PRAKTIK KEPERAWATAN KOMUNITAS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS STIKES INDONESIA MAJU

2021
Alamat : Gedung HZ Jl. Harapan No. 50 Lenteng Agung Jakarta Selatan 12610
Telp : (021) 788 940 43-44 Fax. (021) 788 940 45
Website : www.stikim.ac.id Email : stikim@stikim.ac.id

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Kepada Yth.
Responden
di Tempat
Dengan Hormat,
Mahasiswa/I Program Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Indonesia Maju (STIKIM) Jakarta, Stase
Keperawatan Komunitas. Bermaksud akan melaksanakan penelitian di lingkungan RW 06 RT 006
Kelurahan Sungai bambu, Kecamatan Tanjung Priuk, Kota Jakarta Utara, Untuk target Asuhan
Keperawatan Komunitas melingkupi seluruh permasalahan kesehatan yang ditemukan di masyarakat.
Sehubungan dengan hal tersebut Mahasiswa/I meminta ketersediaan saudara/i untuk mengisi kuesioner
ini dengan menandatangani kolom dibawah ini. Adapun segala informasi, yang saudara/i berikan akan
dijamin kerahasiaannya.

Atas ketersediaan dan kerja samanya saya ucapkan terimaksih.

Responden

(………………………)
 LEMBAR KUESIONER KOMUNITAS
Petunjuk pengisian
1. Bacalah dengan cermat setiap pertanyaan di bawah ini.
2. Isilah jawaban sesuai dengan keadaan anda saat ini dan yang anda rasakan benar.
3. Berilah tanda (√) sesuai dengan jawaban yang benar.
4. Jawaban yang diberikan boleh lebih dari satu.
5. Jawaban yang diberikan tidak akan menyebabkan kerugian apapun dan akan dijamin
kerahasiaannya.
6. Jika ingin mengubah jawaban pilihan, keluarga dapat mencoret jawaban dengan tanda sama
dengan (=) pada jawaban yang akan diganti.
7. Sangat diharapkan anda menjawab semua pertanyaan di bawah ini.

A. WINDSHIELD SURVEY
1. Data Umum
a. Nama Kepala Keluarga (KK) :
b. Usia :
c. Agama :
d. Alamat :
e. Pendidikan :
f. Pekerjaaan :
g. Suku/bangsa :
h. Komposisi keluarga :

No. Nama Jenis kelamin Hub. dg KK Usia Pendidikan Pekerjaan

1
2
3
4
5
2. Lingkungan Fisik
a. Perumahan
1) Status kepemilikan
 Sewa  Milik sendiri
2) Tipe rumah
 Permanen  Tidak Permanen
 Semi Permanen
3) Lantai
 Tanah  Keramik
 Semen
4) Ada jendela di setiap kamar
 Ya  Tidak
5) Pencahayaan
 Terang  Remang-remang
 Gelap
b. Sumber air
1) Masak dan minum
 PAM  Sumur Bor
 Sumur Gali  Air mineral/gallon
2) Jarak sumber air dengan septic tank
 <10 m  >10 m
 3) Ada jentik dalam penampungan air
 Ya  Tidak
c. Pembuangan sampah
1) Lokasi
 Timbun  Sembarang tempat
 Bakar  Penampungan sampah sementara
 Sungai
2) Penampungan sampah sementara
 Ada  Tidak
3) Bila ada, keadaannya
 Terbuka  Tertutup
d. Pembuangan limbah
1) Jenis jamban yang digunakan
 Cemplung  Plengsengan
 Leher Angsa
2) Pembuangan air limbah
 Resapan  Got
 Sungai
3) Kondisi saluran pembuangan limbah
 Lancar  Tersumbat
3. Ekonomi
a. Penghasilan rata-rata sebulan
 < Rp. 1.000.000  >Rp. 3.000.000
 RP. 1.000.000-3.000.000
b. Apakah keluarga menabung
 Ya  Tidak
4. Keamanan dan transportasi
a. Sarana dan keamanan di RT setempat
 Instansi kepolisian
 Pos Kamling
 Pemadam Kebakaran
b. Alat transportasi yang dimiliki dan digunakan
 Sepeda motor  Mobil
 Becak  Tidak ada
c. Ketersediaan transportasi public
 Ada  Tidak
d. Penggunaan sarana transportasi umum
 Angkutan umum  Kendaraan Pribadi
5. Politik dan pemerintah
a. Tanda-tanda aktifitas politik
 Ada  Tidak
b. Keterlibatan masyarakat mengambil keputusan
 Ya  Tidak
c. Kelompok pelayanan pada masyarakat (PKK, Karang taruna, Panti, LKMD, Posyandu,
Posbindu)
 Ada  Tidak
d. Kebijakan pemerintah dalam kesehatan (BPJS, Puskesmas, Rumah sakit)
 Ada  Tidak
6. Komunikasi
a. Tempat berkumpulnya masyarakat
…………………
 b. Cara masyarakat mendapatkan informasi kesehatan
 Iklan  Pamflet
 TV  Majalah/koran
 Radio  Media sosial
c. Fasilitas komunikasi dalam masyarakat
 TV  Radio
 Telepon  Majalah/koran
d. Teknik penyampaian komunikasi di masyarakat
 Papan Pengumuman
 Langsung
 Grup Whatsapp
 Lainnya...........
e. Rekreasi masyarakat bersama
 Taman kota  Kolam renang
 Wisata alam  Bioskop
7. Pendidikan
a. Fasilitas pendidikan formal yang didapatkan
………………………
b. Fasilitas Pendidikan informal yang didapatkan
………………………
c. Fasilitas pelayanan kesehatan yang tersedia di sekolah
………………………
8. Rekreasi
a. Kegiatan yang dilakukan keluarga saat berlibur
 Rekreasi di luar rumah  Berolahraga
 Berkumpul di rumah  Memancing
 Berkebun  Menonton TV
 Bercocok tanam  Lainnya......
b. Keberadaan fasilitas tempat bermain untuk anak
 Ada  Tidak
c. Fasilitas lapangan yang dapat digunakan
 Ada  Tidak
9. Pelayanan Kesehatan dan sosial
a. Jenis pelayanan kesehatan yang tersedia didesa
 Dokter Praktik  Bidan
 Puskesmas  Perawat
 Rumah Sakit
b. Tersedianya dana untuk penanggulangan keadaan darurat bagi warga
 Ada  Tidak
c. Sumber pendanaan kesehatan keluarga
 Pembayaran umum/pribadi
 BPJS/JKN
 JAMKESDA/BANSOS
d. Sarana kesehatan yang sering digunakan
 Dokter Praktik  Bidan
 Puskesmas  Perawat
 Rumah Sakit
e. Kebiasaan merawat keluarga sebelum ke pelayanan kesehatan
 Jamu  Membeli obat bebas
 f. Sarana transportasi ketempat pelayanan kesehatan
 Jalan Kaki  Kendaraan Pribadi
 Becak  Angkutan Umum
g. Jarak rumah ketempat pelayanan kesehatan
 <1 km  1-2 km
 2-5 km  >5 km
h. Anggota keluarga yang sakit pada saat ini:
□ Tidak ada
□ Ada, sebutkan (siapa dan sakit yang diderita)………………….....................................
i. Penyakit yang sering diderita keluarga dalam 6 bulan terakhir
□ Flu & Batuk
□ Asma
□ TBC
□ Typoid
□ Asam urat
□ Hipertensi
□ DBD
□ Penyakit jantung
□ Gastritis
□ Diabetes
□ Dll
j. Apakah keluarga merasa perlu mendapatkan pengarahan, penyuluhan, informasi kesehatan?
□ Ya, berupa............................................................................................................................
□ Tidak
k. Apakah ada anggota keluarga mengkonsumsi obat-obatan lainnya
□ Ada,
Jika ada, jelaskan nama obat, jenis obat, berapa banyak, berapa lama
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
□ Tidak ada
l. Apakah ada anggota keluarga yang melakukan pemeriksaan kesehatan (asam urat, hipertensi,
diabetes, kolesterol, dll)
□ Ada
Jika ada, jelaskan nama, tempat, jenis pemeriksaan yang dilakukan dan hasilnya
……………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………..
□ Tidak

B. KELOMPOK RISIKO TINGGI

1. Bayi 1-12 bulan (diisi apanila keluarga memiliki Bayi)
a. Apakah bayi ibu mendapatkan ASi ekslusif ?
□ Ya
□ Tidak
b. Jika tidak, apa alasanya ?
□ Produksi ASI kurang
□ Bayi tidak mau disusui
□ Ibu bekerja
□ Menjaga kecantikan payudara
 □ Ibu sakit

c. Apakah ibu memberikan susu formula?

□ Ya
□ Tidak
d. Apakah ada efek sampingnya kepada bayi?
□ Ya
□ Tidak
e. Apakah ibu memberikan makanan pendamping ASI?
□ Ya
□ Tidak
f. Umur berapa bayi ibu diberi makanan tambahan ?
□ <6 bulan
□ ≥6 bulan
g. Apakah bayi ibu punya KMS ?
□ Ya
□ Tidak
h. Jika ya, berdasarkan KMS kunjungan terakhir bayi ibu berada pada garis warna apa ?
□ Merah
□ Kuning
□ Hijau
i. Apakah bayi ibu sudah diberikan imunisasi dasar ?
□ Ya
□ Tidak
j. Jika ya ,sebutkan jenis imunisasinya, (jawaban boleh lebih dari satu) ?
□ BCG
□ Polio
□ DPT
□ Campak
□ Hepatitis
k. Bila tidak, apa alasanya ?
□ Tidak sakit
□ Tidak sempat
□ Sedang sakit
□ Lain-lain, sebutkan ……………….
l. Penyakit apa yang pernah diderita oleh bayi ibu sampai sekarang (jawaban boleh lebih dari
satu) ?
□ ISPA (batuk, pilek, salesma)
□ Demam
□ Diare
□ Campak
□ Dll, sebutkan ................................................

2. BALITA 1-5 Tahun (diisi apabila keluarga memiliki Balita)

Nama balita : …………………
Jenis kelamin : L/K
Usia balita : ….. tahun
Berat badan saat ini : ….. Kg
Berat badan saat lahir : ….. kg
Tinggi badan saat ini : ….. cm
a. Apakah keluarga membawa Balita untuk timbang berat badan setiap bulan ?
  Ya  Kadang-kadang  Tidak pernah
Kemana ? ...............................................................................................................

b. Kapan terakhir kali ibu membawa Balita ke posyandu ?

 1 bulan yang lalu (Jadwal Posyandu terakhir)
 2 bulan yang lalu  Lebih dari 2 bulan yang lalu
c. Sampai usia berapa ibu memberikan ASI ekslusif (ASI saja) ?
 <2 bulan  2-3 bulan
 6 bulan  4-5 bulan
 Tidak pernah
d. Mulai usia berapa ibu memberikan makanan tambahan ?
 <6 bulan  4-6 bulan
 >6 bulan  Tidiak tahu
e. Penyakit yang diderita Balita pada 3 (tiga) bulan terakhir :
 Tidak ada  Sakit kulit
 Panas  Kurang gizi
 Flu & batuk  Lain-lain, sebutkan....................
 Diare/mencret
f. Informasi kesehatan tentang bayi/ Balita yang dibutuhkan saat ini
 Tidak ada  Cara menstimulasi tumbuh kembang balita
 Pentingnya imunisasi bagi balita  Cara mengatasi penyakit umum pada bayi
 Cara mengatasi bayi/balita kurang gizi balita(ISPA, diare, dll)

3. KESEHATAN ANAK SEKOLAH ( 6-12 Tahun) (diisi apabila keluarga memiliki Anak usia
sekolah)
Nama anak : ………………………..
Jenis kelamin : L/K
Usia : ….. tahun
Tinggi badan : ….. cm
Berat badan : ….. kg
a. Penyakit yang pernah diderita oleh anak sekolah dalam keluarga
 Tidak ada  Sakit kulit
 Panas  Kurang gizi/tidak nafsu makan
 Flu & batuk  Lain-lain, sebutkan....................
 Diare/mencret
b. Pola makan sehari-hari dengan makanan seimbang (pakai lauk pauk, sayuran/buah)
□ 1 kali sehari
□ 2 – 3 kali sehari
□ Lebih dari 3 kali sehari
c. Kebiasaan mencuci tangan sebelum/ setelah makan, buang air dan bermain
□ Tidak pernah
□ Pernah, sekali-kali
□ Sering/ hampir tiap hari
 d. Apakah ibu memberikan suplemen atau vitamin tambahan ?
□ Ya, sebutkan………….
□ Tidak
e. Apakah anak ibu mengalami masalah dengan gigi ?
□ Ya, sebutkan ………….
□ Tidak
f. Berapa kali anak ibu menggosok gigi dalam sehari ?
□ 1 kali
□ 2 kali
□ Lebih 2 kali
□ Tidak pernah
g. Apakah anak ibu pernah memeriksakan gigi ke pelayanan kesehatan ?
□ Pernah,berapa kali …………..
□ Tidak

4. KESEHATAN REMAJA (12-18 Tahun) (diisi apabila keluarga memiliki Anak remaja)
a. Keluhan yang pernah dirasakan oleh remaja remaja :
□ Tidak ada
□ Sakit saat mentruasi pada remaja putri
□ Keputihan pada remaja putri
□ Sakit maag
□ Sakit pada daerah kemaluan
□ Sakit dada
□ Pertumbuhan jerawat yang berlebihan
Lain-lain, sebutkan..............................
b. Perilaku remaja yang kurang sehat
□ Tidak ada
□ Merokok
□ Minum minuman keras
□ Minum obat terlarang
□ Begadang/ keluyuran
□ Lain-lain, sebutkan.............................
c. Penyakit apa yang diderita oleh remaja sekarang (jawaban boleh lebih dari satu) ?
Sebutkan .................................................

5. KESEHATAN DEWASA (18-30 tahun) (diisi apabila keluarga memiliki Dewasa)

a. Kebiasaan dalam keluarga yang tidak sehat
□ Tidak ada
□ Merokok/ Ngopi
□ Minum obat sembarangan
□ Makan tidak teratur
□ Kurang istirahat (< 6 jam sehari)
□ Lain-lain, sebutkan............................
b. Keluhan yang biasanya dialami :
□ Tidak ada
□ Dada berdebar-debar, nyeri dada (jantung)
□ Sakit kepala/ tengkuk, sulit tidur, mudah marah (hipertensi)
□ Nyeri ulu hati, mual dan tidak nafsu makan (gastritis)
□ Mudah lapar, sering minum dan buang air kecil (DM)
□ Sakit pinggang, punggung, sendi kaki/ tangan (rematik)
□ Mudah lelah, pusing, kurang tenaga (anemia)
 □ Lain-lain, sebutkan..........................................................

6. IBU HAMIL (diisi oleh keluarga yang memiliki Ibu Hamil)

a. Usia kehamilan saat ini : (sebutkan berapa bulan usia kehamilannya)
 < 3 bulan  3-6 bulan  6-9 bulan
b. Berapa kali ibu melakukan pemeriksaan kehamilan ? .................................................................
c. Dimana ibu memeriksa kehamilannya ?
 Dokter  Bidan  Dukun
d. Ibu berencana akan melahirkan dengan dibantu oleh siapa ?
 Dokter  Bidan  Dukun
e. Apakah ibu memiliki masalah dalam kehamilan sebelumnya ?
 Anemia  Mual muntah berlebihan
 Hipertensi  Tidak ada masalah
 Perdarahan

7. LANSIA (diisi oleh keluarga yang memiliki Lansia)

Nama : ....................
Usia : ..... tahun
BB : ..... Kg
a. Kebiasaan memeriksakan kesehatan secara rutin (minimal 1 bulan sekali)
□ Tidak , alasannya……………………….
□ Ya
b. Penyakit apa yang diderita bapak/ibu ?(jawaban boleh lebih dari satu)
□ Darah tinggi
□ Jantung
□ Kencing manis
□ Rematik
□ Sesak nafas
□ Lain-lain, sebutkan…………….
c. Apa saja tindakan yang dilakukan untuk mengatasinya ? (jawaban boleh lebih dari satu)?
□ Berobat ke rumah sakit
□ Berobat ke praktek dokter
□ Berobat ke puskesmas
□ Dibiarkan saja
□ Pengobatan alternatif
d. Apakah bapak/ibu memeriksakan kesehatan secara rutin ?
 Ya  Tidak
Jika ya, berapa kali dalam sebulan ?
e. Posbindu
 Ada  Tidak ada
f. Mengikuti posbindu
 Ya  Tidak, alasan ...................
g. Bagaimana aktivitas bapak/ibu sehari-hari ?
□ Mandiri / tanpa bantuan orang lain
□ Dengan bantuan minimal dari orang lain
□ Dengan bantuan penuh dari orang lain
8. JIWA
a. Berdasarkan anggota keluarga yang susah untuk bersosialisasi atau lebih sering menyendiri
 Ya  Tidak
b. Berdasarkan anggota keluarga sering berbicara sendiri, tertawa sendiri, atau merasa melihat
sesuatu yang sebenarnya tidak nyata
 Ya  Tidak
c. Berdasarkan anggota keluarga yang bila marah/emosi tidak dapat dikontrol sampai merusak
barang atau mencederai orang lain tanpa sebab
 Ya  Tidak
d. Berdasarkan anggota keluarga sering memuji-muji diri atau mengatakan sesuatu hal yang tidak
sesuai kenyataan dan berulang-ulang (Contoh : Merasa sebagai Tuhan, Nabi, Presiden,
Pengusaha, Artis)
 Ya  Tidak
e. Berdasarkan anggota keluarga malas, tidak mau, tidak bisa merawat diri seperti mandi,
berpakaian rapi dan menyisir rambut
 Ya  Tidak
f. Berdasarkan anggota keluarga yang menunjukkan tanda-tanda ingin bunuh diri atau riwayat
percobaan bunuh diri
 Ya  Tidak
g. Berdasarkan anggota keluarga yang sering mengatakan merasa tidak berguna atau merasa
hanya menjadi beban dikeluarga
 Ya  Tidak
h. Berdasarkan anggota keluarga sering mengatakan merasa tidak berguna atau merasa hanya
menjadi beban dikeluarga
 Ya  Tidak
i. Berdasarkan sesak nafas karena cemas
 Ya  Tidak
j. Berdasarkan gangguan tidur
 Ya  Tidak