ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS PERITONITIS

DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL BANJARNEGARA
Disusun untuk memenuhi tugas praktik Keperawatan Kritis

Di susun Oleh :

Fita Maram Anggun Cahyani

P1337420216052

3B

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO

2019
 ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS
PADA Tn. B DENGAN DIAGNOSA MEDIS PERITONITIS
DI RUANG INTENSIVE CARE UNIT (ICU)
RUMAH SAKIT KRISTEN EMANUEL BANJARNEGARA

I. PENGKAJIAN
Nama Pengkaji : Fita Maram Anggun Cahyani
Hari/Waktu : 28 Januari 2019/ 11.00 WIB
Ruang : ICU
Institusi : Poltekkes Kemenkes Semarang

1. Identitas
a. Identitas Pasien
Nama : Tn ”B”

Umur : 58 Tahun

Agama : Islam

Jenis Kelamin : Laki-laki

Status : Menikah

Suku Bangsa : Jawa / Indonesia

Alamat : Blimbingan RT 2 RW 2 Kec. Mandiraja

Tanggal Masuk : 26 januari 2019

No. Register : 00466XXX

 Diagnosa Medis : Peritonitis, post operasi laparatomy le
peritonitis ( hari ke 2), renal failure, sipsis,
GEA, GGA

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 24 Tahun

Alamat : Blimbingan RT 2 RW 2 Kec. Mandiraja

Hub. Dengan Pasien : Anak

2. Pengkajian Primer
a. Airway
- Look :
Tampak adanya obstruksi jalan napas, terpasang NGT ukuran 16
dilubang hidung sebelah kanan dengan kedalaman 50 cm dan tidak ada
sekret pada selang NGT, Lidah tidak jatuh kebelakang. terpasang O2
ET ukuran 8 dengan kedalaman 21 dan on ventilator dengan mode
SIMV, Volume Tidal 380, RR 18, PEEP 8, FiO2 60%, Pins 16.
- Listen
Terdengar suara jalan napas tambahan, ronkhi basah +
- Feel
Hembusan udara pada hidung kiri lebih kuat dari pada hidung kanan
karena pada sisi sebelah kanan terpasang NGT.
- Lain-lain
Hidung dan mulut terpasang O2 ET on ventilator mode SIMV, Volume
Tidal 380, RR 18, PEEP 8, FiO2 60%, Pins 16, terpasang NGT pada
lubang kanan.
b. Breathing
- Look :
Napas lemah dan dangkal, RR: 18. Pergerakan dada simetris. Tidak
terdapat luka pada area dada dan kepala.
- Listen
Terdengar suara napas ronchi +
- Feel
Tidak ada deviasi trakea
c. Circulation
- Nadi teraba 60 x/menit, regular
- Perfusi : CRT : < 3 detik, akral hangat
- TD : 120/70 mmHg, N : 60 x/menit, MAP : 92
d. Disability
- Kesadaran : stupor dengan GCS (E1, M2, V1)
- Pupil : isokor, ukuran 2/2 mm, refleks cahaya +/+
e. Eksposure
- Kepala bersih dan tidak ada luka
- Tidak ada lesi pada punggung dan kaki
- Ada luka post op laparatomy ± 20 cm
f. Folley Catheter
- Terpasang folley catheter dengan ukuran 18, terdapat urine output
sebanyak 0,16 berwarna kuning kemerahan.
g. Gastric Tube
- Pasien terpasang NGT ukuran 16 dengan kedalaman 50 cm dilubang
hidung bagian kanan
- Residu lambung berwarna hitam dengan jumlah 100 cc/6jam
h. Heart Monitor
Nadi: 60 x/menit SpO2: 100%, Respiratory Rate 18x/menit, Tekanan
Darah 120/70 mmHg, MAP : 92
3. Keluhan Utama
Pasien ventilator mode SIMV, Volume Tidal 380, RR 18, PEEP 8, FiO2
60%, Pins 16. Terdengar bunyi ronkhi

4. Keluhan Tambahan
- Pasien terpasang selang NGT ukuran 16 kedalaman 50 cm dengan residu
berwarna hitam sebanyak 100 cc
- Hemoglobin : 8,7 g/dL
- Lila : 26
- Pasien dipuasakan

5. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 23 Januari 2019 pukul 13.30 WIB pasien masuk ke IGD RS
Emanuel dengan keluhan nyeri perut, badan lemes, BAB cair lebih dari 5x/hari
sudah 2 hari dengan tingkat kesadaran composmentis GCS= 15 (E4, M6, V5).
Pasien didiagnosa mengalami GEA. Kemudian pasien dipindahkan ke Ruang
Sawojajar. Pasien menjalani operasi laparatomy pada tanggal 26 Januari 2019
pukul 15.20 – 16.00 WIB dengan luka insisi ± 20 cm . Pasien dipindah ke ruang
ICU pada tanggal 26 Januari 2019 pukul 17.00 WIB dengan riwayat GE selama
5 hari, badan lemes. Didapatkan TD: 134/87 mmHg, N: 86 x/menit, RR: 18
x/menit, S: 35° C, tingkat kesadaran stupor GCS (E1, M2, V1), terpasang selang
ET dengan ukuran 8 dan kedalaman 21, NGT ukuran 16 dengan kedalaman 50
cm dan ventilator, SpO2 : 100%, Respiratory Rate 19x/menit, Tekanan Darah
120/70 mmHg, MAP : 92.

6. Riwayat Alergi Obat

Pasien tidak memiliki alergi terhadap suatu obat tertentu

7. Pola Fungsional Gordon

a. Pola Persepsi Kesehatan
 Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu penting dan pasien
sekarang dirawat di RS Emanuel Banjarnegara
b. Pola Nutrisi
- Sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3kali sehari (nasi, lauk,
sayur)
- Selama sakit
Pasien post op laparatomy program puasa
c. Pola Eliminasi
- Sebelum sakit
keluarga pasien mengatakan pasien mengalami diare 5kali sehari sudah
2 hari, pasien BAK 50 cc/6jam dengan warna kuning kemerahan dan
pasien terpasang kateter. UO/6 jam: 0,16 cc/jam
d. Pola latihan dan aktifitas
- Sebelum sakit
Pasien selama dirumah beraktivitas seperti makan, mandi, ke toilet,
beraktivitas melakukan sendiri
- Selama sakit
Aktivitas pasien dibantu oleh perawat, BAB dan BAK terpasang folley
kateter dan diapers
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4

Mandi √

Minum √

Toileting √

Ambulasi √

Berpindah √

Mobilisasi di tempat tidur √

 Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
- Sebelum sakit
Pasien tidur 7 jam per hari
- Selama sakit
- Hasil pengkajian kesadaran stupor
f. Pola Perspektif Kognitif
Keluarga pasien mengatakan mengetahui keadaan pasien saat ini, yaitu
pasien mengalami gangguan pada perutnya.
g. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Keluarga pasien mengharapkan kesembuhan
h. Pola Sex dan Reproduksi
Pasien berjenis kelamin laki-laki dan sudah menikah
i. Pola Koping dan Toleransi Stress
Keluarga pasien mengatakan pasien setiap ada masalah dibicarakan dengan
keluarganya. Pasien dibawa dan dirawat atas persetujuan keluarga
j. Pola Peran dan Hubungan
Pasien berperan sebagai sebagai seorang bapak dan hubungan dengan
keluarganya baik. Pasien terlihat dijaga oleh keluarganya
k. Pola Nilai dan Keyakinan
Pasien beragama islam dan keluarga mendoakan kesembuhan pasien
selama dirawat di ICU.
8. Pemeriksaan Keadaan Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : stupor
Tekanan Darah : 120/70 mmHg
Nadi : 60x/ menit
Suhu : 35,7oC
RR : 18x/ menit)
MAP : 92
SpO2: 100%
c. Kulit dan Kuku
- Inspeksi :
Tidak ada pembengkakan pada kulit
Kuku bersih, Sudut kuku 180° , tidak ada kelainan pada plat kuku
- Palpasi :
Tekstur kulit elastik, turgor baik, lembab, kulit teraba hangat, akral
dingin, CRT < 3 detik
d. Kepala
- Inspeksi :
Bentuk kepala mesochepal, warna rambut hitam, kulit kepala bersih,
distribusi rambut merata.
- Palpasi : Tidak nyeri tekan bagian kepala
e. Mata
- Inspeksi :
konjungtiva anemis, sklera putih, iris kecoklat, kornea jernih, pupil
isokor, ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+, ketajaman penglihatan tidak
terkaji, buta warna tidak ada.
- Palpasi : Kelopak mata tidak ada nyeri
f. Hidung
- Inspeksi :
 Bentuk hidung kiri dan kanan simetris, , terpasang NGT terpasang
ukuran 16 dilubang hidung kanan dengan kedalaman 50 cm dan diselang
NGT tidak ada sekret.
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
g. Telinga
- Inspeksi :
Bentuk telinga tampak simetris kiri dan kanan
Palpasi :
- Tidak ada nyeri tekan
h. Mulut
- Inspeksi :
Ada luka di mulut akibat tergigigt dan terdapat sariawan, warna bibir
kecoklatan, mukosa bibir lembab , O2 ET on ventilator SIMV, Volume
Tidal 380, RR 18, PEEP 8, FiO2 60%, Pins 16.
- Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada bibir
i. Leher
- Inspeksi :
Bentuk leher simetri, tidak tampak ada lesi pada leher, tidak ada
pembesaran kelejar teroid dan limfe.
- Palpasi :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiriod dan limfe, dan tidak teraba ada
massa pada leher, tidak ada nyeri tekan
j. Dada dan Tulang belakang
- Inspeksi :
Bentuk simetris, tidak ada kelainan bentuk dada, dan tidak ada kelainan
bentuk tulang belakang, seperti, kiposis, lordosis dan skoliosis, tidak ada
lesi
- Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan pada dada tengah
k. Thorax paru – paru
 - Inspeksi :
Pengembangan dada simetris, RR : 18 x/menit
- Palpasi : Taktil fremitus tidak terkaji,
- Perkusi : Terdengar suara perkusi sonor paru kanan dan kiri
- Auskultasi : terdengar suara napas tambahan ronkhi +.
l. Jantung
- Inspeksi : Iktus kordis tak tampak pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
- Palpasi : Iktus kordis teraba pada interkosta ke – 5 sternum sinistra
- Perkusi : Redup
- Auskultasi : S1 dan S2 terdengar reguler “Lub” Dub” tidak ada bunyi
jantung tambahan S3 dan S4
m. Abdomen
- Inspeksi : Tampak datar, bersih, warna kulit sawo mateng, tampak ada
lesi jahitan post operasi laparotomy dengan panjang kurang lebih 15 cm.
- Auskultasi : Terdengar bising usus 10 x/ menit
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan
- Perkusi : Timpani
n. Genetalia
Tampak terpasang cateter folley. tidak ada kelainan pada genetalia. urin
tampak kuning kemerahan, dengan jumlah ± 50 cc/ 6 jam.
UOP/6 jam: 0,16 cc/jam (anuria)
o. Eksttremitas
Inspeksi : tidak ada kelainan, terpasang Infus: Otsu RL500 ml di tangan kiri
Palpasi: kulit teraba hangat, akral dingin
Tonus otot: Atas dan bawah positif
Kekuatan otot: atas dan bawah 2
p. Neurologi (XII saraf cranial)
N I (Olfaktorius) : Tidak terkaji
N II(Optikus) : Menunjukan gejala penurunan penglihatan
 NIII, IV dan VI (Okulomotorius, Troklear, dan Abdusen) : pupil isokor,
ukuran 2/2 mm, refleks Cahaya +/+, mata tidak dapat mengikuti perintah
N V(Trigeminus) : Tidak terkaji
N VII (Fasial) : Pasien tanpa ekspresi, fungsi pengecap tidak terkaji
N VIII (Akustikus) : Fungsi pendengaran sedikit mengalami gangguan,
keseimbangan mobilitas tidak terkaji
N IX(Glosofaringeus) : Suara tidak jelas, reflek menelan dan muntah tidak
ada, lidah tidak jatuh ke belakang
N X (Vagus) tidak terkaji
N XI (Asesorius) Pasien tidak mampu menggerakan kepala
N XII (Hipoglosus) pergerakan lidah tidak terkaji

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 27 Januari 2019 pukul 06.30 WIB

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Hemoglobin 8,7 14-18 g/dL

Leukosit 10,64 4,8-10,8 ribu/mm3

Eritrosit 3,63 4,7-6,1 juta/mm3

Hematokrit 25,5 42-52 %

MCV 70,2 79,0-99,0 fL

MCH 24 27,0-31,0 Pg

MCHC 34,1 33,0-37,0 g/dL

RDW 47,3 35-47 fL

 Trombosit 236 150-450 ribu/mm3

PDW 10,2 9,0-13,0 fL

P-LCR 20,6 15,0-25,0 %

MPV 9,3 7,2-11,1 fL

Neutrofil Segmen 94,1 50-70 %

Eosinofil 1,3 2-4 %

Basofil 0,2 0-1 %

Limfosit 3,9 25-40 %

Monosit 0,5 2-8 %

Kimia Klinik

Glukosa Sewaktu 76 82-115 mg/dL

Creatinin Darah 6,09 0,9-1,3 Mg/dL

Kalium 5,3 3,6-5,4 Mmol/L

b. EKG
HR : 112 x/menit
Kesan : sinus bradikardi
c. USG abdomen
Kesimpulan : peritonitis
d. Terapi
1) O2 ET on ventilator mode SIMV, Volume Tidal 380, RR 18, PEEP 8,
FiO2 60%, Pins 16
2) MP Inj. 3x 125 mg
3) Ranitidin Inj. 2x 30mg
4) Cefotoxime 2x1 gr
 5) Metronidazole 2x 250 mg
6) Infus D 10% 500, valamin 500
7) Drip raivas 0,05 meq titrasi (0,05 – 0,5 meq) dengan Rate 2,0 cc/jam
8) Drip furos 8 a/ 24 jam dengan Rate 2,0 cc/jam
9) Diet puasa

II. ANALISA DATA

No. Data Etiologi Problem

1. DS : - Keletihan otot Gangguan

DO : pernafasan ventilasi
- GCS (E1, M2, V1) spontan
- O2 ET on ventilator mode (Domain
SIMV, Volume Tidal 380, RR 4,Kelas 4,
18, PEEP 8, FiO2 60%, Pins 16 000033)
- Terdengar bunyi ronkhi
TD: 120/70 mmHg
N : 60x/ menit
S: 35,7oC
RR : 18x/ menit)
MAP : 92
SpO2: 100%
2. DS : - Perubahan Domain : 4
kontraktilitas (Aktifitas/Istira
DO :
hat)
- Pasien berbaring lemas di Kelas: 4
tempat tidur (Respon
- Pasien terlihat pucat kardiovaskuler
- Akral dingin pulmonal)
- EKG : sinus bradikardi Diagnosa :
 Penurunan
curah jantung
(00032)

3. DS : - Ketidakmampua Domain 2 :
n mencerna nutrisi
DO :
makanan Kelas 1 :
- Pasien terpasang NGT ukuran makan
16 dengan kedalaman 50 cm Diagnosa :
- Residu 100 cc dengan warna ketidakseimban
hitam gan nutrisi
- Hemoglobin : 8,7 g/Dl kurang dari
- Lila : 26 kebutuhan
- Pasien dipuasakan tubuh
- Urin berwarna kuning berhubungan
kemerahan dengan jumlah 50 dengan
cc/jam ketidakmampu
an mencerna
makanan
(00002)

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Domain 4 : Aktivitas/istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal
Diagnosa : Gangguan ventilasi spontan (000033) berhubungan dengan
keletihan otot pernafasan
2. Domain 4 : Aktifitas/Istirahat
Kelas 4 : Respons Kardiovaskular/Pulmonal
 Diagnosa : Penurunan curah jantung (00032) berhubungan dengan
kontraktilitas

3. Domain 2 : nutrisi
Kelas 1 : makan
Diagnosa : ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
(00002)berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna makanan

IV. INTERVENSI
DX NOC NIC

Domain 4 : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan NIC :

Aktivitas/istirahat keperawatan selama 1x6 jam, diharapkan
Monitor Pernapasan
tidak terjadi gangguan ventilasi spontan
Kelas 4 : Respons (3350)
dengan indikator :
Kardiovaskular/Pulmonal
(0415) Status Pernapasan 1. Monitor tanda-tanda
Diagnosa : Indikator Awal Target vital
Gangguan ventilasi 2. Memberikan terapi
Frekuensi 1 5
spontan (000033) O2
pernapasan
berhubungan dengan 3. Monitor kecepatan
Irama 2 5
keletihan otot pernafasan irama, kedalaman dan
pernapasan
kesulitan bernapas
Suara 1 5
4. Monitor pola napas
auskultasi
5. Monitor saturasi
napas
oksigen
Saturasi 1 5
6. Catat onset,
oksigen
karakteristik, dan
Penggunaan 1 5
lamanya batuk
otot bantu
7. Monitor keluhan
nafas
sesak napas pasien,
 Retraksi 1 5 termasuk kegiatan
dinding dada yang meningkatkan
Perasaan 2 5 atau memperburuk
kurang sesak napas tersebut
istirahat 8. Monitor hasil foto
Batuk 1 5 thorax
9. Berikan bantuan
terapi napas jika
diperlukan
Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran
normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

Domain 4 : Tujuan : Setelah dilakukan tindakan NIC :

Aktifitas/Istirahat keperawatan selama 1x6 jam, diharapkan
Perawatan Jantung
penurunan curah jantung dapat teratasi
Kelas 4 :Respons (4040)
Keefektifan Pompa Jantung (0400)
Kardiovaskular/Pulmonal
1. Pastikan tingkat
Indikator Awal Target
Diagnosa : aktifitas pasien yang

Kelelahan 5 tidak membahayakan

Penurunan curah jantung 2
curah jantung atau
(00032) berhubungan Indeks Jantung 5
2 memprovokasi
dengan kontraktilitas
Ukuran Jantung 5 serangan jantung
2
Edema Paru 5 2. Kolaborasi dengan
2
dokter mengenai
Angina 5
2 pemberian obat
 Keterangan : untuk mengatasi
1 : Deviasi berat dari kisaran normal nyeri dada
2 : Deviasi yang cukup besar dari
3. Instruksikan pasien
kisaran normal
tentang pentingnya
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
untuk segera
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
melaporkan bila
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
merasakan nyeri
dada

4. Evaluasi episode
nyeri dada

5. Catat tanda dan gejala

penurunan curah
jantung

6. Monitor EKG

7. Monitor
keseimbangan cairan
intake dan output

Domain 2 : nutrisi Tujuan : Setelah dilakukan tindakan NIC :

Kelas 1 : makan keperawatan selama 1x6 jam, diharapkan Monitor Cairan
Diagnosa : masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang (4130)
ketidakseimbangan dari kebutuhan tubuh dapat teratasi 1. Tentukan jumlah dan
nutrisi kurang dari Status Nutrisi (1004) jenis intake/asuan
kebutuhan tubuh cairan serta
(00002)berhubungan kebiasaan eliminasi
dengan ketidakmampuan Indikator Awal Tujuan 2. Monitor asupan dan
mencerna makanan Asupan cairan 3 5 pengeluaran
Asupan gizi 2 5 3. Monitor tekanan
Hidrasi 3 5 darah dan status
Keterangan : pernapasan
1 : Sangat menyimpang dari rentang normal 4. Catat dengan akurat
2 : Banyak menyimpang dari rentang normal asupan dan
3 : Cukup menyimpang dari rentang normal pengeluaran
4 : Sedikit menyimpang dari rentang normal 5. Monitor warna,
5 : Tidak menyimpang dari rentang normal kuantitas, dan berat
jenis urin
VI. EVALUASI

Tgl/Jam Dx Catatan Perkembangan Paraf

Senin, 7 I S: Pasien mengatakan sesak napas dan batuk tidak berdahak,

Januari kesulitan tidur
2019
O : Pasien terlihat batuk,susah bernapas dan bicara, terdapat
bunyi ronchi basah, terdapat retraksi dinding dada, terdapat
oedema pulmo, terpasang oksigen 4 liter nasal kanul ukuran
dewasa

TD : 100/60, RR : 35, MAP : 85, S :36,5oC SPO2 : 95%

A : Masalah belum teratasi

(0415) Status Pernapasan Aw Tujuan Hasil
al
Frekuensi pernapasan 1 5 1

Irama pernapasan 1 5 1

Suara auskultasi napas 1 5 2

Saturasi oksigen 1 5 1

Penggunaan otot bantu nafas 1 5 1

Retraksi dinding dada 1 5 1

Perasaan kurang istirahat 2 5 2

Batuk 1 5 1

Keterangan :
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
 2 = Deviasi yang cukup dari kisaran normal
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P : Lanjutkan Intervensi

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Catat onset, karakteristik dan lamanya batuk

3. Monitor keluhan sesak napas pasien, termasuk kegiatan

yang meningkatkan atau memperburuk sesak napas tersebut

4. Berika terapi O2

II S : Pasien mengatakan nyeri seperti ditekan, sesak nafas,

berkeringat dingin, lemas dan lemah.

O : P : Nyeri akibat infark miokard

Q : Nyeri seperti ditekan

R :Nyeri dada menyebar sampai leher dan lengan kiri.
S : Skala nyeri 5
T : Nyeri hilang timbul
Pada saat auskultasi terdengar bunyi gallop pada jantung
pasien
RR : 35 x/ menit
TD : 100/60 mmHg
MAP 85
Pasien terlihat lemas dan lemah dan hanya bisa berbaring di
tempat tidur.
Cardiomegali disertai edema pulmo
Aortosklerosis
Pasien terlihat lemas dan lemah, RR

A : Masalah belum teratasi

Keefektifan
Aw Targ Akhi
No Pompa
al et r
Jantung (0400)

1. Kelelahan 2 5 2

2. Indeks Jantung 2 5 2

3. Ukuran Jantung 2 5 2

4. Edema Paru 2 5 2

5. Angina 2 5 2

Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tanda-tanda vital

 - Evaluasi episode nyeri dada

- Catat tanda dan gejala penurunan curah jantung

- Monitor EKG

III S : Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk kering,

kebutuhan sehari-hari dibantu orang lain
O:
- Pasien terlihat kesulitan untuk bernafas
- Frekuensi nafas : 28 x/mnt
- Irama nafas : Tidak teratur
- Pasien terlihat lemas berbaring di tempat tidur ADL skore
4 : dibantu total
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
-Saturasi 2 4 2
oksigen ketika
beraktivitas
(000501)
- Frekuensi nadi 2 4 2
ketika
beraktivitas
(000502)
- Frekuensi 2 4 2
pernafasan
ketika
beraktivitas
(000503)
- Tekanan darah 2 4 2
sistolik ketika
 beraktivitas
(000504)
- Tekanan darah 2 4 2
distolik ketika
beraktivitas
(000505)
- Temuan hasil 2 4 3
EKG (000506)
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda-tanda vital

- Intruksikan pasien mengenai perawatan diri pada saat

mengalami nyeri dada

- Intruksikan pasien dan keluarga mengenai

pertimbangan khusus terkait dengan aktivitas sehari-
hari

Selasa, 8 I S : Pasien mengatakannapas masih sesak dan batuk tidak

Januari berdahak sampai terpingkal-pingkal
2019
O : terlihat kesulitan bernapas dan bicara, terdapat retraksi
dinding dada, batuk sampai terpingkal-pingkal, terdapat
oedema pulmo, terpasang oksigen 4 liter nasal kanul ukuran
dewasa

TD : 110/60, RR : 33, MAP : 87, S :36,5oC SPO2 : 95 %

A : Masalah belum teratasi

(0415) Status Pernapasan Awal Tujuan Hasil

Frekuensi pernapasan 1 5 2

Irama pernapasan 1 5 1

Suara auskultasi napas 2 5 2

Saturasi oksigen 1 5 2

Penggunaan otot bantu nafas 1 5 2

Retraksi dinding dada 1 5 1

Perasaan kurang istirahat 2 5 2

Batuk 1 5 1

Keterangan :
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
2 = Deviasi yang cukup dari kisaran normal
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P : Lanjutkan Intervensi

1. Monitor tanda-tanda vital

 2. Monitor hasil thorax

3. Berikan bantuan terapi napas

II S : Pasien mengatakan masih nyeri seperti ditekan, sesak nafas

sedikit berkurang, masih berkeringat dingin, lemas dan lemah.

O : P : Nyeri akibat infark miokard

Q : Nyeri seperti ditekan

R :Nyeri dada menyebar sampai leher dan lengan kiri.
S : Skala nyeri 3
T : Nyeri hilang timbul
Pada saat auskultasi terdengar bunyi gallop pada jantung
pasien
RR : 33 x/ menit
TD : 110/60 mmHg
MAP 87
Pasien terlihat lemas dan lemah dan hanya bisa berbaring di
tempat tidur.
Cardiomegali disertai edema pulmo
Aortosklerosis
Pasien masih terlihat lemas dan lemah

A : Masalah belum teratasi

 Keefektifan Pompa
No Awal Target Akhir
Jantung (0400)

1. Kelelahan 2 5 2

2. Indeks Jantung 2 5 3

3. Ukuran Jantung 2 5 2

4. Edema Paru 2 5 2

5. Angina 2 5 3

Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal

P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tanda-tanda vital

- Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat

untuk mengatasi nyeri dada

- Evaluasi episode nyeri dada

- Monitor keseimbangan cairan intake dan output

III S : Pasien mengatakan masih sesak nafas dan batuk kering

sedikit demi sedikit berkurang, sekret sudah mulai keluar pada
saat batuk dan pasien mudah lelah saat melakukan aktivitas
O:
- Pasien terlihat kesulitan untuk bernafas
- Frekuensi nafas : 27 x/mnt
- Irama nafas : Tidak teratur
- Pasien terlihat lemas berbaring di tempat tidur ADL
skore 4 : dibantu total
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
-Saturasi 2 4 3
oksigen ketika
beraktivitas
(000501)
- Frekuensi nadi 2 4 2
ketika
beraktivitas
(000502)
- Frekuensi 2 4 2
pernafasan
ketika
beraktivitas
(000503)
- Tekanan darah 2 4 3
sistolik ketika
beraktivitas
(000504)
- Tekanan darah 2 4 3
distolik ketika
beraktivitas
(000505)
 - Temuan hasil 2 4 3
EKG (000506)

Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor toleransi pasien terhadap aktifitas

- Pertahankan jadwl ambulasi, sesuai toleransi pasien

Rabu, 9 I S : Pasien sesak napas dan batuk tidak berdahak sedikit

Januari mendingan dan bisa bernafas dengan lega
2019
O : terlihat kesulitan bernapas dan bicara, terdapat retraksi
dinding dada, batuk sampai terpingkal-pingkal, terdapat
oedema pulmo, terpasang oksigen 4 liter nasal kanul ukuran
dewasa

TD : 110/60, RR : 30, MAP : 87, S :36,5oC SPO2 : 95

A : Masalah belum teratasi

(0415) Status Pernapasan Awal Tujuan Hasil

Frekuensi pernapasan 2 5 3

Irama pernapasan 1 5 3
 Suara auskultasi napas 2 5 3

Saturasi oksigen 2 5 3

Penggunaan otot bantu 2 5 4

nafas
Retraksi dinding dada 1 5 3

Perasaan kurang istirahat 2 5 3

Batuk 1 5 3

Keterangan :
1 = Deviasi berat dari kisaran normal
2 = Deviasi yang cukup dari kisaran normal
3 = Deviasi sedang dari kisaran normal
4 = Deviasi ringan dari kisaran normal
5 = Tidak ada deviasi dari kisaran normal
P : Lanjutkan Intervensi

1. Monitor tanda-tanda vital

2. Monitor pola napas

3. Monitor saturasi oksigen

II S : Pasien mengatakan nyeri seperti ditekan berkurang, sesak

nafas sedikit berkurang, masih berkeringat dingin, lemas dan
lemah.

O : P : Nyeri akibat infark miokard

Q : Nyeri seperti ditekan

R : Nyeri dada menyebar sampai leher dan lengan kiri.
S : Skala nyeri 2
T : Nyeri hilang timbul
 Pada saat auskultasi terdengar bunyi gallop pada jantung
pasien
RR : 30 x/ menit
TD : 110/60 mmHg
MAP 87
Pasien terlihat lemas dan lemah dan hanya bisa berbaring di
tempat tidur.
Cardiomegali disertai edema pulmo
Aortosklerosis
Pasien masih terlihat lemas dan lemah

A : Masalah belum teratasi

Keefektifan Pompa
No Awal Target Akhir
Jantung (0400)

1. Kelelahan 2 5 3

2. Indeks Jantung 2 5 3

3. Ukuran Jantung 2 5 2

4. Edema Paru 2 5 2

5. Angina 2 5 4

Keterangan :
1 : Deviasi berat dari kisaran normal
2 : Deviasi yang cukup besar dari kisaran normal
3 : Deviasi sedang dari kisaran normal
4 : Deviasi ringan dari kisaran normal
5 : Tidak ada deviasi dari kisaran normal
 P : Lanjutkan Intervensi

- Monitor tanda-tanda vital

- Kolaborasi dengan dokter mengenai pemberian obat

untuk mengatasi nyeri dada

- Evaluasi episode nyeri dada

- Monitor keseimbangan cairan intake dan output

III S : Pasien mengatakan masihsesak nafas dan batuk kering

berkurang karena sekret sedikit-sedikit sudah keluar pada saat
batuk dan pasien mudah lelah saat melakukan aktivitas
O:
- Pasien terlihat kesulitan untuk bernafas
- Frekuensi nafas : 25 x/mnt
- Irama nafas : Tidak teratur
- Pasien berbaring di tempat tidur, pasien sudah sedikit-
sedikit bisa minum sendiri
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
-Saturasi 2 4 3
oksigen ketika
beraktivitas
(000501)
- Frekuensi nadi 2 4 3
ketika
beraktivitas
(000502)
2 4 2
 - Frekuensi
pernafasan
ketika
beraktivitas
(000503) 2 4 3
- Tekanan darah
sistolik ketika
beraktivitas
(000504) 2 4 3
- Tekanan darah
distolik ketika
beraktivitas
(000505) 2 4 3
- Temuan hasil
EKG (000506)
Keterangan :
1 : Sangat terganggu
2 : Banyak terganggu
3 : Cukup terganggu
4 : Sedikit terganggu
5 : Tidak terganggu

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor tanda-tanda vital

- Monitor toleransi pasien terhadap aktifitas

- Pertahankan jadwl ambulasi, sesuai toleransi pasien