CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG

Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013

Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

GENERAL

Adanya petugas yang masih belum Melaksanakan pemahaman 4/11/2013 Selesai

DOKUMEN MUTU SMM ISO awareness terhadap SMM ISO di kembali/Reawareness terhadap
sebabkan karena tugas rangkap SMM ISO tyerhadap semua
DZ Pada saat audit masih dijumpai dan banyak petugas baru sehingga komponen ya g ada
MIN.1 kerancuan pemahaman / pemahaman terhadap dokumen
yang ada kadang terlupakan
awareness tentang Dokumen
Mutu SMM ISO :
 Anatomi Dokumen, termasuk
didalamnya : daftar dokumen,
penomeran.
 Hirarkhi Dokumen / Piramida
Dokumen
 PK (Prosedur Kerja, SOP,
SPO)
 IK (Instruksi Kerja)
 Dokumen Pendukung
 Dokumen Internal
 Dokumen Eksternal
 Penyusunan / Penentuan
Sasaran Mutu (SMART) &
pengukurannya (Dalam
rangka PDCA/ Continuing
Improvement). Sebaiknya
sasaran mutu diarahkan untuk
mengukur kinerja demi
kepuasan dan keselamatan
pelanggan/pasien atau kinerja

1 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

unit kerja secara spesifik.

 Revisi / UPDATE :
menggambarkan bahwa
organisasi senantiasa
berkembang/ dinamis, sesuai
dengan perkembangan/
kemajuan iptek.
 Referensi
 Unit terkait
 Kendali Dokumen : Banyak
dijumpai dokumen tidak
terkendali, baik dokumen
internal maupun eksternal

SANGAT disarankan agar

organisasi melakukan
penyegaran pemahaman
/Reawareness terhadap SEMUA
KOMPONEN secara berkala &
berkelanjutan tentang hal-hal
tersebut diatas.

ISO 9001:2008, klausul 4.2.1,

4.2.2, 4.2.3, 4.2.4

2 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

SAVETY

DZ Dijumpai beberapa hal berkait Revisi/perbaikan terhadap PK-IK Melakukan pemahaman 4/11/13 selesai
MIN.2 savety belum dijalankan dengan belum dilakukan karena PK –IK kembali/Reawareness terhadap
yang ada mencerminkan situasi semua komponen secara berkala
istiqomah & belum memiliki / dan kondisi yang ada , seperti dan mengkoordinasikan ke
memerlukan perbaikan PK/IK : program kalibrasi harus koordinasi Dinkes untuk pemenuhan sarana
 Kalibrasi alat kesehatan (alat dengan dinkes kabupaten demikian prasarana sehingga contineus
ukur) juga untuk penerapan UP secara improvment dapat terlaksana
 KETEPATAN IDENTIFIKASI maximal masih belum terealisasi dengan baik
Menggunakan dua identitas; secara maximal karena sarana
WAKTU pemberian prasarana yang masih minim
identifikasi : SEBELUM sesuai alokasi dari dinkes
pemberian obat, darah, kabupaten
produk darah, pengobatan/
tindakan/ prosedur,
pengambilan darah/ specimen
lain).
KONSISTEN PADA SEMUA
SITUASI & LOKASI).
 Peningkatan komunikasi yang
efektif.
 Peningkatan keamanan obat,
termasuk yang perlu
diwaspadai (High Alert
Medications). Misal : daftar O,
NORUM, elektrolit, obat-obat
emergensi.
 Informed Concern
 Pengendalian Infeksi /

3 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

Pengurangan Resiko Infeksi

terkait pelayanan kesehatan
(Universal Precaution, tehnik
aseptic/ desinfeksi/
dekontaminasi, APD, Hand
Hygiene, ventilasi mekanis,
manajemen sampah / limbah
medis)
 Cold Chain : Ruangan, Lemari
Pendingin. Pada saat audit
dijumpai suhu ruang
penyimpanan obat tinggi,
Lemari pendingin tidak
dicatat suhunya.

SANGAT disarankan agar

organisasi melakukan
penyegaran pemahaman /
Reawareness terhadap SEMUA
KOMPONEN secara berkala &
berkelanjutan tentang hal-hal
tersebut diatas, kemudian
melakukan review /
mengintegrasikan kedalam
perencanaan dalam rangka
Continuing Improvement.

ISO 9001:2008, klausul 5, 6, 7, 8

4 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

SDM

 Jumlah
 Kompetensi

ISO 9001:2008, klausul 6.2.1,

6.2.2

Kesesuaian/ Ketidaksesuaian
penatalaksanaan kasus dengan
PK/IK

ISO 9001:2008, klausul 4.2.3; 8.3

POLI UMUM

PK-IK Pengendalian obat danalat Tidak semua unit pelayanan 4/11/13 selesai
DZ Pada saat audit dijumpai emergensi, Penatalaksanaan dibuatkan PK-IK karena untuk
MIN.3 beberapa ketidaksesuaian, Anafilaktik syok,Penatalaksanaan penghematan dokumen terkait
belum memiliki PK/IK, perlu diare,Hypertensi,DM,TB DOTS hanya ada di unit tertentu sesuai
sudah ada di unit terkait namun kebutuhan hanya diperlukan
penyempurnaan PK/IK, sbb.:
saat audit petugas kurang Reawareness terhadap dokumen
awareness sehingga auditor SMM ISO sehingga petugas
 SDM menganggap hal tersebut tidak ada paham terhadap dokumen terkait
 ALKES contoh : penetalaksanaan Syok
 PK/IK untuk pengendalaian anafilaktik ada di
obat dan alat emergensi UGD,Penatalaksanaan diare ada
 PK/IK Penatalaksanaan di poli umum dll
Anaphylactic Shock

5 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

 Kesesuaian penatalaksanaan
kasus dengan PK/IK
 Penatalaksanaan Diare, IK
Pemberian ORALIT (AWAS !!!)
 Penatalaksanaan Hipertensi :
 Penatalaksanaan DM :
 Penatalaksanaan TB/ DOTS :
 Penatalaksanaan pemberian
obat (antibiotika, analgetika/
antipiretika, dll.)
 Counceling
 Sarmut, Pengukuran
 Sistem Rujukan (internal /
eksternal, horizontal/ vertikal)
 Universal Precaution
 Penatalaksanaan
Pembuangan Sampah Medis
 Survey Kepuasan Pelanggan

ISO 9001:2008, klausul 4.2.3; 8.3

POLI GIGI

Dijumpai peluang melakukan
perbaikan dalam :
 Penatalaksanaan Pulpitis
tanpa Antibiotika. Begitu pula
terhadap kasus-kasus aseptik
PK-IK penatalaksanaa pulpitis Melakukan penyegaran kembali 4/11/13 selesai
tanpa antibiotika sudah ada namun terhadap dokumen SMM ISO
saat audit petugas kurang paham yang ada
terhadap dokumen yang ada dan
auditor menganggap dokumen
tidak ada

6 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

lain.
 Counceling
 Penatalaksanaan Penatalaksanaan pembuangan
limbah/sampah ada di unit terkait
Pembuangan Limbah/
Yitu di unit Sanitasi hanya petugas
Sampah Medis & pencegahan belum awareness terhadap
infeksi. dokumen SMM ISO
 Sarmut & Pengukuran
 Survey Kepuasan Pelanggan

POLI KIA-KB-IMMUNISASI &

GIZI

DZ
MIN.4 Pada saat audit dijumpai
beberapa ketidaksesuaian :
 SDM ; Dijumpai perangkapan
penanggung jawab pada
ketiga program. Disarankan
untuk dibagi agar lebih fokus.
 MTBS belum disosialisasikan
lebih dalam.
 Dijumpai penatalaksanaan ibu
& anak sakit di Poli KIA.
Sangat disarankan agar TUSI
ini dilimpahkan ke Poli
Umum.
 PK/IK ANC belum
menggambarkan ANC yang
Rangkap tugas dikarenakan SDM Meskipun rangkap tugas petugas 29/10/13 selesai
yang terbatas sedangkan di himbau tetap fokus terhadap
pemenuhan petugas merupakan SMM ISO
kewenangan dari pemerintah
daerah sehingga Puskesmas
hanya bisa memaksimalkan
petugas yang ada
Penatalaksanaan ibu dan balita Membuat kebijakan untuk 1/11/13
sakit dilaksanakan di poli KIA penatalaksanaan ibu dan balita Selesai
karena petugas Dokter fungsional sakit untuk dilimpahkan ke poli
yang ada hanya satu dan ada di umum
poli umum

7 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

menyeluruh, masih sebatas

pemeriksaan fisik. Diharapkan
untuk disempurnakan,
mencakup Counceling : ASI
Exclusive/IMD, Gizi,
Immunisasi, KB, dsb.
 Dijumpai ketidaksesuaian PK-IK rujukan ibu hamil ke dokter Melakukan penyegaran kembali 4/11/13 Selesai
pelaksanaan rujukan kepada gigi sudah ada namun petugas tentang PK-IK yang ada terhadap
dokter / dokter gigi. yang ada belum awareness semua komponen
Disarankan agar setiap ibu terhadap PK –IK yang ada
hamil dapat “terpapar” dokter
/ dokter gigi minimal dua kali
selama kehamilan (K1 & K4)
 Disarankan untuk
mengembangkan
Penatalaksanaan Kesehatan
Reproduksi Remaja, program
”ABAD”, Posyandu Remaja.
 Penatalaksanaan Universal
Precaution
 Savety
 PK/IK penggunaan/ PK/IK penyimpanan vaksin sudah Melakukan penyegaran kembali 4/11/2013 selesai
ada namun petugas kurang tentang PK-IK yang ada terhadap
penyimpanan vaksin yang
memahami tentang dokumen yang semua komponen
digunakan diluar Puskesmas ada sedang auditor menggunakan
(dalam termos vaksin) perlu tehnik tanya jawab sehingga
lebih disempurnakan petugas bingung cara menjawab
 Penatalaksanaan
Pembuangan Sampah Medis
 Sarmut, Pengukuran

8 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

ISO 9001:2008, klausul : 7.5.1

UNIT LABORATORIUM

Pencatatan suhu lemari pendingin konsisten melakukan pencatatan 25/11/13 selesai

Pada saat audit dijumpai : belum dilakukan karena lemari untuk waktu selanjutnya
 Lemari Pendingin tempat pendingin yang ada baru dapat
Penyimpanan Reagen belum alokasi dari dinkes sehari sebelum
waktu AUDIT
dicatat suhunya.
 Belum memiliki PK/IK
Pengambilan darah vena
 Belum memiliki PK/IK
DZ Pengambilan darah vena
OBS. balita
1  Universal Precaution / APD
 Penatalaksanaan
Pembuangan Limbah/
Sampah Medis
 Sarmut, Pengukuran

ISO 9001:2008, klausul : 8.5.2

UNIT FARMASI

DZ Pada saat audit dijumpai Penyimpanan obat narkotika masih Membuat modifikasi lemari yang 4/11/13 Selesai
MIN.5 beberapa ketidaksesuaian dan dalam lemari satu pintu karena ada menjadi lemari khusus
peluang perbaikan : masih menunggu alokasi lemari penyimpanan obat narkotika
 Penyimpanan Obat double lock dari Dinkes kabupaten

9 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

Berbahaya / Narkotika satu

pintu, seharusnya dua pintu.
 Pencatatan penggunaan obat/
antibiotika terbanyak & unit
pengguna terbanyak perlu
dilakukan dalam rangka
pengobatan rasional.
 Diharapkan pula agar
melakukan Pencatatan
kejadian Near Miss, Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), effek
samping obat; melakukan
evaluasi apabila terjadi
kejadian tersebut.
 Counceling kefarmasian
 Pengendalian Obat
Kadaluarsa
 Pencatatan suhu terkait
penyimpanan obat / vaksin Pencatatan suhu ruangan obat Konsisten tetap melakukan 25/11/13 selesai
(Ruangan) sudah dilakukan namun belum pencatatan terhadap suhu ruang
 Sarmut, Pengukuran konsisten penyimpanan obat

ISO 9001:2008, klausul : 4.2.4,

6.3, 7.5.1, 8.5.2

UNIT PROMKES

DZ Petugas belum konsisten Melakukan penyegaran kembali 4/11/13 selesai

10 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
Continuous Audit : PUSKESMAS PAMOLOKAN KAB. SUMENEP, dated 23 OKTOBER 2013
Auditor : Dr. Dzulkifli Machmudz, MSi, MKes
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

Pada saat audit dijumpai masih menjalankan SMM ISO sehingga tentang SMM ISO beserta
diperlukannya pemahaman / lupa / kurang awareness terhadap dokumen yang ada
awareness tentang SMM ISO SMM ISO
MIN.6 beserta Dokumen Mutu.

ISO 9001:2008, klausul 4.2.1,

4.2.2, 4.2.3, 4.2.4
PLEASE COMPLETE THIS REPORT BASED ON THE COMPANY ACTION PLAN, AND REPLIED TO WQA OFFICE WITHIN A.S.A.P.

E-mail: audit@wqa-sea.com ;  audit@wqa-indonesia.co.id ; dr_kifli@yahoo.co.id ; of Fax no. (62 - 31) 5676-324

CERTIFICATE WILL ESTABLISH AFTER AS FOLLOW RESPONSES:

 CAR/PAR LOG HAS BEEN COMPLETED AND SENT TO WQA
 ADMINISTRATION MATTERS ARE COMPLETED

THANKS & ALWAYS SUCCESS

11 / 12
 CORRECTIVE & PREVENTIVE ACTION MONITORING LOG
1st & 2nd Continuous Audit : PUSKESMAS GAYUNGAN, dated 16 June 2011
Auditor : Dr. Harry Parathon, Sp.OG (K) (DI) & Dr. Dzulkifli Machmud, Mkes, Msi. (CT)
Problems/Non Conformities Corrective/Preventive Status
Ref. Root Cause/Analysis Dead-line PIC
ISO 9001:2008 Action Client WQA

12 / 12