LAPORAN PENDAHULUAN

DENGUE HAEMORAGIC FEVER

Oleh :

GUSTI AYU PUTU SEPTIARI

C2221115

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN BINA USADA BALI

2020/2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. TINJAUAN TEORI
1. Definisi
Penyakit Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit menular yang
disebabkan oleh Virus Dengue dan ditularkan oleh nyamuk Aedes Sp., yang ditandai
dengan demam mendadak 2 sampai 7 hari tanpa penyebab yang jelas, lemah/lesu,
gelisah, nyeri hulu hali, disertai tanda-tanda perdarahan pada kulit berupa bintik
perdarahan (petechiae), lebam (ecchymosis) atau ruam (purpura), kadang-kadang
mimisan, berak darah, muntah darah, kesadaran menurun atau rejatan/shock. DHF atau
Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah penyakit menular yang disebabkan oleh virus
dengue yang ditularkan melalui gigitan nyamuk aedes aegepti. Penyakit ini dapat
menyerang semua orang dan dapat menyebabkan kematian, terutama pada anak.
(Nursalam,2011).
DHF atau demam berdarah dengue adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh
virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan/atau nyeri sendi yang
disertai lekopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia dan diastesis haemoragic
(Suhendro, dkk, 2007).
Demam berdarah dengue adalah suatu penyakit yang di sebabkan oleh virus
dengue (arbovirus) yang masuk ke dalam tubuh melaluigigitan nyamuknAedes Aegygeti
(Suriadi & Yuliani, 2007).
2. Anatomi Fisiologi
Berikut adalah anatomi fisiologi yang berhubungan degan penyakit DHF yang
petama adalah sistem sirkulasi. Sistem sirkulasi adalah sarana untuk menyalurkan
makanan dan oksigen dari traktus disvitus dan dari paru – paru ke sela – sela tubuh.
Selain itu, sistem sirkulasi merupakan sarana untuk membuang sisa – sisa
metabolism dari sel – sel ke ginjal, paru – paru dan kulit yang merupakan tempat
ekskresi sisa – sisa metabolism. Organ – organ sistem sirkulasi mencakup jantung,
pembuluh darah, dan darah.
a. Jantung

Jantung merupakan organ yang berbentuk kerucut, terletak di dalam thorax,

diantara paru – paru, agak lebih ke arah kiri. Fungsi jantung sendiri yaitu
memompa darah ke seluruh tubuh untuk membantu organ-organ lain bekerja.
b. Pembuluh Darah

Pembuluh darah ada 3 yaitu :

1) Arteri
Arteri meninggalkan jantung pada ventikel kiri dan kanan. Beberapa
pembuluh darah arteri yang penting :
a) Arteri koronaria. Arteri koronaria adalah arteri yang mendarahi dinding
jantung.
b) Arteri Subklavikula. Arteri Subklavikula adalah bawah selangka yang
bercabang kanan kiri leher dan melewati aksila.
 c) Arteri Brachialis. Arteri brachialis adalah arteri yang terdapat pada lengan
atas
d) Arteri radialis. Arteri radialis adalah arteri yang teraba pada pangkal ibu
jari.
e) Arteri karotis. Arteri Karotis adalaharteri yang mendarahi kepala dan otak
f) Arteri temporalis. Arteri temporalis adalah arteri yang teraba denyutnya di
depan telinga.
g) Arteri facialis. Arteri facialis adalah arteri yang denyutannya di sudut
kanan bawah
h) Arteri femoralis. Arteri femoralis adalah arteri yang berjalan ke bawah
menyusuri paha menuju ke belakang lutut.
i) Arteri Tibia. Arteri tibia adalah arteri yang terdapat pada kaki
j) Arteri pulmonalis. Arteri pulmonalis adalah arteri yang menuju ke paru –
paru.
2) Vena
Vena membawa darah kotor kembali ke jantung. Beberapa vena yang
penting:
a) Vena Cava Superior. Vena balik yang memasuki atrium kanan, membawa
darah kotor dari daerah kepala, thorax, dan ekstremitas atas.
b) Vena Cava Inferior. Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung
dari semua organ tubuh bagian bawah.
c) Jugularis. Vena yang mengembalikan darah kotor dari otak ke jantung
d) Vena Pulmonalis. Vena yang mengembalikan darah kotor ke jantung dari
paru –paru
3) Kapiler
Kapiler adalah pembuluh darah yang sangat kecil yang teraba dari cabang
terhalus dari arteri sehingga tidak tampak kecuali dari bawah
mikroskop.Kapiler membentuk anyaman di seluruh jaringan tubuh, kapiler
selanjutnya bertemu satu dengan yang lain menjadi darah yang lebih besar
yang disebut vena.
 c. Darah

Darah adalah jaringan cair dan terdiri atas dua bagian : bagian cair yang
disebut plasma dan bagian padat yang disebut sel darah. Volume darah pada tubuh
yang sehat / organ dewasa terdapat darah kira – kira 1/13 dari berat badan atau
kira – kira % liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap orang tidak sama tergantung
pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah. Tekanan viskositas
atau kekentalan dari pada darah lebih kental dari pada air yaitu mempunyai berat
jenis 1.041 – 1.067 dengan temperatur 380C dan PH 7.37 – 1.45 (Evelyn.P,2002).
3. Etiologi
Dengue Hemoragic Fever (DHF) diketahui disebabkan oleh virus dengue. Virus
dengue merupakan RNA virus dengan nukleokapsid ikosahedral dan dibungkus oleh
lapisan kapsul lipid. Virus ini termasuk kedalam kelompok arbovirus B, famili
Flaviviridae, genus Flavivirus. Flavivirus merupakan virus yang berbentuk sferis,
berdiameter 45-60 nm, mempunyai RNA positif sense yang terselubung, bersifat
termolabil, sensitive terhadap inaktivasi oleh dietil eter dan natrium dioksikolat, stabil
pada suhu 70o C, famili Flaviviridae dan genus Flavavirus.
Selain virus terdapat 2 faktor lain yang berperan pada penularan infeksi virus
dengue yaitu manusia dan vektor perantara. Vektor utama dengue di Indonesia adalah
Aedes aegypti betina, disamping pula Aedes albopictus betina (Hadinegoro SRH, dkk,
2004).
4. Manisfestasi Klinis
Menurut Suriadi & Yuliani (2007), Tanda dan gejala penyakit Demam Berdarah
Dengue masa tunas/inkubasi selama 3-15 hari sejak seseorang terserang virus dengue,
selanjutnya penderita akan menampakkan berbagai tanda dan gejala demam berdarah
sebagai berikut :

a. Demam tinggi yang mendadak 2-7 hari (38-40 derajat celsius).

b. Pada pemeriksaan uji torniquet, tampak adanya jentik pendarahan atau peteki.

c. Terjadi pembesaran hati (Hepatomegali)

d. Tekanan darah menurun sehingga menyebabkan syok

e. Pada pemeriksaan laboratorium (darah) hari ke 3-7 terjadi penurunan trombosit

dibawah 100.000 /mm3 (Trombositopeni), terjadi peningkatan nilai Hematokrit di

atas 20% dari nilai normal (Hemokonsentrasi).

f. Timbulnya beberapa gejala klinik yang menyerta seperti mual,muntah,penurunan

nafsu makan (anoreksia), sakit perut,diare, mengiggil,kejang dan sakit kepala.

g. Mengalami pendarahan pada hidung (Mimisan) dan gisi.

h. Demam yang dirasakan penderita menyebabkan keluhan

i. Pegal/sakit pada persendian.

5. Patofisiologi
Virus akan masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk aedes aegypty dan
kemudian akan bereaksi dengan antibody dan terbentuklah kompleks virusantibody.
Dalam sirkulasi akan mengaktivasi system komplemen. Akibat aktivasi C3 dan C5
akan dilepas C3a dan C5a,dua peptida yang berdaya untuk melepaskan histamine dan
merupakan mediator kuat sebagai faktormeningkatnya permeabilitas dinding pembuluh
darah dan menghilangkan plasma melalui endotel dinding itu. Terjadinya
trobositopenia, menurunnya fungsi trombosit dan menurunnya faktor koagulasi
(protombin dan fibrinogen) merupakan factor penyebab terjadinya perdarahan hebat ,
terutama perdarahan saluran gastrointestinal pada DHF.Yang menentukan beratnya
penyakit adalah meningginya permeabilitas dinding pembuluh darah, menurunnya
volume plasma, terjadinya hipotensi, trombositopenia dan diathesis hemorrhagic,
renjatan terjadi secara akut.Nilai hematokrit meningkat bersamaan dengan hilangnya
plasma melalui endotel dinding pembuluh darah. Dan dengan hilangnya plasma klien
mengalami hipovolemik. Apabila tidak diatasi bisa terjadi anoxia jaringan, acidosis
metabolic dan kematian.
6. Pathway
7. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang untuk penyakit DHF menurut Suhendro, (2007) yaitu:
a. Pemeriksaan laboratorium
1) Pemeriksaan darah
Pemeriksaan darah yang rutin dilakukan untuk menskrining penderita DF
adalah melalui pemeriksaan kadar hemoglobin, kadar hematokrit, jumlah
trombosit, dan hapusan darah tepi untuk melihat adanya limfositosis relative
disertai gambaran limfosit plasma biru.
Uji tourniquet ditujukan untuk menilai ada tidaknya gangguan
vaskular.Uji ini juga dapat memberikan hasil positif pada infeksi virus selain
virus dengue. Hasil dikatakan positif jika terdapat 10-20 atau lebih petekie
dalam diameter 2,8 cm di lengan bawah bagian depan dan pada lipat siku.
Peningkatan nilai hematokrit yang selalu dijumpai pada DHF merupakan
indikator terjadinya perembesan plasma, selain hemokonsentrasi juga
didapatkan trombositopenia, dan leukopenia.
2) Serologi
a) Uji Hambatan Hemaglutinasi yang merupakan gold standard WHO untuk
mendiagnosis infeksi virus dengue.
b) Uji fiksasi komplemen dan uji netralisasi
c) Uji ELISA
d) Uji Dengue Blot Dot imunoasai Dengue Stick
8. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan umum untuk penyakit DHF yaitu:
a. Pada kasus DHF derajat I dan II
1) Tirah baring
2) Asupan cairan, elektrolit, dan nutrisi
Asupan makanan berupa diet makanan lunak. Pasien dianjurkan untuk banyak
minum, 2-2,5 liter dalam 24 jam. Pemberian cairan oral bertujuan untuk
mencegah dehidrasi. Jenis minuman yang dianjurkan adalah jus buah, teh
manis, sirup, susu, serta larutan oralit. Apabila cairan oralit tidak dapat
 diberikan karena penderita muntah , tidak mau minum, atau nyeri perut yang
berlebihan sebaiknya diberikan secara intravena.
3) Medikamentosa yang bersifat simtomatis
Antipiretik sebaiknya dari golongan asetaminofen, eukinin dan dipiron.
Paracetamol direkomendasikan untuk mempertahankan suhu dibawah 39o C
dengan dosis 10-15 mg / kgbb / kali. Hindari pemberian salisilat (aspirin,
asetosal) karena dapat menimbulkan pendarahan saluran cerna dan asidosis.
Selain pemberian obat-obatan juga dilakukan pemberian kompres dingin.
4) Monitor tanda- tanda vital (suhu, nadi. Tekanan darah, pernafasan).
Jika kondisi pasien memburuk observasi ketat tiap jam. Periksa hemoglobin,
hematokrit dan trombosit setiap hari, terutama saat dimana periode febris
berubah menjadi afebril. Monitor tanda-tanda rejatan dini meliputi keadaan
umum, perubahan tanda-tanda vital, hasil-hasil pemeriksaan laboratorium
yang memburuk. Bila penderita terus muntah atau keadaan semakin
memburuk perlu diberkan cairan per intravena dengan Ringer laktat atau
Dekstrosa 40 % dalam NaCL 0,9 %.
b. Pada kasus DHF derajat III dan IV
1) Prinsipnya mengatasi syok yang terjadi dengan memberikan cairan pengganti
yang adekuat dalam waktu yang cepat. Pada syok yang berat, sering tetesan
yang terjadi dengan klem dibuka masih kurang cepat karena kolapnya
pembuluh darah perifer. Untuk itu perlu diberikan cairan secara intravena
dengan tekanan yaitu menyuntikkan sejumlah 200 cc cairan dari semprit dan
setelah agak lancar baru dilanjutkan dengan tetesan infus. Tetesan dapat
diberikan dengan dosis 20 ml/kgbb/jam, sampai 30-40 ml/kgbb/jam. Secara
praktis diberikan 1-2 liter secepat mungkin dalam waktu 1-2 jam.
2) Bila dengan cairan ringer laktat tak memberikan respon yang baik, maka
cairan diganti dengan plasma dengan dosis 15-20 ml/kgbb/jam. Dosis dapat
dinaikkansampai 30-40 ml/kgbb/jam. Pada beberapa kasus mungkin perlu
dilakukan pemeriksaan tekanan vena sentral.
3) Monitor tekanan darah, nadi, dan respirasi tiap 1-2 jam, Hb dan HCT tiap 4
jam. Observasi hepatomegali, pendarahan, efusi pleura, gejala edema paru,
produksi urin dan suhu badan.
4) Koreksi keseimbangan asam dan basa
5) Transfusi darah, sebaiknya darah segar. Indikasinya pendarahan nyata seperti
hematemesis, melena, epistaksis terus menerus
6) Pemberian antibiotik bila diperkirakan adanya infeksi sekunder.
7) Oksigen pada setiap pasien syok
8) Trombosit konsentrat. Pemberian ini masih kontroversial
B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sitematis dalam mengumpulkan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian keperawatan ditunjukan pada respon klien terhadap masalah kesehatan
yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia (Muttaqin, 2010).
a. Identitas Klien.
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.
b. Riwayat Kesehatan
1) Riwayat Kesehatan Sekarang.
Gejala saat ini dan durasinya : adanya demam, mual muntah maupun nyeri
persendian
2) Riwayat kesehatan dahulu.
Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan dengan
penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat dipengaruhi atau
memengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini.
3) Riwayat kesehatan keluarga
Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan adanya
penyakit keturunan,kecenderungan alergi dalam satu keluarga,penyakit yang
menular akibat kontak langsung antara anggota keluarga.
c. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala Sampai
ujung kaki dapat lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan fisik perlu dibekali
kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik secara sistematis dan rasional.
Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas dasar yang digunakan meliputi:
inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi (Mutaqqin, 2010).
Berdasarkan tingkatan DHF keadaan fisik pasien adalah:
1) Keadaan umum
a) Grade I → kesadaran CM, keadaan umum lemah, TTV dan nadi lemah.
 b) Grade II → Kesadaran CM,keadaan umum lemah,nadi lemah,kecil dan
tidak teratur.
c) Grade III →kesadaran apatis, somnolen,keadaan umum lemah,nadi
lemah,kecil serta tidak teratur, tensi menurun.
d) Grade IV → kesadaran koma , TTV nadi dan tensi tidak teratur.
d. Kepala
Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka, ketombe tidak ada, pertumbuhan
rambut jarang, warna rambut hitam, kekuatan rambut: mudah dicabu atau tidak,
dan tidak ada pembengkakan atau tidak ada nyeri tekan.
e. Mata
Kebersihan mata: mata tanpak bersih, gangguan pada mata: mata berfungsi dengan
baik, pemeriksaan konjungtiva: anemis atau ananemis, sclera biasanya putih,
pupil: isokor atau anisokor dan kesimetrisan mata: mata simetris kiri dan
kanan dan ada atau tidaknya massa atau nyeri tekan pada mata.
f. Telinga
Fungsi pendengaran: biasanya berfungsi dengan baik, bentuk telinga simetris
kiri dan kanan, kebersihan telinga.
g. Hidung
Kesimetrisan hidung: biasnya simetris, kebersihan hidung, nyeri sinus, polip, fungsi
pembauan dan apakah menggunakan otot bantu pernapasan.
h. Mulut dan Gigi
Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak, adanya sputum saat batuk atau
tidak, keadaan bibir, keadaan platum, kelengkapan gigi, dan kebersihan gigi.
i. Leher
Biasanya simetris kiri dan kanan, gerakan leher; terbatas atau tidak, ada atau tidak
pembesaran kelenjer thyroid, ada atau tidaknya pembesaran vena juguralis
dan kelenjer getah bening.
j. Thorax
1) Paru-paru
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi napas cepat,
irama, kedalamannya pernapasan cuping hidung
 Palpasi : Adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri dan kanan.
Auskultasi : Suara napas ronchi (nada rendah dan sangat kasar terdengar baik
saat inspirasi maupun saat ekspirasi).
Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan yang lebih
padat atau konsolidasi paru- paru seperti pneumonia.
2) Jantung
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak atau tidak.
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan) dan ada
atau tidaknya nyeri tekan.
Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan yang
padat seperti pada daerah jantung).
Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan suara jantung II (terdengar bunyi
lub dub lub dub) dalam rentang normal.
3) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau tidaknya
lesi, ada atau tidaknya stretch mark.
Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5- 30 x/ menit).
Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan).
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pemberasan hepar.

a. Ekstremitas
Atas yaitu terpasang infuse, apa ada kelemahan atau tidak pada ekstremitas atas.
Bawah yaitu ada atau tidaknya gangguna terhadap ekstremitas
bawah seperti kelemahan. Penilaian Kekuatan Otot mempunyai skala ukur yang
umumnya dipakai untuk memeriksa penderita yang mengalami kelumpuhan
selain mendiagnosa status kelumpuhan juga dipakai untuk melihat apakah ada
kemajuan yang diperoleh selama menjalani perawatan atau sebaliknya apakah
terjadi perburukan pada penderita.
b. Genetalia
Terpasang kateter atau tidak, kebersihan genetalia juga dikaji
 c. Integument
Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering.
2. Diagnosa Keperawatan
Masalah atau diagnosa keperawatan yang dapat ditemukan pada pasien DHF antara
lain:
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan permeabelitas
kapiler, pendarahan ,dan muntah.
b. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue ditandai dengan klien
mengeluh demam.
c. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan iritasi
mukosa lambung dan terdesaknya diafragma d.d mual , muntah , dan tidak ada
nafsu makan
d. PK shock hipovoulemik berhubung dengan pendarahan.
 3. Intervensi
Diagnosa Keperawatan
No
1 Kekurangan Volume Cairan
Definisi : Penurunan cairan
intravaskuler, interstisial, dan/atau
intrasellular. Ini mengarah ke
dehidrasi, kehilangan cairan dengan
pengeluaran sodium
Batasan Karakteristik :
-    Kelemahan
-    Haus
-    Penurunan turgor kulit/lidah
-    Membran mukosa/kulit kering
-    Peningkatan denyut nadi, penurunan
tekanan darah, penurunan
volume/tekanan nadi
-    Pengisian vena menurun
-    Perubahan status mental
-    Konsentrasi urine meningkat
-    Temperatur tubuh meningkat
-    Hematokrit meninggi
-    Kehilangan berat badan seketika
(kecuali pada third spacing)
Faktor-faktor yang berhubungan:
-    Kehilangan volume cairan secara
aktif
Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC:
v  Fluid balance
v  Hydration
v  Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
v  Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
v  Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
v  Tidak ada tanda tanda dehidrasi,
Elastisitas turgor kulit baik,
membran mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
Intervensi
NIC : Fluid management
·         Timbang popok/pembalut jika
diperlukan
·         Pertahankan catatan intake dan output
yang akurat
·         Monitor status hidrasi ( kelembaban
membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
·         Monitor hasil lAb yang sesuai dengan
retensi cairan (BUN , Hmt , osmolalitas
urin  )
·         Monitor vital sign
·         Monitor masukan makanan / cairan
dan hitung intake kalori harian
·         Kolaborasi pemberian cairan IV
·         Monitor status nutrisi
·         Berikan cairan
·         Berikan diuretik sesuai interuksi
·         Berikan cairan IV pada suhu ruangan
·         Dorong masukan oral
·         Berikan penggantian nesogatrik sesuai
output
·         Dorong keluarga untuk membantu
pasien makan
·         Tawarkan snack ( jus buah, buah segar
 -    Kegagalan mekanisme pengaturan
2 Hipertermia
Definisi : suhu tubuh naik diatas
rentang normal
Batasan Karakteristik:
         kenaikan suhu tubuh diatas rentang
normal
         serangan atau konvulsi (kejang)
         kulit kemerahan
         pertambahan RR
         takikardi
         saat disentuh tangan terasa hangat
Faktor faktor yang berhubungan :
          penyakit/ trauma
          peningkatan metabolisme
          aktivitas yang berlebih
          pengaruh medikasi/anastesi
          ketidakmampuan/penurunan
kemampuan untuk berkeringat
          terpapar dilingkungan panas
          dehidrasi
          pakaian yang tidak tepat
NOC : Thermoregulation
Kriteria Hasil :
v  Suhu tubuh dalam rentang normal
v  Nadi dan RR dalam rentang
normal
v  Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak ada pusing
)
·         Kolaborasi dokter jika tanda cairan
berlebih muncul meburuk
·         Atur kemungkinan tranfusi
·         Persiapan untuk tranfusi
NIC :Fever treatment
§  Monitor suhu sesering mungkin
§  Monitor IWL
§  Monitor warna dan suhu kulit
§  Monitor tekanan darah, nadi dan RR
§  Monitor penurunan tingkat kesadaran
§  Monitor WBC, Hb, dan Hct
§  Monitor intake dan output
§  Berikan anti piretik
§  Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
§  Selimuti pasien
§  Lakukan tapid sponge
§  Kolaborasipemberian cairan intravena
§  Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
§  Tingkatkan sirkulasi udara
§  Berikan pengobatan untuk mencegah
terjadinya menggigil
Temperature regulation
§  Monitor suhu minimal tiap 2 jam
§  Rencanakan monitoring suhu secara
kontinyu
§  Monitor TD, nadi, dan RR
§  Monitor warna dan suhu kulit
§  Monitor tanda-tanda hipertermi dan
hipotermi
§  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
§  Selimuti pasien untuk mencegah
hilangnya kehangatan tubuh
§  Ajarkan pada pasien cara mencegah
keletihan akibat panas
§  Diskusikan tentang pentingnya pengaturan
suhu dan kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
§  Beritahukan tentang indikasi terjadinya
keletihan dan penanganan emergency
yang diperlukan
§  Ajarkan indikasi dari hipotermi dan
penanganan yang diperlukan
§  Berikan anti piretik jika perlu

Vital sign Monitoring

§  Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
§  Catat adanya fluktuasi tekanan darah
§  Monitor VS saat pasien berbaring, duduk,
atau berdiri
§  Auskultasi TD pada kedua lengan dan
bandingkan
§  Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama,
dan setelah aktivitas
§  Monitor kualitas dari nadi

3 Ketidakseimbangan nutrisi kurang
dari kebutuhan tubuh
Definisi : Intake nutrisi tidak cukup
untuk keperluan metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
-    Berat badan 20 % atau lebih di
bawah ideal
-    Dilaporkan adanya intake makanan
yang kurang dari RDA (Recomended
Daily Allowance)
-    Membran mukosa dan konjungtiva
pucat
-    Kelemahan otot yang digunakan
untuk menelan/mengunyah
-    Luka, inflamasi pada rongga mulut
-    Mudah merasa kenyang, sesaat
§  Monitor frekuensi dan irama pernapasan
§  Monitor suara paru
§  Monitor pola pernapasan abnormal
§  Monitor suhu, warna, dan kelembaban
kulit
§  Monitor sianosis perifer
§  Monitor adanya cushing triad (tekanan
nadi yang melebar, bradikardi,
peningkatan sistolik)
§  Identifikasi penyebab dari perubahan vital
sign
NOC : NIC :
v  Nutritional Status : food and Fluid Nutrition Management
Intake §  Kaji adanya alergi makanan
v  Nutritional Status : nutrient Intake §  Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
v  Weight control menentukan jumlah kalori dan nutrisi
Kriteria Hasil : yang dibutuhkan pasien.
v  Adanya peningkatan berat badan §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
sesuai dengan tujuan intake Fe
v  Berat badan ideal sesuai dengan §  Anjurkan pasien untuk meningkatkan
tinggi badan protein dan vitamin C
v  Mampumengidentifikasi §  Berikan substansi gula
kebutuhan nutrisi §  Yakinkan diet yang dimakan
v  Tidak ada tanda tanda malnutrisi mengandung tinggi serat untuk
v  Menunjukkan peningkatan fungsi mencegah konstipasi
pengecapan dari menelan §  Berikan makanan yang terpilih ( sudah
v  Tidak terjadi penurunan berat dikonsultasikan dengan ahli gizi)
badan yang berarti §  Ajarkan pasien bagaimana membuat
 setelah mengunyah makanan
-    Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
-    Dilaporkan adanya perubahan
sensasi rasa
-    Perasaan ketidakmampuan untuk
mengunyah makanan
-    Miskonsepsi
-    Kehilangan BB dengan makanan
cukup
-    Keengganan untuk makan
-    Kram pada abdomen
-    Tonus otot jelek
-    Nyeri abdominal dengan atau tanpa
patologi
-    Kurang berminat terhadap makanan
-    Pembuluh darah kapiler mulai rapuh
-    Diare dan atau steatorrhea
-    Kehilangan rambut yang cukup
banyak (rontok)
-    Suara usus hiperaktif
-    Kurangnya informasi, misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan :
Ketidakmampuan pemasukan atau
mencerna makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis atau
ekonomi.
catatan makanan harian.
§  Monitor jumlah nutrisi dan kandungan
kalori
§  Berikan informasi tentang kebutuhan
nutrisi
§  Kaji kemampuan pasien untuk
mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
§  BB pasien dalam batas normal
§  Monitor adanya penurunan berat badan
§  Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang
biasa dilakukan
§  Monitor interaksi anak atau orangtua
selama makan
§  Monitor lingkungan selama makan
§  Jadwalkan pengobatan  dan tindakan
tidak selama jam makan
§  Monitor kulit kering dan perubahan
pigmentasi
§  Monitor turgor kulit
§  Monitor kekeringan, rambut kusam, dan
mudah patah
§  Monitor mual dan muntah
§  Monitor kadar albumin, total protein, Hb,
dan kadar Ht
§  Monitor makanan kesukaan
§  Monitor pertumbuhan dan perkembangan
§  Monitor pucat, kemerahan, dan
 kekeringan jaringan konjungtiva
§  Monitor kalori dan intake nuntrisi
§  Catat adanya edema, hiperemik,
hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
§  Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

4 PK Syok Hipovolemik Setelah dilakukan tindakan  Observasi tanda – tanda vital

perawatan selama 3 x 24jam  Monitor input dan output
diharapkan tidak terjadinya syock  Pantau nilai laboratorium: HB, HT,AGD
hipovolemik dengan kriteria hasil: dan elektrolit
 Nadi, irama jantung, frekuensi  Monitor tanda dan gejala asites
pernapasan dan irama  Monitor tanda awal syok
pernapasan dalam batas  Kolaborasi dengan dokter dalam
normal yang diharapkan pemberian cairan intravena dan atau oral
 Natrium serum dalam batas yang tepat
normal  Ajarkan keluarga dan pasien tentang
 Kalium serum dalam batas tanda dan gejala datangnya syok
normal  Ajarkan keluarga dan pasien tentang
 Klorida serum dalam batas langkah untuk mengatasi gejala syok
normal
 Kalsium serum dalam batas
normal
 Magnesium dalam batas
normal
 PH darah serum dalam batas
normal
 Hematokrit dbn
 Mata cekung tidak ditemukan
 Demam tidak ditemukan
 TD dalam batas normal
4. Implementasi
Pengelolaan dan perwujudan dari rencana keperawatan yang telah disusun pada
tahap perencanaan (intervensi). Proses pelaksanaan implementasi harus berpusat
kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi kebutuhan
keperawatan, strategi implementasi keperawatan dan kegiatan komunikasi.
Tujuan implementasi adalah melaksanakan hasil dari rencana keperawatan untuk
selanjutnya di evaluasi untuk mengetahui kondisi kesehatan pasien dalam periode yang
singkat, mempertahankan daya tahan tubuh, mencegah komplikasi, dan menemukan
perubahan sistem tubuh.
5. Evaluasi
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang sistematik
pada status kesehatan klien. Evaluasi adalah proses penilaian, pencapaian, tujuan serta
pengkajian ulang rencana keperawatan (Muttaqin, 2010).
 DAFTAR PUSTAKA

Hadinegoro SRH, dkk, (2009), Tatalaksana Demam Dengue/Demam Berdarah Dengue,

Departemen Kesehatan RI Direktotat Jenderal Pemberantasan Penyakit Menular dan
Penyehatan Lingkungan Pemukiman.

Muttaqin ,Arif. 2010. Pengkajian Keperawatan Aplikasi Pada Praktik Klinik. Jakarta:
Salemba Medika

Nursalam. 2011. Asuhan keperawatan Bayi dan Anak .Jakarta: Salemba Medika

Nurarif & Kusuma. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Dianosa Medis & Nanda
NIC-NOC. Jilid 3. Jogjakarta: Mediaction

Judith M. Wilkinson, ( 2012). Prentice Hall Nursing Diagnosis Handbook with NIC
Intervention and NOC Outcomes, Upper Saddle River, New Jersey

Santosa, Budi. (2007), Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA2005-2006. Jakarta: Prima

Medika