LAPORAN PENDAHULUAN

NSTEMI DENGAN PCI

RUANG CVCU RSUD dr. SAIFUL ANWAR MALANG

Oleh:
Cicilia Gorreti Putri
NIM. 170070301111050
Kelompok 4B

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
2017
 RENCANA KEGIATAN MINGGUAN

Departemen : Medikal Persepti : Cicilia Gorreti Putri

Periode : 4 Desember- 9 Desember 2017 Preseptor :

Ruang : CVCU Minggu : 6

A. Target yang ingin dicapai

1. Dapat memberikan asuhan keperawatan kepada klien dengan NSTEMI dengan PCI
selama satu minggu (tanggal 4 Desember- 9 Desember 2017):
a. Mampu melakukan pengkajian pada pasien dengan Melena beserta keluarga
(riwayat kesehatan klien dan keluarga)
b. Membuat analisa data yang diperoleh dari pengkajian
c. Menentukan masalah keperawatan yang muncul dan dapat memprioritaskan
masalah
d. Mengintepretasikan masalah keperawatan yang didapat, meliputi tujuan dan
kriteria hasil yang ingin dicapai
e. Membuat rencana keperawatan dengan masalah keperawatan yang muncul
f. Mampu mengimplementasikan rencana keperawatan yang sudah dibuat kepada
pasien
g. Mengevaluasi hasil dari implementasi yang telah dilakukan dengan SOAP
h. Membuat catatan perkembangan pasien setelah dilakukan implementasi
2. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada pasien lain selain pasien kelolaan
(resume)
B. Rencana Kegiatan
RK Jenis Kegiatan Waktu Kriteria Hasil
1. a. Bina hubungan saling percaya Hari 1 dan 2 Terbina hubungan saling percaya
 Perkenalan diri
 Kontrak waktu
b. Komunukasi terapeutik
c. Pengkajian pada pasien
2. a. Pengkajian pada pasien Hari 1 Data dapat terkumpul
b. Mengumpulkan data obyektif Data subyektif dan obyektif telah
dan subyektif dari pasien dan terkumpul dan telah dianalisa
 keluarga
c. Menganalisa Data
3. a. Menentukan masalah dari Hari 1 Masalah yang terjadi pada pasien
data yang telah terkumpul. telah teridentifikasi.
b. Memprioritaskan masalah Masalah telah diprioritaskan.
yang terjadi pada pasien.
4. Menentukan tujuan, kriteria hasil Hari 1 Tujuan, kriteria hasil dapat tersusun
serta rencana intervensi yang minimal untuk mengatasi masalah
sesuai dengan masalah keperawatan
keperawatan
5 Mengimplementasikan rencana Hari 1-6 Rencana keperawatan dapat
keperawatan diimplementasikan kepada pasien

6. Memenuhi KDM pasien: Hari 1-6  Pasien nyaman dengan posisinya

6.1 Memberikan posisi nyaman  TTV terpantau dengan baik
6.2 Mengobservasi TTV.  Pasien menerima nutrisi dan
6.3 Menentukan nutrisi dan cairan adekuat.
mengukur balance cairan.  Hasil laboratorium terpantau
6.4 Mengawasi hasil laboratorium dengan baik.
6.5 Injeksi obat kepasien
6.6 Memeberikan KIE pada  Pasien dan keluarga mengerti
pasien dan keluarga cara merawat klien.

7. Mengevaluasi tindakan Hari 1-6 Semua tindakan keperawatan

keperawatan yang telah diberikan terevaluasi
8. Mampu melakukan skill-skill yang Hari 1-6 Melakukan skill dengan benar dan
berhubungan dengan pasien sesuai dengan SOP
NSTEMI seperti:

- Memasang infus
- Melakukan transfusi darah
- Mengambil darah intra arteri
- Mengambil darah vena
- Memasang NGT
- Memberikan cairan makanan
per sonde
- Melakukan katerisasi urin
- Menyiapkan pasien untuk
pemeriksaan diagnostic
- Melakukan keterampilan dan
prosedur kepada pasien
dengan masalah transportasi
gas (melalui kanula binasal,
melalui NRBM dan RBM)
- Memberikan latihan nafas
dalam dan batuk efektif untuk
mengeluarkan sekret
- Melakukan suction
- Memberikan pendidikan
kesehatan kepada Pasien
(misal dialisis peritoneal, DM,
GGK dll).
- Mengenali suara jantung
normal
- Mengenali suara paru normal
- Memberikan posisi yang benar
pada pasien yang sesak nafas
dll
- Melakukan pemeriksaan EKG
- Mengukur CVP
- Mengukur GCS
- Menyiapkan pasien untuk tes
alergi
- Memberikan kompres hangat
- Memberikan posisi yg benar
pada pasien yg sesak nafas
- Melakukan terapi insulin
melaui pen dan drip
- Melakukan monitoring dan
kecukupan nutrisi
- Mengajarkan teknik relaksasi
nafas dalam
- Menyusun discharge planning
 - Melakukan nebulizer
- Menghitung bising usus
- Melakukan GC

C. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan

D. Evaluasi Diri Praktikan

Malang, 3 Desember 2017

Mengetahui

Preseptor R. CVCU Mahasiswa

. Cicilia Gorreti Putri

NIM 170070301111050
 LAPORAN PENDAHULUAN

NSTEMI DAN PCI

A. NSTEMI

DEFINISI

NSTEMI adalah adanya ketidakseimbangan antara pemintaan dan suplai oksigen ke

miokardium terutama akibat penyempitan arteri koroner akan menyebabkan iskemia
miokardium lokal. Iskemia yang bersifat sementara akan menyebabkan perubahan reversibel
pada tingkat sel dan jaringan. (Sylvia, 2006). Non Stemi mengacu pada proses rusaknya
jaringan jantung akibat suplai darah yang tidak adekuat sehingga aliran darah koroner
berkurang (Brunner & Sudarth, 2002). Non Stemi merupakan kondisi kematian pada miokard
(otot jantung) akibat dari aliran darah ke bagian otot jantung terhambat.

Non STEMI merupakan tipe infark miokard tanpa elevasi segmen ST yang
disebabkan oleh obstruksi koroner akibat erosi dan ruptur plak. Erosi dan ruptur plak
ateroma menimbulkan ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen. Pada Non STEMI,
trombus yang terbentuk biasanya tidak menyebabkan oklusi menyeluruh lumen arteri
koroner (Kalim, 2001).

ETIOLOGI

NSTEMI disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan peningkatan kebutuhan

oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena thrombosis
akut atau proses vasokonstrikai koroner, sehingga terjadi eskemia miokard dan dapat
menyebabkan nekrosis jaringan miokard dengan derajat lebih kecil, biasanya terbatas pada
subendokardium. Keadaan ini tidak dapat menyebabkan elevasi segmen ST, namun
menyebabkan pelepasan penandanekrosis.

Penyebab paling umum adalah penurunan perfusi miokard yang dihasilkan dari
penyempitan arteri koroner disebabkan oleh thrombus nonocclusive yang telah
dikembangkan pada plak aterosklerotik terganggu. Penyempitan abnormal dari arteri koroner
mungkin juga bertanggung jawab menyebabkan NSTEMI.

FAKTOR RISIKO

1. Faktor yang tidak dapat dirubah :

a) Usia : Walaupun akumulasi plak atherosclerotic merupakan proses yang progresif,
biasanya tidak akan muncul manifestasi klinis sampai lesi mencapai ambang kritis dan
 mulai menimbulkan kerusakan organ pada usia menengah maupun usia lanjut. Oleh
karena itu, pada usia antara 40 dan 60 tahun, insiden infark miokard pada pria
meningkat lima kali lipat (Kumar, et al., 2007).
b) Jenis kelamin : Infark miokard jarag ditemukan pada wanita premenopause kecuali
jika terdapat diabetes, hiperlipidemia, dan hipertensi berat. Setelah menopause,
insiden penyakit yang berhubungan dengan atherosclerosis meningkat bahkan lebih
besar jika dibandingkan dengan pria. Hal ini diperkirakan merupakan pengaruh dari
hormon estrogen (Kumar, et al., 2007).
c) Ras : Amerika-Afrika lebih rentan terhadap aterosklerosis daripada orang kulit putih.
d) Riwayat keluarga : Riwayat keluarga yang positif terhadap penyakit jantung koroner
(saudara, orang tua yang menderita penyakit ini sebelum usia 50 tahun)
meningkatkan kemungkinan timbulnya IMA.
2. Faktor resiko yang dapat dirubah :
a) Hiperlipidemia merupakan peningkatan kolesterol dan/atau trigliserida serum di atas
batas normal. Peningkatan kadar kolesterol di atas 180 mg/dl akan meningkatkan
resiko penyakit arteri koronaria, dan peningkatan resiko ini akan lebih cepat terjadi
bila kadarnya melebihi 240 mg/dl. Peningkatan kolosterol LDL dihubungkan dengan
meningkatnya resiko penyakit arteri koronaria, sedangkan kadar kolesterol HDL yang
tinggi berperan sebagai faktor pelindung terhadap penyakit ini.
b) Hipertensi merupakan faktor risiko mayor dari IMA, baik tekanan darah systole
maupun diastole memiliki peran penting. Hipertensi dapat meningkatkan risiko
ischemic heart disease (IHD) sekitar 60% dibandingkan dengan individu
normotensive. Tanpa perawatan, sekitar 50% pasien hipertensi dapat meninggal
karena IHD atau gagal jantung kongestif, dan sepertiga lainnya dapat meninggal
karena stroke (Kumar, et al., 2007).
c) Merokok merupakan faktor risiko pasti pada pria, dan konsumsi rokok mungkin
merupakan penyebab peningkatan insiden dan keparahan atherosclerosis pada
wanita. Penggunaan rokok dalam jangka waktu yang lama meningkatkan kematian
karena IHD sekitar 200%. Berhenti merokok dapat menurunkan risiko secara
substansial (Kumar, et al., 2007).
d) Diabetes mellitus menginduksi hiperkolesterolemia dan juga meningkatkan
predisposisi atherosclerosis. Insiden infark miokard dua kali lebih tinggi pada
seseorang yang menderita diabetes daripada tidak. Juga terdapat peningkatan risiko
stroke pada seseorang yang menderita diabetes mellitus
e) Gaya hidup monoton, berperan pada timbulnya penyakit jantung koroner.
Stres Psikologik, stres menyebabkan peningkatan katekolamin yang bersifat
aterogenik serta mempercepat terjadinya serangan.
PATOFISIOLOGI

NSTEMI dapat disebabkan oleh penurunan suplai oksigen dan atau peningkatan
kebutuhan oksigen miokard yang diperberat oleh obstruksi koroner. NSTEMI terjadi karena
thrombosis akut atau vasokonstriksi koroner. Trombosis akut pada arteri koroner diawali
dengan adanya ruptur plak yang tak stabil. Plak yang tidak stabil ini biasanya mempunyai inti
lipid yang besar, densitas otot polos yang rendah, fibrous cap yang tipis dan konsentrasi
faktor jaringan yang tinggi. Inti lemak yang cenderung ruptur mempunyai konsentrasi ester
kolesterol dengan proporsi asam lemak tak jenuh yang tinggi. Pada lokasi ruptur plak dapat
dijumpai sel makrofag dan limposit T yang menunjukkan adanya proses imflamasi. Sel-sel ini
akan mengeluarkan sel sitokin proinflamasi seperti IL-6. Selanjutnya IL-6 akan merangsang
pengeluaran hsCRP di hati. (Harun S, Alwi Idrus 2006, dalam Sudoyo Aru W “Buku Ajar Ilmu
Penyakit Dalam” ed. 4 jilid III).

Gejala yang di temukan

a. Khas nyeri dada dengan lokasi substernal atau kadang kala di epigastrium dengan ciri
sepertidiperas, perasaan seperti diikat, perasaan terbakar, nyeri tumpul, rasa penuh,
berat atau tertekan
b. Tidak khas seperti: Dispneu, Mual, Diaphoresis, Sinkop, atau nyeri di lengan,
epigastrium, bahu atas atau leher
Analisis berdasarkan gambaran klinis menunjukkan bahwa mereka yang memiliki gejala
dengan onset baru angina/terakselerasi memiliki prognosis lebih baik dibandingkan dengan
yang memiliki nyeri pada waktu istirahat. Pada pemeriksaan Elektro Kardiogram (EKG)
segmen ST merupakan hal penting yang menentukan risiko pada pasien. Pada Trombolysis
in Myocardial (TIMI) III Registry, adanya depresi segmen ST baru sebanyak 0,05 mV
merupkan predictor outcome yang buruk. Kaul et al. menunjukkan peningkatan resiko
outcome yang buruk meningkat secara progresif dengan memberatnya depresi segmen ST
maupun perubahan troponin T keduanya memberikan tambahan informasi prognosis pasien-
pasien dengan NSTEMI. Pada pemeriksaan laboratorium Troponin T atau Troponin I
merupakan pertanda nekrosis miokard lebih spesifik dari pada CK dan CKMB. Pada pasien
IMA, peningkatan Troponin pada darah perifer setelah 3-4 jam dan dapat menetap sampai 2
minggu (Anderson Jeffry L, 2007)

\MANIFESTASI KLINIS

a. Nyeri Dada
Nyeri yang lama yaitu minimal 30 menit, sedangkan pada angina kurang dari itu.
Disamping itu pada angina biasanya nyeri akan hilang dengan istirahat akan tetapi pada
 infark tidak. Nyeri dan rasa tertekan pada dada itu bisa disertai dengan keluarnya
keringat dingin atau perasaan takut. Biasanya nyeri dada menjalar ke lengan kiri, bahu,
leher sampai ke epigastrium, akan tetapi pada orang tertentu nyeri yang terasa hanya
sedikit. Hal tersebut biasanya terjadi pada manula, atau penderita DM berkaitan dengan
neuropati.
b. Sesak Nafas
Sesak nafas bisa disebabkan oleh peningkatan mendadak tekanan akhir diastolik
ventrikel kiri, disamping itu perasaan cemas bisa menimbulkan hipervenntilasi. Pada
infark yang tanpa gejala nyeri, sesak nafas merupakan tanda adanya disfungsi ventrikel
kiri yang bermakna.
c. Gejala Gastrointestinal
Peningkatan aktivitas vagal menyebabkan mual dan muntah, dan biasanya lebih
sering pada infark inferior, dan stimulasi diafragma pada infak inferior juga bisa
menyebabkan cegukan.
d. Gejala Lain
Termasuk palpitasi, rasa pusing, atau sinkop dari aritmia ventrikel, gelisah.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

a. EKG
Untuk mengetahui fungsi jantung : T. Inverted, ST depresi, Q. patologis
b. Enzim Jantung.
Pemeriksaan enzim jantung :
1) CPK-MB/CPK
Isoenzim yang ditemukan pada otot jantung meningkat antara 4-6 jam,
memuncak dalam 12-24 jam, kembali normal dalam 36-48 jam.
2) LDH/HBDH
Meningkat dalam 12-24 jam dam memakan waktu lama untuk kembali normal
3) AST/SGOT
Meningkat (kurang nyata/khusus) terjadi dalam 6-12 jam, memuncak dalam 24
jam, kembali normal dalam 3 atau 4 hari.
4) Troponin T dan Troponin I
Troponin T atau Troponin I merupakan pertanda nekrosis miokard lebih spesifik
dari pada CK dan CKMB. Pada pasien IMA, peningkatan Troponin pada darah
perifer setelah 3-4 jam dan dapat menetap sampai 2 minggu.
c. Elektrolit
 Ketidakseimbangan dapat mempengaruhi konduksi dan kontraktilitas, missal
hipokalemi, hiperkalemi
d. Sel darah putih
Leukosit ( 10.000 – 20.000 ) biasanya tampak pada hari ke-2 setelah IMA
berhubungan dengan proses inflamasi
e. Kecepatan sedimentasi
Meningkat pada ke-2 dan ke-3 setelah AMI , menunjukkan inflamasi.
f. Kimia
Mungkin normal, tergantung abnormalitas fungsi atau perfusi organ akut atau kronis
g. AGD
Dapat menunjukkan hypoksia atau proses penyakit paru akut atau kronis.
h. Kolesterol atau Trigliserida serum
Meningkat, menunjukkan arteriosclerosis sebagai penyebab AMI.
i. Foto dada
Mungkin normal atau menunjukkan pembesaran jantung diduga aneurisma
ventrikuler.
j. Ekokardiogram
Dilakukan untuk menentukan dimensi serambi, gerakan katup atau dinding ventrikuler
dan konfigurasi atau fungsi katup.
k. Angiografi koroner
Menggambarkan penyempitan atau sumbatan arteri koroner. Biasanya dilakukan
sehubungan dengan pengukuran tekanan serambi dan mengkaji fungsi ventrikel kiri
(fraksi ejeksi). Prosedur tidak selalu dilakukan pad fase AMI kecuali mendekati bedah
jantung angioplasty atau emergensi.
l. Tes stress olah raga/Tredmile
Menentukan respon kardiovaskuler terhadap aktifitas atau sering dilakukan
sehubungan dengan pencitraan talium pada fase penyembuhan.
Stratifikasi Risiko

Penilaian risiko harus dimulai dengan penilaian terhadap kecenderungan penyakit

jantung koroner (PJK). Lima faktor terpenting yang dimulai dari riwayat klinis yang
berhubungan dengan kecenderungan adanya PJK, diurutkan berdasarkan kepentingannya
adalah,

1. Adanya gejala angina

2. Riwayat PJK sebelumnya

3. Jenis kelamin

4. Usia

5. Diabetes, faktor risiko tradisonal lainnya

Saat diagnosis APTS/NSTEMI sudah dipastikan, maka kencenderungan akan

terjadinya perubahan klinis dapat diramalkan berdasarkan usia, riwayat PJK sebelumnya,
pemeriksaan klinis, EKG dan pengukuran petanda jantung.
PENATALAKSANAAN

Harus istirahat di tempat tidur dengan pemantauan EKG guna pemantauan segmen ST dan
irama jantung.
Empat komponen utama terapi yang harus dipertimbangkan pada setiap pasien NSTEMI
yaitu :
a. Terapi antiiskemia
b. Terapi anti platelet/antikoagulan
c. Terapi invasive (kateterisasi dini/revaskularisasi),
d. Perawatan sebelum meninggalkan RS dan sudah perawatan RS.
Terapi

a. Terapi Antiiskemia
 Nitrat ( ISDN )
 Penyekat Beta Obat Selektivitas Aktivitas Agonis Parsial

b. Terapi Antitrombotik
 Antitrombotik (Streptokinase, Urokinase, rt-PA)
c. Terapi Antiplatelet
 Antiplatelet (Aspirin, Klopidogrel, Antagonis Platelet GP IIb/IIIa)
d. Terapi Antikoagulan
 LMWH (low Molekuler weight Heparin)
e. Strategi Invasif dini vs Konservasif dini
Berbagai penelitian telah dilakukan untuk membandingkan strategi invasif dini
(arteriografi koroner dini dilanjutkan dengan revaskularisasi sebagaimana
diindikasikan oleh temuan arteriografi) dengan strategi konservatif dini (kateterisasi
dan jika diindikasikan revaskulaisasi, hanya pada yang mengalami kegagalan
terhadap terapi oral/obat-obatan).
Perawatan untuk pasien resiko rendah
a. Tes stres noninvasif
b. Hasil tes menunjukkan gambaran resiko tinggi sebaiknya menjalani arteriografi
koroner dan berdasarkan temuan anatomis, revaskularisasi dapat dilakukan
c. Arteriografi koroner dapat dipilih pada pasien-pasien tes positif tapi tanpa temuan
risiko tinggi.
Tatalaksana Predischarge dan pencegahan sekunder
Tatalaksana terhadap faktor risiko antara lain :
a. Mencapai berat badan optimal
b. Nasehat diet
c. Penghentian merokok
d. Olah raga
e. Pengontrolan Hipertensi
f. Tatalaksana Diabetes Melitus dan deteksi Diabetes Melitus yang tidak dikenali
sebelumnya

KOMPLIKASI
- Perluasan infark dan iskemia paska infark - Aritmia
- Disfungsi otot jantung - Gagal jantung kiri
- Syok - Infark ventrikel kanan
- Defek mekanik - Ruptur miokard
- Aneurisme ventrikel kiri - Perikarditis
- Trombus mural
B. PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION (PCI)/INTERVENSI KORONER
PERKUTAN (IKP)
1. DEFINISI
IKP adalah suatu teknik untuk menghilangkan trombus dan melebarkan pembuluh
darah koroner yang menyempit dengan memakai kateter balon dan seringkali
dilakukan pemasangan stent. Tindakan ini dapat menghilangkan penyumbatan dengan
segera, sehingga aliran darah dapat menjadi normal kembali, sehingga kerusakan otot
jantung dapat dihindari (Majid, 2009).
Prosedur intervensi koroner diukur dari keberhasilan dan komplikasi yang
dihubungkan dengan mekanisme alat-alat yang digunakan dan juga memperhatikan
klinis dan faktor anatomi pasien (AHA, 2012).

2. PROSEDUR
Persiapan pasien yang akan dilakukan pemasangan cincin atau balon jantung.
Persiapan-persiapan yang dilakukan sebelum tindakan PCI Jantung yaitu :
a. Pemeriksaan laboratorium darah
b. Pemeriksaan EKG.
c. Uji latih beban (Treadmill).
d. Foto dada ( Rontgen Dada .)
e. Puasa makan 4 - 6 jam sebelum tindakan, minum obat seperti biasa.
f. Mendapat penjelasan tentang prosedur tindakan.
g. Diminta untuk menandatangi persetujuan tindakan (inform consent).
h. Dicukur pada daerah mana kateter akan dimasukkan.
i. Dipasang infus di lengan / tungkai kiri.
j. Minum Obat Platelet sesuai terapi dokter.

Perawatan pasien PCI PTCA Kateterisasi adalah sebagai berikut :

a. Pasien diperbolehkan makan atau minum.
b. Kaki area tindakan tidak boleh ditekuk selama 12 jam.
c. Apabila tindakan dari lengan, 4 jam setelah tindakan tangan tidak boleh ditekuk atau
untuk mengenggam.
d. Dirawat di ruang ICCU selama 1 hari untuk pengawasan.
e. Bila tidak ada komplikasi atau kelainan lainnya, pada keesokan harinya bisa
diperbolehkan pulang.Jadi tindakan ini biasanya hanya 3 hari.Hari pertama masuk
dan cek laborat lengkap, hari kedua tindakan dan hari ketiganya boleh diperbolahkan
pulang.
 Adapun prosedur melakukan tindakan IKP terdiri dari beberapa langkah.
a. Pertama melakukan akses perkutan. Dalam proses ini arteri femoralis harus
diidentifikasi lebih dahulu (atau yang lebih jarang bisa menggunakan arteri radialis
atau arteri brachialis pada lengan) dengan menggunakan suatu alat yang disebut
jarum pembuka. (Eileen, 2009)
b. Setelah jarum sudah masuk, sheath introducer diletakkan pada jalan pembuka untuk
mempertahankan arteri tetap terbuka dan mengontrol perdarahan. Melalui sheath
introducer ini, guiding catheter dimasukkan. Ujung guiding catheter ditempatkan pada
ujung arteri koroner. Dengan guiding catheter, penanda radiopak diinjeksikan ke
arteri koroner, hingga kondisi dan lokasi kelainan dapat diketahui.
c. Selama visualisasi sinar X , ahli jantung memperkirakan ukuran arteri koroner dan
memilih ukuran balon kateter serta guide wire coronary yang sesuai. Guiding wire
coronary adalah sebuah selang yang sangat tipis dengan ujung radio opak yang
fleksibel yang kemudian dimasukkan melalui guiding cathether mencapai arteri
koroner. Dengan visualisasi langsung, ahli jantung memandu kabel mencapai tempat
terjadinya blokade . Ujung kabel kemudian dilewatkan menembus blokade.
d. Setelah kabel berhasil melewati stenosis, balon kateter dilekatkan dibelakang kabel.
Angioplasti kateter kemudian didorong kedepan sampai balon berada di dalam
blokade. Kemudian baru balon balon dikembangkan dan balon akan mengkompresi
atheromatous plak dan menekan arteri sehingga mengembang. Jika stent ada pada
balon, maka stent diimplantkan atau ditinggalkan pada tubuh untuk mendukung arteri
dari dalam agar tetap mengembang.
IKP seharusnya dilakukan oleh orang berpengalaman, dari operator dan institusi
tinggi. Dalam melaksanakan tindakan ini tidak diperlukan anastesi, walaupun pasien
dikasi obat pereda nyeri/sedatif. Pasien biasanya boleh bergerak beberapa jam
selepas tindakan, dan pulang pada hari yang sama atau besoknya. (AHA, 2012).
Setelah tindakan IKP dilakukan, pasien diberi obat antitrombolisis. Semua pasien
harus mengambil aspirin tanpa batas waktu (sebagai pencegahan sekunder dari CVD).
Dual terapi antitrombosis diperlukan untuk pasien dengan stent koroner untuk
mengurangi risiko trombosis stent: Hal ini biasanya terjadi aspirin dan clopidogrel.
Lamanya pengobatan clopidogrel tergantung pada penetapan klinik (Grossman,2008).
Jika operasi diperlukan, maka harus dipertimbangkan apakah antitrombolisis boleh
diteruskan. Setelah itu diperlukan konsul dengan ahli kardiologi berhubungan dengan
risiko penghentian obat-obatan dan segala yang diperlukan. Penggunaan proton-pump
inhibitor bersamaan dengan clopidogrel (untuk mencegah pendarahan gastrik) adalah
kontroversial, setelah bukti-bukti menunjukkan bahwa PPI dapat memperburuk hasil
dan bahwa dua obat dapat berinteraksi.
 Dalam melakukan tindakan IKP dapat dilakukan pemasangan stent bersalut obat
atau sering disebut Drug-Eluting Stent (DES). Pada prinsipnya DES merupakan stent
bersalut obat. Obat yang dipakai harus mempunyai efek antiploriferatif dan
antiinflamasi sehingga dapat menekan hiperflasia neointima. Dengan demikian secara
teoritis, obat yang potensial toksik bila diberikan secara sistemik dapat diberi secara
lokal dalam konsentrasi yang amat kecil, tetapi efektif dan lebih aman. Supaya obat
dapat menempel pada stent diperlukan polimer. Polimer berfungsi sebagai pengangkut
obat dan setelah stent dipasang obat akan mengalami difusi secara perlahan masuk ke
dinding pembuluh (Sudoyo, 2009).
Stent koroner merupakan benda asing bagi tubuh yang dapat menimbulkan adhesi
platelet dan mengaktivasi kaskade koagulasi. Implantasi dengan tekanan tinggi dapat
menimbulkan trauma pada pembuluh darah (Hasse, 2010)
Hasil jangka panjang tergantung dari reaksi tubuh terhadap polimer dan obat dan
juga terhadap stent itu sendiri. Penyelidikan-penyelidikan terdahulu dengan stent
bersalut emas, juga dengan QuaDS stent, aktinomisin, dan batimastat, ternyata gagal
karena DES ini lebih menyebabkan reaksi ploriferasi, peradangan atau lebih
trombogenik daripada stent biasa.
Selain DES, cutting balloon juga merupakan tindakan pada intervensi coroner.
Cutting balloon adalah balon yang mempunyai 3 sampai 4 pisau pemotong yang
ditempel secara longitudinal pada balon. Dengan demikian bila dikembangkan, maka
plak akan mengalami insisi longitudinal dan diharapkan akan terjadi redistribusi plak
yang lebih baik pada dilatasi dengan tekanan yang lebih rendah dibandingkan
angioplasti balon biasa. Pada beberapa penelitian menyebutkan bahwa penggunaan
cutting balloon mungkin dapat dipakai untuk terapi instent restenosis (Sudoyo, 2009)
Saat melakukan tindakan IKP, Intravascular Ultrasound merupakan bagian yang
terpisahkan dari penelitian-penelitian mengenai Drug Eluting Stent. Penggunaan IVUS
dapat menentukan lokasi yang tepat serta ekspansi stent yang optimal terhadap
seluruh pembuluh endotel pada waktu IKP (Jeremias, 2009).
Indikasi pemeriksaan IVUS sewaktu DES adalah pada kelompok pasien berisiko
tinggi yaitu :
 gagal ginjal
 tidak dapat menggunakan pengobatan antiplatelet ganda
 diabetes mellitus
 fungsi ventrikel kiri jelek
 kelompok lesi risiko tinggi yakni, penyakit cabang utama kiri (left main),
percabangan (bifurkasi), lesi ostial , pembuluh darah.
3. SKEMA IKP

4. INDIKASI IKP
ACC/AHA mengklasifikasikan indikasi untuk dilakukannya tindakan PCI sebagai
berikut :
a. Kelas I : kondisi dimana terdapat bukti dan atau kesepakatan yang mengatakan
bahwa tindakan tersebut bermanfaat dan efektif dilakukan.
b. Kelas II : kondisi dimana terdapat perbedaan pendapat tentang kegunaan dan
efikasi tindakan tersebut.
c. Kelas IIa: bukti atau pendapat mengatakan bahwa penelitian ini bermanfaat
d. Kelas IIb: manfaat tersebut kurang didukung oleh bukti ataupun pendapat.
e. Kelas III: kondisi dimana terdapat bukti dan atau kesepakatan yang mengatakan
bahwa prosedur tersebut tidak bermanfaat dan tidak efektif, serta pada beberapa
kasus bias menjadi sangat berbahaya (AHA, 2012).
Adapun indikasi dlakukannya IKP adalah sebagai berikut
a. Sindroma koroner akut tanpa peningkatan segmen ST (NSTEMI)
Diagnosis Non STEMI ditegakkan jika terdapat angina dan tidak disertai
dengan elevasi segmen ST yang persisten. Gambaran EKG pasien Non STEMI
 beragam, bisa berupa depresi segmen ST, inversi gelombang T, gelombang T
yang datar atau pseudo-normalization, atau tanpa perubahan EKG saat
presentasi. Untuk menegakkan diagnosis Non STEMI, perlu dijumpai depresi
segmen ST ≥ 0,5 mm di V1-V3 dan ≥ 1 mm di sandapan lainnya. Selain itu dapat
juga dijumpai elevasi segmen ST tidak persisten (<20 menit), dengan amplitudo
lebih rendah dari elevasi segmen ST pada STEMI. Inversi gelombang T yang
simetris ≥ 2 mm semakin memperkuat dugaan Non STEMI (Jeremias, 2009) .
Pada NSTEMI dan angina pectoris stabil tindakan PCI bertujuan untuk
mengurangi morbiditas dan mortalitas coroner.
Kriteria pasien berisiko tinggi adalah :
i. Angina atau nyeri dada berulang pada keadaan istirahat
ii. Perubahan segmen ST yang dinamis ( depresi segmen > 0,1mv atau elevasi
segmen ST sementara <30 <0,1mv)
iii. Peningkatan nilat troponin I, troponin II, atau CKMB
iv. Pada observasi hemodinamis pasien tidak stabil
v. Adanya takikardia ventrikel dan fibrilasi ventrikel
vi. Angina tidak stabil pada pasca infark dini
vii. Diabetes mellitus
Pasien yang tergolong pada kelompok berisiko tinggi mempunyai manfaat
yang lebih besar bila dilakukan IKP daripada kelompok risiko rendah. (Hassan,
2009)
b. Sindroma koroner akut dengan elevai segmen ST (STEMI)
Pada infark miokard dengan elevasi segmen ST, lokasi infark dapat ditentukan
dari perubahan EKG. Penentuan lokasi infark berdasarkan perubahan EKG.
Diagnosis STEMI ditegakkan jika ditemukan angina akut disertai elevasi segmen
ST. Nilai elevasi segmen ST bervariasi, tergantung kepada usia, jenis kelamin,
dan lokasi miokard yang terkena. Bagi pria usi a≥40 tahun, STEMI ditegakkan jika
diperoleh elevasi segmen ST di V1-V3 ≥ 2 mm dan ≥ 2,5 mm bagi pasien berusia
< 40 tahun (Tedjasukmana, 2010). ST elevasi terjadi dalam beberapa menit dan
dapat berlangsung hingga lebih dari 2 minggu.
IKP yang berpengalaman yang terdiri dari kardiologis intervensi yang terampil.
Stategi reperfusi IKP telah menjadi modalitas pengobatan yang sangat penting
dari STEMI dengan banyak mengalami pada tahun-tahun terakhir ini. Sedangkan
terapi trombolitik dimana dapat digunakan secara luas, mudah diberikan, dan tidak
mahal tetap merupakan pilihan alernatif. IKP telah terbukti lebih superior
disbanding trombolitik dalam pencapaian TIMI 3 flow (perfusi komplit), iskemik
berlang sistemik, mortalitas 30 hari lebih baik dan insiden stroke pendarahan lebih
rendah (AHA, 2012).
Sedangkan menurut AHA indikasi IKP adalah sebagai berikut
a. Asimptomatik dan angina ringan
b. Angina kelas II hingga IV atau angina tidak stabil.
Banyak pasien dengan angina stable yng moderate dan severe atau unstable
angina tidak memberi respon yang adekuat terhadap pemberian terapi obat-
obatan dan lebh sering memberikan efek yang signifikan dengan
revaskularisasi Percutaneus Coronary Intervention.
c. Infark miokardiak Percutaneus Coronary Intervention merupakan tindakan
yang efektif untuk memperbaiki perfusi coroner dan cocok dilakukan untuk
lebih dari 90% pasien.
 d. Percutaneus Coronary Intervention pada pasien dengan prior coronary
bypass surgery
e. Penggunaan teknologi (AHA, 2012)
Indikasi primer PCI dilakukan pada pasien dengan STEMI kurang dari 12 jam,
dengan Left Bundle Branch Block (LBBB), dan juga STEMI dengan komplikasi gagal
jantung yang severe (Griff, 2008).
Meskipun intervensi perkutan dengan disfungsi ventrikel kiri yang berat dapat
meningkatkan risiko, revaskulerisasi dapat mengurangi iskemik dan meningkatkan
prognosis jangka panjang (Ellis, 2009).
Pasien dengan penyakit arteri koroner yang luas dengan fungsi ventrikel kiri yang
lebih buruk mempunyai survival yang lebih lama setelah operasi pintas koroner
meskipun pasien asimptomatis. Pada pasien PJK stabil tindakan intervensi koroner
perkutan dilakukan hanya pada pasien dengan adanya keluhan dan tanda-tanda
iskemik akibat penyempitan pembuluh darah. Pada penelitian awal dijumpai manfaat
yang lebih kecil terhadap survival pasien yang dilakukan IKP tanpa stent dibandingkan
dengan operasi pintas koroner. Tetapi dengan adanya stent dan stent bersalut obat
dan tersedianya obat-obat ajuvan, tindakan IKP ini menghasilkan manfaat yang lebih
besar dibandingkan operasi pintas koroner ( Hasan, 2009)

5. KOMPLIKASI
Meskipun intervensi ini bermanfaat untuk melebarkan pembuluh darah yang
menyempit, dalam kenyataannnya juga memiliki komplikasi. Komplikasi dapat dibagi
menjadi dua kategori yaitu yang secara umum berkaitan dengan kateterisasi arteri dan
yang berhubungan dengan teknologi yang spesifik yang digunakan untuk prosedur
pada koroner (AHA, 2012).
 Trombolisis stent
Walaupun angka kejadian hanya 1-2%, kejadian trombolisis stent masih berisiko
sehingga stent harus itu dilapisi oleh endothelium dan hal tersebut biasanya
muncul sebagai MI akut, dengan tingkat kematian tinggi. Trombolisis stent sering
sewaktu bulan pertama pemasangan, tapi bisa muncul berbulan dan bertahun
setelah pemasangan PCI.
 Stenosis stent
Hal ini berhubungan dengan proses „penyembuhan‟ yang berlebihan dari dinding
pembuluh darah yang bertimbun pada lumen stent. Stenosis biasanya terbentuk
dalam 3-6 bulan dan tidak jarang angina muncul kembali, tetapi jarang
menyebabkan MI. Stenosis stent terjadi dalam 4-20% dari stent.
a. Komplikasi mayor
 Komplikasi mayor lain termasuk kejadian yang jarang, tetapi bisa mengakibatkan
kematian (0,2% dalam kasus berisiko tinggi), MI akut (1%) yang mungkin
memerlukan CABG darurat, stroke (0,5%), termponade jantung (0,5%) dan
perdarahan sistemik (0,5%). Kematian terjadi saat proses di rumah sakit. Stroke
terjadi saat otak kehilangan fungsi neurologis yang disebabkan oleh iskemik 24 jam
setelah onset.
b. Komplikasi minor
Komplikasi minornya adalah alergi terhadap medium kontras, nefropati dan
komplikasi pada bagian yang dimasuki, seperti perdarahan dan hematoma. Gagal
ginjal meliputi terjadinya peningkatan serum kreatinin lebih 2 mg/dl.(Butman, 2005).

Prediktor keberhasilan atau terjadinya komplikasi adalah sebagai berikut :

a. Faktor anatomi
Morfologi lesi dan keparahan stenosis diidentifikasikan sebagai predictor
keberhasilan IKP.
b. Faktor klinis
Kondisi klinis dapat mempengaruhi tingkat keparahan. Misalnya, terjadi
komplikasi 15,4% pada pasien dengan diabetes mellitus dan hanya 5,8% pada
pasien yang tidak terkena diabetes mellitus. Faktor-faktor ini meliputi usia, jenis
kelamin, angina yang tidak stabil, gagal jantung kongestif dan diabetes.
c. Risiko kematian
Kematian pasien yang mendapat tindakan IKP berhubungan dengan oklusi
orkelamin wanita, diabetes, dan infark miokardium.
d. Wanita
Dibandingkan dengan laki-laki, wanita yang mendapat tindakan IKP memiliki
insiden lebih tinggi mendapatkan hipertensi dan hiperkolestrolemia.
e. Usia lanjut
Usia diatas 75 tahun merupakan kondisi klinis yang cukup besar dihubungkan
dengan peningkatan risiko mendapatkan komplikasi.
f. Diebetes mellitus
Dibandingkan dengan pasien yang tidak mengalami diabetes mellitus, pasien
diabetes mellitus memiliki tingkat mortalitas yang lebih tinggi.
g. Coronary Angioplasty setelah pembedahan CABG
IKP direkomendasikan sebagai prosedur paliatif yang bias menunda CABG
berulang.
h. Konsiderasi teknik yang spesifik
 Perforasi arteri coroner dapat sering terjadi saat melakukan intervensi
menggunakan teknologi. Kejadian ini dapat terjadi meliputi terjadinya rotasi
ataupun ekstraksi atherectomy.
i. Faktor hemodinamik
Perubahan tekanan darah dapat dihubungkan dengan LV ejection fraction dan
risiko rusaknya miokardium (AHA, 2012)

6. LOKASI PENYEMPITAN
Dalam tindakan IKP ini harus diketahui anatomi dari pembuluh darah yang
mengalami penyempitan. Sesuai dengan pengertiannya, tindakan IKP ini dilakukan
untuk melebarkan daerah yang menyempit pada pembuluh darah. Selain itu, faktor
anatomi ini mempengaruhi keberhasilan ataupun komplikasi IKP.
Klasifikasi baru membedakan penyempitan berdasarkan tingkat keparahan yaitu
mild, moderate dan severe. Perbedaan tingkatan ini dibedakan berdasarkan ada
tidaknya thrombus da nada tidaknya oklusi (Grech, 2011).
a. Anatomi kasar
Jantung adalah organ berongga dan memiliki empat ruang yang terletak
diantara kedua paru-paru di bagian tengah toraks. Dua per tiga jantung terletak di
sebelah kiri garis midsternal. Jantung dilindungi oleh mediastinum, jantung
memiliki ukuran kurang lebih segenggaman kepalan tangan pemiliknya. Ujung
atas yang lebar mengarah bahu kanan dan ujung bawah yang mengerucut
mengarah panggul kiri. Pelapis terdiri dari perikardium dan rongga perikardial.
Dinding jantung terdiri dari tiga lapisan yaitu epikardium di bagian luar yang
terdiri atas lapisan mesotelium yang berada di atas jaringan ikat. Miokardium di
bagian tengah terdiri atas otot jantung yang berkontraksi untuk memompa darah.
Yang terakhir adalah endothelial yang terletak di atas jaringan ikat (Slonane,
2009).
b. Ruang Jantung
Jantung terdiri atas empat ruang yaitu atrium kanan dan atrium kiri yang
dipisahkan oleh septum intratial, ventrikel kanan dan ventrikel kiri yang dipisahkan
oleh septum interventrikular. Dinding atrium relatif tipis. Atrium membawa darah
dari vena yang membawa darah kembali ke jantung. Atrium kanan terletak di
bagian superior kanan jantung, menerima darah dari seluruh tubuh kecuali paru-
paru. Vena kave superior dan inferior membawa darah yang tidak mengandung
oksigen.
 Arteri koroner terdiri atas Left Coronary Artery (LCA), Left Marginal Artery
(LMA), Right Coronary Artery (RCA), Left Anterior Descending (LAD), Right
Marginal Artery (RMA), Circumflex Artery dan Posterior Descending Artery.

c. Sirkulasi koroner memperdarahi jantung

Arteri koroner kanan dan kiri merupakan cabang aorta tepat di atas katup
semilunar aorta. Arteri ini terletak di atas sulkus koroner. Cabang utama dari arteri
koroner kiri adalah sebagai berikut :
i. Arteri interventrikuler arterior (desenden) yang mensuplai darah ke bagian
anteriorventrikel kanan dan kiri serta membentuk suatu cabang, arteri
marginalis kiri, yang mensuplai darah ke ventrikel kiri.
ii. Arteri sirkumpleksa menyuplai darah ke atrium kiri dan ventrikel kiri. Di sisi
anterior, arteri sirkumfleksa beranastomosis dengan arteri koroner kanan.
Cabang utama dari arteri koroner kanan adalah sebagai berikut:
iii. Arteri intraventrikular posterior (desenden) yang mensuplai darah untuk
kedua dinding ventrikel.
iv. Arteri marginalis kanan yang mensuplai darah untuk atrium kanan dan
ventrikel kanan.
Vena jantung (besar,kecil,oblik) mengalirkan darah dari miokardium ke sinus
koroner yang kemudian bermuara di atrium kanan. Darah mengalir melalui arteri
koroner terutama saat otoo-otot jantung berelaksasi karena arteri koroner juga
tertekan pada saat kontraksi berlangsung.
Ada beragam anatomi sirkulasi pada manusia. Sebagian besar orang memiliki
sirkulasi koroner yang seimbang, tetapi ada orang tertentu yang memiliki dominan
koroner kanan atau dominan koroner kiri (Slonane,2009).
Pada pengklasifikasian lesi dikenal istilah deskripsi lesi risiko tinggi atau lesi C
yaitu sebagai berikut :
  Adanya difusi lebih dari 2 cm
 Excessive tortuosity dari segmen proksimal
 Segmen terakumulasi lebih dari 900
 Oklusi total lebih dari 3 bulan dan atau adanya bridging collateral
 Ketidakmampuan untuk melindungi cabang yang lebih besar
 Vena yang terdegenerasi
Oklusi total lebih dari 3 bulan dan atau adanya bridging collateral dan vena yang
terdegenerasi adalah untuk kegagalan teknik dan peningkatan restenosis dan tidak
untuk komplikasi akut (AHA, 2005).
Adapun klasifikasi lesi berdasarkan SCAI, lesi dibagi menjadi 4 tipe lesi Sebagai
berikut :
i. Tipe I ( angka keberhasilan tertinggi, risiko terendah)
 Tidak ditemuinya kriteria untuk lesi C
 Patent
ii. Tipe II
 Ada beberapa kriteria lesi C
- Difusi ( lebih dari 2 cm)
- Excessive Turtuosity dari segmen proksimal
- Segmen terakumulasi >900
- Ketidakmampuan melindungi cabang yang lebih besar
- Vena yang terdegenerasi
 Patent
iii. Tipe III
 Tidak ditemuinya kriteria untuk lesi C
 Oklusi
iv. Tipe IV
 Ada kriteria lesi C
- Difusi lebih dari 2 cm
- Excessive tortuosity dari segmen proksimal.
- Segmen terangulasi >900
- Ketidakmampuan melindungi cabang yang lebih besar
- Vena yang terdegenerasi
- Oklusi lebih dari 3 bulan
 Oklusi (AHA, 2005)
7. DERAJAT PENYEMPITAN
Derajat penyempitan pembuluh darah coroner dapat dilihat secara visual oleh
operator yang berpengalaman atau dapat digunakan angiografi kuantitatif untuk
mendapatkan penilaian computer mengenai derajat keparahan (Gray dkk, 2005).
Penyempitan koroner dinterpretasikan bermakna jika persentasi stenosis ≥ 50 % pada
LMCA atau ≥ 75% pada arteri coroner lainnya. Sintha et al pada tahun 1997 dalam
Gani Manurung tahun 2008 dikatakan bahwa derajat penyempitan dibagi menjadi :
a. Grade 0 : penyempitan < 25%
b. Grade 1 : penyempitan 25-49 %
c. Grade 2 : penyempitan 50-74%
d. Grade 3 : penyempitan 75-94 %
e. Grade 4 : penyempitan ≥ 95%
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN

Pengkajian Primer
1. Airways
a. Sumbatan atau penumpukan sekret
b. Wheezing atau krekles
2. Breathing
a. Sesak dengan aktifitas ringan atau istirahat
b. RR lebih dari 24 kali/menit, irama ireguler dangkal
c. Ronchi, krekles
d. Ekspansi dada tidak penuh
e. Penggunaan otot bantu nafas
3. Circulation
a. Nadi lemah , tidak teratur
b. Takikardi
c. TD meningkat / menurun
d. Edema
e. Gelisah
f. Akral dingin
g. Kulit pucat, sianosis
h. Output urine menurun
4. Disability
a. Kaji tingkat kesaddaran dengan menggunakan AVPU.
5. Exposure
a. Lakukan pemeriksaan kesehatan dan riwayat penyakit apabila pasien stabil
b. Pasien dengn NSTEMI tidak diperbolehkan untuk mengendarai kendaraan
dalam 4 (empat) minggu.

Pengkajian Sekunder
1. Aktifitas
Gejala :
- Kelemahan
- Kelelahan
- Tidak dapat tidur
- Pola hidup menetap
- Jadwal olah raga tidak teratur
 Tanda :
- Takikardi
- Dispnea pada istirahat atau aaktifitas.
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat IMA sebelumnya, penyakit arteri koroner, masalah tekanan darah,
diabetes mellitus.
Tanda :
- Tekanan darah dapat normal / naik / turun
- Perubahan postural dicatat dari tidur sampai duduk atau berdiri.
- Nadi dapat normal , penuh atau tidak kuat atau lemah / kuat kualitasnya dengan
pengisian kapiler lambat, tidak teratur (disritmia).
- Bunyi jantung ekstra : S3 atau S4 mungkin menunjukkan gagal jantung atau
penurunan kontraktilits atau komplain ventrikel
- Murmur bila ada menunjukkan gagal katup atau disfungsi otot jantung
- Friksi ; dicurigai Perikarditis
- Irama jantung dapat teratur atau tidak teratur
- Edema
- Distensi vena juguler, edema dependent , perifer, edema umum, krekles
mungkin ada dengan gagal jantung atau ventrikel.
- Warna pucat atau sianosis, kuku datar , pada membran mukossa atau bibir
3. Integritas ego
Gejala : menyangkal gejala penting atau adanya kondisi takut mati, perasaan ajal
sudah dekat, marah pada penyakit atau perawatan, khawatir tentang keuangan ,
kerja , keluarga.
Tanda : menoleh, menyangkal, cemas, kurang kontak mata, gelisah, marah, perilaku
menyerang, fokus pada diri sendiri, koma nyeri.
4. Eliminasi
Tanda : normal, bunyi usus menurun.
5. Makanan atau cairan
Gejala : mual, anoreksia, bersendawa, nyeri ulu hati atau rasa terbakar
Tanda : penurunan turgor kulit, kulit kering, berkeringat, muntah, perubahan berat
badan
6. Higiene
Gejala atau tanda : lesulitan melakukan tugas perawatan
7. Neurosensori
Gejala : pusing, berdenyut selama tidur atau saat bangun (duduk atau istrahat )
Tanda : perubahan mental, kelemahan
 8. Nyeri atau ketidaknyamanan
Tanda dan Gejala
Keluhan Utama Pasien :
a. Kualitas Nyeri Dada : seperti terbakar, tercekik, rasa menyesakkan nafas atau seperti
tertindih barang berat.
b. Lokasi dan radiasi : retrosternal dan prekordial kiri, radiasi menurun ke lengan kiri
bawah dan pipi, dagu, gigi, daerah epigastrik dan punggung.
c. Faktor pencetus : mungkin terjadi saat istirahat atau selama kegiatan.
d. Lamanya dan faktor-faktor yang meringankan : berlangsung lama, berakhir lebih dari
20 menit, tidak menurun dengan istirahat, perubahan posisi ataupun minum
Nitrogliserin.
e. Tanda dan gejala : Cemas, gelisah, lemah sehubungan dengan keringatan, dispnea,
pening, tanda-tanda respon vasomotor meliputi : mual, muntah, pingsan, kulit dinghin
dan lembab, cekukan dan stress gastrointestinal, suhu menurun.
f. Pemeriksaan fisik : mungkin tidak ada tanda kecuali dalam tanda-tanda gagalnya
ventrikel atau kardiogenik shok terjadi. BP normal, meningkat atau menuirun,
takipnea, mula-mula pain reda kemudian kembali normal, suara jantung S3, S4 Galop
menunjukan disfungsi ventrikel, sistolik mur-mur, M. Papillari disfungsi, LV disfungsi
terhadap suara jantung menurun dan perikordial friksin rub, pulmonary crackles, urin
output menurun, Vena jugular amplitudonya meningkat ( LV disfungsi ), RV disfungsi,
ampiltudo vena jugular menurun, edema periver, hati lembek.
g. Parameter Hemodinamik : penurunan PAP, PCWP, SVR, CO/ CI.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
2) Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-faktor listrik,
penurunan karakteristik miokard
3) Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung,
penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria
4) Resiko kelebihan volume cairan ekstravaskuler berhubungan dengan penurunan perfusi
ginjal, peningkatan natrium / retensi air , peningkatan tekanan hidrostatik, penurunan
protein plasma.
5) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan gangguan aliran darah ke alveoli atau
kegagalan utama paru, perubahan membran alveolar- kapiler ( atelektasis , kolaps jalan
nafas/ alveolar edema paru/efusi, sekresi berlebihan / perdarahan aktif )
6) Intoleransi aktifitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai oksigen
miocard dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan miocard ditandai dengan
 gangguan frekuensi jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya disritmia,
kelemahan umum
7) Cemas berhubungan dengan ancaman aktual terhadap integritas biologis
8) Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi tentang fungsi jantung /
implikasi penyakit jantung dan status kesehatan yang akan datang , kebutuhan
perubahan pola hidup ditandai dengan pernyataan masalah, kesalahan konsep,
pertanyaan, terjadinya kompliksi yang dapat dicegah

INTERVENSI KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
ditandai dengan: nyeri dada dengan / tanpa penyebaran, wajah meringis, gelisah,
delirium, perubahan nadi, tekanan darah
Tujuah: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam, diharapkan nyeri
nyeri berkurang.
Kriteria Hasil
NOC: Pain Level
- Ekspresi wajah terhadap nyeri berkurang
- RR
- Nadi
- TD
- Melaporkan nyeri berkurang atau hilang
NIC: Pain Management
1. Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi ketidaknyaman secara nonverbal
3. Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (napsu makan, tidur,
aktivitas,mood, hubungan sosial)
4. Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan
hilang, antisipasi terhadap ketidaknyamanan dari prosedur
5. kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien( suhu
ruangan, cahaya dan suara)
6. Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi, guide imagery,relaksasi)
7. Kolaborasi pemberian analgesik
2. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan factor-faktor listrik,
penurunan karakteristik miokard
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan curah
jantung membaik / stabil
 Kriteria Hasil
NOC: Cardiac Pump Effectiveness
- TD sistol dan diastole dalam batas normal
- Nadi dalam batas normal
- Output urin dalam batas normal
- Tidak ada distensi vena jugularis
- Tidak ada angina
- Edema berkurang atau hilang
- Tidak ada sianosis
NIC: Cardiac Care

1. Tentukan tingkat aktivitas yang tidak compromise dengan cardiac output

2. Evaluasi adanya nyeri dada
3. Monitor ECG untuk perubahan segmen ST
4. Lakukan penilaian secara komprehensif terhadap sirkulasi perifer (seperti cek nadi
perifer, CRT, warna dan suhu ekstremitas) secara teratur
5. Monitor TTV
6. Catat tanda dan gejala penurunan cardiac output
7. Monitor status respirasi
8. Evaluasi peningkatan TD
3. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan iskemik, kerusakan otot jantung,
penyempitan / penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria ditandai dengan :
1) Daerah perifer dingin
2) EKG elevasi segmen ST & Q patologis pada lead tertentu
3) RR lebih dari 24 x/ menit
4) Kapiler refill Lebih dari 3 detik
5) Nyeri dada
6) Gambaran foto torak terdpat pembesaran jantung & kongestif paru ( tidak selalu )
7) HR lebih dari 100 x/menit, TD > 120/80AGD dengan : pa O2 < 80 mmHg, pa Co2
> 45 mmHg dan Saturasi < 80 mmHg
8) Nadi lebih dari 100 x/ menit
9) Terjadi peningkatan enzim jantung yaitu CK, AST, LDL/HDL
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi jaringan adekuat

Kriteria hasil:

NOC: Circulation Status

- Membrane mukosa merah muda

- Konjungtiva tidak anemis
- Akral hangat
- TTV dalam batas normal
- Tidak ada edema

Circulatory Care

1. Lakukan penilaian secara komprehensif fungsi sirkulasi perifer (cek nadi perifer, edema,
kepiler refill, temperature ekstremitas)
2. Kaji nyeri
3. Inspeksi kulit dan palpasi anggota badan
4. Atur posisi pasien, ekstremitas bawah lebih rendah untuk memperbaiki sirkulasi
5. Monitor status cairan intake dan output
6. Evaluasi nadi, edema
7. Berikan terapi antikoagulan
 DAFTAR PUSTAKA

Bulechek, 2013. Nursing Interventions Classification (NIC). Elsevier

Hazinski Mary Fran (2004), Handbook of Emergency Cardiovaskuler Care for Healthcare
Providers, AHA, USA.

Joewono Budi Prasetyo (2003), Ilmu Penyakit Jantung, Airlangga University Press, Surabaya

Joyce Levefer (1997), Buku Saku Pemeriksaan Labotatorium dan Diagnostik dengan
Implikasi Keperawatan, EGC, Jakarta

Kalim Harmani, dkk (2004), Tatalaksana Sindrom Koroner Akut Tanpa ST Elevasi, PERKI

Moorhead, Sue et al. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC). Elsevier

Pratanu Sunoto (2000), Kursus EKG, PT Karya Pembina Swajaya, Surabaya

Price, Sylvia A, (2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Edisi 6.Penerbit
Buku Kedokteran EGC. Jakarta

Ruhyanudin Faqih (2006), Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Gangguan Sistem
Kardiovaskuler, UMM Press, Malang

Sudoyo Aru W , Setiyohadi B dkk, (2006).Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke Empat-Jilid
III. Universitas Indonesia.Jakarta.

Woods Susan L (2005), Cardiac Nursing 5th edition, Lippincott Williams and Walkins, USA
JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Cicilia Gorreti Putri Tempat Praktik : Ruang 5 CVCU

NIM : 170070301111050 Tgl. Praktik : 3-9 Desember2017

A. Identitas Klien
Nama : Tn. NR No. RM : 1736xxx

Usia : 56 tahun Tgl. Masuk: 01-12-2017 jam 10.00 ...............................

Jenis kelamin : Laki-laki Tgl. Pengkajian: 03-12-2017 jam 11.00 ........................

Alamat : Kedungkandang Sumber informasi: Klien & Istri Klien, RM .....................

No. telepon : 087867xxx Nama klg. dekat yg bs dihubungi: Ny. SU

Status pernikahan : Menikah ..........................

Agama : Islam ................................ Status : Istri Klien .........................

Suku : Jawa ................................ Alamat : Kedungkandang

Pendidikan : Sarjana ............................ No. telepon : 0823361xxxxx .................

Pekerjaan : PNS ................................ Pendidikan : Sarjana ...........................

Lama berkerja : > 20 tahun ....................... Pekerjaan : PNS ...............................

B. Status kesehatan Saat Ini

1. Keluhan MRS : Nyeri
Keluhan utama saat pengkajian : Nyeri
Palliative: nyeri pada tangan kiri yang muncul terus menerus dan berkurang setelah
beberapa saat klien berusaha mengalihkan perhatiannya
Qualitas: Klien mengatakan nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio: Nyeri dirasakan di daerah tangan sebelah kiri dan tidak menyebar
Severity: Klien mengatakan skala nyeri 7
Time: Klien mengatakan nyeri dirasakan terus menerus, saat kambuh nyeri terasa
teramat sangat hingga 5-10 menit
2. Lama keluhan : sejak 1 minggu yang lalu
 3. Kualitas keluhan : klien mengatakan nyeri dada terasa panas dan ampek, nyeri
pada tangan kiri terasa seperti ditusuk-tusuk
4. Faktor pencetus : merokok sejak > 10 tahun lalu dan hipertensi sejak >5 tahun
yang lalu
5. Faktor pemberat : Aktivitas sedang
6. Upaya yg. telah dilakukan : Klien mengatakan klien pernah dibawa berobat ke dokter,
meminum obat Amlodiphine 6 mg secara rutin 1x/hari sebelum tidur dan selalu
mengontrol tekanan darah secara rutin
7. Diagnosa medis :
a. Nstemi killip I TIMI 1/7 Tanggal 1 Desember 2017 .................
b. Hipertensi Stage II Tanggal 1 Desember 2017
c. History of Smoker Tanggal 1 Desember 2017
d. Mild Hipokalemia Tanggal 1 Desember 2017

C. Riwayat Kesehatan Saat Ini

Klien mengatakan sejak 1 minggu yang lalu merasakan nyeri pada dadanya yang
menjalar hingga ke tangan kirinya. Nyeri yang dirasakan klien hilang timbul dan akan
semakin parah jika melakukan aktivitas sedang. Namun pada hari Jumat, 1 Desember
2017, klien merasa nyeri pada dadanya yang tidak kunjung reda sejak pukul 6.00 dan
semakin parah saat klien melakukan aktivitas sedang seperti mencuci motor serta muncul
keringat dingin. Klien lalu dibawa IGD RSSA pada pukul 10.00 lalu dianjurkan untuk MRS
di ruang 5b CVCU. Klien mempunyai riwayat tekanan darah tinggi >5 tahun yang lalu dan
pernah masuk rumah sakit karena hipertensi hingga mengalami mimisan sekitar 5 tahun
yang lalu. Klien juga mempunyai riwayat asam urat tinggi, namun klien rajin mengontrol
kadar asam urat dengan membatasi makan kacang-kacangan. Klien rajin mengontrol
tekanan darahnya dengan tensi rutin di sekolahnya dan meminum amplodiphine 5 mg
1x/hari sebelum tidur. Saat pengkajian, klien mengeluh tangan kirinya merasa nyeri
seperti ditusuk-tusuk dan merasa nyerinya terus menerus hingga klien merasakan
tangannya terasa panas.

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu): Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat
kecelakaan
b. Operasi (jenis & waktu): Klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat operasi
 Penyakit: Kronis: Hipertensi sejak > 5 tahun, smoker sejak >10 tahun
 Akut: Nstemi
 c. Terakhir masuk RS: Istri klien mengatakan, terakhir masuk Rumah Sakit yaitu pada
tahun 2012 karena tekanan darah tinggi 200/100 mmHg hingga mengalami mimisan
2. Alergi (obat, makanan, plester, dll):
Tipe Reaksi Tindakan

Tidak ada Tidak ada Tidak ada

3. Imunisasi:
(√) BCG (√) Hepatitis

(√) Polio (√) Campak

(√) DPT ( ) ................

4. Kebiasaan:
Jenis Frekuensi Jumlah Lamanya

Merokok >3x/hari 1 bungkus > 10 tahun

Kopi 1 x/hari ½ gelas ±2 tahun

Alkohol Tidak ada Tidak ada Tidak ada ....................................

5. Obat-obatan yg digunakan:

Jenis Lamanya Dosis

Amlodiphine 5 tahun 5 mg 1x/hari

E. Riwayat Keluarga

Klien mengatakan ibunya menderita hipertensi dan sudah meninggal, tidak ada anggota
keluarga yang mempunyai riwayat penyakit DM, penyakit jantung, penyakit ginjal.

GENOGRAM

Ny, T, HT

Tn NR, 56 Th, HT,NSTEMI

Ny. S, 52 th
Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Ikatan Pernikahan

: Keturunan

: Pasien

: Meninggal
- - - : Tinggal Serumah

F. Riwayat Lingkungan
Jenis Rumah Pekerjaan

 Kebersihan Rumah klien Bersih Sekolah tempat klien bekerja bersih ...............
 Bahaya kecelakaan Rendah Cukup (Banyak tangga)
 Polusi Rendah Cukup (Ada di tengah kota) ...........................
 Ventilasi Baik Baik................................................................
 Pencahayaan Baik Baik................................................................

G. Pola Aktifitas-Latihan
Rumah Rumah Sakit

 Makan/minum 0 2 (dibantu istri)

 Mandi 0 2 (dibantu istri dan perawat)
 Berpakaian/berdandan 0 2 (dibantu istri)
 Toileting 0 2 (dibantu istri)
 Mobilitas di tempat tidur 0 0
 Berpindah 0 0
 Berjalan 0 belum boleh berjalan .................
 Naik tangga 0 belum boleh naik tangga.................
Pemberian Skor: 0 = mandiri, 1 = alat bantu, 2 = dibantu orang lain, 3 = dibantu orang lain, 4 = tidak
mampu
H. Pola Nutrisi Metabolik
Rumah Rumah Sakit

 Jenis diit/makanan Tidak ada DJ II

 Frekuensi/pola
 Porsi yg dihabiskan
 Komposisi menu
 Pantangan
 Napsu makan
 Fluktuasi BB 6 bln. terakhir
 Jenis minuman
 Frekuensi/pola minum
 Gelas yg dihabiskan
 Sukar menelan (padat/cair)
 Pemakaian gigi palsu (area)
 Riw. masalah penyembuhan luka
3x/hari 3x / hari ...................................
1 piring 11 1 piring
Nasi, lauk, sayur, buah Nasi lunak, sayur, lauk, buah
Tidak ada Tinggi lemak tinggi garam
Baik ................................. Kurang Baik
Tidak ada Tidak ada penurunan BB
Air putih, teh .................... Air putih ..................................
> 5x/hari ......................... >5x sore ...................................
>5 gelas >5 gelas .....................................
Tidak ada Tidak ada ..................................
Tidak ada Tidak ada .................................
Tidak ada Tidak ada ..................................

I. Pola Eliminasi
Rumah Rumah Sakit

 BAB:
- Frekuensi/pola 1x/harii ....... 1x/hari ......................................
- Konsistensi Lembek ................................ Lembek ....................................
- Warna & bau Kuning ................................. Kuning ....................................
- Kesulitan Tidak ada .......................... Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada ........................
 BAK:
- Frekuensi/pola >7x/hari Klien terpasang kateter ..................
- Konsistensi Cair ........................................... Cair ..........................................
- Warna & bau Kuning Kuning bercampur darah
- Kesulitan Tidak ada Urin yang keluar 625 cc dlm 7 jam ........................
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada .................................

J. Pola Tidur-Istirahat
Rumah Rumah Sakit

 Tidur siang:Lamanya 2 jam Klien sering tidur

- Jam …s/d… 13.00-15.00 Saat tidak ada tindakan klien tidur
- Kenyamanan stlh. Tidur Tubuh lebih segar klien tampak lemah
 Tidur malam: Lamanya Kurang lebih 7 jam, klien sering terbangun karena

- Jam …s/d…
- Kenyamanan stlh. Tidur
- Kebiasaan sblm. Tidur
- Kesulitan
- Upaya mengatasi
nyeri dada dan klien tidur dengan bantal yang ditinggikan
Pukul 21.00-04.00 Di RS klien sulit untuk
memulai tidur di malam hari
Tubuh lebih segar Klien tampak lelah
Menonton TV Tidak ada........................................
Merasa dadanya nyeri Tidak ada
Tidur dengan 2 bantal Tidak ada

K. Pola Kebersihan Diri

Rumah Rumah Sakit

 Mandi:Frekuensi 2x/hari Diseka 2x/hari

- Penggunaan sabun Ya Ya
 Keramas: Frekuensi 1x/3hari 1x/3 hari
- Penggunaan shampoo Ya Tidak
 Gosok gigi: Frekuensi 2x/hari 1x/hari
- Penggunaan odol Ya Ya
 Ganti baju: Frekuensi 2x/hari 1x/hari
 Memotong kuku: Frekuensi 1x/ 1 minggu Selama di RS klien belum potong kuku
 Kesulitan: Tidak ada Klien tidak mampu melakukan secara mandiri
 Upaya yg dilakukan Tidak ada Klien dibantu istri klien

L. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (v) sendiri ( ) dibantu orang lain, sebutkan,
2. Masalah utama terkait dengan perawatan di RS atau penyakit (biaya, perawatan diri,
dll): tidak ada, klien menggunakan BPJS
3. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: berdoa dan berdzikir
4. Harapan setelah menjalani perawatan: sembuh
5. Perubahan yang dirasa setelah sakit: klien tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
secara mandiri

M. Konsep Diri
1. Gambaran diri: Klien adalah seorang suami dan ayah dari 2 orang anak .........................................
2. Ideal diri: klien merasa seharusnya bisa sehat melakukan aktivitas dirumah bersama
istri dan anak-anaknya
3. Harga diri: klien merasa dihargai sebagai orangtua dengan ditemani anak-anaknya
selama sakit, serta tetangga yang selalu mensuport .........................................................................
4. Peran: Klien merupakan kepala rumah tangga .................................................................................
5. Identitas diri: Klien merupakan seoarang suami dan ayah dari 2 orang anak
N. Pola Peran & Hubungan
1. Peran dalam keluarga
Klien bekerja sebagai PNS
2. Sistem pendukung: suami/istri/anak/tetangga/teman/saudara/tidak ada/lain-lain,
sebutkan: Tidak ada
3. Kesulitan dalam keluarga: ( ) Hub. dengan orang tua ( ) Hub.dengan pasangan
( ) Hub. dengan sanak saudara ( ) Hub.dengan anak

(v) Lain-lain sebutkan, tidak ada

4. Masalah tentang peran/hubungan dengan keluarga selama perawatan di RS: istri klien
mendampingi klien dan sama sekali tidak pulang ke rumah
5. Upaya yg dilakukan untuk mengatasi: Dibantu oleh anak kedua klien untuk
mendampingi klien

O. Pola Komunikasi
1. Bicara: ( V) Normal ( )Bahasa utama: Bahasa Indonesia
( ) Tidak jelas (v) Bahasa daerah: Bahasa jawa
( ) Bicara berputar-putar ( ) Rentang perhatian:Baik

(V ) Mampu mengerti pembicaraan orang lain ( ) Afek: ...............................................

2. Tempat tinggal: (v) Sendiri

( ) Kos/asrama

( ) Bersama orang lain, yaitu:

3. Kehidupan keluarga
a. Adat istiadat yg dianut: Jawa
b. Pantangan & agama yg dianut: Klien beragama Islam
c. Penghasilan keluarga: ( ) < Rp. 250.000 ( ) Rp. 1 juta – 1.5 juta
( ) Rp. 250.000 – 500.000 ( ) Rp. 1.5 juta – 2 juta

() Rp. 500.000 – 1 juta (√) > 2 juta

P. Pola Seksualitas
1. Masalah dalam hubungan seksual selama sakit: ( ) tidak ada (v) ada
2. Upaya yang dilakukan pasangan:
(v) perhatian ( ) sentuhan ( ) lain-lain, seperti,

Q. Pola Nilai & Kepercayaan

1. Apakah Tuhan, agama, kepercayaan penting untuk Anda, Ya/Tidak : Ya
 2. Kegiatan agama/kepercayaan yg dilakukan dirumah (jenis & frekuensi): Shalat 5 waktu
3. Kegiatan agama/kepercayaan tidak dapat dilakukan di RS: Shalat 5 waktu
4. Harapan klien terhadap perawat untuk melaksanakan ibadahnya: Dapat membantu
klien
R. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum: Pasien terbaring ditempat tidur dengan posisi fowler tinggi, terpasang
bed side monitor dan spo2, terpasang kateter urin dan urobag terdapat produksi urin,
terpasang nasal canul.
 Kesadaran: GCS 456 ...................................................................................................................
 Tanda-tanda vital: - Tekanan darah : 200/100 mmHg,
MAP = (systole+ 2 Diastole):3= (200+2(100)):3= (400): 3= 133,34
- Suhu :39,1oC - SPO2 98%
- Nadi: 120 x/menit - RR: 26 x/menit

 Tinggi badan: 168cm Berat Badan: 62 kg

2. Kepala & Leher
a. Kepala:
Inspeksi: tidak ada massa atau edema, rambut warna hitam serta tersebar merata
dan tidak ada luka bekas operasi, rambut berminyak, wajah terlihat meringis dan
tegang, terlihat tidak mau bergerak
Palpasi: Tidak teraba adanya massa dan oedema, tidak ada nyeri tekan
b. Mata:
Inspeksi : Bentuk simetris, sklera anikterik, konjungtiva tidak anemis, pupil isokor
2mm/2mm
c. Hidung:
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung, tidak ada lesi
Palpasi : tidak ada nyeri tekan / benjolan
d. Mulut & tenggorokan:
Inspeksi : Gigi klien banyak yang tunggal, lidah bersih, tidak ada pembengkakan
gusi, mukosa bibir lembab.
e. Telinga:
Inspeksi: tidak ada lesi, ada sedikit serumen kuning ditelinga, tidak ada benjolan,
dan fungsi pendengaran baik.
Palpasi: tidak ada nyeri tekan
Leher:
Inspeksi: tidak ada kekakuan, tidak terdapat benjolan di leher, tidak ada deviasi trakea
Palpasi: tidak teraba massa di leher dan tidak ada nyeri tekan
3. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: Dada klien simetris, tidak ada lesi, tidak terlihat pulsasi di ICS V
midclavicula sinistra
- Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS 5 Midclavicula Sinistra, Nadi 120x/menit
- Perkusi: Pekak/ dullness di Septum InterCostae II linea para sternalis dextra, SIC
IV linea para sternalis dextra, SIC II linea para sternalis sinistra, SIC IV linea
medio clavicularis sinistra
- Auskultasi: Suara S1 tunggal di ICS 4 parasternal sinistra dan suara S2 tunggal
di ICS 2 parasternal sinistra, tidak ada gallop, tidak ada murmur
 Paru
- Inspeksi: normal chest, pergerakan dada simetris, terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
- Palpasi: Tidak ada nyeri tekan, terdapat retraksi dinding dada
- Perkusi: sonor diseluruh lapang paru

- Auskultasi: suara napas vesikuler, Ronchi Wheezing

4. Payudara & Ketiak
Bentuk simetris, tidak ada massa/ pembengkakan, tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan
5. Punggung & Tulang Belakang
Kemerahan (-), dekubitus (-), lembab (-), lesi (-), krepitasi (-)
6. Abdomen
 Inspeksi: bentuk perut flat, umbilicus tidak menonjol, tidak tampak benjolan, warna
sekitar perut sama........................................................................................................................
 Palpasi: Tidak ada massa atau pembengkakan
 Perkusi: Timpani ..........................................................................................................................
 Auskultasi: Terdengar bising usus 10x/menit
7. Genetalia & Anus
 Inspeksi: Klien terpasang kateter, dengan produksi urin 80cc/jam
 Palpasi: Tidak ada massa, bladder teraba tidak penuh
8. Ekstermitas
a. Atas:
Kanan
Tidak ada nyeri tekan dan ada edema, tidak ada luka, pergerakan terbatas,
warna kulit sedikit pucat dan akrat hangat, terpasang infus
 Kiri
Tidak ada nyeri tekan dan ada edema, tidak ada luka, pergerakan terbatas,
warna kulit sedikit pucat dan akrat hangat

Edema - +
- -
 Bawah: Tidak ada edema, tidak ada lesi, teraba hangat CRT < 2 detik
Kanan
Tidak terdapat edema di kaki kanan, tidak ada luka, pergerakan terbatas, akrat
hangat

Kiri
Tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat edema di kaki kiri, tidak ada luka,
pergerakan terbatas, akral hangat

kekuatan otot 5 4

5 4
9. Sistem Neurologi
Refleks fisiologis +/+
Refleks Patologis -/-
10. Kulit & Kuku
 Kulit: kulit lembab, tidak ada luka, turgor kulit baik ........................................................................
 Kuku: kuku bersih, CRT < 2 detik ..................................................................................................

S. Hasil Pemeriksaan Penunjang

Terlampir

T. Terapi

Penatalaksanaan:
-Bed rest
-O2 2-4 lpm Nasal canule
-Total cairan 1800ml/24 jam. Balance seimbang
NS 500ml/hari
Oral intake 1300ml/hari
-Lansoprazole 1x30 mg IV
-Fundaparinux 1x2,5 mg IV
-Bisoprolol 1x2,5 mg PO
-Aspilet 0-80 mg-0 PO
 -CPG 75-0-0 PO
-ISDN 3x5 mg PO
-Captopril 3x12,5 mg PO
-Allopurinol 1x100 mg
-Diazepam 0-0-2g PO
-Laxadin 0-0-CI PO
-Diagnosis: ECG/ 24 jam, Rencana PCI 4/12/17, sebelumnya dilakukan skiren pubis

U. Persepsi Klien Terhadap Penyakitnya

Klien pasrah dengan keadaannya saat ini, klien berharap bisa segera sembuh

V. Kesimpulan
- Klien mengatakan nyeri dada yang menjalar ke tangan kiri sejak 1 minggu lalu dengan
skala 6, saat pengkajian klien mengeluh tangan kirinya sakit dengan skala 7 sehingga
dapat disimpulkan klien mengalami masalah keperawatan nyeri akut. Klien terllihat
menggunakan otot bantu napas, RR 26x/menit sehingga dapat disimpulkan klien
mengalami masalah keperawatan gangguan pola napas. Klien mengeluh lemas dan
akan sesak napas jika beraktivitas sedang sehingga sehingga dapat disimpulkan klien
mengalami masalah keperawatan intoleran aktivitas.

W. Perencanaan Pulang
 Tujuan pulang: Rumah klien di Kedungkandang, Malang
 Transportasi pulang:mobil pribadi klien
 Dukungan keluarga: istri dan anak klien
 Antisipasi bantuan biaya setelah pulang: BPJS
 Antisipasi masalah perawatan diri setalah pulang: jika klien terdapat keluhan yang
sama nyeri dada segera dibawa ke puskesmas atau rumah sakit
 Pengobatan:
- Captopril 3x12,5 mg PO
- Allopurinol 1x100 mg
 Rawat jalan ke: Poli jantung
 Hal-hal yang perlu diperhatikan di rumah: Mengurangi aktivitas
 Keterangan lain: Klien harus banyak istirahat
Lampiran
HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

Lab Hematologi tgl. 01-12-2017
Hb 16,10 13,4-17,7 g/dL
Eritrosit (RBC) 5,38 4,0-5,5 106/uL
Leukosit (WBC) 14,93 4,3-10,3 106/uL
Hematokrit 44,00 40-47 %
Trombosit (PLT) 301 142-424 103/uL
MCV 81,80 80-93 fL
MCH 29,90 27-31 pg
MCHC 36,60 32-36 g/dL
RDW 12,10 11,5-14,5 %
PDW 11,8 9-13 fL
MPV 10,2 7,2-11,1 fL
P-LCR 26,7% 15,0-25,0 %
PCT 0,31% 0,150-0,400 %
NRBC Absolute 0,00 103/uL
NRBC Percent 0,0 %
Hitung Jenis
 Eosinofil 0,7 0-4 %
 Basofil 0,3 0-1 %
 Neutrofil 85,0 51-67 %
 Limfosit 9,2 25-33 %
 Monosit 4,8 2-5 %
 immature Granulosit (%) 0,15 103/µL
 immature Granulosit 1,00
Lab Kimia klinik tgl. 01-12-2017
Natrium 131 136-145 mmol/L
Kalium 3,38 3,5-5,0 mmol/L
Klorida 101 98-106 mmol/L
Albumin 4,55 g/dL 3,5-5,5 g/dL
Lab. Hematologi Tgl. 03-12-2017
Metabolisme karbohidrat

 Hb-A1C 6,20% < 5,7

 Setara dengan rerata gula darah 131,2 mg/dL
Kimia klinik
Faal ginjal
 Asam urat 9,4 mg/dL 3,4-7
Imunoserologi Non reaktif bila S/CO
Hepatitis B : <1,00
HBSAG Non reaktif
S/CO 0,308
Negatif bila S/CO <
Hepatitis C Negatif S/CO 0,075 1,00
Anti HCV
Jantung
 Troponin I 15,60 µg/L Negatif bila <1,0
Positif bila ≥1,0
Lemak darah
 Kolesterol total 185 mg/dL < 200
 Trigliserida 169 md/dL <150
 Kolesterol HDL 38 mg/dL > 50
 Kolesterol LDL 128 mg/dL <100

Enzim jantung
 CK-MB 161 U/L 7-25
Pemeriksaan X-Ray

Kesimpulan: Cor dan pulmo dalam batas normal

CTR= (A+B):C X 100%

= (2+4): 10 x 100%

= 6:10x100%

= 0,6 x100%= 60% ( ada pembesaran jantung)

Pemeriksaan EKG tanggal 01-12-2017
Interpretasi EKG:

1. Irama :Reguler
2. Frekuensi (HR) : 300:4 = 75x/menit
3. Gelombang PQRS lengkap
4. P-R interval : 0,12 mm/detik
5. Tidak ditemukan ST Elevasi
6. Tidak ada Q patologis
7. Axis : (Lead I = +1) (avF = -2) Deviasi aksis ke kiri
Kesimpulan : Sinus rhytm, 75x/mnt
 Analisa Data

No. Data Etiologi Masalah

Keperawatan
1. Ds: Faktor risiko (merokok Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri pada dan riwayat hipertensi)
lengan kiri
Palliative: nyeri pada tangan kiri Aterosklerosis
yang muncul terus menerus dan
berkurang setelah beberapa Penimbunan plak
saat klien berusaha diintima arteri
mengalihkan perhatiannya
Qualitas: Klien mengatakan Rupture plak
nyeri seperti tertusuk-tusuk
Regio: Nyeri dirasakan di daerah Thrombus
tangan sebelah kiri
Severity: Klien mengatakan
skala nyeri 7 Oklusi arteri koroner
Time: Klien mengatakan nyeri
dirasakan terus menerus, saat Aliran darah koroner
kambuh nyeri terasa teramat menurun
sangat hingga 5-10 menit
- Klien mengatakan klien Iskemia
mempunyai riwayat hipertensi
- Klien mengatakan klien NSTEMI
mempunyai kebiasaan merokok >
2 bungkus per hari Kebutuhan oksigen
meningkat
Do:
- Klien tampak meringis Metabolisme anaerob
- TTV
TD: 200/100 mmHg Produksi asam laktat
Suhu: 39,1 meningkat
Nadi: 120 x/menit
RR: 26 x/menit Merangsang nosiseptor
- Hasil pemeriksaan lemak darah
menunjukkan: Angina pectoris
kolesterol total=185 mg/dL
trigliserida= 169 mg/dL Menjalar hingga ke
kolesterol HDL= 38 mg/dL lengan
kolesterol LDL=128 mg/dL
- Hasil pemeriksaan enzim jantung Nyeri akut
tgl 3-12-2017
CK-MB 161 U/L
- Hasil pemeriksaan jantung tgl 3-
12-2017
Troponin I: 15,60 µg/L

2. Ds: Faktor risiko (merokok Ketidakefektifan pola

- Klien mengatakan napasnya dan riwayat hipertensi) napas
ngos-ngosan
- Klien mengatakan klien Aterosklerosis
mempunyai riwayat hipertensi
- Klien mengatakan klien Penimbunan plak
 mempunyai kebiasaan merokok > diintima arteri
2 bungkus per hari
Rupture plak
Do:
- RR 26x/menit Thrombus
- Klien menggunakan otot bantu
napas (penggunaan otot-otot
subsklavikula) Oklusi arteri koroner
- Saat banyak bergerak sesak klien
bertambah Aliran darah koroner
- Hasil pemeriksaan lemak darah menurun
menunjukkan:
kolesterol total=185 mg/dL Iskemia
trigliserida= 169 mg/dL
kolesterol HDL= 38 mg/dL NSTEMI
kolesterol LDL=128 mg/dL
- Hasil pemeriksaan enzim jantung Kontraksi miokard
tgl 3-12-17 menurun
CK-MB 161 U/L
- Hasil pemeriksaan jantung tgl 3- Vasokonstriksi
12-17 pembuluh darah
Troponin I: 15,60 µg/L
TD naik

Cardiac output turun

Penurunan perfusi
jaringan

Suplai oksigen ke paru

turun

Kebutuhan oksigen
meningkat

Kompensasi RR
meningkat

Dispnea

Ketidakefektifan pola
napas

3. DS : Faktor risiko (merokok Intoleran Aktivitas

- Klien mengatakan badannya lemas dan riwayat hipertensi)
- Klien mengatakan aktivitasnya selama
di RS seperti makan, mandi dibantu Aterosklerosis
oleh istrinya
- Klien mengatakan memiliki riwayat
hipertensi dan DM selama 6 bulan Penimbunan plak
diintima arteri

Rupture plak
 Thrombus

Oklusi arteri koroner

DO : Aliran darah koroner

- Keadaan umum lemah menurun
- Klien di tempat tidur dengan posisi
semifowler Iskemia
- TD 100/65 mmHg
- Nadi 80 x/menit NSTEMI
- Suhu 36 OC
- RR 18 x/menit on nasal canul 4 lpm Kontraksi miokard
- MAP 76,7 mmHg
menurun
- ADL klien dibantu
- Terpasang IUFD NS 0,9 % drip
heparin 1000iu/jam, drip ISDN 1mg/ Vasokonstriksi
jam pembuluh darah

TD naik

Cardiac output turun

Penurunan perfusi
jaringan

Suplai oksigen ke
perifer turun

Kebutuhan oksigen
meningkat

Penurunan ATP

Ketidakcukupan energi
utnuk beraktivitas

Intoleransi aktivitas
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

(Berdasarkan prioritas)

Ruang : 5 CVCU

Nama Pasien : Tn. NR

Diagnosa : NSTEMI

No. TANGGAL DIAGNOSA KEPERAWATAN TANGGAL TANDA

Dx
MUNCUL TERATASI TANGAN

1 3 September Ketidakefektifan pola napas b/d

2017
hiperventilasi yang ditandai dengan klien
mengatakan sesak napas, RR 26x/menit

3 September Nyeri akut b/d iskemia jaringan sekunder

2 2017 terhadap oklusi arteri koroner

3 3 September Intoleran Aktivitas b/d ketidakseimbangan

2017 antara suplai dan kebutuhan enerrgi
ditandai dengan megeluh lemas
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.1

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 jam diharapkan pola napas
efektif

Kriteria Hasil : Sesuai dengan indikator NOC

NOC: Respiratory status

No. Indikator 1 2 3 4 5
1 Frekuensi ≥ 25 23-24 21-22 18-20 16-17
pernapasan

2 Suara Terdapat Terdapat Terdapat Terdapat Tidak ada

auskultasi ronchi dan ronchi atau ronchi dan ronchi atau suara
pernapasan wheezing wheezing wheezing wheezing napas
pada pada pada salah pada salah tambahan
seluruh seluruh satu lapang satu lapang √
lapang paru lapang paru paru paru

3 Penggunaan Pernapasan Penggunaan Pernapasan Penggunaan Tidak ada

otot bantu gasping Otot cuping Otot
napas subklavikula hidung subklavikula
dan
pernapasan
cuping
hidung
NIC: Respiratory Monitoring

1.1 Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan kesulitan bernapas

1.2 Monitor keluhan sesak klien
2.1 Monitor suara napas tambahan
2.2 Monitor pola napas (bradipneu, takipneu, hiperventilasi, kusmaul)
3.1 Catat pergerakan dada, catat ketidaksimetrisan, penggunaan otot-otot bantu
napas dan retraksi pada otot supraclaviculas dan interkosta
3.2 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
3.3 Berikan bantuan terapi napas

NIC: Oxygen therapy

1.3 Pertahankan kepatenan jalan napas
1.4 Atur peralatan oksigenasi, berikan oksigen sesuai dengan kebutuhan pasien
(melalui nasal kanul, NRBM, RBM)
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.2

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 4 jam, diharapkan nyeri yang
dirasakan klien hilang
Kriteria hasil: sesuai dengan indikator NOC
NOC: Pain Level
No. Indikator 1 2 3 4 5
1. Ekspresi wajah terhadap
nyeri

2. Skala nyeri skala 8-10 skala 6-7 skala 4-5 skala 1-3 skala 0

NIC: Pain Management

1.1 Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi
1.2 Observasi reaksi ketidaknyaman secara nonverbal
1.3 Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup (napsu makan, tidur,
aktivitas,mood, hubungan sosial)
1.4 Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan hilang,
antisipasi terhadap ketidaknyamanan dari prosedur
1.5 Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien( suhu
ruangan, cahaya dan suara)
2.1 Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi, guide imagery,relaksasi)
2.2 Kolaborasi pemberian analgesik
 RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa Keperawatan No.3

Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
enerrgi ditandai dengan megeluh lemas

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x7 jam intoleransi aktivitas klien teratasi

Kriteria Hasil:
Pada saat evaluasi indikator NOC melapor pada skor seperti dibawah ini

NOC :
Energy Conservation
No Indikator 1 2 3 4 5
1 Klien mengatakan lemas > 4x 3x 2x 1x Tdak ada
√
2 Intake makanan Habis < Habis ¼ Habis ½ Habis ¾ Habis 1
¼ porsi porsi porsi porsi porsi
√
3 Keseimbangan antara aktivitas 17: 7 jam 14:10 12:12 10:14 7:17 jam
dan istirahat jam jam jam √
4 ADL Tidak Dibantu Dibantu Dibantu Mandiri
mampu 3 orang 2 orang 1 orang
√

Intervensi :
NIC : Energy Management
1.1 Monitor keluhan klien terhadap kelemahan
1.2 Identifikasi kemampuan klien untuk melakukan pergerakan, berpindah dan
pemenuhan ADL
2.1 Kolaborasi pemberian diet jantung II
2.2 Anjurkan klien untuk meningkatkan asupan nutrisi
3.1 Anjurkan klien untuk memenuhi istirahat
3.2 Anjurkan klien untuk membatasi aktivitasnya
3.3 Jelaskan pembatasan aktivitas pada klien
4.1 Bantu klien memenuhi ADL dan melakukan self care
 IMPLEMENTASI

Nama Klien : Tn. NR Tanggal pengkajian: 3 Desember 2017

Diagnosa Medis: NSTEMI

Tgl No. Jam Tindakan keperawatan Respon klien TTD

Dx &
Kep. Nama
terang
3/12/17 1 10.30 1.1.1 Monitor keluhan sesak - Terdapat Cicilia
klien penggunaan otot
11.20 1.1.2 Mengukur TTV bantu napas
11.30 1.2.1 Memberikan nebulizer (penggunaan otot
1.2.2 Monitor suara napas subckalvikula)
11.45 tambahan - Tidak terdapat
1.3.1 Monitor pergerakan dada, suara ronchi,
12.00 catat ketidaksimetrisan, wheezing
penggunaan otot-otot bantu - Klien mengeluh
napas dan retraksi pada otot sesak
supraclaviculas dan interkosta - TD:200/100 mmHg
Suhu: 39,1
Nadi: 120 x/menit
RR: 26 x/menit

4/12/17 1 08.00 1.1.1 Monitor keluhan sesak klien - Terdapat

1.1.2 Mengukur TTV penggunaan otot
1.2.1 Memberikan nebulizer subklavikula
1.2.2 Monitor suara napas - Auskultasi paru
tambahan tidak terdapat ronchi
1.3.1 Monitor pergerakan dada, dan wheezing
catat ketidaksimetrisan, - Klien mengatakan
penggunaan otot-otot bantu napas sesak masih terasa
dan retraksi pada otot - TD: 146/65
supraclaviculas dan interkosta Nadi: 85
Suhu: 36,6
RR: 25
5/12/17 1 14.00 1.1.1 Monitor keluhan sesak - Klien menggunakan
klien otot bantu
1.1.2 Mengukur TTV pernapasan yaitu
1.2.1 Memberikan nebulizer otot subklavikula
1.2.2 Monitor suara napas - Tidak terdapat
tambahan suara ronchi dan
1.3.1 Monitor pergerakan dada, wheezing
catat ketidaksimetrisan, - TD: 137/72
penggunaan otot-otot bantu N: 77
napas dan retraksi pada otot RR: 22
supraclaviculas dan interkosta S: 36,8

3/12/17 2 10.00 2.1.1 Observasi reaksi - Klien mengeluh Cicilia

ketidaknyaman secara nonverbal nyeri pada tangan
saat istirahat ataupun saat kirinya terasa panas
pemeriksa menyentuh area yang seperti tertusuk-
 nyeri tusuk, skala 6, nyeri
11.05 2.2.1 Mengkaji nyeri termasuk faktor hilang timbul
presipitasi, kualitas, lokasi dan - Klien sesekali
persebarannya, skala nyeri, waktu meringis, gelisah
muncul nyeri - TD:200/100 mmHg
2.2.2Menanyakan efek nyeri Suhu: 39,1
11.10 terhadap kualitas hidup (napsu Nadi: 120 x/menit
makan, tidur, aktivitas) RR: 26 x/menit
2.2.3 Melakukan TTV

12.00
4/12/17 2 08.00 2.1.1 Observasi reaksi - Klien mengatakan
ketidaknyaman secara nonverbal nyeri berkurang
saat istirahat ataupun saat dengan skala nyeri
pemeriksa menyentuh area yang 2
nyeri - Hasil pemeriksaan
2.2.1 Mengkaji nyeri termasuk faktor TTV menunjukkan
presipitasi, kualitas, lokasi dan TD: 146/65
persebarannya, skala nyeri, waktu Nadi: 85
muncul nyeri Suhu: 36,6
2.2.2Menanyakan efek nyeri RR: 25
terhadap kualitas hidup (napsu
makan, tidur, aktivitas)
2.2.3 Melakukan TTV

5/12/17 2 08.00 2.1.1 Observasi reaksi - Klien mengatakan

ketidaknyaman secara nonverbal nyeri berkurang
saat istirahat ataupun saat dengan skala nyeri
pemeriksa menyentuh area yang 1
nyeri - Hasil pemeriksaan
2.2.1 Mengkaji nyeri termasuk faktor TTV menunjukkan
presipitasi, kualitas, lokasi dan - TD: 137/72
persebarannya, skala nyeri, waktu N: 77
muncul nyeri RR: 22
2.2.2Menanyakan efek nyeri S: 36,8
terhadap kualitas hidup (napsu
makan, tidur, aktivitas)
2.2.3 Melakukan TTV

3/12/17 3 14.30 3.1.1 Cek nadi perifer, CRT, warna - Klien mengeluh Cicilia
dan suhu ekstremitas nyeri masih terasa
15.00 3.3.1 Monitor ECG untuk perubahan - Akral hangat, CRT
segmen ST <2detik
15.10 3.4.1 Monitor TTV - TD: 157/76 mmHg
16.00 3.4.2 Evaluasi peningkatan TD - Suhu: 36,5
- Nadi: 73 x/menit
RR: 26 x/menit

4/12/17 3 08.00 3.1.2 Cek nadi perifer, CRT, warna - Klien mengatakan
dan suhu ekstremitas nyeri berkurang
3.3.1 Monitor ECG untuk perubahan - Akral hangat, CRT <
segmen ST 2detik
3.4.3 Monitor TTV - Hasil pemeriksaan
3.4.4 Evaluasi peningkatan TD TTV menunjukkan
 - Hasil pemeriksaan
TTV menunjukkan
TD: 116/65
- Nadi: 71
- Suhu: 36,6
- RR: 25
5/12/17 3 08.00 3.1.3 Cek nadi perifer, CRT, warna - Klien mengatakan
dan suhu ekstremitas nyeri berkurang
3.3.1 Monitor ECG untuk perubahan - Akral hangat, CRT <
segmen ST 2 detik
3.4.5 Monitor TTV - Hasil pemeriksaan
3.4.6 Evaluasi peningkatan TD TTV menunjukkkan
TD: 127/72
- N: 77
- RR: 22
- S: 36,8
 EVALUASI

Hari/ No
Tanda
Tanggal/ Dx Evaluasi
Tangan
Jam Kep
3/12/17 1 S:
Klien mengatakan sesak tetap terasa

O:
Terdapat penggunaan otot bantu napas
Hasil TTV
TD: 157/76 mmHg Suhu: 36,5
Nadi: 73 x/menit RR: 26 x/menit

NOC: Respiratory Status

Indikator Skor
Awal Target Akhir
Frekuensi pernapasan 1 4 1

Suara auskultasi 5 5 5
pernapasan

Penggunaan otot bantu 4 5 4

napas

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

4/12/17 1 S: - Klien mengatakan sesak masih terasa

O: - Terdapat penggunaan otot subklavikula

Auskultasi paru tidak terdapat ronchi dan wheezing

TD: 116/65
Nadi: 71
Suhu: 36,6
RR: 25

NOC: Respiratory Status

Indikator Skor
Awal Target Akhir
Frekuensi pernapasan 1 4 1

Suara auskultasi 5 5 5
pernapasan

Penggunaan otot bantu 4 5 4

napas
 A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum
teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

5/12/17 1 S: Klien mengatakan sesak napas masih terasa

O:
Klien menggunakan otot bantu pernapasan yaitu otot
subklavikula
Tidak terdapat suara ronchi dan wheezing
TD: 127/72
N: 77
RR: 22
S: 36,8

NOC: Respiratory Status

Indikator Skor
Awal Target Akhir
Frekuensi pernapasan 1 4 3

Suara auskultasi 5 5 5
pernapasan

Penggunaan otot bantu 4 5 4

napas

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

3/12/17 2 S:
Klien mengatakan nyeri dirasakan dengan skala 6

O:
Sesekali klien tampak meringis dan gelisah
Hasil TTV
TD: 157/76 mmHg Suhu: 36,5
Nadi: 73 x/menit RR: 26 x/menit

NOC: Pain Level

Indikator Skor
Awal Target Akhir
Ekspresi wajah terhadap 2 4 3
nyeri
Melaporkan nyeri 2 4 3

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
 P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan

4/12/17 2 S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 4

O: - Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan

TD: 116/65

Nadi: 71

Suhu: 36,6

RR: 25
NOC: Pain Level

Indikator Skor
Awal Target Akhir
Ekspresi wajah terhadap 2 4 2
nyeri
Melaporkan nyeri 2 4 2

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
5/12/17 2 S: Klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala nyeri 1

O: Hasil pemeriksaan TTV menunjukkan

TD: 127/72

N: 77

RR: 22

S: 36,8
NOC: Pain Level

Indikator Skor
Awal Target Akhir
Ekspresi wajah terhadap 2 4 4
nyeri
Melaporkan nyeri 2 4 4

A: Masalah sesuai dengan NOC sudah teratasi/belum

teratasi
P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan dan didelegasikan
3/12/17 3 S:
- klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 5
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisi berbaring sudah nyaman
O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 84x/mnt
- Keringat dingin (-)

NOC: Energy Conservation

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien mengatakan lemas 4 5 5

2 Intake makanan
3 5 5
3 Keseimbangan antara aktivitas
dan istirahat
4 5 5
4 ADL
4 5 5
A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

4/12/17 3 S:
- klien mengatakan nyeri berkurang dengan skala 4
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisi berbaring sudah nyaman
O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 84x/mnt
- Keringat dingin (-)

NOC: Energy Conservation

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien mengatakan lemas 4 5 5

2 Intake makanan
3 5 5
3 Keseimbangan antara aktivitas
4 5 5
dan istirahat
4 5 5
 4 ADL

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi

5/12/17 3 S:
- klien mengatakan nyeri dadanya berkurang dengan skala
1
- Klien mengatakan lebih nyaman
- Klien mengatakan posisi berbaring sudah nyaman
O:
- Klien tampak lebih rileks dan tenang
- Klien tampak nyaman dengan posisi semifowler
- TTV :TD 110/70 mmHg, RR: 20x/mnt, N : 84x/mnt
- Keringat dingin (-)

NOC: Energy Conservation

Score
Indikator
Awl Tgt Akr
1 Klien mengatakan lemas 4 5 5

2 Intake makanan
3 5 5
3 Keseimbangan antara aktivitas
4 5 5
dan istirahat
4 5 5
4 ADL

A: Masalah teratasi sebagian

P: Lanjutkan intervensi
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. NR TANGGAL : 3 Desember 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Ketidakefektifan pola napas
S O A P I E
Klien RR 25x/menit Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan 4 Monitor S:
mengatakan Klien tindakan keperawatan selama 3 pergerakan 9 Klien mengatakan sesak tetap
pola napas
sesak napas menggunakan x 24 jam diharapkan pola napas dada, catat terasa
Anak klien otot bantu napas efektif ketidaksimetri O:
mengatakan (penggunaan Kriteria Hasil : Sesuai dengan san, 10 Terdapat penggunaan otot bantu
klien otot-otot indikator NOC penggunaan napas
mempunyai subsklavikula) NOC: Respiratory status otot-otot 11 Hasil TTV
riwayat Saat berbicara bantu napas 12 TD: 157/76 mmHg
Indikator 1 2 3 4 5
hipertensi sesak klien dan retraksi Suhu: 36,5
tetapi tidak bertambah Frekuensi pada otot Nadi: 73 x/menit
berobat Hasil pernapasan supraclavicul RR: 26 x/menit
teratur pemeriksaan Suara √ as dan NOC: Respiratory Status
Anak klien lemak darah auskultasi interkosta Indikator Skor
mengatakan menunjukkan: pernapasan 5 Memberikan Awal Target Akhir
klien kolesterol nebulizer Frekuensi 1 4 1
mempunyai total=185 mg/dL Penggunaan 6 Monitor suara pernapasan
kebiasaan trigliserida= 169 otot bantu napas
merokok > 2 mg/dL pernapasan tambahan Suara 5 5 5
bungkus per kolesterol HDL= 7 Monitor auskultasi
hari 38 mg/dL NIC: Respiratory Monitoring keluhan pernapasan
kolesterol 1. Monitor kecepatan, irama, sesak klien
LDL=128 mg/dL kedalaman, dan kesulitan 8 Mengukur Penggunaan 4 5 4
Hasil bernapas TTV pasien otot bantu
pemeriksaan 2. Catat pergerakan dada, napas
EKG catat ketidaksimetrisan,
menunjukkan: penggunaan otot-otot
Reguleritas : bantu napas dan retraksi A: Masalah sesuai dengan NOC
Reguler pada otot supraclaviculas sudah teratasi/belum teratasi
Frekuensi : dan interkosta P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
(300:4)= dan didelegasikan
75x/menit 3. Monitor suara napas
Gelombang P : tambahan
gelombang P 4. Monitor pola napas
selalu mengikuti (bradipneu, takipneu,
gelombang QRS hiperventilasi, kusmaul)
komplek (ukuran 5. Palpasi kesimetrisan
normal) ekspansi paru
Gelombang Q 6. Monitor keluhan sesak
Patologis : klien
ditemukan 7. Berikan bantuan terapi
gelombang Q napas
patologis pada
V2, V3.V4 NIC: Oxygen therapy
Gelombang 1. Pertahankan kepatenan
QRS : normal jalan napas
(<3kotak kecil) 2. Atur peralatan oksigenasi,
ST depresi : berikan oksigen sesuai
tidak ditemukan dengan kebutuhan pasien
ST depresi (melalui nasal kanul,
ST Elevasi : ST NRBM, RBM)
elevasi pada
lead I, V2, V3,
V4, V5, V6
Aksis : lead I (+),
AVF (-) deviasi
aksis ke kiri
Hasil
pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017
pukul 12: 19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39 U/L
Hasil
pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017
 pukul 21: 47: 27
CK-NAC 7643
U/L
CK-MB 1171 U/L
Hasil
pemeriksaan
jantung tgl 30-
08-2017 pukul
12:19:50
Troponin I: 0,30
µg/L
Hasil
pemeriksaan
jantung tgl 30-
08-2017 pukul
21:47:27
Troponin I: 93,10
µg/L

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. NR TANGGAL : 31 Agustus 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Ketidakefektifan pola napas
S O A P I E
Klien RR 25x/menit Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan 13 Monitor S: - Klien mengatakan sesak masih
mengatakan Klien tindakan keperawatan selama 3 pergerakan terasa
pola napas
sesak napas menggunakan x 24 jam diharapkan pola napas dada, catat O: - Terdapat penggunaan otot
Anak klien otot bantu napas efektif ketidaksimetri subklavikula
mengatakan (penggunaan Kriteria Hasil : Sesuai dengan san, 18 Auskultasi paru tidak terdapat
klien otot-otot indikator NOC penggunaan ronchi dan wheezing
mempunyai subsklavikula) NOC: Respiratory status otot-otot 19 TD: 116/65
riwayat Saat berbicara bantu napas Nadi: 71
Indikator 1 2 3 4 5
hipertensi sesak klien dan retraksi Suhu: 36,6
tetapi tidak bertambah Frekuensi pada otot RR: 25
berobat Hasil pernapasan supraclavicul NOC: Respiratory Status
teratur pemeriksaan Suara √ as dan Indikator Skor
Anak klien lemak darah auskultasi interkosta Awal Target Akhir
mengatakan menunjukkan: pernapasan 14 Memberikan Frekuensi 1 4 1
klien kolesterol nebulizer pernapasan
mempunyai total=185 mg/dL Penggunaan 15 Monitor suara
kebiasaan trigliserida= 169 otot bantu napas Suara 5 5 5
merokok > 2 mg/dL pernapasan tambahan auskultasi
bungkus per kolesterol HDL= 16 Monitor pernapasan
hari 38 mg/dL NIC: Respiratory Monitoring keluhan
kolesterol 1. Monitor kecepatan, irama, sesak klien Penggunaan 4 5 4
LDL=128 mg/dL kedalaman, dan kesulitan 17 Mengukur otot bantu
Hasil bernapas TTV pasien napas
pemeriksaan 2.Catat pergerakan dada, catat
EKG ketidaksimetrisan, penggunaan A: Masalah sesuai dengan NOC
menunjukkan: otot-otot bantu napas dan sudah teratasi/belum teratasi
Reguleritas : retraksi pada otot P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
Reguler supraclaviculas dan interkosta dan didelegasikan
Frekuensi : 3.Monitor suara napas
(300:4)= tambahan
75x/menit 4.Monitor pola napas
Gelombang P : (bradipneu, takipneu,
gelombang P hiperventilasi, kusmaul)
selalu mengikuti 5.Palpasi kesimetrisan ekspansi
gelombang QRS paru
komplek (ukuran 6.Monitor keluhan sesak klien
normal) 7.Berikan bantuan terapi napas
Gelombang Q
Patologis : NIC: Oxygen therapy
ditemukan 1.Pertahankan kepatenan jalan
gelombang Q napas
patologis pada 2.Atur peralatan oksigenasi,
V2, V3.V4 berikan oksigen sesuai dengan
Gelombang kebutuhan pasien (melalui nasal
QRS : normal kanul, NRBM, RBM)
(<3kotak kecil)
ST depresi :
tidak ditemukan
ST depresi
ST Elevasi : ST
elevasi pada
lead I, V2, V3,
V4, V5, V6
Aksis : lead I (+),
AVF (-) deviasi
aksis ke kiri
Hasil
pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017
pukul 12: 19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39 U/L
Hasil
pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017
pukul 21: 47: 27
CK-NAC 7643
U/L
 CK-MB 1171 U/L
Hasil
pemeriksaan
jantung tgl 30-
08-2017 pukul
12:19:50
Troponin I: 0,30
µg/L
Hasil
pemeriksaan
jantung tgl 30-
08-2017 pukul
21:47:27
Troponin I: 93,10
µg/L

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. SM TANGGAL : 01 September 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Ketidakefektifan pola napas
S O A P I E
Klien RR 25x/menit Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan 20 Monitor S: Klien mengatakan sesak napas
mengatakan Klien tindakan keperawatan selama 3 pergerakan masih terasa
pola napas
sesak napas menggunakan x 24 jam diharapkan pola napas dada, catat
Anak klien otot bantu napas efektif ketidaksimetri O:
mengatakan (penggunaan Kriteria Hasil : Sesuai dengan san, 25 Klien menggunakan otot bantu
klien otot-otot indikator NOC penggunaan pernapasan yaitu otot
mempunyai subsklavikula) NOC: Respiratory status otot-otot subklavikula
riwayat Saat berbicara bantu napas 26 Tidak terdapat suara ronchi dan
Indikator 1 2 3 4 5
hipertensi sesak klien dan retraksi wheezing
tetapi tidak bertambah Frekuensi pada otot 27 TD: 127/72
berobat Hasil pernapasan supraclavicul N: 77
teratur pemeriksaan Suara √ as dan RR: 22
Anak klien lemak darah auskultasi interkosta S: 36,8
mengatakan menunjukkan: pernapasan 21 Memberikan NOC: Respiratory Status
klien kolesterol nebulizer Indikator Skor
mempunyai total=185 mg/dL Penggunaan 22 Monitor suara Awal Target Akhir
kebiasaan trigliserida= 169 otot bantu napas Frekuensi 1 4 3
merokok > 2 mg/dL pernapasan tambahan pernapasan
bungkus per kolesterol HDL= 23 Monitor
hari 38 mg/dL NIC: Respiratory Monitoring keluhan Suara 5 5 5
kolesterol 1.Monitor kecepatan, irama, sesak klien auskultasi
LDL=128 mg/dL kedalaman, dan kesulitan 24 Mengukur pernapasan
Hasil bernapas TTV pasien
pemeriksaan 2.Catat pergerakan dada, catat Penggunaan 4 5 4
EKG ketidaksimetrisan, penggunaan otot bantu
menunjukkan: otot-otot bantu napas dan napas
Reguleritas : retraksi pada otot
Reguler supraclaviculas dan interkosta
Frekuensi : 3.Monitor suara napas A: Masalah sesuai dengan NOC
(300:4)= tambahan sudah teratasi/belum teratasi
75x/menit 4.Monitor pola napas P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
Gelombang P : (bradipneu, takipneu, dan didelegasikan
gelombang P hiperventilasi, kusmaul)
selalu mengikuti 5.Palpasi kesimetrisan ekspansi
gelombang QRS paru
komplek (ukuran 6.Monitor keluhan sesak klien
normal) 7.Berikan bantuan terapi napas
Gelombang Q
Patologis : NIC: Oxygen therapy
ditemukan 1.Pertahankan kepatenan jalan
gelombang Q napas
patologis pada 2.Atur peralatan oksigenasi,
V2, V3.V4 berikan oksigen sesuai dengan
Gelombang kebutuhan pasien (melalui nasal
QRS : normal kanul, NRBM, RBM)
(<3kotak kecil)
ST depresi :
tidak ditemukan
ST depresi
ST Elevasi : ST
elevasi pada
lead I, V2, V3,
V4, V5, V6
Aksis : lead I (+),
AVF (-) deviasi
aksis ke kiri
Hasil
pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017
pukul 12: 19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39 U/L
Hasil
pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017
pukul 21: 47: 27
CK-NAC 7643
U/L
CK-MB 1171 U/L
Hasil
pemeriksaan
 jantung tgl 30-
08-2017 pukul
12:19:50
Troponin I: 0,30
µg/L
Hasil
pemeriksaan
jantung tgl 30-
08-2017 pukul
21:47:27
Troponin I: 93,10
µg/L

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. SM TANGGAL : 30 Agustus 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Nyeri akut
S O A P I E
Klien mengatakan Klien tampak Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan - Mengkaji nyeri S:
nyeri dada terasa meringis akut keperawatan selama 1x24 jam, termasuk faktor 28 Klien mengatakan nyeri dada
panas TTV: TD: 131/75 diharapkan nyeri yang dirasakan presipitasi, dirasakan dengan skala 5
Palliative: Stemi mmHg klien hilang kualitas, lokasi O:
Qualitas: Klien Suhu: 36,5 Kriteria hasil: sesuai dengan dan 29 Sesekali klien tampak meringis
mengatakan nyeri Nadi: 78 x/menit indikator NOC persebarannya, dan gelisah
seperti terbakar RR: 25 x/menit NOC: Pain Level skala nyeri, waktu 30 Hasil TTV
Regio: Nyeri Hasil pemeriksaan Indikator 1 2 3 4 5 muncul nyeri 31 TD: 157/76 mmHg
dirasakan didaerah lemak darah Ekspresi - Observasi reaksi Suhu: 36,5
dada menunjukkan: wajah ketidaknyaman Nadi: 73 x/menit
Severity: Klien kolesterol total= 185 terhadap secara nonverbal RR: 26 x/menit
mengatakan skala mg/dL nyeri saat istirahat NOC: Pain Level
nyeri 6 trigliserida= Skala ataupun saat Indikator Skor
Time: Klien 169 mg/dL nyeri pemeriksa Awal Target Akhir
mengatakan nyeri kolesterol HDL= menyentuh area Ekspresi 2 4 3
dirasakan hilang 38 mg/dL yang nyeri wajah
NIC: Pain Management
timbul kolesterol -Menanyakan efek terhadap
1. Kaji secara komprehensip
Anak klien LDL=128 mg/dL nyeri terhadap nyeri
terhadap nyeri termasuk
mengatakan klien Hasil pemeriksaan kualitas hidup Melaporkan 2 4 3
lokasi, karakteristik, durasi,
mempunyai riwayat EKG menunjukkan: (napsu makan, nyeri
frekuensi, kualitas,
hipertensi tetapi Reguleritas : tidur, aktivitas)
intensitas nyeri dan faktor
tidak berobat Reguler - Melakukan TTV A: Masalah sesuai dengan NOC
presipitasi
teratur Frekuensi : sudah teratasi/belum teratasi
2. Observasi reaksi
Anak klien (300:4)= P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
ketidaknyaman secara
mengatakan klien 75x/menit
nonverbal dan didelegasikan
mempunyai Gelombang P :
3. Tentukan pengaruh
kebiasaan merokok gelombang P
pengalaman nyeri terhadap
> 2 bungkus per selalu mengikuti
kualitas hidup (napsu
hari gelombang
makan, tidur,
QRS komplek
aktivitas,mood, hubungan
(ukuran normal)
sosial)
Gelombang Q
4. Berikan informasi tentang
Patologis :
nyeri termasuk penyebab
ditemukan
nyeri, berapa lama nyeri
gelombang Q
akan hilang, antisipasi
patologis pada
terhadap ketidaknyamanan
V2, V3.V4
dari prosedur
Gelombang
5. kontrol lingkungan yang
QRS : normal
 (<3kotak kecil) dapat mempengaruhi
ST depresi : respon ketidaknyamanan
tidak ditemukan klien( suhu ruangan,
ST depresi cahaya dan suara)
ST Elevasi : ST 6. Ajarkan cara penggunaan
elevasi pada terapi non farmakologi
lead I, V2, V3, (distraksi, guide
V4, V5, V6 imagery,relaksasi)
Aksis : lead I 7. Kolaborasi pemberian
(+), AVF (-) analgesik
deviasi aksis ke
kiri
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl 30-
08-2017 pukul 12:
19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39 U/L
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl 30-
08-2017 pukul 21:
47: 27
CK-NAC 7643
U/L
CK-MB 1171
U/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul 12:19:50
Troponin I: 0,30
µg/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul 21:47:27
Troponin I:
93,10 µg/L
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. SM TANGGAL : 31 Agustus 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Nyeri akut
S O A P I E
Klien mengatakan Klien tampak Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan - Mengkaji nyeri S: Klien mengatakan nyeri berkurang
nyeri dada terasa meringis keperawatan selama 1x24 jam, termasuk faktor dengan skala nyeri 4
akut
panas TTV: TD: 131/75 diharapkan nyeri yang dirasakan presipitasi, O: - Hasil pemeriksaan TTV
Palliative: Stemi mmHg klien hilang kualitas, lokasi menunjukkan
Qualitas: Klien Suhu: 36,5 Kriteria hasil: sesuai dengan dan TD: 116/65
mengatakan nyeri Nadi: 78 x/menit indikator NOC persebarannya, Nadi: 71
seperti terbakar RR: 25 x/menit NOC: Pain Level skala nyeri, waktu Suhu: 36,6
Regio: Nyeri Hasil pemeriksaan Indikator 1 2 3 4 5 muncul nyeri RR: 25
dirasakan didaerah lemak darah Ekspresi - Observasi reaksi NOC: Pain Level
dada menunjukkan: wajah ketidaknyaman Indikator Skor
Severity: Klien kolesterol total= 185 terhadap secara nonverbal Awal Target Akhir
mengatakan skala mg/dL nyeri saat istirahat Ekspresi 2 4 2
nyeri 6 trigliserida= Skala ataupun saat wajah
Time: Klien 169 mg/dL nyeri pemeriksa terhadap
mengatakan nyeri kolesterol HDL= menyentuh area nyeri
dirasakan hilang 38 mg/dL yang nyeri Melaporkan 2 4 2
NIC: Pain Management
timbul kolesterol -Menanyakan efek nyeri
1.Kaji secara komprehensip
Anak klien LDL=128 mg/dL nyeri terhadap
terhadap nyeri termasuk lokasi,
mengatakan klien Hasil pemeriksaan kualitas hidup A: Masalah sesuai dengan NOC
karakteristik, durasi, frekuensi,
mempunyai riwayat EKG menunjukkan: (napsu makan, sudah teratasi/belum teratasi
kualitas, intensitas nyeri dan faktor
hipertensi tetapi Reguleritas : tidur, aktivitas) P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
presipitasi
tidak berobat Reguler - Melakukan TTV
2.Observasi reaksi ketidaknyaman dan didelegasikan
teratur Frekuensi :
secara nonverbal
Anak klien (300:4)=
3.Tentukan pengaruh pengalaman
mengatakan klien 75x/menit
nyeri terhadap kualitas hidup
mempunyai Gelombang P :
(napsu makan, tidur,
kebiasaan merokok gelombang P
aktivitas,mood, hubungan sosial)
> 2 bungkus per selalu mengikuti
4.Berikan informasi tentang nyeri
hari gelombang
termasuk penyebab nyeri, berapa
QRS komplek
lama nyeri akan hilang, antisipasi
(ukuran normal)
terhadap ketidaknyamanan dari
Gelombang Q
prosedur
Patologis :
5.kontrol lingkungan yang dapat
ditemukan
mempengaruhi respon
gelombang Q
ketidaknyamanan klien( suhu
patologis pada
ruangan, cahaya dan suara)
V2, V3.V4
6.Ajarkan cara penggunaan terapi
Gelombang
 QRS : normal non farmakologi (distraksi, guide
(<3kotak kecil) imagery,relaksasi)
ST depresi : 7.Kolaborasi pemberian analgesik
tidak ditemukan
ST depresi
ST Elevasi : ST
elevasi pada
lead I, V2, V3,
V4, V5, V6
Aksis : lead I
(+), AVF (-)
deviasi aksis ke
kiri
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl 30-
08-2017 pukul 12:
19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39 U/L
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl 30-
08-2017 pukul 21:
47: 27
CK-NAC 7643
U/L
CK-MB 1171
U/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul 12:19:50
Troponin I: 0,30
µg/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul 21:47:27
Troponin I:
93,10 µg/L
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. SM TANGGAL : 01 September 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Nyeri akut
S O A P I E
Klien mengatakan Klien tampak Nyeri Tujuan: Setelah dilakukan tindakan - Mengkaji nyeri S: Klien mengatakan nyeri berkurang
nyeri dada terasa meringis keperawatan selama 1x24 jam, termasuk faktor dengan skala nyeri 1
akut
panas TTV: TD: 131/75 diharapkan nyeri yang dirasakan presipitasi, O: Hasil pemeriksaan TTV
Palliative: Stemi mmHg klien hilang kualitas, lokasi menunjukkan
Qualitas: Klien Suhu: 36,5 Kriteria hasil: sesuai dengan dan TD: 127/72
mengatakan nyeri Nadi: 78 x/menit indikator NOC persebarannya, N: 77
seperti terbakar RR: 25 x/menit NOC: Pain Level skala nyeri, waktu RR: 22
Regio: Nyeri Hasil pemeriksaan Indikator 1 2 3 4 5 muncul nyeri S: 36,8
dirasakan didaerah lemak darah Ekspresi - Observasi reaksi NOC: Pain Level
dada menunjukkan: wajah ketidaknyaman Indikator Skor
Severity: Klien kolesterol total= 185 terhadap secara nonverbal Awal Target Akhir
mengatakan skala mg/dL nyeri saat istirahat Ekspresi 2 4 4
nyeri 6 trigliserida= Skala ataupun saat wajah
Time: Klien 169 mg/dL nyeri pemeriksa terhadap
mengatakan nyeri kolesterol HDL= menyentuh area nyeri
dirasakan hilang 38 mg/dL yang nyeri Melaporkan 2 4 4
NIC: Pain Management
timbul kolesterol -Menanyakan efek nyeri
1. Kaji secara komprehensip
Anak klien LDL=128 mg/dL nyeri terhadap
terhadap nyeri termasuk
mengatakan klien Hasil pemeriksaan kualitas hidup A: Masalah sesuai dengan NOC
lokasi, karakteristik, durasi,
mempunyai riwayat EKG menunjukkan: (napsu makan, sudah teratasi/belum teratasi
frekuensi, kualitas,
hipertensi tetapi Reguleritas : tidur, aktivitas) P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
intensitas nyeri dan faktor
tidak berobat Reguler - Melakukan TTV dan didelegasikan
presipitasi
teratur Frekuensi :
2. Observasi reaksi
Anak klien (300:4)=
ketidaknyaman secara
mengatakan klien 75x/menit
nonverbal
mempunyai Gelombang P :
3. Tentukan pengaruh
kebiasaan merokok gelombang P
pengalaman nyeri terhadap
> 2 bungkus per selalu mengikuti
kualitas hidup (napsu
hari gelombang
makan, tidur,
QRS komplek
aktivitas,mood, hubungan
(ukuran normal)
sosial)
Gelombang Q
4. Berikan informasi tentang
Patologis :
nyeri termasuk penyebab
ditemukan
nyeri, berapa lama nyeri
gelombang Q
akan hilang, antisipasi
patologis pada
 V2, V3.V4 terhadap ketidaknyamanan
Gelombang dari prosedur
QRS : normal 5. kontrol lingkungan yang
(<3kotak kecil) dapat mempengaruhi
ST depresi : respon ketidaknyamanan
tidak ditemukan klien( suhu ruangan,
ST depresi cahaya dan suara)
ST Elevasi : ST 6. Ajarkan cara penggunaan
elevasi pada terapi non farmakologi
lead I, V2, V3, (distraksi, guide
V4, V5, V6 imagery,relaksasi)
Aksis : lead I 7. Kolaborasi pemberian
(+), AVF (-) analgesik
deviasi aksis ke
kiri
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl 30-
08-2017 pukul 12:
19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39 U/L
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl 30-
08-2017 pukul 21:
47: 27
CK-NAC 7643
U/L
CK-MB 1171
U/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul 12:19:50
Troponin I: 0,30
µg/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul 21:47:27
 Troponin I:
93,10 µg/L

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. SM TANGGAL : 30 Agustus 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Penurunan curah jantung
S O A P I E
Klien Output urin klien Penurunan Tujuan : Setelah dilakukan 32 Menanyakan S:
mengeluh selama 7 jam adanya nyeri 37 Klien mengeluh sesak napas
curah tindakan keperawatan selama
sesak napas hanya 200cc dada dan batuk
Anak klien Klien batuk jantung 3x24 jam, diharapkan curah 33 Monitor ECG O:
mengatakan CVP 11 mmHg untuk 38 Hasil TTV
jantung membaik / stabil
klien TTV perubahan 39 TD: 157/76 mmHg
mempunyai TD: 131/75 Kriteria Hasil: sesuai dengan segmen ST Suhu: 36,5
riwayat mmHg 34 cek nadi perifer, Nadi: 73 x/menit
indikator NOC
hipertensi Suhu: 36,5 CRT, warna dan RR: 26 x/menit
tetapi tidak Nadi: 78 NOC: Cardiac Pump suhu 40 Ouput urin
berobat x/menit ekstremitas
Effectiveness
teratur RR: 25 35 Monitor TTV NOC: Cardiac Pump Effectiveness
Anak klien x/menit 36 Evaluasi
mengatakan Hasil pemeriksaan Indikator 1 2 3 4 5 peningkatan TD No. Indikator Skor Skor Skor
klien lemak darah awal target Akhir
mempunyai menunjukkan: TD
1 TD 4 5 3
kebiasaan kolesterol sistol sistol
merokok > 2 total=185 mg/dL dan
bungkus per trigliserida= dan
diastole
hari 169 mg/dL diastole
kolesterol 2 Nadi 5 5 5
HDL= 38 3 Output 2 5 2
mg/dL Nadi urin
kolesterol
LDL=128 Output
A: Masalah sesuai dengan NOC
mg/dL urin sudah teratasi/belum teratasi
Hasil pemeriksaan P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
EKG dan didelegasikan
menunjukkan: NIC: Cardiac Care
Reguleritas :
Reguler 1.Tentukan tingkat aktivitas
Frekuensi : yang tidak compromise dengan
(300:4)=
75x/menit cardiac output
Gelombang P 2.Evaluasi adanya nyeri dada
: gelombang
P selalu 3.Monitor ECG untuk
mengikuti perubahan segmen ST
gelombang
QRS komplek 4.Lakukan penilaian secara
(ukuran komprehensif terhadap sirkulasi
normal)
Gelombang Q perifer (seperti cek nadi perifer,
Patologis : CRT, warna dan suhu
ditemukan
gelombang Q ekstremitas) secara teratur
patologis 5.Monitor TTV
pada V2,
V3.V4 6.Catat tanda dan gejala
Gelombang penurunan cardiac output
QRS : normal
 (<3kotak 7.Monitor status respirasi
kecil)
8.Evaluasi peningkatan TD
ST depresi :
tidak
ditemukan ST
depresi
ST Elevasi :
ST elevasi
pada lead I,
V2, V3, V4,
V5, V6
Aksis : lead I
(+), AVF (-)
deviasi aksis
ke kiri
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017 pukul
12: 19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39
U/L
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017 pukul
21: 47: 27
CK-NAC
7643 U/L
CK-MB 1171
U/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul
12:19:50
Troponin I:
0,30 µg/L
Hasil pemeriksaan
 jantung tgl 30-08-
2017 pukul
21:47:27
Troponin I:
93,10 µg/L

CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. SM TANGGAL : 31 Agustus 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Penurunan curah jantung
S O A P I E
Klien Output urin klien Penurunan Tujuan : Setelah dilakukan 41 Menanyakan S: Klien mengatakan nyeri dada
mengeluh selama 7 jam adanya nyeri berkurang
curah tindakan keperawatan selama
sesak napas hanya 200cc dada O: - Akral hangat, CRT < 2detik
Anak klien Klien batuk jantung 3x24 jam, diharapkan curah 42 Monitor ECG 46 Output urin 700 ml
mengatakan CVP 11 mmHg untuk 47 Hasil pemeriksaan TTV
jantung membaik / stabil
klien TTV perubahan menunjukkan
mempunyai TD: 131/75 Kriteria Hasil: sesuai dengan segmen ST TD: 116/65
riwayat mmHg 43 cek nadi perifer, Nadi: 71
indikator NOC
hipertensi Suhu: 36,5 CRT, warna dan Suhu: 36,6
tetapi tidak Nadi: 78 NOC: Cardiac Pump suhu RR: 25
berobat x/menit ekstremitas NOC: Cardiac Pump Effectiveness
Effectiveness
teratur RR: 25 44 Monitor TTV
No. Indikator Skor Skor Skor
Anak klien x/menit Indikator 1 2 3 4 5 45 Evaluasi
awal target Akhir
mengatakan Hasil pemeriksaan peningkatan TD
klien lemak darah TD 1 TD 4 5 5
mempunyai menunjukkan: sistol
sistol
kebiasaan kolesterol dan
merokok > 2 total=185 mg/dL dan diastole
bungkus per trigliserida= diastole
hari 169 mg/dL 2 Nadi 5 5 5
 kolesterol 3 Output 2 5 3
HDL= 38 urin
mg/dL Nadi
kolesterol Output
LDL=128 A: Masalah sesuai dengan NOC
urin sudah teratasi/belum teratasi
mg/dL
Hasil pemeriksaan P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
EKG dan didelegasikan
menunjukkan: NIC: Cardiac Care
Reguleritas : 1.Tentukan tingkat aktivitas
Reguler
Frekuensi : yang tidak compromise dengan
(300:4)= cardiac output
75x/menit
Gelombang P 2.Evaluasi adanya nyeri dada
: gelombang 3.Monitor ECG untuk
P selalu
mengikuti perubahan segmen ST
gelombang 4.Lakukan penilaian secara
QRS komplek
(ukuran komprehensif terhadap sirkulasi
normal) perifer (seperti cek nadi perifer,
Gelombang Q
Patologis : CRT, warna dan suhu
ditemukan ekstremitas) secara teratur
gelombang Q
patologis 5.Monitor TTV
pada V2, 6.Catat tanda dan gejala
V3.V4
Gelombang penurunan cardiac output
QRS : normal 7.Monitor status respirasi
(<3kotak
kecil) 8.Evaluasi peningkatan TD
ST depresi :
tidak
ditemukan ST
depresi
ST Elevasi :
 ST elevasi
pada lead I,
V2, V3, V4,
V5, V6
Aksis : lead I
(+), AVF (-)
deviasi aksis
ke kiri
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017 pukul
12: 19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39
U/L
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017 pukul
21: 47: 27
CK-NAC
7643 U/L
CK-MB 1171
U/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul
12:19:50
Troponin I:
0,30 µg/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul
21:47:27
Troponin I: 93,10
µg/L
 CATATAN PERKEMBANGAN
NAMA KLIEN : Tn. SM TANGGAL : 01 September 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Penurunan curah jantung
S O A P I E
Klien Output urin klien Penurunan Tujuan : Setelah dilakukan 48 Menanyakan S: Klien mengatakan nyeri dada
mengeluh selama 7 jam curah tindakan keperawatan selama adanya nyeri berkurang
sesak napas hanya 200cc dada O: - Akral hangat, CRT < 2 detik
jantung 3x24 jam, diharapkan curah
Anak klien Klien batuk 49 Monitor ECG 53 Urin output 600 ml
mengatakan CVP 11 mmHg jantung membaik / stabil untuk 54 Hasil pemeriksaan TTV
klien TTV perubahan menunjukkkan
Kriteria Hasil: sesuai dengan
mempunyai TD: 131/75 segmen ST TD: 127/72
riwayat mmHg indikator NOC 50 cek nadi perifer, N: 77
hipertensi Suhu: 36,5 CRT, warna dan RR: 22
NOC: Cardiac Pump
tetapi tidak Nadi: 78 suhu S: 36,8
berobat x/menit Effectiveness ekstremitas NOC: Cardiac Pump Effectiveness
teratur RR: 25 51 Monitor TTV
Indikator 1 2 3 4 5 No. Indikator Skor Skor Skor
Anak klien x/menit 52 Evaluasi
awal target Akhir
mengatakan Hasil pemeriksaan TD peningkatan TD
klien lemak darah 1 TD 4 5 5
mempunyai menunjukkan: sistol sistol
kebiasaan kolesterol dan
dan
merokok > 2 total=185 mg/dL diastole
bungkus per trigliserida= diastole
hari 169 mg/dL 2 Nadi 5 5 5
kolesterol 3 Output 2 5 2
HDL= 38 Nadi urin
mg/dL Output
kolesterol A: Masalah sesuai dengan NOC
LDL=128 urin
sudah teratasi/belum teratasi
mg/dL P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
Hasil pemeriksaan
EKG NIC: Cardiac Care dan didelegasikan
menunjukkan: 1.Tentukan tingkat aktivitas
Reguleritas : yang tidak compromise dengan
Reguler cardiac output
Frekuensi : 2.Evaluasi adanya nyeri dada
(300:4)= 3.Monitor ECG untuk
75x/menit perubahan segmen ST
Gelombang P 4.Lakukan penilaian secara
: gelombang komprehensif terhadap sirkulasi
P selalu perifer (seperti cek nadi perifer,
mengikuti CRT, warna dan suhu
gelombang ekstremitas) secara teratur
 QRS komplek 5.Monitor TTV
(ukuran 6.Catat tanda dan gejala
normal) penurunan cardiac output
Gelombang Q 7.Monitor status respirasi
Patologis : 8.Evaluasi peningkatan TD
ditemukan
gelombang Q
patologis
pada V2,
V3.V4
Gelombang
QRS : normal
(<3kotak
kecil)
ST depresi :
tidak
ditemukan ST
depresi
ST Elevasi :
ST elevasi
pada lead I,
V2, V3, V4,
V5, V6
Aksis : lead I
(+), AVF (-)
deviasi aksis
ke kiri
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017 pukul
12: 19: 50
CK-NAC 232
U/L
CK-MB 39
U/L
Hasil pemeriksaan
enzim jantung tgl
30-08-2017 pukul
 21: 47: 27
CK-NAC
7643 U/L
CK-MB 1171
U/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul
12:19:50
Troponin I:
0,30 µg/L
Hasil pemeriksaan
jantung tgl 30-08-
2017 pukul
21:47:27
Troponin I: 93,10
µg/L

RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn.YD TANGGAL : 30 Agustus 2017

DX. MEDIS :NSTEACS RUANG : CVCU

DX. KEPERAWATAN :Resiko ketidakstabilan gula darah

 S O A P I E

- Pasien - TD : Resiko Tujuan: Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor level glukosa darah Ds :
keperawatan selama 1x4 jam, pasien tidak 2. Monitor tanda dan gejala
tampak 145/80 ketidakstabila
mengalami Hiperglikemia. hiperglikemia: puliuria, - Pasien mengatakan nafsu makan
tenang mmHg n gula darah polidipsi, polipagi,
Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator NOC kelemahan, letargi, malaise, meningkat, pasien mengatakan
- RR :
............................ pandangan kabur, sakit gampang lapar
20x/menit NOC: Hyperglicemia Severity kepala
...... 3. mengnjurkan intake cairan - Pasien mengatakan pasien telah
- N:
Indikator 1 2 3 4 5 oral
menghabiskan susu DM dan
............................ 81x/menit 4. Monitor status cairan (intake
kelemahan dan output) diabetsaol
...... 0
5. Berkolaborasi dengan tenaga
Do:
medis untuk pemberian obat
............................ ........ peningkata Gula Darah sewaktu 180mg/dL
...... n glukosa Hari kedua pasien diberikan
........................ darah obat Levemir Kondisi umum pasien cukup
...............
Pasien tampak tenang

Keterangan Penilaian :

1: Sangat parah NOC: Hyperglikemia severity

2: Parah Score
Indikator
Awl Tgt Akr
3: Sedang
kelemahan 3 5 4
4: Ringan
peningkatan 1 5 4
5: Normal glukosa
darah
NIC: hyperglycemia management

 Monitor level glukosa darah

 Monitor tanda dan gejala
hiperglikemia: puliuria, polidipsi,
polipagi, kelemahan, letargi, A: Masalahsesuaidengan NOC teratasi
malaise, pandangan kabur, sakit
sebagian
kepala
 Monitor keton dalam urine
P: pasien rencana pindah ruangan
 Monitor kadar AGD, elektrolit,
betahydroksybutyrate
 Monitor tekanan darah dan pulse
ortostatis
 Berikan insulin
 Anjurkan intake cairan oral
 Monitor status cairan (intake dan
output)
 Pertahankan akses IV
 Berikan cairan IV
 Berikan potassium
 Konsultasi dengan dokter bila
tanda hiperglikemi memburuk atau
persisten
 Berikan oral hygiene
 Identifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
 Antisipasi situasi dimana
kebutuhan insulin meningkat
 Batasi latihan bila kadar gula darah
lebih dari 250 mg/dl, terutama bila
ada keton dalam urine
 Tinjau ulang kadar glukosa darah
 RESUME KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. E TANGGAL :28 Agustus 2017

DX. MEDIS : ADHF RUANG : CVCU

DX. KEPERAWATAN : Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

S O A P I E

- Klien - TTV awal Ketidakefe Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawtan - Melakukan S : klien mengatakan masih sesak
mengeluh pengkajian ktifan selama 3x24 jam bersihan jalan anfas klien menjadi pemeriksaan
sesak bersihan pernafasan O:
TD 129/76 efektif
nafas - Melakukan
jalan nafas TD 125/72 mmHg
Kriteria Hasil : sesuai dengan indikator noc dibawah ini pemeriksaan warna
- Klien Nadi 80 kulit
mengeluh Nadi 99 x /mnt
NOC : Respiratory status - Mencatat suara nafas
berat saat x/mnt tambahan RR 28 x/mnt
bernafas RR 26 x/mnt - Mengajarkan batuk
- Akral efektif Akral hangat
hangat - Memonitor saturasi
- CRT >3 Indikator 1 2 3 4 5
RR 16-24 x/mnt oksigen CRT > 3 dtk
detik, kuku - Meninggikan posisi
pucat tidur Keringat dingin
- Keringat Dyspnea Tidak ada - Melakukan suction
dingin - Melakukan fisioterapi Wheezing (-), ronchi - -
Penggunaan otot Tidak ada
- Klien batuk dada
berdahak, bantu pernafasan --
- Mengajarkan cara
dan sulit Keringat dingin Tidak ada batuk efektif ++
untuk Sputum Tidak ada - Menganjurkan klien
mengeluark untuk minum
Batuk Tidak ada Pemberian oksigen NRBM 10 liter/mnt (+)
an minuman hangat
dahaknya - Mengkolaborasikan Pemberian nebul combivent 3x1 (+)
- Klien pemberian obat
 terpasang NIC : Airway Management mukolitik Indikator Awal Target Akhir
NRBM o Nebul combivent 3x1
dengan - Lakukan pemeriksaan pernafasan - Melakukan pemberian RR 26 16- 28x/mn
aliran 10 oksigen dengan x/mnt 24x/mnt t
- Akukan pemeriksaan warna kulit
liter/menit NRBM 10 liter/mnt
- Klien saat - Catat suara nafas tambahan 3 5
ini sedang - Ajarkan batuk efektif Dyspnea
menderita 3 5 3
TBC dalam - Monitor saturasi oksigen Keringat
masa - Tinggikan posisi tidur dingin 4
pengobatan
- Lakukan suction
bulan Sputum 3 5
kedua - Lakukan fisioterapi dada
- Ajarkan cara batuk efektif Batuk 3 5 4
Wheezing (-),
ronchi - Anjurkan klien untuk minum minuman hangat 4
- - - Kolaborasi pemberian obat mukolitik
- - - Berikan oksigen sesuai indikasi
+ +

A : masalah sesuai indikator NOC belum teratasi

P : lanjutkan intervensi Airway management 1-12

 RESUME KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. S TANGGAL : 01 September 2017
DX. MEDIS : STEMI RUANG : CVCU
DX. KEPERAWATAN: Ketidakefektifan pola napas
S O A P I E
Klien RR 25x/menit Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan 55 Monitor S: Klien mengatakan sesak napas
mengatakan Klien pola napas tindakan keperawatan selama 3 pergerakan masih terasa
sesak napas menggunakan x 24 jam diharapkan pola napas dada, catat
otot bantu napas efektif ketidaksimetri O:
(penggunaan Kriteria Hasil : Sesuai dengan san, 60 Klien menggunakan otot bantu
otot-otot indikator NOC penggunaan pernapasan yaitu otot
subsklavikula) NOC: Respiratory status otot-otot subklavikula
Saat berbicara bantu napas 61 Tidak terdapat suara ronchi dan
Indikator 1 2 3 4 5
sesak klien dan retraksi wheezing
bertambah Frekuensi pada otot 62 TD: 127/72
pernapasan supraclavicul N: 77
Suara √ as dan RR: 22
auskultasi interkosta S: 36,8
pernapasan 56 Memberikan NOC: Respiratory Status
nebulizer Indikator Skor
Penggunaan 57 Monitor suara Awal Target Akhir
otot bantu napas Frekuensi 1 4 3
pernapasan tambahan pernapasan
58 Monitor
NIC: Respiratory Monitoring keluhan Suara 5 5 5
8. Monitor kecepatan, irama, sesak klien auskultasi
kedalaman, dan kesulitan 59 Mengukur pernapasan
bernapas TTV pasien
9. Catat pergerakan dada, Penggunaan 4 5 4
catat ketidaksimetrisan, otot bantu
penggunaan otot-otot napas
bantu napas dan retraksi
pada otot supraclaviculas
 dan interkosta A: Masalah sesuai dengan NOC
10. Monitor suara napas sudah teratasi/belum teratasi
tambahan P: Intervensi dihentikan / dilanjutkan
11. Monitor pola napas dan didelegasikan
(bradipneu, takipneu,
hiperventilasi, kusmaul)
12. Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
13. Monitor keluhan sesak
klien
14. Berikan bantuan terapi
napas

NIC: Oxygen therapy

1. Pertahankan kepatenan
jalan napas
2. Atur peralatan oksigenasi,
berikan oksigen sesuai
dengan kebutuhan pasien
(melalui nasal kanul,
NRBM, RBM)
 PATOFISIOLOGI

Modify:

Merokok, alcohol,
hipertensi, akumulasi
lipid
LDL menembus pembuluh darah melalui lapisan sel endotel
Plak mengalami fisure, rupture/ulserasi
(mengandung fibrin rich red trombosis)
Sel endotel rusak
Aktivasi faktor VII dan X
Protrombin Trombin
Fibrinogen Fibrin
Unmodify: congenital
kolesterol berlebih
↓
Melekat pada dinding pembuluh darah
↓
↓
Masuk ke lapisan pembuluh darah lebih dalam (intina)
↓
Menyempitkan pembuluh darah
↓
LDL teroksidasi atau dirusak oleh radikal bebas
↓
Mengubah monosit menjadi makrofag
↓
LDL teroksidasi tahap 2
↓
Mengubah makrofag menjadi sel busa
↓
Sel busa berikatan membentuk gumpalan
↓
Penyempitan lumen pembuhuh darah
↓
Aliran darah tidak lancar

Pembentukan trombus LDL teroksidasi

↓
 Oklusi arteri koroner
Timbul bercak lemak
↓
Plak halus
↓
Meningkatnya permeabilitas Aktivasi faktor VII dan X
terhadap lipid ↓
Protrombin  thrombin
Defisit Perawatan Diri
Fibrinogen  fibrin Deficit perawatan diri
↓ ↑
Rupture plak Motivasi personal hygiene ↓
Perub. ↓
Metabolik aerob
Thrombus as
 anaerob Intoleransi Aktivitas
↓
Oklusi arteri koroner ↑
↑ Kelemahan
Suplai O2 tidak Aliran darah koroner ↑
seimbang dg menurun Hipoksia
permintaan O2
↓ ↑
Penurunan aliran darah
Supply O2 ke jaringan Penurunan CO2 Kematian jaringan Gagal pompa ventrikel kiri
berkurang ↓ ↓
↓ Hipotensi Penurunan cardiac output
Kebutuhan O2 tidak ↓
tercukupi Syok
↓ ↓ Reflux ke paru-paru
Takipneu Penurunan kesadaran ↓ Gagal pompa ventrikel
↓ ↓ Alveoli edema kanan
Ketidakefektifan Resiko injury
Resiko Injury ↓
Gangguan Tekanan diastole meningkat
Pola Napas
Metabolism anaerob Pertukaran Gas ↓
Distress Kultural ↓ Bendungan atrium kanan
Asam laktat meningkat ↓
↓ Terjadi malam hari Bendungan vena sistemik
Menganggap penyakit Nyeri terus menerus ↓ ↓
tidak masuk akal Informasi tidak adekuat (reseptor nyeri) Gangguan pola tidur
tidur Hepar
Gangguan Pola

Gang. Interaksi
Sosial
 ↓ ↓ ↓
Respon penyebab Salah terapi, salah persepsi Hepatomegali
penyakit salah ↓ Ansietas ↓
Ansietas
Persepsi thdp Mendesak diafragma
Kurang Pengetahuan
penyakit ↓
inadekuat Gangguan Komunikasi Sesak nafas
Verbal
Gagal pompa ventrikel kiri ↓
Ketidakefektifan
Ketidakefektifanpola
nafas
Pola Napas
Forward failure Backward failure
↓ ↓ Mendesak organ GIT
Suplai darah Suplai O2 otak ↓ Renal flow ↓ LVED naik ↓
jaringan ↓ ↓ ↓ ↓ Mual muntah
↓ Sinkop RAA ↑ Tek.vena pulmonalis ↑ ↓
Metabolism anaerob ↓ ↓ ↓
Ketidakseimbangan
↓ Gangguan
Gangguan Aldosteron ↑ Tek.kapiler paru ↑
nutrisi kurang dari
Asidosis metabolic perfusi
Perfusijarin ↓ ↓
kebutuhan tubuh
↓ ADH ↑ Edema paru Beban ventrikel kanan ↑
Jaringan
Penimbunan asam ↓ ↓ ↓
Serebral
laktat dan ATP ↓ Retensi Na + Ronchi basah Hipertrovi ventrikel kanan
↓ H2O ↓ ↓
Fatigue ↓ Iritasi mukosa paru Penyempitan lumen
↓ Kelebihan
Kelebihan ↓ ventrikel kanan
Intoleransi
Intoleransi volume
Volume c
Cairan Reflek batuk ↓
aktivitas
Aktivitas ↓
Penumpukan secret Ketidakefektifan
↓ Bersihan Jalan Napas
Tidak dapat Edema Menghambat pertukaran O2
beribadah seperti ↓ dan CO2
biasa Perubahan ↓
bentuk Gangguan pertukaran
Gangguan Pertukaran Suplai O2 di sirkulasi ↓
Distres Spiritual Gas
Gangguan Citra
Tubuh Informasi dan dukungan Kurang
tidak adekuat Kurang pengetahuan
Pengetahuan

Ansietas
 Mobilisasi berkurang ↓
Bedrest ↓ Nafsu makan ↓
Sirkulasi O2 terganggu ↓
↓ Intake kurang Imunitas tubuh ↓
Dekubitus ↓ ↓
Disfungsi Seksual ↓ Nutrisi kurang
Ketidakseimbangandari Leukosit kurang ↓
ergitas
Kerusakankulit kebutuhan tubuh
nutrisi kurang dari
↓ Tidak mau menerima
↓ Integritas Kulit Resiko Infeksi
keadaan tubuh
kebutuhan tubuh
Kesepian ↓
↓ ↓ Tidak patuh dalam
Albumin ↓ pengobatan
Stress Berlebihan ↓ Invasi ↓
Kerusakan integritas
Kerusakan Integritas mikroorganisme
↓ jaringan (mudah masuk) Ketidakefektifan
Jaringan Pemeliharaan
↓
Hambatan Komunikasi Perawatan intensif Infeksi Kesehatan
Verbal ↓
Bedrest Hipertermi

Hambatan Interaksi
Pembatasan immobilisasi
Sosial