DAFTAR PENILAIAN

PEMASANGAN KATETER PADA PRIA

NAMA MAHASISWA : ..................................................................................................
NPM : ..................................................................................................
TANGGAL UJIAN : ..................................................................................................
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
A FASE ORIENTASI
1 Mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
3 Menjelaskan tujuan
4 Menjelaskan prosedur
5 Menyatakan kesiapan pasien
6 Persiapan alat
 Baki+alas
 Polycatheter
 Kom berisi kapas dtt (savlon 1%)
 Kassa Steril
 Korentang
 Perlak+alas
 Nierbekken
 Pinset Anatomis
 Spuit 10 cc disi nacl/aqua bidest
 Handsccoon
 Duk bolong
 Jelly
 Bak Instrumen
 Plester
 Gunting Plester
 Pantom Kateter pria
B FASE KERJA
1 Cuci tangan, sampiran dipasang/pintu ditutup
2 Alas bokong dipasang (perlak),
3 Pakaian bawah pasien ditanggalkan
4 Letakkan kedua bengkok antara dua tungkai
5 Gunakan Handscoon
6 Pasang duk bolong
7 Tangan kiri petugas memegang penis klien
8 Prepusium ditarik sedikit ke pangkalnya, lalu
bersihkan dengan kapas savlon/kassa steril
dengan memutar/rotasi dalam
9 Kateter diolesi jelly 5-20 cm pada ujung kateter
10 Tegakkan kepala penis dengan menggunakan
 tangan yang dominan, masukan kateter pada
lubang penis/uretra hingga pangkal
11 Lalu isi balon pada kateter dengan spuit 10 cc
yang berisi aqua bidest/nacl
12 Tarik catheter hingga seperti ada tahanan.
13 Lepas duk bolong,

14 tampung urine dalam bengkok dan pasangkan

urine bag
15 Lepas sarung tangan
16 Fiksasi kateter dengan plester dan diberi tanggal
pemasangan
17 Pakaian klien dipasang kembali, alat dibereskan
kembali
18 Cuci tangan dan dokumentasikan
C FASE TERMINASI
1 Melakukan evaluasi
2 Menyampaikan rencana tindak lanjut
3 Berpamitan
D PENAMPILAN
1 Ketenangan
2 Melakukan komunikasi terapeutik
3 Menjaga  keamaanan pasien
4 Menjaga keamaan pasien
TOTAL
Global Rating : Lulus / Borderline / Tidak Lulus

Penguji : Tanda Tangan :