Presentasi berjudul: "TAHAP-TAHAP

KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan

Perencanaan keprawatan Implementasi keperawatan
Evaluasi dan Dokumentasi keperawatan."—
Transcript presentasi:

1  TAHAP-TAHAP KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan

Perencanaan keprawatan Implementasi keperawatan Evaluasi dan
Dokumentasi keperawatan

2  Diagnosa Keperawatan

3  Pengertian diagnosa keperawatan

Zaidin Ali ( 1991)diagnosis keperawatan adalah suatu pernyataan
tentang masalah ketidaktahuan dan ketidakmauan pasien/klien baik
dalam memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari maupun dalam
penanggulangan masalah kesehatan tersebut berhubungan dengan
penyebab(etiologi) dan gejala.Gordondiagnosis keperawatan adalah
diagnosis yang dibuat oleh perawat profesional yang menggambarkan
tanda dan gejala yang menunjukkan masalah kesehatan yang dirasakan
pasien/klien dimana perawat yang berdasarkan pendidikan dan
pengalaman mampu menolongnyaYuradiagnosis keperawatan adalah
pernyataan/kesimpulan yang diambil dari pengkajian status kesehatan
pasin/klien

4  Keuntungan diagnosa keperawatan

Memfasilitasi komunikasi diantara perawatPerbaikan kualitas asuhan
keperawatanFokus pada pemenuhan tujuan perawatan kesehatan
klienPengembangan keterampilan intelektual dan teknnis tenaga
perawatKlienPenetapan tujuan yang tepatPemilihan prioritas yang
tepatPemilihan intervensi yang tepatPenetapan kriteria hasil yang
tepatMerangsang partisipasi klien dalam perawatan dirinyaAsuhan
keperawatan bermutu dan dapat dipertanggungjawabkan secara ilmiah

5  Rumusan diagnosis keperawatan mengandung 3 komponen

utama yaitu :
1. problem ( P / masalah )Merupakan gambaran keadaan klien, dimana
tindakan keperawatan dapat diberikan. Masalah adalah kesenjangan atau
penyimpanngan dari keadaan normal yang seharusnya tidak terjadi.2.
etiologi ( E / penyebab )keadaan ini menunjukkkan penyebab keadaan
atau masalah kesehatan yang memberikan arah terhadap terapi
keperawatan. Penyebabnya meliputi: perilak, lingkungan, interaksi
antara perilaku dan lingkungan.unsur-unsur dalam identifikasi etiologi:a.
patofisiologi penyakitb. situasionalc. medikasid. maturasional3.sign &
simptom ( S / tanda & gejala )adalah ciri-ciri, tanda atau gejala yang
merupakan informasi yang diperlukan untuk merumuskan diagnosis
keperawatan.

6  Perumusan diagnosa keperawatan dapat dilakukan dengan 2

cara, yakni
1. dengan rumus PESrumus : DK = P + E + SDK = Diagnosa
KeperawatanP = Problem/masalahE = EtiologiS = Symptom (gejala)2.
Rumus PErumus: DK = P + E

7  Persyaratan penyusunan diagnosis keperawatan

1. perumusan harus jelas dan singkat2. spesifik dan akurat3. merupakan
pernyataan dari penyebab4. memberikan asuhan pada asuhan
keperawatan5. dapat dilaksanakan oleh perawat6. mencerminkan
keadaan kesehatan klien

8  Hal-hal yang harus diperhatikan dalam menentukan diagnosis

keperawatan :
1. berorientasi kepada klien, keluarga dan masyarakat2. bersifat aktual
dan potensial3. dapat diatasi dengan intervensi keperawatan4.
menyatakan masalah kesehatan induvidu, keluargadan masyarakat serta
faktor-faktor timbulnya masalahtersebut

9  Proses penyusunan diagnosis keperawatan

1. klasifikasi dan analisis data2. mengidentifikasi masalah klien3.
menvalidasi diagnosis keperawatan4. menyusun diagnosis keperawatan
sesuai dengan prioritasnyaAlasan penulisan diagnosa keperawatan1.
memberikan asuhan keperawatan secara komferensif2. memberikan
kesatuan bahasa dalam prestasi keperawatan3. meningkatkan
komunikasi antar sejawat dan profesi keperawatan4. membantu
merumuskan hasil yang diharapkan/dalam tujuan yang tepat dalam
menjamin mtutu asuhan keperawatan sehingga pemilihan intervensi
lebih akurat dan menjamin pedoman dalam melakukan evaluasi5.
menciptakan standar praktik keperawatan6. memberikan dasar
peningkatan kualitas pelayanan keperawatan

10  Contoh diagnosis sesuai prioritas sebagai berikut

* ketidakmampuan mempunyai dan memenuhi kebutuhan oksigen,
berhubungan dengan obstruksi jalan nafas ( etiologi ) yang di tandai oleh
pernafasan stridor, dispnea, dan sianosis ( gejala )* ketidakseimbanagn
cairan dan elektrolit ( masalah pemenuhan kebutuhan ) berhubungan
dengan diare dan muntah ( etiologi )

11  Tipe-tipe diagnosis keperawatan

1. aktual2. resiko3. kesejahteraan4. sindrom

12  5 dasar kebutuhan dasar manusia menurut hiraarki kebutuhan

maslow :
1. biologis2. rasa aman3. kasih sayang4. aktualisasi diri5. harga diri
13  Unsur-unsur yang terdapat dalam diagnosis keperawatan
1. pernyataan yang singkat, tegas, jelas (sitelas) tentang keadaan
kesehatan pasien/klien2. pasien/klien meliputi individu, keluarga dan
masyarakat baik yang sakit maupun yang sehat3. masalah kesehatan
yang dihadapi yaitu:a. ketidaktahuan tentang bagaimana mengatasi
kebutuhan hidupnya sehari-hariberhubungan dengan kesehatannyab.
ketidakmampuan/keengganan pasien untuk mengatasi masalah
kebutuhanhidupnya sehari berhubungan dengan kesehatannyac.
ketidakmampuan pasien atau klien memenuhi kebutuhan hidupnya
sehari-hariberhubungan dengan kesehatand.berhubungan dengan
masalah kesehatan yang dihadapimya, baik etiologi ataugejala yang
dirasakan pasien

14  Diagnosa keperawatan berbeda dengan diagnosa kedokteran

Diagnosa keperawatan berbeda dengan diagnosa kedokteran. Ciri-ciri
diagnosa kedokteran yaitu :1. menggambarkan proses penyakit secara
khusus2. berorientasi pada patologi penyakit3. tetap ada selama masih
sakit4. berfokus kepada pengobatan dan penyembuhan penyakit5.
dimulai dari pasien sakit sampai sembuh6. mengarah pada tindakan
medik7. dikembangkan menurut sistem klasifikasi yang diterima profesi
kedokteran

15  Ilmu Keperawatan Dasar 3

PERENCANAANIlmu Keperawatan Dasar 3
16  PENGERTIANRencana perawatan adalah bukti tertulis dari tahap
dua dan tahap tiga proses keperawatan yang mengidentifikasi
masalah/kebutuhan pasien, tujuan/hasil perawatan dan intervensi untuk
mencapai hasil yang diharapkan dan menangani masalah/kebutuhan
pasien.Rencana asuhan keperawatan merupakan mata rantai antara
penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan tindakan keperawatan.
Rencana asuhan keperawatan adalah petunjuk tertulis yang
menggambarkan secara tepat mengenai rencana tindakan yang dilakukan
terhadap klien sesuai dengan kebutuhannya berdasarkan diagnosis
keperawatan.

17  LANGKAH-LANGKAH1. Menentukan prioritas masalah 2.

Menetapkan tujuan keperawatan 3. Menetapkan kriteria evaluasi 4.
Menyusun rencana intervensi keperawatan 5. Mendokumentasikan
rencana keperawatan

18  HAL YANG PENTING DALAM MENYUSUN

PERENCANAAN
1. Tujuan hendaknya logis, sesuai masalah, danmempunyai jangka
waktu yang sesuai dengan kondisiklien.2. Kriteria hasil hendaknya dapat
diukur dengan alatukur dan diobservasi dengan pancaindra perawat
yangobyektif.3. Rencana tindakan disesuaikan dengan sumber dayadan
dana yang dimiliki oleh keluarga dan mengarahke kemandirian klien
sehingga tingka ketergantungandapat diminimalisasi.
19  TUJUAN DARI PERENCANAAN
Tujuan umum : 1. Sebagai alat komunikasi antara sesama anggota
perawatan dan antar timkesehatan lainnya 2. Untuk meningkatkan
kesinambungan asuhan keperawatan terhadap klien 3.
Mendokumentasikan proses dan kriteria hasil asuhan keperawatan
yangakan dicapai.Tujuan Administratif : 1. Mengidentifikasi fokus
keperawatan kepada klien atau kelompok 2. Membedakan tanggung
jawab perawat dengan profesi kesehatan lainnya 3. Menyediakan suatu
kriteria guna pengulangan dan evaluasi keperawatan 4. Menyediakan
kriteria klasifikasi klien.Tujuan Klinik : 1. Menyediakan suatu pedoman
dalam penulisan 2. Mengomunikasikan dengan staf perawat, apa yang
diajarkan, apa yangdiobservasi dan apa yang dilaksanakan
3.Menyediakan kriteria hasil (outcomes) sebagai pengulangan dan
evaluasikeperawatan 4.Rencana tindakan yang spesifik secara langsung
bagi individu, keluargadan tenaga kesehatan lainnya untuk
melaksanakan tindakan.

20  FAKTOR YANG PERLU DIPERHATIKAN

1. Berorientasi pada tujuan yang akan dicapai 2. Harus aman bagi klien
3. Harus sejalan dengan tindakan pengobatan lainnya 4. Didasari prinsip
dan pengetahun yang digabungkan dari pendidikan danpengalaman
sebelumnya, pengetahuan tentang sikap/tingah lau danpenyakit fisik 5.
Menggunakan standart dan kriteria keberhasilan 6. Menggambarkan
kriteria dan standar normal 7. Hasilnya dapat diukur, diraba, didengar
dan dilihat (objektif) 8. Dinyatakan dengan istilah yang positif 9. Tulis
sekumpulan tindakan perawatan untuk mencapai setiap tujuan10. Pilih
satu kumpulan tindakan perawatan yang kiranya cocok dengansikap
yang disebutkan dalam pernyataan tujuan 11. Realistis 12. Penting bagi
peningkatan kesehatan klien 13. Klien sebagai sumber dalam memilih
tindakan perawatan.

21  PRIORITAS MASALAHTitik awal untuk merencanakan perawatan

umumnya adalah membuat urutan masalah/kebutuhan pasien. Ada
banyak cara untuk memprioritaskan kebutuhan antara lain :A. Konsep
TriasB. Hierarki Kebutuhan Maslow

22  Hal yang perlu dilakukan dalam menetapkan prioritas masalah

1. Melakukan pengumpulan data2. Pengolahan Data3. Penyajian Data4.
Pemilihan Prioritas Masalah

23  MERUMUSKAN TUJUAN1. Berdasarkan masalah/diagnosis

keperawatan yang telahdirumuskan 2. Merupakan hasil akhir yang ingin
dicapai 3. Harus objektif atau merupaan tujuan operasional langsungdari
kedua belah pihak (klien-perawat) 4. Tujuan perawatan hendaknya
sejalan dengan tujuan klien 5. Mencakup tujuan jangka pendek dan
tujuan jangka panjang 6. Mencakup kriteria keberhasilan sebagai dasar
evaluasi 7. Menjadi pedoman dari perencanaan tindakan keperawatan.
24  KRITERIA RUMUSAN TUJUAN KEPERAWATAN
1. Berfokus kepada klien. Pernyataan tujuan harus merupakanperilaku
klien yang menunjukkan berkurangnya masalah klien.Masalah tersebut
telah diidentifikasikan dalam diagnosiskeperawatan. 2. Jelas dan singkat
3. Dapat diukur dan diobservasi 4. Waktu relatif dibatasi (jangka
pendek, menengah dan panjang) 5. Realistik untuk kemampuan/kondisi
klien dalam waktu sepertiyang ditetapkan 6. Realistik untuk tingkat
pengalaman dan ketrampilan perawat 7. Ditentukan bersama oleh
perawat dan klien 8. Tujuan harus sejalan dan menyokong terapi lain

25  PETUNJUK UMUM DALAM MENULIS TUJUAN

1. Tulislah tujuan dalam istilah yang dapat diukur. Hindari kata-kata :
baik, normal, cukup dan perbaikan. 2. Tulislah tujuan dalam istilah
`yang dapat dicapai oleh klien`, bukan tindakan keperawatan 3. Tulis
tujuan sesingkat mungkin 4. Buat tujuan yang spesifik 5. Setiap tujuan
berdasarkan dari satu diagnosis keperawatan 6. Rencanakan batas waktu
untuk pencapaian setiap tujuan. Tulis tanggal tujuan dan tanggal
evaluasi.

26  KRITERIA HASIL 1. Merupakan model atau standar yang

digunakan
untuk membuat keputusan 2. Dinyatakan sebagai hasil, misalnya
merupakan perubahanstatus kesehatan 3. Menentukan apakah tujuan
dapat dicapai 4. Menentukan kriteria keberhasilan yang ditentukan,
yangmencakup perubahan perilaku, apa yang dilakukan oleh kliendan
bagaimana kemampuan klien sebelum mencapai tujuan

27  TIPE INTERVENSI 1. Tipe diagnostik : menilai kemungkinan

klien ke arah
pencapaian kriteria hasil dengan observasi secara langsung.Ex : kaji
rentang gerak ekstremitas atas klien. 2. Tipe terapeutik : menggambaran
tindaan yang dilakukanoleh perawat secara langsung untuk
mengurangi,memperbaiki, dan mencegah kemungkinan masalah.Ex :
Lakukan ROM aktif pada kaki kiri klien. 3.Tipe penyuluhan : digunakan
untu meningatkan perawatandiri klien dengan membantu klien
memperoleh tingkah lakuindividu yang mempermudah pemecahan
masalah.Ex : ajarkan klien menggunakan walker. 4.Tipe rujukan :
menggambarkan peran perawat sebagaikoordinator dan manajer
perawatan klien dalam anggota timkesehatan. Ex : kolaborasi dengan
fisiotherapi untukmobilisasi klien.

28  DOKUMENTASI PERENCANAAN
1.Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua datayang
ada2.Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan.
Berikanprioritas utama pada maslah aktual yang mengancam kesehatan,
3.Untuk mempermudah dan bisa dimengerti dalam memuar
rencanatindakan berikanlah ganbaran dan ilustrasi (contoh)4.Tuliskan
dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yangdiharapkan untuk
mentapakan masalah bersama dengan klien5.Selalu ditanda-tangani dan
diberi tanggal rencana tindakan6.Mulai rencanatindakandengan
menggunakan action verb 7.Tuliskan rasional dari rencana tindakan.
8.Klien dan keluarganaya jika memungkinkan diikutsertakan dalam
perencanaan 9.Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu
yangditentukan

29  IMPLEMENTASI

30  Perencanaan Implementasi
Perencanaan Implementasi keperawatan adalah perumusan tindakanyang
harus dilaksanakan berdasarkan diagnosis pasien. Tindakantersebut
dapat dibagi dalam 5 kelompok, yaitu :1 assitif, yaitu tindakan yang
dilakukan untuk membantu pasien agar mampu melaksanakan
kegiatannya sehari-hari.Higienik, yaitu tindakan yang dilakukan untuk
membantu pasien dalam memelihara kebersihannyaRehabilitatif, yaitu
tindakan yang dilakukan untuk membantu pasien dalam menunjang
fungsi mandiri dalam hal mobilitas, penggunaan alat
khusus,perlengkapan,fungsi faal,perencanaan bersama,pembinaan
partisipasi pasien dan perencanaan pendanaan

31  4. Suportif, yaitu tindakan yang dilakukan untuk memberikan

motivasi dan dukungan pada pasien, antara lain :a. Pemenuhan
kebutuhan tubuh seperi, Oksigen,makanandan cairanb. melancarkan
proses eliminasi,latihan,istirahat,rekkreasidan tidurc. Mengusahakan
rasa nyaman baik fisik,psikilogis, maupunlingkungan untuk menunjang
tindakan penyembuhan5. Preventif, yaitu tindakan yang dilakukan
untukmenghindari penyakit,mencegah penyalahgunaan alat atau obat

32  Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan merupakan langkah keEmpat dari
proses keperawatan. Dalam pelaksanaantindakan keperawatan perawat
harus bekerja samadengan anggota keperawatan lain dan dengan
pasien /keluarga dan petugas kesehatan lain.Perawat harus
selalumengingat prinsip 6 S setiap melakukan tindakan, yaitu :1.
Senyum2. Salam, beri salam kepada pasien sesuai dengan agama dan
budaya setempat misalnya, Horas ( Batak )

33  3. Sapa, beri sapaan yang manis kepada pasien / keluarga

pasien misalnya : “ Apakah bapak bisa tidur tadi malam ?Apakah ibu
sudah makan ?”4. Sopan santun, dalam arti perawat menghargai hak-
hakpasien.5. Sabar6. Syukur, perawat harus bersyukur apapun hasil
asuhan yang diberikan selain itu dalm memberikan pelayanan,perawat
harus melaksanakannya dengan :1. Disiplin : mengikuti tata
terbib,norma-norma,kodeetik sesuai disiplin ilmu yang telah dikuasainya

34  2. Inovatif : Perawat harus berwawasan luas dan mampu

menyesuaikan diri dengan perkembangan ilmu pengetahuan dan
teknologi ( IPTEK ) berdasarkan kepada iman dan taqwa ( IMTAQ )3.
Rasional : Perawat harus berpikir dan bertindak secara rasional demi
keselamatan pasien yang dirawatnya4. Integrated : Perawat harus
mampu bekerja sama dengan sesama profesi, tim kesehatan lain, pasien
atau keluarga pasien berdasarkan azas kemitraan5. Mampu dan mandiri :
Perawat harus mampu dan mandiri serta kompeten6. Ugem : Perawat
harus yakin dan percaya atas kemampuannya dan bertindak dengan
sikap optimis bahwa asuhan keperawatan yang diberikan akan berhasil

35  EVALUASI DAN DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

36  Perencanaan Penilaian (evaluasi)

Perencanaan evaluasi memuat kriteria keberhasilan proses dan
keberhasilan proses tindakan keperawatan. Keberhasilan proses dapat
dilihat dengan jalan membandingkan antara proses dengan pedoman /
rencana tersebut. Sedangkan keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan
membandingkan antara tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan
sehari-hari dan tingkat kemajuan kesehatan pasien dengan tujuan yang
telah dirumuskan sebelumnya (fase pengkajian dan diagnosis).

37  gambar. Model proses evaluasi

I. pengkajianII. tujuanIV. perbandinganIII. kriteriagambar. Model proses
evaluasiII.TujuanpengkajianMenentukan kemampuan dan kebutuhan
perawatMenentukan kemampuan dan kebutuhan pasienMengidentifikasi
tujuan keperawatanMembandingkan tindakan pada pasien dengan
kriteriaMembandingkan tindakan perawat dengan
kriteriaMengidentifikasi kebutuhan pasienMengembangkan kriteria hasil
akhirMengembangkan criteria proses

38  Pelaksanaan penilaian (evaluasi)

Perawat melaksanakan evaluasi sesuai dengan rencana yang telah
ditetapkan.Sasaran evaluasiSesuai dengan rencana evaluasi maka
sasaran evaluasi adalah sebagai berikut:1. Proses asuhan keperawatan,
bberdasarkan criteria / rencana yang telah disususn2. Hasil tindakan
keperawatan, berdasarkan criteria keberhasilan yang elah dirumuskan
dalam rencana evaluasi

39  Terdapat 3 kemungkinan hasil evaluasi, yaitu:

1. Tujuan tercapai,apabila pasien telah menunjukan perbaikan/kemajuan
sesuai dengan criteria yang telah ditetapkan2. Tujuan tercapai sebagian,
apabila tujuan itu tidak tercapai secara maksimal, sehingga perlu dicari
penyebabnya dan cara mengatasinya.3. Tujuan tidak tercapai, apabila
pasien tidak menunjukkan perubahan (kemajuan) sama sekali bahkan
timbul masalah baru. Dalam hal ini perawat perlu untuk mengkaji secara
mendalam, apakah terdapat data , analisis, diagnosis, tidakan dan faKtor-
faktor lain yang tidak sesuai dengan yang menjadi penyebab tidak
tercapainya tujuan.
40  Evaluasi keperawatanevaluasi mencakup lebih dari pada observasi
dan mengukur, dan harus mampu menyatakan observasi pasien secara
numerik.Evaluasi juga membuat penilaian berdasrkan satu atau lebih
criteria, atau memerikasa dan membandingkn standar pengukuran.

41  Dokumentasi asuhan keperawatan

Ciri-ciri asuhan keperawatan yang baik dan bermutu:1. Fakta2. Akurat3.
Lengkap4. Sekarang5. Organisasi6. Terpecaya

42  Pengertian 1. Tung Palan (1983) Dokumentasi adalah catatan yang

dapat dibuktikan atau dijadikan bukti secara hukum. 2. Fisbach (1991)
Dokumentasi adalah suatu dokumen yang berisi data lengkap, nyata dan
tercatat bukan hanya tingkat kessakitan pasien tetapi juga jenis dan
kualitas pelayanan kesehatan yag diberikan.

43  3. Nasrul Effendi Catatan dan pelaporan keperawat adalah kumpulan

informasi perawatan dan kesehatan pasien yang dilakukan oleh perawat
sebagai pertanggungjawaban dan pertanggunggugatan terhadap asuhan
keperawatan secara moral dan hukum.

44  Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa

pendokumentasian adalah sebagai berikut:
1. Informasi mencakup aspek biologis, psikologis, sosial, dan spiritual
yang terjadi pada setiap tahap proses keperawatan yang dicatat secara
menyeluruh.
45  2. Informasi yang diperoleh menjadi dasar bagi penegakandiagnosis
keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi asuhan
keperawatan dan menjadi dasar bagi umpan balik selanjutnya3.
Informasi disusun secara sistematis dalam suatu format yang telah
disetujui dan dapat dipertanggungjawabkan baik secara moral dan
hukum.

46  Dokumentasi keperawatan
pengkajiandiagnosaperencanaanimplementasievaluasiUmpan
balikGambar. Skema Dokumentasi Keperawatan

47  1. Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk:

Tujuan dokumentasi keparawatan1. Dokumentasi keperawatan bertujuan
untuk:2. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan
informasi dalam asuhan keparawatan.3. Terbinanya koordinasi yang
baik dan dinamis antara sesama perawat dan pihak lain melalui
komunikasi tulisan.

48  4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas kualitas asuhan tenaga

keperawatan.
5. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.6. Perawat mendapat
perlindungan secara hukum7. Memberikan data bagi penelitian,
penuliasan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan
keperawatan.
49  Evaluasi mempunyai tujuan:
PERBEDAAN EVALUASI DAN
DOKUMENTASIEvaluasi:Perencanaan evaluasi memuat kriteria
keberhasilan proses dan keberhasilan proses tindakan keperawatan.
Keberhasilan tindakan dapat dilihat dengan membandingkan antara
tingkat kemandirian pasien dalam kehidupan sehari-hari dan tingkat
kemajuan kesehatan pasienEvaluasi mempunyai tujuan:Proses asuhan
keperawatan, berdasarkan kriteria / rencana yang telah disususnHasil
tindakan keperawatan, berdasarkan kriteria keberhasilan yang elah
dirumuskan dalam rencana evaluasi.

50  Dokumentasi keperawatan:
Dokumentasi Kepeawatan adalah suata catatan yang memuat seluruh
informasi yang di butuhkan untuk menentukan diagnosis keperawatan,
menyusun rencana keperawatan, melaksanakan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan yang disusun secara sistematis, valid, dan dapat di
pertanggung jawabkan secara moral dan hukum.

51  1. Dokumentasi keperawatan bertujuan untuk:

Tujuan dokumentasi keparawatan1. Dokumentasi keperawatan bertujuan
untuk:2. Menghindari kesalahan, tumpang tindih dan ketidaklengkapan
informasi dalam asuhan keparawatan.3. Terbinanya koordinasi yang
baik dan dinamis antara sesama perawat dan pihak lain melalui
komunikasi tulisan.
52  4. Meningkatkan efisiensi dan efektifitas kualitas asuhan tenaga
keperawatan.
5. Terjaminnya kualitas asuhan keperawatan.6. Perawat mendapat
perlindungan secara hukum7. Memberikan data bagi penelitian,
penuliasan karya ilmiah, dan penyempurnaan standar asuhan
keperawatan.

Presentasi berjudul: "Diagnosa keperawatan Oleh:

Riwayati"— Transcript presentasi:

1  Diagnosa keperawatan Oleh: Riwayati

28/01/10Lucia Endang Hartati

2  Diagnosa keperawatanPengertianSuatu penilaian klinis tentang respon

individu, keluarga atau komunitas terhadap masalah kesehatan
aktual/risiko/sejahtera yang membutuhkan intervensi dari domain
praktik keperawatan (Carlson, et al, 1991; Carpenito,
1995)28/01/10Lucia Endang Hartati
3  Definisi:Abdellah (1957) ”Penentuan sifat dan keluasan masalah
keperawatan yang ditunjukkan oleh pasien individual/keluarga yang
menerima asuhan”.Durand (1966) “Suatu pernyataan tentang konklusi
yang dihasilkan dari pengenalan terhadap pola yang berasal dari
penyelidikan keperawatan dari pasien”.28/01/10

4  Cont...Lavin (1975)”Penilaian atau konklusi yang terjadi sebagai

akibat dari pengkajian keperawatan”.Gordon (1976) “Masalah
kesehatan aktual atau potensial dimana perawat , dengan pendidikan dan
pengalamannya mampu dan mempunyai izin untuk
mengatasinya”.28/01/10

5  Cont...Shoemaker (1984) “Diagnosa keperawatan adalah penilaian

klinis tentang individu, keluarga, atau komunitas yang didapatkan
melalui proses pengumpulan data yang disengaja dan sistematis yang
menjadi tanggung gugat perawat. Hal ini ditunjukkan secara singkat dan
mencakup etiologi kondisi bila diketahui”.28/01/10

6  Carpenito (1987)”Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang

menggambarkan respons manusia (keadaan sehat/perubahan pola
interaksi aktual/potensial) dari individu atau kelompok perawat yang
secara legal mengidentifikasi dan dimana perawat dapat
menginstruksikan intervensi definitif untuk mempertanyakan keadaan
sehat atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah
perubahan”.28/01/10

7  Pentingnya diagnosa keperawatan

Memfasilitasi kebutuhan perawatan secara individuMeningkatkan
akontabilitas dan otonomi profesional dengan menampilkan kemampuan
dan area independen perawatMerupakan alat komunikasi di antara
perawat dan tenaga kesehatan lainnyaMerupakan parameter
pengkajianMenjamin kontinuitas perawatan klien28/01/10Lucia Endang
Hartati

8  Perbedaan DP dengan DM Menggambarkan Proses Penyakit

Diagnosa keperawatanPerbedaan DP dengan DMDMMenggambarkan
Proses PenyakitBerorientasi pada proses patologiDigambarkan dengan
kata-kata singkatMengarah pada penatalaksanaan medisMempunyai
sistem klasifikasiStatisDPMenggambarkan respon klien thd
penyakitBerorientasi pada individuBelum ada taxonomi yang
universalMengarah pada tindakan keperawatanTidak mempunyai sistem
klasifikasiDinamis28/01/10Lucia Endang Hartati

9  Apakah yang dimaksud “masalah klien”?

Diagnosa keperawatanApakah yang dimaksud “masalah klien”?Masalah
klien bukan patologi atau patofisiologiTujuan keperawatan bukan
masalah keperawatanBukan merupakan tindakan keperawatan atau
rutinitasBukan merupakan tes diagnostik atau pengobatan medisBukan
peralatan klienMasalah klien bukan kebutuhan klien28/01/10Lucia
Endang Hartati

10  Tipe diagnosa keperawatan

Aktual  yang terdapat dan muncul pada saat pengkajianRisiko 
masalah yang akan terjadi bila tidak ditangani oleh
perawatKolaborasiKesejahteraanKemungkinan28/01/10Lucia Endang
Hartati

11  Proses merumuskan diagnosa keperawatan

Validasi dataInterpretasi dataIdentifikasiKebutuhan
klienPengelompokkandataFormulasi
diagnosakeperawatan28/01/10Lucia Endang Hartati

12  Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan

INTERPRETASI DATALevel I- mengidentifikasi data-data
kunciKelompokkan data kedalam format yang jelas sesuai dengan
kerangka kerja yang dipilih/dipakaiMengidentifikasi dan mengulang
kesenjangan data atau inkonsistensi dataMengidentifikasi data kunci
dengan membandingkan standar normal dan data individu28/01/10Lucia
Endang Hartati

13  Mengidentifikasi pola dan hubungan di antara data kunci

Diagnosa keperawatanLevel II – mengelompokkan data,
mengidentifikasi masalahMengidentifikasi pola dan hubungan di antara
data kunciKategorikan kelompok dataIdentifikasi
masalahPertimbangkan status setiap masalah  aktual, risiko,
potensial28/01/10Lucia Endang Hartati

14  Level III – Pertimbangkan tipe etiologi dan masalah

Diagnosa keperawatanLevel III – Pertimbangkan tipe etiologi dan
masalahTentukan etiologi dari tiap masalahIdentifikasi tipe masalah:
DP. DM atau kolaborasiIdentifikasi kekuatan dan dukungan
klien28/01/10Lucia Endang Hartati

15  Tentukan pada pola yang mana masalah tersebut muncul

Diagnosa keperawatanVERIFIKASI DATAVerifikasi kekuatan dan
masalah bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lainTentukan
pada pola yang mana masalah tersebut munculLABEL DATABeri label
pada masalahPrioritaskan masalahPENDOKUMENTASIAN
DATACatat diagnosa keperawatan dan masalah kolaborasi pada format
yang tersedia28/01/10Lucia Endang Hartati

16  KNOWLEDGE STANDAR EXPERIENCE ATTITUDES

Diagnosa keperawatanKNOWLEDGEProses penyakit Hasil pengkajian
yang normalTumbuh Kembang normalPsikologi Promosi
kesehatanPROSES
KEPERAWATANPengkajianDiagnosaPrencanaanImplementasiEvaluas
iSTANDARStandar praktek PPNIStandar khususTolok ukur
standarIntelektualFokus pada klienEXPERIENCEPengalaman masa
laluValidasi pengkajianTehnik
observasiATTITUDESKejujuranKesatuan/integritasPercaya
diriperseverance28/01/10Lucia Endang Hartati

17  Petunjuk penulisan diagnosa keperawatan

Pernyataan harus tepat dan jelas  Defisit perawatan diri b.d. tidak
mampu turun dari tempat tidur tanpa bantuanPernyataan akurat dan valid
serta etiologi dapat diselesaikan dengan intervensi
keperawatanPernyataan harus jelas  gunakan label sesuai dengan
NANDADeskriptif dan spesifik untuk memberikan arah intervensi 
Nyeri kepala b.d. takut ketergantungan narkotika28/01/10Lucia Endang
Hartati

18  Hindari menulis DP dengan tindakan keperawatan

Diagnosa keperawatanMenunjukkan sebab dan akibat dengan jelas 
Perubahan mukosa membran mulut b.d. kekurangan cairanTidak
menggunakan bahasa yang menghakimi (nonjudgmental language) 
Risiko jatuh b.d. lantai licinMenggunakan bahasa yang legal (legal
incriminating)  gangguan integritas kulit: dekubitus b.d tidak mampu
miring sendiriHindari menulis DP dengan tindakan
keperawatan28/01/10Lucia Endang Hartati
19  Pernyataan satu DP hanya untuk satu masalah
Diagnosa keperawatanPernyataan satu DP hanya untuk satu
masalahEtiologi yang digunakan bukan merupakan pengulangan kata
dari masalah  kerusakan integritas kulit b.d. dekubitusDiagnosa
keperawatan dan masalah kolaborasi mencerminkan respon klien
terhadap status kesehatanHindari menulis DP dengan terminologi
kebutuhan – harus ditulis dengan terminologi responHindari menulis DP
dengan DM28/01/10Lucia Endang Hartati

20  Label Diagnosa Keperawatan

DisfungsiBerlebihanTidak efektifRISIKO  Risiko + labelSEJAHTERA
 Potensial untuk ditingkatkanAKTUAL label+PESPerubahan 
berubah dari
normalPenurunanPeningkatanDefisiensiGangguan28/01/10Lucia
Endang Hartati

21  SUMBER-SUMBER KESALAHAN
Diagnosa keperawatanSUMBER-SUMBER
KESALAHANPengumpulan data  kurang pengetahuan atau
ketrampilan, data tidak akurat, data hilang, tidak tersusun dengan
baikInterpretasi data  Interpretasi tidak akurat, jumlah data tidak cukup,
data invalid, mengabaikan pengaruh budaya atau tingkat
perkembangan28/01/10Lucia Endang Hartati
22  Diagnosa keperawatanPengelompokkan data  data tidak
mencukupi, pengkajian terlalu cepat (prematur), pengelompokan tidak
benarPemberian label  Salah memilih label, tidak dilakukan validasi
data ke klien, tidak ada petunjuk28/01/10Lucia Endang Hartati

23  Prioritas masalah Fokus pada masalah yang mengancam klien

Diagnosa keperawatanPrioritas masalahFokus pada masalah yang
mengancam klienFokus pada masalah utamaFokus pada akibat dari
masalah utamaFokus pada kebutuhan klienMenggunakan hirarki
Maslow28/01/10Lucia Endang Hartati