KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi Purwokerto Timur Telpon 0281-637356 Fax. 0281-627961
Certificate No. ID09/1305
Purwokerto 53101

LEMBAR INFROMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Umur : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai asuhan keperawatan dan tindakan yang

dilakukan terhadap saya, menyatakan BERSEDIA dan tidak keberatan berpartisipasi

menjadi pihak penerima asuhan keperawatan yang dilakukan oleh Fita Maram Anggun

Cahyani yang merupakan mahasiswa program studi DIII Keperawatan Purwokerto

Poltekkes Kemenkes Semarang dengan Judul “Asuhan Keperawatan Keluarga Pada

Pasien Stroke Non Hemoragik Dengan Fokus Studi Ketidakefektifan Perlindungan”.

Persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Purwokerto, ...................................

Responden 1

( )
 KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PURWOKERTO
Mersi Purwokerto Timur Telpon 0281-637356 Fax. 0281-627961
Certificate No. ID09/1305
Purwokerto 53101

LEMBAR INFROMED CONSENT

(Lembar Persetujuan Responden)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................

Umur : ...................................................................................

Alamat : ...................................................................................

Setelah mendapatkan penjelasan mengenai asuhan keperawatan dan tindakan yang

dilakukan terhadap saya, menyatakan BERSEDIA dan tidak keberatan berpartisipasi

menjadi pihak penerima asuhan keperawatan yang dilakukan oleh Fita Maram Anggun

Cahyani yang merupakan mahasiswa program studi DIII Keperawatan Purwokerto

Poltekkes Kemenkes Semarang dengan Judul “Asuhan Keperawatan Keluarga Pada

Pasien Stroke Non Hemoragik Dengan Fokus Studi Ketidakefektifan Perlindungan”.

Persetujuan ini saya buat tanpa paksaan dari pihak manapun.

Purwokerto,..................................

Responden 2

( )