ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

K DENGAN POST
OPERASI SECTIO CAESARIAN HARI KE-1 ATAS INDIKASI
PREEKLAMSI BERAT DAN PERDARAHAN PERVAGINAM DI RUANG
BOUGENVILE RSUD. dr. R. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Oleh:

Indah Evi Maulida

I4017093

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PROFESI NERS
PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN POST PARTUM

Nama perawat : Indah Evi Maulida

Tanggal pengkajian : 25 Juni 2018

Jam pengkajian : 11.30 WIB

Ruangan/ RS :Bouegenvile/RSUD. dr. R. Goeteng Taroenadibrata

Purbalingga

A. PENGKAJIAN
1. Identitas pasien
Nama pasien : Ny. K
Usia : 43 Tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan terakkhir : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama suami : Tn. S
Usia : 53 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Pedagang
Pendidikan terakhir : SD
Nama penanggungjawab : Tn. S
Pendidikan terakhir : SD
No. RM : 716xxx
Diagnosa medis : Preeklamsi berat dan perdarahan
pervaginam
2. Keluhan utama
Pasien melaporkan nyeri pada area bekas operasi
3. Riwayat penyakit sekarang
± 2 jam SMRS pasien melaporkan mengalami perdarahan, kemudian dibawa
ke puskesmas Bojongsari. Di puskesmas pasien diberikan obat MgSO4 4 gr
dalam 100 ml cairan ringer laktat (RL) loading, obat MgSO4 6 gr dalam 500
ml cairan RL 20 tpm, terapi O2 4 lpm, dan nifedipin 10 mg peroral. Saat di
puskesmas pasien juga dilakukan pemeriksaan fisik abdomen yang
menunjukan bahwa kesadaran umum baik, GCS 15 (E4M6V5), TFU 28 cm,
tidak ada HIS, DJJ 159 x/menit, dan terdapat edema pada kaki. Hasil TTV
di puskesmas saat dirujuk menunjukan TD 170/100 mmHg, nadi 80x/menit,
pernafasan 22x/menit, dan suhu 36,5oC. HMRS pasien datang ke RSUD. dr.
R. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga melalui VK IGD pada tanggal 25
Juni 2018 dengan keluhan tekanan darah tinggi dan perdarahan pervaginam.
Di VK IGD pasien dilakukan monitoring TTV dengan TD 150/80 mmHg,
nadi 92x/menit, pernafasan 22x/menit, dan suhu 36oC. Hasil pemeriksaan
fisik menunjukan keadaan umum sedang, kesadaran compos mentis, TFU
31 cm, dan DJJ 152x/menit. Pasien kemudian diberikan terapi bactesyn
dengan dosis 0,75 mg dan diprogramkan untuk dilakukan tindakan operasi
pada tanggal 25 Juni 2018 pukul 19.15 WIB. Pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 26 Juni 2018 pukul 11.30 WIB pasien melaporkan
nyeri pada area luka bekas operasi, ASI baru keluar sediki-sedikit dan tidak
dapat menyusui bayinya dikarenakan dirawat secara terpisah.
Pengkajian PQRST:
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada perut yang terdapat luka bekas operasi
S: Nyeri dengan skala 5
T: Nyeri muncul setelah operasi
4. Riwayat penyakit dahulu
Pasien melaporkan persalinan dua anak sebelumnya tidak mengalami
perdarahan dan menjalani persalinan normal sebelumnya.
5. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
a. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu
Anak Umur Tipe Penolong Jenis BB/PB Keadaan Masalah
ke- persalinan kelamin saat bayi kehamilan
lahir waktu
lahir
1 9,5 Pervaginam Bidan Perempuan 3,4 kg/ Sehat Muntah-
tahun 50 cm muntah ±
4 bulan
2 5 Pervaginam Bidan Perempuan 3,4 kg/ Sehat -
tahun 48 cm
3 1 hari SC Dokter Laki-laki 2,5 kg/ - Muntah-
44 cm muntah 3
bulan

b. Pengalaman menyusui
Pasien melaporkan menyusui anak ke-1 dan 2 masing-masing sampai
usia 1,5 tahun dan 2 tahun. Selain itu, saat menyusui dua anak
sebelumnya ASI langsung keluar banyak setelah melahirkan.

6. Riwayat kehamilan dan persalinan saat ini

a. Riwayat kehamilan saat ini
1) Mengikuti kelas prenatal
DS: Pasien melaporkan pernah mengikuti senam hamil 1x yang
diadakan oleh bidan desa di lingkungan rumah di balai desa.
2) Jumlah kunjungan ANC saat kehamilan
DS: Pasien melaporkan rutin melakukan pemeriksaan kehamilan
setiap bulan di puskesmas dan sampai melahirkan jumlah kunjungan
ANC sebanyak 6x. Pasien juga melaporkan saat melakukan
pemeriksaan kehamilan biasanya diberikan obat-obatan seperti
vitamin penambah darah, vitamin C, dan kalsium tablet
3) Pendidikan kesehatan
DS: Pasien melaporkan pernah mendapatkan pendidikan kesehatan
dari bidan saat melakukan pemeriksaan kehamilan. Pendidikan
kesehatan yang diperoleh seperti pemberian ASI eksklusif dan
makan-makanan sehat pada ibu hamil.
 4) HPHT/ Taksiran partus
DS: Pasien melaporkan HPHT 17 Oktober 2017 dan diprediksikan
persalinan pada tanggal 24 Juli 2018.
5) Masalah kehamilan
DS: Pasien melaporkan mengalami muntah-muntah pada 3 bulan
pertama kehamilan dan muntah-muntah tersebut muncul saat
mengkonsumsi makanan yang memiliki bau-bauan menyengat.
Selain itu, pasien juga melaporkan tidak pernah dirawat di RS
selama hamil.

b. Riwayat persalinan SC
DS: -
DO: Pasien dilakukan SC elektif atas indikasi perdarahan pervaginam
dan preeklamsi berat. Pasien menjalani operasi ± selama 45 menit,
teknik anestesi yang digunakan yaitu regional, dan terapi yang
digunakan selama tindakan operasi antara lain voladrin 20 mg, oksitosin
20 mg, metileg 0,4 mg, dan cairan infus RL sebanyak 1.500 ml serta
mengalami perdarahan sebanyak 1.000 ml. TTV menunjukan TD 92/67
mmHg, nadi 96x/menit, pernafasan 22x/menit, dan suhu 36,5oC.

7. Riwayat ginekologi
DS: Pasien melaporkan sebelumnya tidak pernah mengalami masalah
kesehatan terkait dengan sistem reproduksinya. Selain itu, pasien juga
melaporkan bahwa mengalami menarch pada usia 12 tahun, dengan siklus
teratur yaitu 30 hari, lama menstruasi yaitu selama 1 minggu. Pasien
menggunakan kontrasepsi berupa pil KB.

8. Data bayi baru lahir

Bayi lahir tanggal/ jam : 25 Juni 2018
Jenis kelamin : Laki-laki
BB/PB : 2,5 kg/ 44 cm
Anus : Terbuka
B. Data umum kesehatan saat ini
1. Status obstetri
DS: Pasien melaporkan melahirkan anak 1 dan 2 pada usia 9 bulan, tidak
mempunyai riwayat darah tinggi dan DM gestasional, serta melahirkan secara
pervaginam. Pasien G3P2A0 dengan HPHT 17 Oktober 2017 dan taksiran
partus 24 Juli 2018.
2. Kesadaran : Compos mentis GCS 15 (E4M6V5)
3. BB/TB : BB sebelum hamil 60 kg, BB saat hamil 7 kg dan TB 155
cm
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala dan leher
1) Kepala : bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata, serta dari
hasil palpasi tidak terdapat benjolan atau massa pada kepala
2) Mata : Konjungtiva tidak anemis dan sklera tidak ikterik
3) Hidung : Tidak terdapat pengeluaran sekret dan pasien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan
4) Telinga : Tidak ada cairan yang keluar dari telinga serta memiliki
pendengaran yang normal
5) Leher : Tidak ada peningkatan JVP dan dari hasil palpasi tidak
ada pembesaran atau massa di area leher
b. Dada dan axila
1) Jantung
- Inspeksi : Punctum maximum tidak tampak pada ICS 5
- Palpasi : Punctum maximum tidak teraba pada ICS 5
- Perkusi : Bunyi dullnes
- Auskultasi : Bunyi lup-dup dan tidak ada suara tambahan
2) Paru-paru
- Inspeksi : Tidak terdapat jejas, tidak ada lesi, tidak ada retraksi
dinding dada, dan pergerakan dinding dada simetris
- Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi, dan pergerakan
dinding dada simetris
- Perkusi : Bunyi paru sonor
 - Auskultasi : Bunyi vesikuler
3) Payudara
- Putting : Menonjol
- Aerola : Bersih
- ASI : Keluar sedikit ASI saat di pencet pada putting susu
- Bengkak : Tidak
- Benjolan : Tidak
4) Axila
Berdasarkan hasil palpasi menunjukan tidak terdapat pembesaran kelenjar
limfe pada axila.
c. Abdomen
1) Inspeksi
- Linea nigra : Terdapat line nigra pada abdomen
- Striae gravidarum : Tidak ada striae gravidarum
- Luka bekas operasi : Terdapat luka bekas operasi SC
2) Auskultasi : Terdapat bising usus sebanyak 12x/menit
3) Perkusi : Timpani
4) Palpasi
- Involusi uterus : Terdapat involusi uterus
- Tinggi fundus uterus : Fundus uteri 1 jari di bawah pusat
- Kontraksi : Baik
- Posisi : Sentral
- Kandung kemih : Tidak ada distensi kandung kemih
- Diastasis rektus abdominis : Tidak terkaji
- Massa : Tidak ada massa
d. Ekstremitas
- Prosedur invasif : Pasien dilakukan pemasangan infus pada kedua
tangannya
- Ekstremitas atas : Ekstremitas atas dapat digerakkan, tidak ada
clubbing finger, CRT < 2 dtk, dan tidak ada sianosis
- Ekstremitas bawah : Tidak terdapat varises
- Tanda homan : Negatif
 - Edema : Ada edema, namun tidak terdapat pitting edema
e. Kekuatan otot
Keterangan:
5 5 0: tidak ada kontraksi otot
3 3 1: Ada kontaksi otot, namun tidak ada gerakan
2: Ada gerakan, namun tidak dapat melawan gravitasi
3: Dapat melawan gravitasi
4: Dapat melawan gravitasi dan sedikit tahanan yang
diberikan
5: Normal

f. Perineum dan genital

- Vagina : Tidak ada episiotomi
- REEDA :-
- Kebersihan : Sedikit kotor
- Lochea
Jenis : Rubra
Jumlah : Light

- Frekuensi ganti pembalut : Pasien melaporkan ganti pembalut 1x/hari

- Konsistensi : Cair
- Bau : Seperti darah biasa
- Hemoroid : Tidak ada
C. Pengkajian pola fungsional
1. Nutrisi dan cairan
a. Asupan nutrisi
DS: Pasien melaporkan makan masih sedikit-sedikit dan hanya
menghabiskan ± ½ porsi makanan yang diberikan dari rumah sakit
DO: -
b. Asupan cairan
DS: Pasien melaporkan minum ± ½ botol air mineral dengan ukuran 1,5
L dan hanya minum air putih saja
DO: Pasien terpasang infus dua jalur yaitu RL dan NaCl 0,9% dengan
kecepatan 20 tpm
2. Istirahat dan kenyamanan
DS: Pasien melaporkan tidak dapat tidur sama sekali tadi malam karena
merasa nyeri pada luka bekas operasi di bagian perut seperti tertusuk-tusuk
yang muncul secara terus-menerus. Selain itu juga karena teringat dengan
kondisi bayinya
DO: Pasien nampak membatasi gerakan untuk menghindari nyeri
3. Mobilisasi dan latihan
DS: Pasien melaporkan sudah dapat bergerak tetapi hanya miring kekiri dan
ke kanan. Selain itu, memang baru diperbolehkan untuk miring ke kiri dan
ke kanan
DO: Pasien nampak selalu berbaring di tempat tidur dan minimal gerakkan
4. Keadaan mental
- Adaptasi psikologis
DS: Pasien melaporkan belum pernah melihat bayinya setelah
melahirkan secara SC karena bayi harus di rawat di ruang yang berbeda
dengan pasien sehingga tidak dapat memberikan ASI eksklusif kepada
bayi
DO: Pasien nampak cemas saat mendengar bayinya mengalami kejang di
ruang perawatan perinatal
 - Penerimaan terhadap bayi
DS: Pasien melaporkan ingin bertemu dengan bayinya dan melihat
kondisi bayinya tersebut
DO: -
5. Kemampuan menyusui
DS: Pasien melaporkan tidak menyusui bayinya karena di rawat secara
terpisah dan tidak memerah ASI karena ASI keluar sangat sedikit sehingga
bayi harus diberikan susu formula
DO: ASI keluar sedikit saat dipencet
6. Eliminasi
- BAK : Pasien terpasang kateter urin, warna urin tampak kuning keruh
dengan volume 150 cc
- BAB : Pasien melaporkan belum BAB semenjak di RS, namun pasien
masih dapat flatus. Selain itu pasien juga melaporkan biasanya BAB
2x/hari saat di rumah dengan konsistensi lembek, tidak ada lendir dan
darah serta berwarna kekuningan.
7. Keyakinan
Pasien melaporkan tidak ada budaya khusus seperti pantangan makan-
makanan yang amis setelah melahirkan
8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 25 Juni 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal Interpretasi
Paket darah rutin
- Hemoglobin 12,6 g/dL 11,7-15,5 Normal
- Leukosit 20,3 103/µl 3,6-11 High
- Hematokrit 37 % 35-47 Normal
- Eritrosit 4,3 106/µl 3,8-5,2 Normal
- Trombosit 259 103/µl 150-440 Normal
- MCH 29 pg 26-34 Normal
- MCHC 34 g/dL 33-36 Normal
- MCV 85 fL 80-100 Normal

DIFF COUNT
- Eosinofil 0 % 1-3 Low
- Basofil 0 % 0-1 Normal
- Netrofil segmen 87 % 50-70 High
- Limfosit 9 % 25-40 Low
- Monosit 4 % 2-8 Normal
- Golongan darah O
- Masa 5,00 Menit 3-5 Normal
pembekuan/ CT
- Masa 4,30 Menit 2-5 Normal
pendarahan/ BT

URIN
- Protein urine Negatif Negatif Normal

BILIRUBI N
- Bilirubin total 0,80 mg/dL 0,1-1,0 Normal
- Bilirubin direct 0,32 mg/dL 0-0,2 High
- Bilirubin 0,6 mg/dL
indirect
- Gula darah 118,2 mg/dL 100-150 Normal
sewaktu
- Ureum 10,2 mg/dL 10-50 Normal
- Kreatinin 0,71 mg/dL 0,4-0,9 Normal
- SGOT 15,0 U/L <= 31 Normal
- SGPT 14,0 U/L <=32 Normal

Pemeriksaan laboratorium
Tanggal 26 Juni 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Niilai normal Interpretasi
Hemoglobin 9,4 g/dL 11,7-15,5 Low

9. Terapi
Tanggal Nama obat Dosis Jalur masuk Fungsi
26 Juni Vitamin C 2 x 250 mg Oral Memberikan asupan
2018 vitamin C bagi tubuh,
mengobati dan mencegah
sariawan, membuat pH
urin menjadi asam
Lactamor 1 x 700 mg Oral Digunakan untuk
memperlancar dan
memperbanyak produksi
ASI pada ibu yang sedang
menyusui.
27 Juni Vitamin C 2 x 250 mg Oral Memberikan asupan
2018 vitamin C bagi tubuh,
mengobati dan mencegah
sariawan, membuat pH
urin menjadi asam
Lactamor 1 x 700 mg Oral Digunakan untuk
memperlancar dan
memperbanyak produksi
ASI pada ibu yang sedang
menyusui.
D. Analisa data
Data fokus Etiologi Problem
Agens cedera fisik Diskontinuitas pemberian
DS: ASI
- Pasien mengeluh nyeri
pada luka bekas operasi
dengan pengkajian
PQRST sbb:
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertusuk-
tusuk
R: Nyeri pada perut yang
terdapat luka bekas
operasi
S: Nyeri dengan skala 5
T: Nyeri muncul setelah
operasi
DO:
- Pasien nampak membatasi
gerakan untuk
menghindari nyeri
DS: Penyakit bayi Diskontinuitas pemberian
- Pasien melaporkan tidak ASI
menyusui bayinya karena
di rawat secara terpisah
dan tidak memerah ASI
karena ASI keluar sangat
sedikit sehingga bayi
harus diberikan susu
formula
DO:
- ASI keluar sedikit saat
dipencet
DS: Terkait keluarga (kondisi Ansietas
- Pasien melaporkan ingin bayi)
bertemu dengan bayinya
dan melihat kondisi
bayinya tersebut
- Pasien melaporkan tidak
dapat tidur karena teringat
dengan kondisi bayinya

DO:
- Pasien nampak cemas saat
mendengar bayinya
mengalami kejang di
ruang perawatan perinatal
E. Prioritas diagnosa keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera fisik ditandai dengan Pasien
mengeluh nyeri pada luka bekas operasi dan pasien nampak membatasi
gerakan untuk menghindari nyeri, dengan pengkajian PQRST sbb:
P: Nyeri saat bergerak
Q: Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R: Nyeri pada perut yang terdapat luka bekas operasi
S: Nyeri dengan skala 5
T: Nyeri muncul setelah operasi
2. Ansietas berhubungan dengan terkait keluarga (kondisi bayi) ditandai
dengan pasien melaporkan ingin bertemu dengan bayinya dan melihat
kondisi bayinya tersebut serta tidak dapat tidur karena teringat dengan
kondisi bayinya dan pasien nampak cemas saat mendengar bayinya
mengalami kejang di ruang perawatan perinatal
3. Diskontinuitas pemberian ASI berhubungan dengan penyakit bayi ditandai
dengan pasien melaporkan tidak menyusui bayinya karena di rawat secara
terpisah dan tidak memerah ASI karena ASI keluar sangat sedikit sehingga
bayi harus diberikan susu formula dan tampak ASI keluar sedikit saat
dipencet
F. Rencana asuhan keperawatan
Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasionalisasi
Nyeri akut berhubungan NOC: Pain level (2102) NIC: Pain management (1400) 1. Mengetahui adanya sensasi nyeri
dengan agens cedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x yang dirasakan
fisik 24 jam diharapkan tingkat nyeri yang dialami 1. Observasi ketidaknyamanan verbal 2. Mengetahui efektifitas tindakan
pasien berkurang. dan non-verbal yang telah diberikan
Dengan indikator: 2. Observasi kepuasan pasien dengan 3. Agar dapat melakukan asuhan
Indikator Awal Target manajemen nyeri yang diberikan keperawatan yang komprehensif
Melaporkan 2 5 3. Lakukan pengkajian secara 4. Mengetahui faktor-faktor apa saja
nyeri komprehensif meliputi lokasi, yang dapat mempengaruhi
Wajah 3 5 karakteristik, durasi, frekuensi, dan timbulnya nyeri
mengekspresikan kualitas 5. Untuk mengurangi nyeri dengan
nyeri 4. Eksplor dengan pasien terkait dengan cara non farmakologi
Keterangan: faktor yang memperbaiki atau
1. >3 kali melaporkan nyeri memperburuk nyeri
2. 3 kali melaporkan nyeri 5. Ajarkan pasien teraapi non
3. 2 kali melaporkan nyeri farmakologi seperti terapi nafas
4. 1 kali melaporkan nyeri dalam
5. Tidak melaporkan nyeri

Keterangan:

1. 2.
 3.

4. 5.
Ansietas berhubungan NOC: Anxiety level (1211) NIC: Anxiety reduction(5820)
dengan terkait keluarga Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1. Kaji tanda verbal dan non verbal
(kondisi bayi) 24 jam diharapkan tingkat ketakutan, gelisah, dan cemas
ketegangan pada pasien dapat berkurang. 2. Penggunaan pendekatan yang tenang
Dengan indikator: 3. Menemani pasien untuk menjaga
Indikator Awal Target keamanan dan mengurangi rasa takut
Mengatakan kecemasan 2 5 4. Dukung keluarga pasie untuk tetap
Gangguan tidur 1 5 berada di dekat pasien
Keterangan: 5. Instruksikan pasien untuk melakukan
1. Melaporkan cemas > 3x teknik relaksasi
2. Melaporkan cemas 3x
3. Melaporkan cemas 2x
4. Melaporkan cemas 1x
5. Tidak melaporkan cemas
Keterangan:
1. Tidur < 3
2. Tidur 3 jam
3. Tidur 4 jam
4. Tidur 5 jam
5. Tidur 6-7 jam
Diskontinuitas NOC: Parent-infant attachment (1500) NIC: Emotional support (5270) 1. Agar pasien mampu
pemberian ASI Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 1. Bantu pasien mengenali perasaan mengidentifikasi kondisi
8 jam diharapkan adanya kelekatan antara orang seperti cemas, marah, atau sedih psikologisnya
tua dan bayi. Dengan indikator: 2. Bantu pasien untuk mengekspresikan 2. Agar pasien merasa lega dan
Indikator Awal Target perasaan cemas, marah, atau sedih merasa bahwa perawat simpati
Mengunjungi tempat 3 5 3. Temani pasien saat pasien dengan kondisinya tersebut
perawatan membutuhkan teman 3. Bertujuan agar pasien tidak merasa
Memegang bayi untuk 3 5 NIC: Lactation counseling (5244) sendiri
memberikan makan 4. Diskusikan strategi yang dapat 4. Untuk mengoptimalkan produksi
Keterangan: mengoptimalkan produk ASI ASI
1. Tidak mengunjungi bayi > 3 hari 5. Diskusikan kebutuhan istirahat, 5. Menjaga kondisi kesehatan pasien
2. Tidak mengunjungi bayi selama 3 hari hidrasi, dan keseimbangan nutrisi sehingga produksi ASI maksimal
3. Tidak mengunjungi bayi selama 2 hari
4. Tidak mengunjungi bayi selama 1 hari
5. Mengunjungi bayi setiap hari minimal 1x
Keterangan:
1. Tidak memberikan ASI > 3 hari
2. Tidak memberikan ASI selama 3 hari
3. Tidak memberikan ASI selama 2 hari
4. Tidak memberikan ASI selama 1 hari
Memberikan ASI setiap hari
G. Implementasi
Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon Paraf
keperawatan
Selasa 26 1. Mengobservasi ketidaknyamanan verbal dan non- S: Pasien melaporkan merasa nyeri pada luka bekas
Juni 2018 verbal operasi
11.30 O: Pasien nampak membatasi gerakan
11.35 3. Melakukan pengkajian secara komprehensif S: Pasien melaporkan nyeri pada perut, seperti
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekunsi, tertusuk-tusuk, skala 5, dan terjadi kadang-kadang
dan kualitas O: Pasien nampak kesakitan
11.45 4. Mengeksplor dengan pasien terkait faktor yang S: Pasien melaporkan nyeri bertambah saat bergerak
dapat memperbaiki atau memperburuk nyeri atau kentut
O: Pasien nampak meminimalisir gerakan
11.55 5. Mengajarkan pasien terapi relaksasi nafas dalam S: -
Nyeri akut
O: Pasien nampak mengikuti nafas dalam yang
diajarkan
13.00 1. Mengobservasi kembali ketidaknyamanan verbal S: Pasien melaporkan nyeri masih terasa
dan non verbal O: Pasien nampak kesakitan
13.40 1. Mengobservasi kembali ketidaknyamanan verbal S: Pasien melaporkan masih nyeri namun sudah
dan non verbal berkurang sedikit
O: Pasien nampak lebih relaks dibandingkan dengan
keadaan sebelumnya
14.00 2. Mengobservasi kepuasan pasien dengan S: Pasien melaporkan melakukan nafas dalam saat
manajemen nyeri yang diberikan nyeri dan nyeri sedikit berkurang
Selasa 26 1. Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan S: Pasien melaporkan bayinya kejang dan tidak ada
Juni 2018 keluarga yang dapat menjenguk bayi
11.45 O: Pasien nampak cemas dan selalu bertanya dengan
perawat
12.00 2. Menggunakan pendekatan yang tenang S: Pasien melaporkan tidak dapat tidur tadi malam
Ansietas
O: Pasien masih nampak kebingungan
12.20 3. Menemani pasien untuk menjaga keamanan dan S: Pasien melaporksn adiknya yang biasa menemani
mengurangi rasa takut pasien sedang pulang tadi pagi dan suaminya sedang
mengurus jamkesmas di rumah sehingga pasien
sendirian di rumah
 O: Pasien nampak kebingungan dan takut
12.40 4. Menganjurkan keluarga pasien untuk menemani S: Pasien melaporkan suaminya baru saja pulang
pasien di ruangan saat jam kunjung O: Pasien nampak sendirian
13.00 5. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik S: Pasien melaporkan akan melakukan relaksasi nafas
relaksasi seperti relaksasi nafas dalam saat cemas dalam saat cemas
O: -
Selasa 26 1. Membantu pasien mengenali perasaan seperti S: Pasien melaporkan tidak dapat menyusui anaknya
Juni 2018 cemas, marah, atau sedih karena di rawat di ruang perawatan yang terpisah
11.45 O: Pasien nampak ingin menemui bayinya
11.50 2. Membantu pasien mengekspresikan perasaan S: Pasien melaporkan merasa sedih dengan kondisi
cemas, marah atau sedih bayinya
O: Pasien nampak ingin menemui bayinya
13.10 3. Menemani pasien saat pasien sendiri atau tidak S: Pasien melaporkan suaminya sedang pulang dan
ada yang menemani adiknya juga sedang pulang
O: Pasen nampak sedang sendirian
13.15 4. Mendiskusikan strategi breast care untuk S: Pasien melaporkan ASI baru keluar sedikit dan
Diskontinuitas mengoptimalkan produksi ASI tadi pagi sudah dilakukan pijat payudara oleh
pemberian ASI perawat. Pasien juga melaporkan tidak dapat
memberikan ASI atau memerah ASI karena ASI
hanya keluar sedikit
O: ASI keluar sedikit saat dipencet
13.30 5. Mendiskusikan kebutuhan istirahat, cairan, dan S: Pasien melaporkan tadi malam tidak dapat tidur
nutrisi sama sekali karena sakit pada area luka operasi dan
teringat dengan kondisi bayinya, pasien makan ±1/2
porsi makanan yang diberikan RS, dan minum ±1/2
boto air mineral ukuran 1,5 L
O: Pasien nampak berkeringat banyak, turgor < 2
detik, urin berwarna kuning keruh
Rabu 27 Juni 1. Mengobservasi ketidaknyamanan verbal dan non- S: Pasien melaporkan merasa nyeri pada luka bekas
2018 verbal operasi
15.20 O: Pasien nampak membatasi gerakan, namun sudah
Nyeri akut
dapat miring kiri-kanan dan duduk
15.35 3. Melakukan pengkajian secara komprehensif S: Pasien melaporkan nyeri pada perut, seperti skala
meliputi lokasi, karakteristik, durasi, frekunsi, 3, dan terjadi kadang-kadang
 dan kualitas O: Pasien nampak tidak merintih dan
mengekspresikan kesakitan
15.55 4. Mengeksplor dengan pasien terkait faktor yang S: Pasien melaporkan nyeri bertambah saat bergerak
dapat memperbaiki atau memperburuk nyeri atau kentut
O: Pasien nampak meminimalisir gerakan
16.10 5. Mengajarkan pasien terapi relaksasi nafas dalam S: Pasien melaporkan sudah melakukan nafas dalam
saat mengalami nyeri
O: -
17.00 1. Mengobservasi kembali ketidaknyamanan verbal S: Pasien melaporkan nyeri masih terasa namun
dan non verbal masih sudah berkurang
O: Pasien nampak lebih relaks
19.40 1. Mengobservasi kembali ketidaknyamanan verbal S: Pasien melaporkan masih nyeri namun sudah
dan non verbal berkurang
O: Pasien nampak lebih relaks
20.00 2. Mengobservasi kepuasan pasien dengan S: Pasien melaporkan melakukan nafas dalam saat
manajemen nyeri yang diberikan nyeri dan nyeri berkurang
Rabu 27 Juni 1. Mengkaji tanda verbal dan non verbal kecemasan S: Pasien melaporkan suaminya sudah mengunjungi
2018 bayinya di ruang perinatal
16.00 O: Pasien nampak tenang
16.10 2. Menggunakan pendekatan yang tenang S: Pasien melaporkan dapat tidur tadi malam dan
tidur sekitar pukul 21.00-04.00
O: Pasien masih nampak segar dan relaks
16.25 3. Menemani pasien untuk menjaga keamanan dan S: pasien melaporkan ditemani oleh suami dan
Ansietas mengurangi rasa takut adiknya
O: Pasien nampak sudah ditemani oleh keluarganya
17.00 4. Menganjurkan keluarga pasien untuk menemani S: Keluarga pasien melaporkan akan selalu
pasien di ruangan saat jam kunjung menemani pasien
O: Pasien nampak sudah ditemani keluarganya
17.20 5. Menganjurkan pasien untuk melakukan teknik S: Pasien melaporkan sudah tidak khawatir seperti
relaksasi seperti relaksasi nafas dalam saat cemas kemarin
O: Pasien nampak tenang
Rabu 27 Juni Diskontinuitas 1. Membantu pasien mengenali perasaan seperti S: Pasien melaporkan tidak dapat menyusui anaknya
2018 pemberian ASI cemas, marah, atau sedih karena di rawat di ruang perawatan yang terpisah
15.45 O: Pasien nampak ingin menemui bayinya
15.50 2. Membantu pasien mengekspresikan perasaan S: Pasien melaporkan merasa sedih dengan kondisi
cemas, marah atau sedih bayinya namun tidak seperti kemarin karena bayinya
yang mengalami kejang
O: Pasien nampak ingin menemui bayinya
17.00 3. Menemani pasien saat pasien sendiri atau tidak S: -
ada yang menemani O: Pasien nampak ditemani oleh keluarga
17.15 4. Mendiskusikan strategi breast care untuk S: Pasien melaporkan ASI baru keluar sedikit dan
mengoptimalkan produksi ASI tadi pagi sudah dilakukan pijat payudara oleh
perawat. Pasien juga melaporkan tidak dapat
memberikan ASI atau memerah ASI karena ASI
hanya keluar sedikit
O: -
17.30 5. Mendiskusikan kebutuhan istirahat, cairan, dan S: Pasien melaporkan tadi malam dapat tidur, pasien
nutrisi makan ±1/2 porsi makanan yang diberikan RS, dan
minum ±1/2 lebih botol air mineral ukuran 1,5 L
O: Pasien nampak berkeringat banyak, turgor < 2
detik, urin berwarna kuning keruh
H. Evaluasi
Hari/ tanggal Diagnosa keperawatan Evaluasi SOAP Paraf
Nyeri akut S:
- Pasien melaporkan nyeri pada perut, seperti skala 3, dan terjadi kadang-kadang
- Pasien melaporkan nyeri bertambah saat bergerak atau kentut
- Pasien melaporkan nyeri masih terasa namun masih sudah berkurang
- Pasien melaporkan melakukan nafas dalam saat nyeri dan nyeri berkurang
O:
- Pasien nampak membatasi gerakan, namun sudah dapat miring kiri-kanan dan duduk
- Pasien nampak tidak merintih dan mengekspresikan kesakitan
- Pasien nampak lebih relaks
A: Masalah teratasi sebagian
Rabu 27 Juni 2018
Indikator Awal Target Capaian
21.00 WIB
Melaporkan nyeri 3 5 2
Wajah mengekspresikan nyeri 3 5 2
P: Intervensi dilanjutkan
1. Observasi ketidaknyamanan verbal dan non-verbal
2. Observasi kepuasan pasien dengan manajemen nyeri yang diberikan
3. Lakukan pengkajian secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, dan kualitas
4. Eksplor dengan pasien terkait dengan faktor yang memperbaiki atau memperburuk nyeri
5. Ajarkan pasien teraapi non farmakologi seperti terapi nafas dalam

S:
- Pasien melaporkan dapat tidur tadi malam dan tidur sekitar pukul 21.00-04.00
- Keluarga pasien melaporkan akan selalu menemani pasien
Pasien melaporkan sudah tidak khawatir seperti kemarin
Rabu 27 Juni 2018 O:
Ansietas
21.00 WIB - Pasien masih nampak segar dan relaks
- Pasien nampak sudah ditemani keluarganya
A: Masalah teratasi
 Indikator Awal Target Capaian
Mengatakan kecemasan 2 5 5
Gangguan tidur 1 5 5
P: Intervensi dihentikan
S:
- Pasien melaporkan tidak dapat menyusui anaknya karena di rawat di ruang perawatan yang
terpisah
- Pasien melaporkan merasa sedih dengan kondisi bayinya namun tidak seperti kemarin
karena bayinya yang mengalami kejang
- Pasien melaporkan ASI baru keluar sedikit dan tadi pagi sudah dilakukan pijat payudara
oleh perawat. Pasien juga melaporkan tidak dapat memberikan ASI atau memerah ASI
karena ASI hanya keluar sedikit
- Pasien melaporkan tadi malam dapat tidur, pasien makan ±1/2 porsi makanan yang
Rabu 27 Juni 2018 Diskontinuitas pemberian diberikan RS, dan minum ±1/2 lebih botol air mineral ukuran 1,5 L
21.00 WIB ASI O:
- Pasien nampak ingin menemui bayinya
- Pasien nampak ditemani oleh keluarga
- Pasien nampak berkeringat banyak, turgor < 2 detik, urin berwarna kuning keruh
A: Masalah belum teratasi
Indikator Awal Target Capaian
Mengatakan kecemasan 3 5 3
Gangguan tidur 3 5 3
P: