SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :
Bahwa selaku orang tua /wali *) dari mahasiswa
Nama :
Nim :
Fakultas / Program Studi :
Hubungan Keluarga :

Bertindak untuk dan atas nama orang tua siswa tersebut di atas, pada Universitas Airlangga
menyatakan dengan sungguh – sungguh:
1. Menginginkan dan setuju dilaksanakan pembelajaran praktikum/kerja praktek
secara luring dab mematuhi persyaratan dan menerima semua risiko, termasuk
juga terdampak Covid – 19 ataupun penyakit lain pada tahun 2020/2021 dilakukan
secara tatap muka.
2. Sanggup mendukung dan mengawasi putra – putri kami untuk mematuhi protocol
Kesehatan penganan dan pencegahan covid – 19.
3. Sanggup mematuhi dan mendukung model pembelajaran yang dilaksanakan selama
pandemi covid – 19
4. Tidak keberatan menerima sanksi jika tidak mengikuti Standar Protokol yang telah
ditetapkan oleh Kampus.
Demikian surat pernyataan saya buat dengan penuh kesadaran, tanpa paksaan dari siapapun dan
pihak manapun.

…………, …….……………2021

(___________________________)
yang membuat peryataan Orang Tua/ Wali