring pelaksanaan yang
yang memiliki izin dilakukan oleh pihak RS
dan sertifikasi
mutu sesuai w • IPCN
dengan peraturan • IPSRS
perundang-
undangan. (D,O,W)
5. Ada bukti data D Bukti data dokumen limbah benda tajam dan 10 TL
dokumen limbah jarum yang dikelola
5 TS
benda tajam dan
jarum. ( Ii hat juga w • IPCN 0 TT
di PPI 7.2). (D,W) • IPSRS ·,
• Penanggungjawab kesling
r .
• Penanggungjawab cleaning service
6. Ada bukti D Bukti supervisi 10 TL
5 TS
IPCN terhadap 0 Lihat kepatuhan petugas dalam pengelolaan
pengelolaan benda tajam dan jarum sesuai prinsip PPI
benda tajam dan
jarum sesuai w • IPCN
dengan prinsip • IPSRS
PPI, termasuk bila • Penanggungjawab kesling
dilaksanakan oleh • Penanggungjawab cleaning service
pihak luar rumah • Kepala unit/Kepala ruangan
sakit. (D,O,W)
PELAVANAN MAKANAN
Standar PPI 7.6
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi terkait penyelenggaraan pelayanan makanan.
Maksud dan Tujuan PPI 7.6
Penyimpanan dan persiapan makanan dapat menimbulkan penyaklit, seperti keracunan
makanan atau infeksi makanan. Penyakit yang berhubungan dengan makanan dapat sangat
berbahaya bahkan mengancam jiwa pada pasien yang kondisi tubuhnya sudah lemah
karena penyakit atau cedera.
Rumah sakit harus memberikan makanan dan produk nutrisi dengan aman dengan
melakukan peyimpanan dan penyiapan makanan pada suhu tertentu yang dapat mencegah
berkembangnya bakteri.
Kontaminasi silang, terutama dari makanan mentah ke makanan yang sudah dimasak,
adalah salah satu sumber infeksi makanan. Kontaminasi silang dapat juga disebabkan oleh
tangan yang terkontaminasi, permukaan meja, papan alas untuk memotong makanan,
ataupun kain yang digunakan untuk mengelap permukaan meja atau mengeringkan piring.
Selain itu, permukaan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; alat makan,
perlengkapan masak, panci, dan wajan yang digunakan untuk menyiapkan makanan; dan
juga nampan, piring, serta alat makan yang digunakan untuk menyajikan makanan juga
dapat menimbulkan risiko infeksi apabila tidak dibersihkan dan disanitasi secara tepat.
Bangunan dapur harus sesuai dengan ketentuan yang meliputi alur mulai bahan makanan
masuk sampai makanan jadi keluar, tempat penyimpanan bahan makanan kering dan
basah dengan temperature yang dipersyaratkan, tempat persiapan pengolahan, tempat
pengolahan, pembagian dan distribusi sesuai peraturan dan perundangan termasuk
kebersihan lantai.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka Ru mah Sa kit agar menetapkan regulasi yang meliputi
a) pelayanan makanan di rumah sakit mulai dari pengelolaan bahan makanan (perencanaan
bahan makanan, pengadaan, penyimpanan, pengolahan, pemorsian, distribusi), sanitasi
dapur, makanan, alat masak, serta alat makan untuk mengurangi risiko infeksi dan
kontaminasi silang:
b) standar bangunan, fasilitas dapur, dan pantry sesuai dengan peraturan perundangan 1·
termasuk bila makanan diambil dari sumber lain di luar rumah sakit.
7.6
1. Rumah sakit R Regulasitentang pelayanan makanan di RS 10 TL
menetapkan
regulasi tentang
pelayanan 0 TT
makanan di rumah
sakit yang meliputi
butir a) dan b)
pada maksud dan
tujuan. (R) 1·
2. Ada bukti 0 Lihat pelaksanaan pengelolaan makanan mulai 10 TL

pelaksanaan dari penerimaan bahan makanan, penyimpanan,
1··
5 TS
penyimpanan pengolahan, pemorsian termasuk packing,
bahan makanan, distribusi, pencucian alat makan dan alat masak 0 TT
pengolahan, serta kebersihan/sanitasi dapur
pembagian/
pemorsian, dan w Kepala/staf gizi
distribusi makanan
sudah sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan. (O,W)
.
3. Ada bukti O Lihat pelaksanaan penyimpanan bahan 10 TL
pelaksanaan makanan dan produk nutrisi
5 TS
penyimpanan
makanan, W Kepala/staf gizi O TT
bahan makanan
dan produk
nutrisi dengan
memperhatikan
kesehatan
lingkungan
meliputi
sanitasi, suhu,
pencahayaan,
kelembapan,
ventilasi, dan
keamanan untuk
mengurangi risiko
infeksi. (O,W)
5 TS
monitoring 2) Bukti pelaksanaan monitoring/supervisi
kepatuhan prinsip- sesuai prinsip PPI 0 TT
prinsip PPI sesuai
dengan peraturan W • Komite/Tim PPI
perundang- • Kepala/staf gizi
undangan. (D,W )
RISIKO KONSTRUKSI
Standar PPI 7.7
Ru mah sakit menurunkan risiko infeksi pada fasilitas yang terkait dengan pengendalian
mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls)
Pengendalian mekanis dan teknis (mechanical dan enginering controls) seperti sistem
ventilasi bertekanan positif, biological safety cabinet, laminary airflow hood, thermostat di
lemari pendingin, pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur adalah contoh peran
penting standar pengendalian lingkungan harus diterapkan agar dapat diciptakan sanitasi
yang baik yang selanjutnya mengurangi risiko infeksi di RS.
Pembongkaran, konstruksi, renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit, dapat
merupakan sumber infeksi. Pemaparan terhadap debu dan kotoran konstruksi, kebisingan,
getaran, kotoran dan bahaya lain dapat merupakan bahaya potensial terhadap fungsi paru
paru dan terhadap keamanan staf serta pengunjung. Rumah sakit meggunakan kriteria risiko
untuk menangani dampak renovasi dan pembangunan gedung baru, terhadap persyaratan
mutu udara, pencegahan dan pengendalian infeksi, standar peralatan, syarat kebisingan,
getaran dan prosedur darurat (Ii hat juga, MFK.4)
Untuk menurunkan risiko infeksi maka rumah sakit perlu mempunyai regulasi tentang
penilaian risiko pengendalian infeksi (infection control risk assessment/lCRA) untuk
s,
pembongkaran, konstruksi, serta renovasi gedung di area mana saja di rumah sakit yang
meliputi:
1) identifikasi tipe/jenis konstruksi kegiatan proyek dengan kriteria;
2) identifikasi kelompok risiko pasien
3) matrix pengendalian infeksi antara kelompok risiko pasien dengan type kontruksi
kegiatan
4) proyek untuk menetapkan kelas/tingkat infeksi
5) tindak pengendalian infeksi berdasarkan tingkat/kelas infeksi
6) monitoring pelaksanaan
Ru mah sakit juga perlu mempunyai regulasi pengendalian mekanis dan teknis (mechanical
dan engineering controls) fasilitas yang antara lain meliputi:
a) sistem ventilasi bertekanan positif;
b) biological safety cabinet;
c) laminary airflow hood;
d) termostat di lemari pendingin;
e) pemanas air untuk sterilisasi piring dan alat dapur.
Telusur Skor
7.7
1. Rumah sakit R Regulasitentang pengendalian/pemeriksaan 10 TL
menetapkan mekanis dan teknis
5 TS
regulasi
pengendalian 0 TT
mekanis dan
teknis (mechanical
dan engineering
control) minimal
untuk fasilitas yang
tercantum pada
butir a) sampai
dengan e) yang ada
pada maksud dan
tujuan. (R)
2. Fasilitas yang D Bukti pelaksanaan pengendalian mekanis dan 10 TL
tercantum pada teknis sudah dilakukan
5 TS
butir a) sampai
dengan e) 0 Li hat ruangan tekanan positif, biological safety 0 TT
sudah dilakukan cabinet; laminary airflow hood; termostat di
pengendalian lemari pendingin; pemanas air untuk sterilisasi
mekanis dan piring dan alat dapur
teknis (mechanical
dan engineering w • IPSRS
control). (D, 0, W) • Kepala/staf unit terkait
Standar PPI 7.7.1
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi pada saat melakukan pembongkaran, konstruksi,
dan renovasi gedung.
Telusur Skor
7.7.1
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penilaian risiko pengendalian 10 TL
menetapkan infeksi (infection control risk assessment/lCRA)
regulasi tentang bila ada renovasi, kontruksi dan demolisi.
- -
penilaian risiko 0 TT
pengendalian
infeksi (infection
control risk
assessment/ICRA)
bila ada renovasi,
kontruksi dan
demolisi yang
minimal meliputi
butir 1) sampai
dengan 6) yang ada
pada maksud dan
tujuan {lihat MFK
4.1 EP 1). (R)
2. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan ICRA renovasi bangunan, 10 TL

melaksanakan dan hasil pemantauan kualitas udara akibat
penilaian risiko dampak renovasi 5 TS
pengendalian 0 TT
infeksi (infection 0 • Lihat pelaksanaan renovasi
control risk • Lihat laporan pelaksanaan renovasi
assessment/
ICRA) pada semua w • Komite/Tim PPI
renovasi, kontruksi • IPCN
dan demolisi sesuai • Bagian Umum
dengan regulasi
{lihat MFK 4.1 EP
2. (D,O,W)
TRANSMISI INFEKSI
Standar PPI 8
Rumah sakit melindungi pasien, pengunjung, dan staf dari penyakit menular serta
melindungi pasien yang mengalami imunitas rendah (immunocompromised) dari infeksi
yang rentan mereka alami.
Maksud dan Tujuan PPI 8, PPI 8.1, PPI 8.2 dan PPI 8.3
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang isolasi dan pemberian penghalang pengaman
serta menyediakan fasilitasnya. Regulasi ditetapkan berdasarkan bagaimana penyakit
menular dan cara menangani pasien infeksius atau pasien immuno suppressed. Regulasi
isolasi juga memberikan perlindungan kepada stat dan pengunjung serta lingkungan pasien
(Lihat juga, PAP.3). Karena itu rumah sakit perlu menetapkan regulasi sebagai berikut:
1) Pasien dengan penyakit infeksi airborne
• Penyediaan ruangan isolasi tekanan negatif dengan ventilasi mekanis atau
ala mi.
• Penempatan pasien di unit-unit pelayanan rumah sakit termasuk di unit
gawat darurat
• Penanganan dan transfer pasien dengan penyakit infeksi airborne mulai
pasien masuk rumah sakit sampai pasien pulang, meninggal atau dirujuk ke
luar rumah sakit (Uhat juga PAP 3.5 EP 1, 2, 3), misalnya untuk pasien Tb
• Prosedur kunjungan pasien
2) Penyediaan ruangan dan penempatan pasien yang imunosupresi yaitu suatu kondisi
pasien dimana terjadi penurunan reaksi pembentukan zat kebal tubuh atau antibodi
akibat kerusakan organ limfoid. Dengan adanya penurunan jumlah antibodi dalam
tubuh, maka penyakit-penyakit akan lebih leluasa masuk dan menginfeksi bagian
tubuh
3) Penanganan pasien penyakit airborne bila terjadi ledakan (wabah) yang meliputi
penyediaan ruangan dan penempatan pasien, transfer antar unit dan keluar rumah
sakit, edukasi staf tentang pengelolaan pasien penyakit infeksi airborne bila terjadi
outbreak
4) Supervisi dan monitoring oleh IPCN
Regulasi tersebut diatas sangat diperlukan mengingat kewaspadaan terhadap udara

penting untuk mencegah penularan bakteri infeksius yang dapat bertahan lama di udara.
Pasien dengan infeksi airborne ditempatkan di airborne infection isolation room (AIIR)
yang biasa disebut ruangan tekanan negatif yaitu ruang perawatan pasien yang dirancang
untuk mengisolasi patogen yang ada di udara, ruangan diupayakan atau dirancang dengan
ventilasi yang baik dengan pembuangan udara terkontaminasi yang efektif, menurunkan
konsentrasi droplet nuklei infeksius sehingga dapat mengurangi risiko infeksi. Selain
itu, exhaust dari ruangan tersebut juga tidak di resirkulasi dalam sistem HVAC (Heating,
Ventilation dan Air Conditioning). Kualitas ventilasi ini merupakan salah satu faktor utama
yang menentukan risiko pajanan di ruangan isolasi. Pertukaran udara di ruangan isolasi
tersebut ~12 per jam (ACH). Arah aliran udara yang diharapkan, dapat dicapai dengan
ventilasi alami atau mekanis.
Ketika ada wabah penyakit menular melalui udara dengan sejumlah besar pasien yang
menular, namun ruang isolasi infeksi airborne yang diperlukan tidak tersedia atau tidak
cukup jumlahnya dan rumah sakit tidak mungkin dapat membangun segera ruang tekanan
negatif maka rumah sakit dapat membangun ruang isolasi tekanan negatif sementara
(temporary
negative pressure infection/TNPI).Dua sistem yang paling efektif untuk menciptakan TNPI
melibatkan penggunaan sistem penyaringan udara partikulat efisiensi tinggi (HEPA) yang
membuang udara ke luar atau membuang udara ke sistem udara kembali. PenggunaanTNPI
mengikuti pedoman yang berlaku dan harus mematuhi semua ketentuan dan peraturan -
perundangan. Rumah sakit memiliki regulasi yang tentang bagaimana mengelola pasien
dengan infeksi airborne untuk waktu slngkat ketika ruang tekanan negatif tidak tersedia
serta ketika ada gelombang besar/wabah pasien dengan infeksi menular. Pembersihan
ruangan yang benar selama pasien tinggal di rumah sakit dan pembersihan kamar setelah
pasien keluar rumah sakit dilakukan sesuai prinsip-prinsip pencegahan dan pengendalian
infeksi.
Kewaspadaan isolasi menciptakan hambatan antara manusia dan kuman, oleh karena itu
pengunjung pasien yang dirawat di ruang isolasi dan juga staf yang memasuki ruang/kamar
isolasi sebaiknya dibatasi.
Telusur Skor
8
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penempatan pasien dengan 10 TL
menetapkan penyakit menular dan pasien yang mengalami
regulasi immuno compromised - -
penempatan 0 TT
pasien dengan
penyakit menular
dan pasien yang
mengalami
imunitas rendah
(immuno
compromised)
yang meliputi 1)
sampai dengan
4) yang ada di
maksud dan tujuan
PPI 8, 8.1, 8.2, 8,3)
(R)
2. Rumah sakit 0 Li hat ruang isolasi untuk pasien dengan immuno 10 TL
menyediakan compromised
ruangan untuk 5 TS
pasien yang 0 TT
mengalami w • IPCN
immuno • IPCLN
compromised • Kepala/staf unit pelayanan
sesuai dengan
peraturan
perundang-
undangan. (O,W)
pelaksanaan
1) Bukti form ceklis 5 TS
supervisi dan
2) Bukti pelaksanaan supervisi
IPCN terhadap
penempatan
pasien dengan
immuno
compromised. (D)
Standar PPI 8.1
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien dan proses transfer pasien dengan airborne
diseases di dalam rumah sakit dan keluar rumah sakit.
Telusur Skor
8.1
1. Penempatan 0 Li hat penempatan pasien airborne diseases, 10 TL
dan transfer termasuk di ruang gawat darurat dan ruang
5 TS
pasien airborne lainnya dan transfer pasien
diseasessesuai 0 TT
dengan peraturan w • Kepala/staf IGD
perundang- • Kepala/staf rawat jalan
undangan • Kepala/staf rawat inap
termasuk di ruang • IPCN
gawat darurat • IPCLN
dan ruang lainnya
(Lihat PPI 8 EP 1).
(O,W)
5 TS
IPCN terhadap 0 Lihat penempatan dan transfer pasien airborne
penempatan dan diseases,termasuk di ruang gawat darurat dan
proses transfer ruang lainnya
pasien airborne
diseasessesuai w • Kepala/staf IGD
dengan prinsip PPI. • Kepala/staf rawat jalan
(D,O,W) • Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
monitoring ruang 2) Bukti pelaksanaan supervisi 5 TS
tekanan negatif 0 TT
mekanis atau alami
dan penempatan 0 Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring
pasien secara secara rutin
rutin. (D,O,W)
w • Kepala/staf IGD
• Kepala/staf rawat jalan
• Kepala/staf rawat inap
• IPCN
• IPCLN
4. Rumah sakit D Bukti tentang kerjasama RS dengan RS rujukan 10 TL
mempunyai
jejaring rujukan w • Kepala/staf IGD 5 TS
dengan rumah • Kepala/staf rawat inap 0 TT
sakit lainnya. (D,W)
Standar PPI 8.2
Rumah sakit menetapkan penempatan pasien infeksi "air borne" dalam waktu singkat jika
rumah sakit tidak mempunyai kamar tekanan negatif (ventilasi alamiah dan mekanik).
Telusur Skor
8.2
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penempatan pasien infeksi 10 TL
menetapkan "air borne" dalam waktu singkat jika tidak
regulasi tersedia kamar dengan tekanan negatif
penempatan (ventilasi alamiah dan mekanik) di rumah sakit. 0 TT
pasien infeksi "air
borne" dalam
waktu singkat
jika tidak tersedia
kamar dengan
tekanan negatif
(ventilasi alamiah
atau mekanik) di
rumah sakit (Lihat
di PP/ 8 EP 1). (R)
2. Penempatan 0 Lihat penempatan pasien dan hasil monitoring 10 TL
pasien lnfeksl secara rutin
5 TS
"air borne"
dalam waktu w • Kepala/staf IGD 0 TT
singkat jika tidak • Kepala/staf rawat inap
tersedia kamar • IPCN
dengan tekanan • IPCLN
negatif sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan
termasuk di ruang
gawat darurat
dan ruang lainnya.
(O,W)
5 TS
supervisl dan 2) Bukti pelaksanaan supervlsi
IPCN terhadap 0 Li hat penempatan pasien infeksi air borne
penempatan
pasien infeksl air w • Kepala/staf IGD
borne dalam waktu • Kepala/staf rawat inap
slngkat [ika tidak • IPCN
tersedia kamar • IPCLN
dengan tekanan
negatif sesuai
dengan prinsip PPI.
(D,O,W) . ,•
'
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan edukasi stat tentang 10 TL

dilakukan pengelolaan pasien infeksius jika terjadi
5 TS
edukasl kepada tonjakan pasien masuk dengan penvaklt
staf tentang menular (outbreak) 0 TT
pengelolaan pasien
lnfeksius jika w • Kepala/staf rawat inap
terjadi lonjakan • IPCN
paslen masuk • IPCLN
dengan penyakit
rnenular (outbreak)
dan tidak tersedia
kamar dengan
tekanan negatif
(ventilasi alamiah
dan mekanlk).
(D,W)
Standar PPI 8.3
Rumah sakit mengembangkan dan menerapkan sebuah proses untuk menangani lonjakan
mendadak (outbreak) penyakit infeksi air borne.
Telusur Skor
8.3
1. Rumah sakit R Regulasi tentang skenario penempatan pasien 10 TL
menetapkan bila terjadi ledakan pasien (outbreak) dengan
regulasi bila penyakit infeksi air borne
- -
terjadi ledakan 0 TT
pasien (outbreak)
penyakit infeksi air
borne (Ii hat juga
PPI 8). (R)
2. Rumah sakit D Bukti skenario penempatan pasien bila terjadi 10 TL
menyediakan outbreak
5 TS
ruang isolasi
dengan tekanan 0 Li hat ketersediaan ruang isolasi dengan tekanan 0 TT
negative (ventilasi negatif, bila terjadi ledakan pasien
mekanik dan
alami) bila terjadi w • Komite/Tim PPI
ledakan pasien • IPCN
(outbreak) sesuai • IPCLN
dengan peraturan • Kepala/staf rawat inap
perundangan.
(D,O,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan edukasi staf tentang 10 TL
dilakukan pengelolaan pasien infeksiusjika terjadi ledakan
5 TS
edukasi kepada pasien (outbreak) penyakit infeksi air borne
staf tentang 0 TT
pengelolaan w • Komite/Tim PPI
pasien infeksius • IPCN
jika terjadi ledakan • IPCLN
pasien (outbreak) • Kepala/staf rawat inap
penyakit infeksi air
borne. (D,W)
Standar PPI 9
Kebersihan tangan menggunakan sabun dan desinfektan adalah sarana efektif untuk
mencegah dan mengendalikan infeksi.
Maksud dan Tujuan PPI 9 dan PPI 9.1
Kebersihan tangan, menggunakan alat pelindung diri, disinfektan adalah sarana efektif
untuk mencegah dan mengendalikan infeksi. Oleh karena itu harus tersedia di setiap tern pat
asuhan pasien yang membutuhkan barang ini. RS menetapkan ketentuan tentang tempat
dimana alat pelindung diri ini harus tersedia dan dilakukan pelatihan cara memakainya.
Sabun, disinfek-tan, handuk/tissu, alat lainnya untuk mengeringkan ditempatkan di daerah
dimana tern pat cuci tangan dan prosedur disinfeksi tangan dilakukan (Ii hat juga, SKP.5 dan
ARK.6)
Telusur Skor
9
1. Rumah sakit R Regulasitentang hand hygiene 10 TL
menetapkan
regulasi hand
hygiene yang 0 TT
mencakup
kapan, di mana,
dan bagaimana
melakukan
cuci tangan
mempergunakan
sabun (hand 1 .:
wash) dan atau I
dengan disinfektan r.
I ..
(hand rubs) serta
ketersediaan I,,
fasilitas hand
hygiene. (R)
2. Sabun, disinfektan, 0 Lihat kelengkapan fasilitas hand hygiene antara 10 TL
serta tissu/handuk lain sabun, disinfektan, serta tissu/handuk
5 TS
sekali pakai sekali pakai tersedia di tempat cuci tangan dan
tersedia di tempat tempat melakukan disinfeksi tangan 0 TT
cuci tangan dan
tempat melakukan
disinfeksi tangan.
(0)
.... '
3. Han<J hygiene S Peragaan hand hygiene oleh staf 10 TL
sudah dilaksanakan
5 TS
dengan baik. (S,O) 0 Lihat pelaksanaan hand hygiene secara
konsisten diarea yang sudah ditetapkan 0 TT
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang hand 10 TL

pelaksanaan hygiene
5 TS
pelatihan hand
hygiene kepada W • Staf RS 0 TT
semua pegawai • Tenaga kontrak, magang dan tenant
termasuk tenaga
kontrak. (D,W)
Standar PPI 9.1
Sarung tangan, masker, pelindung mata, serta alat pelindung diri lainnya tersedia dan
digunakan secara tepat apabila disyaratkan.
Telusur Skor
9.1
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penggunaan APD 10 TL
menetapkan
regulasi
penggunaan alat 0 TT
pelindung diri,
tempat yang harus
menyediakan alat
pelindung diri,
dan pelatihan cara
memakainya. (R)
2. Alat pelindung diri O Lihat kepatuhan penggunaan Alat pelindung 10 TL
sudah digunakan diri /APD
5 TS
secara tepat dan
benar. (O,W) W Staf terkait 0 TT
3. Ketersediaan alat O Lihat ketersediaan alat pelindung diri 10 TL
pelindung diri
5 TS
sudah cukup sesuai
dengan regulasi. O TT
(O)
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang 10 TL
pelaksanaan penggunaan APD
pelatihan s TS
'•
penggunaan alat w • Stat RS 0 TT
pelindung diri • Tenaga kontrak, magang dan tenant
kepada semua
pegawai termasuk
tenaga kontrak.
(D,W)
PENINGKATAN MUTU DAN PROGRAM EDUKASI
Standar PPI 10
Kegiatan PPI diintegrasikan dengan program PMKP (Peningkatan Mutu dan Keselamatan
Pasien) dengan menggunakan indikator yang secara epidemiologik penting bagi rumah
sakit.
Ru mah sakit menggunakan indikator sebagai informasi untuk memperbaiki kegiatan PPI dan
mengurangi tingkat infeksi yangterkait layanan kesehatan sampai tingkat serendah mungkin.
Ru mah sakit dapat menggunakan data indikator dan informasi dan membandingkan dengan
tingkat dan kecenderungan di rumah sakit lain ..
Telusur Skor
10
I. Ada regulasi sistem R Regulasi tentang manajemen data terintegrasi 10 TL
manajemen data antara data surveilans dan data indikator mutu,
terintegrasi antara termasuk PMKP2.1, PMKP 7 dan MIRM 1.1
- -
data surveilans 0 TT
dan data indikator
mutu (lihat PMKP
2.1 EP 1, PMKP7
dan MIRM 1.1). (R)
2. Ada bukti D Bukti rapattentang pembahasan hasil surveilans 10 TL

pertemuan dan merancang ulang untuk perbaikan
berkala antara s TS
Komite PMKP w • Komite/Tim PMKP 0 TT
(Peningkatan Mutu • Komite/Tim PPI
dan Keselamatan • Kepala bidang/divisi pelayanan
Pasien) dengan
Komite atau
Tim PPI untuk
membahas hasil
surveilans dan
merancang ulang
untuk perbaikan.
(D,W)
3. Ada bukti data D Bukti pengumpulan data, analisis dan rencana 10 TL
dikumpulkan dan perbaikannya
5 TS
dianalisis untuk
mendukung w • Komite/Tim PMKP 0 TT
kegiatan PPI • Komite/Tim PPI
termasuk data
infeksi berdasar
atas epidemiologik
penting
dimonitor dan
didokumentasikan
(lihat PPI 6 EP 2
dan EP 3). (D,W)
4. Ada bukti D Bukti penyampaian hasii analisis data dan 10 TL
penyampaian rekomendasi kepada Komite PMKP setiap tiga
5 TS
hasil analisis data bu Ian
dan rekomendasi 0 TT
kepada Komite w • Komite/Tim PMKP
PMKP setiap tiga • Komite/Tim PPI
bulan (lihat PPI
6 EP 2 dan EP 3).
(D,W)
Standar PPI 11
Rumah sakit melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan nonklinis, pasien,
keluarga pasien, serta petugas lainnya yang terlibat dalam pelayanan pasien.
Agar program PPI efektif, harus dilakukan edukasi kepada staf tentang program PPI
pada waktu mereka baru bekerja di rumah sakit dan diulangi secara teratur. Edukasi di
ikuti oleh staf profesional,staf klinik, staf non klinik, pasien, keluarga pasien, pedagang,
dan pengunjung. Pasien dan keluarga didorong untuk berpartisipasi dalam implementasi
propgram PPI.
Pelatihan diberikan sebagai bagian dari orientasi kepada semua staf baru dan dilakukan
pelatihan kembali secara berkala, atau paling sedikit jika ada perubahan regulasi dan
praktik yang menjadi panduan program PPI. Dalam pendidikan juga disampaikan temuan
dan kecenderungan ukuran kegiatan. (lihat juga KKS 7)
Berdasar atas hal diatas maka rumah sakit agar menetapkan Program Pelatihan PPI yang
meliputi pelatihan untuk
a) orientasi pegawai baru baik staf klinis maupun nonklinis di tingkat rumah sakit maupun
di unit pelayanan;
b) staf klinis (profesional pemberi asuhan) secara berkala;
c) staf nonklinis;
d) pasien dan keluarga; dan
e) pengunjung
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NAS!(}NAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 425
Telusur Skor
11
1. Rumah sakit R Program pelatihan dan edukasi tentang PPI 10 TL
menetapkan
regulasi program
- -
pelatihan dan 0 TT
edukasi tentang
PPI yang meliputi
butir a) sampai
dengan e) yang
ada pada maksud
dan tujuan. (R)
2. Ada bukti D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan untuk semua 10 TL
pelaksanaan staf klinis dan non klinis oleh narasumber
5 TS
pelatihan untuk yang kompeten
semua staf klinis 2) Bukti pelaksanaan orientasi pegawai baru 0 TT
dan nonklinis
sebagai bagian w • Diklat
dari orientasi • Komite/Tim PPI
pegawai baru • Peserta pelatihan/orientasi
tentang regulasi
dan praktik
program PPI.
(lihat KKS 7 EP 2
dan TKRS 9 EP 6).
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pelatihan secara berkala 10 TL
pelaksanaan bila ada perubahan regulasi/ kecenderungan
5 TS
edukasi secara khusus
berkala bila 0 TT
ada perubahan w • Diklat
regulasi, serta • Komite/Tim PPI
praktik program • Peserta pelatihan
PPI dan blla ada
kecenderungan
khusus (new/re-
emerging diseases)
data infeksi untuk
staf klinis dan
nonklinis. (D,W)
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan edukasi untuk pasien, 10 TL
pelaksanaan keluarga dan pengunjung
edukasi untuk 5 TS
pasien, keluarga, w • Diklat 0 TT
dan pengunjung • Komite/Tim PPI
tentang program • Tim PKRS
PPI. (D,W) • Pasien/keluarga
• Pengunjung
5. Ada bukti D Bukti penyampaian hasii pengukuran mutu 10 TL

pelaksanan keseluruh unit di RS secara berkala
penyampaian 5 TS
temuan dan w • Komite PPI 0 TT
data berasal • Komite PMKP
dari kegiatan • IPCN
pengukuran mutu/ • Ka unit
lndlkator mutu
(measurement)
ke seluruh unit
di rumah sakit
sebagai bagian
darl edukasi
berkala rumah
sakit (D,W)
TATA KELOLA RUMAH SAKIT
(TKRS)
GAMBARAN UMUM
Rumah Sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat
jalan, dan gawat darurat.
Untuk dapat memberikan pelayanan prima kepada pasien, Rumah Sakit dituntut memiliki
kepemimpinan yang efektif. Kepemimpinan efektif ini ditentukan oleh sinergi yang positif
antara pemilik Rumah Sa kit, Direktur Ru mah Sa kit, para pimpinan di Ru mah Sa kit dan kepala
unit kerja unit pelavanan- Direktur Rumah Sakit secara kolaboratif mengoperasionalkan
Rumah Sakit bersama dengan para pimpinan, kepala unit kerja dan unit pelayanan untuk
mencapai visi misi yang ditetapkan dan memiliki tanggung jawab dalam pengeloaan
manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien, manajemen kontrak serta
manajemen sumber daya.
Standar pada bab ini dikelompokan dengan menggunakan hierarki kepemimpinan sebagai
berikut:
PEMILIK
Sesuaidengan peraturan dan perundangan, kepemilikan Ru mah Sa kit diatur sebagai berikut:
1. Rumah Sakit dapat didirikan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, atau swasta.
Rumah Sakit yang didirikan oleh swasta harus berbentuk badan hukum yang keg-
iatan usahanya hanya bergerak di bidang perumahsakitan.
2. Berdasarkan pengelolaannya Rumah Sakit dapat dibagi menjadi Rumah Sakit pub-
lik dan Rumah Sakit privat. Rumah Sakit publik dapat dikelola oleh Pemerintah,
Pemerintah Daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba
3. Rumah Sakit privat dapat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang
berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero
4. Pemilik Ru mah Sa kit dapat membentuk Dewan PengawasRu mah Sakit yaitu meru-
pakan suatu unit nonstruktural yang bersifat independen dan bertanggung jawab
kepada pemilik Rumah Sakit.
5. Pemilik Ru mah Sa kit tidak bisa menjabat sebagai Direktur Ru mah Sa kit
Pemilik yang dimaksud dalam standar ini adalah pemilik RumahSa kit dan badan representasi
yang mewakili pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
tersebut.
Representasi dari pemilik dapat sebagai berikut:

• Rumah Sakit yang dimiliki oleh yayasan, representasi pemilik adalah pengurus
yayasan.
• Ru mah Sa kit yang dimiliki oleh perkumpulan, representasi pemilik adalah pengurus
perkumpulan.
• Rumah Sakit berbadan hukum perseroan terbatas (PT) representasi pemilik adalah
Direksi PT.
• Rumah Sakit pemerintah yang sudah menjadi badan layanan umum dapat menun-
juk dewan pengawas sebagai representasi pemilik
• Rumah Sakit pemerintah yang belum menjadi badan layanan umum, ketentuan
siapa yang dapat menjadi representasi pemilik diserahkan kepada pemilik Rumah
Sakit untuk menetapkannya.
Organisasi, kewenangan, akuntabilitas dari pemilik dan representasi pemilik diatur didalam
standar ini.
DIREKSI RUMAH SAKIT

Untuk melaksanakan kegiatan operasional Rumah Sakit sehari-hari, pemilik Rumah Sakit
menetapkan Direktur Rumah Sakit. Nama jabatan Direktur Rumah Sakit adalah kepala
Rumah Sakit atau direktur utama Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit. Bila Direktur
Rumah Sakit diberi nama jabatan direktur utama Rumah Sakit, dapat dibantu dengan
direktur dan bila nama jabatan Direktur Rumah Sakit disebut direktur maka dapat dibantu
dengan wakil direktur, kelompok tersebut, disebut direksi
Ru mah Sa kit agar menetapkan tanggung jawab dan tugas direktur utama dan para direktur/
wakil direktur secara tertulis
Dalam standar ini jabatan kepala Rumah Sakit untuk selanjutnya dlsebut Direktur Rumah
Sa kit
Direktur Rumah Sakit merupakan pimpinan tertinggi di Rumah Sakit.
Sesuai peraturan perundangan tentang Rumah Sakit, persyaratan sebagai Direktur Rumah
Sakit adalah harus seorang tenaga medis yang mempunyai kemampuan dan keahlian
di bidang perumahsakitan dan tidak boleh dirangkap oleh pemilik Rumah Sakit serta
berkewarganegaraan Indonesia
Persyaratan Direktur Rumah Sakit harus sesuai Peraturan Perundangan.

Sedangkan wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama),
sesuai peraturan perundangan dapat dipimpin oleh unsur medis, keperawatan, penunjang
medis dan adminitrasi keuangan. Pemillk mempunyai kewenangan untuk menetapkan
organisasi Rumah Sakit, nama jabatan dan pengangkatan pejabat direksi Rumah Sakit, hal
ini diatur di dalam peraturan internal atau corporate bylaws atau dokumen serupa sesuai
dengan peraturan perundangan
KEPALA BIDANG/DIVISI DI RUMAH SAKIT

Organisasi Rumah Sakit sesuai peraturan perundangan paling sedikit terdiri atas Direktur
Rumah Sakit, unsur pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis, administrasi umum
dan keuangan, komite medis dan satuan pengawas internal.
Unsur organisasi Rumah Sakit selain kepala Rumah Sakit atau Direktur Rumah Sakit dapat
berupa direktorat, departemen, divisi, instalasi, unit kerja, komite dan/atau satuan sesuai
dengan kebutuhan dan beban kerja Rumah Sakit. Unsur organisasi Rumah Sakit tersebut
dapat digabungkan sesuai kebutuhan, beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit
Beberapa standar di Bab TKRS ini memberikan para pimpinan di Rumah Sakit sejumlah
tanggung jawab secara keseluruhan untuk membimbing Rumah Sakit mencapai misinya.
Yang dimaksud dengan para pimpinan tersebut adalah Kepala bidang bidang/divisi di Rumah
Sakit, dalam standar ini digunakan nama jabatan adalah kepala bidang/divisi. Maka dalam
standar ini pimpinan unsur pelayanan medis diberi nama kepala bidang/divisi medis yang
bertanggung jawab terhadap pelayanan medis Rumah Sakit. Pimpinan unsur keperawatan
disebut kepala bidang/divisi keperawatan yang bertanggung jawab terhadap pelayanan
keperawatan. Pimpinan unsur um um dan keuangan dapat disebut kepala bidang/divisi umum
dan keuangan. Pimpinan lainnya yaitu semua orang lain yang ditentukan Ru mah Sakit, seperti
ketua komite medik, ketua komite keperawatan, komite peningkatan mutu dan keselamatan
pasien.
Ru mah Sa kit juga perlu menjelaskan tanggung jawab staf klinis, dan pengaturan staf klinis ini
dapat secara formal sesuai regulasi yang berlaku di Indonesia.
Direktur Rum ah Sa kit agar menetapkan lingkup pelayanan dan atau unit kerja yangmasukdalam
pimpinan pelayanan medis, keperawatan, penunjang medis dan administrasi dan keuangan.
KEPALA UNIT KERJA DAN UNIT LAYANAN

Agar pelayanan klinis dan manajemen Rumah Sakit sehari-hari menjadi efektif dan efisien,
Rumah Sakit umumnya dibagi menjadi subkelompok yang kohesif seperti departemen/
instalasi/unit, atau jenis layanan tertentu, yang berada di bawah arahan pimpinan pelayanan
yang dapat disebut Kepalaunit/instalasi/departemen, Standar ini menjelaskanekspektasi dari
kepala departemen atau pelayanan tertentu ini. Biasanyasub grup terdiri dari departemen
klinis seperti medis, bedah, obstetrik, anak, dan lain sebagainya; satu atau lebih sub grup
keperawatan; pelayananatau departemen diagnostik seperti radiologi dan laboratorium klinis;
pelayanan farmasi, baik yang tersentralisasi maupun yang terdistribusi di seluruh Ru mah Sa kit;
serta pelayanan penunjang yang di antaranya meliputi bagian transportasi, umum, keuangan,
pembelian, manajemen fasilitas, dan sumber daya manusia. Umumnya Rumah Sakit besar
juga mempunyai manajer/kepala ruang di dalam subgrup ini. Sebagaicontoh, perawat dapat
memiliki satu manajer/kepala ruang di kamar operasi dan satu manajer/kepala ruang di unit
rawat jalan, departemen medis dapat mempunyai manajer-manajer untuk setiap unit klinis
pasien,dan bagian bisnis Ru mah Sa kit dapat mempunyai beberapa manajer untuk fungsi bisnis
yang berbeda, di antaranya seperti untuk kontrol tempat tidur, penagihan, dan pembelian.
Akhirnya, terdapat persyaratan di bab TKRS yang bersentuhan dengan semua level di atas.
Persyaratan ini dapat ditemukan pada bab TKRS ini dan mencakup budaya keselamatan,
etika, serta pendidikan dan penelitian profesional kesehatan, apabila ada.
Dalam standar ini, kepala departemen/instalasi/unit/layanan tersebut untuk selanjutnya

..
disebut sebagai berikut :
Unit-unit yang dibawah bidang/divisi medis, keperawatan dan penunjang medis disebut
unit pelayanan
Unit-unit yang dibawah bidang/divisi umum dan keuangandisebut unit kerja, seperti mis-
alnya ketatausahaan, kerumahtanggan, pelayanan hukum dan kemitraan, pemasaran, ke-
humasan, pencatatan, pelaporan dan evaluasi, penelitian dan pengembangan, sumber
daya manusia, pendidikan dan pelatihan dan lain sebagainya.
....
Di bawah ini adalah fokus area standar tata kelola rumah sakit.
a. Pemilik.
b. Direksi.
c. Kepala bidang/divisi.
d. Manajemen sumber daya manusia.
e. Manajemen peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
f. Manajemen kontrak.
g. Manajemen sumber daya
h. Organisasi dan tanggung jawab staf.
i. Unit pelayanan.
j. Manajemen etis.
k. Budaya keselamatan.
STAN DAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEM EN PENILAIAN
PEMILIK RUMAH SAKIT
Standar TKRS 1
Organisasi serta wewenang pemilik dan representasi pemilik dijelaskan didalam regulasi
yang ditetapkan oleh pemilik RS.
Maksud dan Tujuan TKRS 1, TKRS 1.1 dan TKRS 1.2
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi dari pemilik diuraikan dalam
regulasi yang ditetapkan pemilik Rumah Sakit. Regulasi meliputi pengorganisasian,
wewenang, tanggung jawab serta penilaian kinerja representasi pemilik oleh pemilik.
Regulasidari pemilik dan representasi pemilik tersebut dapat berbentuk peraturan internal
Rumah Sakit atau corporat bylaws atau dokumen lainnya yang serupa.
Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik terpisah dengan struktur organisasi
Rumah Sakit sesuai dengan bentuk badan hukum pemilik dan peraturan perundangan.
Pemilik Rumah Sakit tidak diperbolehkan menjadi Direktur Rumah Sakit, tapi posisinya
berada diatas representasi pemilik, mereka mengembangkan sebuah proses untuk
melakukan komunikasi dan kerjasama dengan Direktur Rumah Sakit dalam rangka
mencapai misi dan perencanaan Rumah Sakit.
Representasi pemilik, sesuai dengan bentuk badan hukum kepemilikan Rumah Sakit
memiliki wewenang dan tanggung jawab untuk memberi persetujuan, dan pengawasan
agar Rumah Sakit mempunyai kepemimpinan yang jelas, dijalankan secara efisien, dan
memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan aman.
Disamping itu Rumah Sakit harus memiliki struktur organisasi yang ditetapkan sesuai
Ada penetapan siapa yang bertanggung jawab dan berwenang untuk :
1) menyediakan modal serta dana operasional dan sumber daya lain yang diperlukan
untuk menjalankan Rumah Sakit dalam memenuhi visi dan misi serta rencana strat-
egis Rumah Sakit;
2) menunjuk atau menetapkan direksi Rumah Sakit, dan melakukan evaluasi tahunan
terhadap kinerja masing-masing individu direksi dengan menggunakan proses dan
kriteria yang sudah baku
3) menunjuk atau menetapkan representasi pemilik, tanggung jawab dan wewenang
dan melakukan penilaian kinerja representasi pemilik secara berkala, minimal se-
tahun sekali.
4) menetapkan struktur organisasi Rumah Sakit
5) menetapkan regulasi pengelolaan keuangan Rumah Sakit dan pengelolaan sumber
daya manusia Rumah Sakit.
6) tanggung jawab dan kewenangan memberikan arahan kebijakan Ru mah Sa kit
7) tanggung jawab dan kewenangan menetapkan visi dan misi Rumah Sakit dan me-
mastikan bahwa masyarakat mengetahui vlsl dan misi Ru mah Sakit serta mereview
secara berkala misi Rumah Sakit
8) tanggung jawab dan kewenangan menilai dan menyetujui rencana anggaran;
9) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui rencana strategi Rumah Sakit
10) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan membina pelaksanaan rencana
strategis;
11) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui diselenggarakan pendidikan profe-
sional kesehatan dan dalam penelitian serta mengawasi kualitas program-program
tersebut.;
12) tanggung jawab dan kewenangan menyetujui program peningkatan mutu dan ke- ~ · .
selamatan pasien serta menindaklanjuti laporan peningkatan mutu dan kesela-
matan yang diterima.
13) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi pelaksanaan kendali mutu dan ken-
dali biaya;
14) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
pasien dilaksanakan Rumah Sakit;
15) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi dan menjaga hak dan kewajiban
Rumah Sakit dilaksanakan Rumah Sakit;
16) tanggung jawab dan kewenangan mengawasi kepatuhan penerapan etika Rumah
Sakit, etika profesi, dan peraturan perundang-undangan;
Pengaturan tanggung jawab dan kewenangan antara pemilik dan representasi pemilik
yang meliputi point 1) sampai dengan 16), diatur didalam peraturan internal atau corporat
bylaws atau dokumen lainnya sesuai peraturan perundangan.
Bila tanggung jawab dan wewenang pemilik maupun representasi pemilik ada yang
didelegasikan maka diatur didalam regulasi yang dikeluarkan pemilik RS. Sebagai contoh:
persetujuan anggaran modal dan operasional Rumah Sakit yang semula ada di pemilik
rumah didelegasikan kepada representasi pemilik atau didelegasikan kepada Tim anggaran
sesuai dengan peraturan perundangan.
Tugas dan wewenang yang diatur di maksud dan tujuan ini merupakan minimal yang harus
diatur, Rumah Sakit dapat menambah regulasi tersebut sesuai dengan yang diperlukan
Rumah Sakit.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka pemilik perlu mempunyai regulasi yang dapat ber-
bentuk corporat bylaws/peraturan internal Rumah Sa kit atau dokumen lainnya yang serupa
yang mengatur:
a) Struktur organisasi pemilik dan representasi pemilik sesuai dengan bentuk badan
hukum pemilik
b) Tanggung jawab dan wewenang pemilik dan representasi pemilik yang meliputi
point 1) sampai dengan 16) yang ada di atas,
c) Pendelegasian kewenangan dari pemilik kepada representasi pemilik atau Direktur
Rumah Sakit atau individu lainnya sesuai peraturan perundangan
d) Pengangkatan/penetapan dan Penilaian kinerja representasi pemilik
e) Pengangkatan penetapan dan Penilaian kinerja Direktur Rumah Sakit
f) Penetapan Kualifikasi, persyaratan Direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan
g) Struktur Organisasi Rumah Sakit
Struktur Organisasi Rumah Sakit yang disebut pada point g) sesuai dengan peraturan
perundangan paling sedikit meliputi :
• kepala Rumah Sakit atau direktur Rumah Sakit;
• unsur pelayanan medis;
• unsur keperawatan;
• unsur penunjang medis;
• unsur administrasi umum dan keuangan;
• komite medis; dan
• satuan pemeriksaan internal.
Unsur organisasi Rumah Sakit sebagaimana tersebut dapat digabungkan sesuai kebutuhan,
beban kerja, dan/atau klasifikasi Rumah Sakit. Selain itu perlu juga ditetapkan lingkup
pelayanan atau unit kerja yang masuk dalam unsur pelayanan medis, unsur keperawatan,
unsur penunjang medis, unsur administrasi umum dan keuangan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1
I•
1. Pemilik mene- R Regulasitentang pengaturan kewenangan 10 TL

tapkan regulasi antara pemilik,representasi pemilik yang
5 TS
yang mengatur a) tercantum dalam corporate bylaws/ peraturan
sampai dengan internal RS/ dokumen lain serupa 0 TT
g) yang ada di
dalam maksud
dan tujuan, yang
dapat berbentuk
corporate by-
laws, peraturan
internal atau
dokumen lainnya
yang serupa. (R)
2. Ada penetapan R Struktur organisasi pemilik termasuk 10 TL
struktur organ- representasi pemilik
isasi pemilik
- -
termasuk repre- 0 TT
sentasi pemilik
sesuaidengan
bentuk badan hu-
kum kepemilikan
RS dan sesuai
peraturan perun-
dang undangan.
Nama jabatan di
dalam strukur or- I.
ganisasi tersebut
harus secara jelas
disebutkan (R)
3. Ada penetapan R Struktur organisasi RS yang ditetapkan oleh 10 TL
struktur organ- pemilik atau representasi pemilik
. .
isasi RS sesuai
peraturan perun- 0 TT
dang-undangan
(R)
4. Ada penetapan R Regulasitentang penetapan/pengangkatan 10 TL
Direktur RS ses- Direktur RS yang ditetapkan oleh pemilik atau
- .
uai peraturan representasi pemilik
perundang-un- 0 TT
dangan. (R)
Standar TKRS 1.1
Tanggung jawab dan akuntabilitas pemilik dan representasi pemilik telah dilaksanakan
sesuai regulasi yang ditetapkan dan sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1.1
1. Ada persetujuan D 1) Bukti tersedianya anggaran/investasi dan 10 TL
dan ketersediaan operasional dalam RKA/RBA/DPA/DIPA dan
5 TS
anggaran/budget dokumen lain serupa
investasi/modal 2) Bukti tentang persetujuan RKA/RBA/DIPA/ 0 TT
dan operasional DPA oleh pemilik atau representasi pemilik
serta sumber
daya lain yang w • Pemilik atau representasi pemilik
diperlukan un- • Direktur RS
tuk menjalankan • Direktur/Bagian Keuangan RS
Rumah Sakit
sesuaidengan
misi dan rencana
strategis Rumah
Sa kit (lihat juga
TKRS 1.2 EP 2,
PPI 4 EP 1). (D,W)
2. Ada dokumen D Bukti tentang hasil penilaian kinerja 10 TL
hasil penilaian representasi pemilik
kinerja dari rep- - -
resentasi pemilik, w Pemilik dan representasi pemilik 0 TT
sekurang-kurang-
nya setahun
sekali. (D,W)
3. Ada dokumen D Bukti tentang hasil penilaian kinerja Direktur RS 10 TL
hasil penilaian
kinerja dari direk- w • Representasi pemilik - -
tur Rumah Sakit • Direktur 0 TT
sekurang-kurang-
nya setahun
sekali. (D,W)
Standar TKRS 1.2
RS memiliki misi, rencana strategis , rencana kerja, program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, pengawasan mutu pendidikan serta laporan akuntabilitas representasi
pemilik.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1.2
1. Ada bukti per- D Bukti tentang Misi RS, persetujuan misi, review 10 TL
setujuan, review misi secara berkala, publikasi/sosialisasi misi
5 TS
berkala dan pub- RS dan nilai nilai Rumah Sakit oleh pemilik/
likasi/sosialisasi representasi pemilik 0 TT
ke masyarakat
tentang misi dan w • Pemilik /representasi pemilik
nilai-nilai Rumah • Direktur RS
Sakit sesuai
dengan regulasi.
(D,W)
2. Ada persetujuan D 1) Bukti tentang rencana strategis yang disetu- 10 TL
rencana strategis, jui oleh pemilik atau representasi pemilik
5 TS
rencana kerja dan 2) Bukti tentang rencana kerja dan anggaran RS
anggaran Rumah yang disetujui oleh pemilik atau representasi 0 TT
Sakit sehari-hari pemilik
sesuaidengan
regulasi (Ii hat juga w • Pemilik/representasi pemilik
TKRS 1.1 EP 2, PP • Direktur RS
I 4 EP 1). (D,W)
3. Ada persetujuan D Hanya untuk RS yang mempunyai peserta didik 10 TL
atas strategi dan klinis:
5 TS
program pendi- Bukti tentang rencana strategi dan program
dikan dan pene- pendidikan dan penelitian staf klinis serta 0 TT
litian staf klinis pengawasan mutu program pendidikan, yang
dan pengawasan sudah disetujui.
mutu program
pendidikan terse- w • Pemilik/representasi pemilik
but. Elemen pe- • Direktur RS
nilaian ini hanya • Bidang Diklat/Diklit RS
untuk Rumah • Komite koordinator pendidikan (Komkordik)
Sakit yang mem-
punyai peserta
didik klinis. (D,W)
Standar TKRS 1.3
Pemilik dan atau representasi pemilik memberi persetujuan program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien Rumah Sakit, menerima laporan pelaksanaan program secara
berkala dan memberi respon terhadap laporan yang disampaikan
Maksud dan Tujuan TKRS 1.3
Pemilik atau representasi pemilik mempunyai tanggung jawab dalam pengawasan kendali
mutu dan kendali biaya. Dalam rangka pelaksanaan kendali mutu dan biaya rumah sakit maka
rumah sakit membuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP). Pemilik
dan atau representasi pemilik mempunyai kewajiban untuk mengkaji program PMKP yang
diusulkan oleh Direktur Rumah Sakit dan menyetujui bila sudah sesuai dengan misi rumah
sakit dan melakukan pengawasan implementasi program PMKP secara berkesinambungan
serta berkelanjutan. lnvestasi mutu ini membutuhkan perencanaan sumber daya dan perlu
dievaluasi serta dimonitor melalui sistem yang ditetapkan.
Pemilik atau representasi pemilik memberi persetujuan dan menerima laporan pelaksanaan
program mutu sebagai berikut:
a) Laporan capaian indikator mutu dan analisanya setiap 3 bulan
b) Laporan kejadian tidak diharapkan (KTD) setiap 6 bulan
c) Laporan kejadian sentinel setiap ada kejadian, dan laporan ulang setelah kejadian
sentinel. Selesai dilakukan analisis dengan menggunakan metode root cause analysa
(RCA)
Pemilik atau representasi pemilik wajib memberikan respons terhadap laporan tersebut,
khususnya bila terjadi insiden keselamatan pasien dan capaian pemenuhan indikator
yang masih rendah, termasuk juga untuk perbaikan/memenuhi standar diperlukan dana/
anggaran tambahan maka representasi pemilik diharapkan dapat memperhatikan usulan
tersebut dan membantu mengupayakan dana/anggaran tambahan tersebut.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 1.3
1. Program pen- D Bukti tentang program PMKP yang telah 10 TL
ingkatan mutu disetujui pemilik atau representasi pemilik
5 TS
dan keselamatan
pasien rumah W • Komite PMKP 0 TT
sakit telah disetu- • Kepala bidang/divisi
jui oleh pemilik • Kepala unit
atau representasi
pemilik. (D,W)
2. Pemilik atau rep- D 1) Bukti laporan PMKPyang meliputi a) sampai 10 TL
resentasi pemilik dengan c);
5 TS
telah menerima 2) bukti laporan PMKPsudah diterima;
laporan program 3) bukti laporan tepat waktu 0 TT
peningkatan
mutu dan kesela- w • Pemilik atau representasi pemilik
matan pasien te- • Direktur RS
pat waktu, sesuai • Komite PMKP
dengan a) sampai
dengan c) yang
ada di maksud
dan tujuan (lihat
juga, TKRS 4.1,
PMKP 5 EP 5).
(D,W)
3. Representasi pe- D Bukti tentang tindak lanjut dari laporan PMKP 10 TL
milik menindak antara lain berupa disposisi, melakukan rapat
lanjuti laporan pembahasan rencana perbaikan, penambahan
dari RS. (D,W) anggaran, tenaga atau fasilitas. O TT
W • Pemilik atau representasi pemilik

• Direktur RS
• Komite PMKP
DIREKTUR /DIREKSI RS
Standar TKRS 2
Direktur Ru mah Sa kit sebagai pimpinan tertinggi di Ru mah Sa kit bertanggung jawab untuk
menjalankan Rumah Sakit dan mematuhi peraturan dan perundang-undangan.
,.
Maksud dan Tujuan TKRS 2
Pimpinan tertinggi organisasi Rumah Sakit adalah kepala atau Direktur Rumah Sakit dengan
nama jabatan kepala, direktur utama atau direktur, dalam standar akreditasi ini disebut
Direktur Ru mah Sakit.:Dalam menjalankan operasional Ru mah Sakit, direktur dapat dibantu
oleh wakil direktur atau direktur (bila pimpinan tertinggi disebut direktur utama) sesuai
kebutuhan, kelompok ini disebut direksi
Kepemimpinan yang efektif sebuah Rumah Sakit sangat penting agar Rumah Sakit dapat
beroperasi secara efisien dan memenuhi visi dan misinya.
Kepemimpinan Ru mah Sa kit bisa dilaksanakan secara bersama-sama (direksi) atau individual
(direktur).
Pendidikan dan pengalaman individu-individu tersebut memenuhi persyaratan untuk

melaksanakan tugas yang termuat dalam uraian tugas serta sesuai dengan peraturan
dan perundangan. Persyaratan untuk direktur Rumah Sakit sesuai dengan peraturan
perundangan adalah tenaga medis ahli perumahsakitan .
-- -- ~- -------- 1,
Direktur/Direksi bertanggung jawab untuk menjalankan misi Rumah Sakit yang sudah
ditetapkan oleh pemilik atau representasi pemilik dan menyusun regulasi pelayanan dan
manajemen untuk menjalankan Rumah Sakit.
Direktur/Direksi Rumah Sakit mempunyai uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
antara lain meliputi:
a) mengetahui dan memahami semua peraturan perundangan terkait dengan Rumah
Sa kit;
b) mejalankan operasional Rumah Sakit dengan berpedoman pada peraturan perundan-
gan;
c) menjamin kepatuhan Rumah Sakit terhadap peraturan perundangan;
d) menetapkan regulasi Rumah Sa kit, termasuk regulasi tentang pengaturan regulasi dan
dokumen rumah sakit
e) menjamin kepatuhan staf Rumah Sakit dalam implementasi semua regulasi RS yang
telah ditetapkan dan disepakati bersama;
f) menindaklanjuti terhadap semua laporan dari hasil pemeriksaan dari badan audit
ekternal;
g) menetapkan proses untuk mengelola dan mengendalikan sumber daya manusia dan
keuangan sesuai peraturan perundangan.
Direktur dalam menyusun regulasi rumah sakit harus menetapkan tata naskah rumah sakit.
Pengaturan regulasi ini meliputi aspek-aspek sebagai berikut:
1) Pendokumentasin regulasi dengan dicetak dan atau digital
2) Peninjauan dan persetujuan semua regulasi oleh pihak yang berwenang sebelum
diterbitkan
3) Proses peninjauan regulasi berkelanjutan yang ditetapkan waktunya sesuai per-
aturan perundangan .
4) Pengendalian untuk memastikan bahwa hanya regulasi terbaru dan relevan yang
tersedia
5) Bagaimana mengidentifikasi adanya perubahan dalam regulasi
6) Pemeliharaan identitas dan keterbacaan regulasi jelas, singkat, tidak menimbulkan
pesepsi ganda
7) Proses pengelolaan regulasi yang berasal dari luar rumah sakit
8) Proses retensi regulasi yang sudah tidak terpakai (obsolete) sesuai peraturan dan
perundang-undangan,
9) ldentifikasi dan pelacakan semua dokumen yang beredar.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS2
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang: 10 TL
tang kualifikasi
1) kualifikasi, uraian tugas, tanggung jawab 5 TS
Direktur RS dan
dan wewenang (UTW) Direktur yang diu-
uraian tugas, 0 TT
raikan dalam struktur organisasi dan tata
tanggung jawab
kelola rumah sakit (SOTK RS)
dan wewenang,
sebagaimana 2) Tata naskah regulasi rumah sakit
tercantum pada
a) sampai dengan
g) serta 1) sam-
pai dengan 9) di
maksud dan tu-
juan. (R) r
'
2. Kualifikasi Di- D Bukti kualifikasi Direktur sesuai persyaratan 10 TL
rektur RS sudah jabatan, dalam file kepegawaian, meliputi :
5 TS
sesuai dengan 1) ljazah dokter atau dokter gigi dan
persyaratan dan 2) 52 perumahsakitan dan 0 TT
peraturan perun- 3) Sertifikat pelatihan-pelatihan
dang-undangan.
(D,W) w • Pemilik atau representasi pemilik
• Direktur RS
• Bagian kepegawaian
3. Direktur/Direksi D 1) Bukti kumpulan regulasi sesuai tata naskah 10 TL
RS patuh ter- rumah sakit, disertai daftar peraturan serta
5 TS
hadap peraturan perundangan yang dipergunakan sebagai
perundang- acuan rumah sakit 0 TT
undangan (lihat 2) Bukti kumpulan data perizinan RS yang ma-
juga MFK 1 EP 4). sih
(D,O,W) berlaku.
3) Bukti semua staf medis yang melaksanakan
praktik kedokteran sudah mempunyai STR
dan SIP
0 Lihat kesesuaiansarana, prasarana dan fasilitas

s-:»
terhadap standar bangunan dan fasilitas RS
w • Direktur RS
• Para Pemimpin RS
4. Direktur Rumah D 1) Bukti kumpulan notulen rapat di RS yang 10 TL
Sa kit telah men- pimpinan rapatnya oleh Direktur RS
gatur operasional 5 TS
2) Bukti kumpulan surat disposisi
rumah sakit 3) Bukti-bukti kegiatan Direktur RS lainnya 0 TT
setiap hari, ter-
masuk semua w • Direktur RS
tanggung jawab • Para pemimpin RS
yang dijelaskan
dalam uraian tu-
gas (D,W)
5. Direktur/Direksi D 1) Bukti tentang Renstra dan anggaran RS, 10 TL
Ru mah Sa kit telah 2) Bukti notulen rapat penyusunan Renstra dan
menyusun dan anggaran 5 TS
mengusulkan ren- 3) Bukti pengusulan Renstra dan anggaran (su- 0 TT
cana strategis dan rat ke pemilik/representasi pemilik)
anggaran biaya
kepada pemilik w • Direktur RS
atau representasi • Bagian perencanaan RS
pemilik sesuai • Bagian Keuangan
regulasi (Ii hat juga
TKRS 1, TKRS 1.1
dan TKRS 1.2).
(D,W)
6. Direktur/Direksi D 1) Bukti pengawasan (dapat berupa bukti isian 10 TL
Ru mah Sa kit telah form ceklis-ceklis )
memastikan 2) Hasil pengawasan pelaksanaan regulasi, sep- 5 TS
kepatuhan staf erti penggunaan APD, cuci tangan, larangan 0 TT
Ru mah Sa kit ter- merokok, pelaksanaan SOP, dll
hadap regulasi
Rumah Sakit yang w • Direktur RS
sudah ditetapkan. • Para Pemimpin RS
(D,W)
7. Direktur/Direksi D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
Rumah Sakit me- pemerintah atau badan eksternal lainnya.
5 TS
nindaklanjuti 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah ditin-
semua hasil lapo- daklanjuti (dapat berbentuk laporan, foto- 0 TT
ran pemeriksaan foto, pengeluaran anggaran, dll)
internal dari
pemerintah atau w • Direktur RS
badan ekternal • Para Pemimpin di RS
lainnya yang
mempunyai
kewenangan
melakukan
pemeriksaan
rumah sakit.
(D,W)
KEPALABIDANG/DIVISI
Standar TKRS 3
Para Kepala Bidang/divisi Ru mah Sa kit ditetapkan dan secara bersama, bertanggung jawab I
untuk menjalankan misi dan membuat rencana serta regulasi yang dibutuhkan untuk
melaksanakan misi tersebut.
II ..
Maksud dan Tujuan TKRS 3 I .
Dalam organisasi Rumah Sakit, harus ditetapkan para pimpinan yang secara struktural
berada dibawah dan bertanggung jawab kepada Direktur Rumah Sakit, yang ditetapkan
sesuai peraturan perundangan.
Para pimpinan tersebut minimal terdiri dari unsur :
a. unsur pelayanan medis;
b. unsur keperawatan;
c. unsur penunjang medis; . ;
d. unsur administrasi umum dan keuangan;

Pimpinan pada butir a) sampai dengan d) yang diatas didalam standar tata kelola rumah
sakit (TKRS) ini selanjutnya disebut kepala bidang/divisi.
Rumah Sakit menetapkan persyaratan kualifikasi jabatan untuk para pimpinan tersebut
serta menunjuk atau mengusulkan pejabatnya yang sesuai dengan persyaratan dan
kualifi kasi terse but
Para kepala bidang /divisi tersebut dilibatkan dalam mendefinisi-operasionalkan dan
menjalankan misi Rumah Sakit. Berdasarkan misi tersebut, para pimpinan bekerja-sama
mengembangkan berbagai rencana/program dan regulasi yang dibutuhkan untuk mencapai
visi dan misi.
Misi dan regulasi yang ditetapkan oleh pemilik, harus dilaksanakan oleh direktur/direksi i··
bersama sama dengan kepala bidang /divisi (Ii hat juga APK.1, EP 2 dan 3).
•
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS3
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang persyaratan jabatan, uraian 10 TL
telah menetap- tugas, tanggung jawab dan wewenang (UTW),
5 TS
kan persyaratan setiap kepala bidang/divisi di rumah sakit sesuai
jabatan, uraian kompetensi, peraturan perundang-undangan 0 TT
tugas, tanggung yang berlaku.
jawab dan we-
wenang dari Ke-
pala bidang/di-
visi Rumah Sakit
secara tertulis
sesuai kompe-
tensi, peraturan
perundang-
undangan yang
berlaku. (R)
2. Kualifikasi ke- D Bukti kualifikasi kepala bidang /divisi sesuai per- 10 TL
pala bidang/ syaratan, dalam file kepegawaian ,meliputi:
5 TS
divisi sudah 1) keputusan pengangkatan
sesuai dengan 2) ijazah 0 TT
persyaratan 3) sertifikasi
jabatan serta
tugas pokoknya. w • Pemilik I representasi pemilik
(D,W) • Direktur RS
• Kepala /staf SDM
• Kepala Bidang/Divisi
3. Ada bukti koor- D Bukti rapat koordinasi antar para Kepala 10 TL
dinasi antar Bidang/Divisi sesuai regulasi RS
5 TS
kepala bidang/
divisi dalam w Kepala Bidang/Divisi 0 TT
menjalankan
misi Rumah
Sakit. (D,W)
4. Ada bukti peran D Bukti rapat tentang penyusunan berbagai 10 TL
serta secara regulasi RS yang dilaksanakan secara
kolaboratif para kolaboratif oleh para kepala bidang/ divisl, 5 TS
' .
kepala bidang/ meliputi undangan, absensi, materi, notulen 0 TT
divisi dalam me- (UMAN)
nyusun berbagai
regulasi yang w Kepala Bidang/Divisi
diperlukan un-
tuk menjalankan
misi (D,W)
5. Ada bukti D 1) Bukti hasil pengisian form ceklis 10 TL
pelaksanaan 2) Bukti hasil pengawasan tingkat kepatuhan
pengawasan staf dalam menjalankan regulasi 5 TS
oleh para kepala 0 TT
bidang/divisi w • Kepala bidang/divisi
untuk menja- • SPI I asesor internal
min kepatuhan
staf terhadap
pelaksanaan
regulasi Rumah
Sakit sesuai misi
Rumah Sakit.
(D,W)
Standar TKRS 3.1
Direktur Rumah Sakit dan para kepala bidang/divisi di Rumah Sakit mengidentifikasi dan
merencanakan jenis pelayanan klinis yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pasien
yang dilayani Ru mah Sa kit tersebut.
Pelayanan pasien perlu direncanakan dan dirancang untuk merespons kebutuhan pasien.
Jenis pelayanan yang diberikan harus tertulis dan harus konsisten dengan misi Rumah
Sakit. Kepala bidang/divisi menentukan kualifikasi pimpinan dari setiap departemen klinis
dan unit/instalasi layanan yang ada di Rumah Sakit, baik layanan diagnostik, terapeutik,
rehabilitatif, dan layanan penting lainnya untuk kepentingan pasien.
Para kepala bidang/divisi Rumah Sakit juga membuat rencana bersama dengan para
unit pelayanan dan unit kerja pelayanan tentang cakupan dan jenis pelayanan-pelayanan
yang disediakan oleh Rumah Sakit, baik secara langsung maupun tidak langsung. Direktur
Rumah Sakit merencanakan dan mengikut sertakan masyarakat/tokoh masyarakat, fasilitas i.
pelayanan kesehatan sekitar Rumah Sakit, dan pihak-pihak lainnya dalam merencanakan
kebutuhan pelayanan kesehatan untuk masyarakat. Bentuk pelayanan yang direncanakan I·
ini mencerminkan arah strategis Rumah Sakit dan perspektif pasien yang dirawat oleh
Rumah Sakit.
Para kepala bidang/divisi juga terlibat merencanakan pelayanan pasien dalam menentukan
komunitas dan populasi pasien untuk Rumah Sakit tersebut, mengidentifikasi kepentingan
pelayanan yang dibutuhkan oleh masyarakat, dan merencanakan komunikasi berkelanjutan
dengan kelompok pemangku kepentingan utama dalam komunitas.
Komunikasi dapat secara langsung ditujukan kepada individu atau melalui media masa atau
melalui lembaga dalam komunitas ataupun pihak ketiga. Jenis informasi yang disampaikan
meliputi:
a. lnformasi tentang layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk mendapatkan
perawatan; dan
b. lnformasi tentang kualitas layanan, yang disediakan kepada masyarakat dan sumber
rujukan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 3.1
1. Ada penetapan R Regulasitentang penetapan jenis pelayanan RS 10 TL
jenis pelayanan sesuai dengan misi RS
yang diberikan di
RS sesuai dengan O TT
misi Rumah Sakit.
(R)
2. Ada penetapan R Regulasitentang penetapan kualifikasi kepala 10 TL
kualifikasi kepala unit pelayanan dan kepala departemen
5 TS
unit pelayanan (koordinator)
termasuk koordi- O TT
nator pelayanan Catatan :
baik untuk unit regulasi bisa tertulis di pedoman
pelayanan diag- pengorganisasian unit pelayanan/departemen
nostik, therapeu- pelayanan
tik maupun reha-
bilitatif. (R)
3. Kepala bidang/ D 1) Bukti rapat kepala bidang/divisi dengan 10 TL
divisi RS kepala unit pelayanan tentang penyusunan
bersama den- cakupan dan jenis pelayanan - -
gan Kepala unit 2) Bukti penetapan jenis dan lingkup pelayanan 0 TT
pelayanan telah di masing-masing unit
menyusun caku-
pan dan jenis w • Para kepala bidang/divisi
pelayanan yang • Kepala unit pelayanan
disediakan di • Staf terkait
masing-masing
unit sesuai ke-
butuhan pasien
yang dilayani di
RS (Ii hat juga ARK
1, EP 1). (D,W)
4. Rumah sakit D Notulen rapat (UMAN) dengan: 10 TL
memberikan 1) Tokoh masyarakat (antara lain Camat, RT,
5 TS
informasi ten- RW, Lurah)
tang pelayanan 2) Pemangku Kepentingan (antara lain klub 0 TT
yang disediakan klub penyakit diabet, stroke, dll )
kepada tokoh 3) Fasilitas pelayanan Kesehatan (antara lain
masyarakat, pe- Puskesmas, posyandu,Rumah bersalin,klinik
mangku kepent- swasta)
ingan, fasilitas Atau dokumen bukti pemberian informasi
pelayanan kes- berupa leaflet-leaflet/brosur tentang
ehatan di sekitar layanan, jam kegiatan kerja dan proses untuk
rumah saklt, dan mendapatkan perawatan; dan informasi
dapat menerima tentang kualitas layanan, yang disediakan
masukan untuk kepada masyarakat dan sumber rujukan.
peningkatan
pelayanannya (Ii- w Bagian Tata Usaha /marketing
hat juga MKE 1 EP
2). (D,W)
5. Direktur RS mem- D Lihat bukti data dan informasi yang sudah di 10 TL
berikan data dan publikasikan meliputi a) sampai dengan b)
5 TS
informasi sesuai (bisa berupa brosur, website,dll)
dengan a) dan b) 0 TT
pada maksud dan w • Direktur RS
tujuan (Ii hat juga • Kepala bidang/divisi
MKE 1.1, EP 4). • Kepala /staf Bagian marketing
(D,W)
..
Standar TKRS 3.2
Rumah sakit mempunyai regulasi untuk memastikan terselenggaranya komunikasi efektif
di Rumah Sakit
Para kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab bahwa di seluruh tempat di
Rumah Sakit terselenggara komunikasi yang efektif, yaitu komunikasi antar kelompok
profesional, antar unit struktural, antara profesional dan manajemen, profesional dengan
organisasi diluar.
Direktur Ru mah Sa kit memperhatikan akurasi dan ketepatan waktu penyampaian informasi
keseluruh tempat di Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit membentuk budaya kerjasama dan komunikasi untuk melakukan
koordinasi dan integrasi asuhan pasien.
Metoda secara formal (contoh, pembentukan komite atau tim gabungan) dan informal
(contoh, poster, surat kabar) digunakan untuk meningkatkan peran pentingnya komunikasi
antara berbagai layanan dan anggota staf.
Pengembangan koordinasi layanan klinik yang baik diperoleh karena ada pengertian dari
setiap unit pelayanan untuk berkolaborasi menyusun regulasi.
Dalam mengembangkan komunikasi dan koordinasi yang baik,rumah sakit perlu mengatur
pertemuan disetiap tingkat rumah sakit, misalnya pertemuan direksipertemuan para
kepala bidang /divisi dan pertemua antar unit pelayanan. Selain itu, perlu juga pertemuan
antar tingkat, misalnya pertemuan direksi dengan kepala bidang divisi, dengan Kepala Unit
Pelayanan. Disisi lain, rumah sakit juga perlu mengembangkan pertemuan antar profesi,
misalnya pertemuan dokter, perawat dan PPA lainnya dalam membahas pengembangan
pelayanan, update ilmu pengetahuan dan lain sebagainya.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 3.2
1. Ada regulasi yang R Regulasitentang pertemuan di setiap dan antar 10 TL
mengatur perte- tingkat RS
muan di setiap - -
dan antar tingkat 0 TT
di rumah sakit. (R)
2. Ada regulasi ko- R Regulasitentang komunikasi efektif di RS terdiri 10 TL
munikasi efektif dari:
antar professional 1) Komunikasi efektif RS dengan masyarakarat - -
pemberi asuhan lingkungan 0 TT
(PPA) dan antar 2) Komunikasi efektif antara PPA dengan
unit/instalasi/ de- pasien/keluarga
partemen pelay- 3) Komunikasi efektif antar PPA
anan (lihat juga 4) Komunikasi efektif antar unit/instalasi/de-
MKE 1 EP 1 dan partemen pelayanan
SKP 2 EP 1). (R)
3. Ada bukti terse- D 1) Bukti rapat di setiap unit 10 TL
lenggaranya per- 2) Bukti rapat pertemuan antar unit beserta
5 TS
temuan di setiap pimpinan
dan antar tingkat 0 TT
di rumah sakit. w • Direksi
(D,W) • Kepala bidang/divisi
• Kepala unit
4. Ada bukti ko- D 1) Bukti rapat pertemuan antar PPA/antar 10 TL

munikasi efektif komite profesi
5 TS
antar PPA dan 2) Bukti rapat pertemuan antar unit /instalasi/
antar unit/insta- departemen 0 TT
lasi/departemen
pelayanan sudah w • PPA
dilaksanakan • Komite medis
(D,W) (Lihat juga • Komite keperawatan
MKE 1 EP 4) • Para kepala unit/instalasi/departemen
pelayanan •• .'t
5. Ada bukti pelak- D Bukti tentang hasil pelaksanaan pemberian 10 TL

sanaan pembe- informasi (dapat berupa buletin, media sosial,
5 TS
rian informasi intra net, surat edaran, pengumuman, paging
yang tepat waktu, system, code system, dan lainnya) 0 TT
akurat dan rele-
van di lingkungan w • Para kepala bidang
Rumah Sakit (lihat • Kepala unit /instalasi /departemen pelay-
juga MKE 4 EP 2 a nan
dan PAP 3.2 EP 2). • Staf pelaksana
(D, W)
6. Direktur/direksi D Bukti rapat penyampaian informasi tentang 10 TL
dan para kepala capaian program dan capaian RENSTRA, dapat
bidang/ divisi juga melalui buletin dan kegiatan diklat - -
Rumah Sakit su- 0 TT
dah menyampai- w • Direktur
kan informasi ten- • Kepala bidang/divisi
tang capaian pro- • Kepala unit pelayanan
gram sesuai visi,
misi dan rencana
strategik kepada
staf Rumah Sakit
(lihat juga MKE 4
EP 2). (D,W)
Standar TKRS 3.3
Rumah sakit menetapkan proses seragam untuk melakukan penerimaan/pengangkatan
(recruitment), retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan semua stat dengan
melibatkan kepala bidang /divisi dan kepala unit pelayanan.
Kemampuan Rumah Sakit dalam memberikan asuhan pasien berkaitan langsung dengan
kemampuan Rumah Sakit menarik dan mempertahankan stat yang bermutu dan
kompeten. Direktur Rumah Sakit sadar bahwa mempertahankan stat lebih bermanfaat
dalam jangka waktu lama dibandingkan jika menerima stat yang baru. Mempertahankan
(retensi) stat dapat bermanfaat untuk Direktur Rumah Sakit dalam mendukung proses
pengembangan stat yang berkelanjutan. Direktur Ru mah Sakit membuat rencana/program
dan melaksanakan program dan proses yang berkaitan dengan penerimaan, retensi,
pengembangan dan pendidikan berkelanjutan dari setiap kategori stat dengan melibatkan
para kepala bidang /divisi dan unit pelayanan.
Regulasitentang kesempatan stat untuk mengikuti pendidikan dan latihan harus sesuai
peraturan perundangan yang berlaku (60 % pegawai @ 20 jam pertahun )
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 3.3
1) RS memiliki R 1) Regulasitentang rekrutmen, retensi, 10 TL
regulasi proses pengembangan stat dan kompensasi
5 TS
perencanaan dan
pelaksanaan rek- 2) Program tentang rekrutmen
0 TT
ruimen, pengem-
3) Program tentang diklat dan pengembangan
bangan stat serta
stat
kompensasi yang
melibatkan ke- 4) Program tentang kompensasi untuk retensi
pala bidang /divisi stat
dan kepala unit
pelayanan. (R)
2) Ada bukti proses D Bukti rapat tentang perencanaan dan 10 TL
perencanaan pelaksanaan rekrutmen, retensi, pengembangan
5 TS
dan pelaksanaan stat dan kompensasi yang juga dihadiri kepala
rekrutmen, telah bidang/divisi dan unit 0 TT
melibatkan ke-
pala bidang /divisi w • Kepala bidang/divisi
dan kepala unit • Kepala unit pelayanan
pelayanan (lihat
juga, KKS 1 dan
KKS 3). (D,W)
3) Ada bukti Rumah D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL
Sakit telah remunerasi/kompensasi untuk retensi staf
melaksanakan 5 TS
proses kompen- w Direksi RS/Kepalabidang/divisi terkait 0 TT
sasl untuk retensi
staf {D,W)
4) Ada bukti D Bukti tentang hasil pelaksanaan program 10 TL

I •
pengembangan pengembangan dan pendidikan staf yang
diri setiap staf 5 TS
mellbatkan kepala bidang/divisi dan unit
dan pendidl- 0 TT
kan melibatkan w Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
kepala bidang/
bagtan/diklat dan
kepala unit pelay-
anan Rumah Sakit
sesuai profesi
yang dlbutuhkan.
(D,W)
•
MANAJEMEN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
Standar TKRS 4
Direktur RS merencanakan, mengembangkan, dan melaksanakan program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
Maksud dan Tujuan TKRS 4 dan TKRS 4.1
Bila Rumah Sakit ingin berhasil dalam memulai dan mempertahankan perbaikan serta
mengurangi risiko bagi pasien dan staf, kepemimpinan dan perencanaan merupakan hal
yang penting. Kepemimpinan dan perencanaan dimulai dari pemilik dan atau representasi
pemilik, Direktur Rumah Sakit, pimpinan klinis dan pimpinan manajerial secara bersama-
sama menyusun dan mengembangkan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab untuk memulai dan menyediakan dukungan
berkelanjutan dalam hal komitmen Rumah Sakit terhadap mutu. Direktur Rumah Sakit
mengembangkan program mutu dan keselamatan pasien dan mengajukan persetujuan
program kepada representasi pemilik, dan melalui misi Ru mah Sa kit serta dukungan pemilik
Ru mah Sakit membentuk suatu budaya mutu di Ru mah Sa kit (Ii hat juga KKS 1).
Direktur Rumah Sakit memilih pendekatan yang digunakan oleh Rumah Sakit untuk
mengukur, menilai, dan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Pengukuran mutu
dilakukan menggunakan indikator mutu di tingkat rumah sakit dan ditingkat unit pelayanan
yang merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan.
Di samping itu, Direktur Rumah Sakit juga menetapkan bagaimana program peningkatan
mutu dan keselamatan pasien diarahkan dan diatur setiap harinya, karena itu Direktur
Rumah Sakit perlu menetapkan organisasi yang mengelola dan melaksanakan program
peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Direktur Rumah Sa kit dapat membentuk komite/
tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien atau bentuk organisasi lainnya sesuai kondisi
Rumah Sakit dan peraturan perundangan. Pimpinan perlu memastikan bahwa program
tersebut mempunyai sumber daya termasuk tenaga yang cukup agar dapat berjalan efektif.
Berdasarkan hal diatas maka Direktur Rumah Sakit perlu menetapkan regulasi peningkatan
mutu dan regulasi keselamatan pasien yang dapat berbentuk pedoman peningkatan mutu
dan keselamatan pasien dan prosedur-prosedur lainnya. Rumah sakit dapat menetapkan
regulasi peningkatan mutu dan regulasi keselamatan pasien menjadi satu pedoman
yaitu pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, tetapi dapat juga menjadi 2
pedoman yang terpisah yaitu pedoman peningkatan mutu dan buku yang satunya pedoman
keselamatan pasien. Vang diutamakan adalah rumah sakit mempunyai pedoman yang
mengatur peningkatan mutu rumah sakit dan yang mengatur tentang keselamatan pasien
rumah sakit. Hal-haI yang perlu diatur dalam pedoman peningkatan mutu dan keselamatan
antara lain meliputi :
a) Penetapan organisasi yang mempunyai peran dan tugas mengarahkan, mengatur dan
mengkoordinasikan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien.
b) Pengaturan peran dan tugas :
1.1. Peran Direktur dan para pimpinan rumah sakit dalam :
• merencanaan dan mengembangan program peningkatan mutu dan kesela-
matan pasien.
• memilih area prioritas pelayanan klinik sebagai area fokus untuk perbaikan.
• memilih indikator mutu di area prioritas pelayanan klinik (lndikator mutu
prioritas RS) yang meliputi indikator area klinis, area manajemen dan sasa-
ra n keselamatan pasien dan keterlibatannya dalam menindaklanjuti capa-
ian indikator yang masih rendah.
• mendorong dan menerapkan budaya budaya mutu dan budaya kesela-
matan di RS
1.2. Peran pimpinan unit dalam pemilihan indikator mutu unit dan peningkatan
mutu unit
1.3. Peran komite medis, komite keperawatan dan kelompok staf medis dalam pe-
milihan, edukasi dan penerapan serta monitoring panduan praktis klinis - clini-
cal pathway di tingkat rumah sakit dan juga di setiap kelompok staf medis
c) Pengaturan dasar pemilihan pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas, perbaikan ter-
masuk dasar pemilihan indikator mutu nya dan impelementasinya (lihat maksud tujuan
TKRS 5)
d) Pengaturan pemilihan indikator mutu unit.
e) Sistem pemantauan (monitoring) tentang pelaksanaan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang terkoordinasi, siapa saja yang melakukan monitoring, kapan
dilakukan, bagaimana melakukan monitoringnya.
f) Proses pengumpulan data, analisis, interpretasi, feedback dan pemberian informasi ke
staff dengan menggunakan teknologi informasi
g) Bagaimana alur laporan pelaksanaan mutu Rumah Sakit, mulai dari unit sampai ke-
pada pemilik Rumah Sakit
h) Sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan analisanya
l) Bantuan teknologi /sistem informasi RS yang akan diterapkan untuk pengumpulan dan
analisis data mutu, keselamatan pasien dan surveilance infeksi.
Sela in pedoman peningkatan mutu dan keselamatan pasien, rumah sakit setiap tahun perlu
menyusun program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dengan kegiatan antara
lain meliputi :
1) Peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah sakit yang meliputi penetapan
peningkatan mutu area klinis prioritas yang dilengkapi dengan indikator-indikator
mutu area klinis, area manajemen dan area sasaran keselamatan pasien
2) Peningkatan mutu unit, pemilihan dan penetapan indikator mutu unit
3) Monitoring peningkatan mutu pelayanan yang di kontrakan
4) Pengumpulan data, analisis, pelaporan dan feedback data indicator mutu nasional,
indicator mutu tingkat rumah sakit dan indikator mutu unit.
5) Pemilihan evaluasi prioritas kepatuhan terhadap standar pelayanan kedokteran di
rumah sakit dan evaluasi kepatuhan lima standar per tahun terhadap standar pelay-
anan kedokteran di rumah sakit pada masing-masing kelompok staf medis
6) Audit medis dan atau audit klinis
7) Penilaian kinerja professional pemberi asuhan, staf klinis dan non klinis
....
•
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS4
1. Direktur Rumah R 1) Pedoman PMKP meliputi a) s/d i), 10 TL
Saklt menetapkan
2) Program PMKP yang sudah disetujui oleh 5 TS
regulasi berupa
pedoman pen- pemilik/representasi pemilik meliputi 1)
0 TT
ingkatan mutu sampai 7)
dan keselamatan
pasien yang me-
liputi point a)
sampai dengan
i) di maksud dan
tujuan beserta
programnya serta
penetapan indlka-
tornya (lihat juga
PMKP 2.EP 1. dan
PMKP 2.1). (R)
2. Ada bukti Direk- D 1) Bukti rapat tentang perencanaan, pengem- 10 TL
tur Rumah Sakit bangan dan pelaksanaan program PMKP
5 TS
dan para kepala yang dipimpin Direktur RS dan dihadiri
bidang /divisi komite PMKP dan seluruh kepala bidang 0 TT
serta para ketua serta komite medik dan komite keperawatan
komite telah ber- 2) Bukti pelaksanaan program PMKP
partisipasi dalam
merencanakan, w • Direktur
mengembangkan, • Para Kepala Bidang
melaksanakan • Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
program pen- • Komite medik
ingkatan mutu • Komite Keperawatan
dan keselamatan • Komite PPI
pasien di Rumah • Komite K-3 RS
Sakit. (D,W)
3. Ada bukti keterli- D 1) Bukti rapat tentang pemilihan indikator 10 TL
batan Direktur RS mutu prioritas tingkat RS dan rencana
5 TS
dan para kepala perbaikan, yang dipimpin Direktur RS dan '.
bidang /divisi dihadiri oleh para kepala bidang, Ketua 0 TT
dalam memilih PMKPdan para kepala unit serta para ketua
indikator mutu komite.
di tingkat RS, 2) Bukti pelaksanaan rencana/program pen-
merencanakan ingkatan mutu pelayanan klinis prioritas
perbaikan dan 3) Bukti sertifikat pelatihan penanggung jawab
mempertahankan data dan staf komite PMKP
perbaikan mutu
dan keselamatan w • Direktur
pasien serta me- • Ketua Komite PMKP
nyediakan staf • Para Kepala Bidang/divisi
terlatih untuk
program pen-
ingkatan mutu
dan keselamatan
pasien (lihat juga
PMKP 1, PMKP
3, PMKP4 EP 1).
(D,W)
4. Direktur Rumah D 1) Bukti daftar inventaris hardware dan soft- 10 TL
Sakit telah ware/ aplikasi sistem manajemen data elek-
5 TS
menyediakan tronik di RS berupa SISMADAK
teknologi Infer- 2) Bukti formulir sensusharian dan rekapitulasi 0 TT
masi (IT) untuk bulanan untuk indikator mutu termasuk data
I
sistem manaje- surveilans infeksi dan formulir insiden kesela-
men data indika- matan pasien dalam bentuk paper maupun I.
tor mutu dan
sumber daya
elektronik
I
yang cukup untuk 0 1) Lihat hardware dan software SISMADAK
pelaksanaan pro- 2) Li hat apakah SISMADAKtersebut sudah di-
gram peningkatan pergunakan untuk input data indikator mutu,
mutu dan kesela- data infeksi dan insiden keselamatan pasien
matan pasien se- 3) Lihat pencatatan formulir sensusharian dan
tiap harinya (lihat rekapitulasi bulanan untuk indikator mutu
juga PMKP 2.1 EP termasuk data surveilans infeksi dan insiden
2). (D,O,W) keselamatan pasien dalam bentuk paper
maupun elektronik
4) Lihat sekretariat dengan kelengkapannya(alat
komunikasi, komputer, ATK dll)
w • Komite PMKP
• Penanggungjawab pengumpul data
Standar TKRS 4.1
Direktur RS memberikan laporan pelaksanaan program PMKP kepada pemilik atau
representasi pemilik sesuai dengan regulasi rumah sakit.
Direktur Rumah Sakit juga menerapkan suatu struktur dan proses untuk memantau dan
melakukan koordinasi menyeluruh terhadap program yang ada di Ru mah Sa kit. Tindakan ini
memastikan adanya koordinasi di seluruh seluruh unit pelayanan dalam upaya pengukuran
dan perbaikan. Koordinasi ini dapat tercapai melalui pemantauan dari unit/departemen
mutu atau komite/tim peningkatan mutu, atau struktur lainnya. Koordinasi ini mendukung
pendekatan sistem untuk pemantauan kualitas dan aktivitas perbaikan sehingga
mengurangi duplikasi upaya peningkatan mutu; misalnya terdapat dua departemen yang
secara independen mengukur suatu proses atau luaran yang sama (lihat juga KKS.2 dan
PPl.10, EP 1).
Direktur Rumah Sakit bertanggung jawab melaporkan pelaksanaan program peningkatan

mutu dan keselamatan pasien kepada representasi pemilik sebagai berikut :
1) setiap tiga bu Ian yang meliputi capaian dan analisis dari indikator mutu area klinis, area
manajemen dan sasaran keselamatan pasien dan capaian implementasi panduan prak-
tik klinik dan alur klinis serta penerapan sasaran keselamatan pasien
2) Setiap 6 (eanam) bulan Direktur Rumah Sakit melaporkan penerapan keselamatan
pasien kepada representasi pemilik antara lain mencakup:
•:• jumlah dan jenis kejadian tidak diharapkan/insiden keselamatan pasien serta anali-
sis akar masalahnya;
•:• apakah pasien dan keluarga telah mendapatkan informasi tentang kejadian terse-
but;
•:• tindakan yang telah diambil untuk meningkatkan keselamatan sebagai respons ter-
hadap kejadian tersebut;
•:• apakah tindakan perbaikan tersebut dipertahankan.
3) Khusus untuk kejadian sentinel, Direktur Rumah Sakit wajib melaporkan kejadian ke-
pada pemilik dan representasi pemilik paling lambat 2 X 24 jam setelah kejadian dan
melaporkan ulang hasil analisis akar masalah setelah 45 hari.
Representasi pemilik mengkaji dan merespon laporan program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien, khususnya terkait dengan capaian indikator yang masih rendah.
Komunikasi informasi tentang program peningkatan mutu dan keselamatan pasien secara
berkala kepada staf merupakan hal yang penting. Alur komunikasi mutu ini dilakukan
melalui jalur yang efektif, seperti buletin, poster, pertemuan staf, dan proses sumber daya
manusia.
lnformasi yang diberikan antara lain dapat berupa program baru atau program yang baru
saja selesai, perkembangan dalam pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien, hasil analisis
kejadian sentinel atau kejadian tidak diinginkan lainnya, ataupun penelitian terkini maupun
program benchmark.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 4.1
1. Direktur RS telah D 1) Bukti pemantauan yang dilakukan kepala 10 TL
melaksanakan unit dan komite PMKP
5 TS
koordinasi pe- 2) Bukti rapat koordinasi Direktur RS memba-
mantauan pro- has tentang hasil pemantauan pelaksanaaan 0 TT
gram PMKP pada program PMKP
perbaikan struk-
tur dan proses 0 Lihat bukti pengumpulan data di SISMADAK
serta hasil (lihat
juga PPI 10 EP 1). w • Direktur
(D,O, W) • Para Kepala Bidang/Divisi
• Para Kepala Unit Pelayanan
• Komite/tim PMKP
2. Direktur RS mel- D Bukti laporan PMKPdari Direktur ke pemilik/ q TL
aporkan pelak- representasi pemilik tepat waktu, (Hasil
TS
sanaan program program mutu 3 bulan sekali, IKP 6 bulan sekali,
PMKP kepada Sentinel lx24 jam, RCA nya dalam 45 hari) TT
pemilik atau rep-
resentasi pemilik w • Pemilik/representasi pemilik/Direktur
sebagaimana dia- • Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
tur di 1) sampai
dengan 3) yang
ada di maksud
dan tujuan (Lihat
juga TKRS 1.3
EP2, PMKP 5 EP
5). (D,W)
3. lnformasi tentang D 1) Bukti rapat tentang penyampaian hasil pro- 10 TL
program PMKP gram peningkatan mutu dan keselamatan
5 TS
pasien secara serta RTL secara reguler sesuai ketetapan
berkala dikomu- dalam pedoman 0 TT
nikasikan kepada 2) Bukti tentang penyampaian informasi pada
staf, termasuk buletin/leaflet/majalah dinding atau pada
perkembangan saat kegiatan diklat
dalam penca-
paian Sasaran w Direktur/Komite Medik/Komite PMKP/Kepala
Keselamatan bidang dan unit
Pasien (D,W)
..
Standar TKRS 5
Direktur rumah sakit memprioritaskan proses di rumah sakit yang akan diukur, program
PMKP yang akan diterapkan, dan bagaimana mengukur keberhasilan dalam upaya di seluruh
rumah sakit ini.
Karena adanya keterbatasan staf dan sumber daya, tidak semua proses di Rumah Sakit
dapat diukur dan diperbaiki pada saat yang bersamaan. Oleh karena itu, tanggung jawab
utama Direktur Rumah Sakit adalah secara kolaboratif menetapkan prioritas pengukuran
dan perbaikan di seluruh area Rumah Sakit. Prioritas ini meliputi upaya pengukuran dan
perbaikan yang mempengaruhi atau mencerminkan kegiatan yang terdapat di berbagai
unit pelayanan dalam rangka kendali mutu, dapat juga berdasarkan pengembangan dari
core bisnis RS atau unggulan Rumah Sakit, bisa juga dalam rangka kendali biaya. Untuk
rumah sakit pendidikan maka program pendidikan dan riset klinis merupakan prioritas.
Sebagai contoh : suatu rumah sakit menjadi pusat rujukan regional , maka Direktur Rumah
Sakit akan meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit tersebut sehingga mampu menjadi
rujukan di tingkat regional tersebut.
Direktur rumah sakit dengan para pimpinan dan komite/tim peningkatan mutu dan
keselamatan pasien merancang upaya peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas rumah
sakit dengan memperhatikan :
a. Misi Rumah Sakit
b. Data-data permasalahan yang ada, misalnya komplain pasien, capaian indikator mutu
yang masih rendah, adanya kejadian tidak diharapkan
c. Adanya sistem dan proses yang memperlihatkan variasi penerapan dan hasil yang pal-
ing banyak, misalnya pelayanan pasien stroke yang dilakukan oleh lebih dari satu dokter
spesialis syaraf, memperlihatkan proses pelayanan yang masih bervariasi atau belum
terstandarisasi sehingga hasil pelayanan juga bervariasi.
d. Dampak dari perbaikan misalnya penilaian perbaikan efisiensi dari suatu proses klinis
yang kompleks pada pelayanan stroke, pelayanan jantung dan lainnya, dan/atau iden-
tifikasi pengurangan biaya dan sumber daya yang digunakan dengan adanya perbaikan
suatu proses. Penilaian dampak dari perbaikan tersebut akan menunjang pemahaman
tentang biaya relatif yang dikeluarkan demi investasi mutu dan sumber daya manusia,
finansial, dan keuntungan lain dari investasi tersebut. Untuk ini perlu pembuatan pro-
gram (tool) sederhana untuk menghitung sumber daya yang digunakan pada proses
yang lama dan pada proses yang baru.
e. Dampak pada perbaikan sistem sehingga efek dari perbaikan dapat terjadi di seluruh
rumah sakit, misalnya pengukuran mutu pelayanan klinis prioritas yang dapat berdam-
pak terhadap perbaikan sistem manajemen obat di rumah sakit.
f. Riset klinik dan program pendidikan profesi kesehatan merupakan prioritas untuk
Rumah Sakit yang mempunyai peserta didik klinis
Berdasarkan hal tersebut diatas, Direktur Rumah Sakit membuat program peningkatan
mutu pelayanan prioritas dengan mengembangkan standarisasi proses dan hasil asuhan
klinis pelayanan prioritas serta mengembangkan pengukuran mutu klinis, manajerial dan
penerapan sasaran keselamatan pasien (lihat juga PMKP 5).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 5 I•
1. Rumah Sakit R 1) Program pengukuran mutu pelayanan klinis 10 TL

mempunyai pro- prioritas
gram pengukuran - -
mutu pelayanan 2) Program peningkatan mutu riset klinis dan
0 TT
klinis prioritas pendidikan profesi kesehatan (untuk rumah
dengan mem- sakit yang mempunyai peserta didik klinis)
perhatikan pain
Catatan : kedua program diatas dapat dijadikan
a) sampai den-
satu dengan program PMKPyang ada di PMKP
gan f) yang ada
4, bisa juga menjadi sub program sendiri.
di maksud dan
tujuan (lihat juga
PMKP Std 4 EP
1. (R)
2. Ada bukti peran D Bukti rapat- rapat yang dipimpin Direktur rumah 10 TL
Direktur Rumah sakit dan dihadiri para kepala bidang/divisi yang
5 TS
Sakit dan para membahas tentang:
Kepala Bidang/Di- 1) penyusunan pengukuran mutu pelay- 0 TT
visi dalam proses anan klinis prioritas, termasuk kajian
penyusunan pro- dasar pemilihan mutu pelayanan klinis
gram pengukuran prioritas
mutu pelayanan 2) monitoring pelaksanaan pengukuran
klinis prioritas, mutu pelayanan klinis prioritas/moni-
monitoring pelak- taring capaian-capaian indikator priori-
sanaan dan ren- tas
cana perbaikan 3) rencana perbaikan mutu
mutu (lihat PMKP
4). (D,W) w • Direktur/Kepala Bidang/Divisi
• Komite PMKP
3. Ada bukti riset D 1) Bukti tentang lndikator mutu untuk riset 10 TL

klinik dan pro- klinik
5 TS
gram pendidikan 2) Bukti tentang lndikator mutu untuk program
profesi kesehatan peserta didik klinis 0 TT
sebagai salah satu 3) Bukti hasil pengumpulan dan analisis data
pengukuran mutu
pelayanan klinis w Direktur/Komite Koordinator Pendidikan
prioritas di Rumah (KOMKORDIK)/PanitiaPenelitian
Sa kit yang mem-
punyai peserta
didik klinis (lihat
juga PMKP5 EP 2,
3 dan 4). (D,W)
4. Ada pengukuran D Bukti hasil pengumpulan dan analisis data 6 10 TL
pelaksanaan indikator SKP
5 TS
Sasaran Kes-
elamatan Pasien w Komite Mutu dan Keselamatan Pasien 0 TT
tercantum pada
program pen-
ingkatan mutu
prioritas (lihat
juga PMKP5 EP
4). (D,W)
5. Ada bukti kajian D Bukti tentang laporan analisis data PMKP serta 10 TL
dampak perbai- dampak perbaikan terhadap peningkatan mutu
5 TS
kan di Rumah dan efisiensi biaya yang telah dicapai di tingkat
Sakit secara kes- RS maupun ditingkat departemen (kendali mutu 0 TT
eluruhan dan juga dan kendali biaya)
pada tingkatan
departemen/unit w Komite Mutu Keselamatan Pasien/Kepala unit
layanan terhadap Pelayanan
efisiensi dan sum-
ber daya yang
digunakan (lihat
juga PMKP7.2 EP
4). (D)
MANAJEMEN KONTRAK
Standar TKRS 6
Para kepala bidang/divisi di RS bertanggung jawab untuk mengkaji/review, memilih, dan
memantau kontrak klinis dan kontrak manajerial
Sesuai peraturan perundangan, Rumah Sakit wajib menyediakan pelayanan klinis dan
manajemen .. Ru mah Sakit bisa mempunyai pilihan memberi pelayanan klinis dan manajemen
ini secara langsungatau bisa melalui kontrak atau perjanjian lainnya. Kontrak pelayanan klinis
disebut kontrak klinis dan untuk kontrak pelayanan manajemen disebut kontrak manajemen.
Kontrak klinis bisa juga berhubungan dengan staf profesional kesehatan. Apabila kontrak
berhubungan dengan staf profesional kesehatan (misalnya, kontrak perawat untuk
perawatan kritis, dokter tamu/dokter paruh waktu, dll), kontrak harus menyebutkan bahwa
staf profesional tersebut memenuhi persyaratan yang ditetapkan Rumah Sakit.
Pelayananyang dikontrakan antara lain meliputi layanan radiologi dan pencitraan diagnostik
hingga pelayanan akuntansi keuangan dan pelayanan yang disediakan untuk housekeeping,
makanan dan linen. Direktur rumah sakit menjabarkan secara tertulis jenis dan ruang
lingkup layanan yang disediakan melalui perjanjian kontrak.
Kontrak manajemen bisa meliputi pelayanan akuntansi keuangan,kerumah tanggaaan seperti

security, parkir, makanan, linen/laundry, pengolah limbah sesuai kebutuhan Rumah Sakit.
Direktur Rumah Sakit menjabarkan secara tertulis, sifat dan cakupan dari pelayanan yang
disediakan melalui perjanjian kontrak.
Dalam semua hal, Direktur Ru mah Sa kit bertanggungjawab terhadap kontrak atau pengaturan
lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien dan merupakan
bagian dari aktivitas manajemen dan peningkatan mutu Rumah Sakit.
Kepala bidang/divisi pelayanan klinis dan kepala unit/instalasi/departemen terkait
berpartisipasi dalam seleksi kontrak klinis dan bertanggung jawab untuk kontrak klinis.
Kepala bidang/divisi manajemen dan kepala unit/instalasi/departemen terkait berpartisipasi
'.
dalam seleksi terhadap kontrak manajemen dan bertanggungjawab atas kontrak manajemen
tersebut. Kepala bidang/divisi dan Kepala unit/instalasi/departemen selain berpartisipasi
dalam meninjau dan memilih semua kontrak klinis atau kontrak manajemen,juga bertanggung
jawab untuk memantau kontrak tersebut (Lihat juga ARK 1 dan MIRM 6).
Berdasarkan hal diatas maka kontrak atau perjanjian lainnya perlu diatur regulasinyaantara
lain meliputi :
a. Penunjukan penanggung jawab untuk kontrak klinis dan penanggungjawab untuk kon-
trak manajemen
b. Seleksi kontrak berdasarkan kepatuhan peraturan perundang-undangan yang terkait.
c. Penetapan kontrak dan dokumen kontraknya.
d. Dokumen menyebutkan pengalihan tanggung jawab pada pihak kedua.
e. Monitoring mutu kontrak yang meliputi indikator mutu pelayanan yang dikontrakan,
bagaimana pengumpulan dan analisa data serta pelaporan
f. Teguran dan pemutusan kontrak, bila mutu pelayanan yang disediakan melalui kontrak
'·
tidak sesuai dengan kontrak.
g. Review kontrak untuk perpanjangan
460 INSTRUMEN SlJRVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
Selain kontrak atau perjanjian lainnya terkait dengan pelayanan yang perlu
disediakan,rumah sakit juga perlu mengatur terkait kontrak atau perjalijian lainnya yang
terkait sumber daya manusia, khususnya staf medis.
TKRS6
1. Rumah Sakit R Regulasitentang kontrak klinis dan kontrak 10 TL
mempunyai regu- manajemen.
lasi tentang kon- 5 TS
trak atau perjan- 0 TT
jian lainnya yang Catatan:
antara lain me-
liputi a) sampai Kontrak klinis adalah perjanjian kerjasama
dengan g) yang antara:
ada di maksud
a. RS dengan individu staf medis berupa pakta
dan tujuan. (R)
integritas staf medis untuk mematuhi per-
aturan perundang-undangan dan regulasi RS
b. RS dengan badan hukum berupa kerjasama

pelayanan klinis yang disediakan RS dengan
mematuhi peraturan perundang-undangan
dan regulasi rumah sakit
Kontrak manajemen adalah perjanjian

kerjasama antara RS dengan badan hukum
dalam penyediaan alat kesehatan (KSO alat)
dan pelayanan non klinis sesuai maksud dan
tujuan
2. Rumah Sakit R 1) Regulasitentang perjanjian kerja sama RS 10 TL
mempunyai dengan staf medis untuk mematuhi per-
regulasi tentang aturan perundang-undangan dan regulasi RS 5 TS
perjanjian kerja 0 TT
staf med is yang 2) Regulasi kredensial/rekredensial dan evalu-
antara lain meli- asi kinerja profesi staf med is {Medical Staf
puti kredensial, By laws)
rekredensial dan
penilaian kinerja.
(R)
3. Rumah Sakit D Bukti Kumpulan MOU/PKS/KSO atau bentuk 10 TL
mempunyai do- lainnya untuk semua pelayanan/kegiatan yang
5 TS
kumen kontrak dlselenggarakan berdasarkan kontrak
untuk semua 0 TT
kontrak yang su- w Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan/ .'
dah dilaksanakan. kepala unit kerja
(D,W)
4. Setiap dokter D 1) Bukti perjanjian kerja untuk staf medis 10 TL

yang memberi- pegawai RS
5 TS
kan pelayanan 2) Bukti kontrak kerjasama untuk staf medis
di Rumah Sakit, tamu 0 TT
sudah me nan-
datangani perjan- w • Staf medis
jian sesual regu- • Kepala SDM
lasi rumah sakit
(Lihat KKS 9 EP 2).
(D,W)
I.
5. Ada bukti Kepala D 1) Bukti Daftar kontrak pelayanan klinis di RS 10 TL I
bidang/dlvisi 2) Bukti dokurnen kontrak kllnls
5 TS
pelayanan klinis 3) Bukti tentang rapat dan kegiatan yang meli-
dan Kepala unit batkan kepala bldang/divisi klinis dan kepala I
0 TT
pelayanan telah
berpartislpasl
unit pelayanan terkait:
a) pemilihan vendor
I . ·.
dan bertanggung
Jawab terhadap
b) penetapan lndikator-indlkator mutu
pelayanan yang diselenggarakan melalui
r .-. .
peninjauan, kontrak klinls
pemilihan, dan c) basil capalan-capaian indikator mutu
pemantauan kon- yang ada di namer 2)
trak pelayanan
klinis termasuk w • Kepala bidang/divlsi/unit pelayanan
kontrak peralatan • Komite/tim PMKP
medls dan telah
dilaksanakan, (JI-
hat juga AP 5.1 EP
5 dan AP 6.1, EP
5) (D,W)
6. Ada bukti Kepala D 1) Bukti daftar kontrak manajemen di RS 10 TL
bidang/divisi 2) Bukti dokumen kontrak manajemen
manajemen dan 3) Bukti rapat dan kegiatan yang melibatkan 5 TS
Kepala unit kerja kepala bidang/divisi mamajemen dan kepala 0 TT
berpartisasi dan unit kerja terkait:
bertanggung a) pemilihan vendor
jawab terha- b) penetapan indikator-indikatormutu
dap peninjauan, pelayanan/ kegiatan yang diselenggara-
pemilihan, dan kan melalui kontrak manajemen
pemantauan kon- c) hasil capaian-capaian indikator mutu
trak manajemen yang ada di nomor 2)
(D,W)
w • Kepala bidang/divisi/unit kerja
• Komite PMKP
7. Ada bukti apabila D 1) Bukti di dokumen kontrak ada klausul pe- 10 TL
kontrak dinego- mutusan sepihak diajukan minimal 3 (tiga)
siasikan ulang bulan sebelumnya 5 TS
atau dihentikan, 2) Bukti daftar vendor ca Ion pengganti 0 TT
Rumah Sakit 3) Bukti proses kegiatan negosiasi ulang, peng-
tetap menjaga hentian kontrak dan pemilihan vendor baru
kontinuitas dari (catatan : bila ada kejadian)
pelayanan pasien.
(D,O,W) 0 Lihat unit pelayanan dan unit kerja yang
mempunyai pelayanan yang dikontrakan,
apakah masih berjalan atau sudah berhenti
w Kepala bidang/divisi/kepala unit pelayanan
Standar TKRS 6.1
Kontrak dan perjanjian lainnya dievaluasi sebagai bagian dari program peningkatan mutu
dan keselamatan pasien. '·
Rumah sakit perlu melakukan evaluasi mutu pelayanan dan keselamatan pasien pada semua
pelayanan di rumah sakit, baik yang secara langsung disediakan sendiri oleh rumah sakit
maupun yang disediakan berdasar atas kontrak atau perjanjian lainnya. Rumah sakit perlu
mendapatkan informasi mutu dari pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak atau
perjanjian lainnya, lalu menganalisis informati tersebut, kemudian mengambil tindakan
berdasar atas data dan informasi tersebut. Pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak
dan perjanjian lainnya perlu mencantumkan indikator mutu yang dapat dipergunakan untuk
mengukur mutu pelayanan yang disediakan berdasar atas kontrak tersebut. Data indikator
mutu apa saja yang harus dikumpulkan dan dilaporkan ke Komite/Tim Mutu rumah sakit,
frekuensi pengumpulan data, dan format pengumpulan data.
Kepala unit pelayanan/departemen menerima laporan mutu dari penyedia kontrak yang
kemudian ditindaklanjuti dan memastikan bahwa laporan-laporan tersebut di-integrasikan
ke dalam proses penilaian mutu rumah sakit. (Ii hat juga APK 4.1, EP, dan APK.5, EP 4 dan 6).
Sebagai contoh: makanan pasien di rumah sakit disediakan berdasar atas kerja sama dengan
pihak ketiga. Dengan demikian, pelayanan makanan yang disediakan pihak ketiga tersebut
perlu diukur mutunya menggunakan indikator mutu. Penanggung Jawab Gizi secara berkala
melaporkan hasil capaian indikator mutu kepada Komite/Tim Mutu Rumah Sakit.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 6.1
1. Rumah Sakit R Regulasi tentang monitoring mutu pelayanan 10 TL
mempunyai yang dikontrakan meliputi antara lain :
5 TS
regulasi tentang pemilihan indicator mutu, pengumpulan,
monitoring mutu analisis dan pelaporan O TT
pelayanan yang
disediakan ber-
dasarkan kontrak
atau perjanjian
lainnya (Ii hat juga
TKRS 6 EP 1 dan
TKRS 4 EP 1). (R)
2. Ada bukti semua D 1) Regulasi tentang penetapan indikator mutu 10 TL
pelayanan yang pelayanan yang diselenggarakan berdasar-
5 TS e,
disediakan ber- kan kontrak
dasarkan kontrak 2) Panduan sistem manajemen data yang di- 0 TT
atau perjanjian dalamnya ada mekanisme pelaporan mutu
lain mempunyai (Lihat PMKP 2.1)
indikator mutu
dan sudah dilaku- w • Kepala bidang/divisi
kan pengumpu- • Kepala unit pelayanan terkait
Ian datanya (D, W
---
3. Ko mite/Tim D 1) Bukti hasil analisis data indikator mutu 10 TL
PMKP telah pelayanan yang di kontrakkan
melakukan anali- 2) Bukti tentang feedback hasil analisis ke unit 5 TS
sis data dan feed- pelayanan/unit kerja 0 TT
back data dan 3) Bukti laporan hasil analisis indikator mutu
laporan (D,W) kepada Kepala bidang/divisi
w • Komite/Tim PMKP
• Kepala bidang/divisi dan unit pelayanan
4. Kepala bidang/ D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis informasi 10 TL
kepala divisi klinis mutu oleh kepala bidang/divisi
dan manajemen 5 TS
ikut berpartisipasi w • Kepala bidang/divisi 0 TT
dalam program • Kepala unit pelayanan terkait
peningkatan
mutu dengan me-
nindaklanjuti hasil
analisis informasi
mutu pelayanan
yang yang dilak-
sanakan melalui
kontrak/pihak
ketiga. (D,W)
Standar TKRS 6.2
Kepala bidang/kepala divisi pelayanan klinis memastikan bahwa dokter praktik mandiri yang
bukan merupakan staf RS memiliki izin dan kredensial yang tepat sesuai dengan pelayanan
yang diberikan kepada pasien rumah sakit dan peraturan perundangan
Kepala bidang /divisi pelayanan klinis dapat merekomendasikan kontrak atau mengatur
pelayanan staf profesional pemberi asuhan (PPA )seperti dokter, dokter gigi dan para
praktisi independen lainnya diluar Rumah Sakit.Dalam beberapa kasus dokter praktik
mandiri tersebut dapat berada diluar rumah sakit atau bahkan dari luar negri.Pelayanan itu
dapat mencakup telemedicine atau te/eradio/ogy.Apabila dari pelayanan praktisi tersebut
,pasien membutuhkan perawatan atau alur perawatan maka praktisi tersebut harus melalui
proses kredensial dan pengurusan izin praktik di rumah sakit.
Para Kepala bidang/divisi Rumah Sakit bertanggung jawab terhadap kontrak atau
pengaturan lain untuk memastikan bahwa pelayanan dapat memenuhi kebutuhan pasien
dan merupakan bagian dari kegiatan manajemen dan peningkatan mutu Rumah Sakit.
Kepala departemen/unit/instalasi pelayanan berpartisipasi dalam meninjau dan memilih
semua kontrak klinis dan non-klinis serta bertanggung jawab untuk memantau kontrak
tersebut.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 6.2
1. Direktur Rumah R Regulasitentang penetapan pelayanan yang 10 TL
Sakit menentukan akan diberikan oleh dokter praktik mandiri dari
- -
pelayanan yang luar RS
akan diberikan 0 TT
oleh dokter prak-
tik mandiri dari
luar Rumah Sakit.
(R)
2. Dokter praktik D Bukti kredensial dan pemberian SPK dan RKK 10 TL
mandiri dari luar oleh RS untuk semua dokter praktik mandiri
5 TS
rumah sakit yang dari/di luar RS
memberikan 0 TT
pelayanan diag- w • Sub komite kredensial komite medis
nostik, konsultasi, • Kepala bidang/divisi pelayanan/medis
dan layanan per- • Kepala unit pelayanan terkait
awatan dari luar
Rumah Sakit, sep- ,·
erti kedokteran
jarak jauh (tele-
medicine), radiolo-
gi jarak jauh (te/e-
radiology), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan
diagnostik lain,
seperti elektro-
kardiogram (EKG),
elektroensefalo-
gram (EEG), dan
elektromiogram
(EMG),serta
pemeriksaan lain
yang serupa, telah
dilakukan proses
kredensial dan
pemberian ke-
wenangan klinik
oleh Rumah Sakit
sesuai peraturan
perundang-un-
dangan (lihat juga
KKS 9 EP 3). (D,W) ..
3. Mutu pelayanan D Bukti hasil evaluasi mutu pelayanan yang 10 TL
yang diberikan diberikan oleh semua dokter praktik mandiri
5 TS
oleh dokter
praktik mandiri W • Komite/Tim PMKP 0 TT
seperti tersebut • Kepala bidang/divisi
pada EP 2 telah • Kepala unit pelayanan
dipantau sebagai
bagian dari pro-
gram peningkatan
mutu Rumah
Sakit. (D,W)
MANAJEMEN SUMBER DAYA
Standar TKRS 7
Direktur RS membuat keputusan terkait pengadaan dan penggunaan sumber daya
dengan mempertimbangkan mutu dan keselamatan
Direktur Rumah Sakit dapat membuat keputusan lebih baik jika mempunyai data sebagai
dasar membuat keputusan. Sebagai contoh, jika Rumah Sakit ingin mengganti atau
menambah pompa infus, informasi tidak hanya tentang harga saja, tetapi juga tentang
persyaratan pemeliharaannya, pelatihan orangnya, informasi tentang kegagalaan fungsi
dan insiden keselamatan pasien. Sama juga halnya, jika harus memutuskan tentang
pengurangan atau memperkerjakan kembali seorang staf keperawatan, implikasi dari mutu
dan keselamatan asuhan pasien menjadi pertimbangan (Ii hat juga KKS 6 EP 7 dan KKS 15
EP 3). Direktur Rumah Sakit menetapkan proses mengumpulkan data dan informasi dalam
pengadaan dalam jumlah besar serta rujukan informasi agar dapat dipastikan faktor mutu
dan keselamatan pasien ada dalam informasi.
Satu komponen dari pengumpulan data yang dipakai membuat keputusan terkait sumber
daya, adalah memahami persyaratan atau yang direkomendasikan pada teknologi medis,
perbekalan farmasi, obat, yang diperlukan untuk memberikan layanan. Rekomendasi dapat
berasal dari pemerintah, organisasi profesi nasional atau internasional, atau dari sumber
lain yang dapat dipercaya .
Yang dimaksud dengan teknologi medis adalah ilmu kedokteran yang menggunakan
peralatan serta prosedur tertentu untuk membantu menemukan penyebab penyakit serta
membantu pengobatannya.
Berdasarkan hal diatas, rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur pemilihan
teknologi medis dan obat-obatan sebagai berikut:
a) data dan informasi mengenai mutu dan implikasi keselamatan pasien dari penggunaan
teknologi med is dan obat tersebut, jadi tidak hanya berdasarkan harga saja.
b) rekomendasi dari staf klinis RS atau pemerintah atau organisasi profesi nasional mau-
pun internasional atau sumber lain yang akurat
Jika pihak ketiga yang membuat keputusan, seperti, Kementerian Kesehatan maka Direktur
Rumah Sakit harus memberikan data dan informasi tersebut kepada pihak ketiga ini.
Jika Rumah Sakit akan menggunakan teknologi medis dan/atau obat yang masih bersifat
"trial" baik secara Nasional maupun lnternasional pada asuhan pasien, maka Rumah Sakit
harus menetapkan proses untuk mengkaji lalu kemudian menyetujui penggunaannya.
Persetujuan ini harus diberikan sebelum teknologi maupun obat obatan tersebut digunakan
dalam asuhan pasien. Harus diputuskan apakah penggunaan teknologi med is dan atau obat
obatan tersebut membutuhkan persetujuan khusus dari pasien.
Rumah Sakit perlu menyusun regulasi penggunaan teknologi medis dan obat baru yang
masih dalam taraf uji coba (trial )sebagai berikut :
1) perlu melakukan kajian implikasi terhadap mutu dan keselamatan pasien dari pelaksa-
naan uji coba (trial) tersebut.
2) pelaksanaan uji coba (trial) dapat dilakukan bila persetujuan dari Direktur RS sudah
keluar.
3) dalam melaksanakan uji coba (trial) membutuhkan persetujuan khusus dari pasien (in-
formed consent)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS7
1. Rumah sakit R 1) Regulasitentang pemilihan teknologi medik 10 TL
mempunyai regu- dan obat
5 TS
lasi pemilihan
teknologi medis 2) Regulasitentang penggunaan teknologi
0 TT
dan obat ses- medis dan obat yang masih dalam uji coba
uai dengan a) (trial)
dan b) yang ada
di maksud dan
tujuan serta
regulasi peng-
gunaan teknologi
medik dan obat
baru yang masih
dalam taraf uji
coba (trial) sesuai
dengan 1) sampai
dengan 3) yang
ada di maksud
dan tujuan serta
memiliki tim pe-
napisan teknologi
bidang kesehatan
(lihat juga HPK 6
EP 1). (R)
2. Tim penapisan D 1) Bukti tentang penetapan Tim Penapisan 10 TL
teknologi bidang teknologi bidang kesehatan
kesehatan telah 2) Bukti tentang pemilihan teknologi medis 5 TS
menggunakan dan obat yang telah menggunakan data dan 0 TT
data dan infor- informasi point a) dan b)
masi dalam pe-
milihan teknologi w • Tim PenapisanTeknologi
medis serta obat • Komite/Tim Farmasi Terapi
sesuai dengan
regulasi rumah
sakit yang ada di
EP 1. (D,W)
3. Tim penapisan D Bukti rekomendasi/referensi dari staf klinis dan 10 TL
teknologi bidang atau pemerintah atau organisasi nasional dan
kesehatan telah international telah digunakan untuk pemilihan 5 TS
menggunakan teknologi medis dan obat 0 TT
rekomendasi dari
staf klinis dan w Tim Penapisan Teknologi
atau pemerintah
dan organisasi
profesi nasional
atau internasi-
anal dalam pe-
milihan teknologi
medis dan obat
di rumah sakit.
(D,W)
4. Direktur Rumah D Bukti pelaksanaan uji coba (trial) sudah sesuai 10 TL
Sa kit telah melak- regulasi
sanakan regulasi 5 TS
terkait dengan w Direktur 0 TT
penggunaan
teknologi medis
dan obat baru
yang masih dalam
taraf uji coba
(trial). (D,W)
5. Kepala bidang/di- D 1) Bukti hasil capaian indikator mutu dari 10 TL
visi telah melaku- pelayanan yang berasal dari pengadaan dan
5 TS
kan evaluasi mutu penggunaan teknologi medis dan obat
dan keselamatan 2) Bukti laporan insiden keselamatan pasien
pasien terhadap
0 TT
,. .
hasil dari pen- w • Kepala bidang/divisi
gadaan dan peng-
gunaan teknologi
•
•
Kepala unit terkait
Ketua Komite/Tim PMKP
•
medis serta obat
menggunakan in-
dikator mutu dan
laporan insiden
keselamatan
pasien. (D,W)
Standar TKRS 7.1
Direktur RS menelusuri dan menggunakan data dan informasi tentang rantai distribusi
obat, dan perbekalan farmasi yang aman untuk melindungi pasien dan staf dari produk
yang berasal dari pasar gelap, palsu, terkontaminasi atau cacat.
Manajemen rantai distribusi obat adalah faktor yang sangat penting dalam menjamin
pengadaan perbekalan Rumah Sakit yang aman dan berkualitas. Rantai distribusi obat ini
meliputi tahapan bagaimana perbekalan dikirim dari pabrik ke distributor dan ahirnya
sampai ke Rumah Sakit.
Rangkaian distribusi ini merupakan komponen sangat penting untuk memastikan

tersedianya perbekalan yang dibutuhkan datang tepat waktu, mencegah obat serta . :
teknologi medis yang tercemar, palsu, sampai di pasien di Rumah Sakit. lni merupakan
masalah global yang sudah dikenal dan untuk mengatasinya harus diketaui tentang
, ·,.
reputasi, kredibilitas, kegiatan operasional setiap komponen dari rantai distribusi. Mungkin
informasi yang ada tidak dapat lengkap dan sukar untuk mengkaitkan satu sama lain, tetapi
Rumah Sakit paling sedikit dapat memutuskan dimana letak risiko yang signifikan berada
dan kemudian melakukan pemilihan berdasar informasi.
Penelusuran produk melalui bar-coding dan cara lain dapat membantu manajemen dan
staf mengerti bagaimana gambaran dari rantai suplai dan dapat mencegah penggelapan.
Meskipun tidak ada standar tunggal secara global mengatur rantai distribusi ini, bahkan
bila tidak ada standar nasional, Direktur Rumah Sakit tetap bertanggung jawab untuk
mengetahui isu ini dan melaksanakan strategi melindungi rantai disribusinya. Jika perbekalan
Rumah Sakit dibeli, disimpan, dan di distribusi oleh instansi pemerintah, Rumah Sakit ikut
melaksanakan program untuk deteksi dan melaporkan perbekalan yang diduga tercemar,
palsu dan mengambil tindakan mencegah kerugian potensial pada pasien. Jika sebuah
Rumah Sakit pemerintah tidak mengetahui informasi tentang integritas setiap pemasok
(supplier) di rantai distribusi, Rumah Sakit dapat minta informasi untuk mengetahui
bagaimaan perbekalan di beli dan di kelola oleh pemerintah atau badan non pemerintah.
Khusus untuk pembelian alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan obat yang berisiko
termasuk vaksin, agar memperhatikan alur rantai distribusi yang antara lain meliputi :
1) Akte pendirian perusahaan dan pengesahan dari Kementerian Hukum dan Hak Azasi
Manusia.
2) Sura lzin Usaha Perusahaan (SIUP)
3) NPWP
4) lzin Pedagang Besar Farmasi - Penyalur Alat Kesehatan (PBF-PAK)
5) Perjanjian Kerja Sama antara distributor dengan prinsipal dan RS
6) Nama dan Surat izin Kerja Apoteker untuk apoteker Penanggung jawab PBF
7) Alamat dan denah kantor PBF
8) Surat garansi jaminan keaslian produk yang didistribusikan (dari prinsipal)
Elemen Penilaian
Telusur Skar
TKRS 7.1
1. RS mempunyai R Regulasi tentang manajemen rantai distribusi 10 TL
regulasi tentang (supply chain management) untuk pembelian/
pengelolaan pengadaan alat kesehatan, bahan medis habis
5 TS
pengadaan alat pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin 0 TT
kesehatan, bahan
medis habis pakai
dan obat yang
berisiko termasuk
vaksin dengan
memperhati-
kan alur rantai
distribusi sesuai
peraturan perun-
dang-undangan
(Ii hat juga PKPO
2). (R)
2. RS telah melaku- D 1) Daftar identifikasi risiko dari rantai distribusi 10 TL
kan identifikasi meliputi tahapan penyediaan, penyimpanan,
5 TS
risiko penting dari pengiriman obat dan perbekalan farmasi
rantai distribusi mulai dari pabrik ke distribusi dan akhirnya 0 TT
alat kesehatan, sampai ke pengguna di RS, untuk mencegah
bahan medis obat palsu, terkontaminasi dan rusak
habis pakai 2) Bukti tata kelola untuk menghindari risiko
dan obat yang diantaranya didalam kontrak pembelian
berisiko terma- menyebutkan RS berhak untuk melakukan
suk vaksin dan peninjauan sewaktu-waktu ke seluruh area
melaksanakan rantai distribusi
tindak lanjut un- 3) Bukti vendor melampirkan 1) sampai dengan
tuk menghindari 8) dalam maksud dan tujuan
risiko. (D,W)
w • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
• Panitia Pengadaan
3. RS telah melaku- D 1) Bukti pernyataan pakta integritas dari pe- 10 TL ,,
kan evaluasi masok
5 TS
tentang integritas 2) Bukti hasil evaluasi terhadap integritas se-
setiap pemasok di tiap pemasok di rantai distribusi 0 TT
rantai distribusi.
(D,W) w • Direktur/kepala bidang terkait
• Panitia FarmasiTerapi
4. Direktur RS D Bukti penelusuran/investigasi rantai distribusi 10 TL
menelusuri ran- pengadaan alat kesehatan , bahan medis habis
5 TS
tai distribusi pakai dan obat yang berisiko termasuk vaksin
pengadaan alat dari aspek 1) sampai dengan 8) dalam maksud 0 TT
kesehatan, bahan dan tujuan
medis habis pakai
dan obat yang w • Direktur/Kepala bidang/divisi terkait
berisiko terma- • Kepala lnstalasi Farmasi
suk vaksin untuk • Panitia Pengadaan
mencegah peng-
gelapan dan pe-
malsuan. (D,W)
ORGANISASI STAF KUNIS DAN TANGGUNG JAWABNYA
Standar TKRS 8
Rumah sakit menetapkan struktur organisasi pelayanan medis, pelayanan keperawatan dan
pelayanan klinis lainnya secara efektif, lengkap dengan uraian tugas dan tanggung jawabnya.
Tata kelola klinis harus berjalan dengan baik di rumah sakit, karena itu selain terdapat pimpinan
klinis, rumah sakit juga perlu membentuk Komite Medik dan Komite Keperawatan dengan
tujuan dapat menjaga mutu, kompetensi, etik, dan disiplin para staf profesional tersebut.
Rumahsakit agar menetapkan lingkup pelayananyang dikoordinasikanoleh pimpinan pelayanan

medis, lingkup pelayanan yang dikoordinasikan oleh pimpinan pelayanan keperawatan dan
lingkup pelayananyang dikoordinasikanoleh pimpinan penunjang medik. Kepalaunit pelayanan
dengan staf klinisnya mempunyai tanggung jawab khususterhadap pasien di Rumah Sakit. Staf
klinis yang ditempatkan di unit-unit pelayanan, secara fungsi dikoordinasi oleh para pimpinan
pelayanan(kepala bidang/divisi).
Dalam melakukan koordinasi tersebut pimpinan pelayanan medis juga melakukan koordinasi
dengan komite medis dan untuk pimpinan keperawatan melakukan koordinasi dengan komite
keperawatan, sehinggaunit pelayanandibawah koordinasi para pimpinan klinis (kepala bidang/
divisi pelayananklinis),dapat mempunyai fungsi :
1) Mendorong agar antar staf profesional terjalin komunikasi baik
2) Membuat rencana bersama dan menyusun kebijakan, panduan praktik klinik dan pro-
tokol, pathways, dan ketentuan sebagaipanduan memberikan layanan klinik
3) Menetapkan etik dan melaksanakansesuaiprofesinya masing masing
4) Mengawasi mutu asuhan pasien (lihatjuga TKRS 10)
5) Kepala unit pelayanan menetapkan struktur organisasi unit pelayanan untuk dapat
melaksanakantanggung jawabnya.
Secaraumum struktur organisasiunit petayananyang ditetapkan,
a) Terdiri dari staf klinik yang relevan
b) Didasarkankepada kepemilikan RumahSakit, misi dan struktur organisasiRumahSakit
c) Sesuaikompleksitas layanan RumahSakit dan jumlah staf profesional
d) Efektif melaksanakan4 (empat) fungsi tersebut di paragraph terdahulu di Maksud dan
tujuan TKRS 8 ini.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRSS
1. Ada penetapan R 1) Struktur organisasi dan tata kerja rumah 10 TL
struktur organisa- sakit
si dan tata kerja
- -
rumah sakit sam- 2) Struktur organisasi masing-masing unit dan
0 TT
pai dengan unit tata kerja dengan unit lainnya
pelayanan. (R)
2. Ada penetapan R 1) Struktur organisasi komite medis dengan 10 TL
struktur organ- uraian tugas dan tata hubungan kerja den-
isasi komite me- gan para pimpinan
- - '·
dis dan komite 0 TT
keperawatan dan 2) Struktur organisasi komite keperawatan
tata hubungan dengan uraian tugas dan tata hubungan
kerja dengan kerja
para pimpinan di
rumah sakit. (R)
3. Struktur organisa- R Regulasitentang penetapan organisasi 10 TL
si dapat mendu- yang bertanggung jawab terhadap upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
- -
kung proses bu-
daya keselamatan termasuk budaya keselamatan di rumah sakit 0 TT
di rumah sakit
dan komunikasi
antar profesi. (R)
4. Struktur organ- R Regulasitentang penetapan kepala bidang I 10 TL
isasi dapat men- divisi yang bertanggung jawab pada proses
dukung proses perencanaan klinis dan penyusunan regulasi
- - I •
perencanaan pelayanan klinis 0 TT

pelayanan klinik
dan penyusunan
regulasi pelay-
anan. (R)
5. Struktur organ- R Regulasitentang penetapan komite etik 10 TL
isasi dapat men- atau komite etik dan hukum RS yang
mengkoordinasikan sub komite etik dan disiplin
- -
dukung proses 4 • '·
pengawasan atas profesi medis dan keperawatan dibawah komite 0 TT

berbagai isu etika masing-masing.
profesi. (R)
6. Struktur organ- R Komite/Tim PMKP atau organisasi lainnya yang 10 TL
isasi dapat men- dilengkapi dengan uraian tugas yang antara lain
mempunyai tugas melakukan pengawasan mutu
- -
dukung proses
pengawasan atas pelayanan klinis dan dilengkapi dengan tata 0 TT
mutu pelayanan hubungan kerja
klinis. (R)
...
Standar TKRS 9
Satu atau lebih individu yang kompeten ditetapkan sebagai kepala unit di masing-masing
unit pelayanan di RS sesuai peraturan perundang-undangan
Pelayanan klinis, hasil asuhan klinis pasien, dan manajemen suatu rumah sakit secara
keseluruhan dihasilkan dari kegiatan klinis dan manajerial tiap departemen serta unit
pelayanan. Kinerja departemen atau unit pelayanan yang baik membutuhkan kepemimpinan
yang jelas dari individu yang kompeten. Dalam departemen atau unit layanan yang lebih
besar maka kepemimpinannya dapat dipisah-pisahkan. Dalam hal semacam itu maka
tanggung jawab masing-masing didefinisikan secara tertulis. Sebagai contoh Departemen
laboratorium, mempunyai kepala Departemen dan mempunyai kepala unit laboratorium
patologi klinis, kepala unit laboratorium anatomi, laboratorium, dan lainnya. Kepala
Departemen dalam standar ini untuk selanjutnya disebut Koordinator Pelayanan.
Tiap koordinator dan kepala unit pelayanan melakukan identifikasi kebutuhan sumber
daya manusia dan sumber daya lainnya serta mengusulkan kepada direksi rumah sakit.
Hal ini dilakukan untuk memastikan bahwa staf, ruang, peralatan, dan sumber daya
lainnya tersedia memadai setiap saat untuk memenuhi kebutuhan pasien. Meskipun para
Koordinator Pelayananatau Kepala Unit Pelayanantelah membuat rekomendasi atau usu Ian
mengenai kebutuhan sumber daya manusia dan sumber daya lainnya, kebutuhan tersebut
kadang-kadang berubah atau tidak terpenuhi. Karena itu, Koordiantor pelayanan/Kepala
unit pelayanan harus memiliki proses untuk merespons kekurangan sumber daya supaya
pelayanan di unit pelayanan tetap a man dan efektif terjamin mutunya bagi semua pasien.
Koordinator pelayanan dan unit layanan mempertimbangkan pelayanan yang diberikan

dan direncanakan oleh departemen atau unit layanan tersebut serta pendidikan, keahlian,
pengetahuan, dan pengalaman yang diperlukan oleh staf profesional dari departemen
tersebut dalam melakukan pelayanan. Koordinator pelayanan dan unit layanan menyusun
kriteria yang mencerminkan pertimbangan ini dan kemudian memilih staf berdasar atas
kriteria tersebut. Pemimpin departemen dan unit layanan juga dapat bekerja sama dengan
departemen sumber daya manusia dan departemen lainnya dalam proses seleksi berdasar
atas rekomendasi mereka.
Pemimpin departemen dan unit layanan memastikan bahwa semua staf dalam
departemen atau unit layanan memahami tanggung jawab mereka dan mengadakan
kegiatan orientasi dan pelatihan bagi karyawan baru. Kegiatan orientasi mencakup
misi rumah sakit dan departemen/unit layanan, lingkup dari pelayanan yang diberikan,
serta regulasi yang terkait dalam memberikan pelayanan. Sebagai contoh, semua staf
memahami prosedur pencegahan serta pengendalian infeksi dalam rumah sakit dan dalam
departemen/unit layanan tersebut. Bila ada revisi maupun regulasi yang baru maka para
staf akan diberikan pelatihan yang sesuai (lihat juga ARK 3 EP 1, AP 5.1, AP 6.1, AP 5.11 EP
1, PKPO 1, PMKP 1, dan PPI 1).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS9
1. Ada regulasi ten- R Pedoman pengorganisasian di masing-masing 10 TL
tang persyaratan unit/departemen pelayanan
jabatan, uraian - -
tugas, tanggung 0 TT
jawab dan we-
wenang untuk
setiap kepala unit
pelayanan dan
termasuk bila
ada koordinator
pelayanan, yang
tertuang didalam
pedoman peng-
organisasian unit
pelayanan terse-
but (lihat juga AP
5.1 EP 1, AP 6.1
EP 1, PKPO 1 EP 1
dan PKPO 1.1). (R)
2. Setiap Kepala D Bukti kualifikasi sesuai persyaratan jabatan 10 TL
unit pelayanan pada file kepegawaian setiap kepala unit/
5 TS
dan koordinator kepala departemen pelayanan dan koordinator
pelayanan (bila pelayanan/ kepala departemen 0 TT
ada) telah sesuai
dengan per- w Kepala unit pelayanan
syaratan jabatan
yang ditetapkan.
(D,W)
3. Setiap kepala D 1) Bukti setiap kepala unit pelayanan telah 10 TL
unit pelayanan mempunyai pedoman pelayanan
telah melakukan 2) Bukti setiap unit pelayanan telah mempu- 5 TS
identifikasi dan nyai program kerja/usulan-usulan untuk 0 TT
mengusulkan memenuhi standar ftslk bangunan dan ke-
kebutuhan ru- tenagaan
angan, teknologi w
medis, peralatan, • Kepala unit pelayanan
ketenagakerjaan • Koordinator pelayanan
sesuai dengan
standar, kepada
Direktur RS dan
telah mempun-
yai proses yang
dapat diterapkan
untuk menang-
gapi kekurangan
(Catatan: bila di
unit pelayanan
ada koordinator
pelayanan maka
usulan kepada
Direktur RS diaju-
kan melalui koor-
dinator pelay-
anan). (D,W)
4. Setiap kepala unit D 1) Bukti setiap unit pelayanan telah mempu- 10 TL
pelayanan telah nyai pola ketenagaan (tercantum di dalam
menyusun pola pedoman pengorganisasian) 5 TS
ketenagaan yang 2) Bukti rekrutmen tenaga di unit pelayanan 0 TT
dipergunakan telah sesuai dengan kebutuhan tenaga yang
untuk rekruit- ada di pola ketenagaan
men yang akan
ditugaskan di w • Kepala bidang/divisi
unit pelayanan • HRD
tersebut sesuai
peraturan perun-
dang-undangan
(Lihat juga KKS2
EP 1 dan EP 2).
(D,W)
5. Setiap kepala unit D Bukti pelaksanaan orientasi stat baru di unit 10 TL
pelayanan telah pelayanan meliputi TOR, daftar hadir, evaluasi
5 TS
menyelenggara- peserta dan laporan pelaksanaan orientasi
kan orientasi bagi 0 TT
semua stat baru w Kepala bidang/divisi
mengenai tugas
dan tanggung
jawab serta we-
wenang mereka
di unit pelayanan
dimana mereka
bekerja (lihat juga
KKS 7 EP 1, EP 2
dan EP 3). (D,W)
6. Dalam orientasi, D Bukti materi PMKPdan PPI dalam TOR 10 TL
diberikan materi
5 TS
tentang Pening- (Catatan : materi PMKPdan PPI spesifik di unit
katan Mutu dan terse but) 0 TT I
Keselamatan I
Pasien serta w • Para Kepala Unit Pelayanan
Pencegahan dan
Pengendalian
• Pimpinan SDM/diklat I: '
lnfeksi (Lihat juga

KKS 7 EP 1, EP 2,
EP 3 dan PPI 11
EP 2). (D,W)
Standar TKRS 10
Kepala unit mengidentifikasi secara tertulis pelayanan yang diberikan oleh unit, serta
mengintegrasikandan mengkoordinasikanpelayanantersebut dengan pelayanandari unit lain
Kepala dari unit pelayanan klinis rumah sakit bekerja-sama untuk menetapkan format
dan isi yang seragam untuk dokumen perencanaan unit yang spesifik. Secara umum,
dokumen yang disiapkan oleh tiap-tiap unit pelayanan klinis menetapkan tujuan maupun
mengidentifikasi pelayanan saat ini dan yang direncanakan. Regulasidi unit mencerminkan
tujuan dan pelayanan unitnya termasuk persyaratan jabatan stat yang dibutuhkan untuk
melakukan asesmen serta memenuhi kebutuhan pelayanan pasien.
Pelayanan klinis yang diberikan kepada pasien dikoordinasikan dan diintegrasikan di

dalam setiap unit pelayanan. Selain itu, setiap unit pelayanan mengkoordinasikan dan
mengintegrasikan pelayanannya dengan unit pelayanan yang lain. Duplikasi pelayanan
yang tidak perlu dihindari atau dihilangkan agar menghemat sumber daya.
Yang dimaksud dengan unit pelayanan klinis adalah unit pelayanan dimana professional
pemberi asuhan (PPA) memberikan asuhan klinis di unit tersebut. Contoh : unit rawat jalan,
unit rawat inap, unit radiologi, unit farmasi, unit laboratorium, dan lain-lain
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 10
1. Setiap unit pelay- R 1) Pedoman pelayanan disetiap unit pelayanan 10 TL
anan telah mem-
punyai pedoman 2) Program tentang rencana pengembangan - -
pelayanan yang pelayanan disetiap unit pelayanan

0 TT
menguraikan
tentang pelay-
anan saat ini
dan program
kerja yang men-
guraikan tentang
pelayanan yang
direncanakan
dan mengatur
pengetahuan
dan ketrampilan
staf klinis yang
melakukan ases-
men pasien dan
kebutuhan pasien
(Ii hat juga ARK 1
EP 4). (R)
2. Rumah sakit R Regulasitentang perencanaan termasuk 10 TL
mempunyai regu- pengaturan format usulan yang seragam
lasi untuk unit - -
pelayanan yang 0 TT
mengatur for-
mat dan isi yang
seragam untuk
dokumen peren-
canaan. (R)
3. Rumah sakit R Regulasitentang sistem pengaduan pelayanan 10 TL
mempunyai regu- di unit pelayanan
lasi yang menga- - -
tur sistem pen- 0 TT
gaduan pelayanan
di unit pelayanan
(lihat juga HPK
3). (R)
INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONALAKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 479

4. Kepala unit pelay- D Bukti usulan dengan format yang seragam 10 TL
anan telah meng- antara lain tentang obat, perbekalan farmasi,
gunakan format peralatan kedokteran dan peralatan lain
5 TS
dan isi yang 0 TT
seragam untuk 0 Lihat format usulan perencanaan dari unit
dokumen peren- pelayanan
canaan. (D,O,W)
w Kepala unit pelayanan-
5. Pengaduan D Bukti proses pengaduan sudah sesuai dengan 10 TL
pelayanan di unit regulasl (bukti pengaduan tertulis/bukti daftar
pelayanan telah pengaduan/logbook pengaduan/laporan
5 TS
sesuai dengan kejadian dan lain-lain 0 TT
regulasi. (D,W)
w Kepala unit pelayanan
6. Pengetahuan D Bukti kompetensi staf klinis sesuai regulasi pada 10 TL
dan ketrampilan file pegawai
staf kllnls di unit
5 TS
pelayanan telah w Kepala unit pelayanan 0 TT
sesuaidengan
regulasl, (D,W)
7. Pelayanan yang D Bukti tentang pelayanan yang disediakan rumah 10 TL
disediakan di unit sakit antara lain berupa brosur/leaflet
pelayanan telah
5 TS
sesuaidengan 0 Lihat pelaksanaan pemberian pelayanan di unit 0 TT
regulasl, (D,O,W) terutama rawat jalan, rawat inap, IGD, Farmasi,
radiologi, laboratorium
w • Kepala unit pelayanan

• Kepala bidang/divisi pelayanan medis/
keperawatan dan penunjang medis
480 INSTRUMEN SLJRVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
8. Ada koordi- D 1) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi 10 TL
nasi dan integrasi di masing-masing individu unit pelayanan
pelayanan di unit yang dipimpin oleh kepala unit pelayanan
s TS
pelayanan dan masing-masing. 0 TT
antar unit pelay- 2) Bukti rapat tentang pelaksanaan koordinasi
anan. {D,W) antar unit pelayanan yang dipimpin oleh ke-
pala bidang pelayanan medik/keperawatan
3) Bukti pelaksanaan transfer/pemindahan
pasien antar unit yang sudah terkoordinasi/
serah terima transfer pasien
4) Bukti pelaksanaan pergantian shift petugas/
staf klinis yang sudah terkoordinasi dan ter-
integrasi
5) Bukti pelaksanaan komunikasi efektif (TBaK)
antar PPA/staf klinis
w • Kepala unit pelayanan

• PPA
• Staf klinis
Standar TKRS 11
Kepala Unit pelayanan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien dengan berpartisipasi
dalam program peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit, melakukan
monitoring, meningkatkan asuhan pasien yang spesifik berlaku di unitnya.
Kepala unit pelayanan melibatkan semua stafnya dalam kegiatan peningkatan mutu dan
keselamatan pasien yang mencerminkan prioritas rumah sakit secara menyeluruh (TKRS S)
serta melakukan monitoring kegiatan klinis dan nonklinis yang spesifik untuk unit pelayanan
terse but.
Sebagai contoh, unit layanan dapat berpartisipasi dalam upaya menyeluruh di rumah sakit
untuk memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat juga memonitor serta mengurangi
variasi dalam suatu proses internal seperti pemesanan uji diagnostik untuk pasien dengan
kondisi yang sama. Selain itu, unit juga dapat terlibat dalam proyek automasi untuk
memperbaiki komunikasi serah terima dan dapat memonitor serta memperbaiki akurasi
untuk pembayaran pasien.
Oleh karena itu Kepala unit pelayanan menerapkan pemilihan dan pengawasan penilaian
secara spesifik terhadap unit pelayanan yang mencakup hal-hal sebagai berikut:
a) Penilaian RS secara menyeluruh dan peningkatan mutu pelayanan klinis prioritas yang
ditetapkan oleh Direktur RS, yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unit
layanan mereka, sebagai contoh: RS melakukan penilaian asesmen rehabilitasi medis
pada pasien stroke, maka di unit pelayanan stroke untuk penilaian mutunya, wajib
menggunakan indikator tersebut.
b) Penilaian yang terkait dengan prioritas departemen/unit layanan secara spesifik untuk
mengurangi variasi, meningkatkan keselamatan untuk tindakan/tata laksana berisiko
tinggi, meningkatkan tingkat kepuasan pasien dan meningkatkan efisiensi. Sebagai con-
toh: di unit pelayanan anak, terdapat variasi dalam penanganan penyakit A, khususnya
penggunaan obat, maka indikator mutu yang dikembangkan di unit tersebut adalah
penggunaan obat X untuk penyakit A tersebut
c) Penilaian spesifik di unit pelayanan ini juga diharapkan dapat dipergunakan untuk
melakukan evaluasi praktik profesional berkelanjutan dari para Profesional Pemberi
Asuhan (PPA). Sebagai contoh: Salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelak-
sanaan time-out, berdasarkan hal tersebut maka salah satu penilaian mutu dan kesela-
matan pasien di unit kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
Berdasarkan atas poin a) sampai dengan c), maka jumlah minimal indikator mutu di unit
pelayanan klinis, diserahkan ke Rumah Sakit, yang penting disini sudah memenuhi kriteria
a) sampai dengan c).
Pemilihan unsur penilaian sebaiknya berdasar atas kegiatan dan proses yang membutuhkan
perbaikan di setiap departemen/unit layanan. Untuk setiap unsur penilaian harus ada suatu
target yang ditetapkan. Tidak menjadi masalah jika pada penilaian pertama didapatkan
bahwa target tidak terpenuhi, namun saat strategi perbaikan telah dilaksanakan maka
pimpinan departemen/unit layanan berharap dapat melihat perbaikan menuju tercapainya
target tersebut. Ketika target telah tercapai dan dipertahankan untuk setidaknya empat
periode penilaian akan diadakan pemilihan untuk unsur penilaian yang baru.
Kepala departemen/unit layanan klinis bertanggung jawab untuk memastikan bahwa

kegiatan penilaian dapat memberikan kesempatan untuk evaluasi bagi para staf maupun
proses pelayanan. Karena itu, seiring dengan berjalannya waktu, penilaian harus
mencakup semua pelayanan yang tersedia. Hasil dari data dan informasi yang didapatkan
dalam penilaian adalah hal yang penting dalam upaya perbaikan di setiap departemen/
unit layanan, serta juga penting terhadap peningkatan mutu rumah sakit dan program
keselamatan pasien. (lihat juga PMKP 1, EP 3; PMKP 4.1; dan PPI 10, EP 1)
Catatan: Komite pencegahan dan pengendalian infeksi, unit fasilitas, unit radiologi
dan laboratorium klinis mempunyai program berkala untuk upaya pengawasan serta
pengendalian yang tercantum dalam prioritas penilaian dan dijabarkan dalam standar
terkait dengan pelayanan tersebut. (lihat juga AP 5.9, AP 6.7, PPl10, dan MFK 10)
482 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDJSI 1.1
-·
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 11
1. RS mempunyai R Regulasitentang kriteria pemilihan indikator 10 TL
regulasi tentang mutu unit pelayanan
kriteria pemilihan 5 TS
indikator mutu 0 TT
unit pelayanan
seperti di a)
sampai dengan
c), yang ada di
maksud dan tu-
juan (Lihat juga
PMKP 6 EP 1). (R)
2. Kepala unit pelay- D Bukti usulan tentang indikator mutu dari 10 TL
anan mengu- masing-masing unit pelayanan
sulkan indikator 5 TS
mutu untuk se- 0 TT
tiap unit pelayan-
w •
Kepala unit pelayanan
an sesuai dengan
a) sampai dengan • Komite PMKP/bentuk organisasi lain
c) yang ada di
maksud dan tu-
juan (Ii hat juga
PMKP 4 EP 1 dan
PAB 8.1). (D,W)
3. Kepala unit D 1) Bukti pelaksanaan pengumpulan data dari 10 TL
pelayanan telah setiap unit pelayanan
melakukan peng- 2) Bukti laporan berkala terintegrasi tentang 5 TS
umpulan data dan capaian indikator mutu, insiden keselamatan 0 TT
membuat lapo- pasien dan sentinel
ran terintegrasi
secara berkala. w • Kepala Unit Pelayanan
(D,W) • Komite/Tim PMKP
• Kepala Bidang Pelayanan Medik/ Keper-
awatan/Penunjang Medik
Standar TKRS 11.1
Kepala Unit Pelayanan Klinis memilih dan menerapkan penilaian mutu dan keselamatan
pasien secara spesifik terhadap cakupan pelayanan yang diberikan oleh unit pelayanan
tersebut serta menyediakan data dan informasi dari hasil kegiatan tersebut , yang dapat
dipergunakan untuk melakukan evaluasi dokter, perawat dan staf klinis pemberi asuhan
lainnya yang memberikan asuhan pasien di unit pelayanan tersebut.
Kepala unit bertanggung jawab menjamin bahwa kegiatan pengukuran memberikan
kesempatan untuk mengevaluasi staf maupun proses pelayanannya.
Dengan demikian, dari waktu ke waktu pengukuran meliputi semua pelayanan yang
diberikan. Data dan informasi yang dihasilkan tidak hanya penting untuk upaya peningkatan
mutu unit pelayanannya, tetapi juga penting untuk program peningkatan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit [Iihat juga 2.1 EP 6, PAB 8.1.EP 6).
Kepala unit pelayanan bertanggung jawab untuk memastikan bahwa kegiatan pengukuran
tentang cakupan layanan yang diberikan oleh unit pelayanan berguna untuk melakukan
evaluasi terhadap staf termasuk evaluasi terhadap proses asuhan klinis. Dalam beberapa
hal, pengukuran mutu di dalam Departemen/Unit pelayanan dibandingkan juga dengan
organisasi lain.
Data juga di butuhkan untuk melakukan evaluasi terhadap perawat dan staf klinis pemberi
asuhan lainnya. Walaupun staf klinis pemberi asuhan lainnya ini sudah mempunyai rincian
tugas serta fungsi dan kewajiban, kepala unit pelayanan masih bertanggung jawab untuk
menyediakan data yang digunakan untuk pelaksanaan evaluasi terhadap tenaga-tenaga ini.
Sistem penilaian kinerja staf ini mengacu kepada regulasi di rumah sakit dan peraturan
perundang-undangan.
Sebagai contoh: salah satu penilaian kinerja dokter bedah adalah pelaksanaan time-out dan
berdasar atas hal tersebut maka salah satu penilaian mutu serta keselamatan pasien di unit
kamar operasi adalah pelaksanaan time out.
t,
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 11.1
1. Kepala unit D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
pelayanan me- yang dipergunakan untuk melakukan evaluasi
5 TS
nyediakan data terhadap praktik profesional berkelanjutan
yang digunakan dari dokter yang memberi asuhan medis di unit O TT
untuk melakukan terse but
evaluasi terhadap
praktik profe- W • Kepala unit pelayanan
sional berkelan- • Kepala bidang pelayanan medik/ keper-
jutan dari dokter awatan/penunjang medik
yang memberikan • Komite medis
layanan di Unit
tersebut, sesuai
regulasi rumah ,
sakit (Ii hat juga, 1 · .
KKS 11 EP 2 dan
PMKP 4 EP 2).
(D,W)
2. Kepala unit pelay- D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
anan menye- pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
5 TS
diakan data yang evaluasi terhadap kinerja perawat yang
digunakan untuk memberikan asuhan keperawatan di unit 0 TT
melakukan evalu- terse but
asi terhadap kin-
erja staf perawat, W • Kepala unit pelayanan
sesuai regulasi • Kepala bidang pelayanan keperawatan
rumah sakit (lihat • Komite keperawatan
juga, KKS 15 EP 2
dan PMKP 4 EP 2)
(D,W)
3. Kepala unit D Bukti tentang data indikator mutu di unit 10 TL
pelayanan me- pelayanan yang dipergunakan untuk melakukan
5 TS
nyediakan data evaluasi terhadap kinerja staf klinis lainnya
yang digunakan yang memberikan asuhan klinis lainnya di unit 0 TT
untuk melakukan terse but
evaluasi staf klinis
pemberi asuhan w • Kepala unit pelayanan
lainnya sesuai • kepala bidang pelayanan penunjang medik
regulasi rumah
sakit (Ii hat juga,
KKS 18 EP 2 dan
PMKP 4 EP 2).
(D,W)
Standar TKRS 11.2
Setiap Kelompok Staf Medis (KSM) memilih dan menetapkan panduan praktik klinik yang
dapat dilengkapi dengan alur klinis (clinical pathway) dan/atau protokol klinis dan atau
prosedur dan atau standing order sebagai panduan dari asuhan klinik yang akan dilakukan
evaluasi.
Sasaran rumah sakit adalah:
• standardisasi proses asuhan klinik.
• mengurangi risiko dalam proses asuhan, teristimewa yang berkaitan dengan keputusan
tentang asuhan yang kritikal.
• memberikan asuhan klinik tepat waktu, efektif, menggunakan sumber daya yang terse-
dia dengan efisien.
• memberikan asuhan bermutu tinggi secara konsisten menggunakan "evidence based
practices".
Ru mah sakit dapat menggunakan berbagai sarana untuk mencapai tujuan-tujuan di atas maupun
tujuan lainnya. Sebagai contoh yang diupayakan para tenaga medis adalah mengembangkan
proses asuhan klinis dan membuat keputusan berdasar atas bukti ilmiah terbaik yang tersedia.
Untuk upaya ini, panduan praktik klinis merupakan sarana yang bermanfaat untuk memahami
serta menerapkan ilmu terbaik pada diagnosis dan kondisi-kondisi tertentu. (lihatjuga PPI 6.1)
Rumah sakit dapat menyusun standar pelayanan kedokteran dengan memakai referensi
pedoman nasional pelayanan kedokteran atau referensi dari organisasi profesi internasional
sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Panduan praktik klinis, alur klinis (clinical pathway) atau protokol yang diseleksi untuk
dilakukan evaluasi memenuhi kriteria:
a) sesuai dengan populasi pasien yang ada dan misi RS
b) disesuaikan dengan teknologi, obat, lain sumber daya di RS atau norma profesional
yang berlaku secara nasional
c) dilakukan asesmen terhadap bukti ilmiahnya dan disahkan oleh pihak berwewenang
d) disetujui resmi atau di gunakan oleh RS
e) dilaksanakan dan di ukur terhadap efektivitasnya
f) dijalankan oleh staf yang terlatih menerapkan pedoman atau pathways
g) secara berkala diperbaharui berdasar bukti dan evaluasi dari proses dan hasil proses
Karena panduan, alur dan protokol terkait dapat memberikan dampak bagi beberapa unit
pelayanan klinis, maka setiap Kelompok Staf Medis diharapkan terlibat dalam pemilihan,
penerapan dan evaluasi panduan, alur dan protokol klinis di masing-masing Kelompok Stat
Med is.
Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol di unit-unit pelayanan klinis maka Kepala
Unit Pelayanan Klinis agar terlibat dalam evaluasi penerapan panduan, alur, dan protokol
tersebut dengan menggunakan indikator-indikator mutu sebagaimana diatur di TKRS 11.
Setiap kelompik staf medis setiap tahun di harapkan mencapai hal-hal sbb:
1) Setiap Ketua Kelompok Staf Medis menetapkan secara bersama paling sedikit se-
tiap tahun, 5 (lima) panduan praktik klinis untuk diimplementasikan di unit pelayanan
dengan memilih proses yang diimplementasikan, misalnya sebuah diagnosis seperti
stroke, tindakan seperti transplantasi, populasi pasien seperti geriatri, penyakit sep-
erti diabetes melitus yang selanjutnya panduan ditetapkan berdampak terhadap ke-
amanan dan mutu asuhan pasien serta mengurangi variasi hasil yang tidak diingink-
an.Mengingat penerapan panduan, alur, dan protokol klinis di unit pelayanan maka I .
dalam pemilihan dan penetapan panduan, alur, dan protokol agar melakukan komu-
nikasi dan koordinasi dengan unit pelayanan terkait agar dapat membantu penerapan
dan evaluasi penerapannya.
2) Menetapkan panduan pemilihan dan penyusunan panduan praktik klinis, alur klinis
(clinical pathway), dan/atau protokol klinis, dan/atau prosedur, dan/atau standing or-
der sebagai panduan asuhan klinis dengan mengacu pada butir a) sampai dengan g)
di atas.
Komite medis bersama-sama dengan pimpinan pelayanan medis melakukan monitoring

kepatuhan staf medis/DPJP terhadap panduan praktik klinis. Monitoring dapat dilakukan
dengan melakukan evaluasi ketepatan penggunaan obat, pemeriksaan penunjang medik,
dan length of stay (LOS) walau harus diakui bahwa perpanjangan LOS banyak faktor yang
terkait dan tidak murni mengukur kepatuhan DPJP.
486 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASJ RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 11.2
1. Ada regulasi yang R Regulasitentang proses.pemilihan 5 (lima) 10 TL
mengatur bahwa evaluasi standar pelayanan kedokteran di
setiap Kelom- rumah sakit - -
pok Staf Medis 0 TT
(KSM) setiap
tahun memilih
5 (lima) evaluasi
standar pelay-
anan kedokteran
di rumah sakit
dievaluasi sesuai
kriteria yang ada
di maksud dan
tujuan point a)
sampai dengan g)
dan point 1) dan
2). (R)
2. Ada bukti bahwa D Bukti rapat/proses tentang pemilihan 5 (lima) 10 TL
setiap tahun, 5 evaluasi standar pelayanan kedokteran di
(lima) evaluasi rumah sakit 5 TS
standar pelayan- 0 TT
an kedokteran di w • Kepala bidang/divisi medis
rumah sakit di- • Komite medis
pilih sesuai regu- • Kepala unit pelayanan
lasi (lihat juga KKS
11). (D,W)
3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan asuhan sesuai 5 (lima) 10 TL
5 (lima) evaluasi evaluasi standar pelayanan kedokteran di
standar pelay- rumah sakit di rekam medis (lihat PAP 1) 5 TS
anan kedokteran 0 TT
di rumah sakit w PPA terkait
tersebut telah di-
laksanakan sesuai
regulasi. (D,W)
INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AJ<REDITASI RU MAH SAKIT • EDIS! 1.1 487
4. Ada bukti bahwa D 1) Bukti pelaksanaan tentang monitoring 10 TL
Komite Medik kepatuhan DPJP terhadap 5 (lima) evaluasi
5 TS
telah melakukan standar pelayanan kedokteran di rumah
monitoring dan sakit 0 TT
evaluasi penera- 2) Bukti tentang kepatuhan DPJP terhadap 5
pan 5 (lima) stan- (lima) evaluasi standar pelayanan kedok-
dar pelayanan teran di rumah sakit
kedokteran di w
rumah sakit se- • Komite medis
hingga berhasil • Komite/Tim PMKP
menekan ter-
jadinya keberaga-
man proses dan
hasil. (D,W)
ETIKA ORGANISASI DAN ETIKA KUNIS
Standar TKRS 12
RS menetapkan tata kelola untuk manajemen etis dan etika pegawai agar menjamin bahwa
asuhan pasien diberikan didalam norma-norma bisnis, finansial, etis, dan hukum yang
melindungi pasien dan hak mereka.
Maksud dan Tujuan TKRS 12 sampai dengan TKRS 12.2
Ru mah sakit menghadapi banyak tantangan dalam memberikan pelayanan kesehatan yang
aman dan berkualitas. Kemajuan dalam bidang teknologi kedokteran, dana/anggaran
rumah sakit yang terbatas, dan harapan pasien yang terus meningkat sejalan dengan
semakin meningkatnya pendidikan di masyarakat serta dilema etis dan kontroversi yang
sering terjadi telah menjadi hal yang sering dihadapi oleh rumah sakit.
Kerangka kerja rumah sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi/
penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge), dan pemberitahuan (disclosure) tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Berdasar atas hal tersebut maka rumah sakit harus mempunyai kerangka etika yang
menjamin bahwa asuhan pasien diberikan di dalam norma-norma bisnis, finansial, etis,
serta hukum yang melindungi pasien dan hak mereka. Kerangkaetika yang dapat berbentuk
pedoman atau bentuk regulasi lainnya termasuk referensi atau sumber etikanya dari mana,
dan diperlukan edukasi untuk seluruh staf.
Kerangka etika atau pedoman etik Rumah Sakit tersebut antara lain mengatur:
1) tanggung jawab Direktur Rumah Sakit secara profesional dan hukum dalam mencip-
takan dan mendukung lingkungan dan budaya kerja yang berpedoman pada etika dan
perilaku etis termasuk etika pegawai
2) penerapan etika dengan bobot yang sama pada kegiatan bisnis/manajemen maupun
kegiatan klinis/pelayanan Rumah Sakit
3) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat untuk acuan kinerja dan sikap organisasi selaras
dengan visi, misi dan pernyataan nilai-nilai Rumah Sakit, kebijakan sumber daya manu-
sia, laporan tahunan serta dokumen lainnya
4) kerangka etika (pedoman etik) ini dapat membantu tenaga kesehatan, staf, serta
pasien dan keluarga pasien ketika menghadapi dilema etis dalam asuhan pasien, sep-
erti perselisihan antar profesional dan perselisihan antara pasien dan dokter mengenai
keputusan dalam asuhan dan pelayanan. Sesuai regulasi, Rumah Sakit dapat menetap-
kan Komite/Panitia/Tim yang mengelola etik RS, termasuk melakukan koordinasi antara
komite etik RS dengan subkomite etik profesi medis dan sub komite etik keperawatan
5) mempertimbangkan norma-norma nasional dan internasional terkait dengan hak asasi
manusia dan etika profesional dalam menyusun kerangka etika dan dokumen pedoman
lainnya
Rumah sakit dalam menjalankan kegiatannya secara etika harus
a. mengungkapkan kepemilikan dan konflik kepentingan;
b. menjelaskan pelayanannya pada pasien secara jujur;
c. melindungi kerahasiaan informasi pasien;
d. menyediakan regulasi yang jelas mengenai pendaftaran pasien, transfer, dan
pemulangan pasien;
e. menagih biaya untuk pelayanan yang diberikan secara akurat dan memastikan
bahwa insentif finansial dan pengaturan pembayaran tidak mengganggu pelayanan
pasien;
f. mendukung transparansi dalam melaporkan pengukuran kinerja klinis dan kinerja
organisasi;
g. menetapkan sebuah mekanisme agar tenaga kesehatan dan staf lainnya dapat mel-
aporkan kesalahan klinis atau mengajukan kekhawatiran etis dengan bebas dari
hukuman, termasuk melaporkan perilaku staf yang merugikan terkait dengan ma-
salah klinis ataupun operasional;
h. mendukung lingkungan yang memperkenankan diskusi secara bebas mengenai ma-
salah/isu etis tanpa ada ketakutan atas sanksi;
i. menyediakan resolusi yang efektif dan tepat waktu untuk masalah etis yang ada;
j. memastikan praktik nondiskriminasi dalam hubungan kerja dan ketentuan atas
asuhan pasien dengan mengingat norma hukum serta budaya negara Indonesia;
k. mengurangi kesenjangan dalam akses untuk pelayanan kesehatan dan hasil klinis.
(Ii hat juga PP 1, HPK 1.1, dan TKRS 8)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 12
1. Direktur rumah
sakit menetapkan
R Regulasitentang tata kelola etik terdiri dari : 10 TL I.
regulasi tentang
1) pedoman manajemen etik RS - -
tata kelola etik 2) penetapan Komite Etik RS yang dilengkapi 0 TT
rumah sakit dengan uraian tugas dan tata hubungan
yang meliputi 1) kerja dengan sub komite etik profesi medis
sampai dengan dan keperawatan (TKRS 8 EP 5)
5) dan a) sampai
dengan k) yang 3) Penetapan professional code of ethics, hospi-
ada di maksud ta/ code of ethics dan code of conduct untuk
dan tujuan, mem- semua pegawai dan tenaga kesehatan di
bentuk komite rumah sakit
etik rumah sakit,
menetapkan pro-
fessional code of
ethics, hospital I ~:
code of ethics
dan code of con-
duct untuk semua
pegawai dan
tenaga kesehatan
di rumah sakit
(Ii hat juga TKRS
12.2 EP 1). (R)
2. Direktur rumah D Bukti proses monitoring dan evaluasi terhadap 10 TL
sakit memastikan pelaksanaan asuhan pasien yang tidak
asuhan pasien melanggar norma bisnis, norma keuangan, etik
s TS
tidak melanggar dan hukum contoh: 0 TT
norma-norma bis- 1) RS memastikan tidak ada tagihan yang tidak
nis, norma keuan- sesuai dengan asuhan yang diberikan
gan, etik dan 2) Tidak ada uang muka untuk pasien gawat
hukum. (D,W) darurat
3) Pasiengawat darurat diminta membeli obat
terlebih dahulu sebelum dilayani
4) lklan RS yang menyebutkan RS terbaik atau
termurah yang mengarah kepada persain-
gan tidak sehat
w • Kepala unit IGD

• SPI/Tim anti fraud/komite etik/subkomite
etik dan disiplin profesi
3. Direktur rumah D 1)Bukti hubungan kerja tidak diskriminatif me- 10 TL
sakit memasti- nyangkut suku, agama, ras dan gender
kan praktek non 2) Bukti asuhan pasien tidak diskriminatif me- 5 TS
diskriminatif nyangkut suku, agama, ras dan gender 0 TT
dalam hubungan
kerja dan keten- w • Direktur/Kepala bidang/divisi
tuan atas asuhan • Staf
pasien dengan • Pasien
mengingat norma
hukum dan bu-
daya. (D,W)
4. Direktur rumah D 1) bukti monitoring kepatuhan semua staf, 10 TL
sakit memastikan pegawai dan tenaga kesehatan terhadap
kepatuhan semua professional code of ethics, hospital code of 5 TS
staf, pegawai dan ethics dan code of conduct yang dapat me- 0 TT
tenaga kesehatan lalui sistem pelaporan
terhadap profes- 2) Bukti penanganan pelanggaran etik mulai
sional code of teguran lisan, tertulis dan sanksi
ethics, hospital
code of ethics w • Direktur/Kepala bidang/divisi
dan code of con- • Staf
duct (Ii hat juga
KKS 11 EP 2, KKS
15 EP 2 dan KKS
18 EP 2). (D,W)
Standar TKRS 12.1
Kerangka kerja Rumah Sakit untuk manajemen etis meliputi pemasaran, admisi /
penerimaan pasien rawat inap (admission), pemindahan pasien (transfer), pemulangan
pasien (discharge) dan pemberitahuan (disclosure)tentang kepemilikan serta konflik bisnis
maupun profesional yang bukan kepentingan pasien.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 12.1
1. Rumah sakit D 1)Bukti pengungkapkan kepemilikan RS antara 10 TL
mengungkapkan lain di kop surat, papan nama RS, website,
kepemilikannya 5 TS
brosur dan leaflet, dll
serta mencegah 2) Bukti rujukan tidak terdapat konflik kepent- 0 TT
konflik kepentin- ingan
gan bila melaku-
kan rujukan (lihat 0 Ada nama kepemilikan pada papan nama RS,
juga AP 5, dan AP kop surat, brosur dan website RS
6). (D,O,W)
w • Kepala bidang pelayanan medis
2. Rumah Sakit D Bukti tentang penjelasan pelayanan yang 10 TL
secara jujur tersedia di rumah sakit kepada pasien pada
5 TS
menjelaskan waktu admisi
pelayanan yang 0 TT
tersedia di rumah 0 Pasien pada waktu admisi rawat inap
sakit kepada
pasien (lihat juga
MKE 1 EP 3 dan
HPK 5 EP 2 dan 3).
w •
•
•
PIC admisi
Kepala bidang keperawatan
Kepala unit rawat jalan,rawat inap dan ga-
I,.. '
i
(D,O,W) wat darurat
3. Rumah sakit D Bukti tentang tagihan yang akurat antara lain 10 TL
membuat tagi- tidak ada tagihan susulan setelah pasien pulang,
5 TS
han yang akurat tagihan sesuai dengan pelayanan yang diterima
untuk layanan- pasien, dll 0 TT
nya dan me-
mastikan bahwa w • Bagian keuangan/kasir
insentif finansial • Pasien/keluarga
dan pengaturan
pembayaran tidak
mempengaruhi
asuhan pasien.
(D,W)
Standar TKRS 12.2
Kerangka kerja RS untuk manajemen etis mendukung pengambilan keputusan secara etis
didalam pelayanan klinis dan pelayanan nonklinis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 12.2
1. Rumah sakit
mempunyai
R Regulasitentang sistem pelaporan bila terjadi
dilema etis
10 TL
.
I,
5 TS
sistem pelaporan
bila terjadi dilema 0 TT
etis dalam asu-
han pasien dan
dalam pelayanan
non klinis (lihat
juga TKRS 12 EP
1 •
1; TKRS 12.2 EP
1). (R)
..
· ..
492 INSTRUMEN SllRVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
•
2. Manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis dalam asuhan 10 TL
yang mendukung pasien telah dilaksanakan sesuai regulasi
hal-hal yang dengan melibatkan komite etik
s TS
dikonfrontasi 0 TT
pada dilema etis w • Kepala bidang pelayanan medik dan keper-
dalam asuhan awatan
pasien telah di- • Komite etik
laksanakan sesuai
regulasi. (D, W)
3. Manajemen etis D Bukti tentang manajemen etis dalam pelayanan 10 TL
yang mendukung non klinis telah dilaksanakan sesuai regulasi
hal-hal yang
s TS
dikonfrontasikan w • Kepala bidang keuangan/kasir 0 TT
pada dilema etis • SPI
dalam pelayanan
nonklinis telah di-
laksanakan sesuai
regulasi (D,W)
4. Pelaporan bila D Bukti pelaporan dilema asuhan klinis dan dilema 10 TL
terjadi dilema etis non klinis.
dalam asuhan
s TS
pasien dan dalam w Kepala bidang pelayanan dan keuangan 0 TT
pelayanan non
klinis telah dilak-
sanakan (D,W)
BUDAYA KESELAMATAN
Standar TKRS 13
Direktur RS menciptakan dan mendukung budaya keselamatan di seluruh area di RS sesuai
Budaya keselamatan dapat diartikan sebagai berikut : "Budaya keselamatan di rumah
sakit adalah sebuah lingkungan yang kolaboratif di mana staf klinis memperlakukan satu
sama lain dengan hormat, dengan melibatkan dan memberdayakan pasien dan keluarga.
Pimpinan mendorong staf klinis pemberi asuhan bekerja sama dalam tim yang efektif dan
mendukung proses kolaborasi interprofesional dalam asuhan berfokus pada pasien.
Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai-nilai, sikap, persepsi, kompetensi,
dan pola perilaku dari individu maupun kelompok, yang menentukan komitmen terhadap
keselamatan, serta kemampuan manajemen rumah sakit, dicirikan dengan komunikasi
yang berdasarkan rasa saling percaya, dengan persepsi yang sama tentang pentingnya
keselamatan, dan dengan keyakinan akan manfaat langkah-langkah pencegahan".
Tim belajar dari kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera. Staf klinis pemberi
asuhan menyadari keterbatasan kinerja manusia dalam sistem yang kompleks, dan ada
proses yang terlihat dari belajar dan menjalankan perbaikan melalui brifing.
Keselamatan dan mutu berkembang dalam suatu lingkungan yang mendukung kerja sama
dan rasa hormat terhadap sesama, tan pa melihat jabatan mereka dalam rumah sakit.
Direktur RS menunjukkan komitmennya tentang budaya keselamatan dan medorong
budaya keselamatan untuk seluruh staf RS. Perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan seperti:
• Perilaku yang tidak layak (Inappropriate), seperti kata-kata atau bahasatubuh yang me-
rendahkan atau menyinggung perasaan sesama staf, misalnya mengumpat, memaki;
• perilaku yang mengganggu (disruptive) antara lain perilaku tidak layak yang dilakukan
secara berulang, bentuk tindakan verbal atau non verbal yang membahayakan atau
mengintimidasi staf lain, "celetukan maut" adalah komentar sembrono didepan pasien
yang berdampak menurunkan kredibilitas staf klinis lain, contoh mengomentari negatif I
hasil tindakan atau pengobatan staf lain didepan pasien, misalnya "obatnya ini salah,
tamatan mana dia ... ?", melarang perawat untuk membuat laporan tentang kejadian ti- I:
dak diharapkan, memarahi staf klinis lainnya didepan pasien, kemarahan yang ditunjuk-
kan dengan melempar alat bedah di kamar operasi, membuang rekam medis diruang
rawat;
l.
• perilaku yang melecehkan (harassment) terkait dengan ras, agama, suku termasuk gen-
der;
• pelecehan seksual.
Hal-hal penting menuju budaya keselamatan:

1) staf rumah sakit mengetahui bahwa kegiatan operasional rumah sakit berisiko tinggi v
dan bertekad untuk melaksanakan tugas dengan konsisten serta aman i-
2) regulasi serta lingkungan kerja mendorong staf tidak takut mendapat hukuman bila
membuat laporan tentang kejadian tidak diharapkan dan kejadian nyaris cedera , -.
3) direktur rumah sakit mendorong tim keselamatan pasien melaporkan insiden kesela-
matan pasien ke tingkat nasional sesuai dengan peraturan perundang-undangan
4) mendorong kolaborasi antarstaf klinis dengan pimpinan untuk mencari penyelesaian
masalah keselamatan pasien.
Komitmen organisasi menyediakan sumber daya, seperti staf, pelatihan, metode pelaporan
yang aman, dan sebagainya untuk menangani masalah keselamatan.
Masih banyak rumah sakit yang masih memiliki budaya untuk menyalahkan suatu pihak
yang akhirnya merugikan kemajuan budaya keselamatan. Just culture adalah model terkini
mengenai pembentukan suatu budaya yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan budaya
belajar, merancang sistem-sistem yang a man, serta mengelola perilaku yang terpilih (human
error, at risk behavior, dan reckless behavior). Model ini melihat peristiwa-peristiwa bukan
sebagai hal-hal yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang-peluang untuk memperbaiki
pemahaman baik terhadap risiko dari sistem maupun risiko perilaku.
------------------------- -
Ada saat-saat individu seharusnya tidak disalahkan atas suatu kekeliruan; sebagai contoh,
ketika ada komunikasi yang buruk antara pasien dan staf, ketika perlu pengambilan
keputusan secara cepat, dan ketika ada kekurangan faktor manusia dalam pola proses
pelayanan. Namun, terdapat juga kesalahan tertentu yang merupakan hasil dari perilaku
yang sembrono dan hal ini membutuhkan pertanggungjawaban. Contoh dari perilaku
sembrono mencakup kegagalan dalam mengikuti pedoman kebersihan tangan, tidak
melakukan time-out sebelum mulainya operasi, atau tidak memberi tanda pada lokasi
pembedahan.
Budaya keselamatan mencakup mengenali dan menujukan masalah yang terkait dengan
sistem yang mengarah pada perilaku yang tidak aman. Pada saat yang sama, rumah sakit
harus memelihara pertanggungjawaban dengan tidak mentoleransi perilaku sembrono.
Pertanggungjawaban membedakan kesalahan unsur manusia (seperti kekeliruan), perilaku
. yang berisiko (contohnya mengambil jalan pintas), dan perilaku sembrono (seperti
mengabaikan langkah-langkah keselamatan yang sudah ditetapkan).
Beban kerja yang berlebihan serta stres yang mungkin terjadi pada staff RS juga bisa
mengarah pada perilaku yang tidak aman/berisiko, karena itu rumah sakit perlu melakukan
identifikasi jam kerja dan beban kerja serta stress yang mungkin bisa terjadi pada Profesional
Pemberi Asuhan (PPA), staf klinis, staf non klinis termasuk residen dan peserta didik klinis
lainnya. Bila ditemukan jam kerja dan beban kerja yang berlebihan dan adanya stress maka
rumah sakit perlu melakukan upaya-upaya perbaikan.
Direktur Rumah Sakit melakukan evaluasi rutin dengan jadwal yang tetap dengan
menggunakan beberapa metode, survei resmi, wawancara staf, analisis data, dan diskusi
kelompok.
Direktur Rumah Sakit mendorong agar dapat terbentuk kerja sama untuk membuat struktur,
proses, dan program yang memberikan jalan bagi perkembangan budaya positif ini.
Direktur Ru mah Sa kit harus menanggapi perilaku yang tidak terpuji dari semua individu dari
semua jenjang rumah sakit, termasuk manajemen, staf administrasi, staf klinis, dokter tamu
atau dokter part time, serta anggota representasi pemilik.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 13
1. Direktur rumah w • Direktur RS tentang "open disclosure" 10 TL
sakit mendukung
terciptanya bu- • Kepala unit pelayanan - -
daya keterbukaan 0 TT
yang dilandasi • Kepala bidang/divisi
akuntabilitas. (W)
2. Direktur Rumah D 1) Bukti pelaksanaan identiftkasi 10 TL
Sakit mengidenti- 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
5 TS
fikasi, mendoku- 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan
mentasikan dan 0 TT
melaksanakan 0 PPA dalam melaksanakan asuhan/pe!ayanan
perbaikan
perllaku yang w • Kel)ala unit pelayanan
tidak dapat diteri- • kepala bidang pelayanan
ma. (D,O,W} • Pasien/keluarga
3. Direktur rumah D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
sakit menyeleng- 2) Bukti bahan pustaka/referensi dan laporan
5 TS
garakan pendidi- terkait dengan budaya keselamatan
kan dan menye- 0 TT
dlakan lnformasi 0 Perpustakaan rumah sakit
(seperti bahan
pustaka dan w • Direktur RS
laporan) yang ter- • Kepala bidang pelayanan
kalt dengan bu- • Kepala unit pelayanan
daya keselamatan
Rumah Sakit
bagl semua indi-
vidu yang bekerja
dalam Ruman
Sakit. (D,O,W)
4. Direktur Rumah w Direktur RS 10 TL
Saklt menjelaskan
5 TS
bagaimana ma-
salah terkait bu- 0 TT
daya keselamatan
dalam Rumah
Sakit dapat di-
identifikasi dan
dlkendalikan. (W)
5. Direktur rumah D RS menyediakan sumber daya yang meliputi: 10 TL
saklt rnenye- 1) Bukti staf tel ah terlatih dalam budaya kes-
5 TS
diakan sumber elamatan
daya untuk 2) Bukti tentang surnber daya yang mendukung 0 TT
mendukung dan dan mendorong budaya keselamatan
mendorong bu- 3) Bukti tersedia anggaran dalam RKA/RBAun-
daya keselamatan tuk rnendukung budaya keselamatan
di dalam Rumah
Sakit.(D,O,W) 0 Lihat sumber daya yag disediakan
w • Direktur RS
• Staf terkait
Standar TKRS 13.1
Direktur Rumah Sakit melaksanakan, melakukan monitor, mengambil tindakan untuk
memperbaiki program budaya keselamatan di seluruh area di Rumah Sakit.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
TKRS 13.1
1. Direktur rumah R Regulasitentang sistem pelaporan budaya 10 TL
sakit menetapkan keselamatan rumah sakit
regulasi pen- - -
• 1
I gaturan sistem 0 TT
I menjaga keraha-
I
I siaan, sederhana
dan mudah diak-
ses oleh fihak
yang mempunyai
kewenangan un-
tuk melaporkan
masalah yang ter-
kait dengan bu-
daya keselamatan
dalam Rumah
Sakit secara tepat
waktu (R)
2. Sistem yang ra- 0 Lihat pelaksanaan sistem pelaporan yang 10 TL
hasia, sederhana rahasia
dan mudah diak- 5 TS
ses oleh pihak w • Direktur RS 0 TT
yang mempunyai • Para kepala bidang/divisi
kewenangan un-
tuk melaporkan
masalah yang
terkait dengan
budaya kesela-
matan dalam RS
telah disediakan
{O,W)
3. Semua laporan D Bukti laporan dan investigasi 10 TL
kejadian terkait
budaya kes- w • Direktur RS 5 TS
elamatan rumah • Staf terkait 0 TT
sakit telah di in-
vestigasi secara
tepat waktu.
(D,W)
4. Ada bukti bahwa D 1) Bukti pelaksanaan identifikasi 10 TL
identifikasi ma- 2) Bukti pelaksanaan pendokumentasian
5 TS
salah pada sistem 3) Bukti pelaksanaan upaya perbaikan I.
yang menyebab- 0 TT
kan tenaga kes- w • Direktur RS
ehatan melaku- • Staf terkait
kan perilaku yang
I•
berbahaya telah
dilaksanakan.
(D,W)
5. Direktur Rumah D 1) Bukti hasil pengukuran I indikator mutu bu- 10 TL
Sakit telah meng- daya keselamatan atau bukti survei budaya
5 TS
gunakan pengu- keselamatan
kuran/ indikator 2) Bukti evaluasi 0 TT
mutu atau survei 3) Bukti perbaikan
budaya kes-
elamatan untuk w • Direktur RS
mengevaluasi dan • Komite PMKP
memantau bu-
daya keselamatan
dalam rumah
sakit serta melak-
sanakan perbai-
kan yang telah
teridentifikasi dari
pengukuran dan
evaluasi tersebut
(lihat PMKP 10 EP
2).(0,W)
6. Direktur Rumah D Bukti notulensi pertemuan Direktur/Komite 10 TL
Sakit menerapkan PMKP dengan staf terkait
5 TS
sebuah proses
untuk mencegah 0 Lihat pelaksanaan dokumentasi notulen 0 TT
kerugian/dampak pertemuan dengan staf terkait
terhadap individu
yang melaporkan w • Direktur RS
masalah terkait • Komite PMKP
dengan budaya • Staf RS
keselamatan
tersebut. (D,O,W)
MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN (MFK)
GAMBARAN UMUM
Rumah sakit dalam kegiatannya harus menyediakan fasilitas yang aman, berfungsi, dan
suportif bagi pasien, keluarga, staf, dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut
fasilitas fisik, peralatan medis, dan peralatan lainnya harus dikelola secara efektif. Secara
khusus, manajemen harus berupaya keras
1. mengurangi dan mengendalikan bahaya dan rislko:
2. mencegah kecelakaan dan cidera; dan
3. memelihara kondisi aman.
Manajemen yang efektif melibatkan multidisiplin dalam perencanaan, pendidikan, dan
pemantauan.
• Pimpinan merencanakan ruangan, peralatan, dan sumber daya yang dibutuhkan
yang aman dan efektif untuk menunjang pelayanan klinis yang diberikan.
• Seluruh staf dididik tentang fasilitas, cara mengurangi risiko, serta bagaimana
memonitor dan melaporkan situasi yang dapat menimbulkan risiko.
• Kriteria kinerja digunakan untuk mengevaluasi sistem yang penting dan
mengidentifikasi perbaikan yang diperlukan.
Ru mah sakit agar menyusun program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
mencakup enam bidang.
1. Keselamatandan Keamanan
• Keselamatan adalah keadaan tertentu karena gedung, lantai, halaman, dan
peralatan rumah sakit tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf,
dan pengunjung.
• Keamanan adalah perlindungan terhadap kehilangan, pengrusakan dan
kerusakan, atau penggunaan akses oleh mereka yang tidak berwenang.
2. Bahan berbahaya dan beracun (83) serta limbahnya meliputi penanganan,
penyimpanan, dan penggunaan bahan radioaktif serta bahan berbahaya lainnya
harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
3. Manajemen Penanggulangan Bencana meliputi risiko kemungkinan terjadi
bencana diidentifikasi, juga respons bila tejadi wabah, serta bencana dan keadaan
emergensi direncanakan dengan efektif termasuk evaluasi lingkungan pasien
secara terintegrasi.
4. Sistem Proteksi Kebakaran meliputi properti dan penghuninya dilindungi dari
kebakaran dan asap.
5. Peralatan Medis meliputi peralatan dipilih, dipelihara, dan digunakan sedemikian
rupa untuk mengurangi risiko.
6. Sistem Penunjang meliputi listrik, air, dan sistem pendukung lainnya dipelihara
untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian.
Bila di rumah sakit ada tenant/penyewa lahan (seperti sebuah restauran, kantin, cafe, dan
toko souvenir) maka rumah sakit memiliki kewajiban untuk memastikan bahwa tenant/
penyewa lahan tersebut mematuhi program manajemen dan keselamatan fasilitas sebagai j·
berikut:
a. program keselamatan dan keamanan;
b. program penanganan 83 dan limbahnya; r
c. program manajemen penanggulangan bencana;
d. program proteksi kebakaran.
Peraturan perundang-undangan dan pemeriksaan/inspeksi oleh yang berwenang di daerah
banyak menentukan bagaimana fasilitas dirancang, digunakan, dan dipelihara. Seluruh
rumah sakit tanpa memperdulikan ukuran dan sumber daya yang dimiliki harus mematuhi
ketentuan yang berlaku sebagai bagian dari tanggung jawab mereka terhadap pasien,
keluarga, staf, dan para pengunjung.
Rumah sakit harus mematuhi peraturan perundang-undangan termasuk mengenai
bangunan dan proteksikebakaran. Rumah sakit memahami fasilitas fisik yang dimiliki dan
secara proaktif mengumpulkan data serta membuat strategi untuk mengurangi risiko dan
meningkatkan keamanan lingkungan pasien.
STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, SERTA ELEMEN PENILAIAN
KEPEMIMPINAN DAN PERENCANAAN
Standar MFK 1
Rumah sakit mematuhi peraturan dan perundang-undangan tentang bangunan,
perlindungan kebakaran, dan persyaratan pemeriksaan fasilitas.
Maksud dan Tujuan MFK 1
Di tingkat nasional, pemerintah telah mengeluarkan peraturan perundang - undangan
serta pedoman-pedoman tentang persyaratan bangunan secara umum dan secara khusus
untuk bangunan rumah sakit. Persyaratan tersebut antara lain termasuk sistem kelistrikan
dan sistem keamanan kebakaran serta sistem gas medis sentral. Selain di tingkat nasional,
pemerintah propinsi/kabupaten/kota ada juga yang mengeluarkan peraturan daerah
mengatur persyaratan bangunan secara umum dan sistem pengamanan kebakaran. Semua
rumah sakit tanpa memperhatikan kelas rumah sakit dan sumber daya wajib mematuhi
peraturan perundang - undangan tersebut yaitu menyediakan bangunan dan fasilitas yang
aman sebagai tanggung jawabnya kepada pasien, keluarga, pengunjung dan staf/pegawai
rumah sakit.
Direktur rumah sakit dan pimpinan lainnya bertanggung jawab untuk :

• Memahami perundang - undangan dan persyaratan lainnya yang berlaku bagi fasilitas
rumah sakit baik yang merupakan regulasi di tingkat nasional maupun tingkat daerah
• Menerapkan persyaratan fasilitas yang berlaku, termasuk mempunyai izin dan atau
sertifikasi sesuai peraturan perundangan, antara lain izin-izin tersebut dibawah ini :
a) izin mendirikan bangunan
b) izin operasional rumah sakit yang masih berlaku
c) Sertifikat laik fungsi (SLF) sesuai peraturan-perundangan
d) lzin lnstalasi Pengelolaan Air Limbah (IPAL)/lzin pembuangan limbah cair (IPLC)
e) izin genset
f) izin radiologi
g) sertifikat sistem pengamanan/pemadaman kebakaran
h) sistem kelistrikan
i) izin incinerator (bila ada)/izin transporter dan izin pengolah limbah yang masih
berlaku
j) izin tempat pembuangan sementara bahan berbahaya dan beracun (TPS B-3)
k) izin lift (bila ada)
I) izin instalasi petir
m) izin lingkungan
• Merencanakan dan membuat anggaran untuk peningkatan atau penggantian yang

diperlukan berdasarkan hasil pemeriksaan fasilitas atau untuk memenuhi persyaratan
yang berlaku serta menunjukkan pelaksanaan dari rencana tersebut (Lihat juga
MFK.4.2).
Bila rumah sakit dianggap tidak memenuhi syarat, direktur rumah sakit yang bertanggung
jawab merencanakan dan memenuhi persyaratan tersebut dalam kurun waktu yang
ditentukan.
Elemen Penilaian MFK
Telusur Skor
1
1. Direktur rumah D Bukti kumpulan dan daftar peraturan 10 TL
sakit dan mereka perundang - undangan yang dimiliki rumah
yang bertanggung 5 TS
sakit
jawab terhadap O TT
manajemen W Direktur rumah sakit/Tim K3/Bagian Umum/
fasilitas di rumah Kepala IPSRS
sakit, mempunyai
dan memahami
peraturan
perundang -
undangan dan
persyaratan lainnya
yang berlaku untuk
bangunan dan
fasilitas rumah
sakit. (D,W)
2. Direktur rumah 0 Observasi bangunan dan prasarana RS 10 TL
sakit telah
5 TS
menerapkan w Bagian Umum/Kepala IPSRS
persyaratan teknis 0 TT
bangunan dan
prasarana sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan. (O, W)
II .
3. Rumah sakit D Bukti daftar dan perizinan yang berlaku. 10 TL
mempunyai izin-
5 TS
izin sebagaimana w Bagian Umum/Kepala IPSRS
diuraikan a) 0 TT
sampai dengan I.
m) di maksud
dan tujuan sesuai
fasilitas yang ada
di rumah sakit dan
sesuai peraturan
perundang-
undangan. (D,W)
4. Direktur rumah D 1) Bukti rekapitulasi hasil pemeriksaan dari 10 TL
sakit memastikan pemerintah atau badan eksternal lainnya.
5 TS
rumah sakit 2) Bukti hasil pemeriksaan tersebut telah
memenuhi kondisi ditindaklanjuti (dapat berbentuk laporan, 0 TT
seperti hasil foto-foto, pengeluaran anggaran, dll)
pemeriksaan
fasilitas atau w Direktur/Bagian Umum
catatan
pemeriksaan yang
dilakukan oleh
otoritas setempat
di luar rumah sakit.
(D,W)
I •.
-·
Standar MFK 2
Rumah sakit mempunyai program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan yang
menggambarkan proses pengelolaan risiko yang dapat terjadi pada pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.
Maksud dan tujuan MFK 2
Program manajemen risiko diperlukan untuk mengelola risiko-risiko di lingkungan pelayanan
pasien dan tempat kerja staf. Ru mah sakit dapat menyusun satu program induk manajemen
risiko fasilitas dan lingkungan atau beberapa program terpisah. Program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan meliputi sebagai berikut:
a) Keselamatan dan Keamanan
b) Bahan Berbahaya dan Beracun (83) dan limbahnya
c) Penanggulangan bencana (emergensi)
d) Proteksi kebakaran (fire safety)
e) Pera Iatan med is
f) Sistem penunjang (utilitas)
Program manajemen risiko di atas harus tertulis dan selalu diperbarui sehingga
mencerminkan kondisi lingkungan rumah sakit yang terkini. Terdapat proses untuk
meninjau dan memperbarui program tersebut. Apabila di dalam rumah sakit terdapat
tenant/penyewa lahan yang tidak terkait dengan pelayanan rumah sakit dan berada di
dalam fasilitas pelayanan pasien yang akan disurvei (misalnya rumah makan, kantin, kafe,
toko roti, toko souvenir, atau toko lainnya) maka rumah sakit memiliki kewajiban untuk
memastikan bahwa tenant/penyewa lahan tersebut mematuhi program Manajemen
Fasilitas dan Keselamatan.
Dalam menerapkan program manajemen risiko di atas maka rumah sakit perlu mempunyai
regulasi sebagai berikut:
1) regulasi peninjauan dan pembaharuan program-program tersebut secara berkala
atau bila terjadi perubahan lingkungan rumah sakit atau sekurang-kurangnya
setahun sekali;
2) regulasi bahwa tenant/penyewa lahan tersebut wajib mematuhi semua aspek
program manajemen fasilitas yang teridentifikasi pada maksud dan tujuan poin a)
sampai dengan d) tersebut di atas.
I •
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MFK2
1. Ada program R 1) Program tentang manajemen risiko fasilitas 10 TL t:
manajemen dan lingkungan meliputi risiko yang ada a}
5 TS
risiko fasilitas sampai f} di maksud dan tujuan
dan lingkungan 2} Panduan peninjauan dan pembaharuan 0 TT
yang dapat terjadi program-program tersebut secara berkala
pada pasien, atau bila terjadi perubahan lingkungan
keluarga, staf rumah saklt, terjadi insiden baru atau
dan pengunjung, sekurang-kurangnya setahun sekali
tertulis, meliputi 3} Panduan tentang tenant/penyewa
risiko yang ada a} lahan tersebut wajib mematuhi semua
sampai f) di maksud aspek program manajemen fasilitas dan
dan tujuan yang lingkungan yang teridentifikasi pada
merupakan satu maksud dan tujuan butir a) sampai dengan
program induk d}.
atau beberapa
program terpisah
serta ada regulasi
untuk menerapkan
program
manajemen meliputi
1) sampai dengan
2) di maksud dan
tujuan (R}
2. Program tersebut D 1} Bukti program manajemen risiko fasilitas 10 TL
masih berlaku dan dan lingkungan masih berlaku
2} Bukti pelaksanaan program/laporan
5 TS
sudah diterapkan
sepenuhnya (D,W} program 0 TT
w Penanggungjawab program manajemen risiko

fasilitas dan lingkungan
3. Ada bukti D Bukti review program manajemen rlsiko 10 TL
peninjauan dan
pembaharuan w Penanggungjawab program manajemen risiko - -
program-program fasilitas dan lingkungan 0 TT
tersebut secara
berkala atau bila
terjadi perubahan
fasilitas dan
lingkungan rumah
sakit, atau sekurang-
kurangnya setiap
tahun. (D,W}
4. Ada bukti tenant/ D Bukti audit: 10 TL
penyewa lahan di 1) Bukti form ceklis
dalam lingkungan 2) Bukti pelaksanaan audit
rumah sakit sudah O TT
mematuhi semua W • Penanggung jawab program manajemen
aspek program risiko fasilitas dan lingkungan
manajemen risiko • Tenant/penyewa lahan
fasilitas dan
lingkungan yang
teridentifikasi dalam
a) sampai d) di
maksud dan tujuan.
{D,W)
Standar MFK 3
Ada individu atau organisasi yang kompeten yang ditugasi untuk melakukan pengawasan
terhadapperencanaan dan pelaksanaan program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan.
Rumah sakit berkewajiban untuk menyediakan fasilitas yang aman, fungsional, dan fasilitas
pendukung untuk pasien, keluarga, staf dan pengunjung. Untuk mencapai tujuan tersebut,
fasilitas fisik, peralatan med is, dan sumber daya lainnya harus dikelola secara efektif.
Secara khusus, rumah sakit harus berupaya untuk :
• Mengurangi dan mengendalikan sumber bahaya dan risiko;
• Menghindari kecelakaan dan cedera
• Memelihara kondisi yang aman.
Manajemen yang efektif mencakup perencanaan multidisiplin, edukasi, dan pemantauan

sebagai berikut:
• Direktur RS merencanakan kebutuhan ruangan, teknologi, peralatan medis, dan
sumber daya lainnya untuk mendukung pelayanan klinis yang efektif dan aman.
• Seluruh staf diberikan edukasi mengenai fasilitas, cara mengurangi rlsiko, cara
memantau dan melaporkan yang berisiko dan insiden cedera
• Untuk mengevaluasi sistem-sistem yang penting & mengidentifikasi perbaikan-
perbaikan yang dibutuhkan, rumah sakit dapat menetapkan kriteria atau indikator
kinerja
Rumah sakit perlu menyusun program manajemen risiko fasilitas /lingkungan yang
membahas pengelolaan risiko fasilitas/lingkungan melalui penyusunan rencana
manajemen fasilitas dan penyediaan ruangan, teknologi, peralatan medis, dan sumber
daya serta melakukan pengawasan terhadap perencanan dan pelaksanakan program
manajemen risiko fasilitas/lingkungan (lihat juga MFK 2). Direktur rumah sakit perlu
menetapkan individu atau organisasi dengan tugas melakukan pengawasan perencanaan
dan pelaksanaan proses untuk mengelola risiko terhadap fasilitas dan lingkungan tersebut
secara berkesinambungan, misalnya K-3 RS atau organisasi lainnya.
Pengawasan yang dilakukan individu atau organisasi tersebut meliputi:
a) mengawasi semua aspek program manajemen risiko seperti pengembangan rencana
1,
dan memberikan rekomendasi untuk ruangan, peralatan medis, teknologi dan sumber
day a.
b) mengawasi pelaksanaan program secara konsisten dan berkesinambungan
c) melakukan edukasi staf
d) melakukan pengujian/testing dan pemantauan program
I,
e) secara berkala menilai ulang dan merevisi program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan
f) menyerahkan laporan tahunan kepada direktur rumah sakit.
g) mengorganisasikandan mengelola laporan kejadian/insiden, melakukan analisa dan
upaya perbaikan.
Dalam rangka pengawasan, rumah sakit agar mengembangkan sistem pelaporan insiden/
kejadian/ kecelakaan yang terjadi di rumah sakit akibat fasilitas dan lingkungan yang tidak
aman. lndividu atau organisasi yang ditunjuk, mengawasi program manajemen risiko
fasilitas dan lingkungan agar mendorong pelaporan insiden, melakukan analisis dan rencana
perbaikan.
Elemen Penilaian
Skor
MFK3
Telusur
I
1. Rumah sakit telah R Regulasi tentang penetapan penanggungjawab 10 TL I·
menetapkan manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
individu atau dilengkapi dengan uraian tugas, tanggung
organisasi yang jawab dan wewenang tentang perencanaan O TT
kompeten yang dan pengawasan program manajemen risiko
ditugasi mengawasi fasilitas dan lingkungan
perencanaan dan
penerapan program
manajemen risiko
fasilitas dan
lingkungan yang
meliputi a) sampai
dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)
I,
2. Rumah sakit R Program pengawasan terhadap manajemen 10 TL
mempunyai risiko fasilitas dan lingkungan
program - -
pengawasan 0 TT
terhadap
perencanaan
dan penerapan
manajemen risiko
yang disusun oleh
individu atau
organisasi yang
ditunjuk yang
meliputi a) sampai
dengan g) di maksud
dan tujuan. (R)
3. Ada bukti bahwa D Bukti sertifikat pelatihan manajemen risiko 10 Tl
individu atau dalam file kepegawaian
organisasi yang - -
ditunjuk sudah 0 TT
mengikuti pelatihan w Penanggung jawab program manajemen risiko
manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
rumah sakit. (D,W)
4. Ada bukti bahwa D Bukti laporan kegiatan penanggung jawab 10 Tl
individu atau program setiap 3 bulan
organisasi yang 5 TS
ditunjuk tersebut 0 TT
telah melaksanakan w Penanggung jawab program manajemen risiko
kegiatan yang diatur fasilitas dan lingkungan
di a) sampai dengan
g) di maksud dan
tujuan (lihat MFK 10
EP 4). (D,W)
KESELAMATAN DAN KEAMANAN
Standar MFK 4
Rumah Sakit mempunyai program pengelolaan keselamatan dan keamanan melalui
penyediaan fasilitas fisik dan menciptakan lingkungan yang aman bagi pasien, keluarga,
pengunjung dan staf.
Keselamatan dan keamanan mempunyai arti yang berbeda, walau masih ada yang
menganggap sama. Yang dimaksud keselamatan dalam standar ini adalah memberi jaminan
bahwa gedung, properti, teknologi medis dan informasi, peralatan dan sistem tidak
berpotensi mendatangkan risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung. Sedangkan
keamanan mempunyai arti melindungi properti milik rumah sakit, pasien, staf, keluarga,
pengunjung dari bahaya kehilangan, kerusakan atau pengrusakan oleh orang yang tidak
berwenang. Rumah sakit wajib menjaga Keselamatan dan Keamanan pasien/keluarga,
pengunjung dan juga pegawai/staf rumah sakit, karena itu rumah sakit perlu menetapkan
bagian/bidang atau unit mana yang bertanggung jawab terhadap keselamatan dan
keamanan.
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi dan program pengelolaan keselamatan dan
keamanan fasilitas dan lingkungan yang kegiatannya meliputi:
a) Melakukan asesmen risiko secara komprehensif dan pro aktif utk mengidentifikasi :
• bangunan, ruangan/area, peralatan, perabotan & fasilitas lainnya yang
berpotensi. menimbulkan cedera. Sebagai contoh risiko keselamatan yang
dapat menimbulkan cedera atau bahaya termasuk diantarnya perabotan yang
tajam dan rusak, kaca jendela yang pecah, kebocoran air di atap, lokasi dimana
tidak ada jalan keluar saat terjadi kebakaran.
• Area yang berisiko keamanan terjadinya bahaya kehilangan, kerusakan atau
pengrusakan, gangguan, tindak kekerasan, akses atau penggunaan oleh orang
yang tidak berwenang.
b) Melakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala dan terdokumentasi agar rumah
sakit dapat melakukan perbaikan dan menyediakan anggaran untuk melakukan
perbaikan.
c) Melakukan asesmen risiko pra kontruksi (pra construction risk assessment/PCRA)
setiap ada kontruksi, renovasi atau penghancuran bangunan/demolis.
d) Merencanakan dan melakukan pencegahan dengan menyediakan fasilitas
pendukung yang aman. Dengan tujuan untuk mencegah terjadi kecelakaan dan
cedera, mengurangi bahaya dan risiko serta mempertahankan kondisi aman bagi
pasien, keluarga, staf, pengunjung.
e) Menciptakan lingkungan yang aman dengan penggunaan kartu identitas oleh
seluruh staf dan semua individu yang bekerja di rumah di rumah sakit serta
pemberian identitas pada pasien rawat inap, penunggu pasien, tenan/penyewa
lahan, pengunjung diluar jam berkunjung (termasuk tamu) yang memasuki area
terbatas (restricted area) yang berisiko keamanan sehingga menciptakan lingkungan
yang aman
f) melindungi dari kejahatan perorangan, kehilangan, kerusakan atau pengrusakan
barang milik pribadi dan tindak kekerasan (Ii hat juga KKS 8.2).
g) melakukan monitoring dengan memasang kamera sistem closed circuit television
(CCTV) yang dapat dipantau di ruang sekuriti pada daerah terbatas seperti :
• ruang bayi dan kamar operasi, daerah yang berisiko lainnya seperti ruang anak,
lanjut usia dan keluarga pasien rentan yang tidak dapat melindungi diri sendiri
atau memberi tanda minta bantuan bila terjadi bahaya. Pemasangan kamera
CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap harus memperhatikan
hak privasi pasien. Pengecualian untuk pasien jiwa yang gaduh gelisah maka
pemasangan dapat dikamar pasien tetapi hanya dipantau di nurse station
tidak di security.
• Monitoring melalui pemasangan kamera CCTV juga diperlukan untuk daerah
terpencil atau terisolasi, area parkir dan area lainnya yang sering terjadi
kehilangan atau gangguan keamanan di RS.
• Pemasangan kamera CCTV tidak diperbolehkan di ruang pasien dan tetap
harus memperhatikan hak privasi pasien. Pengecualian untuk pasien jiwa yang
gaduh gelisah maka pemasangan dapat dikamar pasien tetapi hanya dipantau
di nurse station tidak di security.
h) Menyediakan fasilitas yang aman sesuai dengan peraturan dan perundangan,
sebagai contoh : Setiap tangga ada pegangannya, lantai tidak licin. Ruang perawatan
pasien jiwa : pintu kamar menghadap keluar, shower di kamar mandi tidak boleh
menggunakan selang, dll
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MFK4
1. Rumah sakit R 1) Regulasitentang keselamatan dan 10 TL
mempunyai regulasi keamanan fasilitas dan lingkungan
5 TS
dan program
Program keselamatan dan keamanan
tentang pengelolaan 0 TT
fasilitas dan lingkungan
keselamatan dan
keamanan fasilitas
dan lingkungan
yang meliputi a)
sampai dengan h) di
maksud dan tujuan,
yang dilengkapi
dengan pedoman/
panduan. (R)
2. Ada unit kerja R Regulasi penetapan unit kerja yang mengelola 10 TL
yang bertanggung keselamatan dan keamanan yang dilengkapi
jawab terhadap dengan pedoman pengorganlsasian
- - ,
I
.
pengelolaan 0 TT
keselamatan dan
keamanan fasilitas
dan lingkungan . (R)
3. Rumah saklt D 1) Bukti daftar area yang berisiko keselamatan 10 TL
telah rnelakukan dan keamanan
5 TS
ldentifikasi area- 2) Risk register
area yang berisiko 0 TT
keselamatan dan w • Penanggung jawab program manajemen
keamanan dan risiko fasllitas dan lingkungan
membuat risk • Bagian umum
register (dafter
risiko) yang
berhubungan
dengan area
tersebut. (D,W)
4. Pemberian identitas D Bukti identitas yang diberikan kepada penunggu 10 TL
pada penunggu pasien, tamu, staf rumah saklt, pegawai kontrak
5 TS
paslen, tamu, dan semua orang yang bekerja di rumah sakit
staf rumah sakit, 0 TT
pegawal kontrak 0 Li hat penggunaan identitas pada penunggu
dan semua orang pasien, tamu, staf rumah sakit, pegawai kontrak
yang beker]a di
rurnah sakit sudah w • Staf RS
dimplementasikan • Satpam
(Ii hat juga SKP 1). • Penunggu pasien
(D,O,W) • Pengunjung RS, dll
5. Rumah sakit D Bukti pemeriksaan fasilitas: 10 TL
telah rnelakukan 1) Bukti form ceklis
5 TS
pemeriksaan 2) Bukti pelaksanaan pemeriksaan
fasilitas secara 0 TT
berkala, membuat 0 Lihat hasil pemerlksaan dan kondisi bangunan
rencana perbaikan dan fasilitas RS
dan telah
melaksanakan w Bagian umum/lPSRS/Unit kerja
perbalkan. (D,O,W)
...
6. Rumah sakit D Denah lokasi CCTV yang ada di RS dan lokasi 10 TL
telah memasang ruang pemantuan CCTV
monitoring pada
s TS
area yang berisiko 0 Lihat CCTV terpasang di area yang ditetapkan 0 TT
keselamatan dan berisiko keselamatan dan keamanan dan ruang
keamanannya (D, pemantauan CCTV
O,W)
w Bagian umum/lPSRS/Unit kerja/Satpam
7. Rumah sakit telah 0 Lihat bangunan dan fasilitas RS yang berisiko 10 TL
menyediakan terhadap keselamatan dan keamanan, lihat
fasilitas yang keamanan tangga, ram, lantai, halaman dan
s TS
aman sesuai lingkungan sekitarnya pengkabelan, peralatan, 0 TT
dengan peraturan
perundang- w Bagian umum/lPSRS/ Unit kerja
undangan. (O,W)
Standar MFK 4.1
Rumah sakit melakukan asesmen risiko prakonstruksi, pada waktu merencanakan
pembangunan/ kontruksi, pembongkaran atau renovasi.
Maksud dan Tujuan MFK 4.1
Kontruksi/pembangunan baru di sebuah RS akan berdampak pada setiap orang di RS
dan pasien dengan kerentanan tubuhnya dapat menderita dampak terbesar. Kebisingan
dan getaran yang terkait dengan kontruksi dapat mempengaruhi tingkat kenyamanan
pasien dan istirahat/tidur pasien dapat pula terganggu. Debu konstruksi dan bau dapat
mengubah kualitas udara yang dapat menimbulkan ancaman khususnya bagi pasien dengan
ganggungan pernapasan.
Karena itu, rumah sakit perlu melakukan asemen risiko setiap ada kegiatan kontruksi,
renovasi maupun demolisi/pembongkaran bangunan. Asesmen risiko harus sudah dilakukan
pada waktu perencanan atau sebelum pekerjaan kontruksi, renovasi, demolisi dilakukan,
sehingga pada waktu pelaksanaan, sudah ada upaya pengurangan risiko terhadap dampak
dari kontruksi, renovasi, demolisi tersebut .
Dalam rangka melakukan asesmen risiko yang terkait dengan proyek konstruksi baru,
rumah sakit perlu melibatkan semua unit/instalasi pelayanan klinis yang terkena dampak
dari kontruksi baru tersebut, konsultan perencana atau manajer desain proyek, komite
kesehatan dan keselamatan kerja RS (K3RS), komite pencegahan dan pengendalian infeksi
(PPI), bagian rumah tangga/bagian umum, bagian teknologi informasi, bagian sarana
prasarana/lPSRSdan unit atau bagian lainnya yang diperlukan.
Risiko terhadap pasien, keluarga, staf, pengunjung, vendor, pekerja kontrak, dan unit diluar
pelayanan akan bervariasi tergantung pada sejauh mana kegiatan konstruksi dan dampaknya
terhadap infrastruktur dan utilitas. Sebagai tambahan, kedekatan pembangunan ke
area pelayanan pasien akan berdampak pada meningkatnya tingkat risiko. Misalnya, jika
konstruksi melibatkan gedung baru yang terletak terpisah dari bangunan yang menyediakan
pelayanan saat ini, maka risiko untuk pasien dan pengunjung cenderung akan menjadi
minimal.
Risiko dievaluasi dengan melakukan asesmen risiko pra-konstruksi, Juga dikenal sebagai
PCRA (pra-contruction risk assessment). Asesmen Risiko Pra Konstruksi secara komprehensif
dan proaktif digunakan untuk mengevaluasi risiko dan kemudian mengembangkan rencana
agar dapat meminimalkan dampak kontruksi, renovasi atau penghancuran I demolis
sehingga pelayanan pasien tetap terjaga kualitas dan keamanannya.
Asesmen risiko pra kontruksi (PCRA) meliputi

a) kualitas udara
b) pengendalian infeksi (ICRA)
c) utilitas
d) kebisingan
e) getaran
f) bahan berbahaya
g) layanan darurat, seperti respon terhadap kode
h) bahaya lain yang mempengaruhi perawatan, pengobatan, dan layanan.
Selain ltu, rumah sakit bersama dengan manajemen konstruksi (MK) memastikan bahwa
kepatuhan kontraktor dipantau, ditegakkan dan didokumentasikan. Sebagai bagian dari
penilaian risiko,maka risiko pasien terhadap infeksi akibat konstruksi dievaluasi melalui
asesmen pengendalian risiko infeksi yang dikenal sebagai ICRA.
Dalam menyusun PCRA, individu atau organisasi yang ditunjuk untuk melakukan
pengawasan dan penerapan manajemen risiko fasilitas yang ada di MFK 3 agar melakukan
koordinasi dengan organisasi PPI karena antara PCRA dan ICRA merupakan kesatuan yang .
tidak bisa dipisahkan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MFK4.1
1. Rumah sakit R Regulasitentang asesmen risiko pra konstruksi 10 TL
mempunyai regulasi
yang mengatur
tentang asesmen O TT ,.
risiko pra konstruksi
(PCRA) (lihat juga
PP/ 7.7). (R)
. ·,
t·· . -·
•
2. Rumah saklt D Bukti pelaksanaan asesmen risiko pra konstruksi 10 TL
melakukan (PCRA)
asesmen risiko pra
5 TS
kontruksl (PCRA) W • Bagian umum/lPSRS/Unit kerja 0 TT
bila ada rencana • Komite PPI/IPCN
kontruksl, renovasi
atau demolis/
pernbongkaran yang
meliputi a) sampai
h) di rnaksud dan
tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang hasil tindak lanjut 10 TL
mengambil tindakan PCRA
berdasarkan 5 TS
hasil asesmen O Lihat lokasi pembongkaran, konstruksi dan o TT
risiko untuk renovasi (bila ada)
meminimalkan
risiko selama W • Bagian umum/lPSRS/Unit kerja
pembongkaran, • Komite PPI/IPCN
konstruksl dan
renovasi. (D,O,W)
4. Rumah sakit D Hasil audit kepatuhan kontraktor terhadap 10 TL
memastikan implementasi PCRA meliputi:
5 TS
bahwa kepatuhan 1) Bukti form ceklls
kontraktor dlpantau, 2) Bukti pelaksanaan audit 0 TT
dltegakkan, dan
dldokurnentastkan 0 Lihat lokasl pembongkaran, konstruksi dan
{Ii hat juga MFK 3). renovasi (bila ada)
(D,O,W)
W • Bagian umum/lPSRS/Unit kerja
• Komite PPI/IPCN
Standar MFK 4.2
Rumah sakit merencanakan dan menyediakan anggaran untuk perbaikan sistem-sistern
penting bangunan atau kornponen-kcmponen lainnya berdasarkan hasil pemeriksaan
fasilitas dan peraturan perundangan serta anggaran untuk mengurangi risiko sebagai
dampak dari renovasi, kontruksl dan penghancuran /demolis bangunan.
I .,:
Maksud dan tujuan MFK 4.2
Rumah sakit wajib mematuhi peraturan perundang-undangan yang berhubungan dengan
keamanan fasilitas dan keselamatan lingkungan. Sistem-sistem penting, bangunan atau
komponen komponen lainnya harus sesuai dengan peraturan perundang-undangan, karena
itu harus dilakukan pemeriksaan fasilitas secara berkala dan dilakukan perbaikan dan atau
penggantian bila ada kerusakan.
Disisi lain, otoritas setempatjuga melakukan pemeriksaan secara berkala dan bila ditemukan
masih ada yang belum sesuai dengan peraturan perundang-undangan dan persyaratan
lainnya maka rumah sakit wajib melakukan perbaikan dan peningkatan sesuai dengan , ·
rekomendasi hasil pemeriksaan tersebut. Peraturan perundang-undangan juga mengatur
perlunya izin untuk bangunan atau fasilitas tertentu dan izin tersebut harus diperbarui
secara berkala.
Berdasarkan hal tersebut diatas, maka rumah sakit perlu merencanakan dan menyediakan
anggaran/budget untuk perbaikan, penggantian, peningkatan dan perizinan, sehingga
bangunan, properti, fasilitas dan komponen-komponen lainnya di rumah sakit dapat
memenuhi peraturan perundang-undangan dan persyaratan lainnya.
Mengingat setiap ada kontruksi, renovasi dan penghancuran/demolis harus dilakukan

asesmen risiko pra kontruksi {PCRA) dan juga harus diikuti dengan rencana dan pelaksanaan
pengurangan risiko dampak keselamatan dan keamanan bagi pasien, keluarga, pengunjung
dan staf yang berdampak memerlukan biaya, maka rumah sakit perlu juga menyediakan
anggaran untuk penerapan dari PCRA (pra construction risk assessment) dan ICRA (infection
control risk assessment).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MFK4.2
1. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya anggaran, misalnya 10 TL
menyediakan untuk perijinan, pemeriksaan air, udara, kuman,
anggaran untuk pemenuhan standar fisik bangunan
memenuhi O TT
peraturan W Kepala Keuangan/Kepala Perencanaan
perundang-
undangan yang
terkait fasilitas
rumah sakit {lihat
juga AP.5 dan AP.6).
(D,W)
2. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya anggaran untuk 10 TL
menyediakan meningkatkan, memperbaiki atau mengganti
anggaran untuk sistem, bangunan 5 TS
meningkatkan, 0 TT
memperbaiki atau 0 Lihat kondisi gedung dan fasilitas
mengganti sistem,
bangunan, atau w Kepala Keuangan/Ka IPSRS/Bagianumum
komponen yang
diperlukan agar
fasilitas tetap dapat
beroperasisecara
aman dan efektif.
(D,O,W)
3. Tersedia anggaran D Bukti tentang tersedia anggaran untuk 10 TL
untuk penerapan pelaksanaan PCRA dan ICRA
PCRA dan ICRA
5 TS
bila ada renovasi, w • Kepala Keuangan/Ka IPSRS 0 TT
kontruksi dan • Komite PPI/IPCN
pembongkaran
(D,W)
BAHAN BERBAHAYADAN BERACUN
Standar MFK 5
Rumah sakit memiliki regulasi tentang inventarisasi, penanganan, penyimpanan dan
penggunaan serta pengendalian /pengawasan bahan berbahaya dan beracun (B3) dan
limbahnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan.

Rumah sakit mengidentifikasi dan mengendalikan secara aman bahan berbahaya dan
beracun (B3) dan limbahnya sesuai peraturan dan perundang-undangan (lihatjuga AP.5.3.1;
AP.6.3; PKP0.3 dan PPI 7.4,PPI 7.5).
WHO telah mengidentifikasi bahan berbahaya dan beracun dan limbahnya dengan kategori
sebagai berikut:
1. lnfeksius
2. Patologi anatomi
3. Farmasi
4. Bahan kimia
5. Logam berat
6. Kontainer bertekanan
7. Benda tajam
8. Genotoksik I sitotoksik (limbah genotoksik : limbah yang mengandung bahan
dengan sifat genotoksik, contoh limbah yang mengandung obat-obatan sitostatik
9. Radioaktif
-------------- - --
Dalam melakukan identifikasi dan inventarisasi 83 dan limbahnya di rumah sakit agar
mengacu kepada katagori 83 dan limbahnya dari WHO. Rumah sakit diharapkan melakukan
identifikasi area/unit mana saja yang menyimpan 83 dan limbahnya. Kemudian rumah sakit
menginventarisasi meliputi lokasi, jenis dan jumlah 83 dan penyimpanan limbahnya.
Daftar inventarisasi ini selalu mutakhir sesuai dengan perubahan yang terjadi di tempat
penyimpanan.
Rumah sakit mempunyai regulasi yang mengatur:
a) data inventarisasi 83 dan limbahnya yang meliputi jenis, jumlah, dan lokasi;
b) penanganan, penyimpanan, dan penggunaan 83 dan limbahnya;
c) penggunaan alat pelindung diri (APD) dan prosedur penggunaan, prosedur bila terjadi
tumpahan, atau paparan/pajanan;
d) pemberian label/rambu-rambu yang tepat pada 83 dan limbahnya;
e) pelaporan dan investigasi dari tumpahan, eksposur (terpapar), dan insiden lainnya; t
f) dokumentasi, termasuk izin, lisensi, atau persyaratanperaturan lainnya; r
g) pengadaan/pembelian 83, pemasok (supplier) wajib melampirkan material safety data
sheet/lembar data pengaman (MSDS/LDP)
Mengingat informasi mengenai penanganan, penyimpanan dan penggunaan 83 termasuk

data fisik seperti titik didih, titik nyala dan sejenisnya tercantum didalam material safety
data sheet (MSDS) atau lembar data pengaman (LDP) maka rumah sakit agar membuat
regulasi bahwa setiap pembelian/pengadaan 83 supplier wajib melampirkan MSDS/LDP.
lnformasi yang tercantum di MSDS/LDPagar di edukasi kepada staf RS, terutama kepada
staf dimana terdapat penyimpanan 83 di unitnya (lihat juga AP 5.3.1; AP 5.6; AP 6.3)
Elemen Penilaian MFK Telusur Skor
5
1. Rumah sakit R Regulasitentang pengelolaan bahan 83 dan 10 TL
mempunyai regulasi limbahnya termasuk MFK 5.1 EP 1
5 TS
yang mengatur
83 dan limbahnya O TT
sesuai kategori
WHO dan peraturan
perundangan,
meliputi a) sampai
g) di maksud dan
tujuan (Li hat juga
AP 5.3.1; AP 5.6; AP
6.3; AP 6.6; PKPO
3.1 EP 1 dan EP 2,
PPI 7.4 EP 1, PPI 7.5
EP 2). (R)
2. Rumah sakit D 8ukti berupa daftar 83 dan limbahnya terkini 10 TL
mempunyai daftar meliputi jenis, lokasi, dan jumlahnya
83 dan limbahnya 5 TS
lengkap dan terbaru 0 Li hat tempat penyimpanan 83 dan limbahnya 0 TT
sesuai kategorl
WHO dan peraturan w • Penanggungjawab program manajemen
perundang- risiko/K3 RS
undangan meliputi • Penanggungjawab unit kerja terkait
jenis, lokasi, dan
jumlah dari semua
bahan berbahaya
dan beracun dan
limbahnya. (llhat
juga AP 5.5, dan AP
6.6). (D,O,W)
3. Ada bukti bahwa D Bukti pelaksanaan pengadaan pembelian 83 10 TL
untuk pengadaan/ disertai dengan MSDS yang tersedia disetiap
pembelian 83, tempat penyimpanan 83 sesuai PKPO 3 5 TS
pernasok (supplier) 0 TT
sudah melampirkan 0 Li hat tempat penyimpanan 83 dan MSDSnya
MSDS. (D,O,W)
w • Penanggung jawab program manajemen
rlsiko fasilitas dan llngkungan
• Penanggung jawab unit kerja terkait
• Kepala farmasi/Kepala laboratorium/Kepala
radiologi
4. Petugastelah 0 1) Lihat ketersediaan dan penggunaan 10 TL
menggunakan APD APO yang benar pada waktu menangani
yang benar pada (handling) 83 dan limbahnya 5 TS
waktu menangani 2) tlhat ketersediaan eye washer ditempat 0 TT
(handling) 83 dan penyimpanan 83 cair
limbahnya dan di
area tertentu juga s Lakukan simulasi handling 83
sudah ada eye
washer. (lihat Juga w • Penanggungjawab program manajemen
AP.5.3.1) (S,O,W) risiko fasilitas dan lingkungan
• Penanggungjawab unit kerja terkait
INSTRUMEN SURVEl STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1 517
5. B3 dan limbahnya 0 Lihat label B3 ditempat penyimpanan B3 dan 10 TL
sudah diberi label/ limbahnya
5 TS
ram bu-ram bu
sesuai peraturan w • Penanggung jawab program manajemen 0 TT
dan perundang- risiko fasilitas dan lingkungan
undangan (lihat juga • Penanggung jawab unit kerja terkait
PKPO 3 EP 2). (O,W)
6. Ada laporan dan D 1) Bukti laporan tumpahan, paparan/pajanan 10 TL

analisis tentang (exposure) dan insiden lainnya.
2) Bukti analisis datanya
5 TS
tumpahan, paparan/
pajanan (exposure) 0 TT
dan insiden lainnya. • Penanggung jawab program manajemen
(D,W) W risiko/K3 RS
7. Adabukti D Bukti izin penggunaan bahan radioaktif (alat 10 TL
dokumentasi radiologi), izin IPAL/IPLC, izin TPS B3, izin
persyaratan yang
5 TS
incinerator/ Perjanjian Kerja Sama dengan pihak
meliputi izin, lisensi ketiga bila pengolahan B3 dilakukan oleh pihak 0 TT
atau ketentuan lain, beserta izin transporter dan izin pengolah
persyaratan lainnya. B-3 (PKS tripartit yaitu RS, transporter dan
(D,W) pengolah B-3)
W • Penanggung jawab program manajemen

risiko fasilitas dan lingkungan
Standar MFK 5.1
Rumah Sakit mempunyai sistem penyimpanan dan pengolahan limbah bahan berbahaya
dan beracun cair dan padat yang benar sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Maksud dan tujuanMFK 5.1
Penyimpanan Limbah B3 dapat dilakukan secara baik dan benar apabila Limbah B3 telah
dilakukan pemilahan yang baik dan benar, termasuk memasukkan Limbah B3 ke dalam
wadah atau kemasan yang sesuai, dilekati simbol dan label limbah 83.
Untuk penyimpanan limbah B3, rumah sakit agar memenuhi persyaratan fasilitas
penyimpanan limbah B3 sebagai berikut:
1. Lantai kedap (impermeable}, berlantai beton atau semen dengan sistem drainase
yang baik, mudah dibersihkan dan dilakukan desinfeksi.
2. Tersedia sumber air atau kran air dan sabun untuk pembersihan tangan
3. Mudah diakses untuk penyimpanan limbah.
4. Dapat dikunci untuk menghindari akses oleh pihak yang tidak berkepentingan.
5. Mudah diakses oleh kendaraan yang akan mengumpulkan atau mengangkut limbah.
6. Terlindungi dari sinar matahari, hujan, angin kencang, banjir, dan factor lain yang
berpotensi menimbulkan kecelakaan atau bencana kerja.
518 INSTRUMEN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASJ RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
7. Tidak dapat diakses oleh hewan, serangga, dan burung.
8. Dilengkapi dengan ventilasi dan pencahayaan yang baik dan memadai.
9. 8erjarak jauh dari tern pat penyimpanan atau penyiapan makanan.
10. Peralatan pembersihan, Alat Pelindung Diri/APD antara lain masker, sarung tangan,
penutup kepala, goggle, sepatu boot, pakaian pelindung) dan wadah atau kantong
limbah harus diletakkan sedekat mungkin dengan lokasi fasilitas penyimpanan.
11. Dinding, lantai, dan langit-langit fasilitas penyimpanan senantiasa dalam keadaan
bersih, termasuk pembersihan lantai setiap hari.
Pengaturan pengelolaan limbah 83 meliputi tahapan:

a) pemilahan limbah 83;
b) penyimpanan limbah 83;
c) pengangkutan limbah 83;
d) pengolahan limbah 83;
e) penguburan limbah 83; dan/atau
f) penimbunan limbah 83.
Pengolahan limbah 83 adalah proses untuk mengurangi dan/atau menghilangkan sifat

bahaya dan/atau sifat racun. Dalam pelaksanaannya, pengolahan limbah 83 dari fasilitas
pelayanan kesehatan dapat dilakukan pengolahan secara termal atau nontermal.
Untuk limbah berwujud cair dapat dilakukan di instalasi pengolahan air limbah (IPAL) dari
fasilitas pelayanan kesehatan.
Sedangkan tujuan pengolahan limbah medis adalah mengubah karakteristik biologis dan/
atau kimia limbah sehingga potensi bahayanya terhadap manusia berkurang atau tidak ada.
Bila rumah sakit mengolah limbah 83 sendiri maka rumah sakit wajib mempunyai izin
mengolah limbah 83. Namun bila pengolahan limbah 83 dilaksanakan oleh pihak lain maka
pihak lain tersebut wajib mempunyai izin sebagai transporter 83 dan izin pengolah limbah
83. Transporter dan pengolah bisa oleh institusi yang berbeda
Telusur Skor
5.1
1. Rumah sakit R Regulasitentang pengelolaan bahan 83 dan 10 TL
mempunyai regulasi limbahnya (Lihat MFK 5 EP 1)
5 TS
untuk penyimpanan
dan pengolahan O TT
limbah 83 secara
benar dan aman
sesuai ketentuan
peraturan
perundang-
undangan (lihatjuga
AP.6.2 EP 4, MFK. 1
EP 3). (R)
2. Penyimpanan D Bukti izin TPS 83 masih berlaku 10 TL
If mbah 83 sudah
mempunyai izin
- -
TPS 83 yang masih 0 Li hat TPS 83 0 TT
berlaku dan sesuai
dengan peraturan
perundang -
w Staf terkait
undangan. (D,O,W)
3. Rumah Sakit sudah D 8ukti izin IPAL atau lzin pembuangan llmbah 10 TL
mempunyai lnstalasi cair (IPLC)
5 TS
Pengolahan Air
Limbah (IPAL) 0 Lihat IPAL RS 0 TT
dengan izin yang
masih berlaku sesuai w • Penanggungjawab sanitasi RS
dengan peraturan • Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
perundang-
undangan. (D,O,W)
4. RS rnernpunval D 8ukti lzin pengolah limbah 83 atau bukti MOU 10 TL

lnstalasi Pengolah dengan pihak ketiga yang mempunyai :
5 TS
limbah 83 dengan 1) lzin pengolah llmbah 8- 3 RS atau izin
izin yang rnaslh operasional pengolah limbah pihak ketiga 0 TT
berlaku atau 2) izin transporter disertal manifest/bukti
melakukan kerja pemusnahan pihak ketiga
sama dengan pihak
ketiga dengan lzin
sebagai transporter 0 Lihat incinerator RS, bila RS mengolah limbah I·
dan pengolah 8-3 sendiri.
83 yang masih
berlaku sesuai w • Penanggungjawab sanitasi RS
dengan peraturan • Petugas pelaksana IPAL/staf terkait
perundang-
undangan (D,O,W)
KESIAPAN PENANGGULANGAN BENCANA
Standar MFK 6
Rumah sakit mengembangkan, memelihara, program manajemen disaster untuk
menanggapi keadaan disaster dan bencana a lam atau lainnya yang memiliki potensi terjadi
dimasyarakat
Situasi darurat yang terjadi di masyarakat, kejadian epidemi, atau bencana alam akan
melibatkan RS, seperti gempa bumi yang menghancurkan area rawat inap pasien atau
ada epidemi flu yang akan menghalangi staf masuk kerja. Penyusunan program harus di
mulai dengan identifikasi jenis bencana yang mungkin terjadi di daerah dimana rumah
sakit berada dan dampaknya terhadap rumah sakit. Contoh, angin topan (hurricane) atau
tsunami kemungkinan akan terjadi didaerah dekat laut dan tidak terjadi di daerah yang jauh
dari laut. Kerusakan fasilitas atau korban masal sebaliknya dapat terjadi dimanapun.
Melakukan identifikasi dampak bencana sama pentingnya dengan mencatat jenis bencana
yang terjadi. Sebagai contoh, kemungkinan dampak yang dapat terjadi pada air dan
tenaga listrik jika terjadi bencana alam, seperti gempa bumi. Mungkin saja gempa bumi
akan menghambat anggota staf untuk merespon bencana, hanya karena jalan terhalang
atau keluarga mereka menjadi koban gempa bumi. Dalam situasi demikian, mungkin akan
terjadi konflik kepentingan dengan keharusan merespon kejadian bencana di rumah sakit.
Ru mah sakit juga harus mengetahui peranan staf ini di masyarakat. Sebagaicontoh, sumber
daya apa yang perlu disediakan rumah sakit untuk masyarakat dalam situasi bencana, dan
metode komunikasi yang harus dipakai di masyarakat.
Untuk merespons secara efektif, rumah sakit perlu menyusun regulasi dan program
manajemen disaster.
Regulasidan Program Manajemen Disaster antara lain berisi proses

a) menentukan jenis, kemungkinan terjadi dan konsekuensi bahaya, ancaman dan
kejadian
b) menentukan integritas struktural di lingkungan pelayanan pasien yang ada dan bila
terjadi bencana
c) menentukan peran rumah sakit dalam peristiwa/kejadian tersebut
d) menentukan strategi komunikasi pada waktu kejadian
e) mengelola sumber daya selama kejadian, termasuk sumber-sumber alternatif
f) mengelola kegiatan klinis selama kejadian, termasuk tempat pelayanan alternatif
pada waktu kejadian
g) mengidentifikasi dan penetapan peran dan tanggung jawab staf selama kejadian
(juga lihat MFK 11.1 EP 4)
h) mengelola keadaan darurat ketika terjadi konflik antara tanggungjawab pribadi staf
dengan tanggung jawab rumah sakit untuk tetap menyediakan pelayanan pasien.
i) Partisipasi rumah sakit dalam tim terkoordinasi dengan sumber daya masyarakat
yang tersedia seperti: Dinas Kesehatan setempat, polisi setempat, lnstitusi/
unit Ambulans Darurat setempat (bila ada), Pemadam Kebakaran, dan fasilitas
kesehatan lainnya.
INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDIS! 1.1 521
Dalam keadaan darurat, bencana dan krisis lainnya, masyarakat harus dapat melindungi
kehidupan dan kesejahteraan pendudukyangterkena dampaknya, terutama dalam hitungan
men it dan jam segera setelah dampak atau keterpaparan tersebut. Kemampuan pelayanan
kesehatan untuk berfungsi tanpa gangguan dalam situasi ini adalah masalah antara hidup
dan mati. Kelanjutan fungsi layanan kesehatan bergantung pada sejumlah faktor kunci,
yaitu: bahwa layanan ditempatkan di struktur seperti rumah sakit atau fasilitas yang dapat ...
menahan paparan dan kekuatan dari semua jenis bahaya. Peralatan medis dalam keadaan
baik dan terlindung dari kerusakan, infrastruktur masyarakat dan layanan penting seperti
air, listrik, dll tersedia bagi layanan kesehatan serta petugas kesehatan dapat memberikan
bantuan medis dalam situasi aman saat dibutuhkan.
Mendefinisikan istilah "rumah sakit yang aman (hospital safety)" akan membantu dalam
memberikan panduan pendekatan untuk menilai keamanan rumah sakit. Rumah sakit yang
aman adalah fasilitas yang layanannya tetap dapat diakses dan berfungsi pada kapasitas
maksimum, dan dengan infrastruktur yang sama, sebelum, selama dan segera setelah
adanya dampak dari keadaan darurat dan bencana. Fungsi rumah sakit yang terus berlanjut
bergantung pada berbagai faktor, termasuk keamanan bangunan, sistem dan peralatan
pentingnya, ketersediaan persediaan, dan kapasitas penanganan darurat dan bencana di
rumah sakit, terutama untuk tanggapan dan pemulihan dari bahaya atau kejadian yang
mungkin terjadi
Unsur penting dari pengembangan menuju rumah sakit yang aman adalah pengembangan
dan penerapan indeks keamanan rumah sakit {hospital safety index)-alat diagnostik cepat
dan murah untuk menilai kemungkinan bahwa rumah sakit akan tetap beroperasi dalam
keadaan darurat dan bencana. Evaluasi tersebut menghasilkan informasi yang berguna
mengenai kekuatan dan kelemahan rumah sakit dan akan menunjukkan tindakan yang
diperlukan untuk memperbaiki kapasitas dari manajemen dan keamanan kerja dalam
keadaan darurat dan bencana di rumah sakit.
Untuk mengukur kesiapsiagaanrumah sakit dalam menghadapi bencana maka rumah sakit
agar melakukan self assessment dengan menggunakan instrument hospital safety index dari
WHO tersebut. Dengan melakukan self assessment tersebut maka rumah sakit diharapkan
dapat mengetahui kekurangan yang harus dipenuhi untuk menghadapi bencana.
Untuk menyiapkan instalasi gawat darurat rumah sakit dalam menghadapi bencana
ekternal maka di instalasi gawat darurat perlu ada ruang dekontaminasi.
Ruang dekontaminasi di IGD sesuai peraturan perundang - undangan sebagai berikut :

j) ruangan ini ditempatkan di slsl depan/luar ruang gawat darurat atau terpisah
dengan ruang gawat darurat
k) pintu masuk menggunakan jenis pintu swing membuka ke a rah dalam dan dilengkapi
dengan alat penutup pintu otomatis
-- -- ---- ---
...
I) bahan penutup pintu harus dapat mengantisipasi benturan-benturan brankar
m) bahan penutup lantai tidak licin dan tahan terhadap air
n) konstruksi dinding tahan terhadap air sampai dengan ketinggian 120 cm dari
permukaan lantai
o) ruangan dilengkapi dengan wastafel (sink) dan pancuran air (shower)
Telusur Skor
6
1. Rumah sakit R 1) Regulasitentang manajemen disaster RS 10 TL
mempunyai regulasi
2) Regulasitentang adanya ruang 5 TS
manajemen disaster
dekontaminasi dalam pedoman pelayanan
meliputi a) sampai 0 TT
IGD sesuai MFK 6 EP 4
i) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit D Bukti identifikasi risiko bencana internal dan 10 TL
mengidentifikasi eksternal, berupa hasil hazard and vulnerability
bencana internal assessment (HVA) atau bukti pengisian self 5 TS
dan eksternal yang assessment modul I hospital safety index 0 TT
besar seperti
keadaan darurat w • Tim Penanggulangan bencana RS
di masyarakat, • Penanggungjawab manajemen risiko
wabah dan bencana • Tim K3RS
alam atau bencana
lainnya, serta
kejadian wabah
besar yang bisa
menyebabkan
terjadinya risiko
yang signifikan.
(D,W)
3. Rumah sakit telah D Bukti pelaksanaan Self Assessment Hospital 10 TL
melakukan self Safety Index
assessment kesiapan - -
menghadapi w • Tim Penanggulangan bencana RS/Tim K3RS 0 TT
bencana dengan • Penanggung jawab manajemen risiko
menggunakan
hospital safety index
dari WHO. (D,W)
---------------~ ---
4. lnstalasi gawat D Bukti denah ruang dekontaminasi 10 TL
darurat telah
5 TS
mempunyai ruang
dekontaminasi
O Lihat fasilitas dekontaminasi di IGD
0 TT
.
sesuai dengan 1) W • Ka IGD
sampai dengan 6) di • Stat IGD
maksud dan tujuan.
(D,O,W)
Standar MFK 6.1

Rumah sakit melakukan simulasi penanganan/ menanggapi kedaruratan, wabah dan
bencana.
Program kesiapan menghadapi bencana (disaster) diujicoba/disimulasikan:
• Melakukan simulasi tahunan secara menyeluruh ditingkat internal rumah sakit
atau sebagai bagian dari simulasi di tingkat masyarakat
• Simulasi terhadap unsur-unsur kritis rencana program dari c) hingga h) di maksud
dan tujuan MFK 6 yang dilaksanakan setiap tahun.
Jika rumah sakit menghadapi kejadian bencana (disaster) yang sebenarnya, dan rumah sakit
menjalankan program terse but serta melakukan diskusi (debriefing) setelah kejadian, maka
situasi tersebut dapat mewakili atau setara dengan simulasi tahunan. I.
Telusur Skor
6.1
1. Seluruh program, D Bukti pelaksanaan simulasi kesiapan 10 TL
atau setidaknya
elemen-elemen
kritis program W
menghadapi kedaruratan, wabah dan bencana

5 TS I ...
I
O TT I ·,
dari c) hingga i) • Tim penanggulangan bencana RS J··.

di maksud dan • Stat RS
tujuan MFK 6 • Peserta simulasi
disimulasikan
setiap tahun. (D,
W)
2. Pada akhir setiap D Bukti pelaksanaan diskusi (debriefing) 10 TL
simulasi, dilakukan
diskusi (debriefing) W • Kepala unit terkait
mengenai simulasi • Tim penanggulangan bencana RS 0 TT
tersebut dan dibuat • Stat RS
laporan dan tindak • Peserta simulasi
lanjut (D,W)
•
3. Peserta simulasi D Bukti daftar peserta simulasi 10 TL
adalah semua
pegawai/staf W • Diklat
5 TS
rumah sakit, • Peserta simulasi O TT
pegawai kontrak
dan pegawai dari
tenant/penyewa
lahan. (D,W)
PROTEKSI KEBAKARAN (FIRE SAFETY)
Standar MFK 7
Rumah sakit merencanakan dan menerapkan suatu program untuk pencegahan dan
penanggulangan bahaya kebakaran dan penyediaan sarana evakuasi yang aman dari
fasilitas sebagai respons terhadap kebakaran dan keadaan darurat lainnya.
Rumah sakit harus waspada terhadap keselamatan kebakaran karena kebakaran adalah
risiko yang selalu bisa terjadi di rumah sakit. Dengan demikian, setiap rumah sakit perlu
merencanakan bagaimana agar penghuni rumah sakit aman apabila terjadi kebakaran
termasuk bahaya asap. Rumah sakit perlu melakukan asemen terus menerus untuk
memenuhi regulasi keamanan kebakaran sehingga secara efektif dapat mengidentifikasi
risiko dan meminimalkan risiko.
Asesmen risiko kebakaran meliputi :

a) tekanan dan risiko lainnya di kamar operasi
b) sistem pemisahan (pengisolasian) dan kompartemenisasi pengendalian api dan asap
c) daerah berbahaya (dan ruang di atas langit-langit di seluruh area) seperti kamar linen
kotor, tempat pengumpulan sampah, ruang penyimpanan oksigen
d) sarana jalan keluar/evakuasi
e) dapur yang berproduksi dan peralatan masak
f) londri dan linen
g) sistem tenaga listrik darurat dan peralatan
h) gas medis dan komponen sistem vakum
Berdasarkan hasil asesmen risiko kebakaran rumah sakit agar menyusun regulasi termasuk
program untuk:
1) Pencegahan kebakaran melalui pengurangan risiko, seperti penyimpanan dan
•,
penanganan bahan-bahan mudah terbakar secara aman, termasuk gas-gas medis yang
mudah terbakar seperti oksigen;
2) Penanganan bahaya kebakaran yang terkait dengan konstruksi apapun, di atau yang
berdekatan dengan bangunan yang ditempati pasien
3) Penyediaan sarana jalan keluar yang a man dan tidak terhalangi bila terjadi kebakaran;
4) Penyediaan sistem peringatan dini, deteksi dini, seperti detektor asap, alarm kebakaran,
dan patroli kebakaran (fire patrols)
5) Penyediaan mekanisme pemadaman api, seperti selang air, bahan kimia pemadam api
(chemical suppressants), atau sistem sprinkler.
Penggabungantindakan-tindakan terse but saatterjadi kebakaran atau asap akan membantu I'
memberi waktu yang memadai bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung untuk
keluar dengan selamat dari fasilitas. Tindakan-tindakan tersebut harus efektif tanpa
memandang usla, ukuran, maupun bentuk bangunan dan fasilitas.
Telusur Skor
7
1. Rumah sakit R Regulasitermasuk program tentang proteksi 10 TL
mempunyai regulasi kebakaran
5 TS
termasuk program
proteksi kebakaran O TT
(fire safety) yang
memastikan bahwa
semua penghuni
rumah sakit selamat
dari bahaya api,
asap atau keadaan
darurat non
kebakaran lainnya
meliputi 1) sampai
5) yang ada di
maksud dan tujuan.
(R)
2. Rumah sakit telah D Bukti hasil asesmen risiko kebakaran/fire safety 10 TL
melakukan asesmen risk assessment (FSRA) antara lain berupa ceklis
rlsiko kebakaran asesmen risiko kebakaran - -
yang tertulis, 0 TT
termasuk saat w Penanggungjawab/Tim kebakaran RS/Tim
terdapat proyek penanggulangan bencana/K3RS
pembangunan
di dalam atau
berdekatan dengan
fasilitas rumah sakit
meliputi a) sampai
dengan h) di maksud
dan tujuan. (D,W)
3. Rumah sakit telah D Bukti tindak lanjut asesmen risiko kebakaran/ 10 TL
menindaklanjuti fire safety risk assessment (FSRA)
hasil asesmen risiko 5 TS
kebakaran. (D,O,W) 0 Lihat proteksi kebakaran aktif dan pasif 0 TT
w Penanggungjawab/Tim kebakaran RS/Tim

penanggulangan bencana
4. Rumah sakit 0 Lihat fasilitas sistem deteksi dini (smoke detector 10 TL
mempunyai sistem dan heat detector) dan alarm kebakaran
deteksi dini (smoke
5 TS
detector dan heat w Penanggungjawab /Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT
detector) dan alarm Penanggulangan bencana/K3RS
kebakaran sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan (O,W)
5. Rumah sakit 0 Lihat fasilitas sistem kebakaran aktif antara lain: 10 TL

mempunyai sistem sprinkle, APAR, hidran dan pompa kebakaran.
kebakaran aktif yang 5 TS
meliputi, sprinkle, w Penanggungjawab/Tim Kebakaran RS/Tim 0 TT
APAR, hidran dan Penanggulangan bencana/K3RS
pompa kebakaran
sesuai peraturan
perundang-
undangan. (O,W)
6. Rumah sakit O Lihat jalur evakuasi 10 TL
mempunyai jalur
5 TS
evakuasiyang W Penanggungjawab /Tim Kebakaran RS/Tim
aman dan bebas Penanggulangan bencana O TT
hambatan bila
terjadi kebakaran
dan kedaruratan
bukan kebakaran.
(O,W)
Standar MFK 7.1
Ru mah sakit menguji secara berkala rencana proteksi kebakaran dan asap,termasuk semua
alat yang terkait dengan deteksi dini dan pemadaman serta mendokumentasikan hasil
ujinya.
Program proteksi kebakaran (fire safety) rumah sakit mengidentifikasi:
• Frekuensi dilakukannya inspeksi, pengujian dan pemeliharaan sistem pencegahan
dan keselamatan kebakaran secara konsisten sesuai dengan persyaratan.
• Program evakuasi yang aman jika terjadi kebakaran atau asap
• Proses pengujian setiap bagian dari program dalam kurun waktu 12 bulan
• Edukasi yang diperlukan bagi staf untuk melindungi dan mengevakuasi pasien
secara efektif jika terjadi keadaan darurat
• Partisipasi anggota staf dalam ujicoba/simulasi penanganan kebakaran minimal
sekali setahun.
Pengujian program dapat dicapai dengan beberapa metode. Sebagai contoh, rumah sakit
dapat menugaskan komandan regu pemadam kebakaran atau K-3 RS menanyakan secara
acak kepada staf di setiap unit, apa yang akan mereka lakukan bila terjadi kebakaran di unit
mereka.
Kepada staf dapat diberikan pertanyaan-pertanyaan spesifik seperti:
• Dimana letak katup penutup aliran oksigen?
• Jika harus menutup katup oksigen, bagaimana Anda merawat pasien yang
membutuhkan oksigen?
• Di mana letak alat pemadam api di unit Anda?
• Bagaimana melaporkan kebakaran?
• Bagaimana melindungi pasien jika terjadi kebakaran? Bila perlu mengevakuasi
pasien, proses apa yang harus diikuti?
Staf harus mampu menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut dengan tepat. Jika tidak, hal
ini harus didokumentasikan dan rencana untuk pendidikan ulang perlu disusun. "Komandan
Regu penanggulangan pemadam kebakaran" atau K-3 RS harus memiliki catatan orang-
orang yang berpartisipasi. Salah satu bagian dari pengujian program juga dapat berupa
ujian tertulis untuk staf mengenai penanganan kebakaran yang dilakukan oleh rumah sakit.
Semua inspeksi, pengujian dan pemeliharaan didokumentasikan.
Telusur Skor
7.1
1. Semua staf D Bukti pelaksanaan pelatihan penanggulangan 10 TL
mengikuti pelatihan kebakaran
5 TS
penanggulangan
kebakaran minimal w • Staf RS 0 TT
1 (satu) kali dalam • Diklat
setahun (Ii hat juga
MFK.11 sampai
dengan MFK 11.1).
(D,W)
2. Staf dapat s Peragaan evakuasi pasien ketempat aman 10 TL
memperagakan cara
5 TS
membawa pasien
ketempat aman dan w Staf RS 0 TT
mendemonstrasikan
bagaimana cara
menyelamatkan
pasien. (S,W)
3. Sistem dan D Bukti pemeriksaan, uji coba, dan pemeliharaan 10 TL
peralatan pemadam peralatanpemadam kebakaran
5 TS
kebakaran
diperiksa, 0 TT
diujicoba dan w IPSRS/Bagian umum/K3RS
dipelihara sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan dan
didokumentasikan
(D,W)
Standar MFK 7.2
RS merupakan kawasan tanpa rokok dan asap rokok sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
I
Sesuai dengan peraturan perundangan, rumah sakit adalah kawasan tanpa rokok dan asap t. .
rokok, karena itu direktur rumah sakit agar membuat regulasi larangan merokok di rumah I
sakit termasuk larangan menjual rokok di rumah sakit.
Larangan merokok penting dilaksanakan di rumah sakit karena rumah sakit merupakan
daerah yang berisiko terjadinya kebakaran dan banyak bahan yang mudah terbakar di
rumah sakit (misalnya gas oksigen}
Regulasi larangan merokok tidak hanya untuk staf rumah sakit tetapi juga untuk pasien,
keluarga dan pengunjung. Rumah sakit secara berkala perlu melakukan monitoring
pelaksanaan larangan merokok di lingkungan rumah sakit.
Telusur Skor
7.2
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan RS sebagai 10 TL
mempunyai regulasi kawasan bebas rokok
. -
tentang rumah sakit
sebagai kawasan 0 TT
tanpa rokok dan
asap rokok, larangan
merokok bagi
pasien, keluarga,
pengunjung dan
staf, termasuk
larangan menjual
rokok di lingkungan I·
rumah sakit. (R}
2. Ada bukti D Bukti evaluasi kepatuhan larangan merokok 10 TL
pelaksanaan dan
5 TS
evaluasi dari regulasi 0 Lihat lingkungan RS
tersebut. (D,O,W} 0 TT
w • Staf RS/K3RS/Satpam
• Pengunjung RS
PERALATAN MEDIS
Standar MFK 8
Rumah sakit merencanakan dan mengimplementasikan program untuk pemeriksaan, uji
coba dan pemeliharaan peralatan medis dan mendokumentasikan hasilnya.
Untuk menjamin peralatan medis dapat digunakan dan layak pakai maka rumah sakit perlu
melakukan:
a) melakukan inventarisasi peralatan medis yang meliputi peralatan medis yang dimilik
oleh RS, peralatan medis kerja sama operasional (KSO) milik pihak ketiga
b) melakukan uji fungsi peralatan medis sesuai penggunaan dan ketentuan pabrik
c) pelatihan penggunaan dan pemeliharaan peralatan medis
d) melakukan pemeriksaan peralatan medis secara teratur
e) melaksanakan pemeliharaan preventif dan kalibrasi
Rumah sakit perlu mempunyai regulasi yang mengatur kegiatan a) sampai dengan e)
tersebut diatas.
Staf yang kompeten melaksanakan kegiatan ini. Pera Iatan diperiksa dan diuji fungsi sejak
masih baru dan seterusnya sesuai umur, penggunaan peralatan tersebut atau sesuai
ketentuan pabrik. Pemeriksaan, hasil uji fungsi dan setiap kali tindakan pemeliharaan
didokumentasikan. Hal ini membantu memastikan kelangsungan proses pemeliharaan
dan membantu bila menyusun rencana biaya untuk penggantian, perbaikan, peningkatan
(upgrade), dan perubahan lain (lihat juga AP.5.5 dan AP.6.5).
Ru mah sakit mempunyai proses identifikasi, penarikan dan pengembalian atau pemusnahan
produk dan peralatan medis yang ditarik kembali oleh pabrik atau pemasok. Ada regulasi
yang mengatur penggunaan setiap produk atau peralatan yang ditarik kembali (under recall)
8
1. Rumah sakit R • Regulasitentang pengelolaan peralatan 10 TL
mempunyai med is
5 TS
regulasi
• program pemeliharaan preventif dan
pengelolaan 0 TT
kalibrasi sesuai EP 5
peralatan medis
yang digunakan • Regulasi mengatur penggunaaan setiap
di rumah sakit produk atau peralatan yang ditarik kembali
meliputi a) sampai (under recall)
dengan e) di
maksud dan tujuan
serta regulasi
yang mengatur
penggunaaan
setiap produk atau
peralatan yang
ditarik kembali
(under recall) (lihat
juga AP.5.5,dan
AP.6.5). (R)
• I
2. Ada daftar D 1) Bukti daftar inventaris semua peralatan 10 TL

inventaris dan med is yang digunakan di RS termasuk
5 TS
identifikasi risiko alat yang kerja sama operasional. Daftar
untuk seluruh lnventaris dilengkapl dengan identifikasl 0 TT
peralatan medis risiko peralatan medis tersebut.
yang digunakan 2) Bukti strategi menurunkan rlslko
di rumah 3) Bukti pemantauan/laporan terjadi KTD alat
sakit, strategi
menurunkan w Penanggung jawab Peralatan Medis/lPSRS/
risiko serta K3RS
pemantauannya
(lihat [uga AP 5.5,
dan AP 6.5).(D,W)
3. Ada bukti peralatan D Bukti ceklis dan hasil pemeriksaan peralatan 10 TL
medls diperiksa med is
5 TS
secara teratur (lihat
juga AP 5.5, dan AP 0 Lihat fisik peralatan medis di unit pelayanan 0 TT
6.5). (D,O,W}
w • Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS
• Operator peralatan medis
4. Peralatan medis D Bukti pelaksanaan dan hasil uji fungsi peralatan 10 TL
dluji fungsl sejak medis baru dan sesuai umur, penggunaan dan
5 TS
baru dan sesuai rekomendasi pabrik
umur, penggunaan 0 TT
dan rekomendasi w • Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS
pabrik (Ii hat juga • Operator peralatan medis
AP.5.5, dan AP.6.5), • Kepala unit pelayanan
(D, W)
5. Ada bukti program D Bukti pelaksanaan pemeliharaan preventif dan 10 TL

pemeliharaan kalibrasi peralatan medis
5 TS
preventif termasuk
kalibrasi sudah 0 Lihat bukti pemeliharaan preventif dan kalibrasl 0 TT
dilaksanakan(lihat di setiap alat
juga AP 5.5, dan AP ,.
6.5). (D,O,W) w • Penanggung jawab peralatan medls/lPSRS
• Teknisi alat medis/operator peralatan medis
6. Staf yang kompeten D Bukti pelaksanaan kegiatan oleh staf yang 10 TL
melaksanakan kompeten (yang dibuktikan dengan ijazah dan/
5 TS
kegiatan- atau sertifikat pelatihan)
pengelolaan alat 0 TT
medlk. (D,W) w • Penanggung jawab peralatan medis/lPSRS
• Teknisi alat medis
Standar MFK 8.1
RS memiliki sistem untuk memantau dan bertindak bila ada pemberitahuan peralatan
medis yang berbahaya, recall, laporan insiden, masalah dan kegagalan.
Rumah sakit mencari informasi terkait dengan peralatan medis yang telah di recall dari
sumber-sumber tepercaya. Rumah sakit memiliki sebuah sistem yang diterapkan untuk
pemantauan dan pengambilan tindakan terhadap pemberitahuan mengenai peralatan
medis yang berbahaya, recall karena cacat produksi, laporan insiden, masalah, dan
kegagalanyang dikirimkan oleh produsen, pemasok, atau agen yang mengatur. Recall yang
dimaksud disini adalah penarikan kembali oleh produsen karena ada cacat.
Sejumlah negara mempersyaratkan pelaporan peralatan medis yang mengakibatkan

kematian, cedera serius atau penyakit. Rumah sakit harus mengidentifikasi dan mematuhi
peraturan perundang-undangan dalam hal pelaporan insiden peralatan medis. Program
pengelolaan peralatan medis membahas penggunaan semua peralatan medis yang sudah
dilaporkan memiliki masalah atau kegagalan, atau a lat dalam kondisi bahaya bila digunakan
atau dalam proses penarikan (Lihat juga AP 5.5 dan AP 6.5).

Telusur Skor
8.1
1. Rumah sakit R Regulasitentang pemantauan dan penarikan 10 TL
mempunyai sistem kembali (recall) peralatan medis
pemantauan dan
bertindak terhadap O TT
pemberitahuan
mengenai peralatan
medis yang
berbahaya, recall/
penarikan kembali,
laporan insiden,
masalah, dan
kegagalan pada
peralatan medis
(lihat juga MFK 8 EP
1 dan PAB 7.4). (R)
-------------- -
2. Rumah sakit D Bukti pertemuan yang membahas hasil 10 TL
membahas pemantauan peralatan medis yang berbahaya,
5 TS
pemberitahuan alat medis dalam penarikan (under recall),
peralatan medis laporan insiden, masalah dan kegagalan 0 TT
yang berbahaya, pada peralatan medis disertai bukti hasil
alat medis dalam pemantauan
penarikan (under
recall), laporan w • Kepala bidang penunjang medis
insiden, masalah • Para pimpinan terkait
dan kegagalan pada • Penanggungjawab peralatan med is
peralatan medis. • Operator peralatan medis
(D,W)
3. Ru mah sakit telah D Bukti pelaporan insiden keselamatan (sentinel) 10 TL
melaporkan seluruh terkait peralatan medis ke internal dan
5 TS
insiden keselamatan eksternal ke Komite Nasional Keselamatan
sesuai peraturan Pasien Rumah sakit dan KARS 0 TT
perundang-
undangan bila w • Penanggungjawab peralatan med is
terjadi kematian, • Ka unit kerja dimana insiden keselamatan
cedera serius atau terjadi
penyakit yang • Operator peralatan medis/teknisi peralatan
disebabkan oleh med is
peralatan medis.
(D,W)
t ,'
....
-
SISTEM UTILITAS (SISTEM PENDUKUNG)
Standar MFK 9
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan program untuk memastikan semua sistem
utilitas (sistem penunjang) berfungsi efisien dan efektif yang meliputi pemeriksaan,
pemeliharaan, dan perbaikan dari sistem utilitas.
Definisi utilitas adalah sistem dan peralatan untuk menunjang layanan penting bagi
keselamatan pasien.
Sistem utilitas sering disebut sistem penunjang. Sistem ini mencakup jaringan listrik, air,
ventilasi dan aliran udara, gas medik, perpipaan, uap panas, limbah, sistem komunikasi dan
data (teknologi informasi).
Sistem utilitas yang berfungsi efektif disemua tempat di rumah sakit menciptakan
lingkungan asuhan pasien yang baik. Untuk memenuhi kebutuhan pasien, keluarga pasien,
pengunjung dan stat, sistem utilitas harus dapat berfungsi efisien. Asuhan pasien rutin
dan darurat, berjalan selama 24 jam terus menerus, setiap hari, dalam waktu 7 hari dalam
seminggu. Jadi, kesinambungan fungsi utilitas merupakan hal esensial untuk memenuhi
kebutuhan pasien, termasuk listrik dan air harus tersedia selama 24 jam terus menerus,
setiap hari, dalam waktu 7 hari dalam seminggu.
Manajemen utilitas yang baik dapat menghasilkan sistem utilitas berjalan efektif dan
mengurangi potensi risiko yang timbul. Sebagai contoh, kontaminasi berasal dari sampah
di daerah persiapan makanan, kurangnya ventilasi di laboratorium klinik, tabung oksigen
yang disimpan tidak terjaga dengan baik, kabel listrik bergelantungan, dapat menimbulkan
bahaya. Untuk menghindari kejadian ini, rumah sakit harus melakukan pemeriksaan berkala,
pemeliharan preventif dan pemeliharan lainnya. Sewaktu pengujian perhatian ditujukan
pada komponen kritis (contoh : sakelar, relay/penyambung, dll.)
Karena itu rumah sakit perlu regulasi pengelolaan sistem utilitas meliputi:
a. Ketersediaan air dan listrik 24 jam setiap hari dan dalam waktu tujuh hari dalam
seminggu secara terus menerus.
b. Membuat daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitas dan memetakan
pendistribusiannya dan melakukan update secara berkala.
c. Pemeriksaan dan pemeliharaan serta perbaikan semua komponen utilitas yang ada
di daftar inventaris.
d. Jadwal pemeriksaan, testing, pemeliharaan semua sistem utilitas berdasar kriteria
seperti rekomendasi dari pabrik, tingkat risiko dan pengalaman rumah sakit.
e. Pelabelan pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian
f. Komponen listrik yang digunakan rumah sakit sesuai dengan standar dan peraturan
perundang-undangan
Telusur Skor
9
1. Rumah sakit R Regulasi tentang pengelolaan sistem utilitas 10 TL .
mempunyai regulasi
pengelolaan sistem
- -
utilitas meliputi 0 TT
sekurang-kurangnya
a) sampai dengan
f) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Rumah sakit D Bukti daftar inventaris sistem utilitas dan peta 10 TL
mempunyai pendistribusiannya
5 TS
daftar inventaris
komponen- w • Bagian umum/rumah tangga 0 TT
komponen sistem • Ka IPSRS/Penanggung jawab utilitas
utilitasnya dan
memetakan
pendistribusiannya.
(D,W)
3. Rumah sakit telah D 1) Bukti hasil pemeriksaaan 10 TL
melaksanakan 2) Bukti hasil testing/pengujian
5 TS
jadwal pemeriksaan, 3) Bukti hasil pemeliharaan sistem utilitas
testing, 0 TT
pemeliharaan w Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
semua sistem
utilitas berdasar
kriteria seperti
rekomendasi dari
pabrik, tingkat risiko
dan pengalaman
rumah sakit
sendiri serta sudah
dilaksanakan. (D,W)
4. Rumah sakit telah 0 Lihat label pada tuas-tuas kontrol utilitas 10 TL
memberikan
5 TS
label pada tuas- w Ka IPSRS/ Penanggung jawab utilitas
tuas kontrol 0 TT
sistem utilitas
untuk membantu
pemadaman darurat
secara keseluruhan
atau sebagian.
(O,W)
Standar MFK 9.1
Dilakukan pemeriksaan, pemeliharaan, dan perbaikan sistem utilitas dan sistem utilitas
utama di rumah sakit.
Rumah sakit harus mempunyai daftar lengkap dari sistem utilitas dan sistem utilitas
utama di rumah sakit serta menentukan komponen yang berdampak pada bantuan hidup,
pengendalian infeksi, pendukung lingkungan, dan komunikasi.
Program menajemen utilitas menetapkan pemeliharaan utilitas untuk memastikan utilitas

seperti air, listrik, limbah, sampah, ventilasi, gas medis, teknologi informasi, lift agar dijaga,
diperiksa berkala, dipelihara dan diperbaiki.
Utilitas utama antara lain air, listrik dan teknologi informasi agar berfungsi 24 jam.
9.1
1. Rumah sakit R 1) Regulasitentang sistem utilitas dan sistem 10 TL
menetapkan utilitas utama
TS
regulasi tentang
2) Program pemeliharaan, inspeksi secara 5
sistem utilitas TT
berkala dengan kriteria yang ditentukan
dan sistem utilitas 0
utama di rumah
sakit. (R)
2. Rumah sakit D 1) Bukti daftar sistem utilitas 10 TL
mempunyai daftar 2) Bukti daftar sistem utilitas utama
sistem utilitas di 5 TS
rumah sakit dan w Ka IPSRS/PJ utilitas 0 TT
daftar sistem utilitas
utama. (D,W)
3. Sistem utilitas D Bukti inspeksi sistem utilitas dan sistem utilitas 10 TL
dan sistem utilitas utama:
1) Bukti form ceklis 5 TS
utama serta
komponen telah 2) Bukti pelaksanaan inspeksi 0 TT
diinspeksi secara
teratur/berdasarkan 0 Lihat ke sistem utilitas penting di RS
kriteria yang disusun
rumah sakit. (D,O)
4. Sistem utilitas dan D Bukti hasil uji coba sistem utilitas dan sistem 10 TL
sistem utilitas utama utilitas utama
5 TS
serta komponen
diuji secara teratur w Ka IPSRS/Penanggungjawab utilitas 0 TT
berdasarkan
kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,W)
5. Sistem utilitas D Bukti pelaksanaan pemeliharaan/bukti hasil 10 TL
dan sistem pemeliharaan sistem utilitas dan sistem utilitas
5 TS
utilitas utama utama
serta komponen 0 TT
dipelihara 0 Lihat ke sistem utilitas dan sistem utilitas
berdasarkan utama di RS
kriteria yang sudah
ditetapkan. (D,O)
6. Sistem utilitas D Bukti perbaikan sistem utilitas dan sistem 10 TL
utilitas dan sistem utilitas utama
5 TS
utilitas utama
serta komponen 0 Lihat ke sistem utilitas dan sistem utilitas 0 TT
diperbaiki bila utama di RS
diperlukan (D,O)
Standar MFK 9.2

Sistem utilitas rumah sakit menjamin tersedianya air bersih dan listrik sepanjang waktu serta
menyediakan sumber alternatif persediaan air dan tenaga listrik jika terjadi terputusnya
sistem, kontaminasi atau kegagalan.
Maksud dan tujuanMFK 9.2
Pelayanan pasien dilakukan selama 24 jam terus menerus, setiap hari dalam seminggu di
rumah sakit.
Rumah sakit mempunyai kebutuhan sistem utilitas yang berbeda-beda tergantung misi
rumah sakit, kebutuhan pasien dan sumber daya. Walaupun begitu pasokan sumber air
bersih dan listrik terus menerus sangat penting untuk memenuhi kebutuhan pasien. Rumah
sakit harus melindungi pasien dan staf dalam keadaan darurat seperti jika terjadi kegagalan
sistem, pemutusan dan kontaminasi.
Sistem tenaga listrik darurat dibutuhkan oleh semua rumah sakit yang ingin memberikan
asuhan kepada pasien tanpa putus dalam keadaan darurat. Sistem darurat ini memberikan
cukup tenaga listrik untuk mempertahankan fungsi yang esensial dalam keadaan darurat
dan juga menurunkan risiko terkait terjadinya kegagalan. Tenaga listrik cadangan dan
darurat harus dites sesuai rencana yang dapat membuktikan beban tenaga listrik memang
seperti yang dibutuhkan. Perbaikan dilakukan jika dibutuhkan seperti menambah kapasitas
listrik di daerah dengan peralatan baru.
Mutu air dapat berubah mendadak karena banyak sebab, sebagian besar karena terjadi di
luar RS, seperti ada kebocoran di jalur suplai ke rumah sakit. Jika terjadi suplai air ke rumah
sakit terputus, persediaan air bersih darurat harus tersedia segera.
Untuk mempersiapkan diri terhadap keadaan darurat seperti ini, rumah sakit agar
mempunyai regulasi yang antara lain meliputi :
a) mengidentifikasi peralatan, sistem, dan area yang memiliki risiko paling tinggi
terhadap pasien dan staf (sebagai contoh, rumah sakit mengidentifikasi area yang
membutuhkan penerangan, pendinginan (lemari es), bantuan hidup/Ventilator,
dan air bersih untuk membersihkan dan sterilisasi alat)
b) menyediakan air bersih, listrik dan teknologi informasi 24 jam setiap hari dan 7 hari
seminggu.
c) menguji ketersediaan dan kehandalan sumbertenaga listrik, air bersih dan teknologi
informasi darurat /pengganti/backup
d) mendokumentasikan hasil-hasil pengujian
e) memastikan bahwa pengujian sumber alternatif air bersih, listrik dan teknologi
informasi dilakukan setidaknya setiap 6 bu Ian atau lebih sering jika dipersyaratkan
oleh peraturan perundangan di daerah, rekomendasi produsen, atau kondisi dari
sumber listrik dan air.
Kondisi dari sumber listrik, air dan teknologi informasi yang mungkin dapat meningkatkan
frekuensi dari pengujian mencakup :
• perbaikan sistem air bersih yang terjadi berulang-ulang
• sumber air bersih sering terkontaminasi
• jaringan listrik yang tidak dapat diandalkan
• pemadaman listrik yang tak terduga dan berulang-ulang
• gangguan pada teknologi informasi.

Telusur Skor
9.2
1. Rumah sakit R Regulasitentang sistem utilitas utama 10 TL
mempunyai regulasi termasuk kerjasama dengan penyedia air bersih
tentang sistem bila terjadi gangguan - -
utilitas utama yang 0 TT
meliputi a) sampai
dengan e) dimaksud
dan tujuan. (R)
2. Air bersih harus 0 Lihat penampungan persediaan air bersih 10 TL
tersedia selama
24 jam setiap w • Penanggungjawab air bersih RS 5 TS
hari, 7 hari dalam • Staf RS 0 TT
seminggu. (O,W) • Pasien
3. Listrik dan teknologi 0 1) Lihat sumber listrik utama dan sumber listrik 10 TL
informasi tersedia alternatif di RS termasuk UPS pada alat-alat
5 TS
24 jam setiap tertentu misalnya ventilator dan server sentral
hari, 7 hari dalam 2) Sistem pengaman teknologi informasi 0 TT
seminggu. (O,W)
w • Penanggungjawab listrik RS
• Staf RS
• Pasien
4. Rumah sakit D 1) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi 10 TL
mengidentifikasi kegagalan listrik
5 TS
area dan pelayanan 2) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
yang berisiko kegagalan air 0 TT
paling tinggi bila 3) Bukti identifikasi area berisiko bila terjadi
terjadi kegagalan gangguan teknologi informasi
listrik, air bersih
terkontaminasi atau w • Ka IPSRS
terganggu, serta • Ka Sanitasi
gangguan teknologi
informasi. (D,W)
5. Rumah sakit D Bukti telah dilakukan upaya-upaya untuk 10 TL

berusaha untuk mengurangi risiko bila terjadi kegagalan listrik
5 TS
mengurangi risiko maupun air di area paling berisiko, termasuk
bila hal itu terjadi kerjasama dengan penyedia air bersih bila 0 TT
(tata kelola risiko). terjadi gangguan
(D,W)
w • Ka IPSRS
• Ka Sanitasi
6. Rumah sakit D 1) Bukti pelaksanaan kajian kebutuhan sumber 10 TL
mempunyai sumber listrik dan air bersih alternatif dalam
5 TS
listrik dan air keadaan emergensi
bersih alternatif 2) Bukti kontrak kerjasama dengan penyedia 0 TT
dalam keadaan air bersih bila terjadi gangguan
emergensi serta 3) Bukti upaya penanggulangan gangguan
pena nggula ngan teknologi informasi
gangguan teknologi
informasi. (D,O,W) 0 Lihat ke genset, sumber air bersih alternatif dan
sistem teknologi informasi
w • KalPSRS
• Ka SIM-RS
• Ka Sanitasi
Standar MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan uji beban listrik dan sumber air alternatif.
Maksud dan tujuan MFK 9.2.1
Rumah sakit melakukan asesmen risiko dan meminimalisasi risiko kegagalan sistem utilitas
di area-area tersebut.
Rumah Sakit merencanakan tenaga listrik darurat (dengan menyiapkan genset) dan
penyediaan sumber air bersih darurat untuk area-area yang membutuhkan. Untuk
memastikan kapasitas beban yang bisa dicapai oleh unit genset apakah benar-benar
mampu mencapai beban tertinggi maka pada waktu pembelian unit genset, dilakukan
test loading dengan menggunakan alat yang bernama Dummy load. Selain itu rumah sakit
melaksanakan uji coba sumber listrik alternatif sekurangnya 6 bu Ian sekali atau lebih sering
bila diharuskan oleh peraturan perundang-undangan atau oleh kondisi sumber listrik.
Jika sistem listrik darurat membutuhkan sumber bahan bakar maka jumlah tempat
penyimpanan bahan bakar perlu dipertimbangkan. Ru mah sakit dapat menentukan jumlah
bahan bakar yang disimpan kecuali ada ketentuan lain dari pihak berwenang.

Telusur Skor
9.2.1
1. Rumah sakit R Regulasitentang uji coba sumber air bersih dan 10 TL
mempunyai regulasi listrik alternatif
5 TS
uji coba sumber
air bersih dan 0 TT
listrik alternatif
sekurangnya
6 bulan sekali
atau lebih sering
bila diharuskan
oleh peraturan
perundang-
undanganan yang
berlaku atau oleh
kondisi sumber air
(R)
2. Rumah sakit D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba 10 TL
mendokumentasi sumber air bersih alternatif
5 TS
hasil uji coba
sumber air bersih w • Ka unit Sanitasi 0 TT
alternatif tersebut. • Petugas air bersih
(D,W)
3. Rumah sakit D Bukti dokumentasi pelaksanaan uji coba 10 TL
mendokumentasi sumber listrik alternatif
5 TS
hasil uji sumber
listrik alternatif w • Ka IPSRS 0 TT
tersebut. (D,W) • Petugas genset
4. Rumah sakit 0 Li hat tern pat penyimpanan bahan bakar untuk 10 TL

mempunyal tempat genset
5 TS
dan jumlah bahan
bakar untuk sumber w Petugas genset 0 TT
llstrlk alternatif yang
mencukupi. (O,W)
Standar MFK 9.3
Rumah sakit melakukan pemerlksaan air bersih dan air limbah secara berkala sesuai
dengan peraturan perundang - undangan.
Seperti dijelaskan di MFK 9.2 dan MFK 9.2.1, mutu air rentan terhadap perobahan yang
mendadak, termasuk perobahan dlluar kontrol Rumah sakit. Mutu air Juga kritikal didalam
proses asuhan klinik, seperti dalam dialisis ginjal. Jadl, Rumah saklt menetapkan proses
monitor mutu air, terrnasuk tes (pemerlksaan) biologik dari air yang dipakai untuk diallsis
ginJal. Tindakan dilakukan jika mutu air ditemukan tidak a man.
Monitor dllakukan paling sedikit 3 bulan sekall atau leblh cepat mengikuti peraturan
perundang-undangan, kondisi surnber air, dan pengalaman yang lalu dengan masalah mutu
air. Monitor dapat dilakukan oleh perorangan yang dltetapkan rurnah sakit seperti staf dari
laboratorium klinis, atau oleh dinas kesehatan, atau pemeriksa air pemerintah di luar rum ah
saklt yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan seperti itu. Apakah diperiksa oleh staf
rumah saklt atau oleh otoritas di luar rumah saklt maka tanggung jawab rurnah saklt adalah
memastikan pemeriksaan (tes) dilakukan lengkap dan tercatat dalam dokumen.
i·
Karena itu rumah sakit harus mempunyai regulasi sekurang-kurangnya mellputi:

a) Pelaksanaah monitoring rnutu air bersih paling sediklt setiap 1 tahun sekall. Untuk
pemeriksaan kimla minimal setiap 6 bu Ian sekali atau leblh seringtergantung ketentuan
peraturan perundang-undangan, kondlsl sumber air, dan pengalaman sebelurnnva
dengan masalah mutu air. Hasil pemeriksaan dldokumentasikan.
b) Pemerlksaan llmbah cair dllakukan setiap 3 bulan atau lebih sering tergantung
peraturan perundang-undangan, kondisi sumber air, dan hasil pemeriksaan alrr
terakhir bermasalah. Hasil pemeriksaan didokumentasikan
c) Pemerlksaan mutu air yang dlgunakan untuk diallsls ginjal setiap bulan, untuk menilat
pertumbuhan bakteri dan endotoksin.
d) Pemerlksaan tahunan untuk menllai kontaminasl zat klmla, Hasil pemeriksaan
didokumentasikan
e) Melakukan monitoring hasll pemerlksaan air dan melakukan perbaikan bila dlperlukan.
,·
-- ------
Telusur Skor
9.3
1. Rumah sakit R Regulasitentang pemeriksaan air bersih 10 TL
mempunyai regulasi (termasuk air minum) dan limbah cair meliputi
sekura ng-kura ngnya a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan 5 TS
meliputi a) sampai 0 TT
dengan e) di maksud
dan tujuan (R)
2. Rumah sakit D Bukti hasil pemeriksaan mutu air bersih 10 TL
telah melakukan termasuk air minum
monitoring 5 TS
mutu air sesuai w Petugas Sanitasi 0 TT
dengan peraturan
perundang-
undangan dan
terdokumentasi
(D,W)
3. Rumah sakit D Bukti hasil pemeriksaan mutu limbah cair 10 TL
telah melakukan
pemeriksaan w Petugas Sanitasi 5 TS
limbah cair sesuai 0 TT
dengan peraturan
perundang-
undangan dan
terdokumentasi.
(D,W)
4. Rumah sakit D Bukti hasil pemeriksaan mutu air yang 10 TL
telah melakukan digunakan untuk dialisis meliputi pertumbuhan
pemeriksaan mutu bakteri, endotoxin dan kontaminasi zat kimia 5 TS
air yang digunakan 0 TT
untuk dialisis ginjal w Petugas sanitasi/unit hemodialisa
yang meliputi
pertumbuhan
bakteri dan
endotoksin dan
kontaminasi
zat kimia sesuai
dengan peraturan
perundang-
undangan dan
terdokumentasi.
(D,W)
5. Ru mah sakit telah D Bukti tindak lanjut hasil pemeriksaan 10 TL
menindak lanjuti
hasil pemeriksaan W Petugas sanitasi 5 TS
mutu air yang 0 TT
bermasalah dan i
didokumentasikan. I
~-
(D, W) i
PROGRAM MONITORING FASILITAS
Standar MFK 10
Rumah sakit mengumpulkan data dari setiap program manajemen risiko fasilitas dan
lingkungan untuk mendukung rencana mengganti atau meningkatkan fungsi (upgrade)
teknologi medik.
Monitoring program manajemen risiko fasilitas dan lingkungan melalui pengumpulan
data dan analisisnya memberikan informasi yang dapat membantu rumah sakit mencegah
masalah, menurunkan risiko, membuat keputusan tentang sistem perbaikannya, dan
membuat rencana untuk meningkatkan fungsi (upgrade) teknologi medik, peralatan dan
sistem utilitas. Persyaratan monitor untuk program manajemen fasilitas dikoordinasikan
dengan persyaratan yang dijelaskan di standar TKRS 11. Data hasil monitoring dicatat
didokumen dan laporan setiap 3 bulan serta disampaikan kepada direktur rumah sakit.
Telusur Skor
10
1. Rumah sakit R Regulasitentang sistem pelaporan data 10 TL
mempunyai regulasi insiden/ kejadian/kecelakaan dari setiap
Sistem pelaporan program manajemen risiko fasilitas - -
data insiden/ 0 TT
kejadian/kecelakaan
dari setiap program '• -.
manajemen risiko I
I .
fasilitas dan
lingkungan (R)
2. Ada laporan data D Bukti laporan insiden keselamatan terkait 10 TL
insiden/ kejadian/ manajemen risiko fasilitas dan hasil analisis
kecelakaan dari 5 TS
setiap program w • Ka Tim K3/ Penanggungjawab manajemen 0 TT
manajemen risiko risiko/kepala unit/stat RS
fasilitas dan • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
lingkungan dan
sudah dianalisis.
(D,W)
... .
544 INSTRUMEN SLJRVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1
-· •
3. Hasil analisis sudah D Bukti tindak lanjut dari hasil analisis 10 TL
ditindaklanjuti
5 TS
dengan mengganti 0 Lihat kondisi sistem peralatan dan lingkungan
atau meningkatkan kerja 0 TT
fungsi (upgrade)
teknologi medis, w • Ka Tim K3/ Penanggungjawab manajemen
peralatan, sistem risiko/kepala unit/staf RS
dan menurunkan • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
risiko di fasilitas dan
lingkungan. (D,O,W)
4. Seorang atau lebih D Bukti laporan pengawasan program 10 TL

individu yang manajemen risiko fasilitas dan lingkungan
5 TS
ditunjuk mengawasi setiap 3 bulan
pelaksanaan 0 TT
program w • Ka Tim K3/ Penanggungjawab manajemen
manajemen risiko risiko
fasilitas dan • Komite PMKP/Tim Keselamatan Pasien RS
lingkungan telah
membuat laporan
kepada direktur
rumah sakit setiap
3 buIan (Ii hat juga
MFK 3) (D,W)
PENDIDIKANSTAF
Standar MFK 11
RS menyelenggarakan edukasi, pelatihan, tes dan simulasi bagi semua staf tentang
peranan mereka dalam memberikan fasilitas yang aman dan efektif.
Staf RS merupakan sumber kontak utama dengan pasien, keluarga pasien dan pengunjung.
Dengan demikian, mereka perlu dibekali edukasi dan dilatih untuk menjalankan peran
mereka dalam mengidentifikasi dan mengurangi risiko serta melindungi orang lain dan diri
mereka sendiri untuk menjamin fasilitas yang aman dan terlindung (Lihatjuga MFK 7.1, MKE
1).
Rumah sakit melakukan tes secara berkala pada staf tentang pengetahuannya soal prosedur
darurat, proteksi kebakaran, respons terhadap 83 termasuk tumpahan bahan tersebut,
penggunaan teknologi medik berisiko terhadap pasien dan staf. Pengetahuan yang dimiliki
peserta tes dapat dilakukan dengan berbagai cara, seperti demonstrasi kelompok atau
individual dan simulasi kejadian bila ada epidemi di masyarakat. Tes tertulis atau lewat
komputer dan mendokumentasikan peserta dan hasil test.
Telusur Skor
11
I,
1. RS mempunyai R Program pelatihan MFK 10 TL
program pelatihan
- -
tentang manajemen
fasilitas dan 0 TT
keselamatan. (R)
2. Edukasi diadakan D Bukti pelaksanaan pelatihan program MFK 10 TL
setiap tahun
5 TS
mengenai setiap w • Ka Tim K3/ Penanggungjawab manajemen
komponen risiko 0 TT
dari program • Bidang diklat
manajemen fasilitas
dan keselamatan
untuk menjamin
semua staf dapat
melaksanakan
dengan efektif
tanggung jawabnya
(Ii hat juga AP 5.3
dan AP.6.3). (D,W)
3. Edukasi diikuti oleh D Bukti pelaksanaan edukasi terhadap 10 TL
pengunjung, suplier, pengunjung, suplier, pekerja kontrak dan lain-
5 TS
pekerja kontrak lain
dan lain-lain sesuai 0 TT
regulasi rumah sakit w • Ka Tim K3/PJ manajemen risiko
(D,W) • Bidang diklat
• Pengunjung
• Su plier
4. Pengetahuan D Bukti evaluasi pelatihan berupa pre test 10 TL
staf dites dan dan post test pelatihan termasuk mampu
5 TS
disimulasikan sesuai memperagakan
peran mereka dalam 0 TT
setiap program w • Ka Tim K3/ Penanggungjawab manajemen
manajamen risiko
fasilitas. Kegiatan • Peserta pelatihan
pelatihan dan hasil
pelatihan setiap staf
didokumentasikan.
(D,W)
Standar MFK 11.1
Staf dilatih dan diberi pengetahuan tentang peranan mereka dalam program rumah sakit
untuk proteksi kebakaran, keamanan dan penanggulangan bencana.
Setiap rumah sakit harus memutuskan sendiri jenis dan tingkat pelatihan bagi stafnya
kemudian melaksanakannya melalui program pendidikan dan pelatihan. Program dapat
memuat misalnya diskusi kelompok, mencetak materi, orientasi bagi staf baru atau bentuk
lainnya untuk memenuhi kebutuhan RS. Program juga memuat proses dan prosedur
pelaporan tentang risiko potensial, pelaporan insiden dan kecelakaan, penanganan bahan/
barang berbahaya yang merupakan risiko pada dirinya sendiri dan lainnya.
Telusur Skor
11.1
1. Staf dapat W Staf RS 10 TL
menjelaskan dan/
atau memperagakan S Peragaan oleh staf
5 TS
peran mereka O TT
dalam menghadapi
kebakaran. (W,S)
menjelaskandan/
5 TS
tindakan untuk O TT
menghilangkan,
mengurangi/
meminimalisir atau
melaporkan tentang
keselamatan,
keamanan dan risiko
lainnya. (W,S)
menjelaskan dan/
5 TS
tindakan, O TT
kewaspadaan,
prosedur dan
partisipasi dalam
penyimpanan,
penanganan dan
pembuangan gas
medis, serta limbah
83. (W,S)
4. Staf dapat w Staf RS 10 TL
menjelaskan
5 TS
dan/atau s Peragaanoleh staf
memperagakan 0 TT
prosedur dan
peran mereka
dalam penanganan
kedaruratan serta
bencana internal
atau eksternal
(community). (W,S)
Standar MFK 11.2
Staf dilatih untuk menjalankan dan memelihara peralatan medis dan sistem utilitas.
Staf yang bertanggung jawab menjalankan atau memelihara peralatan medis dan non
medis, menerima pelatihan secara khusus. Pelatih dpt berasal dari rumah sakit, produsen
teknologi atau tenaga ahli sebagai narasumber pelatihan.
Telusur Skor
11.2
1. Staf diberi pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
untuk menjalankan 2) Bukti tes yang dilakukan
5 TS
peralatan medis
sesuai uraian w • Penanggungjawab peralatan medis 0 TT
tugasnya dan • Kepala bidang pelayanan/penunjang
dilakukan tes secara • Operator peralatan medis
berkala. (D,W,S) • Diklat
s Peragaan oleh operator peralatan medis untuk

menjalankan peralatan medis
2. Staf diberi pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL

untuk menjalankan 2) Bukti tes yang dilakukan
5 TS
sistem utilitas sesuai
uraian tugasnya dan w • Penanggungjawab sistem utilitas 0 TT
dilakukan tes secara • Kepala bidang pelayanan/penunjang
berkala. (D,W,S) • Operator sistem utilitas
• Diklat
s Peragaan oleh operator sistem utilitas untuk

menjalankan sistem utilitas
3. Staf dlberl pelatihan D 1) Bukti pelaksanaan pelatihan 10 TL
untuk memelihara 2) Bukti tes yang dilakukan
5 TS
peralatan medis
sesuai uraian w • Penanggungjawab peralatan med is 0 TT
tugasnya dan • Teknisi peralatan medis
dllakukan tes secara
berkala. (D,W,S)
4. Staf diberi pelatihan D 1) Bukti pelatihan 10 TL

untuk memelihara 2) Bukti test yang dilakukan
5 TS
sistem utilitas sesuai
uraian tugasnya dan w • Teknisi sistem utilitas 0 TT
dilakukan tes secara • Penanggungjawab sistem utilitas
berkala.(D,W,S)
s Peragaan oleh teknisi sistem utilitas
dalam pemeliharaan sistem utilitas
KOMPETENSI DAN KEWENANGAN STAF
(KKS)
PERENCANAAN
Standar KKS 1
Pimpinan rumah sakit menetapkan perencanaan kebutuhan staf rumah sakit.
Maksud dan Tujuan KKS 1
Pimpinan unit layanan menetapkan persyaratan pendidikan, kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf untuk memenuhi kebutuhan memberi-
kan asuhan kepada pasien. Untuk menghitung jumlah staf yang dibutuhkan digunakan fak-
tor sebagai berikut:
a) misi rumah sakit;
b) keragaman pasien yang harus dilayani, kompleksitas, dan intensitas kebutuhan pasien;
c) layanan diagnostik dan klinis yang disediakan rumah sakit;
d) volume pasien rawat inap dan rawat jalan;
e) teknologi medis yang digunakan untuk pasien.
I
Rumah sakit memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan tentang syarat tingkat
pendidikan, kompetensi, kewenangan, keterampilan, pengetahuan dan pengalaman untuk
, ....
setiap anggota staf, serta ketentuan yang mengatur jumlah staf yang dibutuhkan di setiap
unit layanan (Ii hat juga PMKP 1; TKRS.8).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKS 1
1. Ada penetapan R Regulasitentang perencanaan kebutuhan SDM 10 TL
perencanaan sesuai dengan:
kebutuhan staf 1) Rencanastrategis - -
rumah sakit yang 2) RBA/RKA 0 TT
berdasarkan per-
encanaan strategis
dan perencanaan
tahunan sesuai
kebutuhan rumah
sakit (lihat juga
TKRS 3.3). (R)
2. Ada kejelasan D Bukti tentang hubungan antara perencanaan 10 TL
hubungan antara SDM dengan rencana strategis dan RBA/RKA
perencanaan - -TT
strategis, peren- w • Pimpinan rumah sakit 0
canaan tahunan • Kepala SDM
dan perencanaan I '
kebutuhan staf.
(D,W)
3. Ada bukti peren- D Bukti rapat tentang perencanaan kebutuhan 10 TL
canaan kebutuhan SDM unit kerja, dapat disertai dengan usulan
penempatan kembali 5 TS
staf berdasarkan
kebutuhan dari 0 TT
masing-masing W • Direktur
unit kerja khu- • Kepala SDM
susnya unit kerja • Kepala Unit kerja
pelayanan terma- • Kepala Divisi/Bidang
suk dengan cara
penempatan kem-
bali. (D,W)
Standar KKS 2
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit terus menerus dimutakhirkan oleh pimpinan
rumah sakit dengan menetapkan jumlah, jenis, kualifikasi yang meliputi pendidikan, kompe-
tensi, pelatihan, dan pengalaman yang dibutuhkan sesuai peraturan perundang-undangan.
Maksud dan Tujuan KKS 2, KKS 2.1, KKS 2.3 dan KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan yang tepat dengan jumlah yang mencukupi adalah hal yang san-
gat penting bagi asuhan pasien termasuk keterlibatan rumah sakit dalam semua kegiatan
pendidikan dan riset. Penempatan (placement) atau penempatan kembali (replacement)
harus memperhatikan faktor kompetensi. Sebagai contoh, seorang perawat yang memiliki
kompetensi hemodialisis tidak dirotasi ke rawat jalan lain, demikian juga terkait pember-
lakuan jenjang karir maka tidak lagi memberlakukan sistem rotasi yang tidak sesuai dengan
kompetensinya.
Pimpinan unit layanan membuat rencana pola ketenagaan dengan menggunakan proses
yang sudah diakui untuk menentukan jenjang kepegawaian. Perencanaan kepegawaian
meliputi hal-hal sebagai berikut:
1) penempatan kembali dari satu unit layanan ke lain unit layanan karena alasan
kompetensi, kebutuhan pasien, atau kekurangan staf;
2) mempertimbangkan keinginan staf untuk ditempatkan kembali karena alasan nilai-
nilai, kepercayaan, dan agama;
3) memenuhi ketentuan peraturan perundang-undangan.
Rencana dan pelaksanaan strategi dimonitor secara berkelanjutan dan diperbaharui
jika dibutuhkan. Dilakukan proses koordinasi oleh pimpinan unit layanan untuk update
perencanaan staf ini (Ii hat juga TKRS 7; TKRS 9).
Seseorang yang bekerja di rumah sakit harus mempunyai uraian jabatan yang meliputi
persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggungjawab dan wewenang. Dalam ha! ini kompetensi
dan kewenangan menjadi dasar dalam menentukan penempatan, uraian jabatan, dan
kriteria untuk evaluasi kinerja staf.
Uraian jabatan juga diperlukan untuk tenaga kesehatan profesional yang:
a) memiliki rangkap jabatan. Contoh, dokter spesialis bedah merangkap sebagai ke-
pala instalasi kamar operasi maka yang bersangkutan harus memiliki uraian jabatan
yang meliputi persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang,
dan sebagai dokter bedah harus mempunyai surat tanda registrasi (STR), surat izin
praktek (SIP), surat penugasan klinis (SPK), rincian kewenangan klinis (RKK);
b) seseorang dalam program pendidikan dan bekerja di bawah supervisi maka pro-
gram pendidikan menentukan apa yang boleh dan apa yang tidak boleh dikerjakan
sesuaidengan tingkat pendidikannya;
c) bagi mereka yang diizinkan menurut peraturan perundang-undangan melakukan
praktik mandiri harus dilakukan proses kredensial untuk memberikan wewenang
dalam melaksanakan praktik mandiri sesuai dengan dasar latar belakang pendidi-
kan, kompetensi, pelatihan, dan pengalaman (lihat juga KKS 10). Persyaratan stan-
dar ini berlaku untuk semua jenis staf yang harus ada uraian tugasnya (contoh,
penugasan penuh waktu, paruh waktu, dipekerjakan, sukarela, sementara)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKS 2
1. Ada regulasi R Regulasitentang tentang metoda penetapan 10 TL
tentang metoda pola ketenagaan di unit pelayanan
penetapan pola
ketenagaan (lihat O TT
juga TKRS 9 EP 4,
AP 5.2 EP 1 dan AP
6.2 EP 1). (R)
2. Ada bukti pe- D Bukti rapat tentang penyusunan pola 10 TL
nyusunan pola ketenagaan
5 TS
ketenagaan di-
lakukan secara w • Direktur 0 TT
kolaborasi di ma- • Kepala bidang/divisi/ bagian
sing-masing unit • Kepala unit kerja
pelayanan yang
meliputi jumlah,
jenis, kualifikasi
(Ii hat juga TKRS 9
EP 4). (D,W)
3. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang penempatan dan 10 TL
pengaturan pen- penempatan kembali staf sesuai dengan
5 TS
empatan dan pen- perencanaan.
empatan kembali 0 TT
staf sesuai pan- w • Kepala SOM
duan (D,W) • Kepala/staf unit kerja
Standar KKS 2.1
Rumah sakit melaksanakan evaluasi dan pemutakhiran terus menerus perencanaan kebu-
tuhan staf rumah sakit.
Elemen Penilaian KKS
Telusur Skor
2.1
1. Ada regulasi ten- Sesuai dengan KKS 2 EP 1 10 TL
R
tang evaluasi dan
pemutakhiran ter-
us menerus pola 0 TT
ketenagaan (R)
2. Ada bukti evaluasi O Bukti rapat evaluasi untuk penetapan pola 10 10
untuk penetapan ketenagaan
5 5
pola ketenagaan.
(O,W) W • Kepala SOM 0 0
• Kepala unit kerja
• Kepala bidang/divisi/ bagian
3. Ada revisi dan pe- O Bukti rapat tentang revisi dan pemutakhiran 10 TL
mutakhiran pola pola ketenagaan serta perencanaan kebutuhan
ketenagaan serta staf minimal 1 tahun sekali 5 TS
perencanaan ke- 0 TT
butuhan staf mini- W • Oirektur
mal 1 (satu) tahun • Kepala bidang/divisi/bagian
sekali. (O,W) • Kepala SOM
Standar KKS 2.2
Rumah sakit menetapkan jumlah staf rumah sakit berdasarkan kebutuhan masing-masing
unit termasuk pengembangannya sesuai peraturan perundang-undangan.
Telusur Skor
2.2
1. Rumah sakit R Regulasi tentang penetapan jumlah staf rumah 10 TL
menetapkan jum- sakit
lah staf rumah
sakit dengan 0 TT
mempertimbang-
kan misi rumah
sakit, keraga-
man pasien, je-
nis pelayanan dan
teknologi yang
digunakan dalam
asuhan pasien. (R)
2. Ada dokumen ke- D Bukti tentang kebutuhan staf masing-masing 10 TL
butuhan staf dari unit
5 TS
masing-masing
unit kerja (lihat w • Kepala I Staf unit kerja 0 TT
juga TKRS 9 EP 3). • Kepala bidang/divisi/bagian
(D,W)
3. Perencanaan D Bukti tentang perencanaan kebutuhan staf 10 TL
kebutuhan staf mempertimbangkan rencana pengembangan
5 TS
juga mempertim- pelayanan dengan melihat RENSTRA dan RKA/
bangkan rencana RBA 0 TT
pengembangan
pelayanan. (D,W) w • Direktur
• Kepala bidang/Divisi/Bagian
• Kepala SDM
Standar KKS 2.3
Dalam perencanaan kebutuhan staf rumah sakit ditetapkan persyaratan pendidikan, keter-
ampilan, pengetahuan dan persyaratan lain dari seluruh staf rumah sakit. Setiap staf rumah .,
sakit mempunyai uraian jabatan yang meliputi persyaratan jabatan, uraian tugas, tanggung '·
jawab dan wewenang.
Telusur Skor
2.3
1. Rumah sakit R Regulasitentang uraian jabatan staf meliputi: 10 TL
menetapkan 1) Persyaratan jabatan:
pendidikan, ket- • Pendidikan formal - -
erampilan dan • Kualifikasi berupa keterampilan dan 0 TT
pengetahuan dis- pengetahuan yang diperoleh dari
ertai penetapan pelatihan
uraian tugas, tang- 2) Uraian tugas
gung jawab dan 3) Tanggungjawab
wewenang sesuai 4) Wewenang
peraturan perun-
dang-undangan
(lihat juga TKRS
9). (R)
2. Setiap nama D Bukti setiap jabatan memuat persyaratan 10 TL
jabatan ada per- jabatan
5 TS
syaratan jabatan
yang meliputi pen- w • Kepala/ Staf SDM 0 TT
didikan dan kuali- • Kepala bidang/divisi/ bagian
fikasi. (D,W) I '
3. Setiap staf rumah D Bukti tentang: 10 TL
sakit memiliki 1) setiap staf memiliki uraian jabatan (lihat file
uraian jabatan kepegawaian staf)
5 TS
termasuk bila 2) setiap staf yang rangkap jabatan selain me- 0 TT
melakukan rang- miliki uraian jabatan juga memiliki rincian
kap jabatan. (D,W) kewenangan klinis (lihat file kepegawaian
staf)
w Kepala / Staf SDM

Standar KKS 2.4
Perencanaan kebutuhan staf rumah sakit juga dengan mempertimbangkan penempatan
atau penempatan kembali harus memperhatikan faktor kompetensi.
Telusur Skor
2.4
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang pengaturan penempatan 10 TL
tang pengaturan kembali staf dengan mempertimbangkan
penempatan meliputi:
- -
kembali dari satu 1) Kompetensi 0 TT

unit layanan ke 2) Kebutuhan pasien I kekurangan
lain unit layanan 3) Agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi
untuk memenuhi
kebutuhan dengan
mempertimbang-
kan kompetensi,
kebutuhan pasien
atau kekurangan
staf, termasuk
mempertimbang-
kan nilai-nilai,
kepercayaan dan
agama staf. (R)
2. Ada dokumen per- D Bukti penempatan/penempatan kembali staf 10 TL
encanaan kebu- sesuai dengan kebutuhan RS
tuhan staf rumah 5 TS
sakit berdasarkan w • Kepala / Staf SDM 0 TT
pengaturan pen- • Kepala I Staf unit kerja
empatan kembali.
(D,W)
3. Ada dokumen D Bukti pelaksanaan tentang penempatan 10 TL
pengaturan pen- kembali berdasarkan pertimbangan agama,
empatan kembali keyakinan dan nilai-nilai pribadi.
5 TS
berdasarkan per- 0 TT
timbangan nilai w • Kepala / staf SDM
kepercayaan dan • Kepala bidang/divisi/ bagian
agama. (D,W)
Standar KKS 3
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan proses rekrutmen, evaluasi, penempatan staf
dan prosedur lain.
Rumah sakit menetapkan proses rekrutmen yang terpusat, efisien, dan terkoordinasi agar
terlaksana proses yang seragam di seluruh rumah sakit. Kebutuhan rekrutmen berdasar
atas rekomendasi jumlah dan kualifikasi staf yang dibutuhkan untuk memberikan layanan
klinis kepada pasien dari pimpinan unit kerja.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKS3
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang proses rekrutmen 10 TL
tang proses rek- tersentralisasi dan efisien oleh RS
rutmen staf (lihat - -
juga TKRS 3.3). (R) 0 TT
2. Proses rekrutmen D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
dilaksanakan ses- staf tersentralisasi dan efisien oleh RS
uai regulasi. (D,W) 5 TS
w Kepala / Staf SDM 0 TT
3. Proses rekrutmen D Bukti pelaksanaan tentang proses rekrutmen 10 TL
dilaksanakan sera- seragam
gam (D,W) 5 TS
w Kepala I staf SDM 0 TT
Standar KKS 4
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pengetahuan dan keter-
ampilan staf klinis sesuai dengan kebutuhan pasien.
Anggota staf klinis yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan proses
rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, sertifikasi, kewenangan, r .
keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf klinis pada awalnya dan seterusnya
dapat memenuhi kebutuhan pasien.
.~
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKS4
1. Ada regulasi yang R Regulasitentang proses seleksi staf klinis 10 TL
menetapkan
proses seleksi - -
untuk memasti- 0 TT
kan pendidikan,
pengetahuan,
keterampilan dan
kompetensi staf
klinis sesuai den-
gan kebutuhan
pasien.(R)
2. Proses seleksi D Bukti pelaksanaan seleksi staf klinis RS 10 TL
dilaksanakan dilaksanakan seragam
seragam sesuai 5 TS
regulasi {lihat [uga w • Kepala SDM 0 TT
TKRS 3.3). (D,W) • Staf klinis
3. Anggota staf klinis D Bukti pelaksanaan evaluasi staf klinis baru saat 10 TL
baru dievaluasi mulai bekerja
pada saat mulal 5 TS
bekerja, sesuai w • Direktur 0 TT
dengan tanggung • Kepala bidang/divisi I bagian
jawabnya. (D,W) • Komite Medik
• Komite Keperawatan
• Kepala SDM
• PPA
• Staf klinis
4. Unit kerja menye- D Bukti tentang data untuk evaluasi kinerja 10 TL
diakan data yang profesional staf klinis tersedia di unit layanan.
digunakan untuk 5 TS
evaluasi kinerja w • Kepala unit pelayanan 0 TT
profesional staf • PPA
klinis (lihat TKRS
11.1). (D,W)
5. Evaluasi staf klinis D Bukti penilaian kinerja staf klinis tahunan 10 TL
dilakukan dan di-
dokumentasikan w • Kepala SDM 5 TS
secara berkala • Komite Medik 0 TT
minimal 1 (satu) • Komite Keperawatan
tahun sekall sesuai • Kepala unit pelayanan
regulasi (lihat [uga • Kepala bidang/divisi/ bagian
KKS 11).(D,W) • PPA
Standar KKS 5
Rumah sakit menetapkan proses seleksi untuk menjamin bahwa pendidikan, pengetahuan
dan keterampilan staf non klinis sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Anggota stat non kl in is yang kompeten direkrut melalui proses yang seragam dengan proses
rekrutmen staf lainnya. Proses ini menjamin bahwa pendidikan, kompetensi, kewenangan,
keterampilan, pengetahuan, dan pengalaman staf nonklinis pada awalnya dan seterusnya
sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan.
Staf nonklinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara
langsung. Pimpinan unit menjabarkan kualifikasi staf non klinis yang diperlukan dan
memastikan bahwa staf non klinis dapat memenuhi tanggung jawabnya sesuai dengan
penugasannya. Semua staf disupervisi dan dievaluasi berkala untuk menjamin kontinuitas
kompetensi di posisinya.
Ru mah sakit mencari staf yang kompeten dan memenuhi kualifikasi staf non klinis. Staf non
klinis meliputi seluruh tenaga yang tidak memberikan asuhan pasien secara langsung. Staf
secara berkala dilakukan evaluasi kinerja untuk memastikan terpeliharanya kompetensi
pada jabatan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKSS
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang proses seleksi stat non klinis 10 TL
menetapkan
proses seleksi - -
untuk memastikan 0 TT
pengetahuan,
keterampilan dan
kompetensi stat
non klinis sesuai
dengan kebutuhan
rumah sakit. (R)
2. Proses seleksi D Bukti pelaksanaan tentang seleksi staf non 10 TL
staf non klinis klinis RS dilaksanakan seragam
5 TS
dilaksanakan
seragam sesuai w • Kepala SDM 0 TT
regulasi. {D,W) • Staf unit pelayanan
3. Anggota staf D Bukti pelaksanaan evaluasi staf non klinis baru 10 TL
non klinis baru saat mulai bekerja
5 TS
dievaluasi pada
saat mulai w • Direktur 0 TT
bekerja, sesuai • Kepala bidang/divisi
dengan tanggung • Kepala unit
jawabnya. (D,W) • Kepala SDM . ~ ..
• Stat unit pelayanan baru
If•
-- --
•
4. Unit kerja D Bukti tentang data untuk evaluasi kinerja staf 10 TL
melaksanakan non klinis tersedia di unit layanan.
5 TS
evaluasi kinerja
staf non klinis. w Kepala unit pelayanan 0 TT
(D,W)
5. Evaluasistaf D Bukti penilaian kinerja staf non klinis tahunan 10 TL

non klinis
5 TS
dilakukan dan w • Kepala SDM
didokumentasikan • Kepala I Staf unit pelayanan 0 TT
secara berkala
minimal 1 (satu)
tahun sekali sesuai
regulasi (Ii hat juga
KKS 11). (D,W)
Standar KKS 6
Rumah sakit menyediakan dan memelihara file kepegawaian untuk setiap staf rumah sakit
dan selalu diperbaharui.
Setiap staf rumah sakit mempunyai dokumen catatan memuat informasi tentang kualifikasi,
pendidikan, pelatihan, kompetensi, uraian tugas, proses rekrutmen, riwayat pekerjaan,
hasil evaluasi, dan penilaian kinerja individual tahunan.
File kepegawaian dibuat terstandar dan selalu diperbaharui sesuai dengan regulasi (lihat
juga KKS 9; KKS 13; dan KKS 15).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKS6
1. File kepegawaian D Bukti tentang file kepegawaian memuat: 10 TL
memuat 1) Kualifikasi
5 TS
kualifikasi, 2) Pendidikan
pendidikan, 3) Pelatihan 0 TT
pelatihan dan 4) Kompetensi Staf
kompetensi staf.
(D,W) w Kepala SDM
2. File kepegawaian D Bukti tentang file kepegawaian berisi uraian 10 TL
memuat uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
5 TS
tugas anggota
staf. (D,W) w Kepala SDM 0 TT
3. File kepegawaian D Bukti tentang File kepegawaian berisi proses 10 TL
memuat proses rekruitmen
5 TS
rekrutmen staf.
(D,W) w Kepala SDM 0 TT
4. File kepegawaian D Bukti tentang File kepegawaian berisi riwayat 10 TL
memuat riwayat pekerjaan
pekerjaan staf 5 TS l,

5. File kepegawaian D Bukti tentang File kepegawaian berisi hasil 10 TL
memuat hasil evaluasi dan penilaian kinerja staf RS
evaluasi dan 5 TS
penilaian kinerja w Kepala SDM 0 TT
staf (D,W)
6. File kepegawaian D File kepegawaian berisi salinan sertifikat 10 TL
memuat salinan pelatihan staf RS
sertifikat pelatihan 5 TS
didalam maupun w Kepala SDM 0 TT
diluar RS. (D,W)
7. File kepegawaian D Bukti tentang File kepegawaian selalu 10 TL

selalu diperbaharui
diperbaharui. 5 TS
ORIENTASI
Standar KKS 7
Semua staf klinis dan non klinis diberi orientasi di rumah sakit dan unit kerja tempat staf
saat akan bekerja dan tanggung jawab spesifik pada saat diterima bekerja.
Keputusan untuk menempatkan seseorang sebagai staf rumah sakit dilakukan melalui
berbagai proses. Agar dapat berperan dan berfungsi dengan baik, semua staf baru harus
r.
mengetahui dengan benar segala sesuatu tentang rumah sakit dan memahami tanggung
jawab pekerjaan klinis atau nonklinis untuk mencapai misi rumah sakit. Hal ini dapat dicapai
melalui orientasi umum dan orientasi khusus.
Orientasi umum tentang rumah sakit, mutu, keselamatan pasien, serta pencegahan dan
pengendalian infeksi.
Orientasi khusus tentang unit kerja, uraian tugas, dan tanggung jawab dalam pekerjaannya.
Demikian pula berlaku untuk staf kontrak, staf magang, internship dan peserta didik (lihat
juga PPI 11; IPKP 6 dan TKRS 9).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKS 7
1. Ada regulasi yang R Regulasi tentang orientasi umum dan khusus 10 TL
menetapkan ori-
entasi umum dan - -
khusus bagi staf 0 TT
klinis dan non kli-
nis baru. (R)
·1 2. Ada bukti staf kli- D Bukti pelaksanaan orientasi staf baru meliputi: 10 TL
nis dan non klinis 1) Orientasi umum:
baru diberikan ori- TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
5 TS
entasi umum dan meliputi perumahsakitan, mutu, kesela- 0 TT
khusus (Ii hat [uga matan pasien, PPI, serta evaluasi peserta,
PPI 11). (D,W) laporan pelaksanaan orientasi
2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
w • Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• PPA
• Staf baru
3. Staf kontrak, D Bukti pelaksanaan tentang orientasi staf 10 TL
magang, intern- kontrak, magang, internship dan peserta didik
ship dan peserta meliputi:
5 TS
didik mendapat 1) Orientasi umum: 0 TT
pelatihan tentang TOR, daftar hadir, materi dan narasumber
orientasi umum meliputi perumahsakitan, mutu, kesela-
dan khusus (Lihat matan pasien, PPI, serta evaluasi peserta,
juga IPKP 6 EP 1). laporan pelaksanaan orientasi
(D,W) 2) Orientasi khusus:
TOR, daftar hadir, evaluasi peserta, laporan
pelaksanaan orientasi
w • Kepala SDM
• Kepala Diklat
• Kepala Unit
• Staf kontrak, magang dan peserta didik
PENDIDIKAN DAN PELATIHAN
Standar KKS 8
Setiap staf mengikuti pendidikan atau pelatihan di dalam atau di luar rumah sakit, termasuk /.
pendidikan profesi berkelanjutan untuk mempertahankan atau meningkatkan kompeten-
sinya
Ru mah sakit mengumpulkan data dari berbagai sumber untuk dapat memahami pendidikan
dan pelatihan yang dibutuhkan oleh staf. Sumber data yang dapat digunakan adalah:
a) hasil kegiatan pengukuran mutu dan keselamatan;
b) monitor program manajemen fasilitas;
c) penggunaan teknologi medis baru;
d) keterampilan dan pengetahuan yang diperoleh melalui evalusi kinerja;
e) prosedur klinis baru;
f) rencana memberikan layanan baru di kemudian hari.
Rumah sakit menentukan staf yang diharuskan menerima pendidikan berkelanjutan untuk
mempertahankan kredibilitasnya. Rumah sakit juga menetapkan keharusan ada dokumen
pelatihan staf yang di monitor dan didokumentasikan (Ii hat juga TKRS 3.3 EP 4).
Untuk mempertahankan kinerja staf, memberikan pendidikan keterampilan baru, dan

memberi pelatihan tentang teknologi serta prosedur medis baru maka rumah sakit
menyediakan fasilitas, pendidik, serta waktu untuk memberi pendidikan dan pelatihan di
dalam dan di luar rumah sakit. Pelatihan ini harus sesuai dengan perkembangan kebutuhan
pasien. Sebagai contoh, anggota staf medis menerima pelatihan pencegahan dan
pengendalian infeksi, pengembangan praktik medis tingkat lanjut, budaya keselamatan
pasien, atau teknologi medis baru. Hasil capaian pelatihan didokumentasikan dalam file
kepegawaian.
Pimpinan rumah sakit membantu pelatihan di dalam rumah sakit dengan cara menyediakan
ruangan, peralatan, waktu untuk program pendidikan dan pelatihan, serta biayanya.
Pelaksanaan pelatihan di dalam rumah sakit dilakukan juga agar dapat mendukung
pengembangan profesional berkelanjutan. Teknologi informasi yang tersedia dapat
membantu penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan. Pelatihan diatur sedemikian rupa
agar tidak mengganggu pelayanan pasien.
I
.
I•
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKSS
1. Ada program R Program tentang pendidikan dan pelatihan 10 TL
pendidikan dan berdasar data a) sampai dengan f)
~ -
pelatihan ber-
dasarkan sumber 0 TT
data yang meliputi
a) sampai dengan
f) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Pendidikan D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
dan pelatihan pelatihan sesuai program
dilaksanakan 5 TS
sesuai program. w • Kepala SDM 0 TT
(D,W) • Kepala Diklat
• PPA
• Staf terkait
3. Staf rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang pendidikan dan 10 TL
diberi pendidikan pelatihan profesional berkelanjutan
dan pelatihan pro- 5 TS
fesional berkelan- w • Kepala SDM 0 TT
jutan di dalam dan • Kepala Diklat
di luar rumah sakit • Kepala bidang/divisi/bagian
yang relevan un- • PPA
tuk meningkatkan • Staf terkait
kemampuannya.
(D,W)
4. Rumah sakit me- D Bukti tentang jadwal, anggaran, materi dan 10 TL
nyediakan waktu, fasilitas untuk diklat RS
anggaran dan 5 TS
fasilitas untuk w • Kepala SDM 0 TT
semua staf dalam • Kepala Diklat
berpartisipasi
mengikuti pendidi-
kan dan pelatihan
yang diperlukan.
(D,W)
Standar KKS 8.1
Setiap staf yang memberikan asuhan kepada pasien dan staf yang ditentukan oleh rumah
sakit dilatih dan dapat melaksanakan secara benar teknik resusitasi jantung paru.
Maksud dan Tujuan KKS 8.1
Rumah sakit mengadakan pelatihan teknik resusitasi tingkat dasar untuk seluruh stat
dan tingkat lanjut untuk stat yang telah ditentukan seperti stat kamar operasi, pelayanan
intensit, dan gawat darurat. Pelatihan tersebut dilakukan ulang setiap dua tahun bila
program pelatihan yang diakui tidak digunakan. Diharapkan agar stat yang mengikuti
pelatihan dapat mencapai tingkat kompetensi yang ditentukan (lihat juga PAP 3.2).
Telusur Skar
8.1
1. Ada regulasi yang R Regulasitentang: 10 TL
menetapkan 1) pelatihan bantuan hidup dasar
tentang pelatihan
- .
2) pelatihan bantuan hidup lanjut
teknik resusitasi 0 TT
jantung paru
tingkat dasar
pada seluruh stat
dan tingkat lanjut
bagi stat yang
.~
ditentukan oleh
rumah sakit. (R)
2. Stat yang menjadi D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang bantuan 10 TL
tim kode biru hidup lanjut
diberi latihan 5 TS
bantuan hidup w • Tim kode biru 0 TT
lanjut (lihat juga • Kepala Diklat
PAP 3.2; MKE 4 EP
2). (D,W)
3. Ada bukti stat D Bukti sertifikasi pelatihan bantuan hidup dasar 10 TL
telah lulus dan bantuan hidup lanjut
dari pelatihan 5 TS
dan dapat w Kepala/Stat unit kerja diklat/Tim Kade Blru 0 TT
memperagakan.
(D,W,S) s Peragaan resusitasi jantung paru
4. Pelatihan untuk D Bukti pelaksanaan refreshing bantuan hidup 10 TL
setiap stat diulang dasar setiap dua tahun
sesuai program 5 TS
atau minimal dua w • Kepala / Stat SOM 0 TT
tahun sekali. (D,W) • Kepala bidang/divisi/ bagian
• PPA
Standar KKS 8.2
Rumah sakit menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan keselamatan staf.
Maksud dan Tujuan KKS 8.2
Staf rumah sakit mempunyai risiko terpapar infeksi karena pekerjaannya yang langsung
dan tidak langsung kepada pasien. Pelayanan kesehatan dan keselamatan staf merupakan
hal penting bagi rumah sakit untuk menjaga kesehatan fisik, kesehatan mental, kepuasan,
produktivitas, dan keselamatan staf dalam bekerja. Karena hubungan staf dengan pasien
dan kontak dengan bahan infeksius maka banyak petugas kesehatan berisiko terpapar
penularan infeksi. ldentifikasi sumber infeksi berdasar atas epidemilogi sangat penting
untuk menemukan staf yang berisiko terpapar infeksi. Pelaksanaan program pencegahan
serta skrining seperti imunisasi, vaksinasi, dan profilaksis dapat menurunkan secara
signifikan insiden infeksi penyakit menular. {Ii hat juga PPl.5)
Staf rumah sakit juga dapat mengalami kekerasan di tempat kerja. Anggapan bahwa
kekerasan tidak terjadi di rumah sakit tidak sepenuhnya benar mengingat jumlah tindak
kekerasan di rumah sakit semakin meningkat. Untuk itu rumah sakit diminta menyusun
program pencegahan kekerasan (lihat juga TKRS 13).
Kesehatan dan keselamatan staf harus menjadi bagian dari program mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit. Cara rumah sakit melakukan orientasi dan pelatihan staf, penyediaan
lingkungan kerja yang aman, pemeliharaan peralatan dan teknologi medis, pencegahan
atau pengendalian infeksi terkait perawatan kesehatan (health care-associated infections),
serta beberapa faktor lainnya menentukan kesehatan dan kesejahteraan staf. {Ii hat juga PPI
5 EP 2) Program kesehatan dan keselamatan staf dapat berada di dalam rumah sakit atau
diintegrasikan ke dalam program eksternal. Dalam pelaksanaan program kesehatan dan
keselamatan maka staf harus memahami
• cara pelaporan dan mendapatkan pengobatan, menerima konseling, dan
menangani cedera yang mungkin terjadi akibat tertusuk jarum suntik, terpapar
penyakit menular, atau mendapat kekerasan di tempat kerja;
• identifikasi risiko dan kondisi berbahaya di rumah sakit;
masalah kesehatan dan keselamatan lainnya.
Program tersebut dapat juga mencakup skrining kesehatan awal saat penerimaan pegawai,
imunisasi pencegahan, dan pemeriksaan kesehatan berkala serta tata laksana kondisi
terkait pekerjaan yang umum dijumpai seperti cedera punggung atau cedera lain yang lebih
darurat.
Penyusunan program mempertimbangkan masukan dari staf serta penggunaan sumber

daya klinis yang ada di rumah sakit dan di komunitas.
Telusur Skor
8.2
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang: 10 TL
tang kesehatan 1) kesehatan dan keselamatan staf
5 TS
dan keselamatan 2) penanganan kekerasan di tempat kerja
staf dan penanga- 0 TT
nan kekerasan di
tempat kerja. (R)
2. Berdasarkan D Bukti tentang pemeriksaan kesehatan staf dan 10 TL
epidemologi bukti vaksinasi.
5 TS
penyakit-penyakit
infeksi, rumah w • Kepala I Staf Bagian SDM 0 TT
sakit mengiden- • Staf rumah sakit
tifikasi rlslko staf
yang terpapar
atau tertular dan
melaksanakan
pemeriksaan kes-
ehatan dan vaksi-
nasi (Ii hat juga PPI
5). (D,W)
3. Rumah sakit D Bukti pelaksanaan tentang tindak lanjut 10 TL
melaksanakan terhadap staf yang terpapar penyakit infeksi.
5 TS
evaluasi, mem-
berikan konseling w • Komite / Tim PPI 0 TT
dan tindak lanjut • Staf yang terpapar
kepada staf yang • Kepala unit pelayanan
terpapar penya-
kit infeksi serta
dikoordinasikan
dengan program
pencegahan dan
pengendalianin-
feksi (Ii hat juga PPI
5). (D,W)
4. Rumah sakit men- D 1) Bukti tentang daftar area yang berpotensi 10 TL
gidentifikasi area terjadinya kekerasan di tempat kerja
5 TS
yang berpotensi 2) Bukti tentang upaya untuk mengurangi
terjadinya ke- risiko tersebut 0 TT
kerasan di tempat
kerja dan melak- 0 Lihat pelaksanaan area berisiko terjadi
sanakan upaya- kekerasan diatas
upaya terukur
untuk mengurangi w Staf unit pelayanan
risiko tersebut.
(D,O,W)
5. Rumah sakit D Bukti tindak lanjut staf yang cedera akibat 10 TL
melaksanakan kekerasan ditempat kerja
5 TS
evaluasi, mem-
berikan konseling w Kepala I Staf Bagian SDM 0 TT
dan melaksanakan
tindak lanjut ter-
hadap staf yang
cedera akibat ke-
kerasan di tempat
kerja. (D,W)
6. Kejadian staf D Bukti tentang catatan staf yang terpapar 10 TL
terpapar infeksi infeksi atau mengalami kekerasan
5 TS
dan mengalami
kekerasan dicatat w • Kepala I Staf Bagian SOM 0 TT
dan didokumenta- • Tim K3RS
sikan. (D,W) • IPCN
MENENTUKAN PENUGASAN STAF MEDIS
Standar KKS 9
Ru mah sakit menyelenggarakan pengumpulan dokumen kredensial dari anggota staf med is
yang diberi izin memberikan asuhan kepada pasien secara mandiri.
Maksud dan Tujuan KKS 9, KKS 9.1 dan KKS 9.2
lstilah yang digunakan di standar dijelaskan sebagai berikut:
Kredensial adalah proses evaluasi oleh suatu rumah sakit terhadap seorang staf med is untuk
menentukan apakah yang bersangkutan layak diberi penugasan klinis dan kewenangan
klinis untuk menjalankan asuhan/tindakan medis tertentu dalam lingkungan rumah sakit
tersebut untuk periode tertentu.
Dokumen kredensial adalah dokumen yang dikeluarkan oleh badan resmi untuk
menunjukkan bukti telah dipenuhinya persyaratan seperti ijazah dari fakultas kedokteran,
surat tanda registrasi, izin praktik, fellowship, atau bukti pendidikan dan pelatihan yang
telah mendapat pengakuan dari organisasi profesi kedokteran. Dokumen dokumen ini harus
diverifikasi dari sumber primer yang mengeluarkan dokumen. Dokumen kredensial dapat
juga diperoleh dari rumah sakit, perorangan, badan hukum yang terkait dengan riwayat
profesional, atau riwayat kompetensi dari pelamar seperti surat rekomendasi, semua
riwayat pekerjaan sebagai staf medis di tempat kerja yang lalu ,catatan asuhan klinis yang
lalu, riwayat kesehatan, dan foto. Dokumen ini akan diminta rumah sakit sebagai bagian
dari proses kredensial dan ijazah serta STR harus diverifikasi ke sumber primernya. Syarat
untuk verifikasi kredensial disesuaikan dengan posisi pelamar. Sebagai contoh, pelamar
untuk kedudukan kepala departemen/unit layanan di rumah sakit dapat diminta verifikasi
terkait jabatan dan pengalaman administrasi di masa lalu. Juga untuk posisi staf medis di
rumah sakit dapat diminta verifikasi riwayat pengalaman kerja beberapa tahun yang lalu.
Staf medis adalah semua dokter dan dokter gigi yang memberikan layanan promotif,
preventif, kuratif, rehabilitatif, bedah, atau layanan medis/gigi lain kepada pasien, atau yang
memberikan layanan interpretatif terkait pasien seperti patologi, radiologi, laboratorium,
serta memiliki surat tanda registrasi dan surat izin praktik.
Verifikasi adalah sebuah proses untuk memeriksa validitas dan kelengkapan kredensial dari
sumber yang mengeluarkan kredensial. Proses dapat dilakukan ke- fakultas/rumah sakit/
perhimpunan di dalam maupun di luar negeri melalui email/surat konvensional/pertanyaan
on line/atau melalui telepon. Verifikasi dengan email maka alamat email harus sesuai
dengan alamat email yang ada pada website resmi universitas/rumahsakit/perhimpunan
profesi tersebut dan bila melalui surat konvensional harus dengan pos tercatat.
Kredensial adalah sebuah proses memeriksa dokumendari pelamar, wawancara, dan

ketentuan lain sesuai dengan kebutuhan rumah sakit untuk memutuskan apakah seorang
memenuhi syarat diberi rekomendasi kewenangan klinis untuk memberikan asuhan pasien
yang dibutuhkan pasien. Untuk pelamar baru, informasi yang diperiksa terutama berasal
dari sumber luar.
Rekredensial merupakan sebuah proses kredensial ulang setiap 3 tahun. Dokumen

kredensial dan rekredensial meliputi
a. STR, izin praktik yang masih berlaku;
b. file pelanggaran etik atau disiplin termasuk infomasi dari sumber luar seperti
dari Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Displin
Kedokteran Indonesia (MKDKI);
c. rekomendasi mampu secara fisik maupun mental memberikan asuhan kepada
pasien tanpa supervisi dari profesi dokter yang ditentukan;
•
d. bila staf medis mengalami gangguan kesehatan, kecacatan tertentu, atau proses
penuaan yang menghambat pelaksanaan kerja maka kepada yang bersangkutan
dilakukan penugasan klinis ulang;
e. jika seorang anggota staf medis mengajukan kewenangan baru terkait pelatihan
spesialisasi canggih atau subspesialisasi maka dokumen kredensial harus segera
diverifikasi dari sumber yang mengeluarkan sertifikat tersebut. Keanggotaan staf
medis mungkin tidak dapat diberikan jika rumah sakit tidak mempunyai teknologi
medis khusus untuk mendukung kewenangan klinis tertentu. Sebagai contoh,
seorang nefrolog melamar untuk memberikan layanan dialisis di rumah sakit bila
rumah sakit tidak memiliki pelayanan ini maka kewenangan klinis untuk melakukan
haemodialisis tidak dapat diberikan.
Elemen Penilaian
Telusur Skar
KKS9
1. Proses peneri- R Regulasi tentang proses penerimaan, 10 TL
maan, kredensial, kredensial, penilaian kinerja dan rekredensial
penilaian kinerja staf medis dalam medical staf bylaws
dan rekredensial O TT
staf medis diatur
dalam peraturan
internal staf medis
(medical staf by-
laws). (R)
2. Setiap dokter D Bukti tentang kontrak klinik dokter dengan RS 10 TL
yang memberi-
kan pelayanan di W • Staf Klinis
5 TS
rumah sakit, wajib • Staf SOM 0 TT
menandatangani
perjanjian sesuai
regulasi rumah
sakit (lihat juga
TKRS 6 EP 4).
(D,W)
3. Ada proses kre- D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
densial dan pem-
5 TS
berian kewenan- w • Komite Medis
j •
gan klinis oleh • Staf Klinis 0 TT

rumah sakit untuk
pelayanan diag-
nostik, konsultasi,
dan tata laksana
yang diberikan
oleh dokter prak-
tik mandiri dari
luar rumah sakit,
seperti kedokter-
an jarak jauh (tele-
medicine), radiolo-
gi jarak jauh (tele-
radiology), dan
interpretasi untuk
pemeriksaan diag-
nostik lain, seperti
elektrokardiogram
(EKG), elek-
troensefalogram
(EEG), dan elektro-
miogram (EMG),
serta pemeriksaan
lain yang serupa
(Ii hat juga TKRS
6.2 EP 2). (D,W)
,.
, ..
I.
I:.
I
Standar KKS 9.1
Rumah sakit melaksanakan verifikasi terkini terhadap pendidikan, registrasi, izin, pengala-
man dan lainnya dalam kredensialing staf medis.
Telusur Skor
9.1
1. Ada bukti dilak- D Bukti pelaksanaan tentang verifikasi dari 10 TL
sanakannya veri- sumber primer
5 TS
fikasi dari sumber
primer terhadap w • Kepala SDM 0 TT
kredensial terkait • Komite Medis
pendidikan, izin/ • Staf medis
sertifikat dan kre-
densial lain sesuai
dengan peraturan
perundang-un-
dangan atau yang
dikeluarkan oleh
instansi pendidi-
kan atau organ-
isasi profesi yang
diakui. (D,W)
2. Ada bukti dilak- D Bukti pelaksanaan tentang kredensial 10 TL
sanakannya kre- tambahan
5 TS
densial tambahan
dari sumber yang w • Komite Medis 0 TT
mengeluarkan • Staf Medis
kredensial bila staf • Kepala SDM
medis meminta
kewenangan klinis
canggih atau sub-
spesialisasi. (D,W)
Standar KKS 9.2
Rumah sakit melaksanakan proses seragam dan transparan untuk menentukan peneri-
maaan staf medis.
Telusur Skor
9.2
1. Pengangkatan 0 Bukti pelaksanaan tentang rekrutmen staf 10 TL
staf medis dibuat medis sesuai kebutuhan RS
5 TS
berdasarkan kebi-
jakan rumah sakit w • Oirektur 0 TT
dan konsisten • Komite medis
dengan popu- • Kepala SOM
lasi pasien rumah
sakit, misi, dan
pelayanan yang
diberikan untuk
memenuhi ke- I
butuhan pasien.
(O,W) I·
2. Pengangkatan 0 Bukti pelaksanaan pengangkatan setelah 10 TL
tidak dilakukan proses verifikasi selesai
5 TS
sampai setidaknya
izin/surat tanda w • Komite medis 0 TT
registrasi sudah • Staf med is
diverifikasi dari • Kepala SOM
sumber primer,
dan anggota staf
medis kemudian
melakukan pelay-
anan perawatan
pasien di bawah
supervisi sampai
semua kredensial
yang disyaratkan
undang-undang
dan peraturan
sudah diverifikasi
dari sumber prim-
er. {O,W)
3. Untuk staf me- D Bukti supervisi pada staf medis yang belum 10 TL
d is yang belum mendapatkan kewenangan mandiri ada
5 TS
mendapatkan 1) Bukti form check list
kewenangan man- 2) Bukti pelaksanaan supervisi 0 TT
diri, dilakukan
metode supervisi, W • Komite Medis
frekuensi super- • Staf medis
visi dan supervi- • Kepala / Staf SDM
sor yang ditunjuk • Peserta pendidikan klinis
didokumentasikan
di arsip kredensial
individu tersebut.
(D,W)
PEMBERIAN KEWENANGAN KLINIS STAF MEDIS
Standar KKS 10
Rumah sakit menetapkan proses yang seragam, obyektif, berdasar bukti (evidence based)
untuk memberikan wewenang kepada staf medis untuk menerima, menangani, memberi-
kan layanan kliniks kepada pasien sesuai kualifikasinya.
Penentuan kompetensi seorang anggota staf medis terkait keputusan tentang layanan klinis
yang diizinkan sering disebut dengan istilah pemberian kewenangan klinis dan penentuan
ini merupakan keputusan yang sangat kritis bagi rumah sakit untuk melindungi keselamatan
pasien dan juga mengembangkan mutu.
Pertimbangan pemberian kewenangan klinis pada penugasan (appointment) pertama

adalah sebagai berikut:
1) keputusan tentang kewenangan klinis yang akan diberikan kepada seorang staf
medis didasarkan terutama atas informasi dan dokumentasi yang diterima dari
sumber luar rumah sakit. Sumber luar ini dapat berasal dari program pendidikan
spesialis, surat rekomendasi dari penempatan sebagai staf medis yang lalu, atau
dari organisasi profesi, kolega dekat, dan setiap data informasi yang mungkin
diberikan kepada rumah sakit. Secara umum, sumber informasi ini terpisah dari
yang diberikan oleh institusi pendidikan seperti program dokter spesialis, tidak
diverifikasi dari sumber kecuali ditentukan lain oleh regulasi rumah sakit, paling
sedikit area kompetensi sudah dapatdianggap benar. Evaluasi praktik profesionalnya
akan menjadi bahan validasi tentang kebenaran anggapan kompetensi ini (lihat
juga KKS 11).
2) program pendidikan spesialis menentukan dan membuat daftar secara umum
tentang kompetensinya di area diagnosis dan tindakan profesi dan Konsil
kedokteran Indonesia mengeluarkan standar kompetensi atau kewenangan klinis.
Perhimpunan profesi lain membuat daftar secara detail jenis/tindak medis yang
dapat dipakai sebagai acuan dalam proses pemberian kewenangan klinis;
3) di idalam setiap area spesialisasi proses untuk merinci kewenangan ini seragam;
4) verifikasi peran administrasi ini;
5) seorang dokter dengan spesialisasiyang sama dimungkinkan memiliki kewenangan
klinis berbeda yang disebabkan oleh perbedaan pendidikan dan pelatihan
tambahan, pengalaman, atau hasil kinerja yang bersangkutan selama bekerja, serta
kemampuan motoriknya;
6) keputusan kewenangan klinis dirinci dan akan direkomendasikan kepada pimpinan
rumah sakit dalam sebuah area spesialisasiterkait dengan proses lain, di antaranya:
7) Penilaian kinerja staf medis berkelanjutan setiap tahun yang dikeluarkan oleh
rumah sakit yang berisi jumlah pasien per penyakit/tindakan yang ditangani per
tahun, rerata lama dirawat, serta angka kematiannya. Angka ILO dan kepatuhan
terhadap PPK meliputi penggunaan obat, penunjang diagnostik, darah, produk
darah, dan lainnya;
8) hasil evaluasi praktik professional berkelanjutan (OPPE) dan terfokus (FPPE);
I
1·
9) hasil pendidikan dan pelatihan tambahan dari pusat pendidikan, kolegium,
perhimpunan profesi, dan rumah sakit yang kompeten mengeluarkan sertifikat; !·
10) untuk kewenangan tambahan pada pelayanan risiko tinggi maka rumah sakit
menentukan area pelayanan risiko tinggi seperti prosedur cathlab, penggantian
I
sendi lutut dan panggul, pemberian obat kemoterapi, obat radioaktif, obat
I·
anestesi, dan lainnya. Prosedur dengan risiko tinggi tersebut maka staf medis dapat
diberikan kewenangan klinis secara khusus. Prosedur risiko tinggi, obat-obat, atau
layanan yang lain ditentukan di kelompok spesialisasi dan dirinci kewenangannya
secara jelas. Beberapa prosedur mungkin digolongkan berisiko tinggi disebabkan
oleh peralatan yang digunakan seperti dalam kasus penggunaan robot atau
penggunaan tindakan dari jarak jauh melalui komputer. Juga pemasangan implan
yang memerlukan kaliberasi, presisi, dan monitor jelas membutuhkan kewenangan
klinis secara spesifik (periksa juga PAB 7.4);
11) kewenangan klinis tidak dapat diberikanjika rumah sakittidak mempunyai peralatan
khusus atau staf khusus untuk mendukung pelaksanaan kewenangan klinis. Sebagai
contoh, seorang nefrolog kompeten melakukan dialisis atau kardiolog kompeten
memasang sten tidak dapat diberi kewenangan klinis jika rumah sakit tidak memiliki
peralatannya.
12) Catatan: jika anggota staf medis juga mempunyai tanggung jawab administrasi sep-
erti ketua kelompok staf medis (KSM), administrator rumah sakit, atau posisi lain
maka tanggung jawab peran ini diuraikan di uraian tugas atau job description (Ii hat
juga KKS 1.1). Rumah sakit menetapkan sumber primer untuk memverifikasi peran
administrasi ini.
Proses pemberian rincian kewenangan klinis.

a. Terstandar, objektif, berdasar atas bukti (evidence based).
b. Terdokumentasi di regulasi rumah sakit.
c. Aktif dan berkelanjutan mengikuti perubahan kredensial staf medis.
d. Diikuti semua lapisan keanggotaan staf medis.
e. Dapat dibuktikan bahwa prosedur yang digunakan efektif.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis tersedia dan diumumkan kepada
setiap staf medis serta ke semua unit pelayanan.
Surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis tersedia dalam bentuk tercetak
maupun elektronik (softcopy) pada semua unit pelayanan untuk menjawab pertanyaan
dari berbagai pihak termasuk pasien, apakah seorang staf medis berwenang melakukan
tindakan klinis tertentu (Ii hat juga TKRS 5.2; KKS 3).
Telusur Skor
10
1. Direktur mene- R Regulasitentang penetapan kewenangan klinis 10 TL
tapkan kewenan- berdasarkan rekomendasi dari komite medis
gan klinis setelah dalam bentuk SPK dan RKK - -
mendapat reko- 0 TT
mendasi dari
Komite Medis ter-
masuk kewenan-
gan tambahan. (R)
2. Ada bukti pembe- D Bukti tentang penerbitan SPK dan RKK berdasar 10 TL
rian kewenangan rekomendasi dari komite medis
klinis berdasarkan 5 TS
rekomendasi ke- w • Komite medis 0 TT
wenangan klinis • Staf medis
dari Komite Me-
dis. (D,W)
3. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial untuk 10 TL
sanaan pembe- memberi kewenangan tambahan sudah
rian kewenangan diverifikasi dari sumber primer. 5 TS
tambahan setelah 0 TT
melakukan verifi- w • Komite medis
kasi dari sumber • Staf medis
yang mengeluar-
kan kredensial.
(D,W)
4. Surat Penugasan D Bukti tentang SPK dan RKK staf medis ada di 10 TL
klinis dan Rincian unit pelayanan.
5 TS
Kewenangan klinis
anggota staf me- w • Komite medis 0 TT
dis dalam bentuk • Staf med is
tercetak atau ele-
ktronik (softcopy)
atau media lain
tersedia di semua
unit pelayanan
(contoh,kamar
operasi, unit daru-
rat, nurse station)
dimana anggota
staf medisterse-
but memberikan
pelayanan. {D,W)
5. Setiap anggota D Bukti pelaksanaan pengawasan untuk 10 TL
staf medis hanya memastikan staf medis memberikan pelayanan
5 TS
memberikan sesuai SPK dan RKK
pelayanan spesifik 0 TT
yang ditentukan w Kepala I stat unit pelayanan
oleh rumah sakit.
{D,W)
~ ..,·
, .
MONITORING DAN EVALUASI BERKELANJUTAN ANGGOTA STAF MEDIS
Standar KKS 11
Rumah sakit melaksanakan proses yang seragam untuk melaksanakan evaluasi mutu dan
keselamatan asuhan pasien yang diberikan oleh setiap anggota stat med is.
Penjelasan dari istilah yang dimuat di standar ini sebagai berikut:
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan

Monitoring dan evaluasi adalah proses dengan kegiatan terus menerus mengumpulkan
dan menganalisis data serta informasi tentang sikap, perkembangan protesional, dan hasil
dari layanan klinis anggota stat med is. Pimpi nan medik/unit layanan bersama komite med is
bertanggungjawab untuk mengintegrasikan data dan informasi tentang stat medis dan
mengambil tindakan bilamana diperlukan. Tindakan segera, dapat dalam bentuk nasehat
menempatkan kewenangan tertentu di bawah supervisi, pembatasan kewenangan, atau
tindakan lain untuk membatasi risiko terhadap pasien, dan untuk meningkatkan mutu serta
keselamatan pasien. Tindakan yang lebih lama adalah menggabungkan data dan informasi
menjadi rekomendasi terkait kelanjutan keanggotaan stat medis dan kewenangan klinis.
Prosesini berlangsung paling kurang 3 tahun. Tindakan lain mungkin memberi tahu anggota
stat medis yang lain tentang sikap dan hasil layanan klinis yang ada buktinya di data dan
informasi dari anggota stat medis.
Monitor dan evaluasi berkelanjutan stat medis menghasilkan informasi kritikal dan
penting terhadap proses mempertahankan keanggotaan stat medis dan proses pemberian
kewenangan klinis (lihat juga KKS 9 dan KKS 9.2). Walaupun dibutuhkan 3 tahun
untuk memperpanjang keanggotaan stat medis dan kewenangan kliniknya, prosesnya
dimaksudkan berlangsung sebagai proses berkelanjutan dan dinamis. Masalah mutu dan
insiden keselamatan pasien dapat terjadi jika isu kinerja klinis anggota stat medis tidak
dikomunikasikan dan dilakukan tindakan.
Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk

1) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman;
2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi di dalam KSM (kelompok stat medis)/
unit layanan dengan cara membandingkan antara kolega, penyusunan PPK
(panduan praktik klinis), dan clinical pathway;
3) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja kelompok stat medis/unit layanan
dengan cara membandingkan acuan praktik di luar rumah sakit, publikasi riset, dan
indikator kinerja klinis nasional bila tersedia.
Monitoring dan evaluasi berkelanjutan dari stat medis memuat 3 (tiga) area umum, yaitu
perilaku, pengembangan protesional, dan kinerja klinis.
Perilaku
Anggota staf medis ialah model atau mentor dalam menumbuhkan budaya aman (safety
culture) di rumah sakit. Budaya aman ditandai dengan partisipasi penuh semua staf untuk
melaporkan bila ada insiden keselamatan pasien tanpa ada rasa takut untuk melaporkan
dan disalahkan (no blame culture). Budaya aman juga sangat menghormati satu sama lain,
antarkelompok profesional, dan tidak terjadi sikap saling mengganggu. Umpan balik staf
dalam bentuk survei atau mekanisme lain dapat membentuk sikap dan perilaku yang
diharapkan dapat mendukung anggota staf menjadi model untuk menumbuhkan budaya
a man.
Evaluasi perilaku memuat:

a) evaluasi apakah seorang staf med is mengerti dan mendukung kode etik dan disiplin
profesi dan rumah sakit serta dilakukan identifikasi perilaku yang dapat atau tidak
dapat diterima maupun perilaku yang mengganggu;
b) tidak ada laporan dari anggota staf medis tentang perilaku yang dianggap tidak
dapat diterima atau mengganggu;
c) mengumpulkan, analisis, serta menggunakan data dan informasi berasal dari survei
staf serta survei lainnya tentang budaya a man di rumah sakit.
Proses monitoring dan evaluasi bekelanjutan harus dapat mengenali hasil pencapaian,
pengembangan potensial terkait kewenangan klinis dari anggota staf medis, dan layanan
yang diberikan. Evaluasi perilaku dilaksanakan secara kolaboratif antara subkomite etik dan
disiplin, manajer SDM, manajer pelayanan, dan kepala unit kerja.
Pengembangan Profesional
Anggota staf med is berkembang dengan menerapkan teknologi baru dan pengetahuan klinis
baru. Setiap anggota staf medis dari segala tingkatan akan merefleksikan perkembangan
dan perbaikan pelayanan kesehatan dan praktik profesional sebagai berikut: I•,
a) Asuhan pasien, penyediaan asuhan penuh kasih, tepat dan efektif dalam promosi
kesehatan, pencegahan penyakit, pengobatan penyakit, dan asuhan di akhir hidup.
Alat ukurnya adalah layanan preventif dan laporan dari pasien serta keluarga. (lihat
juga HPK 3)
b) Pengetahuan medik/klinis termasuk pengetahuan biomedik, klinis, epidemiologi,
ilmu pengetahuan sosial budaya, dan pendidikan kepada pasien. Alat ukurnya
adalah penerapan panduan praktik klinis (clinical practice guidelines) termasuk
revisi pedoman hasil pertemuan profesional dan publikasi (Ii hat juga TKRS 11.2).
c) Praktik belajar berdasar bukti (practice-bases learning) dan pengembangan,
penggunaan bukti ilmiah dan metode pemeriksaan, evaluasi, serta perbaikan
asuhan pasien berkelanjutan berdasar atas evaluasi dan belajar terus menerus
(contoh alat ukur survei klinis, memperoleh kewenangan berdasar atas studi dan
keterampilan klinis baru, dan partisipasi penuh pada pertemuan ilmiah).
d) Kepandaian berkomunikasi antarpersonal termasuk menjaga dan meningkatkan
pertukaran informasi dengan pasien, keluarga pasien, dan anggota tim layanan
kesehatan yang lain (contoh, partisipasi aktif di ronde ilmiah, konsultasi tim, dan
kepemimpinan tim).
· ...
•
e) Profesionalisme, janji mengembangkan profesionalitas terus menerus, praktik
etik, pengertian terhadap perbedaan, serta perilaku bertanggung jawab terhadap
pasien, profesi, dan masyarakat (contoh, alat ukur: pendapat pimpinan di staf
medis terkait isu klinis dan isu profesi, aktif membantu diskusi panel tentang etik,
ketepatan waktu pelayanan di rawat jalan maupun rawat inap, dan partisipasi di
masyarakat).
f) Praktik berbasis sistem, serta sadar dan tanggap terhadap jangkauan sistem
pelayanan kesehatan yang febih luas (contoh alat ukur: pemahaman terhadap
regulasi rumah sakit yang terkait dengan tugasnya seperti sistem asuransi medis,
asuransi kesehatan (JKN), sistem kendali mutu, dan biaya. Peduli pada masalah
resistensi antimikrob).
g) Mengelola sumber daya, memahami pentingnya sumber daya dan berpartisipasi
melaksanakan asuhan yang efisien, serta menghindari penyalahgunaan
pemeriksaan untuk diagnostik dan terapi yang tidak ada manfaatnya bagi pasien
serta meningkatkan biaya pelayanan kesehatan (contoh alat ukur: berpartisipasi
dalam kendali mutu dan biaya, kepedulian terhadap biaya yang ditanggung pasien,
serta berpatisipasi dalam proses seleksi pengadaan)
h) Sebagai bagian dari proses penilaian, proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan,
serta harus mengetahui kinerja anggota staf medis yang relevan dengan potensi
pengembangan kemampuan profesional staf medis.
Kinerja klinis
Proses monitoring dan evaluasi berkelanjutan staf medis harus dapat memberi indikasi
sebagai bagian dari proses peninjauan bahwa kinerja anggota staf medis terkait upaya
mendukung budaya aman/keselamatan.
Penilaian atas informasi bersifat umum berlaku bagi semua anggota staf medis dan juga
tentang informasi spesifik terkait kewenangan anggota staf medis dalam memberikan
pelayanannya.
Sumber data rumah sakit

Ru mah sakit mengumpulkan berbagai data untuk keperluan manajemen, misalnya membuat
laporan ke pimpinan rumah sakit tentang alokasi sumber daya atau sistem pembiayaan
rumah sakit. Agar bermanfaat bagi evaluasi berkelanjutan seorang staf medis maka sumber
data rumah sakit
• harus dikumpulkan sedemikian rupa agar teridentifikasi staf medis yang berperan.
Harus terkait dengan praktik klinis seorang anggota staf medis;
• dapat menjadi rujukan (benchmark) di dalam KSM/Unit layanan atau di luarnya
untuk mengetahui pola individu staf medis.
(length of stay), frekuensi
Contoh, sumber data potensial seperti itu adalah lama hari rawat
(jumlah pasien yang ditangani), angka kematian, pemeriksaan diagnostik, pemakaian
darah, pemakaian obat-obat tertentu, angka ILO, dan lain sebagainya. I •
Monitoring dan evaluasi anggota stat medis berdasar atas berbagai sumber data termasuk
data cetak, data elektronik, observasi dan, interaksi teman sejawat.
Simpulan proses monitor dan evaluasi anggota stat medis:
1. jenis anggota stat medis, jenis KSM, jenis unit layanan terstandar;
2. data monitor dan informasi dipergunakan untuk perbandingan internal, mengurangi
variasi perilaku, serta pengembangan protesional dan hasil klinis;
3. data monitor dan informasi dipergunakan untuk melakukan perbandingan eksternal
dengan praktik berdasar bukti (evidence based practice) atau sumber rujukan
tentang data dan informasi hasil klinis;
4. dipimpin oleh ketua KSM/unit layanan, manajer medis, atau unit kajian stat medis;
5. monitor dan evaluasi terhadap kepala bidang pelayanan dan kepala KSM oleh
protesional yang kompeten (lihat juga TKRS 1.1).
Regulasi rumah sakit mengharuskan ada tinjauan (review) paling sedikit selama 12 bulan.
Review dilakukan secara kolaborasi di antaranya oleh kepala KSM/unit layanan, kepala
bidang pelayanan medis, subkomite mutu protesi komite medis, dan bagian IT. Temuan,
simpulan, dan tindakan yang dijatuhkan atau yang direkomendasikan dicatat di file praktisi
serta tercermin di kewenangan klinisnya. Pemberitahuan diberikan kepada tempat dimana
praktisi memberikan layanan (lihat juga PMKP 4 dan KKS 3).
lnformasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal dan dari monitoring
serta evaluasi berkelanjutan setiap anggota stat termasuk juga dari sumber luar seperti
organisasi protesi atau sumber instansi resmi.
File kredensial dari seorang anggota stat med is harus menjadi sumber informasi yang dinamis
dan selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota stat menyerahkan
sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus maka kredensial baru
ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya, jika
instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang anggota
stat medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk evaluasi muatan
kewenangan klinis anggota stat medis. Untuk menjamin bahwa file stat med is lengkap dan
akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan ada catatan di file tindakan
yang diberikan atau tindakan yang tidak diperlukan sehingga penempatan stat med is dapat
berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis waktu penempatan kembali sebagai
berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari
sumber primernya. Pemberian penuh kewenangan klinis tambahan mungkin
ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan waktu harus
dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh, jumlah kasus
yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi;
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan
berdasar:
~ hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan;
~ pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI,
atau badan resmi lainnya;
~ temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain;
~ kesehatan staf medis;
~ permintaan staf medis.
Telusur Skor
11
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang penilaian kinerja 10 TL
tang penilaian kin- untuk evaluasi mutu praktik profesional
erja untuk evaluasi berkelanjutan, etik dan disiplin staf medis
mutu praktik pro- O TT
fesional berkelan-
jutan, etik dan
disiplin staf medis
(Ii hat juga TKRS
11.1 dan TKRS 12
EP 1). (R)
2. Ada bukti moni- D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
toring dan evalu- mutu praktik profesional berkelanjutan, etik
5 TS
asi mutu praktik dan disiplin staf medis meliputi:
profesional 1) perilaku O TT
berkelanjutan, 2) pengembangan profesional
etik dan disiplin 3) kinerja klinis
staf medis untuk
peningkatan mutu W • Direktur
pelayanan dan ke- • Kepala bidang/divisi/Bagian
selamatan pasien. • Kepala SOM
(D,W) • Komite medis
• Staf medis
3. Data dan informa- D Bukti pelaksanaan tentang review hasil 10 TL
si hasil pelayanan pelayanan stat med is
5 TS
klinis darl stat
klinls direview se- w • Dlrektur 0 TT
cara obyektif dan • Kepala bldang/divisi/bagian
berdasar bukti, • Kepala SOM
Jika ada, dilakukan • Komlte medis
benchmarking • Stat medis
dengan plhak
eksternal rumah
sakit (lihat [uga
TKRS 11.2). (D,W)
4. Data dan lnfor- D Bukti evaluasi tentang File kredenslal stat 10 TL
masi berasal dari medis dikaji
5 TS
proses monitoring
dlkaji sekurang- w Komite medis Sub komite kredensial 0 TT
kurangnya setiap
12 bulan oleh ke-
pala unit layanan,
ketua kelompok
stat medis, sub
komite mutu,
manajer pelayan-
an medisdan hasil-
nya, keslrnpulan-
nya dan tindakan
yang dllakukan
didokumentaslkan
di dalam file kre-
densial stat medls
atau dokumen
lain yang relevan
(D,W)
5. Bila ada temuan D 1) Bukti evaluasi tentang proses Praktik Pro- 10 TL
yang berdampak fesional Terfokus dan tindak lanjutnya (bila
5 TS
terhadap pembe- ada temuan)
rian kewenangan 2) Bukti evaluasi tentang Praktik Profesional 0 TT
staf klinis, ada Terfokus disimpan dalam file kredensial
proses untuk tin-
dak lanjut terha- W • Komite Medis
dap temuan dan • Staf Medis
tindakan tersebut
didokumentasi
dalam file staf me-
dis dan disampai-
kan ke tempat staf
medis memberi-
kan pelayanan.
(D,W)
PENEMPATANULANG STAF MEDIS DAN PEMBAHARUAN KEWENANGANKUNIS
Standar KKS 12
Rumah sakit menetapkan proses penetapan ulang staf medis dan pembaharuan kewenan-
gan klinis paling sedikit setiap 3 (tiga) tahun, untuk penetapan kewenangan klinis dilanjut-
kan dengan atau tanpa modifikasi kewenangan klinis, sesuai hasil monitoring dan evaluasi
berkelanjutan setiap anggota staf medis.
Penjelasan istilah distandar sebagai berikut:
Penetapan ulang
Penetapan ulang adalah proses tinjauan terhadap dokumentasi anggota staf medis untuk
verifikasi:
a. kelanjutan izin (licence);
b. apakah anggota staf medis tidak terkena tindakan etik dan disiplin dari MKEK dan/
atau MKDKI;
c. apakah tersedia dokumen untuk mendukung penambahan kewenangan klinis atau
tanggung jawab di rumah sakit;
d. apakah anggota staf medis mampu secara fisik dan mental memberikan asuhan
dan pengobatan tanpa supervisi;
e. informasi yang dibutuhkan untuk tinjauan ini dikumpulkan dari internal,
monitoring, dan evaluasi berkelanjutan setiap anggota staf termasuk juga dari
sumber luar seperti organisasi profesi atau sumber instansi resmi. File kredensial
dari seorang anggota staf medis harus menjadi sumber informasi yang dinamis dan
selalu ditinjau secara teratur. Contohnya, jika seorang anggota staf menyerahkan
sertifikat kelulusan sebagai hasil dari pelatihan spesialisasi khusus, kredensial baru
ini harus diverifikasi segera dari sumber yang mengeluarkan sertifikat. Sama halnya,
jika instansi dari luar (MKEK/MKDKI) menyelidiki kejadian sentinel terkait seorang
anggota staf medis dan memberi sanksi maka informasi ini harus digunakan untuk
evaluasi muatan kewenangan klinis anggota staf med is. Untuk menjamin bahwafile
staf medis lengkap dan akurat, file diperiksa paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali dan
ada catatan di file tindakan yang diberikan atau tindakan tidak diperlukan sehingga
penempatan staf medis dapat berlanjut.
Pertimbangan untuk merinci kewenangan klinis saat penetapan ulang mencakup hal-hal
sebagai berikut:
a) anggota staf medis dapat diberikan kewenangan klinis tambahan berdasar atas
pendidikan dan pelatihan lanjutan. Pendidikan dan pelatihan diverifikasi dari sumber
aslinya (lembaga pemerintah atau kolegium). Pemberian penuh kewenangan klinis
tambahan mungkin ditunda sampai proses verifikasi lengkap atau jika dibutuhkan
waktu harus dilakukan supervisi sebelum kewenangan klinis diberikan. Contoh,
jumlah kasus yang harus disupervisi dari kardiologi intervensi;
b) kewenangan klinis anggota staf medis dapat dilanjutkan, dibatasi, atau dihentikan
berdasar atas:
c) Hasil dari proses tinjauan praktik profesional berkelanjutan;
d) pembatasan kewenangan klinis dari organisasi profesi, KKI, MKEK, MKDKI, atau
badan resmi lainnya;
e) temuan rumah sakit dari hasil evaluasi kejadian sentinel atau kejadian lain;
f) kesehatan staf medis;
g) permintaan staf medis.
584 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1
Elemen Penilaian
Telusur Skor
KKS 12
1. Berdasarkan R Regulasitentang rekredensial 10 TL
monitoring
dan evaluasi - -
berkelanjutan 0 TT
kredensial
anggota staf
medis yang
dilaksanakan
paling sedikit
setiap 3 (tiga)
tahun ditetapkan
kewenangan
klinisnya tetap,
bertambah atau
berkurang. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang rekredensial terkini 10 TL
dokumen setiap
w 5 TS
anggota stat • Komite Medis
medis selalu • Staf Medis 0 TT
diperbaharui
secara berkala.
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang proses rekredensial 10 TL
pemberian untuk kewenangan tambahan
kewenangan 5 TS
tambahan 0 TT
didasarkan pada
kredensial yang
telah diverifikasi
dari sumber
primer sesuai
peraturan
perundang-
undangan. (D)
STAF KEPERAWATAN
Standar KKS 13
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan men-
gevaluasi kredensial staf keperawatan (pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan
dan pengalaman, evaluasi kinerja profesional)
Rumah sakit perlu memastikan untuk mempunyai staf keperawatan yang kompeten sesuai
dengan misi, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Staf keperawatan bertanggungjawab un-
tuk memberikan asuhan keperawatan pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan
keperawatan memberikan kontribusi terhadap outcome pasien secara keseluruhan. Rumah
sakit harus memastikan bahwa perawat yang kompeten untuk memberikan asuhan keper-
awatan dan harus spesifik terhadap jenis asuhan keperawatan sesuai dengan peraturan pe-
rundang-undangan. Rumah sakit memastikan bahwa setiap perawat yang kompeten telah
dikredensial untuk memberikan asuhan keperawatan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi,
serta mandat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara:
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait perawat dan praktik
keperawatan;
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap perawat, sekurang-
kurangnya meliputi
.,/ bukti pendidikan, registrasl, izin, kewenangan, evaluasi dan peningkatan
kinerja profesional (untuk rekredensial), pelatihan, serta pengalaman ter-
baru dan diverifikasi dari sumber primer;
./ bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat per-
awat pernah bekerja sebelumnya;
./ surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah
sakit, antara lain riwayat kesehatan dan sebagainya;
c) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting
dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi institusi pendidikan
pelatihan melalui email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan veri-
fikasi sumber primer dilaksanakan untuk perawat yang akan dan sedang bekerja.
Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilang karena bencana atau seko-
lahnya tutup maka hal ini didapatkan dari sumber resmi lain.
13
Telusur Skor . ,•
1. Ada regulasi R Regulasi tentang kredensial staf keperawatan 10 TL

rumah sakit untuk
proses yang efek-
tif untuk mengum- O TT
pulkan, verifikasi
dan mengevalu-
asi kredensial
staf keperawatan
(pendidikan, reg-
istrasi, izin, ke-
wenangan, evalua-
si dan peningkatan
kinerja profesional
pelatihan dan pen-
galaman). (R)
2. Tersedia doku- D Bukti pelaksanaan tentang kredensial staf 10 TL
mentasi pendi- keperawatan
dikan, registrasi, 5 TS
sertifikasi, izin, w • Komite Keperawatan 0 TT
pelatihan dan pen- • Stat Keperawatan
galaman. (D,W)
3. Terdapat pelaksa- D Bukti pelaksanaan tentang verifikasi 10 TL
naan verifikasi dari
5 TS
sumber aslinya w • Komite Keperawatan
yang seragam. • Staf Keperawatan 0 TT
(D,W) • Staf SOM
4. Ada dokumen D Bukti pelaksanaan tentang kredensial stat 10 TL
kredensial yang keperawatan terkini
5 TS
dipelihara dari
setiap anggota w • Komite keperawatan 0 TT
stat keperawatan. • Stat keperawatan
(D,W)
Standar KKS 14
Ru mah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis ber-
dasarkan kredensial stat perawat sesuai peraturan perundang-undangan.
Hasil kredensial perawat berupa surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis yang
menjadi landasan untuk membuat uraian tugas, wewenang, dan tanggungjawab klinis di
unit pelayanan tempat perawat tersebut ditugaskan.
Elemen Penilalan KKS
Telusur Skor
14
1. Ada penetapan R Regulasitentang penetapan SPK dan RKK stat 10 TL
rincian kewenan- keperawatan
gan klinis perawat
- -
berdasarkan pen- 0 TT
didikan, registrasi,
sertifikasi, izin,
pelatihan dan pen-
galaman anggota
stat keperawatan.
(R)
2. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan 10 TL
proses pembuatan SPK dan RKK staf keperawatan
rincian kewenan- 5 TS
gan klinis sesuai w • Komite Keperawatan 0 TT
dengan peraturan • Stat Keperawatan
perundang-undan-
gan. (D,W)
3. Ada berkas kre- D Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file 10 TL
densial yang dipe- kredensial setiap staf keperawatan
lihara dari setiap
5 TS
staf keperawatan. w • Komite Keperawatan 0 TT
(D,W) • Kepala unit kerja
• Staf Keperawatan
Standar KKS 15
Rumah sakit melakukan evaluasi kinerja profesional keperawatan berkelanjutan dan ter-
fokus staf keperawatan berdasarkan partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah
sakit.
Peran klinis yang penting staf keperawatan mengharuskan staf tersebut berpartisipasi
secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis rumah sakit. Penilaian kinerja
profesional berkelanjutan terdiri dari:
1. Perilaku dalam partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rum ah sakit serta mendukung
budaya a man dan keselamatan pasien serta mendukung etika profesi dan juga etika RS dan
evaluasi
2. Pengembangan Profesionalisme antara lain pengembangan profesional berkelanjutan,
keikutsertaan dalam riset, publikasi, keterlibatan staf keperawatan dalam aktivitas I .
peningkatan mutu serta perolehan penghargaan atas prestasinya baik di tingkat rumah
sakit maupun tingkat nasional
3. Evaluasi kinerja klinis
•
Telusur Skor
15
1. Ada dokumentasi D Bukti penilaian kinerja profesional berkelanju- 10 TL
penilaian kinerja tan tentang perilaku serta etik dan disiplin staf
profesional 5 TS
keperawatan.
berkelanjutan 0 TT
tentang perilaku w • Tim Mutu
serta etik dan • Kepala Unit
disiplin staf • Kepala Bidang/Divisi
keperawatan • Komite keperawatan
(lihat juga TKRS • Staf Keperawatan
12 EP 1, 2 dan 4).
(D,W)
2. Ada dokumentasi D Bukti dokumen pengembangan profesional 10 TL
pengembangan berkelanjutan, keterlibatan staf keperawatan
profesionalisme dalam aktivitas peningkatan mutu atau - -
antara lain perolehan penghargaan atas prestasinya 0 TT
pengembangan
profesional w • Direktur
berkelanjutan, • Tim Mutu
keikutsertaan • Staf Keperawatan
dalam riset,
publikasi,
keterlibatan staf
keperawatan
dalam aktivitas
peningkatan
mutu. (D,W)
3. Ada dokumentasi D Bukti penilaian kinerja klinis staf keperawatan 10 TL

evaluasi kinerja didokumentasikan dalam file kredensial
klinis staf 5 TS
keperawatan
keperawatan • Komite Keperawatan 0 TT
tahunan. (D,W) w • Staf terkait
PROFESIONAL PEMBERI ASUHAN (PPA) DAN STAF KUNIS LAINNYA
Standar KKS 16
Rumah sakit mempunyai proses yang efektif untuk mengumpulkan, verifikasi dan men-
gevaluasi kredensial profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya (pendidikan,
registrasi, izin, kewenangan, pelatihan dan pengalaman.
Rumah sakit perlu memastikan mempunyai profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf kli-
nis lainnya yang kompeten sesuai dengan misl, sumber daya, dan kebutuhan pasien. Pro-
fesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya bertanggungjawab memberikan asu-
han pasien secara langsung. Sebagai tambahan, asuhan memberikan kontribusi terhadap
outcome pasien secara keseluruhan. Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya yang kompeten untuk memberikan asuhan
dan harus spesifik terhadap jenis asuhan sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
Rumah sakit memastikan bahwa setiap profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya yang kompeten memberikan asuhan, baik mandiri, kolaborasi, delegasi, serta man-
dat kepada pasien secara aman dan efektif dengan cara:
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberi asu-
han (PPA) dan staf klinis lainnya dan praktik profesinya;
../ mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pem-
beri asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi
../ bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan serta pengalaman
terbaru, dan diverifikasi dari sumber aslinya;
../ bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tern pat pro-
fesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya pernah bekerja sebe- r··
lumnya;
../ surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah
b) rumah sakit perlu melakukan setiap upaya untuk memverifikasi informasi penting
dari berbagai sumber dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pen-
didikan pelatihan, melalui email, surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan
verifikasi sumber primer dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan (PPA) dan
staf klinis lainnya yang akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin di-
lakukan seperti hilang karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini didapat
dari sumber resmi lain.
Telusur Skor
16
1. Ada regulasi R Regulasi pelaksanaan tentang kredensial PPA 10 TL
rumah sakit untuk dan stat klinis lainnya
proses yang etek- - -
tif untuk mengum- 0 TT
pulkan, verifikasi
dan mengevaluasi
kredensial pro-
tesional pemberi
asuhan (PPA) dan
stat klinis lain-
nya (pendidikan,
registrasi, izin,
kewenangan, pela-
tihan dan pengala-
man). (R)
2. Tersedia doku- 0 Bukti pelaksanaan tentang kredensial PPA dan 10 TL
mentasi pendi- stat klinis lainnya
dikan, registrasi, 5 TS
sertifikasi, izin, w • Kepala/ Stat SOM 0 TT
pelatihan dan pen- • PPA
galaman. (O,W)
3. Terdapat pelaksa- 0 Bukti pelaksanaan tentang verifikasi 10 TL
naan verifikasi dari
sumber aslinya 5 TS
yang seragam. w • Kepala/ Stat SOM 0 TT
(O,W)
• PPA
4. Ada dokumen 0 Bukti pelaksanaan tentan kredensial PPA dan 10 TL

kredensial yang staf klinis lainnya
dipelihara dari se- 5 TS
tiap anggota pro- w • Kepala / Staf SOM 0 TT
tesional pemberi • PPA
asuhan (PPA) dan
staf klinis lainnya.
(D,W)
Standar KKS 17
Rumah sakit melaksanakan identifikasi tanggungjawab pekerjaan dan penugasan klinis ber-
dasarkan kredensial protesional pemberi asuhan (PPA) dan stat klinis lainnya sesuai per-
aturan perundang-undangan.
Ru mah sakit mempekerjakan atau dapat mengizinkan berbagai profesional pemberi asuhan
(PPA) dan staf klinis lainnya untuk memberikan asuhan dan pelayanan kepada pasien atau
berpartisipasi dalam proses asuhan pasien. Contohnya, para profesional ini termasuk bidan,
nutrisionis, apoteker, fisioterapis, teknisi transfusi darah, penata anestesi, dan lainnya.
Bila pendidikannya profesi maka termasuk golongan profesional pemberi asuhan (PPA),
sedangkan bila pendidikannya vokasi maka kewenangannya adalah sebagai PPA lainnya.
Bila profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya tersebut yang diizinkan bekerja
atau berpraktik di rumah sakit maka rumah sakit bertanggungjawab untuk melakukan
proses kredensialing.
Rumah sakit harus memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya tersebut kompeten untuk ikut memberikan asuhan dan harus menetapkan jenis
asuhan serta pengobatan yang diizinkan bila tidak bertentangan dengan peraturan
perundang-undangan.
Rumah sakit memastikan bahwa profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
tersebut kompeten untuk memberikan asuhan yang a man dan efektif kepada pasien dengan
a) memahami peraturan dan perundang-undangan terkait profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya;
b) mengumpulkan semua kredensial yang ada untuk setiap profesional pemberi
asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya sekurang-kurangnya meliputi:
./ bukti pendidikan, registrasi, izin, kewenangan, pelatihan, dan pengalaman
terbaru serta diverifikasi dari sumber aslinya;
./ bukti kompetensi terbaru melalui informasi dari sumber lain di tempat
profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya pernah bekerja
sebelumnya;
./ surat rekomendasi dan/atau informasi lain yang mungkin diperlukan rumah
c) melakukan setiap upaya memverifikasi informasi penting dari berbagai sumber
dengan jalan mengecek ke website resmi dari institusi pendidikan pelatihan melalui
email dan surat tercatat. Pemenuhan standar mensyaratkan verifikasi sumber
aslinya dilaksanakan untuk profesional pemberi asuhan dan PPA lainnya yang
akan dan sedang bekerja. Bila verifikasi tidak mungkin dilakukan seperti hilangnya
dokumen karena bencana atau sekolahnya tutup maka hal ini dapat diperoleh dari
sumber resmi lain. File kredensial setiap profesional pemberi asuhan dan staf klinis
lainnya harus tersedia dan dipelihara serta diperbaharui secara berkala sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
,.
Telusur Skor
17
1. Ada penetapan R Regulasitentang penetapan SPK dan RKK PPA 10 TL
rincian kewenan- dan staf klinis lainnya
gan klinis profe- - -
sional pemberi 0 TT
asuhan(PPA)dan
staf klinis lainnya
berdasarkan pen-
didikan, registrasi,
sertifikasi, izin,
pelatihan dan pen-
galaman anggota
staf klinis lainnya.
(R)
2. Ada pelaksanaan D Bukti pelaksanaan tentang proses penetapan 10 TL
proses pembuatan SPK dan RKK PPA dan staf klinis lainnya
rincian kewenan- 5 TS
gan klinis sesuai w • Kepala / Staf SOM 0 TT
dengan peraturan • PPA
perundang-undan-
gan.(D,W)
3. Ada berkas kre- D Bukti pelaksanaan tentang pemeliharaan file 10 TL
densial yang dipe- kredensial setiap PPA dan staf klinis lainnya
fihara dari setiap 5 TS
profesional pem- w • Kepala / Staf SDM 0 TT
beri asuhan (PPA) • PPA
dan staf klinis lain-
nya (D,W)
Standar KKS 18
Rumah Sakit melakukan evaluasi kinerja Profesional Pemberi Asuhan (PPA) dan staf klinis
lainnya berdasar atas partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit.
Peran klinis yang penting profesional pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya mengha-
ruskan staf tersebut berpartisipasi secara proaktif dalam program peningkatan mutu klinis
rumah sakit. Penilaian kinerja profesional berkelanjutan terdiri dari:
1. Perilaku dalam partisipasi dalam kegiatan peningkatan mutu rumah sakit serta men-
dukung budaya a man dan keselamatan pasien serta mendukung etika profesi dan juga
etika RS dan evaluasi
2. Pengembangan Profesionalisme antara lain pengembangan profesional berkelanjutan,
keikutsertaan dalam riset, publikasi, keterlibatan profesional pemberi asuhan (PPA)
dan staf klinis lainnya dalam aktivitas peningkatan mutu serta perolehan penghargaan
atas prestasinya baik di tingkat rumah sakit maupun tingkat nasional
3. Evaluasi kinerja klinis
Elemen Penilaian KKS Telusur
Skor
18
1. Ada dokumen- D Bukti penilaian kinerja profesional 10 TL
tasi penilaiankin- berkelanjutan tentang perilaku serta etik dan
erja profesional disiplin profesional pemberi asuhan (PPA) dan
berkelanjutan staf klinis lainnya. O TT
tentang perilaku
serta etik dan di- W • Tim Mutu
siplin profesional • Kepala Unit
pemberi asuhan • Kepala Bidang/Divisi
(PPA) dan staf • Staf unit pelayanan
klinis lainnya(lihat
juga TKRS 12 EP 1,
2 dan 4). (D,W)
2. Ada dokumentasi D Bukti dokumen pengembangan profesional 10 TL
pengembangan berkelanjutan, keterlibatan profesional
profesional- 5 TS
pemberi asuhan (PPA) dan staf klinis lainnya
isme antara lain dalam aktivitas peningkatan mutu atau 0 TT
pengembangan perolehan penghargaan atas prestasinya
profesional
berkelanjutan, w • Direktur
keikutsertaan • Tim Mutu
dalam riset, pub- • PPA
likasi, keterlibatan
profesional pem-
beri asuhan (PPA)
dan staf klinis
lainnya dalam ak-
tivitas peningka-
tan mutu. (D,W)
3. Ada dokumen- D Bukti penilaian kinerja klinis protesional 10 TL
tasi evaluasi pemberi asuhan (PPA) dan stat klinis lainnya
kinerja klinis pro- didokumentasikan dalam file kredensial PPA
5 TS
tesional pemberi dan stat klinis lainnya 0 TT
asuhan (PPA)
dan stat klinis w • Kepala I Stat SDM
lainnya tahunan. • PPA
(D,W)
MANAJEMEN INFORMASI DAN REKAM MEDIK(MIRM)
GAMBARAN UMUM
lnformasi diperlukan untuk memberikan, mengkoordinasikan dan juga mengintegrasikan
pelayanan rumah saklt, Hal ini meliputi ilmu pengasuhan pasien secara individual, asuhan
yang diberikan, dan kinerja staf klinis. lnformasi merupakan sumber daya yang harus dikelola
secara efektif oleh pimpinan rumah sakit seperti halnya sumber daya manusia, material
dan finansial. Setiap rumah sakit berupaya mendapatkan, mengelola, dan menggunakan
informasi untuk meningkatkan/memperbaiki hasil asuhan pasien, kinerja individual, dan
kinerja rumah sakit secara keseluruhan.
Seiring perjalanan waktu, rumah sakit harus lebih efektif dalam :

- mengidentifikasi kebutuhan informasi;
- merancang suatu sistem manajemen informasi;
mendefinisikan serta mendapatkan data dan informasi;
- menganalisis data dan mengolahnya menjadi informasi;
mengirim serta melaporkan data dan informasi; juga
mengintegrasikan dan menggunakan informasi.
Walaupun komputerisasi dan teknologi lainnya meningkatkan efisiensi, prinsip manajemen

informasi yang baik tetap berlaku untuk semua metode, baik berbasis kertas maupun
elektronik. Standar-standar ini dirancang menjadi kompatibel dengan sistem non-
komputerisasi dan teknologi masa depan.
lnformasi Rumah sakit terkait asuhan pasien sangat penting untuk komunikasi antar staf
klinis, yang didokumentasikan dalam Rekam Medis
Rekam medis (RM) adalah bukti tertulis (kertas/eletronik) yang merekam berbagai informasi
kesehatan pasien seperti temuan hasil asesmen, rencana asuhan, rincian pelaksanaan
asuhan dan pengobatan, catatan perkembangan pasien terintegrasi, serta ringkasan
kepulangan pasien yang dibuat oleh Profesional Pemberi Asuhan (PPA).
Penyelenggaraan rekam medis merupakan proses kegiatan yang dimulai saat pasien
dlterima di rumah sakit sampai dengan pencatatan data medis, keperawatan, manajer
pelayanan pasien (MPP) serta PPA lainya selama pasien mendapat asuhan. Kegiatan
dilanjutkan dengan penanganan rekam medis yang meliputi penyimpanan dan penggunaan
untuk kepentingan pasien atau keperluan lainnya.
Rekam Medis memiliki aspek-aspek yang sangat penting, yaitu:
1. Aspek Administrasi : karena isi rekam medis menyangkut tindakan berdasar atas
wewenang tanggung jawab sebagai tenaga kesehatan, profesional pemberi asuhan
PPA dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis : karena catatan/rekaman tersebut dipergunakan sebagai dasar
merencanakan pengobatan/asuhan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum : karena menyangkut masalah jaminan kepastian hukum atas dasar
keadilan dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda
bukti untuk menegakkan keadilan. ' .·
4. Aspek Keuangan : karena mengandung data/informasi yang dpt dipergunakan
sebagai dasar pembiayaan.
5. Aspek Penelitian : karena menyangkut data/informasi yang dpt dipergunakan
sebagaidasar penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan di bidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan : karena menyangkut data/informasi perkembangan kronologis
dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien. lnformasi tersebut
dapat dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran di bidang kesehatan.
7. Aspek Dokumentasi : karena menyangkut sumber ingatan yang harus
didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban serta laporan
rumah sakit.
Rekam Medis memiliki kegunaan sebagai:

1. Alat komunikasi antara professional pemberi asuhan (PPA) yang memberikan
asuhan (communication);
2. Dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial biling).
3. Penyedia data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan
pendidikan (research & education).
4. Dasar untuk merencanakan asuhan yang harus diberikan kepada pasien
(assessment).
5. Bahan yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi kualitas pelayanan
yang diberikan kepada pasien (audit klinis)
6. Sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan
pertanggungjawaban dan pelaporan.
7. Bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit,
dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
8. Pelindung kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakitmaupun PPA (legal
documentation).
Tujuan pengelolaan rekam medis dan informasi kesehatan adalah menunjang tertib
administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit yang
didukung oleh suatu system pengelolaan rekam medis yang cepat, tepat, bernilai, dapat
dipertanggungjawabkan serta berfokus kepada pasien dan keselamatan pasien secara
teri ntegrasi.
Standar MIRM 1
Penyelenggaraan sistem informasi manajemen rumah sakit (SIM-RS) harus mengacu
Maksud dan Tujuan MIRM 1 dan MIRM 1.1
Sistem lnformasi Manajemen Rumah Sakit yang selanjutnya disingkat SIMRS adalah suatu
sistem teknologi informasi komunikasi yang memproses dan mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan Ru mah Sa kit dalam bentuk jaringan koordinasi, pelaporan dan prosedur
administrasi untuk memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan merupakan bagian
dari Sistem lnformasi Kesehatan.
Sistem lnformasi Kesehatan adalah seperangkat tatanan yang meliputi data, informasi,
indikator, prosedur, teknologi, perangkat, dan sumber daya manusia yang saling berkaitan
dan dikelola secara terpadu untuk mengarahkan tindakan atau keputusan yang berguna
dalam mendukung pembangunan kesehatan.
RS menetapkan unit kerja yang mengelola SIMRS dan memiliki sumber daya manusia yang
terdiri dari kepala unit dan staf dengan kualifikasi analisis sistem, programmer, hardware
dan pemeliharaan jaringan.
Dalam rangka keterbukaan kepada publik tersedia sistem pendaftaran rawat inap dan
rawat jalan secara on line.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM1
1. Ada unit kerja R 1) Penetapan unit kerja yang mengelola SIM- 10 TL
yang mengelola RS dalam susunan organisasi dan tatakerja
SIM-RS. (R) rumah sakit (SOTK)
0 TT
2) Pedoman pengorganisasian unit SIM-RS
2. RS memiliki O Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat 10 TL
proses pendaft- jalan
aran rawat jalan 5 TS
berbasis SIM-RS. W Staf rekam medis O TT
(O,W) (lihat juga
ARK.2)
3. RS memiliki O Lihat pelaksanaan proses pendaftaran rawat 10 TL
proses pendaft- inap
aran rawat inap 5 TS
berbasis SIM-RS W Staf rekam medis 0 TT
sehingga publik
dapat mengeta-
hui tempat I fasil-
itas yang masih
~.
tersedia. (O,W)
(Ii hat juga ARK.2)
....
•
4. Sumber daya ma- D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang SIM-RS 10 TL
nusia dalam unit
5 TS
kerja SIM-RS me- w Kepala/staf unit kerja SIM-RS
miliki kompetensi
0 TT
dan sudah terla-
tih. (D,W)
Standar MIRM 1.1
Rumah sakit mengelola data dan informasi klinik serta manajerial.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 1.1
1. Terdapat regulasi R Pedoman tentang pengelolaan data dan 10 TL
tentang penge- informasi rumah sakit
lolaan data dan - -
informasi. (R)
0 TT
2. Data serta infor- D Bukti rapat bahwa data dan informasi untuk 10 TL
masi klinik dan pelayanan klinis dan manajerial sud ah
manajerial diin- 5 TS
diintegrasikan untuk mengambil keputusan oleh
tegrasikan sesuai Pimpinan RS 0 TT
dengan kebutu-
han untuk men- w • Kepala Bidang
dukung pengam-
• Kepala Unit
bilan keputusan. • Kepala/staf unit SIM-RS
(D,W)
• Ketua/tim PMKP
Standar MIRM 2
Rumah sakit merencanakan dan merancang proses manajemen informasi untuk memenuhi
kebutuhan informasi internal maupun eksternal.
Maksud dan Tujuan MIRM 2
lnformasi dikumpulkan dan digunakan selama asuhan pasien untuk mengelola sebuah
rumah sakit yang aman dan efektif. Kemampuan menerima dan memberikan informasi
memerlukan perencanaan yang efektif.
Perencanaan rumah sakit menggabungkan masukan dari berbagai sumber, antara lain:
a) para professional pemberi asuhan (PPA)
b) para kepala bidang/divisi dan kepala unit pelayanan
c) badan/pihak lain diluar rumah sakit yang membutuhkan data dan informasi tentang
operasional dan pelayanan rumah sakit
Perencanaan juga mempertimbangkan misi rumah sakit, pelayanan yang diberikan,
sumber daya, akses teknologi yang dapat dicapai, dan dukungan komunikasi efektif
diantara pemberi pelayanan.
Permintaan terhadap data dan informasi harus selalu mengacu pada ketentuan dalam
peraturan perundangan, misalnya tentang rahasla kedokteran. Prioritas kebutuhan
informasi dari sumber-sumber mempengaruhi strategi manajemen informasi rumah sakit
dan kemampuan mengimplementasikan strategi tersebut, sesuai dengan ukuran rumah
sakit, kompleksitas pelayanan, ketersediaan stat terlatih, dan sumber daya manusia serta
tekhnikal lainnya.
Perencanaan yang komprehensif

rumah sakit.
meliputi seluruh unit kerja dan pelayanan yang ada di
, .

MIRM2
1. Proses perenca- D Bukti rapat tentang proses perencanaan yang 10 TL
naan kebutuhan melibatkan PPA, para kabidang/ divisi, Kepala
informasi meli- 5 TS
unit, pihak luar
batkan a) sampai 0 TT
dengan c) sesuai w • PPA
dengan maksud • Kepala bldang/dlvisl/baglan
dan tujuan. (D,W) • Kepala unit pelayanan
• Kepala/staf unit SIM-RS
• Pihak luar RS
2. Proses peren- D Bukti tentang proses perencanaan kebutuhan 10 TL
canaan kebutu- informasi mengacu pada peraturan perundang-
han informasi 5 TS
undangan tentang SIRS
mengacu pada 0 TT
peraturan perun- w • Kepala bidang/divisi/bagian
dang-undangan.
(D,W)
• Kepala unit pelayanan ,.
3. Perencanaan D Bukti tentang perencanaan disesuaikan dengan 10 TL
disesuaikan den- besar dan kompleksitas rumah sakit
gan besar dan 5 TS
kompleksitas w • Kepala bidang/divisi/bagian 0 TT
rumah sakit. • Kepala unit pelayanan
(D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS
Standar MIRM 3
Para profesional pemberi asuhan (PPA) dan para kepala bidang/divisi serta kepala unit
pelayanan berpartisipasi dalam memilih, mengintegrasikan, dan menggunakan teknologi
manajemen informasi.
Teknologi manajemen informasi membutuhkan sumber daya yang besar sebagai investasi
untuk rumah sakit. Oleh karena, itu teknologi harus secara cermat disesuaikan dengan
kebutuhan rumah sakit saat ini dan masa depan, serta sumber dayanya.
Kebutuhan teknologi yang tersedia diintegrasikan dengan proses manajemen informasi yang
ada saat ini serta membantu mengintegrasikan aktifitas seluruh unit kerja dan pelayanan
rumah sakit.
Prosesseleksi teknologi informasi yang sesuai dengan kebutuhan RS dilakukan melalui
koordinasi dan partisipasi para profesional pemberi asuhan (PPA), para kepala bidang/
divisi, dan kepala unit pelayanan.
Elemen Penilaian
Telusur Skar
MIRM3
1. Dalam mem- D Bukti rapat tentang proses membangun SIRS 10 TL
bangun system melibatkan PPA
informasi rumah 5 TS
sakit melibatkan w • PPA 0 TT
profesional pem- • Kepala/staf unit SIM-RS
beri asuhan (PPA).
(D,W)
2. Dalam mem- D Bukti rapat tentang keterlibatan kepala bidang/ 10 TL
bangun system divisi/bagian dan kepala unit pelayanan dalam
informasi rumah 5 TS
membangun SIRS
sakit melibatkan 0 TT
kepala bidang/ w • Kepala bidang/divisi/bagian
divisi dan kepala • Kepala unit pelayanan
unit pelayanan. • Kepala Unit SIM-RS
(D,W)
Standar MIRM 4
Sistem manajemen data dan informasi rumah sakit menyiapkan kumpulan serta
menentukan data dan informasi yang secara rutin (reguler) dikumpulkan sesuai dengan
kebutuhan profesional pemberi asuhan (PPA), kepala bidang/divisi, kepala unit pelayanan,
serta badan/pihak lain di luar rumah sakit.
Kumpulan data merupakan bagian penting dalam kegiatan peningkatan kinerja RS, karena
dapat memberikan gambaran atau profil RS selama kurun waktu tertentu, dan dapat
membandingkan kinerja dengan RS lain.
Kumpulan data terdiri atas:
a) data mutu dan insiden keselamatan pasien
b) data surveilans infeksi
c) data kecelakaan kerja
Data tersebut membantu RS untuk mengetahui kinerja terkini dan mengidentifikasi
peluang untuk peningkatan/perbaikan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM4
1. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya kumpulan data sesuai 10 TL
menyediakan EP
kumpulan data a) 5 TS
sampai dengan w • PPA 0 TT
c) sesuai dengan • Kepala bidang/divisi/bagian
maksud dan tu- • kepala unit pelayanan
juan yang harus • Kepala/staf Unit SIM-RS
tersedia untuk
memenuhi kebu-
tuhan pengguna,
yaitu PPA, kepala
bidang/divisi, dan
kepala unit pelay-
anan. (D,W) (lihat
juga MFK 10 EP 2)
2. Rumah sakit D Bukti berupa laporan tentang pelaksanaan 10 TL
memberikan data pemberian data sesuai kebutuhan secara offline
5 TS
yang dibutuhkan atau online
oleh badan/pihak 0 TT
lain di luar rumah w • Kepala/staf unit SIM-RS
sakit sesuai den- • Komite/tim PMKP
gan peraturan
perundang-
undangan. (D,W)
(Ii hat juga PMKP
7 EP 4 dan TKRS
3.1 EP 5)
1 ··
Standar MIRM S
Data dianalisis diubah menjadi informasi untuk mendukung asuhan pasien, manajemen
.
1 ·
rumah sakit dan program manajemen mutu, serta pendidikan dan penelitian.
Maksud dan Tujuan MIRM S
Rumah sakit mengumpulkan dan menganalisis data menjadi informasi untuk mendukung
asuhan pasien serta manajemen rumah sakit. lnformasi tersebut memberikan gambaran/
profil rumah sakit selama kurun waktu tertentu, dan dapat digunakan untuk membandingkan
kinerja dengan rumah sakit lain. Jadi, kumpulan data merupakan bagian penting dalam
upaya peningkatan kinerja rumah sakit.
Secara khusus, kumpulan data terdiri dari atas data mutu dan insiden keselamatan pasien,
data surveilens infeksi, data kecelakaan kerja, manajemen risiko, sistem manajemen
utilitas, pencegahan dan pengendalian infeksi, serta tinjauan pemanfaatan/utilisasi dapat
membantu rumah sakit untuk mengetahui kinerjanya terkini dan mengidentifikasi peluang
untuk peningkatan/perbaikan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRMS
1. Terdapat bukti D Bukti tentang hasil analisis data menjadi 10 TL
bahwa data informasi untuk mendukung asuhan pasien
dianalisis diubah 5 TS
menjadi informasi w • PPA 0 TT
mendukung asu- • Kepala unit pelayanan
han pasien. (D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS
bahwa data informasi untuk mendukung manajemen rumah
dianalisis diubah sakit 5 TS
menjadi infor- 0 TT
masi mendukung w • Direktur
manajemen • Kepala bidang/divisi/bagian
rumah sakit. • Kepala unit pelayanan
(D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS
bahwa data informasi untuk mendukung program
dianalisis diubah manajemen mutu
5 TS
menjadi informasi 0 TT
mendukung pro- w • Kepala bidang/divisi/bagian
gram manajemen • Kepala unit pelayanan
mutu. (D,W) • Komite/Tim PMKP
4. Terdapat bukti D Bukti tentang hasil analisis data menjadi infor- 10 TL
bahwa data masi untuk mendukung pendidikan dan peneli-
dianalisis diubah tian 5 TS
menjadi informasi 0 TT
mendukung pen- w • Kepala Diklat/Diklit
didikan dan pene- • Kepala/staf unit SIM-RS TDD
litian. (D,W) • Pendidik/dosen klinis
Standar MIRM 6
Penyampaian data dan informasi secara tepat waktu dalam format yang memenuhi harapan
pengguna dan dengan frekuensi yang dikehendaki.
Format dan metode penyampaian data dan informasi kepada pengguna yang menjadi
sasaran dibuat agar memenuhi harapan pengguna.
Strategi penyampaian, meliputi:
1. memberikan data dan informasi hanya atas permintaan dan kebutuhan pengguna;
2. membuat format laporan untuk membantu pengguna dalam proses pengambilan
keputusan;
3. memberikan laporan dengan frekuensi sesuai yang dibutuhkan oleh pengguna;
4. mengaitkan sumber data dan informasi; dan
5. memberikan interpretasi atau klarifikasi atas data.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM6
1. Data dan infor- D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL
masi disampaikan disampaikan sesuai kebutuhan pengguna
5
sesuai kebutuhan
pengguna (D,W) • Kepala/staf unit SIM-RS 0 TT
W • Direktur
• Kepala bidang/divisi/bagian
• PPA
2. Pengguna mener- D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL
ima data dan diterima dalam format sesuai kebutuhan
informasi dalam 5 TS
format yang ses- W • Direktur 0 TT
uai dengan yang • Kepala bidang/divisi/bagian
dibutuhkan (D,W) • Kepala unit pelayanan
• PPA
3. Pengguna mener- D Bukti laporan tentang data dan informasi telah 10 TL
ima data dan diterima tepat waktu
informasi tepat 5 TS
waktu. (D,W) W • Direktur 0 TT
• PPA
604 INSTR UM EN SURVEI STAN DAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDIS! 1.1
4. Staf pengolah w • Kepala unit SIM-RS 10 TL
data memiliki hak • Staf unit SIM-RS
5 TS
akses ke data dan
informasi yang s Peragaan proses pengolahan data 0 TT
dibutuhkan sesuai
dengan tanggung
jawabnya. (W,S)
Standar MIRM 7
Rumah sakit mendukung asuhan pasien, pendidikan, serta riset dan manajemen melalui
penyediaan informasi yang tepat waktu dari sumber data terkini.
PPA, peneliti, pendidik, kepala bidang I divisi dan kepala unit pelayanan seringkali
membutuhkan informasi untuk membantu mereka dalam pelaksanaan tanggung jawab.
lnformasi demikian termasuk literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis,
hasil penelitian, metode pendidikan. Internet, materi cetakan di perpustakaan, sumber
pencarian daring (on-line) dan materi pribadi yang semuanya merupakan sumber yang
bernilai sebagai informasi terkini.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM7
1. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan bahan 10 TL
menyediakan referensi terkini (bisa berupa akses website atau
fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung asuhan pasien
5 TS
mendapatkan secara tepat waktu 0 TT
informasi ilmiah
terkini dan infor- 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
masi lain secara
tepat waktu un- w
tuk mendukung
• PPA
asuhan pasien.
• Penanggungjawab
(D,O,W)
2. Rumah sakit D Bukti tentang tersedianya daftar dan 10 TL
menyediakan bahan referensi terkini (akses website atau
fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung pendidikan 5 TS
mendapatkan klinis secara tepat waktu 0 TT
lnformasi ilmiah
terkini dan infor- 0 Lihat fasilitas internet/perpustakaan
masi lain secara
tepat waktu un- w
tuk mendukung
• Pendidik/dosen klinis
pendidikan klinik.
(D,O,W)
• Penanggungjawab
menyediakan bahan referensi terkini (akseswebsite atau
fasilitas untuk kepustakaan) untuk mendukung penelitian
5 TS
mendapatkan klinis secara tepat waktu O TT
informasi ilmiah
terkini dan infor- 0 Li hat fasilitas internet/perpustakaan
masi lain secara
tepat waktu w • Peneliti
untuk mendu-
kung penelitian.
• Penanggungjawab
(D,O,W)
menyediakan bahan referensi terkini (akses website atau I .
fasilitas internet kepustakaan) untuk mendukung manajemen
5 TS
untuk mendapat- secara tepat waktu O TT
kan informasi 0
ilmiah terkini dan Lihat fasilitas internet/perpustakaan
informasi lain se- w
cara tepat waktu
untuk mendu-
• Pimpinan RS
kung manajemen
(D,O,W)
• Penanggungjawab
MANAJEMEN REKAM MEDIS
Standar MIRM 8
Rumah sakit menyelenggarakan pengelolaan rekam medis terkait asuhan pasien sesuai
dengan peraturan perundang-undangan.
Penyelenggaraan rekam medis (RM) merupakan proses kegiatan yang dimulai sejak saat
pasien diterima rumah sakit, dilakukan pencatatan data medis, selama pasien mendapat
asuhan medis, keperawatan, dan PPA lainnya. Kegiatan dilanjutkan dengan penanganan
RM yang meliputi penyimpanan dan penggunaan untuk kepentingan sendiri atau untuk
kepentingan lainnya.
RS menetapkan organisasi yang mengelola sistem rekam medis yang tepat, benar, bernilai
dan dapat dipertanggungjawabkan. lnformasi kesehatan baik kertas maupun elektronik
harus dijaga keamanan dan kerahasiaannya sehingga harus disimpan sesuai dengan
peraturan dan perundangan. Untuk informasi kesehatan elektronik harus dijamin keamanan
dan kerahasiaan dalam 3 (tiga) tempat yaitu server di dalam rumah sakit, salinan (backup)
data rutin, dan data virtual (cloud).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRMS
1. Terdapat unit R Penetapan unit kerja yang mengelola rekam 10 TL
kerja yang men- medis dalam susunan organisasi dan takakerja
gelola rekam me- (SOTK), disertai:
- -
dis yang memiliki 1) Pedoman Pengorganisasian Unit Rekam 0 TT
regulasi dan pro- Med is
gram untuk men- 2) Pedoman Pelayanan Unit Rekam Medis
gelola rekam me- 3) Program
dis sesuai dengan
peraturan perun-
dangan-undan-
gan. (R)
2. Organisasi pen- D Bukti tentang kualifikasi dan kewenangan 10 TL
gelola rekam pimpinan unit rekam medis sesuai persyaratan
medis dipimpin jabatan meliputi: Keputusan pengangkatan,
- -
tenaga rekam ijazah, sertifikasi 0 TT
medis yang me-
miliki kompetensi w Kepala Unit Rekam Medis
dan kewenangan
mengelola rekam
medis sesuai
dengan per-
aturan perundan-
gan-undangan.
(D, W)
3. Tersedia tempat D Bukti tentang tersedianya daftar inventaris 10 TL
penyimpanan sarana dan prasarana ruang penyimpanan
rekam medis 5 TS
rekam medis
yang menjamin
0 TT
keamanan dan 0 Lihat ruang penyimpanan rekam medis
kerahasiaan
rekam medis. w Kepala/Staf unit rekam medis
(D,O,W)
Standar MIRM 9
Setiap pasien memiliki rekam med is yang formatnya selalu diperbaharui (terkini).
Setiap pasien memiliki berkas rekam medis, baik dalam bentuk kertas maupun elektronik
yang merupakan sumber informasi utama mengenai proses asuhan dan perkembangan
pasien, sehingga menjadi media komunikasi yang penting. Oleh karena itu, berkas rekam
medis dievaluasi dan diperbaharui sesuai kebutuhan dan secara periodik.
Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan pasien secara berkelanjutan, maka
rekam med is harus tersedia selama asuhan pasien rawat inap, rawat jalan, dan setiap saat
dibutuhkan, serta dijaga untuk selalu mencatat perkembangan pasien terkini. Catatan
medis, keperawatan, dan catatan PPA lainnya tersedia untuk semua tenaga kesehatan
yang memberikan asuhan kepada pasien terkait. Rumah sakit mempunyai regulasi yang
menetapkan tenaga kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk
menjamin kerahasiaan informasi pasien.
Sebagai contoh, pasien rawat jalan yang memerlukan riwayat sebelumnya di rawat inap
atau sebaliknya.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM9
1. Terdapat regulasi R Regulasitentang penetapan tenaga kesehatan 10 TL
yang menetapkan yang memiliki hak akses ke rekam medis
tenaga kesehatan - -
yang mempunyai 0 TT
hak akses pada
rekam medis. (R)
2. Berkas rekam me- D Bukti tentang berkas rekam medis tersedia 10 TL
dis tersedia bagi bagi semua PPA
semua profesion- 5 TS
al pemberi asu- 0 Lihat berkas rekam medis 0 TT
han (PPA) sesuai
dengan regulasi
rumah sakit (lihat
juga AP 1). (D,O)
3. Terdapat bukti D Bukti tentang pelaksanaan evaluasi dan 10 TL
bahwa formulir/ pembaharuan (terkini) formulir/dokumen rekam
dokumen rekam 5 TS
med is
medis dievaluasi 0 TT
dan diperbaharui 0 Li hat form rekam medis yang sudah
(terkini) sesuai " .
diperbaharui (terkini)
dengan kebutu-
han dan secara w
periodik. (D,O,W)
• PPA/Staf klinis
• Kepala/Staf unit rekam medis
- •
4. Rekam medis D Bukti tentang rekam medis pasien terisi dengan 10 TL
pasien terisi den- lengkap dan dengan tulisan yang dapat dibaca
gan lengkap dan 5 TS
dengan tulisan O Lihat rekam medis pasien O TT
yang dapat di-
baca. (D,O)
Standar MIRM 10
Rumah sakit mempunyai regulasi tentang retensi rekam medis.
Rumah sakit mempunyai regulasi menentukan jangka waktu retensi rekam medis, data, dan
informasi lainnya terkait pasien sesuai peraturan perundang-undangan, untuk mendukung
asuhan pasien, manajemen, dokumentasi yang sah secara hukum, serta pendidikan dan
penelitian.
Untuk rekam med is dalam bentuk kertas dilakukan pemilahan rekam medis aktif dan rekam
medis yang tidak aktif serta disimpan secara terpisah. Penentuan jangka waktu retensi
berkas rekam medis ditentukan atas dasar nilai kegunaan tiap-tiap berkas rekam medis dan
konsisten dengan kerahasiaan dan keabsahan informasi. Bila jangka waktu retensi sudah
habis maka rekam medis, data dan informasi yang terkait dengan pasien dimusnahkan
sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 10
1. Terdapat regulasi R Regulasitentang penetapan jangka waktu 10 TL
tentang jangka penyimpanan berkas rekam medis pasien
waktu penyimpa-
nan berkas rekam O TT
medis pasien,
serta data dan
informasi lainnya
terkait dengan
pasien. (R)
2. Dalam rentang O Li hat tern pat penyimpanan berkas rekam med is 10 TL
waktu penyimpa-
nan berkas rekam W Kepala/Staf unit rekam medis 5 TS
medis, Rumah O TT
Sakit menjamin
keamanan dan
kerahasiaan
rekam medis.
{O,W)
3. Dokumen, data D 1) Bukti tetang pelaksanaan pemusnahan 10 TL
dan informasi berkas rekam medis
dalam bentuk 2) Bukti tentang berita acara pemusnahan 5 TS
berkas dimusnah- rekam medis
O TT
l •
kan setelah
melampaui peri- w • Kepala /staf unit rekam medis
ode waktu peny- • Tim pemusnahan berkas rekam medis
impanan sesuai
peraturan perun-
dangan (D,W)
Standar MIRM 11
Berkas rekam medis dilindungi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, serta akses dan
penggunaan yang tidak berhak.
Rekam medis pasien dan data serta informasi lain terkait pasien harus dijaga dan dilindungi
sepanjang waktu. Sebagai contoh, rekam medis pasien yang aktif disimpan di area yang
hanya tenaga kesehatan mempunyai otorisasi untuk akses.
Dokumen disimpan di lokasi yang terhindar dari air, api, panas, dan kerusakan lainnya. I-'
Di rumah sakit yang menyimpan rekam medis secara elektronik, terdapat regulasi
untuk mencegah akses menggunakan rekam medis tanpa ijin dan melaksanakan proses
pencegahan penggunaan yang tidak berhak.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 11
1. Terdapat regulasi R Regulasitentang penetapan pencegahan akses 10 TL
yang ditetapkan penggunaan rekam medis bentuk kertas dan 1·.'
untuk mencegah atau elektronik tanpa izin. - -
akses peng- I- ..
gunaan rekam
0 TT
. -. ..
medis bentuk I.
kertas dan atau
elektronik tanpa
izin. (R)
2. Rekam medis 0 1) Lihat tern pat penyiimpanan berkas rekam 10 TL
dalam bentuk med is
kertas dan atau 2) Lihat sistem teknologi informasi, software 5 TS
elektronik dilind- dan hardware rekam medis elektronik 0 TT
ungi dari kehilan-
gan dan keru- w • PPA/staf klinis
sakan . (O,W) • Staf rekam medis
3. Rekam medis D Bukti tentang pelaksanaan perlindungan 10 TL
dalam bentuk rekam medis bentuk kertas dan atau elektronik
kertas dan atau dilindungi dari gangguan dan akses serta 5 TS
elektronik dilind- penggunaan yang tidak sah 0 TT
ungi dari gang-
guan dan akses s • Peragaan pelaksanaan perlindungan sistem
serta penggunaan IT, software dan hardware rekam medis ele-
yang tidak sah. ktronik
(D,S,W) • Peragaan pelaksanaan perlindungan berkas
rekam medis
w • PPA/staf klinis
4. Ruang dan tem- 0 Lihat ruang dan tempat penyimpanan berkas 10 TL
pat penyimpanan rekam medis di unit rekam medis maupun di
berkas rekam unit pelayanan pasien 5 TS
medis menjamin
0 TT
perlindungan w • PPA/staf klinis
terhadap akses • Kepala/staf unit rekam medis
dari yang tidak
berhak. {O,W)
Standar MIRM 12
Rumah sakit menetapkan standar kode diagnosa, kode prosedur/tindakan, simbol,
singkatan, dan artinya.
Terminologi, arti, kamus, serta nomenklatur memudahkan untuk membandingkan data dan
informasi didalam rumah sakit dan membandingkan antar rumah sakit. Standarisasi berguna
untuk mencegah terjadi salah komunikasi dan potensi terjadi kesalahan. Penggunaansecara
seragam kode diagnosis dan prosedur memudahkan pengumpulan data serta analisisnya
sesuai peraturan perundang-undangan.
Singkatan dapat menjadi masalah dan mungkin berbahaya, terutama berkaitan dengan
penulisan resep obat. Sebagai tambahan, jika satu singkatan dipakai untuk bermacam
macam istilah medik, akan terjadi kebingungan dan dapat menghasilkan kesalahan medik.
Singkatan dan simbol juga digunakan termasuk daftar "jangan digunakan" (do-not-use).
Ketentuan ini harus sesuai dengan standar lokal dan nasional yang diakui.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 12
1. Ada regulasi ten- R Regulasi tentang penetapan standar kode 10 TL '·
tang Standardisa- diagnosis, kode tindakan, definisi, simbol dan
si kode diagnosis, singkatan, serta monitor pelaksanaannya
kode prosedur/ O TT
tindakan, definisi,
simbol yang digu-
nakan dan yang
tidak boleh digu-
nakan, singkatan
yang digunakan
dan yang tidak
boleh digunakan,
serta dimonitor
pelaksanaannya.
(R)
2. Ketentuan terse- D Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan 10 TL
but dilaksanakan evaluasi
dan dievaluasi. 5 TS
(D,W) w • Kepala unit rekam medis 0 TT
• Staf unit rekam medis
Standar MIRM 13
Rumah sakit menyediakan rekam medis untuk setiap pasien.
Setiap pasien yang menjalani asuhan dan pelayanan yang terdiri atas hasil asesmen, rencana
asuhan, dan perkembangan kondisi pasien, baik sebagai pasien rawat inap, rawat jalan dan
gawat darurat, serta pasien yang datang untuk pemeriksaan penunjang harus mempunyai
rekam medis.
Setiap pasien memiliki satu nomor rekam medis dan pengaturan urutan berkas rekam
medis untuk memudahkan menemukan rekam medis pasien dan mendokumentasikan
pelayanan pasien setiap saat/sewaktu-waktu.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13
bahwa, setiap
pasien memiliki 1) penetapan setiap pasien memiliki satu nomor - -
RM dengan satu rekam medis,
0 TT
nomor RM sesuai
2) pengaturan urutan berkas RM, baik untuk
dengan sistem
rawat jalan, rawat inap, gawat darurat dan
penomoran unit,
pemeriksaan penunjang
pengaturan uru-
tan berkas RM,
baik untuk rawat
jalan, rawat inap,
gawat darurat
dan pemeriksaan
penunjang. (R)
2. Rekam medis D Bukti tentang rekam medis digunakan untuk 10 TL
pasien digunakan mencatat hasil asesmen, rencana asuhan dan
untuk mencatat perkembangan kondisi pasien 5 TS
hasil asesmen,
0 TT
rencana asuhan 0 Lihat rekam medis pasien
dan perkem-
bangan kondisi
pasien. (D,O)
3. Ada bukti rekam D Bukti tentang rekam medis pasien 10 TL
medis pasien menggunakan satu unit penomoran
menggunakan 5 TS
satu unit pe- 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
nomoran rekam
medis untuk w • Kepala/staf unit rekam medis
setiap pasien.
(D,W,O)
• Pasien/keluarga
4. Rekam medis D Bukti tentang tersedianya rekam medis rawat 10 TL

pasien tersedia jalan, rawat inap, IGD, pemeriksaan penunjang
untuk rawat ja- 5 TS
Ian, rawap inap, 0 Lihat ketersediaan rekam medis pasien 0 TT
gawat darurat,
dan pemeriksaan
penunjang (D,O)
5. Berkas RM pasien D Bukti tentang berkas rekam medis tersusun 10 TL
tersusun sesuai sesuai regulasi
regulasi. (D,O) (Ii- 5 TS
hat juga AP) 0 Lihat susunan berkas rekam medis 0 TT
Standar MIRM 13.1
Rekam medis pasien memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien,
mendukung diagnosis, justifikasi pengobatan, dokumen pemeriksaan dan hasil pengobatan
serta meningkatkan kesinambungan asuhan diantara PPA termasuk manajer pelayanan
pasien (MPP).
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1
Rumah sakit menetapkan data dan informasi spesifik yang dicatat dalam rekam medis
setiap pasien yang dilakukan asesmen atau diobati oleh professional pemberi asuhan (PPA),
baik sebagai pasien rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat.
Rekam medis memuat informasi yang memadai untuk mengidentifikasi pasien, mendukung
diagnosis, justifikasi/dasar pembenaran pengobatan, mendokumentasikan pemeriksaan
dan hasil pengobatan serta meningkatkan kesinambungan pelayanan diantara professional
pemberi asuhan (PPA).
Format dan isi rekam med is pasien sesuai standar, yang terintegrasi dan kesinambungan
asuhan antar professional pemberi asuhan (PPA) termasuk untuk manajer pelayanan
pasien (MPP).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.1
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang penetapan isi spesifik dari 10 TL
tang isi spesifik berkas rekam medis
dari berkas rekam
medis pasien O TT
ditentukan oleh
rumah sakit untuk
kesinambungan
asuhan oleh PPA.
(R)
2. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL r .
berisi informasi identifikasi
yang memadai 5 TS
untuk mengiden- 0 Lihat berkas rekam medis pasien TT
0
tiftkasi pasien.
(D,O)
3. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
berisi informasi informasi yang mendukung diagnosis
yang memadai 5 TS
untuk mendu- 0 Lihat rekam medis pasien TT
0
kung diagnosis.
(D,O)
berisi informasi informasi yang memadai untuk memberi
yang memadai 5 TS
justifikasi asuhan dan pengobatan
untuk memberi 0 TT
justifikasi asuhan 0 Lihat rekam medis pasien
dan pengobatan.
(D,O)
berisi informasi pemberian dan hasil pengobatan
yang memadai 5 TS
untuk mendo- 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
kumentasikan
pemberian dan
hasil pengobatan.
(D,O)
6. Aktivitas manajer D Bukti dalam rekam medis pasien tentang 10 TL
pelayanan pasien pencatatan kegiatan MPP
(MPP) dicatat 5 TS
dalam rekam me- 0 Lihat rekam medis pasien 0 TT
dis. (D,O,W)
Standar MIRM 13.1.1
Rekam medis setiap pasien gawat darurat memuat jam kedatangan, ringkasan kondisi
pasien saat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak lanjut asuhan.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.1.1
Rekam medis pasien gawat darurat memuat waktu kedatangan dan keluar unit pelayanan
gawat darurat. lnformasi ini berlaku bagi semua pasien yang keluar dari rumah sakit maupun
yang dipindahkan ke unit lain atau ke unit rawat inap.
Saat keluar dari gawat darurat diartikan pasien secara fisik keluar meninggalkan unit gawat
darurat, dapat pulang kerumah atau dipindahkan ke unit lain atau unit rawat inap atau
dirujuk ke rumah sakit lain. RM juga memuat kesimpulan pada saat asuhan pasien selesai,
kondisi pasien saat pindah atau dipulangkan dan instruksi yang diberikan sebagai tindak
lanjut pelayanan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.1.1 I '
1. Ada regulasi ten- R Regulasitentang penetapan rekam medis pasien 10 TL

tang RM pasien gawat darurat yang memuat waktu kedatangan - -
gawat darurat dan keluar pasien, ringkasan kondisi pasien saat 0 TT
yang memuat keluar dari gawat darurat dan instruksi tindak
waktu kedatan- lanjut asuhan dalam pedoman rekam medis
gan dan keluar
pasien, ringkasan
kondisi pasien
saat keluar dari
gawat darurat
dan instruksi tin-
dak lanjut asuhan.
(R)
2. Rekam medis D Bukti dalam rekam medis pasien tentang waktu 10 TL
pasien gawat kedatangan dan keluar dari unit pelayanan 5 TS
darurat memuat gawat darurat 0 TT
waktu kedatan-
gan dan keluar 0 Lihat rekam medis pasien
dari unit pelayan-
an gawat darurat.
(D,O)
pasien gawat ringkasan kondisi pasien saat keluar dari unit 5 TS
darurat memuat pelayanan gawat darurat 0 TT
ringkasan kondisi
pasien saat keluar 0 Lihat rekam medis pasien
dari unit pelayan-
an gawat darurat.
(D,O)
pasien gawat instruksi tindak lanjut asuhan 5 TS
darurat memuat 0 TT
instruksi tindak 0 Lihat rekam medis pasien
lanjut asuhan.
(D,O)
Standar MIRM 13.Z
Regulasi rumah sakit mengidentifikasi mereka yang berhak untuk mengisi rekam medis
pasien dan menentukan isl rekam medis dan format rekam medis.
Maksud dan Tujuan MIRM 13.Z
RS menetapkan regulasi untuk mengidentifikasi individu yang berhak memperoleh hak
akses dan mengisi (memasukkan catatan) kedalam rekam medis pasien sesuai peraturan
perundang-undangan. Hal ini penting untuk menjaga keamanan informasi pasien. Proses
yang efektif menentukan :
1) individu yang mempunyai hak akses ke informasi dalam RM ,
2) Jenis informasi yang dapat diakses,
3) kewajiban pengguna untuk menjaga kerahasiaan informasi;
4) proses yang dijalankan ketika kerahasiaan dan keamanan dilanggar.
Rumah sakit menetapkan format dan isi rekam medis yang terstandardisasi guna
membantu meningkatkan integrasi dan kesinambungan pelayanan diantara professional
pemberi asuhan (PPA) dalam asuhan pasien, disamping itu ditetapkan juga proses
pengisian dan koreksi /pembetulan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.Z
1. Terdapat regulasi R Regulasi tentang penetapan individu yang 10 TL
yang menetap- berwenang mengisi rekam medis dan
kan individu yang memahami cara melakukan koreksi 0 TT
berwenang men-
gisi rekam medis
dan memahami
cara melakukan
koreksi (R)
2. Terdapat bukti D Bukti dalam rekam medis tentang hanya 10 TL
yang men- individu yang mendapat otoritas untuk mengisi 5 TS
gisi rekam medis rekam medis 0 TT
hanya individu
yang mendapat O Lihat rekam medis pasien
otoritas untuk
mengisi rekam
medis. (D, W)
3. Terdapat bukti W • PPA/Staf klinis 10 TL
individu yang • Staf unit rekam med is 5 TS
berwenang men- 0 TT
gisi rekam medis O Lihat rekam medis pasien
dan memahami
cara melakukan
koreksi. (W,O)
Standar MIRM 13.3
Setiap professional pemberi asuhan (PPA) yang mengisi rekam medis menulis identitas
setelah pencatatan dibuat.
Terdapat proses untuk menjamin bahwa hanya profesional pemberi asuhan (PPA) yang
diberi kewenangan yang mengisi rekam medis pasien dan bahwa setiap pengisian ditulis
tanggal dan jam, serta identifikasi profesional pemberi asuhan (PPA) berupa nama jelas dan
tandatangan/paraf.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.3
1. Pada setiap pen- D Bukti dalam rekam medis tentang PPA yang 10 TL
gisian rekam me- mengsisi rekam medis mencantumkan nama 5 TS
dis dapat diidenti- dan tanda tangan O TT
fikasi dengan jelas
PPA yang mengisi. 0 Lihat rekam medis pasien
(D,O)
2. Tanggal dan jam D Bukti dalam rekam med is tentang tanggal, dan 10 TL
pengisian rekam jam pengisian rekam medis 5 TS
medis dapat di- O TT
identifikasi. (D,O) 0 Lihat rekam medis pasien
Standar MIRM 13.4
Dalam upaya perbaikan kinerja, rumah sakit secara teratur melakukan evaluasi atau review
rekam medis
Setiap rumah sakit sudah menetapkan isi dan format rekam medis pasien dan mempunyai
proses untuk melakukan asesmen terhadap isi dan kelengkapan berkas rekam medis. 1 •
Proses tersebut merupakan bagian dari kegiatan peningkatan kinerja rumah sakit yang
dilaksanakan secara berkala.
Review rekam medis berdasarkan sampel yang mewakili PPA yang memberikan pelayanan
dan jenis pelayanan yang diberikan.
Proses review melibatkan staf medis, keperawatan, serta PPA lainnya yang relevan dan
mempunyai otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien.
Review berfokus pada ketepatan waktu, kelengkapan, dapat terbaca, keabsahan dan lain-
lain dari rekam medis serta informasi klinis. lsi rekam medis yang dipersyaratkan oleh
peraturan dan perundang-undangan dimasukkan dalam proses review rekam medis.
Review rekam medis di rumah sakit tersebut termasuk rekam medis pasien yang saat ini
sedang dalam perawatan dan pasien yang sudah pulang. Hasil review dilaporkan secara
berkala kepada Pimpinan rumah sakit.
-·
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 13.4
1. Rumah sakit R Regulasi tentang: 10 TL
menetapkan in-
dividu atau tim
1) penetapan tim review rekam medis
2) pedoman kerja; dan
- -
0 TT
yang melakukan 3) program kerja
review rekam
medis secara
berkala. (R)
2. Rekam medis D Bukti tentang pelaksanaan review rekam medis 10 TL
pasien direview secara berkala 5 TS
secara berkala. 0 TT
(D,W) w Ketua/anggota tim review
3. Review meng- D Bukti tentang pelaksanaan perhitungan besar 10 TL
gunakan sampel sample 5 TS
yang mewakili. 0 TT
(D,W) w Ketua/anggota tim review
4. Fokus review D Bukti tentang pelaksanaan review yang ber 10 TL
adalah pada kete- fokus pada ketepatan waktu, keterbacaan dan 5 TS
patan waktu, ket- kelengkapan rekam medis 0 TT
erbacaan dan ke-
lengkapan rekam w Ketua/anggota tim review
medis. (D,W)
5. Proses review ter- D Bukti tentang pelaksanaan review isi rekam 10 TL
masuk isi rekam medis sesuai peraturan perundangan-undangan 5 TS
medis harus 0 TT
sesuaidengan w Ketua/anggota tim review
peraturan dan
perundang-un-
dangan. (D, W)
6. Proses review ter- D Bukti tentang pelaksanaan review meliputi 10 TL
masuk rekam merekam medis pasien yang masih dirawat dan 5 TS
dis pasien yang pasien yang sudah pulang 0 TT
masih dirawat
dan pasien yang w Ketua/anggota tim review
sudah pulang. (D,
W)
7. Hasil review dil- D 1) Bukti laporan tentang hasil review 10 TL
aporkan secara 2) Bukti tentang pengiriman laporan review ke 5 TS
berkala kepada direktur rumah sakit 0 TT
Direktur rumah
sakit. (D,W) w • Direktur/pimpinan RS
• Ketua/anggota tim review
Standar MIRM 14
Kerahasiaan dan privasi informasi dijaga
Ru mah sakit menjaga privasi dan kerahasiaan data serta informasi dan secara khusus dalam
menjaga data dan informasi yang bersifat sensitif. Keseimbangan antara berbagi data
dan kerahasiaannya diatur, termasuk data yang dapat di akses oleh pasien. Rumah sakit
menetapkan tingkat privasi dan kerahasiaan yang dijaga untuk kategori beragam informasi
(misalnya: rekam medis pasien, data riset dan lainnya).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 14
1. Terdapatregulasi R Regulasitentang: 10 TL
mengenaiprivasi 1) pengaturan privasi dan kerahasiaan infor- - -
dan kerahasiaan masi terkait data pasien, dan 0 TT
informasi terkait 2) hak akses pasien terhadap isi rekam medis
data pasiendan
hak akses terhadap
isi rekam medis
berdasarkanper-
aturan perundang-
undangan.(R)
2. Terdapat bukti D Bukti tersedianya dokumen/form permintaan isi 10 TL
regulasi dilak- rekam medis berupa ringkasan rekam medis - -
sanakan. (D, W) 0 TT
w • Kepala/staf unit rekam med is
• Pasien/keluarga
3. Kepatuhan pelak- D Bukti tentang evaluasi pelaksanaan kepatuhan 10 TL
sanaan regulasi terhadap regulasi 5 TS
dimonitor. (D,W) 0 TT
w • Kepala/staf unit rekam medis
• PPA/staf klinis
Standar MIRM 15
Ringkasan pasien pulang (discharge summary) dibuat untuk semua pasien rawat inap.
Ringkasanpasien pulang memberikan gambaran tentang pasien yang tinggal dirumah sakit.
Ringkasandapat digunakan oleh praktisi yang bertanggungjawab memberikan tindak lanjut
asuhan.
Ringkasan memuat hal :
1) lndikasi pasien masuk dirawat, diagnosis, dan komorbiditas lainnya;
2) temuan fisik penting dan temuan temuan lain;
3) tindakan diagnostik dan prosedur terapi yang telah dikerjakan;
4) obat yang diberikan selama dirawat inap dengan potensi akibat efek residual
setelah obat tidak diteruskan dan semua obat yang harus digunakan di rumah;
5) kondisi pasien (status present);
6) ringkasan memuat instruksi tindak lanjut;
7) ringkasan pasien pulang dijelaskan dan ditandatangani oleh pasien/keluarga
Elemen Penilaian
Telusur Skor
MIRM 15
1. Rlngkasan pu- D Bukti form ringkasan pulang memuat riwayat 10 TL
lang mernuat ri- kesehatan, pemeriksaan fisis, pemeriksaan - -
wavat kesehatan, diagnostik 0 TT
pemeriksaan ftsis,
dan pemeriksaan w • DPJP
diagnostik (lihat • Staf unit rekam medis
juga ARK 4.2 EP
1).(D,W)
2. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat 10 TL
memuat lndlkasl indikasl pasien dirawat inap, diagnosis, dan 5 TS
pasien dirawat komorbiditas lain 0 TT
inap, diagnosis,
dan komorblditas w • DPJP
lain (Ii hat juga
ARK 4.2 EP 2).
(D,W)
3. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat tindakan 10 TL
memuat prosedur diagnostik dan prosedur terapi dan tindakan 5 TS
terapi dan ttnda- yang tel ah dikerjakan 0 TT
kan yang tel ah
dikerjakan (lihat w
juga ARK 4.2 EP
• DPJP
3). (D,W)
4. Rlngkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat obat yang 10 TL
memuat obat diberikan, termasuk obat setelah pasien keluar 5 TS
yang diberikan, rumah sakit 0 TT
termasuk obat
setelah pasien ke- w • DPJP
luar rumah sakit
{llhat [uga ARK 4.2 • Staf unit rekam medis
EP 4). (D,W)
5. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat kondisi 10 TL
memuat kondlsl kesehatan paslen (status present) saat akan 5 TS
kesehatan pasien pulang rumah sakit 0 TT
(status present)
saat akan pulang w • DPJP
rumah sakit (llhat
juga ARK 4.2 EP • Staf unit rekam medis
SJ. (D,W)
6. Ringkasan pulang D Bukti form ringkasan pulang memuat instruksi 10 TL
memuat instruksi tindak lanjut, serta dijelaskan dan ditanda 5 TS
tindak lanjut, ser- tangan oleh pasien dan keluarga 0 TT
i ,
ta dijelaskan dan
ditanda tangani w • DPJP
oleh pasien dan • Staf unit rekam med is
keluarga (lihat • Pasien/keluarga
juga ARK 4.2 EP
6). (D,W)
PROGRAM NASIONAL (PROGNAS)
GAMBARAN UMUM
Untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat indonesia, pemerintah menetapkan
beberapa program nasional yang menjadi prioritas. Program prioritas tersebut meliputi:
a) menurunkan angka kematian ibu dan bayi serta meningkatkan angka
b) menurunkan angka kesakitan HIV/AIDS
c) menurunkan angka kesakitan Tuberkulosis
d) pengendalian resistensi antimikroba
e) pelayanan geriatri
lmplementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan
penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi, pembentukan
organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan dukungan finansial untuk mendukung
pelaksanaan program.
SASARAN 1 : PENURUNAN ANGKA KEMATIANIBU DAN BAYI SERTA PENINGKATAN
KESEHATANIBU DAN BAYI
Standar 1
Rumah sakit melaksanakan program PON EK 24 jam di rumah sakit beserta monitoring dan
evaluasinya.
Maksud dan Tujuan Standar 1, Standar 1.1 dan Standar 1.2
Rumah sakit dalam melaksanakan program PONEK sesuai dengan pedoman PONEK yang
berlaku, dengan langkah-langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) melaksanakan dan menerapkan standar pelayanan perlindungan ibu dan bayi secara
terpadu dan paripurna.
b) mengembangkan kebijakan dan SPO pelayanan sesuai dengan standar
c) meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan ibu dan bayi termasuk kepedulian terhadap
ibu dan bayi.
d) meningkatkan kesiapan rumah sakit dalam melaksanakan fungsi pelayanan obstetrik
dan neonatus termasuk pelayanan kegawat daruratan (PONEK 24 jam)
e) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai model dan pembina teknis dalam pelaksanaan
IMD dan pemberian ASI Eksklusif
f) meningkatkan fungsi rumah sakit sebagai pusat rujukan pelayanan kesehatan ibu dan
bayi bagi sarana pelayanan kesehatan lainnya.
g) meningkatkan fungsi rumah sakit dalam Perawatan Metode Kangguru (PMK) pada BBLR.
h) melaksanakan sistem monitoring dan evaluasi pelaksanaan program RSSIB 10 langkah
menyusui dan peningkatan kesehatan ibu
i) ada regulasi rumah sakit yang menjamin pelaksanaan PONEK 24 jam, meliputi pula
pelaksanaan rumah sakit sayang ibu dan bayi, pelayanan ASI eksklusif (termasuk IMD),
pelayanan metode kangguru, dan SPO Pelayanan Kedokteran untuk pelayanan PONEK
(lihat juga PAP 3.1)
j) dalam rencana strategis (Renstra), rencana kerja anggaran (RKA) rumah sakit, termasuk
upaya peningkatan pelayanan PON EK 24 jam
k) tersedia ruang pelayanan yang memenuhi persyaratan untuk PONEK antara lain rawat
gabung
I) pembentukan Tim PONEK
m) Tim PONEK mempunyai program kerja dan bukti pelaksanaannya
n) terselenggara pelatihan untuk meningkatan kemampuan pelayanan PONEK 24 jam,
termasuk stabilisasi sebelum dipindahkan
o) pelaksanaan rujukan sesuai peraturan perundangan
p) pelaporan dan analisis meliputi:
1) angka keterlambatan operasi sectio caesaria (SC) (> 30 menit)
2) angka keterlambatan penyediaan darah (> 60 menit)
3) angka kematian ibu dan bayi
4) kejadian tidak dilakukannya inisiasi menyusui dini (IMD) pada bayi baru lahir
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 1
1. Ada regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan PON EK 24 jam 10 TL
rumah sakit
tentang 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
pelaksanaan PON EK
0 TT
PONEK 24
jam di rumah
sakit dan ada
rencana kegiatan
PONEK dalam
perencanaan
rumah sakit. (R)
2. Ada bukti D Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam 10 TL
keterlibatan menyusun kegiatan PONEK dalam perencanaan
5 TS
pimpinan rumah RS
sakit di dalam O TT
menyusun W • Pimpinan RS
kegiatan PONEK. • Kepala bidang/divisi
(D,W) • Kepala unit pelayanan
• Ketua/anggota Tim PONEK
r • •
3. Ada bukti upaya D Bukti tentang pelaksanaan peningkatan 10 TL
peningkatan kesiapan rumah sakit PON EK 24 jam, antara lain
5 TS
kesiapan rumah berupa:
sakit dalam 1) Daftar jaga PPA di IGD 0 TT
melaksanakan 2) Daftar jaga staf di kamar operasi
fungsi pelayanan 3) Daftar jaga staf di kamar bersalin
obstetrik dan
neonatus w • Ketua/anggota Tim PONEK
termasuk • Kepala bidang/divisi/bagian
pelayanan • Kepala/staf unit pelayanan
kegawat • PPA
daruratan (PONEK
24 Jam). (D,W)
4. Ada bukti D 1) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilitas pelay- 10 TL
pelaksanaan anan kesehatan
rujukan dalam 2) Bukti daftar pasien PON EK yang dirujuk 5 TS
rangka PONEK 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan 0 TT
(lihat juga ARK 5). kesehatan rujukan
(D,W)
w • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala/staf unit pelayanan
5. Ada bukti D Bukti pelaksanaan tentang monitoring dan 10 TL
pelaksanaan evaluasi program rumah saklt sayang ibu dan
sistem monitoring bayi (RSSIB), meliputi: 5 TS
dan evaluasi 1) instrumen penilaian 0 TT
program rumah 2) bukti pelaksanaan pengisian instrumen pe-
sakit sayang ibu nilaian
dan bayi (RSSIB).
(D,W) w • Ketua/anggota Tim PONEK
6. Ada bukti D Bukti tentang laporan dan hasil analisis 10 TL
pelaporan dan pengukuran mutu dan laporan meliputi 1) s.d 4)
analisis yang di maksud dan tujuan, termasuk antara lain:
s TS
meliputi 1) 1) kasus perdarahan post partum 0 TT
sampai dengan 2) kasus pre eklampsia
4) di maksud dan 3) kasus infeksi nifas
tujuan. (D,W) 4) kasus partus lama
5) pelaksanaan ante natal care

• Komite/Tim PMKP
Standar 1.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan PON EK.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 1.1
1. Ada bukti R Regulasi yang meliputi: 10 TL
terbentuknya 1) Penetapan Tim PONEK
Tim PONEK 2) Pedoman kerja Tim PONEK - -
dan program 3) Program kerja Tim PONEK 0 TT
kerjanya. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pelatihan tentang pelayanan 10 TL
pelatihan PON EK
pelayanan
5 TS
PONEK. (D,W) w • Ketua/anggota Tim PONEK 0 TT

• Kepala diklat
3. Ada bukti D Bukti laporan tentang pelaksanaan program Tim 10 TL
pelaksanaan PON EK
program Tim
5 TS
PONEK. (D,W) w Ketua/anggota Tim PON EK 0 TT

4. Tersedia ruang D Bukti tentang denah ruangan, daftar inventaris 10 TL
pelayanan yang (sarana dan prasarana, fasilitas dan alat ) ruang
memenuhi
5 TS
pelayanan PON EK sesuai peraturan perundang-
persyaratan undangan 0 TT
untuk PONEK.
(D,O,W) Lihat ruang pelayanan IGD, kamar bersalin,
0 ruang nifas, ruang perinatologi, kamar operasi,
ruang ante natal care (ANC)
• Ketua/anggota Tim PONEK

w • Kepala/staf unit pelayanan
Standar 1.2
Rumah sakit melaksanakan pelayanan rawat gabung, mendorong pemberian ASI ekslusif,
melaksanakan edukasi dan perawatan metode kangguru pada bayi berat badan lahir rendah
(BBLR).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 1.2
1. Terlaksananya 0 Lihat pelaksanaan pelayanan rawat gabung 10 TL
rawat gabung.
5 TS
(O,W) w • Ketua/anggota Tim PONEK
• Kepala unit pelayanan 0 TT
• Pasien/keluarga
2. Ada bukti RS 0 • Lihat pelaksanaan pelayanan IMD 10 TL
melaksanakan • Lihat pelaksanaan pemberian edukasi ten-
5 TS
IMD dan mendo- tang IMD dan edukasi ASI eksklusif dalam
rong pemberian rekam medis 0 TT
ASI Ekslusif. (O,W) • Lihat ketersediaan materi edukasi tertulis
tentang IMD dan ASI eksklusif

• Kepala/staf unit pelayanan
• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
3. Ada bukti pelak- D 1) Bukti pelaksanaan tentang asuhan PMK 10 TL
sanaan edukasi dalam rekam medis pasien
dan perawatan 2) Bukti pelaksanaan tentang pemberian 5 TS
metode kangguru edukasi perawatan metode kanguru (PMK) 0 TT
(PMK) pada bayi dalam rekam medis pasien
berat badan lahir 3) Bukti materi tentang edukasi PMK
rendah (BBLR).
(D,O,W) 0 • Lihat pelaksanaan pelayanan PMK di unit
PMK/bayi baru lahir
• Lihat pelaksanaan edukasi tentang PMK
• Lihat ketersediaan materi edukasi tentang
PMK
w • Kepala/staf unit pelayanan

• PPA/staf klinis
• Pasien/keluarga
SASARAN II: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN HIV/AIDS
Standar 2
Rumah sakit melaksanakan penanggulangan HIV/AIDSsesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
Maksud dan Tujuan Standar 2
Dalam waktu yang singkat virus human immunodeficiency virus (HIV) telah mengubah
keadaan sosial, moral, ekonomi dan kesehatan dunia. Saat ini HIV/AIDSmerupakan masalah
kesehatan terbesar yang dihadapi oleh komunitas global.
Saat ini, pemerintah telah mengeluarkan kebijakan dengan melakukan peningkatan fungsi
pelayanan kesehatan bagi orang hidup dengan HIV/AIDS(ODHA). Kebijakan ini menekankan
kemudahan akses bagi orang hidup dengan HIV/AIDS(ODHA) untuk mendapatkan layanan
pencegahan, pengobatan, dukungan dan perawatan, sehingga diharapkan lebih banyak
orang hidup dengan HIV/AIDS{ODHA)yang memperoleh pelayanan yang berkualitas.
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan HIV/AIDS sesuai dengan standar

pelayanan bagi rujukan orang dengan HIV/AIDS (ODHA) dan satelitnya dengan langkah-
langkah pelaksanaan sebagai berikut:
a) meningkatkan fungsi pelayanan Voluntary Counseling and Testing (VCT);
b) meningkatkan fungsi pelayanan Prevention Mother to Child Transmision (PMTCT);
c) meningkatkan fungsi pelayanan Antiretroviral Therapy (ART) atau bekerjasama
dengan RS yang ditunjuk;
d) meningkatkan fungsi pelayanan lnfeksi Oportunistik (10);
e) meningkatkan fungsi pelayanan pada ODHA dengan faktor risiko Injection Drug Use
{IOU); dan
meningkatkan fungsi pelayanan penunjang, yang meliputi: pelayanan gizi, laboratorium,
dan radiologi, pencatatan dan pelaporan.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 2
1. Adanya regulasi R 1) Regulasitentang pelayanan penanggulan- 10 TL
rumah sakit dan gan HIV/AIDS
dukungan penuh - -
manajemen 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
0 TT
dalam pelayanan pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
penanggulangan
HIV/AIDS.(R) :·.
2. Pim pin an D Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam 10 TL
rumah sakit menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan
be rpa rtisi pasi 5 TS
HIV/AIDS
dalam menyusun 0 TT
rencana w • Pimpinan RS
pelayanan • Kepala bidang/divisi/bagian
penanggulangan • Kepala unit pelayanan
HIV/AIDS. (D,W) • Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
3. Pim pi nan D Bukti tentang keterlibatan pimpinan RS dalam 10 TL
rumah saklt menetapkan keseluruhan proses/mekanisme
berpartisipasi 5 TS
dalam pelayanan penanggulangan HIV/AIDS
dalam termasuk pelaporannva 0 TT
menetapkan
keseluruhan
proses/ w • Pimpinan RS
mekanisme • Kepala bidang/divisi/bagian
dalam pelayanan • Kepala unit pelavanan
penanggulangan • Ketua/anggota Tim HIV/ AIDS
HIV/AIDS
termasuk
pelapo ran nya.
(D,W)
4. Terbentuk dan R Regulasi yang meliputi: 10 TL
berfungsinya Tim 1) Penetapan Tim HIV/AIDS
HIV/AIDS rumah 2) Pedoman kerja Tim HIV/AIDS - -
sakit (R) 3) Program kerja Tim HIV/AIDS 0 TT
5. Terlaksananva D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan 10 TL

pelatihan untuk penanggulangan HIV/AIDS
meningkatkan 5 TS
kemampuan w • Ketua/anggota Tim HIV/AIDS 0 TT
teknis Tim HIV/ • Kepala diklat
AIDS sesual
standar. (D,W)
6. Terlaksananya D 1) Bukti pelaksanaan rujukan ke fasilltas pela- 10 TL
fungsi rujukan yanan kesehatan
HIV/AIDS pada 2) 5 TS
Bukti daftar pasien HIV/AIDS yang dirujuk
rumah saklt 3) Bukti kerjasama dengan fasilitas pelayanan 0 TT
sesuai dengan kesehatan rujukan
kebijakan yang
berlaku. (D)
7. Terlaksananya D Bukti laporan pelaksanaan pelayanan yang 10 TL
pelayanan VCT, meliputi VCT, ART, PMTCT, 10, ODHA dengan
5 TS
ART, PMTCT, 10, faktor risiko IDU, penunjang
ODHA dengan O TT
faktor risiko IDU,
penunjang sesuai
dengan kebijakan.
(D)
SASARAN Ill: PENURUNAN ANGKA KESAKITAN TUBERKULOSIS
Standar 3
Rumah sakit melaksanakan program penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit beserta
monitoring dan evaluasinya melalui kegiatan:
a) promosi kesehatan;
b) surveilans tuberkulosis;
c) pengendalian faktor risiko;
d) penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis;
e) pemberian kekebalan; dan
f) pemberian obat pencegahan.
Maksud dan Tujuan Standar 3, Standar 3.1, Standar 3.2 dan Standar 3.3
Pemerintah telah mengeluarkan kebijakan penanggulangan tuberkulosis berupa upaya
kesehatan yang mengutamakan aspek promotif, preventif, tanpa mengabaikan aspek kuratif
dan rehabilitatif yang ditujukan untuk melindungi kesehatan masyarakat, menurunkan angka
kesakitan, kecacatan atau kematian, memutuskan penularan mencegah resistensi obat dan
mengurangi dampak negatif akibat tuberkulosis.
I ..
Rumah sakit dalam melaksanakan penanggulangan tubekulosis melalui kegiatan yang meliputi:
a) Promosi kesehatan yang diarahkan untuk meningkatkan pengetahuan yang benar dan
komprehensif mengenai pencegahan penularan, penobatan, pola hidup bersih dan sehat
(PHBS) sehingga terjadi perubahan sikap dan perilaku sasaran yaitu pasien dan keluarga,
pengunjung serta staf rumah sakit
b) Surveilans tuberkulosis, merupakan kegiatan memperoleh data epidemiologi yangdiperlukan
dalam sistem informasi program penanggulangan tuberkulosis, seperti pencatatan dan
pelaporan tuberkulosis sensitif obat, pencatatan dan pelaporan tuberkulosis resistensi obat.
c) Pengendalian faktor risiko tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan
dan kejadian penyakit tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman
pengendalian pencegahan infeksi tuberkulosis di rumah sakit pengendalian faktor risiko
tuberkulosis, ditujukan untuk mencegah, mengurangi penularan dan kejadian penyakit
tuberkulosis, yang pelaksanaannya sesuai dengan pedoman pengendalian pencegahan
infeksi tuberkulosis di rumah sakit
d) Penemuan dan penanganan kasus tuberkulosis i' .
Penemuan kasus tuberkulosis dilakukan melalui pasienyang datang kerumah sakit, setelah
pemeriksaan, penegakan diagnosis, penetapan klarifikasi dan tipe pasien tuberkulosis.
Sedangkan untuk penanganan kasus dilaksanakan sesuai tata laksana pada pedoman nasional
pelayanan kedokteran tuberkulosis dan standar lainnya sesuai dengan peraturanperundang- ....
undangan.
•
e) Pemberian kekebalan
Pemberian kekebalan dilakukan melalui pemberian imunisasi BCG terhadap bayi dalam upaya
penurunan risiko tingkat pemahaman tuberkulosis sesuai dengan peraturan perundang-
undangan.
f) Pemberian obat pencegahan
Pemberian obat pencegahan selama 6 (enam) bulan yang ditujukan pada anak usia dibawah
5 (lima) tahun yang kontak erat dengan pasien tuberkulosisi aktif; orang dengan HIV dan
AIDS (ODHA) yang tidak terdiagnosa tuberkulosis; pupulasi tertentu lainnya sesuai peraturan
perundang-undangan.
Kunci keberhasilan penanggulangan tuberkulosis di rumah sakit adalah ketersediaan

tenaga-tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana, sarana dan manajemen yang
handal.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 3
1. Ada regulasi R 1) Regulasi tentang pelayanan penanggulan- 10 TL
rumah sakit ten- gan tuberkulosis
tang pelaksanaan
- -
penanggulangan 2) Perencanaan RS memuat rencana kegiatan
0 TT
tuberkulosis di pelayanan penanggulangan tuberkulosis
rumah sakit dan dengan strategi DOTS
ada rencana
kegiatan penang-
gulangan tuber-
kulosis dengan
strategi DOTS
dalam perenca-
naan rumah sakit.
(R)
2. Pimpinan rumah D Bukti rapat yang melibatkan Pimpinan RS dalam 10 TL
sakit berpar- menyusun kegiatan pelayanan penanggulangan
5 TS
tisipasi dalam tuberkulosis termasuk menetapkan
menetapkan kes- pelaporannya 0 TT
eluruhan proses/
mekanisme W • Direktur
dalam program • Kepala bidang/divisi
pelayanan tuber- • Kepala unit pelayanan
kulosis termasuk • Ketua/anggota Tim DOTS
pelaporannya. (D,
W)
3. Ada bukti upaya D 1) Program PKRS tentang tentang upaya pen- 10 TL
pelaksanaan pro- anggulangan tuberkulosis
5 TS '·
mosi kesehatan 2) Materi edukasi upaya penanggulangan tu-
tentang tuberku- berkulosis 0 TT
losis. (D,W) 3) Laporan pelaksanaan edukasi upaya penang-
gulangan tuberkulosis
W • Ketua/anggota DOTS
• Ketua/staf PKRS
4. Ada bukti pelak- D 1) Bukti pelaksanaan surveilans tuberkulosis 10 TL
sanaan surveilans 2) Bukti laporan data surveilans tuberkulosis
5 TS
tuberkulosis dan dan analisisnya, sesuai dengan PPI 6
pelaporannya. 0 TT
(D,W) W • Ketua/anggota Tim DOTS
• IPCN
5. Ada bukti pelak- D Daftar pasien yang diberikan vaksinasi atau 10 TL
sanaan upaya obat pencegahan tuberkulosis
5
pencegahan
tuberkulosis me- W • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
lalui pemberian • Kepala/staf unit Farmasi
kekebalan dengan • Kepala/staf unit pelayanan terkait
vaksinasi atau • Pasien/keluarga
obat pencegahan.
(D,W)
Standar 3.1
Rumah sakit menyiapkan sumber daya untuk penyelenggaraan pelayanan dan
penanggulangan tuberkulosis.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 3.1
1. Ada bukti R Regulasi yang meliputi: 10 TL
terbentuknya 1) Penetapan Tim DOTS
Tim DOTS 2) Pedoman kerja Tim DOTS
dan program 3) Program kerja Tim DOTS O TT
kerjanya. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan pelatihan pelayanan 10 TL
pelatihan penanggulangan tuberkulosis
5 TS
pelayanan
dan upaya W • Ketua/anggota Tim DOTS O TT
penanggulangan • Kepala diklat
tuberkulosis.
(D,W)
3. Ada bukti D Bukti pelaksanaan program kerja Tim DOTS 10 TL
pelaksanaan
5 TS
program Tim Ketua/anggota Tim DOTS
DOTS. (D,W) w 0 TT
4. Ada bukti D Bukti pelaksanaan evaluasi dan analisis program 10 TL
pelaksanaan penanggulangan pelayanan DOTS
5 TS
sistem monitoring
dan evaluasi w • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
program • Kepala bidang/divisi/bagian
pena nggula ngan • Kepala unit pelayanan
tuberkulosis.
(D,W)
5. Ada bukti D Bukti laporan dan hasil analisis kegiatan 10 TL

pelaporan dan pelayanan DOTS rumah sakit
5 TS
analisis yang
meliputi a) w • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
sampai dengan • Kepala unit pelayanan
f) di maksud dan
tujuan. (D,W)
Standar 3.2
Rumah sakit menyediakan sarana dan prasarana pelayanan tuberkulosis sesuai peraturan
perundang-undangan.
Elemen Penilalan
Telusur Skor
Standar 3.2
1. Tersedia ru- 0 Lihat ruang rawat jalan/poli tuberkulosis yang 10 TL
ang pelayanan memenuhi prinsip PPI TB
5 TS
rawat jalan yang
memenuhi pedo- w • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
man pencegahan • Kepala/staf rawat jalan
dan pengendalian • IPCN
infeksi tuberkulo-
sis. (O,W)
2. Bila rumah sakit 0 Lihat ruang rawat inap tuberkulosis yang 10 TL
memberikanpelay- memenuhi prinsip PPI TB (air borne disease)
5 TS
anan rawat inap
bagi pasientuber- w • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
kulosisparu de- • Kepala/stafrawat inap
wasamakarumah • IPCN
sakit harusmemiliki
ruangrawat inap
yang memenuhi
pedomanpencega-
han dan pengendal-
ian infeksituberku-
losis. (O,W)
3. Tersedia ruang 0 Lihat ruang pengambilan spesimen sputum yang 10 TL
pengambilan memenuhi prinsip PPI TB
5 TS
spesimen sputum
yang memenuhi w • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
pedoman • Kepala/staf laboratorium
pencegahan dan • IPCN
pengendalian
infeksi
tuberkulosis.
(O,W)
4. Tersedia ruang 0 Lihat ruang laboratorium untuk pemeriksaan 10 TL
laboratorarium sputum BTA yang memenuhi prinsip PPI TB
5 TS
tuberkulosis
yang memenuhi w • Ketua/anggota Tim DOTS 0 TT
pedoman • Kepala/staf laboratorium
pencegahan dan • IPCN
pengendalian
infeksi
tuberkulosis.
(O,W)
Standar 3.3
Rumah sakit telah melaksanakan pelayanan tuberkulosis dan upaya pengendalian faktor
risiko tuberkulosis sesuai peraturan perundang-undangan.
Elemen Penilaian
Telusur Skar
Standar 3.3
1. Rumah sakit R Panduan Praktik Klinis Tuberkulosis 10 TL
memiliki panduan
praktik klinis
- -
tuberkulosis. (R) 0 TT
2. Ada bukti D Bukti valuasi kepatuhan stat medis terhadap 10 TL
kepatuhan stat PPK Tuberkulosis (sesuai TKRS 11.2 dan PMKP
medis terhadap 5.1) 5 TS
panduan 0 0 TT
praktik klinis Lihat RM pasien
tuberkulosis. w
(D,O,W) • Ketua/anggota Tim DOTS
• Komite/Tim PMKP
• Komite Medis
• DPJP
• PPA lainnya
• Pasien/keluarga
3. Terlaksana proses D 1) Bukti pelaksanaan skrining pasien tuberkulo- 10 TL
skrining pasien sis di bagian pendaftaran
tuberkulosis saat 2) Bukti form skrining 5 TS
pendaftaran. 0 TT
(D,O,W) 0 Lihat pelaksanaan proses skrining pasien
Tuberkulosis di bagian pendaftaran
w • Petugas pendaftaran/admisi
• Pasien/ keluarga
4. Ada bukti stat 0 1) Lihat kepatuhan stat dalam penggunaan APO 10 TL
mematuhi di unit pelayanan pasien tuberkulosis (Rawat
penggunaan alat 5 TS
I nap, Rawat Jalan, Laboratorium, saat trans-
pelindung diri fer pasien) 0 TT
(APD) saat kontak 2) Lihat ketersediaan APO di unit pelayanan
dengan pasien pasien tuberkulosis (Rawat I nap, Rawat Ja-
atau specimen. Ian, IGD, Radiologi, Laboratorium)
(O,W)
w • PPA
• Stat klinis
5. Ada bukti 0 1) Lihat kepatuhan pengunjung dalam penggu- 10 TL
pengunjung naan APO di unit pelayanan pasien tuberku-
mematuhi losis (Rawat I nap, Rawat Jalan)
5 TS
penggunaan alat 2) Lihat ketersediaan APO untuk pengunjung di 0 TT
pefindung diri unit pelayanan pasien Tuberkulosis (Rawat
(APO) saat kontak I nap, Rawat Jalan)
dengan pasien.
(O,W) w • Pasien/Keluarga
• Pengunjung RS
• Stat klinis
SASARAN IV: PENGENDALIAN RESISTENSI ANTIMIKROBA
I.
Gambaran Umum • I
Resistensi terhadap antimikroba (disingkat: resistensi antimikroba, yang dalam bahasa

lnggris disebut sebagai antimicrobial resistance atau AMR) telah menjadi masalah kesehatan
yang mendunia, dengan berbagai dampak merugikan yang dapat menurunkan mutu dan
meningkatkan risiko pelayanan kesehatan khususnya biaya dan keselamatan pasien. Yang
dimaksud dengan resistensi antimikroba adalah ketidakmampuan antimikroba membunuh
atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga penggunaannya sebagai terapi penyakit
infeksi menjadi tidak efektif lagi.
Meningkatnya masalah resistensi antimikroba terjadi akibat penggunaan antimikroba

yang tidak bijak dan bertanggungjawab serta penyebaran mikroba resisten dari pasien ke
lingkungannya, karena tidak dilaksanakannya praktik pengendalian dan pencegahan infeksi
dengan baik.
Dalam rangka mengendalikan mikroba resisten di rumah sakit, perlu dikembangkan program
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit. Pengendalian resistensi antimikroba
adalah aktivitas yang ditujukan untuk mencegah dan/atau menurunkan adanya kejadian
mikroba resisten.
Dalam rangka pengendalian resistensi antimikroba secara luas baik difasilitas pelayanan
kesehatan maupun di komunitas, pada tingkat nasional telah dibentuk Komite Pengendalian
ResistensiAntimikroba (KPRA) oleh Kementerian Kesehatan. Disamping itu telah ditetapkan
program aksi nasional I National Action Plan on Anti-Microbial Resistance(NAP-AMR)yang
didukung WHO. Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA) merupakan upaya
pengendalian resistensi secara terpadu dan paripurna di fasilitas pelayanan kesehatan.
lmplementasi program ini di rumah sakit dapat berjalan baik apabila mendapat dukungan
penuh dari pimpinan/direktur rumah sakit berupa penetapan regulasi pengendalian
resistensi antimikroba, pembentukan organisasi pengelola, penyediaan fasilitas, sarana dan
dukungan finansial untuk mendukung pelaksanaan PPRA.
Penggunaan antimiroba secara bijak adalah penggunaan antimikroba yang sesuai dengan
penyakit infeksi dan penyebabnya dengan regimen dosis optimal, durasi pemberian optimal,
efek samping dan dampak munculnya mikroba resisten yang minimal pada pasien. Oleh
sebab itu diagnosis dan pemberian antimikroba harus disertai dengan upaya menemukan
penyebab infeksi dan kepekaan mikroba pathogen terhadap antimikroba.
Penggunaan antimikroba secara bijak memerlukan regulasi dalam penerapan dan

pengendaliannya. Pimpinan rumah sakit harus membentuk Komite atau Tim PRA sesuai
peraturan perundang undangan sehingga PPRA dapat dilakukan dengan baik.
. .
Standar 4
Rumah sakit menyelenggarakan pengendalian resistensi antimikroba sesuai peraturan
perundang-undangan.
Maksud dan tujuan Standar 4
Penyelenggaraan pengendalian resistensi antimikroba haruslah dilakukan untuk seluruh
unit kerja terkait (dokter, perawat, bidan, farmasis, laboratorium) di rumah sakit dalam
rentang kendali direktur rumah sakit.
Tersedia regulasi pengendalian resistensi antimikroba di RS yang meliputi:
a) Kebijakan pengendalian resistensi antimikroba
b) Panduan penggunaan antibiotik untuk terapi dan profilaksis pembedahan
c) Organisasi pelaksana, Tim/ Komite PRA yang terdiri dari tenaga kesehatan yang
kompeten dari unsur:
• Staf Medis
• Staf Keperawatan
• Staf lnstalasi Farmasi
• Staf Laboratorium yang melaksanakan pelayanan mikrobiologi klinis
• Komite Farmasi dan Terapi
• Komite PPI
Organisasi PRA dipimpin oleh staf medis yang sudah mendapat sertifikat pelatihan PPRA
Rumah sakit menyusun program pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit yang
terdiri dari :
a. peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh staf, pasien dan keluarga tentang
masalah resistensi antimikroba
b. pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c. surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d. surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit
e. forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Rumah sakit membuat laporan pelaksanaan program/ kegiatan PRA meliputi:

a) kegiatan sosialisasi dan pelatihan staf tenaga kesehatan tentang pengendalian re-
sistensi antimikroba
b) surveilans pola penggunaan antibiotik di RS (termasuk laporan pelaksanaan
pengen-dalian antibiotik)
c) surveilans pola resistensi antimikroba
d) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 4
1. Ada regulasi R Regulasi tentang pengendalian resistensi antimi- 10 TL
tentang kroba di RS
pengendalian 1) Kebijakan pengendalian resistensi antimik- - -
resistensi roba RS 0 TT
antimikroba 2) Program pengendalian resistensi antimik-
di rumah sakit roba RS
sesuai peraturan 3) Panduan penggunaan antibiotik profilaksis
perundang- dan terapi di RS
undangan. (R)
2. Ada bukti D 1) Bukti pelaksanaan rapat tentang penyusu- 10 TL
pimpinan rumah nan program melibatkan pimpinan RS
5 TS
sakit terlibat 2) Bukti program PRA-RS yang sudah disetu-
dalam menyusun jui/ditanda tangani Direktur 0 TT
program. (D,W)
w • Direktur
• Komite/Tim PRA
3. Ada bukti D Bukti tersedianya anggaran operasional PRA 10 TL
dukungan dalam dokumen anggaran rumah sakit
5 TS
anggaran
operasional, 0 Lihat kantor sekretariat Komite/Tim PRA yang 0 TT
kesekretariatan, dilengkapi sarana kantor dan ATK
sarana-prasarana
untuk menunjang w Komite/Tim PRA
kegiatan fungsi,
dan tugas
organisasi PRA.
(D,O,W)
4. Ada bukti D Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan 10 TL
pelaksanaan penggunaan antibiotik sebagai terapi dan
penggunaan profilaksis pembedahan pada seluruh proses 5 TS
antibiotik terapi asuhan pasien sesuai panduan penggunaan 0 TT
dan profilaksis antibiotik (PPAB) rumah sakit
pembedahan
pada seluruh 0 • Lihat pemberian antibiotik profilaksis saat di
proses asuhan kamar operasi sesuai PPK
pasien sesuai • Lihat pemberian antibiotik terapi empirik di
panduan ruangan sesuai PPK dan PPAB
penggunaan
antibiotik RS. w • Dokter
(D,O,W) • Perawat
• Apoteker
• Komite/Tim PRA
5. Direktur D Bukti laporan tentang PPRA-RS setahun sekali 10 TL
melaporkan kepada KPRA pusat/Kementerian Kesehatan
kegiatan PRA (pada awal tahun) - -
di rumah sakit 0 TT
secara berkala w • Direktur RS
kepada KPRA • Komite/Tim PRA
Kemenkes. (D,W)
Standar 4.1
Komite/Tim PRA melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba.
Maksud dan tujuan Standar 4.1

Kegiatanpengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit secara operasional dilaksanakan
oleh organisasi yang dibentuk dan bertanggung jawab kepada direktur rumah sakit, dalam
bentuk Komite atau Tim.
Komite/Tim melaksanakan kegiatan pengendalian resistensi antimikroba sesuai program:

a) peningkatan pemahaman dan kesadaran seluruh stat, pasien dan keluarga tentang
masalah resistensi antimikroba
b) pengendalian penggunaan antibiotik di rumah sakit
c) surveilans pola penggunaan antibiotik di rumah sakit
d) surveilans pola resistensi antimikroba di rumah sakit
e) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
Rumah sakit menetapkan dan melaksanakan evaluasi dan analisis indikator mutu PPRA
sesuai peraturan perundang-undangan meliputi:
1) data kuantitas penggunaan antibiotik di RS
2) data kualitas penggunaan antibiotik di RS
3) pelaksanaan forum kajian penyakit infeksi terintegrasi
4) pengukuran mutu PPRA terintegrasi pada indikator mutu PMKP
Rumah sakit melaporkan perbaikan pola sensitivitas antibiotik dan penurunan mikroba
resisten sesuai indikator bakteri multi-drug resistant organism (MORO),antara lain: bakteri •I
penghasil extended spectrum beta-lactamase (ESBL), Methicillin resistant Staphylococcus

aureus (MRSA),Carbapenemaseresistant enterobacteriaceae (CRE) dan bakteri pan-resisten
lainnya. (Lihat juga PPl.6)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 4.1
1. Ada organisasi R Bukti penetapan Komite/Tim PRA yang 10 TL
yang mengelola dilengkapi uraian tugas, tanggung jawab dan
kegiatan wewenang serta Pedoman kerja.
pengendalian O TT
resistensi
antimikroba dan
melaksanakan
program meliputi
a) sampai dengan
e) di Maksud dan
Tujuan. (R)
2. Ada bukti D Bukti pelaksanaan kegiatan komite/tim PRA 10 TL
kegiatan berupa sosialisasi program, pengendalian
5 TS
organisasi yang penggunaan antibiotik,audit antibiotik
meliputi a) kuantitatif dan kualitatif,surveilans mikroba O TT
sampai dengan resisten, forum kajian penyakit infeksi
e) di Maksud dan terintegrasi. Dalam bentuk Laporan kegiatan
Tujuan. (D,W) bulanan
W • Komite/Tim PRA
• PPA
3. Ada penetapan D Bukti penetapan indikator mutu (data kuantitas 10 TL
indikator mutu dan kualitas penggunaan AB, pelaksanaan
5 TS
yang meliputi a) forum kajian penyakit infeksi terintegrasi) yang
sampai dengan diintegrasikan pada indikator mutu PMKP. 0 TT
d) di Maksud dan
Tujuan. (D,W) W • Komite/Tim PRA
• Komite/Tim PMKP
..
I . ....
4. Ada monitoring D Bukti hasil pencapaian indikator mutu yang telah 10 TL
dan evaluasi ditetapkan
5 TS
terhadap
program w • Direktur RS 0 TT
pengendalian • Komite/Tim PRA
resistensi • Komite/Tim PMKP
antimikroba yang
mengacu pada
indikator mutu
pengendalian
resistensl
antimikroba (D,W)
5. Ada bukti D Bukti tentang laporan kegiatan komite/tim PRA 10 TL
pelaporan secara berkala kepada Direktur RS
5 TS
kegiatan PPRA Laporan realisasi program dalam bentuk laporan
secara berkala triwulan, semester dan tahunan. 0 TT
dan meliputi butir
a) sampai dengan W • Komite/Tim PRA
d) di Maksud dan • Direktur RS
Tujuan. (D,W)
SASARAN V: PELAYANAN GERIATRI
Standar 5
Rumah sakit menyediakan pelayanan geriatri rawat jalan, rawat inap akut dan rawat inap
kronis sesuai dengan tingkat jenis pelayanan.
Maksud dan Tujuan Standar 5 dan Standar 5.1
Pasiengeriatri adalah pasien lanjut usia dengan multi penyakit/gangguan akibat penurunan
fungsi organ, psikologi, sosial, ekonomi dan lingkungan yang membutuhkan pelayanan
kesehatan secara tepadu dengan pendekatan multi disiplin yang bekerja sama secara
interdisiplin. Dengan meningkatnya sosial ekonomi dan pelayanan kesehatan maka usia
harapan hidup semakin meningkat, sehingga secara demografi terjadi peningkatan populasi
lanjut usia. Sehubungan dengan itu rumah sakit perlu menyelenggarakan pelayanan geriatri
sesuai dengan tingkat jenis pelayanan geriatri:
a) tingkat sederhana
b) tingkat lengkap
c) tingkat sempurna
d) tingkat paripurna
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 5
1. Ada regulasi ten- R 1) Regulasitentang penyelenggaraan pelay- 10 TL '·
tang penyeleng- anan geriatri
- -
garaan pelayanan
geriatri di rumah 2) Perencanaan RS memuat rencana peny-
0 TT
sakit sesuai den- elenggaraan pelayanan geriatri
gan tingkat jenis
layanan. (R)
2. Terbentuk dan R Regulasiyang meliputi: 10 TL
berfungsinya Tim 1) Penetapan Tim PPRA
5 TS
terpadu geriatri 2) Pedoman kerja Tim PPRA
sesuai tingkat 3) Program kerja Tim PPRA 0 TT
jenis layanan.
(R,D,W) D Laporan pelaksanaan kegiatan Tim terpadu
geriatri
w • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

3. Terlaksananya D Bukti pelaksanaan monitoring dan evaluasi 10 TL
proses pemantau- kegiatan pelayanan Geriatri
5 TS
an dan evaluasi
kegiatan. (D,O,W) 0 Lihat hasil monitoring dan evaluasi kegiatan 0 TT
pelayanan geriatri
w Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri

4. Ada pelaporan D Bukti laporan hasil monitoring dan evaluasi 10 TL -.
penyelenggaraan penyelenggaraan PelayananGeriatri
5 TS
pelayanan geriatri
di rumah sakit. w • Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri 0 TT
(D,W) • Kepala bidang/divisi
I:
Standar 5.1
Rumah Sakit melakukan promosi dan edukasi sebagai bagian dari Pelayanan Kesehatan
Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Ru mah Sakit (Hospital Based Community Geriatric
Service).
Elemen Penilaian
Telusur Skor
Standar 5.1
1. Ada regulasi R 1) Program PKRS tentang Pelayanan Kesehatan 10 TL
tentang edukasi Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis
sebagai bagian Rumah Sakit
- -
dari Pelayanan 2) Materi edukasi Pelayanan Kesehatan Warga 0 TT
Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat Berbasis Rumah
Lanjut usia di Ma- Sa kit
syarakat Berbasis 3) Laporan pelaksanaan edukasi Pelayanan
Rumah Sakit (Hos- Kesehatan Warga Lanjut usia di Masyarakat
pita/ Based Com- Berbasis Rumah Sakit
munity Geriatric
Service). (R)
2. Ada program D Bukti pelaksanaan program PKRS terkait 10 TL
PKRS terkait kegiatan Pelayanan Kesehatan Warga Lanjut
5 TS
Pelayanan Kes- usia di Masyarakat Berbasis Rumah Sakit
ehatan Warga (Hospital Based Community Geriatric Service) 0 TT
Lanjut usia di
Masyarakat Ber- w • Kepala/staf PKRS
basis Rumah Sakit • Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
(Hospital Based
Community Ge-
riatric Service).
(D,W)
3. Ada leaflet atau D Bukti leaflet atau alat bantu edukasi memuat 10 TL
alat bantu ke- materi edukasi tentang pelayanan kesehatan
5 TS
giatan (brosur, warga lanjut usia di masyarakat
leaflet dll). (D,W) 0 TT
w • Kepala/staf PKRS
• Ketua/Anggota Tim Terpadu Geriatri
• Pasien/keluarga
4. Ada bukti pelak- D Bukti laporan pelaksanaan edukasi warga lanjut 10 TL
sanaan kegiatan. usia di masyarakat
(D,O,W)
5 TS
0 Lihat pelaksanaan edukasi untuk pelayanan di 0 TT

masyarakat
w • Ketua dan anggota Tim PKRS

• Ketua dan Anggota Tim Terpadu Geriatri
• PPA pelayanan Geriatri
5. Ada evaluasi dan D Bukti tentang evaluasi dan laporan kegiatan 10 TL
laporan kegiatan pelayanan meliputi:
pelayanan. (D,W) 1) Pencatatan kegiatan dengan indikator an-
5 TS
tara lain lama rawat inap, status fungsional, 0 TT
kualitas hidup, rehospitalisasi dan kepuasan
pasien
2) Bukti pelaporan secara berkala kepada
pimpinan RS
w • Pimpinan RS
• Ketua/anggota Tim Terpadu Geriatri
INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN RUMAH SAKIT
(IPKP)
GAMBARAN UMUM
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Ru mah Sa kit menyatakan
pada:
Pasal 3, tujuan penyelenggaraan rumah sakit, diantaranya adalah memberikan perlindungan
terhadap keselamatan pasien,masyarakat,lingkungan rumah sakit dan sumberdaya manusia
rumah sakit.
Pasal 5, fungsi rumah sakit adalah penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya
manusia dalam rangka peningkatan kemampuan dalam pemberian pelayanan kesehatan.
Pasal 22 rumah sakit dapat ditetapkan sebagai rumah sakit pendidikan setelah memenuhi
persyaratan dan standar rumah sakit Pendidikan.
Pasal 23 ketentuan lebih lanjut tentang rumah sakit pendidikan diatur dalam Peraturan
Pemerintah {PP Nomor 93 Tahun 2015).
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran

Pasal 1 butir 15 menjelaskan bahwa Rumah Sakit Pendidikan adalah rumah sakit yang
mempunyai fungsi sebagai tempat pendidikan, penelitian, dan pelayanan kesehatan secara
terpadu dalam bidang pendidikan kedokteran, pendidikan berkelanjutan, dan pendidikan
kesehatan lainnya secara multiprofesi.
Pasal 1 butir 16,17 dan 18 menjelaskan tentang rumah sakit pendidikan utama, rumah sakit
pendidikan afiliasi, dan rumah sakit pendidikan satelit.
Peraturan Pemerintah No 93 tahun 2015

Pasal 3: rumah sakit pendidikan memiliki fungsi pelayanan, pendidikan, dan penelitian
bidang kedokteran, kedokteran gigi, dan kesehatan lain.
Pasal 9: jenis rumah sakit pendidikan, yaitu rumah sakit pendidikan utama, rumah sakit
pendidikan afiliasi, dan rumah sakit pendidikan satelit.
Rumah sakit pendidikan harus mempunyai mutu dan keselamatan pasien yang lebih tinggi
daripada rumah sakit nonpendidikan. Agar mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit
pendidikan tetap terjaga maka perlu ditetapkan standar akreditasi untuk rumah sakit
pendidikan. Oleh karena itu pada rumah sakit yang melaksanakan proses pendidikan baik
yang sudah mendapat penetapan maupun belum mendapat penetapan dari kementerian
kesehatan, perlu diterapkan standar dan elemen penilaian untuk menjaga mutu pelayanan
dan menjamin keselamatan pasien, siapapun pemilik rumah sakitnya.
Standar IPKP 1
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang persetujuan pemilik dan pengelola dalam
pembuatan perjanjian kerja sama penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit, sebagai
prasyarat melaksanakan proses pendidikan staf klinis di RS.
Maksud dan Tujuan IPKP 1
Keputusan penetapan rumah sakit pendidikan merupakan kewenangan kementerian
kesehatan, berdasarkan persetujuan pemilik atau representasi pemilik rumah sakit yang
dilanjutkan dengan perjanjian kerjasama antara pengelola rumah sakit dengan pimpinan
institusi pendidikan (saat ini baru berlaku untuk pendidikan kedokteran dan kedokteran
gigi).
Untuk mengintegrasikan penyelenggaraan pendidikan klinis ke dalam operasional rumah

sakit diperlukan komitmen dalam pengaturan, antara lain waktu, tenaga, dan sumber daya.
Peserta pendidikan klinis dalam standar ini adalah mahasiswa kedokteran, mahasiswa
kedokteran gigi, atau mahasiswa bidang kesehatan lain sebgai peserta didik pada
pendidikan akademik, profesi, dan vokasi yang menjalankan pembelajaran klinik di rumah
sakit pendidikan termasuk peserta pendidikan dokter spesialis (PPDS), trainee (PPDSS)/
fellow dan pendidikan kompetensi tambahan (SKT), dan pendidikan tenaga kesehatan
profesional lainnya.
Keputusan untuk mengintegrasikan operasional rumah sakit dan pendidikan klinis paling
baik dibuat oleh jenjang pimpinan tertinggi yang berperan sebagai pengambil keputusan di
suatu rumah sakit bersama sama dengan institusi pendidikan kedokteran, kedokteran gigi,
dan profesi kesehatan lainnya yang didelegasikan kepada organisasi yang rnengoordinasi
pendidikan klinis.
Untuk penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit, maka para pihak yang bekerjasama
harus mendapat informasi lengkap tentang hubungan dan tanggung jawab masing-masing.
Pemilik dan atau representasi pemilik memberikan persetujuan terhadap keputusan tentang
visi-misi, rencana strategis, alokasi sumber daya, dan program mutu rumah sakit (Ii hat TKRS
1.1 sampai TKRS 1.3) sehingga dapat ikut bertanggung jawab terhadap keseluruhan proses
penyelenggaraan pendidikan klinis di rumah sakit yang harus konsisten dengan visi-misi
rumah sakit dan berkomitmen pada mutu, keselamatan pasien, serta kebutuhan pasien.
Rumah sakit juga harus mendapat informasi tentang output dengan kriteria-kriteria yang
diharapkan dari institusi pendidikan dari pendidikan klinis yang dilaksanakan di rumah sakit
untuk tetap dapat menjaga mutu pelayanan dalam penyelenggaraan pendidikan klinis di
rumah sakit tersebut.
IPKP 1
1. Ada kerjasama D 1) Bukti tentang keputusan/persetujuan dari 10 TL
resmi rumah pemilik atau wakil pemilik rumah sakit
sakit dengan
- -
lnstitusi 2) Bukti dokumen kerjasama antara RS dengan
0 TT t,
pendidikan yang lnstitusi pendidikan
masih berlaku.
(D)
2. Kerjasama antara D Bukti tentang : 10 TL
rumah sakit 1) daftar lnstitusi pendidikan yang bekerjasama
dengan institusi dengan RS 5 TS
pendidikan 2) bukti sertifikat akreditasi institusi 0 TT
yang sudah pendidikan yang bekerjasama
terakreditasi. (D)
3. Kriteria D Bukti adanya: 10 TL

penerimaan 1) pernyataan dalam perjanjian kerjasama
5 TS
peserta didik tentang pengaturan jumlah, jenis dan
sesuai dengan jenjang peserta didik yang dapat diterima 0 TT
kapasitas rumah 2) daftar peserta didik per-periode per-bagian
sakit harus
dicantumkan
dalam perjanjian
kerjasama. (D)
Standar IPKP 2
Pendidikan klinis yang diselenggarakan di rumah sakit dikelola oleh organisasi fungsional
yang mempunyai akuntabilitas manajemen, koordinasi, dan prosedur yang jelas.
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis yang merupakan unit fungsional
bertanggungjawab untuk merencanakan, memonitor dan mengevaluasi penyelenggaraan
program pendidikan klinis di rumah sakit.
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis melakukan penilaian berdasarkan

kriteria yang sudah disetujui bersama.
Organisasi yang mengkoordinasi pendidikan klinis harus melaporkan hasil evaluasi
penerimaan, pelaksanaan dan penilaian output dari program pendidikan kepada pimpinan
rumah sakit dan pimpinan institusi pendidikan.
Kesepakatan antara rumah sakit dan institusi pendidikan kedokteran, kedokteran gigi,
dan pendidikan tenaga kesehatan lainnya harus tercermin dalam organisasi dan kegiatan
organisasi yang mengoordinasi pendidikan di rumah sakit.
Rumah sakit memiliki regulasi yang mengatur :

a) kapasitas penerimaan peserta didik sesuai dengan kapasitas rumah sakit yang
dicantumkan dalam perjanjian kerja sama;
b) persyaratan kualifikasi pendidik/dosen klinis;
c) peserta pendidikan klinis di rumah sakit.
Rumah sakit mendokumentasikan daftar akurat yang memuat semua peserta pendidikan
klinis di rumah sakit.
Untuk setiap peserta pendidikan klinis dilakukan pemberian kewenangan klinis I UTW
untuk menentukan sejauh mana kewenangan yang diberikan secara mandiri atau di bawah
supervisi.
Rumah sakit harus mempunyai dokumentasi :

1) surat keterangan peserta didik dari institusi pendidikan;
2) ijazah, surat tanda registrasi, dan surat izin praktik yang menjadi persyaratan sesuai
dengan peraturan perundang-undangan;
3) klasifikasi akademik;
4) identifikasi kompetensi peserta pendidikan klinis; dan
5) laporan pencapaian kompetensi.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
IPKP2
1. Ada regulasi ten- R Regulasiuntuk semua jenis pendidikan klinis 10 TL
tang pengelolaan yang ada di RS, yang mengatur tentang
dan pengawasan pengelolaan dan pengawasan proses pendidik- - -
pelaksananaan an yang dibuat secara kolaboratif antara RS 0 TT
pendidikan kli- dengan lnstitusi pendidikan.
nis yang telah
disepakati ber- (SK Komkordik/Timkordik dan uraian tugas serta
sama meliputi a) wewenang)
sampai dengan
c) di maksud dan
tujuan. (R)
2. Ada daftar Ieng- D Bukti tentang daftar lengkap peserta pendidik- 10 TL
kap memuat an klinis terkini dari setiap institusi pendidikan 1·
nama semua 5 TS
peserta pendi- 0 TT
dikan klinis yang
saat ini ada di
rumah sakit. (D)
3. Untuk setiap D Bukti kelengkapan dokumen peserta 10 TL
peserta pen- pendidikan klinis meliputi :
didikan klinis 5 TS
terdapat doku- 1) dokumentasi pendidikan PPDS dan PPDSS
0 TT
mentasi yang meliputi 1) sampai dengan 5)
berisi paling se-
2) dokumentasi selain pendidikan PPDS dan
dikit meliputi 1)
PPDSS cukup dokumentasi 1) dan 5) saja
sampai dengan
5) di maksud dan
tujuan. (D)
Standar IPKP 3
Jumlah penerimaan peserta pendidikan klinis di rumah sakit disesuaikan dengan jumlah
staf yang memberikan pendidikan klinis, variasi dan jumlah pasien, teknologi, serta fasilitas
rumah sakit.
Maksud dan tujuan IPKP 3
Pendidikan klinis di rumah sakit harus mengutamakan keselamatan pasien serta
memperhatikan kebutuhan pelayanan sehingga pelayanan rumah sakittidakterganggu, akan
tetapi justru menjadi lebih baik dengan adanya program pendidikan klinis ini. Pendidikan
harus dilaksanakan secara terintegrasi dengan pelayanan dalam rangka memperkaya
pengalaman dan kompetensi peserta didik, termasuk juga pengalaman pendidik klinis
untuk selalu memperhatikan prinsip pelayanan berfokus pada pasien.
Variasi dan jumlah pasien harus selaras dengan kebutuhan untuk berjalannya program,
demikian juga fasilitas pendukung pembelajaran harus disesuaikan dengan teknologi
berbasis bukti yang harus tersedia.
Jumlah peserta pendidikan klinis di rumah sakit harus memperhatikan jumlah staf pendidik
klinis serta ketersediaan sarana dan prasarana.
Elemen Penilaian
Telusur Skor
IPKP3
1. Ada perhitungan R Penetapan tentang perhitungan kuota 10 TL
rasio peserta penerimaan peserta didik berdasarkan ratio
pendidikan den- 5 TS
peserta pendi-dikan klinis dengan staf yang
gan staf yang memberikan pendidikan klinis . 0 TT
memberikan • Koas: 5:1
pendidikan klinis • PPDS: 3:1
untuk seluruh • Perawat: 7:1
peserta dari
setiap program
pendidikan
profesi yang
disepakati oleh
rumah sakit dan
institusi pendidi-
kan sesuai den-
gan peraturan
perundang-un-
dangan. (R)
2. Ada dokumen- D Bukti tentang : 10 TL
tasi perhitungan 1) daftar jumlah peserta didik per periode,
peserta didik 5 TS
berdasarkan perhitungan jumlah pasien
yang diterima di RS dan jumlah kasus yang memadai untuk 0 TT
.
rumah sakit per proses pencapaian kompetensi peserta
periode untuk didik.
proses pendidi- 2) perjanjian kerjasama dengan RS lain, bila
kan disesuaikan jumlah pasien RS tidak memadai {bagi RS
dengan jumlah Pendidikan utama)
pasien untuk
menjamin mutu
W • Komkordik/Timkordik
dan keselamatan
• Kepala Departemen
pasien. (D,W)
• Peserta didik
Standar IPKP 4
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis mempunyai kompetensi sebagai pendidik
klinis dan mendapatkan kewenangan dari institusi pendidikan dan rumah sakit.
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis telah mempunyai kompetensi dan
kewenangan klinis untuk dapat mendidik dan memberikan pembelajaran klinis kepada
peserta pendidikan klinis di rumah sakit sesuai dengan peraturan perundang-undangan
(Ii hat juga KKS 10, KKS 13, dan KKS 16).
Daftar staf yang memberikan pendidikan klinis dengan seluruh gelar akademis dan
profesinya tersedia di rumah sakit.
Seluruh staf yang memberikan pendidikan klinis harus memenuhi persyaratan kredensial
dan memiliki kewenangan klinis untuk melaksanakan pendidikan klinis yang sesuai dengan
tuntutan tanggung jawabnya (Ii hat juga KKS 9, KKS 13, dan KKS 16).

IPKP4
1. Ada penetapan R Regulasi tentang : 10 TL
staf klinis yang 1) SK pendidik klinis/dosen klinis/instruktur
memberikan 5 TS
klinis dari RS
pendidikan klinis 2) SPK/RKK staf klinis dari RS 0 TT
dan penetapan 3) SK penugasan dari institusi pendidikan untuk
penugasan klinis seluruh staf pendidik klinis di RS
serta rincian ke-
wenangan klinis
dari rumah sakit.
(R)
2. Ada daftar D Bukti tentang daftar staf klinis yang 10 TL
staf klinis yang memberikan pendidikan klinis lengkap dengan
memberikan 5 TS
status kepegawaiannya.
pendidikan klinis 0 TT
secara lengkap w • Komkordik/Timkordik
(akademik dan
profesi) sesuai
• Kepala SDM
dengan jenis
• staf klinis
pendidikan yang
dilaksanakan di
RS. (D,W)
3. Ada uraian D Bukti tentang uraian tugas dan wewenang 10 TL
tugas, tanggung seluruh staf pendidik klinis lengkap dari seluruh
5 TS
jawab, dan juga institusi pendidikan yang bekerja sama
wewenang untuk 0 TT
setiap staf yang
memberikan w • Komkordik/Timkordik
pendidikan klinis. • Staf klinis
(Ii hat juga KKS
10, KKS 13, dan
KKS 16) (D,W)
4. Ada bukti staf D Bukti sertifikat pelatihan/pendidikan 10 TL
klinis yang berkelanjutan staf klinis yang memberikan
5 TS
memberikan pendidikan klinis (pelatihan menjadi instruktur/
pendidikan klinis pendidik klinis dan pendidikan keprofesian). 0 TT
telah mengikuti
pelatihan
instruktur dan
pendidikan
keprofesian
berkelanjutan.
(D)
Standar IPKP 5
Rumah sakit memastikan pelaksanaan pendidikan yang dijalankan untuk setiap jenis dan
jenjang pendidikan staf klinis di rumah sakit aman bagi pasien dan peserta didik.
------ ----------------- ----

Supervisi dalam proses pendidikan menjadi tanggung jawab staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis, yang menjadi acuan pelayanan rumah sakit agar pasien, staf, dan peserta I•
didik terlindungi secara hukum.

Supervisi diperlukan untuk memastikan asuhan pasien yang aman dan merupakan bagian
proses belajar bagi peserta pendidikan klinis sesuai dengan jenjang pembelajaran dan level
kompetensinya.
Setiap peserta pendidikan klinis di rumah sakit mengerti proses supervisi klinis, meliputi
siapa saja yang melakukan supervisi dan frekuensi supervisi oleh staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis. Pelaksanaan supervisi didokumentasikan dalam log book peserta didik
dan staf klinis yang memberikan pendidikan klinis.
Dikenal 4 (empat) tingkatan supervisi yang disesuaikan dengan kompetensi dan juga
kewenangan peserta didik sebagai berikut:
• Supervisi tinggi: kemampuan asesmen peserta didik belum sahih sehingga keputusan
dalam membuat diagnosis dan rencana asuhan harus dilakukan oleh PPA penanggung
jawab pelayanan (DPJP dan PPJA). Begitu pula tindakan medis dan operatif hanya boleh
dilakukan oleh DPJP. Pencatatan pada berkas rekam medis harus dilakukan oleh DPJP
dan PPJA;
• Supervisi moderat tinggi: kemampuan asesmen peserta didik sudah dianggap sahih,
namun kemampuan membuat keputusan belum sahih sehingga rencana asuhan yang
dibuat peserta didik harus disupervisi oleh DPJP dan PPJA. Tindakan medis dan operatif
dapat dikerjakan oleh peserta didik dengan supervisi langsung (onsite) oleh DPJP. Pen-
catatan pada berkas rekam medis diperbolehkan oleh peserta didik dengan verifikasi
dan validasi oleh DPJP dan PPJA;
• Supervisi moderat: kemampuan melakukan asesmen sudah sahih, tetapi kemampuan
membuat keputusan belum sahih sehingga keputusan rencana asuhan harus mendapat
persetujuan DPJP sebelum dijalankan, kecuali pada kasus gawat darurat. Tindakan me-
dis dan operatif dapat dilaksanakan oleh peserta didik dengan supervisi tidak langsung
oleh DPJP (dilaporkan setelah pelaksanaan). Pencatatan pada berkas rekam medis oleh
peserta didik dengan verifikasi dan validasi oleh DPJP;
• Supervisi rendah: kemampuan asesmen dan kemampuan membuat keputusan sudah
sahih sehingga dapat membuat diagnosis dan rencana asuhan, namun karena belum
mempunyai legitimasi tetap harus melapor kepada DPJP. Tindakan medis dan operatif
dapat dilakukan dengan supervisi tidak langsung oleh DPJP.
Pencatatan pada berkas rekam medis oleh peserta didik dengan validasi oleh DPJP dan PPJA
Penetapan tingkat supervisi peserta didik dilakukan oleh staf klinis yang memberikan
pendidikan klinis, setelah melakukan evaluasi kompetensi peserta didik menggunakan
perangkat evaluasi pendidikan yang dibuat oleh institusi pendidikan.
Beberapa alat evaluasi antara lain:
• Bed site teaching
• Mini Clinical Evaluation Exercisefor trainee (Mini-CEX)
• CaseBased Discussion (CBD)
• Directly Observed Procedural Skill (DOPS)
• Procedure Based Assessment (PBA)
Elemen Penilaian
Telusur Skor
IPKPS
1. Ada penetapan R Regulasitentang tingkat supervisi untuk semua 10 TL
tingkat tingkat dan jenis peserta pendidikan klinis,
supervisi yang termasuk penetapan frekuensi supervisi untuk
- -
diperlukan oleh setiap pendidik klinis (buku panduan supervisi) 0 TT
setiap peserta
pendidikan
klinis di rumah
sakit untuk
setiap jenjang
pendidikan. (R)
2. Setiap peserta D Bukti lnformasi untuk peserta pendidikan klinis 10 TL
pendidikan kli- tentang tingkat, frekuensi dan cara supervisi
nis mengetahui 5 TS
tingkat, frekue- 0 Tanda pengenal untuk tingkat supervisi setiap 0 TT
nsi, dan doku- peserta pendidikan klinis
mentasi untuk
supervisinya. w Peserta pendidikan klinis
(D,O,W)
3. Ada format spe- D Bukti adanya buku log terisi lengkap untuk 10 TL
sifik untuk men- setiap peserta didik dengan format yang
dokumentasikan disesuaikan dengan kebutuhan supervisi setiap 5 TS
supervisi yang jenis pendidikan. 0 TT
sesuai dengan
kebijakan rumah
sakit, sasaran
program, serta
mutu dan kes-
elamatan asuhan
pasien. (D)
4. Ada batasan ke- D Bukti pelaksanaan verifikasi seluruh rekam 10 TL
wenangan peser- medis yang diisi PPDS dan peserta pendidikan
ta pendidikan Ners spesialis oleh DPJP atau PPJA dengan bukti 5 TS
yang mempunyai tanda tangan DPJP atau PPJA 0 TT
akses dalam
mengisi rekam
medis (lihat juga
MIRM 13.4). (D)
Standar IPKP 6
Pelaksanaan pendidikan klinis di rumah sakit harus mematuhi regulasi rumah sakit dan
pelayanan yang diberikan berada dalam upaya mempertahankan atau meningkatkan mutu
dan keselamatan pasien.
Dalam pelaksanaannya program pendidikan klinis tersebut senantiasa menjamin mutu dan
keselamatan pasien. Rumah sakit memiliki rencana dan melaksanakan program orientasi
dengan menerapkan konsep mutu dan keselamatan pasien yang harus diikuti oleh seluruh
peserta pendidikan klinis serta mengikutserta-kan peserta didik dalam semua pemantauan
indikator mutu dan keselamatan pasien.
Orientasi peserta pendidikan klinis minimal mencakup materi sebagai berikut:

a) mutu dan keselamatan pasien (lihat juga TKRS 4; TKRS 4.1; TKRS 5; TKRS 11; dan TKRS
11.2);
b) pengendalian infeksi dan PPRA (lihat juga PPI 5, Prognas Standar 4.1);
c) keselamatan penggunaan obat (lihat juga PKPO 7.1);
d) sasaran keselamatan pasien.
Peserta Pendidikan klinis seyogyanya diikut sertakan dalam pelaksanaan program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit, yang disesuaikan dengan jenis
dan jenjang pendidikannya. Penugasan peserta didik dalam pelaksanaan program mutu
dan keselamatan pasien diatur bersama antar Komite PMKP dan kepala unit pelayanan.
Rumah sakit harus dapat membuktikan bahwa adanya peserta didik di rumah sakit tidak
menurunkan mutu pelayanan dan tidak membahayakan keselamatan pasien di rumah sakit.
Hasil survei kepuasan pasien atas pelayanan rumah sakit harus memasukkan unsur
kepuasan atas keterlibatan peserta didik dalam pelayanan kepada pasien.
IPKP6
1. Ada program R Regulasi tentang program orientasi meliputi 10 TL
orientasi peserta 1) mutu dan keselamatan pasien
pendidikan staf 2) pengendalian infeksi dan PPRA;
klinis dengan 3) keselamatan penggunaan obat; 0 TT
materi orientasi 4) sasaran keselamatan pasien.
yang meliputi a)
sampai dengan
d) mengenai
maksud dan tu-
juan (Ii hat juga
KKS 7 EP 1, PPI
5, Prognas 4.1,
PKPO 7.1, SKP
1-6). (R) I.
2. Ada bukti pelak- D Bukti pelaksanaan orientasi dan dokumen 10 TL

sanaan dan serti- pelaksanaan (TOR, materi, narasumber daftar
fikat program hadir peserta)
5 TS
orientasi peserta
0 TT
pendidikan klinis. W Peserta didik
(D,W)
3. Ada bukti pelak- D 1) Bukti pelaksanaan program peningkatan 10 TL
sanaan dan do- mutu dan keselamatan pasien yang
kumentasi peser- 5 TS
melibatkan peserta didik klinis
ta didik yang 2) Bukti penugasan peserta didik yang diikut 0 TT
diikutsertakan sertakan dalam program peningkatan mutu
dalam semua dan keselamatan pasien
program pen- 3) Bukti evaluasi keterlibatan peserta didik
ingkatan mutu
dan keselamatan w Peserta didik
pasien di rumah
sakit. (D,W)
4. Ada pemantauan D Bukti evaluasi 1 tahun sekali untuk menyatakan 10 TL
dan evaluasi bah- bahwa dengan adanya pelaksanaan pendidikan
wa pelaksanaan 5 TS
tidak menurunkan mutu dan keselamatan pasien
pendidikan klinis di RS (misalnya, angka kepatuhan identifikasi 0 TT
tidak menu- pasien, cuci tangan dan indikator mutu lainnya
runkan mutu pada dokumen PMKP, seperti tergambar dalam
dan keselamatan grafik run chart, dan alat statistik lainnya yang
pasien yang sesuai).
dilaksanakan
sekurang-
kurangnya sekali
setahun yang
terintegrasi
dengan program
mutu dan kes-
elamatan pasien
(lihat TKRS 1.2
dan TKRS 5 EP
3). (D)
5. Ada survei men- D Bukti pelaksanaan survei dan analisis terhadap 10 TL
genai kepuasan kepuasan pasien dikaitkan dengan kehadiran/
pasien terha- 5 TS
keterlibatan peserta didik di RS.
dap pelayanan
0 TT
rumah sakit atas w • Pasien
dilaksanakan-
nya pendidikan
• Keluarga
klinis sekurang-
kurangnya sekali
setahun. (D,W)
Daftar Singkatan dan lstilah (Glossary)
No Singkatan dan lstilah Pengertian dan Penjelasan

1 ADIME ADIME disingkat dari Asesmen, Diagnosis, lntervensi,
Monitoring dan Evaluasi, yang merupakan proses
asesmen yang dilakukan oleh profesi gizi.
2 akreditasi Akreditasi, dalam standar ini adalah akreditasi
rumah sakit, merupakan pengakuan terhadap rumah
sakit yang diberikan oleh lembaga independen
penyelenggara akreditasi yang ditetapkan oleh
Menteri Kesehatan, setelah dinilai bahwa rumah sakit
tersebut memenuhi standar pelayanan rumah sakit
yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan
rumah sakit secara berkesinambungan. Dalam standar
ini, status akreditasi merupakan penetapan yang
diberikan oleh KARS sebagai lembaga yang diberi
kewenangan untuk menyelenggarakan akreditasi
rumah sakit di Indonesia atas kepatuhan rumah sakit
tersebut dalam memenuhi standar nasional akreditasi
rumah sakit yang ditetapkan.
3 alur klinis atau clinical Clinical pathway atau alur klinis adalah suatu
pathway regimen (rangkaian) pengobatan yang disepakati
yang meliputi semua elemen (unsur) asuhan dengan
mengorganisasikan, mengurutkan dan menjadwalkan
intervensi-intervensi utama oleh para profesional
pemberi asuhan (PPA) dan staf lainnya. Dalam
implementasi clinical pathway dapat berupa pakem
(template) asuhan atau daftar tilik (checklist). Clinical
pathway juga dikenal sebagaicritical paths (alur utama,
alur kritis) dan care maps (peta asuhan).
4 AMR AMR singkatan dari Anti Microbial Resistance
adalah ketidak mampuan antimikroba membunuh
atau menghambat pertumbuhan mikroba sehingga
penggunaannya sebagai terapi penyakit infeksi
menjadi tidak efektif lagi.
5 anestesi dan sedasi Anestesi dan sedasi adalah pemberian obat pada
seorang individu, di tempat pelayanan apapun,
untuk tindakan invasif melalui cara (rute) apapun
untuk menimbulkan kehilangan sensasi, sebagian
atau seluruhnya, dalam rangka melakukan prosedur
operatif atau prosedur lainnya.
----- -------
6 AP AP atau asesmen pasien adalah suatu proses untuk
mengetahui kebutuhan klinis pasien melalui metode
pengumpulan informasi (anamnesis, pemeriksaaan
fisik, pemeriksaan penunjang diagnostik, dan
seterusnya), melakukan analisis (menghasilkan
diagnosis, masalah, kondisi dan risiko), dan membuat
rencana asuhan. Lihat bab AP
7 APO Alat pelindung diri
8 APS Atas Permintaan Sendiri atau APS menggambarkan
keadaan atau suatu proses pemilihan (keputusan)
pelayanan yang dilakukan pasien dan keluarga,
biasanya dalam keadaan pasien pulang APS.
9 ARK Akses ke Ru mah Sa kit dan Kontinuitas Pelayanan. Li hat
bab ARK
10 askep Asuhan keperawatan merupakan proses atau rangkaian
kegiatan dalam praktik keperawatan langsung pada
pasien/klien di berbagai tatanan pelayanan kesehatan
yang pelaksanaannya didasarkan pada kaidah profesi
keperawatan dan merupakan inti praktik keperawatan.
11 audit medis Audit medis adalah upaya evaluasi secara profesional
terhadap mutu pelayanan med is yang diberikan
kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya,
yang dilaksanakan oleh profesi medis.
12 B3 B3 singkatan dari bahan beracun dan berbahaya
13 bahan dan limbah Bahan dan limbah berbahaya adalah bahan yang
berbahaya penanganan, penggunaan, dan penyimpanannya
dipandu atau ditentukan dengan regulasi di tingkat
lokal, regional, atau nasional, uap berbahaya, dan
sumber energi yang berbahaya. Limbah infeksius atau
limbah medis termasuk dalam limbah berbahaya.
14 bahan obat Bahan obat adalah bahan yang berkhasiat dan tidak
berkhasiat yang digunakan dalam pengolahan obat
dengan standar dan mutu sebagai bahan baku farmasi
termasuk baku pembanding.
15 BMHP Bahan med is habis pakai misalnya dialisat
hemodialisasis, sarung tangan, a lat suntik, kateter dan
sebagainya.
16 BPS Behavior Pain Scale adalah suatu alat/metode yang
dapat dipakai untuk mengukur atau menilai nyeri pada
pasien dengan penurunan kesadaran atau pasien yang
menggunakan ventilator
17 budaya keselamatan Budaya keselamatan atau culture of safety, dikenal
juga sebagai safe culture, merupakan budaya
organisasi yang mendukung anggota staf (klinis dan
administratif) untuk melaporkan concerns (antara
lain insiden keselamatan pasien, keluhan) terkait
keselamatan atau mutu asuhan tanpa takut mendapat
sanksi dari rumah sakit. I .
18 CDOB Cara Distribusi Obat yang Baik adalah cara
distribusi/penyaluran obat dan/atau bahan obat
yang bertujuan memastikan mutu sepanjang jalur
distribusi/penyaluran sesuai persyaratan dan tujuan
penggunaannya.
19 Clinical Trial atau Uji Klinis Clinical trial atau uji klinis adalah salah satu jenis
penelitian eksperimental, terencana yang dilakukan
pada manusia dimana peneliti memberikan perlakuan
atau intervensi pada subjek penelitian kemudian efek
dari penelitian tersebut diukur dan dianalisis.
20 CPPT Catatan Perkembangan PasienTerintegrasi (integrated
note) adalah dokumentasi para profesional pemberi
asuhan tentang perkembangan kondisi pasien dalam
bentuk terintegrasi pada format baku dalam rekam
medis pasien.
21 CPR Cardiopulmonary resuscitation (resusitasi
kardiopulmoner) adalah sebuah langkah darurat
yang dapat menjaga pernapasan dan denyut jantung
seseorang. CPR membantu sistem peredaran darah
pasien dengan memberikan kompresi dada untuk
,.
membantu jantung memompa darah dan memasok
oksigen melalui mulut pasien.
22 CRE Carbapenem Resistant Enterobacteriaceae adalah
jenis kuman yang resisten terhadap antimikroba
carbapenem. Lihat bab PPRA dan PPI
23 CSSD (Central Sterile Supply Merupakan satu unit/departemen dari rumah sakit
Department) atau lnstalasi yang secara terpusat menyelenggarakan proses
Pelayanan Sterilisasi Pusat pencucian, pengemasan, sterilisasi terhadap semua .
~-
a lat atau bahan yang dibutuhkan dalam kondisi steril.

I
I
24 CV Curriculum Vitae disebut juga Daftar Riwayat Hidup I•
yang memuat riwayat pendidikan dan pengalaman
kerja. (Lihat Bab KKS)
25 data Data adalah fakta, observasi klinis, atau pengukuran
yang dikumpulkan selama aktivitas penilaian. Data
yang belum dianalisis disebut data mentah. Data yang
telah dianalis disebut informasi.
26 direktur RS Merupakan jabatan tertinggi, dengan sebutan CEO,
Direktur, Kepala rumah sakit, kepala UPT. Di beberapa
rumah sakit jabatan ini disebut sebagai senior manajer
rumah sakit, dll.
27 disaster adalah keadaan bencana atau kejadian luar biasa (KLB).
Lihat bab MFK
28 disinfeksi adalah upaya mengurangi atau menghilangkan kuman
dengan jalan menggunakan prosedur kimia meskipun
tidak menghilangkan seluruh kuman pada lokasi yang
akan dilakukan tindakan.
29 DDD Defined Daily Dose
30 DNR Do Not Resuscitate adalah sebuah perintah
jangan dilakukan resusitasi, adalah pesan untuk
tenaga kesehatan untuk tidak mencoba melakukan
atau memberikan tindakan pertolongan berupa
CPR (cardiopulmonary resuscitation) jika terjadi
permasalahan darurat pad a jantung pasien atau
terjadinya henti napas pada pasien. Perintah ini ditulis
atas permintaan pasien atau keluarga tetapi harus
ditanda tangani dan diputuskan melalui konsultasi
pada dokter yang berwenang.
31 DPJP Dokter Penanggung Jawab Pelayanan adalah dokter
yang bertanggung jawab terhadap asuhan pasien
sejak pasien masuk sampai pulang dan mempunyai
kompetensi dan kewenangan klinis sesuai surat
penugasan klinisnya.
32 EP Elemen Penilaian
33 ESBL Extended Spectrum Beta Lactamase : enzim yang
mempunyai kemampuan untuk menghidrolisis
antibiotika golongan penicillin, cephalosporin generasi
satu, dua, dan tiga, serta golonganaztreonam (namun
bukan cephamycin dan carbapenem). ESBL paling
banyak dihasilkan oleh Enterobacteriaceae (terutama
Escherichia coli) dan Klebsiella pneumoniae
34 fellow merupakan pendidikan singkat yang diikuti dokter
spesialis untuk menambah kompetensi sebagai contoh
fellow spesialis mata yang mengikuti pelatihan operasi
menggunakan phaco emulsion.
35 FMEA FMEA atau failure mode and effects analysis
merupakan cara sistematik untuk meneliti sebuah
rancangan secara prospektif atas cara-cara yang f.
memungkinkan terjadinya kesalahan. Diasumsikan
bahwa, betapapun pandai dan hati-hatinya orang,
kesalahan (errors) akan terjadi pada beberapa situasi
tertentu dan mungkin saja terjadi.
36 Formularium Rumah Sakit Formularium adalah himpunan daftar obat yang
diterima atau disetujui oleh Panitia Farmasi dan Terapi
untuk digunakan di rumah sakit dan dapat direvisi
pada setiap batas waktu yang ditentukan.
37 FPPE Focused Professional Practice Evaluation (FPPE) adalah
alat yang digunakan untuk memvalidasi (memastikan)
temuan-temuan yang diperoleh lewat OPPE. Karena
itulah, proses yang dilakukan dengan menggunakan
FPPE ini hanya diterapkan pada sebagian kecil I
staf medis yang sebelumnya telah teridentifikasi ,.-
(melampaui trigger) pada OPPE.
38 gas medis Gas medis adalah gas dengan spesifikasi khusus yang
dipergunakan untuk pelayanan medis pada sarana
kesehatan. lnstalasi pipa gas med is adalah seperangkat
prasarana perpipaan beserta peralatan yang
menyediakan gas medis tertentu yang dibutuhkan
untuk menyalurkan gas medis ke titik outlet di ruang
tindakan dan perawatan.
39 governing body governing body diartikan sebagai individual (atau
individu-individu), kelompok, atau badan, yang memiliki
kewenangan dan tanggungjawab sesungguhnya untuk
menetapkan kebijakan, menjaga kualitas asuhan, dan
mendukung manajemen dan perencanaan organisasi.
Beberapa nama atau istilah yang digunakan adalah
komissioner, dewan pengawas, dan lain-lain. Dalam
standar akreditasi rumah sakit ini selanjutnya akan
digunakan istilah umum, yaitu representasi pemilik,
yang dapat merupakan satu orang atau lebih
pemilik, atau dapat juga (milik) pemerintah, misalnya
Kementerian Kesehatan. Lihat juga bab TKRS
40 HAis Health care-associated infection(s) yaitu infeksi yang
didapatkan seseorang yang sedang mendapatkan
asuhan atau pelayanan dalam organisasi pelayanan
kesehatan, termasuk di rumah sakit. Hal yang sering
terjadi adalah infeksi saluran kemih, infeksi Iuka
operasi, pneumonia, dan infeksi aliran darah. . ...
....
•
41 HEPA High Effieciency Particulated Air merupakan filter
yang dibuat, diuji dan disertifikasi sehingga sesuai
dengan standar Institute of Environmental Sciences
and Technology (IEST), yang berfungsi menyaring
udara dari lingkungan agar bersih untuk disalurkan
ke dalam area bersih ruangan yang membutuhkan.
Dalam sistem heating ventilation air condition (HVAC),
udara sebelumnya disaring melalui prefilter kemudian
melewati medium filter, baru kemudian disaring
melalui HEPA filter.
42 HPK Hak Pasien dan Keluarga. Lihat bab HPK
43 HVA HVA disingkat dari hazard vulnerability analysis
(assessment), merupakan identifikasi atas potensi
akibat kedaruratan dan akibat langsung maupun tidak
langsung dari kedaruratan tersebut yang mungkin
dapat menimpa operasional rumah sakit dan terhadap
kesinambungan pelayanan.
44 IADP lnfeksi Aliran Darah Primer adalah kejadian infeksi
Li hat juga HAis dan bab PPI
45 IADS lnfeksi Aliran Darah Sentral. Lihat HAis dan bab PPI
46 IAK lndikator Area Klinis (IAK) yaitu indikator mutu yang
mengukur mutu pelayanan klinis
47 IAM lndikator Area Manajemen (IAM) yaitu indikator mutu
yang mengukur mutu pelayanan manajemen
48 IAR lnformasi, Analisis, Rencana adalah sistimatika proses
melakukan asesmen pasien
49 ICRA Infection Control Risk Assessment (ICRA) adalah proses
identifikasi risiko, analisis risiko, evaluasi risiko infeksi,
dan dilanjutkan dengan pengelolaan risiko.
so 100 lnfeksi Daerah Operasi (100). Lihat HAis dan bab PPI
51 IKI lndikator Kinerja lndividu
52 IKU adalah singkatan dari indikator kinerja unit
53 informed consent adalah pernyataan sepihak pasien atau yang sah
mewakilinya yang isinya berupa persetujuan atas
rencana tindakan kedokteran atau kedokteran gigi,
setelah menerima informasi yang cukup untuk dapat
membuat persetujuan atau penolakan.
54 instalasi pipa gas medis . instalasi pipa gas medis adalah seperangkat prasarana
perpipaan beserta peralatan yang menyediakan gas
medis tertentu yang dibutuhkan untuk menyalurkan '1
gas medis ke titik outlet di ruang tindakan dan
perawatan
55 internship adalah proses pemandirian dokter yang baru ta mat
56 IPCLN Infection Prevention and Control Link Nurse adalah
Perawat Penghubung dari tiap unit, terutama yang
berisiko terjadinya lnfeksi yang membantu kerja
Perawat PPI/IPCN.
57 IPCN Infection Prevention and Control Nurse adalah
seorang staf perawat yang bekerja pen uh waktu untuk
melakukan koordinasi dan pengawasan pengawasan
pencegahan pengendalian infeksi di rumah sakit.
58 IPKP lntegrasi Pendidikan Kesehatan dalam Pelayanan
Rumah Sakit. Lihat bab IPKP
59 ISK lnfeksi Saluran Kemih. Lihat HAis dan bab PPI
60 ISKP lndikator Sasaran Keselamatan Pasien
61 Just Culture adalah model terkini mengenai pembentukan suatu
budaya yang terbuka, adil dan pantas, menciptakan
suatu budaya belajar, merancang sistem-sistem yang
aman, dan mengelola perilaku yang terpilih (human
error, at risk behavior dan reckless behavior. Model
ini melihat peristiwa-peristiwa bukan sebagai hal-hal
yang perlu diperbaiki, tetapi sebagai peluang-peluang
I.
untuk memperbaiki pemahaman baik terhadap risiko I
dari sistem maupun risiko perilaku
62 Kapasitas RS dalam Ratio TT dengan jumlah peserta didik, ratio dan variasi
pendidikan klinis kasusdengan jumlah dan tuntutan peserta didik dalam
kaitannya dengan PMKP.
63 KARS Komisi Akreditasi Rumah Sa kit adalah badan
independen yag melakukan akreditasi rumah sakit di
Indonesia
64 keamanan Proteksi dari kehilangan, kerusakan, gangguan, akses
dan penggunaan oleh pihak yang tidak berwenang.
Lihat bab MFK 4
65 kejadian sentinel adalah kejadian tidak terduga yang melibatkan
kematian atau kehilangan fungsi utama fisik secara
permanen.
66 keluarga adalah individu dengan peran penting dalam
hidup pasien, mungkin termasuk orang yang tidak
berhubungan secara hukum dengan pasien yang
membantu kelancaran asuhan.
67 keselamatan Suatu kondisi dimana bangunan, dan peralatan rumah
sakit tidak menimbulkan risiko bagi pasien, staf dan
pengunjung. Lihat bab MFK 4
68 kesinambungan asuhan Kesinambungan asuhan atau continuity of care adalah
tingkat asuhan individu yang terkoordinasi antara
profesional pemberi asuhan, antar unit, dapat dibantu
oleh manajer pelayanan pasien (MPP). Li hat juga serah
terima
69 kesinambungan pelayanan Kesinambungan pelayanan atau continuum of care
dideskripsikan sebagai memenuhi kebutuhan individu
pasien yang sesuai dengan tingkat dan jenis asuhan,
pengobatan, dan pelayanan dalam rumah sakit dan
antar rumah sakit (rujukan).
70 KKI Konsil Kedokteran Indonesia
71 KKS Kompetensi dan Kewenangan Staf. Li hat juga bab KKS
72 KMK Kepetusan Menteri Kesehatan
73 KNC Kejadian Nyaris Cedera
74 KODERSI Kade Etik Rumah Sakit Indonesia adalah rangkuman
norma-norma moral yang telah dikodifikasi oleh PERSI
sebagai organisasi profesi bidang perumahsakitan di
Indonesia
75 Komite Etik Rumah Sakit adalah suatu perangkat organisasi non struktural
yang dibentuk dalam rumah sakit untuk membantu
pimpinan rumah sakit dalam melaksanakan KODERSI
76 Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan
tata kelola klinis (clinical governance) agar staf medis
di rumah sakit terjaga profesionalismenya melalui
mekanisme kredensial, penjagaan mutu profesi medis,
dan pemeliharaan etika dan disiplin profesi medis.
77 Komkordik Komite Koordinasi Pendidikan. Lihat juga bab IPKP
78 kompetensi merupakan ketentuan tentang keterampilan,
pengetahuan, kemampuan individu dalam memenuhi
harapan yang ditentukan, yang sering dicantumkan
dalam uraian tugas.
79 kontaminasi adanya agen infeksius pada makhluk hidup atau benda
mati
80 KPC Kondisi Potensial Cedera
81 kredensial adalah bukti kompetensi, izin yang terkait dan masih
berlaku, pendidikan, pelatihan, dan pengalaman.
Kriteria lain dapat ditambahkan oleh suatu rumah
sakit. Lihat juga kompetensi, kredensialing.
82 kredensialing adalah proses memperoleh, memverifikasi, dan menilai
kualifikasi dasi seorang profesional pemberi asuhan
untuk memberikan asuhan pelayanan kesehatan di
rumah sakit. Proses penilaian ulang kualifikasi staf ini
secara berkala disebut rekredensialing.
83 KSM Kelompok Staf Medis
84 KTC Kejadian Tidak Cedera
85 KTD KTD adalah singkatan dari kejadian yang tidak
diharapkan, disebut juga adverse event.
KTD
merupakan kejadian yang tidak diantisipasi, tidak
diharapkan yang terjadi di rumah sakit.
86 laboratorium rujukan Laboratorium rujukan adalah pelayanan laboratorium
yang dilaksanakan diluar rum ah sakit yang
penunjukannya berdasarkan reputasi dan memiliki
sertifikat akreditasi disertai dengan bukti kerja sama
87 LASA Look Alike Sound Alike disebut juga nama obat rupa
ucapan mirip (NORUM}
88 LDP Lem bar Data Pengaman, dikenal juga sebagai Material
Safety Data Sheet (MSDS}
89 Limbah adalah sisa proses produksi.
90 manajemen informasi adalah pembuatan, penggunaan, penyebaran
(sharing} dan pemusnahan data atau informasi dalam
keseluruhan organisasi. pelaksanaan manajemen
informasi ini penting untuk operasional kegiatan
organisasi yang efektif dan efisien. Hal ini meliputi
peran manajemen dalam membuat dan mengontrol
penggunaan data dan informasi dalam kegiatan
pekerjaan, manajemen sumber informasi (information
resources management}, teknologi informasi dan
pelayanan informasi. Lihat juga bab MIRM
91 Manifest adalah daftar berisi nama dan jumlah 83 yang akan
ditransportasikan dari TPS ke TPA.
92 MORO Multi-drug resistant organism
93 MFK Manjemen Fasilitas dan Keselamatan. Lihat juga bab
MFK
94 MIRM Manajemen lnformasi dan Rekam Medik. Lihat juga
bab MIRM
95 Mitra bestari (peer group) adalah sekelompok staf medis dengan reputasi dan
kompetensi profesi yang sama dan diakui, berperan
untuk menelaah segala hal yang terkait dengan profesi
medis yang bersangkutan
96 MKE Manajemen Komunikasi dan Edukasi. Lihat juga bab
MKE
97 Monev Monitoring dan Evaluasi
98 Mou Memorandum of understanding
99 MPP Manajer Pelayanan Pasien (Case Manager)
100 MPSAF Manchester Patient Safety Assessment Framework
101 MRSA Methicilllin Resistant Staphylococcus Aureus. Lihat
juga dan bab PPRA
102 MSBL Medical Staff Bylaws, ditetapkan oleh direktur RS
103 MSDS Material Safety Data Sheet atau LDP (Lembar Data
Pengaman)
104 MST Malnutrition Screening Tool
105 MUST Malnutrition Universal Screening Tool
106 NIPS Neonatus Pain Scale
107 obat adalah bahan atau paduan bahan, termasuk produk
biologi, yang digunakan untuk memengaruhi atau
menyelidiki sistem fisiologi atau keadaan patologi
dalam rangka penetapan diagnosis, pencegahan,
penyem buha n, pemulihan, peningkatan kesehatan
dan kontrasepsi untuk manusia.
108 obat yang perlu diwaspadai Obat yang perlu diwaspadai atau obat high alert (high
alert drugs), merupakan obat yang karena sering
menyebabkan kejadian yang tidak diharapkan atau
kejadian sentinel, perlu diwaspadai penyimpanan dan
penggunaannya. Yang termasuk dalam kelompok ini
adalah obat yang nama obat, rupa dan atau ucapannya
mirip (NORUM) atau kelompok obat yang look alike
sound alike (LASA),dan kelompok elektrolit konsentrat.
109 ODHA Orang dengan HIV/AIDS
110 OPPE Ongoing Professional Practice Evaluation disebut juga
Evaluasi Praktik Profesional Berkelanjutan (EPPB)
INSTRUM EN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RU MAH SAKIT • EDISI 1.1 665
111 OPPE Ongoing Professional Practice Evaluation adalah
sebuah alat skrining (penapis) yang digunakan untuk
mengevaluasi kewenangan klinis dari para staf medis
rumah sakit dalam melakukan pelayanan medis di
rumah sakit tersebut. Alat ini juga digunakan untuk
mengidentifikasi dan menemukan para staf medis
yang melaksanakan - atau yang diduga melaksanakan-
pelayanan med is di bawah standar yang tel ah
ditetapkan.
112 PAB Pelayanan Anestesi dan Bedah. Lihat bab PAB
113 PAP Pelayanan Asuhan Pasien. Lihat bab PAP
114 PCC Patient Centered Care adalah suatu metode asuhan
pasien dengan fokus utama pasien dilaksanakan
melalui asuhan terintegrasi oleh profesional pemberi
asuhan (PPA) yang melibatkan dan memberdayakan
pasien dan keluarga.
115 PCRA Pre-Construction Risk Assessment (PCRA) adalah
reasesmen yang dilakukan sebelum konstruksi
dilakukan yang meliputi kualitas udara, pengendalian
infeksi (ICRA), utilitas, kebisingan, getaran layanan
darurat seperti respon terhadap kode, bahaya lain
yang mempengarhi asuhan dan pelayanan. Lihat juga
bab MFK.
116 Pelayanan laboratorium Pelayananlaboratorium mencakup kegiatan pelayanan
laboratorium klinis, patologi anatomi, mikrobiologi,
parasitologi, yang pelaksanaannya diintegrasikan dan
dikoordinasikan oleh seorang koordinator, dll. Lihat
bab AP 5
117 pelayanan yang merupakan pelayanan yang disediakan oleh pihak
dikontrakkan ketiga melalui perjanjian.
118 pemilik rumah sakit merupakan sekelompok individu atau badan
penyelenggara rumah rumah sakit misalnya, dewan
atau Dewan Penyantun, Ii hat juga JCI Ed 5).
119 pemimpin Pemimpin adalah individuyangmenetapkan ekspektasi,
mengembangkan rencana, dan mengimplementasikan
prosedur untuk menilai dan meningkatkan kualitas
tata kelola, manajemen, klinis, dan fungsi dan proses
pendukung organisasi. lstilah pemimpin digunakan
untuk menunjukkan bahwa satu atau lebih individu
bertanggung jawab atas ekspektasi yang tercantum di
dalam standar.
120 pendidikan in-service adalah pendidikan yang terorganisasikan, biasanya
diselenggarakan di tempat kerja, dirancang
untuk meningkatkan keterampilan staf atau atau
keterampilan baru yang sesuai dengan pekerjaan dan
disiplin ilmunya.
121 penugasan klinis atau Penugasan klinis atau clinical appointment adalah
clinical appointment penugasan kepala/direktur rumah sakit kepada
seorang staf medis untuk melakukan sekelompok
pelayanan medis dirumah sakit tersebut berdasarkan
daftar kewenangan klinis yang telah ditetapkan
baginya.
122 peraturan internal korporat mengatur tanggungjawab dan kewenangan antara
pemilik dan pengelola rumah sakit. Li hat juga bab TKRS
123 pimpinan lstilah pimpinan digunakan untuk menunjukkan bahwa
sekelompok pemimpin secara kolektif bertanggung
jawab atas ekspektasi yang tercantum di dalam
standar. Pimpinan yang dijelaskan dalam SNARS edisi
1 ini mencakup setidaknya Direktur/Direksi RS, kepala
bidang/kepala divisi, kepala unit kerja/unit pelayanan,
dan kepala departemen.
124 PKPO Pelayanan Kefarmasian dan Pelayanan Obat. Lihat bab
PKPO
125 PME Pemantapan mutu eksternal di laboratorium adalah
kegiatan pemantapan mutu yang diselenggaralan
secara periodik oleh pihak lain di luar laboratorium
yang bersangkutan untuk memantau dan menilai
penampilan suatu laboratorium di bidang pemeriksaan
tertentu. Penyelenggaraan PME dilaksanakan oleh
pihak pemerintah, swasta atau internasional dan
diikuti oleh semua laboratorium, baik milik pemerintah
maupun swasta dan dikaitkan dengan akreditasi
laboratorium kesehatan serta perizinan laboratorium
kesehatan swasta.
126 PMI Pemantapan mutu internal adalah kegiatan
pencegahan dan pengawasan yang dilaksanakan
oleh setiap laboratorium secara terus-menerus
agar diperoleh hasil pemeriksaan yang tepat.
Kegiatan lnl
.. mencakup tiga tahapan proses,
yaitu pra-analitik, analitik dan pa ska analitik.
Beberapa kegiatan pemantapan mutu internal
antara lain: persiapan penderita, pengambilan dan
penanganan spesimen, kalibrasi peralatan, uji kualitas
air, uji kualitas reagen, uji kualitas media, uji kualitas
antigen-antisera, pemeliharaan strain kuman, uji
ketelitian dan ketepatan, pencatatan dan pelaporan
has ii
127 PMKP Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien. Lihat bab
PMKP
128 PNPK Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran adalah
pedoman yang diikuti oleh dokter atau dokter gigi
dalam menyelenggarakan praktik kedokteran.
129 POCT Point of Care Testing
130 POCT POCT atau point-of-care testing atau disebut juga
bed site test merupakan pemeriksaan kesehatan
yang dilakukan di dekat atau disamping tempat tidur
pasien. POCT merupakan pemeriksaan sederhana
dengan menggunakan sampel dalam jumlah sedikit
yang dapat dilakukan disamping tempat tidur pasien.
131 PPA Profesional Pemberi Asuhan adalah staf klinis
profesional yang langsung memberikan asuhan kepada
pasien, misalnya staf medis, keperawatan, farmasi,
gizi, staf psikologi klinis, dll, dan memiliki kompetensi
dan kewenangan
132 PPDS Peserta Pendidikan Dokter Spesialis disingkat PPDS.
Lihat trainee, medical.
133 PPDSS Program Pendidikan Dokter Sub Spesialis
134 PPI Pencegahan dan Pengendalian lnfeksi. Lihat juga bab
PPI
135 PPJA Perawat PenanggungJawab Asuhan
136 PPK Panduan Praktik Klinis (PPK) clinical practice
atau
guidelines merupakan pernyataan (acuan, statement)
yang sistematis yang membantu para praksi dan pasien
memilih asuhan yang tepat untuk suatu kondisi klinis
tertentu (misalnya, rekomendasi dalam manajemen
kasus diare pada anak dibawah 5 tahun). Praktisi
tersebut dipandu dengan semua tahapan konsultasi
(pertanyaan yang harus disampaikan, tanda fisik yang
harus dicari, pemeriksaan laboratorium yang harus
diminta, penilaian keadaan, dan pengobatanuyang
harusdiresepkan).
137 PPRA Penyelenggaraan Pengendalian ResistensiAntimikroba
(standar)
138 praktik terbaik Praktik terbaik atau best practice adalah teknik,
metoda, atau proses klinis, ilmiah atau profesional
yang diakui oleh para profesional dalam suatu bidang
tertentu, sebagai memberikan hasil yang lebih efektif
dibandingkan praktik lainnya. Praktik ini sering disebut
juga sebagai proktik yang baik (good practice)atau
praktik yang lebih baik (better practice), yang berbasis
bukti dan didukung adanya konsensus.
139 PRN Pro re nata
140 Profil Ringkas Medis Rawat Ringkasan tentang kondisi penting pasien dengan
Jalan diagnosis yang kompleks
141 Program merupakan rencana rumah sakit atau unit kerja yang
ditetapkan oleh direktur RS
142 prosedur invasif adalah prosedur medis yang memasuki tubuh biasanya
menusuk atau insisisi kulit, memasukkan alat atau
benda asing ke dalam tubuh.
143 proses akreditasi Proses akreditasi merupakan upaya terus-menerus
dimana suatu rum ah sakit diwajibkan untuk
menunjukkan kepada KARS bahwa rum ah sakit
tersebut memberikan pelayanan yang aman, bermutu
tinggi sebagai gambaran kepatuhannya terhadap
standar akreditasi nasional dan rekomendasi yang
diberikan. Komponen utama proses ini adalah evaluasi
yang dilakukan di rumah sakit oleh surveior KARS.
144 PTO Pemantauan Terapi Obat
145 RAB RencanaAnggaran Belanja
146 RCA RCA atau Root Cause Analysis adalah teknik analisis
yang bertahap dan terfokus pada penemuan akar
penyebab suatu masalah, dan bukan hanya melihat
gejala-gejala dari suatu masalah
147 RDOWS adalah cara penilaian dan pembuktian yang dilakukan
surveior pada saat survei di lapangan, yaitu melalui
telaah regulasi (R), telaah dokumentasi (D), observasi
(O), wawancara (W), dan atau simulasi (S)
148 Recall adalah penarikan kembali oleh produsen alat dan obat
karena ada cacat produksi
149 Rekredensialing adalah proses reevaluasi terhadap staf medis yang
telah memiliki kewenangan klinis (clinical privilege)
untuk menentukan kelayakan pemberian kewenangan
,.
klinis tersebut. '
150 rencana asuhan Rencana asuhan disebut juga care plan atau plan of
care. Li hat juga bab PAP
151 RIR Radiologi Diagnostik lmajing dan Radiologi
I
lntervensional. Lihat bab RIR I.
152 RKA Rencana Kerja dan Anggaran
153 RKK Rincian Kewenangan Klinis (RKK) atau clinical
privilege yaitu hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu
dalam lingkungan rumah sakit untuk periode tertentu.
Hak ini didapat seorang dokter/ dokter gigi setelah
melalui proses evaluasi (kredensial/rekredensial) yang
dilakukan oleh komite medik rumah sakit
154 Rumah sakit adalah institusi pelayanan kesehatan yang
menyelenggarakan pelayanan kesehatan perorangan
secara paripurna yang menyediakan pelayanan rawat
inap, rawat jalan, dan gawat darurat
155 Sampah adalah barang yang tidak dipakai lagi.
156 SBAR singkatan dari Situation, Background, Assessment,
Recommendation adalah suatu teknik atau cara yang
dapat digunakan untuk memfasilitasi komunikasi yang
cepat dan tepat. Komunikasi ini semakin populer di
bidang pelayanan kesehatan, khususnya diantara para
profesional, misalnya antara profesi kedokteran dan
keperawatan sebagai contoh handover, konsul lisan,
atau melaporkan nilai kritis
157 sertifikasi Sertifikasi adalah adalah proses pemberian pengakuan
oleh lembaga non pemerintah atau asosiasi pemberi
sertifikat yang menyatakan bahwa seorang individu
tel ah memenuhi standar kualifikasi yang tel ah
ditentukanoleh sebuah lembaga atau asosiasi.
· ..
158 SIMRS Sistem lnformasi Manajemen Rumah Sakit adalah
suatu sistem teknologi informasi komunikasi yang
memproses dan mengintegrasikan seluruh alur
proses pelayanan Rumah Sakit dalam bentuk jaringan
koordinasi, pelaporan dan prosedur administrasi untuk
memperoleh informasi secara tepat dan akurat, dan
merupakan bagian dari Sistem lnformasi Kesehatan
159 SIP Surat lzin Praktik
160 SIPA Surat lzin Praktik Apoteker
161 SK Surat Keputusan
162 SKP Sasaran Keselamatan Pasien
163 SNARS Standar Nasional Akreditasi RumahSa kit adalah Standar
yang digunakan untuk mengukur kepatuhan rumah
sakit dalam proses memberi pengakuan terhadap
Ru mah Sa kit oleh lembaga independen penyelenggara
Akreditasi yang diresmikan oleh Menteri kesehatan .
164 SOAP Subjektif, Objektif, Asesment, Plan
165 SPK Surat Penugasan Klinis Penugasan klinis (clinical
appointment) adalah penugasan kepala/direktur
rumah sakit kepada staf medis untuk melakukan
sekelompok pelayanan medis di rumah sakit tersebut
berdasarkan daftar kewenangan klinis yang telah
ditetapkan baginya
166 SPO Standar Prosedur Operasional
167 staf klinis Staf klinis adalah tenaga kesehatan yang
memberikan asuhan langsung pada pasien (misalnya
..
dokter, dokter gigi, perawat, g121, apoteker).
Staf non klinis adalah tenaga yang memberikan
pelayanan pasien tidak langsung (petugas admisi,
pelayanan makanan, dll.)
168 Staf non-klinis Semua tenaga yang tidak memberikan pelayanan
langsung pada pasien, misalnya tenaga perekam
medis, manajemen, dan tenaga administrasi.
169 status fungsional Status fungsional adalah kemampuan orang-
orang untuk membantu diri mereka sendiri abil-
ity themselves secara fisik dan emosional sesuai den-
gan norma yang diharapkan untuk kelompok umurnya.
Status fungsional mungkin dikelompokkan kedalam
fungsi-fungsi sosial,fisik dan psikologis.Statusfungsional
dapat dinilai dengan cara mengajukanpertanyaan selama
pemeriksaan kesehatanyang teratur atau menggunakan
instrumen skrining yang formal. Lihat juga pengukuran.
170 STR Surat Tanda Registrasi
171 STRA Surat Tanda Registrasi Apoteker
172 survei akreditasi Survei akreditasi merupakan proses evaluasi oleh
KARS atas sebuah rum ah sakit untuk menilai
kepatuhannya terhadap standar yang ditetapkan dan
untuk menetapkan status akreditasinya.
1·
173 Teknologi medis adalah perangkat dan peralatan medis, baik yang
portabel maupun non-portabel, yang digunakan untuk I
menunjang diagnosis, tata laksana, pemantauan, dan
perawatan individu. Terminologi serupa meliputi
peralatan med is dan perangkat med is. teknologi
medis diklasifikasi menjadi 3 golongan utama : (1)
Perbekalan medis atau medical supplies misalnya
benang jahit untuk operasi, prostesis, ma cam-
macam kateter, film X-ray, macam-macam perban
dan sebagainya. (2) peralatan medis atau medical
devices misalnya alat-alat laboratorium klinis, alat-alat
bedah, mikroskop, CT-Scan, MRI (Magnetic Resonance
Imaging), USG (Ultrasonografi),
Kardiografi), elektroterapi,
EKG ( Elektra
a lat pengukur tekanan
.
darah dan sebagainya (3) bahan-bahan kimia medis
(medical chemical), seperti bahan obat, vaksin, reagen
diagnostik
174 telusur pasien adalah proses yang digunakan JCI untuk mengevaluasi
keseluruhan pengalaman perawatan masing-masing
pasien dalam suatu rumah sakit.
175 telusur sistem adalah suatu sesi dalam survei di lapangan yang
r- .
ditujukan untuk mengevaluasi masalah-masalah
keselamatan dan mutu perawatan prioritas tinggi
dalam tingkat sistem di seluruh rumah sakit. Contoh
masalahmasalah terse but termasuk pencegahan
dan pengendalian infeksi, manajemen obat-obatan,
efektivitas kepegawaian, dan penggunaan data.
176 tindakan invasif adalah suatu tindakan medis yang langsung dapat
mempengaruhi keutuhan jaringan tubuh pasien.
177 TKRS Tata Kelola Rumah Sakit
178 TTV Tanda Tanda Vital
179 Uji klinis Uji klinis dilakukan untuk membandingkan satu jenis
pengobatan dengan pengobatan lainnya dalam
hal ini pengobatan dapat berarti medikamentosa,
perasat beda, terapi psikologis, diet, akupuntur,
pendidikan atau intervensi kesehatan masyarakat
dan lain-lain. Uji klinis pada dasarnya merupakan
satu rangkaian proses pengembangan pengobatan
baru. Uji klinis dibagi dalam 2 tahapan, yaitu:
1. Tahapan 1
Pada tahapan ini dilakukan penelitian laboratorium
yang disebut juga sebagai uji pre-klinis, dikerjakan in
vitro dengan menggunakan benatan percobaan. Tujuan
penelitian tahapan 1 ini adalah untuk mengumpulkan
informasi farmakologi dan toksikologi dalam rangka
untuk mempersiapkankan penelitian selanjutnya
yakni dengan menggunakan manusia sebagai subjek
penelitan,
2. Tahapan 2
Pada uji klinis tahapan 2, digunakan manusia sebagai
subjek penelitian. Tahapan ini berdasarkan tujuannya
dapat dibagi menjadi 4 fase, yaitu:
a. Fase 1 :bertujuan untuk meneliti keamanan serta
toleransi pengobatan, dengan mengikutsertakan
20-100 orang subjek penelitian.
b. Fase II : bertujuan untuk menilai system atau
dosis pengobatan yang paling efektif, biasanya
dilaksanakan dengan mengikutsertakan sebanyak
100-200 subjek penelitian.
c. Fase Ill bertujuan untuk mengevaluasi obat
atau cara pengobatan baru dibandingkan dengan
pengobatan yang telah ada (pengobatan standal).
Uji klinis yang banyak dilakukan termasuk dalam
fase ini. Baku emas uji klinis fase Ill adalah uji klinis
acak terkontrol
d. Fase IV: bertujuan untuk mengevaluasi obat baru
yang telah dipakai dimasyarakat dalam jangka
waktu yang relative lama (5 tahun atau lebih).
Fase ini penting karena terdapat kemungkinan
efek samping obat timbul setelah lebih banyak
pemakai. Fase ini disebut juga sebagai uji klinis
pascapasar (post marketing).
180 Unit Kerja adalah perangkat kerja, baik dalam bentuk tim atau
komite, maupun yang ada dalam struktur manajerial
RS.
181 Unit Pelayanan adalah unit kerja dalam struktur manajerial RS yang
terkait dengan pelayanan kepada pasien.
182 UTW adalah uraian tugas, tanggung jawab dan wewenang
183 VAP Ventilator-Associated Pneumonia lihat bab PPI
184 variasi Variasi adalah perbedaan dalam hasil yang diperoleh
dari pengukuran kejadian yang sama yang dilakukan
lebih dari satu kali. Sumbervariasi dapat dikelompokkan
menjadi dua kategori: penyebab umum (common
causes) dan penyebab khusus (special causes).Terlalu
banyak variasi sering menyebabkan kerugian, misalnya
hasil pasien yang tidak diharapkan dan meningkatnya
biaya pelayanan.
185 VAS Visual Analog Scale adalah alat untuk mengukur nyeri
yang menggunakan tingkat respons ekspresi wajah
sebagai variabel
186 verifikasi adalah proses pemeriksaan validitas dan kelengkapan
kredensial klinis atau yang lainnya, langsung ke sumber
yang mengeluarkan kredensial tersebut.
DAFTAR PUSTAKA
Accredited Case Manager, Candidate handbook: American Case Management Association,

2012.
Advisory Committee on Immunization Practices; US Centers for Disease Control and

Prevention. Immunization of health-care personnel: Recommendations of the Advisory
Committee on Immunization Practices (ACIP}. MMWR Recomm Rep. 2011 Nov 25;60(RR-7}:1-
45.
American Case Management Association, 2012, Accredited Case Manager, Candidate

handbook
An effective internal audit program is indispensable for continuous improvement A Simple

Tool to Improve High Reliability ;Jun 02, 2017 I 2400 Views By Coleen A. Smith, RN, MBA,
CPHQ, CPPS Director, High Reliability Initiatives Joint Commission Center for Transforming
Healthcare
An effective internal audit program is indispensable for continuous improvement A Simple

Tool to Improve High Reliability ;Jun 02, 2017 I 2400 Views By Coleen A. Smith, RN, MBA,
CPHQ, CPPS Director, High Reliability Initiatives Joint Commission Center for Transforming
Healthcare
Antimicrobial Resistance,Antibiotic Usage and Infection Control, A Self Improvement Pro-

gram (AMRIN Study}. Directorate General of Medical Care, Ministry of Health, Republic of
Indonesia, 2005.
Bari, PS. 2012. Multidrugs-Resistant Organisms and Antibiotic Management. Surg Clin N. Am.;
(92): 345-391)
Biro Hukum dan Organisasi Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2013, Peraturan
Menteri Kesehatan No. 82 Tahun 2013 Tentang: Sistem lnformasi Manajemen Rumah Sakit,
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Menteri Kesehatan No. 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberko/osis, Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia
Menteri Kesehatan No. 004 Tahun 2012 Tentang Promosi Kesehatan Rumah Sakit, Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia.
Menteri Kesehatan No. 67 Tahun 2016 Tentang Penanggulangan Tuberkolosis, Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia
Direktorat Jenderal Gizi dan Kesehatan lbu dan Anak Direktorat Kesehatan lbu, 2009, Program
Rumah sakit Sayang /bu dan Bayi, Departemen Kesehatan Rumah sakit.
l-
Direktorat Jenderal Gizi dan Kesehatan lbu dan Anak Direktorat Kesehatan lbu, 2010,
Keputusan Menkes RI No: 230/SK/11/2010tentang: Pedoman Rawat Gabung, Departemen
Donaldson .L.J, Kelley.E.T,etall .Medication Without Harm: WHO's Third Global Patient Safety
Challenge. The Lancet. Volume 389, No. 10080, p1680-1681, 29 April 2017.
Dykes PC, et al. Leveraging standards to support patient-centric interdisciplinary plans of

care. AMIA Annu Symp Proc. 2011; 2011:356-363
ECRI Institute. Violence in healthcare facilities. Healthcare Risk Control. 2011 Mar;2:1-17.
Accessed Jun 24, 2013. https://www.ecri.org/Documents/ RM/HRC_TOC/SafSec3.pdf.
Failure Mode and Effect Analysis, Proactive Risk Reduction, Joint Commission Resources,
Joint Commission International, Third Edition.
Federico F. Theleaders's role in medical device safety, Healthcare Execitive. 2013 May-
Jun;28(3):82-85.
Fiore AE, et al.; US Centers for Disease Control and Prevention .. Prevention and control of
influenza: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP),
2008. MMWR Recomm Rep. 2008 Aug 8;57(RR-7):1-60.
Frater, J: The History and Evolution of Case Management, 2015. http://www. tacshealthcare.
com/History-and-Evolution-of-Case-Management
Guggenbichler JP,et al. lncidenceand clinical implication of nosocomial infection associated

with implantable biomaterials- catheters,ventilator-associated pneumonia, urinary tract
infection . GMS Krankehhyg lnterdiszip.2011;6(1):Doc 18
Guide to Surgical Site Marking, HIGH 5s GUIDETO SURGICAL SITE MARKING"Performance of

Correct, Procedure at Correct Body Site: Correct Site Surgery" ENGLISH EDITIONOF OCTOBER
2012.
Guide to Implementation the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy, WHO/
IER/PSP/2009.02Revised August 2009
Gyssens IC. Audit for monitoring the quality of antimicrobial prescription. In: Gould IM and
Van Der Meer JWM (eds). Antibiotic Policies:Theory and Practice. Kluwer Academic Publsher.
New York 2005: 197-226
I .
Hadi U, Gyssens IC, Lestari ES, Duerink DO, Keuter M, Soewondo ES, et al. Quantity and Qual-
ity of Hospital Antibiotik Usage in Indonesia. In preparation 2006.
Hadi U, Keuter M, van Asten H, van den Broek PJ. (2008). Optimizing antibiotic usage In adults
admitted with fever by a multifaceted intervention in an Indonesian governmental hospital.
Tropical Medicine and International Health, 13(7):888-99
Harrison, JP, Nolin, J, Suero, E: The Effect of Hospital Case Managementon US Hospital, Nurs
Econ, 2004, 22 (2)
Heath, H, Sturdy, D, and Cheesley, A: Discharge Planning, Department of Health, RCN

Publishing Company, 2010
Hibbard, JH: What we know about pastinet activation, enggagement, and health outcomes,
University of Oregon, 2015
Hibbard, JH; Stockard,J; Mahoney, ER; Tusler, M. "Development of the Patient Activation
Measure (PAM): Conceptualizing and Measuring Activation in Patients and Consumers."
Helath Services Research 39, 2004
Hood, LJ.: Leddy & Pepper's: Conceptual Bases of Profesional Nursing. 8th ed.
How to produce and evaluate an integrated care pathway (ICP): information for staff, Great
Ormond Street Hospital for children(GOOSH),August 2010.
Institute for Safe Medication Practices, 2014, ISMP List of High-Alert Medications in Acute
CareSettings
lnterprofesional Education Collaborative Expert panel: Core competencies for interprofessional

collaborative practice. Report of an expert panel. Washington, D.C: lnterprofessional
Education Collaborative, 2011
Johnson, B et al.: Partnering with Patients and Families to Design a Patient and Family-
Centered Health Care System, Institute for Family-Centered Care, 2008
Joint Commission International Accreditation Standard for Hospital, 2011, 4th ed., Joint
Commission International, A division of Joint Commission Resources, Inc.
Joint Commission International Accreditation Standard for Hospital, 2013, 5th ed., Joint
Commission International, A division of Joint Commission Resources, Inc.
Joint Commission Resources. Gearing up for flu season: Encouraging vaccination for staff.
Joint Commission: The Source. 2011 Nov;9(11):6-7, 11.
Jones DA, DeVita MA, Bellomo R. Rapid-response teams. N Engl J Med. 2011 Jul 14;365(2):139-
146
Kaplan B; Pis kin R, Ayar B. Violence against health care workers. Medical Journal of Islamic
World Academy of Sciences.2013;21(1):4-10.
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia, 2015, Buku Pedoman program pengendalian

resiatensi antimikroba di rumah sakit, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Keputusan Kementerian Kesehatan, 2014, No. HK. 02.02/MenKes/305/2014 Tahun 2014

Tentang: Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran Tata Laksana Tuberkulosis, Departemen
Keputusan Kementerian Kesehatan, 2008, No.129/Menkes/SK/11/2008Tahun 2008 Tentang

Satndar Pelayanan Minimal
Keputusan Menteri Kesehatan No 1204 tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan
Lingkungan Rumah Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan No 432 tahun 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Rumah Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan No 1075 tahun 2003 tentang Sistem lnformasi Kesehatan dan
Keselamatan Kerja
Keputusan Menteri Kesehatan No 1204 tahun 2004 tentang Persyaratan Kesehatan

Lingkungan Rumah Sakit ,.
Keputusan Menteri Kesehatan No 432 tahun 2007 tentang Pedoman Manajemen Kesehatan
dan Keselamatan Rumah Sakit
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 129/Menkes/SK/11/2008 Tentang

Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 496/MENKES/SK/IV/2005 Tahun

2005 Tentang Pedoman Audit Medis di Rumah Sakit.
Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2007, No. 1035/MENKES/SK/IX/2007,

tentang: Pedoman Tata Naskah Dinas, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Kersbergen AL: Case Management, a Rich History of Coordinating Care to Control Cost, Nurs
Outlook, 44, 4, 1996
Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, Manual Persetujuan Tindakan Kedokteran
I •
Konsil Kedokteran Indonesia, 2006, Manual Rekam Medis, Indonesian Medical Council
Konsil Kedokteran Indonesia, 2016, Komunikasi Efektif Dokter-Pasien
Kripalani S, Jackson AT, Schnipper JL, Coleman EA,2007,.Society of Hospital Medicine.
Kuntaman K, Hadi U, Paraton H, Qibtiyah M, Wasito EB, Koendhori EB, Santosaningsih D,

Erikawati D, \Fatmawati NND, Budayanti NNS, Priyambodo Y, Saptawati L, Mulyani UA. 2013.
The Development of Effective Antimicrobial Resistance Surveillance Model in Hospital: Fo-
cusing on Extended Spectrum Beta Lactamase (ESBL) Producing Bacteria (Indicators: Klebsi-
ella pneumoniae and Escherichia coli). Researchsupport by WHO. Unpublish
Lamoure J, et al. The Collaborative Patient/Person-Centric Care Model : Introducing a new

paradigm in patient care involving an evidence-informed approach. Canadian Healthcare
Network. Epub 2011 Mar 7
Lees L ,2007,Nurse Facilitated Hospital Discharge. Keswick: M&K Update
Lin CJ, Nowalk MP, Zimmerman RK. Estimated costs associated with improving influenza
vaccination for health care personnel in a multihospital health system. Jt Comm J Qua/ Patient
Saf 2012 Feb:38(2):67-72.
Making Decisions, Tracking Critical Items John C. Wocher, M.H.A, LFACHE Consultant Joint
Commission International
Mullahy, C.M.: The Case Manager's handbook, 5th ed. Jones & Barlett Learning, 2014
NANDA Nursing Diagnosis List, 2015 - 2017
National Clinical Effectiveness Committee (NCEC). National Early Warning Score: National
Clinical Guideline No. 1. Dublin: NCEC, Feb 2013. Accessed Jun 23, 2013. http://www.
patientsafetyfirst.ie/images/stories/docs/ guidelines.pdf
National Leadership and Innovation Agency for Healthcare (2008) Passing the Baton: A
Practical Guide to Effective Discharge Planning. Cardiff: NLIAH.
NHS Improvement 2010-2011, The best of clinical pathway redesign, Practical examples
delivering benefits to patients.
Nolan J, editor. Section 7: Resuscitation. In Colvin JR, Peden CJ, editors: Raisingthe Standard:
A Compendium of Audit Recipesfor Continuous Quality Improvement in Anaesthesia, 3rd ed.
London: Royal College of Anaesthetists, 2012, 187-203. Accessed Jun 23, 2013. http://www.
rcoa.ac.uk/ARB2012
Nursing Documentation College of Registered Nurses of British Columbia, 2013
O'Leary KJ, et al. Hospitalized patients' understanding of their plan of care. Mayo Clin Proc.
2010;85(1):47-52
O'Leary KJ, et al. Patterns of nurse-physician communication and agreement on the plan of
care. Qua I Saf Health Care. 2010 Jun;19(3):195-199.
Panduan Manajemen Masalah Bayi Baru Lahir untuk Dokter, Bidan, dan Perawat di Rumah
Sakit, IDAI - Depkes, 2004
Paxton EW ,et al .Kaiser Permante Implant Regriestries benefit patient safety , quality
improvement, cost-effectiveness. Jt Comm Qua/ Patient saf. 2013 Jun;39("):246-252
Pedoman Nasional Pengendalian Tubercolosis Kemkes RI Dirjen Pengendalian Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan 2014, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman PelaksanaanProgram Ru mah Sa kit Sayanglbu dan Bayi, 2009, Depkes, Departemen
Pedoman Pelayanan Maternal dan Perinatal Pada RS Umum kelas B, C dan D, Depkes, 2009,
Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman Pelayanan Maternal Perinatal Pada Rumah Sakit Umum Kelas B (non pendidikan), C
dan D, Depkes, 2006, Departemen Kesehatan Republik Indonesia.
Pedoman Pelayanan Perinatal Pada Rumah Sakit Umum Kelas C dan D, Depkes, 1991,
Pedoman perencanaan dan penyiagaan bencana bagi Ru mah Sa kit, Depkes tahun 2009
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2016 Tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian di Rumah Sakit.
I
. •
Peraturan Menteri PU No 26 thn 2008 tentang Persyaratan Teknis Sistem Proteksi Kebakaran
pada Bangunan, Gedung dan Lingkungan.
•
Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 21 Tahun 2014 tentang Registrasi Dokter dan
Dokter Gigi Peserta Program Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 13 tahun 2006 Tentang Pedoman
Pengelollaan Keuangan Daerah
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 21 Tahun 2011 Tentang Perubahan
Kedua Atas Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 61 tahun 2007 tentang Pedoman
Teknis Pengelolaan Keuangan BLUD
Peraturan Menteri Kesehatan No 492 tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas air minum
Peraturan Menteri Kesehatan No 19 tahun 2016 tentang Sistem Penanggulangan Gawat
Darurat Terpadu
Peraturan Menteri Kesehatan No 4 tahun 2016 tentang Penggunaan Gas Medik Dan Vakum
Medik Pada Fasilitas Pelayanan Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan No 492 tahun 2010 tentang Persyaratan Kualitas air minum
Peraturan Menteri Kesehatan No 54 thn 2015 tentang Pengujian dan Kalibrasi Alat Kesehatan
Peraturan Menteri Kesehatan No. 56 tahun 2016 tentang Penyelenggaraan Pelayanan

Penyakit Akibat Kerja
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 Tentang Keselamatan Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Penata Anestesi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 24 Tahun 2016 tentang Persyaratan Teknis Bangunan
dan Prasarana Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/111/2008 Tahun 2008 tentang Rekam

Med is
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 519 Tahun 2011 Tentang Anestesiologi Dan Terapi
lntensif
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Ru mah
Sa kit
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 91 Tahun 2015 Tentang Tranfusi
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia 72 Tahun 2016 Tentang Standar Pelayanan
Kefarmasian Di Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/MENKES/PER/IV/2011 Tahun

2011 Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 10 tahun 2015 Tentang Komite
Keperawatan Rumah Sakit
Pasien
Pasien
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1691 Tahun 2011 Tentang
,·
Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 2052 Tahun 2011 tentang lzin
Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 49 tahun 2013 Tentang Komite
I .
Keperawatan Rumah Sakit
I .-
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2016 Tentang Standar
Pelayanan Kefarmasian Di Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755 Tahun 2011 Tentang
Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 81/MENKES/SK/1/2004 Tahun 2004

Tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat
Propinsi, Kabupaten/Kota serta Rumah Sakit
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2014, No. 5 Tahun 2014 Tentang: Panduan
Praktik Klinis Bagi dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer, Departemen Kesehatan
Republik Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2014, No. 79 Tahun 2014 Tentang:
Penyelenggaraan Pelayanan Geriatri di Rumah Sakit, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2015, No. 8 tahun 2015 Tentang: Program
pengendalian resistensi antimikroba di rumah sakit, Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2016, No. 67 Tahun 2016, Tentang:
Penanggulangan Tuberkulosis, Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2017, No. 12 Tahun 2017, Tentang:
Penyelenggaraan lmunisosi, Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Peraturan Menteri Kesehatan, 2016, No. 43 Tahun 2016, Tentang: Standar

Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan, Departemen Kesehatan Republik Indonesia
Peraturan Menteri Kesehatan No 1087,tahun 2010 tentang Standar Kesehatan & Keselamatan
Kerja di Rumah Sakit
Peraturan Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor 09/PMK.02/2006 Tahun 2006

Tentang Pembentukan Dewan Pengawas pada Badan Layanan Umum
Peraturan Menteri Lingkungan Hidup Nomor 03 Tahun 2008 tentang Tata Cara Pemberian
Simbol dan Label Bahan Berbahaya dan Beracun
Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No 26 thn 2008 tentang Persyaratan Teknis Sistem
Proteksi Kebakaranpada Bangunan, Gedung dan Lingkungan
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 2406/MENKES/PER/Xll/2011 Tahun

2011 tentang Pedoman Umum Penggunaan Antibiotik
Peraturan Meteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 8 tahun 2015 tentang Pedoman Pro-
gram Pengendalian Resistensi Antimikroba di Rumah Sakit.
Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang Penerapan Sistem Manajemen

Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Peraturan Pemerintah Nomor 66 Tahun 2014 tentang Kesehatan Lingkungan
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 18 Tahun 2016 Tentang Perangkat Daerah
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 23 tahun 2005 Tentang Pengelolaan Badan
Layanan Umum
'·
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 58 tahun 2005 tentang Keuangan Daerah
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 74 tahun 2012 tentang Perubahan Atas
Peraturan Pemerintah Nomor 23 Tahun 2005 Tentang Pengelolaan Keuangan Badan Layanan
Umum
Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 93 Tahun 2015 tentang Rumah Sakit
Pendidikan.
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 77 Tahun 2015 Tentang Pedoman Organisasi
Rumah Sakit
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia & Majelis Kehormatan Etik Rumah Sakit
lndonesi, Pedoman, Pengorganisasian Komite Etik Rumah Sakit Dan Majelis Kehormatan Etik
Rumah Sakit Indonesia.
Perhimpunan Rumah Sakit Seluruh Indonesia, 2015 Pedoman Penyusunan Panduan Praktik
Klinis dan Clinical Pathways dalam Asuhan Terintegrasi sesual Standar Akreditasi Rumah Sakit
2012, Edisi I 2015.
Perlin JB, et al. Developing a program to increase seasonal influenza vaccination of healthcare
workers: Lessonsfrom a system of community hospitals. J Healthc Qua/. Epub 2013 Mar 7.
Presiden Republik Indonesia, 2012, Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2012 tentang
Penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? Department of Medical
Sciences, Section of Public Health, University of Eastern Piedmont 'A. Avogadro', Novara,
2School of Hygiene and Public Health, University of Ancona, Italy
Root Cause Analysis, A New Way Of Thinking, Effective Solution to Everyday Problems
Everytime, Dean L Gano.
Royal College of Physicians (RCP). Acute Care Toolkit 6: The Medical Patient at Risk:
Recognition and Care of the Seriously Ill or Deteriorating Medical Patient. London: RCP, May
2013. Accessed Jun 23, 2013. http://www.rcplondon.ac.uk/sites/default/files/ acute_care_
toolkit_6.pdf?goback=%2Eamf_3936107_ 82476085.
Safe Practices for Better Health Care: 2009 Update. Safe Practice 15: Discharge Planning
Systems. National Quality Forum. 2009.
Schwartz JM, et al. The daily goals communication sheet: A simple and novel tool for improved
communication and care. Jt Comm J Qual Patient Saf. 2008 Oct;34{10):608-613.
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), Antibiotic Prophylaxis in Surgery, A na-

tional Clinical Guideline, 2014.
Standar Akreditasi Ru mah Sakit 2012, Komisi Akreditasi Ru mah Sa kit Tahun 2012
Standar Akreditasi Rumah Sakit 2012, Komisi Akreditasi Rumah Sakit Tahun 2012
Subbe CP, Welch JR. Failure to rescue: Using rapid response systems to improve care of the
deteriorating patient in hospital. AVMA Medical & Legal Journal. 2013;19(1):6-11. Accessed
June 23, 2013. http://cri.sagepub.com/content/19/1/ 6.full.pdf+html.
Supply Chain Identifying Critical Supplies And Technology, Evaluating Integrity.
Surat Edaran Direktur Jenderal Pembinaan Pelayanan Medik, 2007, No. YM.02.08/111/673/07
perihal: Penatalaksanaan Tuberkulosis di Rumah Sakit. Departemen Kesehatan Republik
Indonesia.
Surat Eda ran Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 2007, no. 884/Menkes/Vll/2007 tentang:
Ekspansi TB Strategi DOTS di Rumah Sakit dan Balai Kesehatan I Pengobatan Penyakit Paru,
The Basics of Healthcare Failure Mode and Effect Analysis, Videoconference Course presented
by VA National Center for Patient Safety, https://www.patientsafety.va.gov/docs/hfmea/
FMEA2.pdf
The case Management Handbook Commitee: Arizona Case Management Handbook,

Department of Economic Security, 2010.
The International Society for Quality in Health Care, 2015, Guidelines and Principles for the
Development of Health and Social Care Standards, Ed 4th
The International Society for Quality in Healthcare, 2015, Guidelines and Principles for the
Development of Health and Social Care Standards, 4th ed.,
The Joint Commission. Preventing Violence in the Health Care Setting. Sentinel Event Alert
No. 45. Jun 3, 2010. Accessed Jun 24, 2013. http://www.jointcommission.org/assets/1/18/
sea_45.pdf.
Undang-Undang Nomor 1 tahun 2004 tentang Perbendaharaan Negara
Undang-Undang nomor 17 tahun 2003 tentang Keuangan Negara
Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 Tentang Pemerintahan Daerah
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2013 tentang Pendidikan Kedokteran.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran.
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan

Hid up
Undang-Undang nomor 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Ru mah Sa kit
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang Ru mah Sakit Pasal 21-22.
Undang-Undang Republik Indonesia, 2008, No. 11 Tahun 2008 tentang: lnformasi dan
Transaksi E/ektronik
US Food and Drug Administration. Medical device: International information (devices). (

Updated: Maret 5,2013.). Accessed Jun 23,2013. http://ww3w.fda.gov/Medical Devices/
DevicesregulationGuidance/lnternationallnformation/default.html
Webber-Maybank M, Luton H ,2009) , Making effective use of predictive discharge dates to

reduce length of stay in hospital. Nursing Times; 105: 15, 12-13.
WHO. Guidelines for ATC classification and DDD assignment. In; Oslo: Norsk Medisinaldepot,
2005
Winters BD, et al. Rapid-response systems as a patient safety strategy: A systematic review.
Ann Intern Med. 2013 Mar 5;158(5 Pt 2):417-425.
World Health Organization (WHO), 2017, WHO Global Patient Safety Challenge: Medication
Without Harm
World Health Organization (WHO), WHO Guiding Principles On Human Cell, Tissue, and
Organ Transplation Accessed Jun 23, 2013. http://www.who.int/transplantation/Guiding_
PrinciplesTransplantation_WHA63.22en.pdf
World Health Organization (WHO). The Clinical Use of Blood. Geneva: WHO, 2002. Accessed
Jun 23, 2013. http://www.who.int/bloodsafety/clinical_use/en/Handbook_EN.pdf
World Health Organization, 2006, Electronic Health Records A Manual for Developing
Countries, WHO Regional Office for the Western Pacific
World Health Organization, 2006, Medical RecordsManual: A Guidefor Developing Countries,

I WHO Regional Office for the Western Pacific
World Health Organization, 2009, Hand Hygiene Guidelines, WHO Regional Office for the
Western Pacific
World Health Organization, 2017, National Action Plan on Antimicrobial Resistance Indonesia
2017-2019, Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.
Wu S, et al. A study on workplace violence and its effect on quality of life among medical
professionals in China.Archivesof Environmental & Occupational Health. 2013 Feb 28. Accessed
Jun 24, 2013. http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/ 19338244.2012.732124#.
Ua3qXUDVA1J.
Zander, K: Hospital Case management Models. HC Pro, 2008.
CATATAN
l
t
I ..
UNTUK PEMESANAN BUKU INI
SILAHKAN HUBUNGI:
.ll ljl!J~~IIII I!!IJil ~

Email: pesanbuku@kars.or.id
"'0822-8822-2243 111

AKREDITASI RS INTERNASIONAL

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

AKREDITASI RS INTERNASIONAL

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INSTRUMEN SURVEI

Komisi Akreditasi Rumah Sakit

Ketua Tim Penyusun:

Hak Cipta Dilindungi Undang-undang

Mutu pelayanan Rumah Sakit merupakan dimensi yang

Seperti diamanatkan oleh Undang-Undang Nomor 44 tahun 2009 tentang rumah

Prof. Dr. dr. Nila Farid Moeloek, Sp.M (K)

Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan, rumah sakit

Puji syukur kita panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa

SNARS Edisi 1.1 merupakan hasil evaluasi dari SNARS Edisi

Dari masukan berbagai kalangan,ternyata masih ditemukan perbedaan persepsi dalam

Dengantelah mendapatkan akreditasi Standards dari ISQuapada Februari 2019, maka

Demikian pengantar dari kami, terima kasih.

Dr. dr Sutoto, M.Kes.

A. STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT (SNARS) Edisi 1

Standar dikelompokkan menurut fungsi-fungsi penting yang umum dalam organisasi

I. KELOMPOK SASARAN KESELAMATAN PASIEN yang terdiri dari :

II. KELOMPOK STANDAR PELAYANAN BERFOKUS PASIEN yang terdiri dari :

IV. KELOMPOK PROGRAM NASIONAL yang terdiri dari

V. INTEGRASI PENDIDIKAN KESEHATAN DALAM PELAYANAN DI RUMAH SAKIT

4 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

Mengingat perbaikan lebih banyak ke perbaikan kalimat, dengan harapan meminimalisasi

D. CARA MENGGUNAKAN BUKU STANDAR

6 INSTRUMEN SIJRVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

Maksud dan Tujuan

Elemen Penilaian (EP)

PERSYARATAN AKREDITASI RU MAH SAKIT (PARS) EDIS! 1.1

Persyaratan, Maksud dan Tujuan, Monitoring, Dampak ketidakpatuhan

Maksud dan tujuan untuk PARS.1

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kedua: PARS.Z

Maksud dan tujuan untuk PARS.Z

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 9

Dampak Kettdakpatuhan terhadap PARS.2

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Ketiga: PARS.3

Maksud dan tujuan untuk PARS.3

Dampak Ketidakpatuhan terhadap PARS.3

10 INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Keempat: PARS. 4

Maksud dan tujuan untuk PARS.4

Dampak Ketidakpatuhan terhadap PARS.4

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kelima : PARS.5

Maksud dan tujuan untuk PARS.5

Dampak Ketidakpatuhan terhadap PARS.5

Persyaratan Akreditasi Rumah Saklt Keenam : PARS.6

Maksud dan tujuan untuk PARS.6

Dampak Ketidakpatuhan terhadap PARS.6

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Ketujuh: PARS.7

Maksud dan tujuan untuk PARS.7

Pemilihan dan penggunaan kumpulan indikator diintegrasikan ke dalam prioritas parameter

Dampak Ketidakpatuhan terhadap PARS.7

Persyaratan Akreditasi Rumah Sakit Kedelapan: PARS.8

Maksud dan tujuan untuk PARS.8

Dampak Ketidakpatuhan terhadap PARS.8

Maksud dan tujuan untuk PARS.9

Dampak Kettdakpatuhan terhadap PARS.9

14 INSTR UM EN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

4.1 KEBIJAKAN SURVEI AKREDITASI

4.1.2. Persyaratan kelayakan umum

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 15

18 INSTRUMEN SUAVE! STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1

4.1.4. Persiapan rumah sakit dalam menghadapi survei akreditasi

4.1.5. Proses survei akreditasi rumah sakit.

INSTRUMEN SURVEI STANDAR NASIONAL AKREDITASI RUMAH SAKIT • EDISI 1.1 19