PRAKTEK KLINIK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS PSIK FK UNAIR T.A.

2001/2002

LAPORAN PENDAHULUAN
Nama Mahasiswa NIM : ANAS TAMSURI : 019930006 B Tempat Praktek : IRD Lantai II Tanggal : 23 April 2001

PRE EKLAMPSIA Sebab yang tidak diketahui Faktor Predisposisi : Primigravida, Hidramnion, Gemelli, Mola Hitadidosa,Diabetik Gestase, Usia lebih 35 tahun, obesitas Pre Eklamsia : Sekumpulan gejala yang timbul pada wanita hamil dan masa nifas yang terdiri atas hipertensi, oedema danproteinuria, tetapi ibu hamil tidak menunjukkan adanya kelainan vaskuler atau hipertensi sebelum hamil. (Rustam Muchtar, 1998) Vasospasme Penurunan osmotik koloid Kerusahan Vaskuler

Hipertensi

Oedema

Otak Kardiovask Hati Jaringan/otot Ginjal

Gangguan Perfusi Gangguan kes. Cairan & elekt. : Nyeri kepala, Penurunan kesadaran : Penurunan plasma, hipoosmotik, syock : Penumpukan sisa metab. : Asam laktat / : BUN /, Proteinuria

Resiko tinggi untuk cidera

Maternal

Janin

Pemeriksaan Diagnostik 1. Test HCG Urine 2. Ultra Sonografi 3. Kadar Hematocrit/Ht 4. Creatinin Serum 5. Asam Urat 6. Proteinuria

: Positif kelainan janin Penurunan (< 35 mg%) meningkat Meningkat(>7 mg/100ml) Meningkat ( 0,3 gr/lt)

Indikator kehamilan Kondisi janin/cavum ut Status Hemodinamika Status Hemodinamika Status Metabolisme Status Cairan

DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi untuk terjadinya trauma ibu s.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD) 2. Resiko tinggi untuk terjadi trauma janin s.d penurunan perfusi plasenta 3. Gangguan perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme dan oedema glomerolus 4. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d retensi air dan garam INTERVENSI KEPERAWATAN Resiko tinggi terjadinya trauma ibu b.d penurunan fungsi organ (vasospasme dan peningkatan TD) Tujuan : Tidak terjadi trauma pada ibu Intervensi : Kaji tanda-tanda perubahan fugsi otak R : Oedema selebral dan vasokontriksi dapat dievaluasi dari tanda subyektif, tingkah laku dan gangguan retina Kaji tingkat kesadaran klien R : Penurunan kesadaran sebagai indikasi penurunan sirkulasi otak Kaji adanya tanda eklamsi (hiperaktif, reflek patella dalam, penurunan nadi dan respirasi, nyeri epigastrium dan oliguri) R : Oedema keseluruhan dan vasokontriksi merupakan manivestasi dan perubahan pada SSP /otak, ginjal, jantung dan paru-paru yang mendahului status kejang Pertahankan perhatian terhadap timbulnya kejang R : Mempersiapkan pertolongan jika timbul gangguan/masalah pada klien etrutama keselamatan/keamanan Tutup kamar/ruangan, Batasi pengunjunh/perawat tingkatkan waktu istirahat R : mengurangi rangsangan lingkungan yang dapat menstimulasi otak dan dapat menimbulkan kejang Lakukan palpasi rahim untuk mengetahui danya ketegangan, cek perdarahan pervaginam dan catat adanya riwayat medis R : Mengetahui adanya solusio plasenta terlebih jika dikaitkan dengan adanya riwayat hipertensi, DM, penyakit ginjal, jantung yang disebabkan oleh hipertensi Monitor tanda-tanda adanya persalinan atau adanya kontraksi uterus

R : Kejang dapat meningkatkan kepekaan uterus yang akan memungkinkan terjadinya persalinan Lakukan pemeriksaan funduskopi R : Untuk mengetahuia danya perdarahan yang dapat dilihat dari retina Diagnosa : Gangguan Perfusi pada jaringan ginjal s.d vasokontriksi, spasme, edema glomerulus Tujuan : Perfusi jaringan ginjal lancar Intervensi : Lakukan tes albuminuria pada setiap kunjungan atau setiap hari bila klien masuk rumah sakit, perhatikan jika kadar albumin urine 2+ atau lebih R : Nilai proteinuria ++ atau lebih sebagai indikasi adanya oedema glomerulus, atau spasme yang dapat meningkatkan permeabilitas glomerulus Anjurkan klien bedrest dengan posisi miring R : Bedrest dapat meningkatkan cardiac output dan urine output, dan menurunkan aktivitas kelenjar adrenal Observasi intake dan output serta BJ Urine R : Oliguri sebagai indikasi adanya hipovolemia sedang dan ginjal terganggu Cek kadar kreatinin, asam urat dan BUN R : Peningkatan kadar tersebut sebagai indikasi penurunan kondisi klien Diagnosa : Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin Intevensi Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun) R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin Health edukasi tentang perlunya monitoring janin R : Adanya penurunan aktiitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin Kaji pertumbuhan janin setiap periksa R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktivitas janin Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia premature, solusio plsenta Kolaborasi melakukan USG R : Penurunan fungsi plasenta dari ukuran janin dihubungkan dengan hipertensi dan kondisi janin merupkan faktor terjadinya premature Kolaborasi untuk pemeberian kortikosteroid R : Kortilosteroid merangsang kematangan surfactaan paru janin sehingga bila lahir premature bayi lebih siap

Diagnosa : Gangguan Keseimbangan Cairan dan Elektrolit b.d retensi air dan garam Tujuan : Keseimbangan cairan terjaga Intervensi : Timbang BB secara rutin R : Peningkatan BB > 1 kb/minggu sebagai indikasi adanya retensi cairan abnormal pada klien Monitor adanya oedema R : Edema sebagai tanda gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Catat intake protein dan kalori R : Nutrisi yang adekuat dapat menurunkan insiden hipovolemik, hipoperfusi pada bayi pada masa prenatal Catat kadar Hb dan Hematokrit R : Identifikasi adanya hemokonsentrasi. HCT 3 X Hb merupakan indikasi adanya hemokonsentrasi. Monitor : Output urine, suara parau, tanda vital R : Indikator Kerja ginjal, indikator adanya oedema paru, adanya peningkatan tensi abdominal Reverensi : Yasmin Asih, (1995) Dasar-Dasar Keperawatan maternitas, Penerbit EGC , Jakarta JNPKKR POGI (2000), Pelayanan Kesehatan maternal dan Neonatal, Yayasan Bina Pustaka, Jakarta Taber Ben-Zion, MD (1994) Kapita Selekta : Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi, Penerbit EGC, Jakarta

PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 25 April 2001 Ruang Pengkajian A. Identitas Nama Pasien Umur Suku/Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Ny. Asm.Hus : 20 tahun : Jawa/Indonesia : Islam : SLTP : Ibu rumah tangga : Medokan Ayu, Surabaya Nama Suami : Tn. S Umur Agama Pekerjaan : 24 tahun : Islam Pendidikan : SLTA : Wiraswasta Suku/bangsa : Jawa / Indonesia : VK IRD Lt.II RSDS Sby : 25 April 2001, pkl. 08.30 WIB Jam masuk : 08.20 WIB No. Reg Med : 10038314

B. RIWAYAT KEPERAWATAN 1. Persepsi Terhadap Kehamilan Saat ini : a. Ibu datang ke rumah sakit karena merasa perut mules dan timbul his pada tangal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB, dan mulai mengeluarkan darah sedikir mulai tanggal 25 April 2001 pukul 02.00 WIB, menyatakan bahwa dirinya akan melahirkan anak. b. Ibu menyatakan bahwa saat ini adalah kehamilan pertama dan diharapkan oleh keluaga. 2. Riwayat Kesehatan Saat ini : Klien datang ke Rumah sakut karena klien mengeluh adanya his (kencang-kencang) pada perutnya dan rasa nyeri dan mules yang dialami oleh klien mulai tanggal 24 April 2001 pukul 23.00 WIB. His saat itu terjadi sekitar 5 10 menit sekali. His dan nyeri yang timbul semakin lama dirasakan semakin bertambah kuat dan semakin sering. Pada tanggal 25 April 2000 timbul perdarahan sedikit dari kemaluan dan rasa nyeri semakin bertambah. Kondisi ini mengakibatkan klien tidak dapat melakukan aktivitas dan hanya berbaring di tempat tidur. Pada pukul 07.00 WIB Klien dibawa ke IRD RSUD Dr. Sutomo. 3. Riwayat Obstetri a. Riwayat Menstruasi

Menarche umur 15 tahun, siklus teratur (28 hari) dengan jumlah darah relatif banyak selama 4-5 hari. Klien tidak mengalami dismenorhea. Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 20 Juli 2000,Taksiran Partus 27 April 2001. b. Riwayat Kehamilan/nifas sebelumnya : Klien belum pernah hamil dan punya anak sebelumnya c. Kehamilan Saat ini Klien hamil yang pertama dan mengharapkan dirinya dapat melahirkan dengan baik. Saat kehamilan klien rajin memeriksakan dirinya ke bidan praktek. Pada usia kehamilan tujuh bulan (30 minggu) klien mengatakan ia sering pusing dan kakinya mulai membengkak. Setelah diperiksakan ke Balai Pengobatan Swasta, klien mendapatkan pengobatan selama hamil. Saat ini klien datang ke RSUD Dr. Sutomo karena dianjurkan oleh fihak BP Swasta untuk melahirkan di RS Dr. Sutomo. Selama kehamilan klien tidak pernah mengalami perdarahan. 4. Riwayat KB Klien belum pernah menggunakan kontrasepsi. 5. Riwayat Kesehatan Klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru, kencing manis, gondok, dan penyakit keturunan lainnya. Tidak ada riwayat keguguran atau penyakit kehamilan lainnya pada anggota keluarga sebelumnya. 6. 1. Kebutuhan Dasar Khusus Pola Nutrisi Biasanya klien makan 3 kali sehari, dengan cukup lauk dan sayuran; klien tidak mengalami gangguan nafsu makan, klien tidak berpantang makan. Setelah usai tujuh bulan klien dianjurkan untuk tidak banyak mengkonsumsi makanan banyak garam. Saat ini klien hanya makan 3-5 sendok saja dan mengatakan tidak nafsu makan sejak adanya his dan nyeri pada perut bagian bawah.

2.

Pola Aktivitas dan latihan Klien biasanya mengurus rumahnya sendiri tanpa alat bantu atau bantuan orang lain selain suaminya. Saat ini klien merasa lemah, hanya terbaring di tempat tidur, dan tidak banyak bergerak; apalagi bila his timbul

7.

Pemeriksaaan Fisik Kesadaraan Umum Tekanan Darah Pernafasan Nadi a. b. Hidung - Kebersihan : Bersih - Dischart : (-) - perdarahan : (-) c. Mulut - Kebersihan : bersih - Sputum - Lidah - Stomatitis d. Leher - Pembesaran kelenjar thiroid : tidak ditemukan - Distensi vena jugular - Stridor e. Dada Inspeksi Bentuk dada simetris, buah dada simetris, mengalami pembesaran dan puting susu telah menonjol. Areola mamae hiperpigmentasi, tidak ada lesi Palpasi Tidak ditemukan nyeri tekan, gerak dada simetris : tidak ditemukan : tidak ditemukan : tidak hipersalivasi/menumpuk : tidak tremor : tidak ditemukan Mata Konjungtiva : tidak anemis Sclera Iris : Anikteric : Reflek cahaya (+) isokhor : Composmentis : 150/90 mmHg : 18 X/menit : 80 X/menit GCS : E : 3 M : 4 V : 5 (12) Berat Badan (hamil) : 63 Kg Tinggi Badan : 158 Cm

Perkusi Lapang paru sonor, tidak ditemukan pekak abnormal lapang paru Auskultasi Suara nafas vesikuler pada lapang paru basal. f. Perut Inspeksi Bentuk perut tidak simetris, mengalami pembesaran, terdapat Striae gravida di area abdomen superior Auskultasi Suara bising usus (+) pada daerah kolon asenden dan desenden, Terdengar suara denyut jantung janin teratur 148 X/menit, suara keras dan jelas pada area sub umbilicoiliacal kanan. Palpasi Fundus uteri 3 jari diatas pusat. Terdapat tanda piscasec (segmen sinistra abdomen), Terasa adanya His sekitar dua kali setiap lima menit dan lama his 45-60 detik tiap his. His teratur Perkusi Hiperthimpani pada area epigastrik, lapang abdomen lain pekak. g. Urogenital Terdapat pengeluaran lendir dan darah sedikit, jumlah pengeluaran belum teridentifikasi. Tidak terdapat luka bekas episiotomi. h. Ekstremitas Turgor kulit Warna kulit Ruam kulit Oedema Lesi 8. Hemoglobin Albuminuria Diagnosa Medik : elastis : agak pucat, tidak terjadi hiperpigmentasi : tidak ditemukan : ditemukan pada kaki : tidak ditemukan Data Penunjang (25 April 2001) : 9,2 mg% : + + (positif dua) : G1 P0000 dengan Pre Eklampsia

Analisa Data Data Etiologi Masalah Keperawatan Resiko tinggi untuk Kelemahan Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri

DS : Adanya nyeri yang diakibatkan Me oleh his dapat mengkibatkan nyatakan mengalami nyeri klien terangsang untuk perut Me mengejan. Hal ini dapat nyatakan tidk kuat dengan mengakibatkan trauma janin sakit yang dialami DO : dan kelemahan ibu; yang dapat Ser mempersulit proses kelahiran. ing meringis dan menjerit His timbul teratur 2 X/ 5 Be Adanya kondisi proteinuria dan rusaha untuk mengejan oedema pada kaki serta adanya penurunan kadar protein serum DS : Me nyatakan kakinya bengkak sejak kehamilan tujuh bulan DO : Pro teinuria ( + + ) Oe dema kaki simetris menunjukkan adanya gangguan cairan dan elektrolit, yang disebabkan faktor yang tidak diketahui. Terjadinya proteinuria dapat mengakibatkan rendahnya kadar protein ibu yang secara tidak langsung mempengaruhi status janin. Persalinan dengan kondisi DS : DO : teinuria sejak usia kehamilan tujuh bulan dema kaki simetris semakin kuat J 148 X/menit,teratur janin yang buruk merupakan faktor resiko bagi janin Pro Oe His DJ

Gangguan keseimbangan Cairan dan elektrolit

Resiko cidera janin

Diagnosa Keperawatan : a. Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d his fisiologis persalinan b. Resiko tinggi cidera janin s.d penurunan perfusi jaringan plasenta

c. Resiko tinggi kelemahan s.d penggunaan energi berlebih selama masa persalinan d. Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit s.d proteinuria

RENCANA KEPERAWATAN : 1. Tujuan dialami Intervensi : a. Kaji derajad nyeri yang dialami klien R : Pengukuran nilai ambang nyeri dapat dilakukan dengan skala maupun deskripsi. b. c. Terangkan nyeri yang diderita klien dan penyebabnya R : Meningkatkan koping klien dalam melakukan guidance mengatasi nyeri Kaji adanya nyeri diluar His atau nyeri terus-menerus R : Nyeri diluar his mungkin merupakan komplikasi persalinan atau tanda terjadinya kejang d. Lakukan pendidikan kesehatan teknik distraksi R : Adaptasi terhadap nyeri merupakan teknik yang dapat menurunkan nyeri disamping kecemasan 2. Resiko tinggi terjadi trauma pada janin s.d perubahan perfusi plasenta Tujuan : Tidak terjadi distress pada janin Intevensi a. Jelaskan tanda-tanda solusio plasenta (nyeri perut, perdarahan, rahim tegang, aktivitas janin turun) R : Klien tahu tanda dan gejala pre eklampsia dan tahu akibat hipoksia bagi janin b. Health edukasi tentang perlunya monitoring janin R : Adanya penurunan aktivitas sebagai indikasi adanya gangguan pada janin c. Kaji pertumbuhan janin setiap periksa R : Reaksi terapi dapat menurunkan pernafasan janin dan fungsi jantung serta aktivitas janin d. Monitor Denyut Jantung Janin sesuai dengan indikasi R : Peningkatan Denyut jantung janin sebagai indikasi terjadinya hipoksia Gangguan rasa nyaman : Nyeri s.d His Fisiologis Persalinan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan Klien dapat beradaptasi dengan nyeri yang

3.

Resiko tinggi terjadi kelemahan b.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan Tujuan : Klien memiliki cukup energi hingga proses persalinan lengkap Intervensi : a. Monitoring tingkat/level kemampuan energi klien R : Kemampuan energi klien sangat diperlukan dalam proses persalinan transvaginal, bila memungkinkan b. Asistensi klien selama masa laten/aktif kala II R : Menghindari danya cidera ibu dan janin dan memberi sugesti terhadap ibu c. Anjurkan klien untuk menggunakan teknik relaksasi selama nyeri/his timbul R : Menghemat energi yang mungkin ditimbulkan selama masa mengejan d. Terangkan bahaya mengejan diluar waktu yang tepat terhadap kondisi ibu dan janin R : Meningkatkan kepatuhan klien terhadap anjuran perawat

4. Proteinuria Tujuan elektrolit. Intervensi : a. :

Gangguan Keseimbanggan

Cairan dan Elektrolit b.d

Setelah dilakukan tindakan keperawatan, maka Tidak terjadi gangguan cairan dan

Kaji kondisi status hidrodinamika R : Pengeluaran cairan pervaginal sebagai akibat fisiologis pengeluaran cairan pervaginam ataupun IWL

b. Ukur pengeluaran harian R : Jumlah cairan ditentukan dari jumlah kebutuhan harian ditambah dengan jumlah cairan yang hilang pervaginal c. Berikan cairan perenteral/rehidrasi sesuai kebutuhan R : Motivasi untuk memenuhi kebutuhan cairan d. Anjurkan klien untuk banyak mengkonsumsi makanan yang mengandung protein tinggi R : Mengembalikan protein yang mungkin hilang akibat proteinuria e. Anjurkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan tinggi kandungan garam R : Mengurangi peningkatan tekanan darah

IMPLEMENTASI Tanggal 25 April 2001 Gangguan Rasa Nyaman : Nyeri b.d His Fisiologis Persalinan Data Jam Tindakan Respon DS : 08.40 S : Menyatakan nyeri pada M pinggang dan punggung menjalar elakukan pendekatan Menyatakan M ke perut saat His, seperti tertekan Nyeri hanya saat his dan mengalami sakit engkomunikasikan berkurang /tidak ada antar his pertu dan tujuan perawatan kencang-kencang M - Mendengarkan penjelasan tentang fisiologis nyeri, tidak DO : enerangkan bagaimana berkomentar, sambil menahan fisiologis persalinan nyeri Meringis menahan dan nyeri yang timbul nyeri M O :- berbaring dambil menahan sakit engatur posisi ibu His teratur 2 X tiap M A : Masalah masih terjadi P : Lakukan sesuai rencana, lima menit engkaji nyeri saat dan modifikasi sesuai situasi antar his DS : Menyatakan 09.10 M nyeri bertambah engkaji his yang timbul DO : M engkaji nyeri saat dan Meringis menahan antara his nyeri M engatur posisi ibu Terbaring di tempat M tidur enganjurkan ubah posisi M elakukan masase punggung M engajarkan teknik napas dalam DS : Menyatakan 10.20 M nyeri bertambah elakukan masase DO : punggung Klien terbaring, M kadang menahan engatur posisi ibu nyeri saat his M engulang pengajaran teknik nafas dalam S: -Menyatakan nyeri bertambah sering dan tambah kuat -yeri his tidak timbul dominan O: -Posisi sims, posisi beruhah-ubah tiap lima menit -Kadang bernafas dalam, nafas dalam belum efektif A : Masalah teratasi sebagian P: Adekuat asistensi dan teknik napas dalam

S: -Merasa agak enak dengan masase punggung -Menyatakan nyeri masih ada O: -merubah-ubah posisi tiap lima menit -Menerapkan nafas dalam, belum adekuat A: Masalah teratasi sebagian P : Aisitensi dan teknik nafas dalam adekuat

Resiko tinggi Cidera Janin s.d Penurunan Perfusi Plasenta Data Jam Tindakan Respon DS : 08.30 M S : Menyatakan pentingnya DO : periksa janin enerangkan pen-DJJ 148 X/menit O: tingnya pemeriksaan -Preeklampsia -Diam saat diperiksa kandungan saat akan -His makin kuat -Mengeluh nyeri saat muncul his melahirkan M tiba-tiba -DJJ 144 X/mnt elakukan pengukuran -His 3 - 4 X/5 mnit, lama 60 detik DJJ M A: masalah masih resiko, pengukuran teratur s.d persalinan elakukan pengkajian P : Mengukur DJJ dan His/ jam His tiap jam sekali M enganjurkan ibu tidak banyak bergerak DS :09.00 MS:DO : O: enganjurkan ibu tidak -DJJ 144X/mnt -Melakukan tarik nafas panjang banyak bergerak -His makin sering M dengan intruksi perawat -DJJ 144 X/menit, kuat teratur enganjurkan ibu tarik -His 3 4 kali/menit, lama 60 nafas panjang M detik -Vulva pengeluaran, ketuban elakukan pengukuran belum pecah DJJ dan His M emeriksa kondisi Vulva

Resiko tinggi terjadi Kelemahan s.d Penggunaan energi berlebih selama persalinan Data Jam Tindakan Respon -

Data

Jam -

Tindakan

Respon

Tanggal 17 April 2001 Diagnosa Keperawatan Baru : Kurang Pengetahuan tentang prosedur perawatan di ruangan s.d kurangnya infornasi. Muncul setelah adanya situasi klien dipindahkan dari ruang UPI ke ruang rawat RB I. Klien menyatakan tidak tahu bagaimana perawatan di Ruang Rawat RB I Kurang Pengetahuan tentang perawatan s.d kurang informasi Data Jam Tindakan Respon DS : 07.00 MS: Menyebutkan kembali kegiatan enerangkan tentang yang akan dijalankan menyatakan baru kegiatan rutin ruangan Menyebutkan prosedur perawatan dipindah ke yang dapat dijalankan yang akan dijalankan ruang rawat di ruang rawat M A : Masalah teratasi mengatakan tidak engorientasikan ruang P : Tindakan keperwatan tahu bagaimana rawat perawatan di M diterminasi ruang rawat enerangkan prosedur DO : perawatan khusus untuk klien

Bersihan jalan Napas tidak efektif s.d Penumpukan Sekret pada Jalan Napas Data Jam Tindakan Respon DS : 07.00 M S : Menyatakan enak dengan fibrasi dada engkaji kondisi mulut menyatakan M O: sekarang Ronchii elakukan auskultasi meludah enak minimal setelah fibrasi paru paru dan tidak ada rasa Mulut M mengganjal di bersih, mukosa lembab engatur posisi tubuh leher Klien M DO : meludah, sputum encer warna endekatkan bengkok di putih keluar + 1 cc. dekat klien dan memauskultasi ronchii A : Masalah teratasi bantu mengatur posisi pada lapang paru P : Tindakan keperwatan untuk meludah basal (grade I) M diterminasi engatur posisi tubuh klien M elakukan fibrasi dada

Data DS : menyatakan ingin minum

Resiko tinggi untuk Defisit Volume cairan Jam Tindakan Respon 07.30 M S : Menyatakan akan mulai engkaji kondisi mukosa minum air O: mulut dan bibir Kondisi M -

DO : Lochea rubra keluar Bising usus baik Terpasang infus Kulit agak pucat

mukosa lembab, bibir relatif kering M Output enghitung kebutuhan urine 4 jam 250 cc cairan Kebutuh M an cairan harian 2200 cc engatur tetesan infus Infus M mangalir lancar enganjurkan klien Mimnum untuk minum sedikitair 100 cc sedikit A : Masalah teratasi P : Tindakan diterminasi

engukur volume output urine

Gangguan rasa Nyaman : Nyeri s.d luka operatif Data Jam Tindakan Respon DS : 08.30 S: Menyatakan masih nyeri Mengkaji derajad nyeri Nyeri derajad 6 (skala 1-10) menyatakan nyeri Menyatakan nyeri berkurang pada perut Membantu klien dengan distraksi mengubah posisi Menyatakan nyeri karena luka Nyeri bertambah bila operasi mengubah posisi Menganjurkan klien O: DO : untuk mengunakan Klien teknik yang diajarkan mau mengubah posisi walau Terdapat luka post terutama saat akan dengan nyeri op beralih posisi Klien tampak mempraktekkan teknik Meringis/mengeluh Menerangkan bahwa distraksi tanpa perawat saat mengubah nyeri tidak akan hilang Menyat posisi sebelum jaringan luka akan akan berusaha melakukan sembuh kegiatan walau dengan nyeri A : Masalah teratasi Menyemangati klien P:untuk beradaptasi dengan nyeri

Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab Data Jam Tindakan Respon DS : 10.40 MS: engkaji kondisi lokhea Menyatakan masih keluar darah merah menyatakan habis dan kondisi balutan Menyatakan tidak demam atau melahirkan luka DO : M bertambah sakit pada bagian kemaluan enanyakan beberapa Lochea rubra tanda nonspesifik yang O: keluar, tidak mungkin dialami klien Lochea berbau rubra + 200 cc Kondisi Luka operasi

tertutup dengan baik

vulva lembab, basah A : Masalah belum teratasi, tindakan diteruskan P : Tindakan tetap dengan modifikasi sesuai kondisi klien

Tanggal 18 April 2001 Resiko Tinggi Untuk Infeksi s.d Perdarahan, Kondisi Vulva lembab Data Jam Tindakan Respon DS : 10.40 S : M engkaji kondisi lokhea Menyatakan masih keluar darah merah menyatakan habis dan kondisi balutan Menyatakan tidak demam atau melahirkan luka DO : M bertambah sakit pada bagian kemaluan enanyakan beberapa Lochea rubra tanda nonspesifik yang Menyatakan akan mengganti keluar, tidak mungkin dialami klien pembalut berbau M O: elakukan perawatan Lochea Luka operasi luka tertutup dengan M rubra + 200 cc Kondisi baik enganjurkan ibu untuk vulva lembab, basah mengganti pembalut Luka bila telah kotor atau tampak baik, tidak terdapat basah, tidak terjadwal dischat dan diganti minimal 2 A : Masalah termodifikasi dalam kali sehari diagnosa Gangguan Integritas kulit s.d luka operasi P : Tindakan dimodifikasi sesuai diagnosa

Tanggal 19 April 2001 Data DS : menyatakan habis melahirkan DO : Terdapat luka operasi Luka operasi tertutup dengan baik Gangguan Integritas Kulit s.d Luka Operatif Jam Tindakan Respon 10.40 MS: Menyatakan akan menjaga engkaji kondisi luka M kebersihan balutan dan luka elakukan perawatan O: luka Luka M tampak baik, tidak terdapat enganjurkan ibu untuk dischat menjaga balutan tetap A : Masalah teratasi kering dan bersih P:-