FORM CHECKLIST BERKAS PENDAFTARAN LEMBAGA

REGISTRASI PENDIDIKAN PROFESI NERS PEJAMINAN

DOKUMEN No. 4-FORM-LPM-099 MUTU

PENERIMAAN MAHASISWA BARU (PMB)

TAHUN AKADEMIK : ……………/…………….

A. Identitas Diri
Nama Mahasiswa :
Asal Institusi :
Kelas : Reguler A Reguler B
Instansi Tempat Bekerja :

B. Berkas Registrasi
Ya Tidak
1 Bukti setor pembayaran biaya Paket Pendidikan
2 Portofolio
3 Pas foto 4 x 6 berwarna 3 lembar
4 Surat keterangan bebas hepatitis
5 Surat keterangan bebas TB Paru
6 Fotokopi Ijazah S.Kep 1 Lembar
7 Fotokopi Transkrip Nilai S.Kep 1 Lembar
8 Surat keterangan bekerja (bila sudah bekerja)
9 Mengisi form data untuk buku alumni
10 Surat kesediaan untuk diberhentikan kegiatan stase bila
tidak ada keterangan lulus administrasi (lulus stase
sebelumnya dann lunas keuangan tiap stase)

Palembang, ..........................................
Petugas Verifikator Berkas

……………………………………………