ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN PRIMER SEKUNDER

DOSEN PENGAJAR

Ns.rebbi permata sari,M.kep

DISUSUN OLEH KELOMPOK 3

Olivia herianandes

Sari Meliana

Febri Fadillah aduha

Vivy Fitria Ningsih

Rike ridni mardela

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) ALIFAH PADANG

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

2022/2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada tuhan YME atas rahmatnya sehingga
kami dapat menyelesaikan tugas makalah ini yang membahas tentang Proses
Keperawatan Gawat Darurat. Terima kasih kami ucapkan kepada para pengajar atas
bimbingan dan pendidikan yang diberikan sehingga kami dapat menyelesaikan tugas
ini dengan baik.

Makalah ini merupakan hasil diskusi kelompok kami dengan materi

keperawatan. Pembahasan di dalamnya kami dapatkan dari kuliah, browsing internet,
buku, diskusi kelompok, dll. Kami sadari makalah ini masih jauh dari kesempurnaan.
Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat kami harapkan demi
kesempurnaannya. Demikian yang dapat kami sampaikan, semoga makalah ini dapat
bermanfaat khususnya bagi kami yang sedang menepuh pendidikan dan dapat
dijadikan pelajaran bagi teman-teman dan kami khususnya.

Padang, 23 Maret 2023

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR

DAFTAR ISI

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ................................................................................................ 4

B. Rumusan Masalah ........................................................................................... 5

BAB II PEMBAHASAN

A. Proses Keperawatan Gawat Darurat ................................................................

6
B. Contoh Asuhan Keperawatan Pada Keracunan ...............................................
9

BAB III PENUTUP

A. Kesimpulan ....................................................................................................
11
B. Saran ..............................................................................................................
11

DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Asuhan keperawatan gawat darurat adalah rangkaian kegiatan praktek
keperawatan gawat darurat yang diberikan kepada klien oleh perawat yang
berkompeten di ruang gawat darurat. Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi
biologis, psikologis, dan sosial klien baik aktual yang timbul secara bertahap maupun
mendadak, maupun resiko tinggi. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi asuhan
keperawatan gawat darurat, yaitu: kondisi kegawatan seringkali tidak terprediksi baik
kondisi klien maupun jumlah klien yang datang ke ruang gawat darurat, keterbatasan
sumber daya dan waktu, adanya saling ketergantungan yang sangat tinggi diantara
profesi kesehatan yang bekerja di ruang gawat darurat, keperawatan diberikan untuk
semua usia dan sering dengan data dasar yang sangat mendasar, tindakan yang
diberikan harus cepat dan dengan ketepatan yang tinggi.
Pengkajian pada kasus gawat darurat dibedakan menjadi dua, yaitu: pengkajian
primer dan pengkajian sekunder. Pertolongan kepada pasien gawat darurat dilakukan
dengan terlebih dahulu melakukan survei primer untuk mengidentifikasi masalah-
masalah yang mengancam hidup pasien, barulah selanjutnya dilakukan survei
sekunder. Tahapan pengkajian primer meliputi: A: Airway, mengecek jalan nafas
dengan tujuan menjaga jalan nafas disertai kontrol servikal; B: Breathing, mengecek
pernafasan dengan tujuan mengelola pernafasan agar oksigenasi adekuat; C:
Circulation, mengecek sistem sirkulasi disertai kontrol perdarahan; D: Disability,
mengecek status neurologis; E: Exposure, enviromental control, buka baju penderita
tapi cegah hipotermia.

4
 Pengkajian primer bertujuan mengetahui dengan segera kondisi yang
mengancam nyawa pasien. Pengkajian primer dilakukan secara sekuensial sesuai
dengan prioritas. Tetapi dalam prakteknya dilakukan secara bersamaan dalam tempo
waktu yang singkat (kurang dari 10 detik) difokuskan pada Airway Breathing
Circulation (ABC). Karena kondisi kekurangan oksigen merupakan penyebab
kematian yang cepat. Kondisi ini dapat diakibatkan karena masalah sistem
pernafasan ataupun bersifat sekunder akibat dari gangguan sistem tubuh yang lain.
Pasien dengan kekurangan oksigen dapat jatuh dengan cepat ke dalam kondisi gawat
darurat sehingga memerlukan pertolongan segera. Apabila terjadi kekurangan
oksigen 6-8 menit akan menyebabkan kerusakan otak permanen, lebih dari 10 menit
akan menyebabkan kematian.
B. Rumusan masalah
1. Apa yang di maksud dengan asuhan keperawatan gawat darurat
2. Apa yang dimaksud dengan pengkajian keperawatan gawat darurat

BAB II
PEMBAHASAN

A. Proses Keperawatan Gawat Darurat

1. Pengkajian
Perawat mengumpulkan data kesehatan pasien.
Kriteria Ukur:
a. Prioritas pengumpulan data ditentukan oleh kondisi
b. Data dikumpulkan secara terus menerus dengan menggunakan teknik
pengkajian.
c. Pengumpulan data dapat langsung ke pasien, atau keluarga terdekat
atau pemberi pelayanan kesehatan jika memungkinkan.
d. Proses pengumpulan data dilakukan secara sistematik dan berlanjut.
e. Data yang didokumentasikan relevan bentuk lembaran pengkajian.

5
Jenis Pengkajian
1) Pengkajian Umum: Kesan perawat terhadap pasien saat datang
2) Pengkajian kesadaran:
a) Pengkajian kesadaran: AVPU
b) Alert/sadar lingkungan
c) Verbal/menjawab pertanyaan
d) Pain/nyeri
e) Unresponsive/tidak bereaksi
3) Pengkajian Primer: Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan
segera masalah actual/potensial dari kondisi life threatening
a) Airway: (bebasnya jalan nafas) dengan control servical, Kaji:
· Bersihkan jalan nafas
· Ada tidaknya sumbatan jalan nafas
· Distress pernafasan
· Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema
laring Sumbatan jalan nafas total
· Pasien sadar: memegang leher, gelisah, sianosis
· Pasien tidak sadar: tidak terdengar suara nafas dan sianosis
· Sumbatan jalan nafas sebagian
· Korban mungkin masih mampu bernafas namun kualitas
pernafasannya bisa baik atau buruk
· Pada korban engan pernafasan yang masih baik, anjurkan
untuk batuk dengan kuat sampai benda keluar
· Obstruksi partial dengan pernafasan buruk diperlakukan
seperti sumbatan jalan nafas komplit

b) Breathing: adekuat pernafasan

· Frekuensi nafas
· Suara pernafasan

6
 · Adanya udara keluar dari jalan nafas

c) Circulation: (adekuat jantung dan sirkulasi tubuh) dengan control

perdarahan
· Ada tidaknya denyut nadi karotis
· Ada tidaknya tanda-tanda syok
· Ada tidaknya perdarahan eksternal

4) Pengkajian Sekunder
Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah airway,
breathing, dan circulation yang ditemukan pada pengkajian primer
diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian objektif dan
subjektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga)
dan pengkajian dari kepala sampai kaki.

5) Pemeriksaan penunjang, Pemeriksaan meliputi:

· Radiologi dan scanning
· Pemeriksaan laboratorium: Analisa gas darah, darah tepi,
elektrolit, urine analisa dan lain-lain

2. Diagnosa / Masalah Keperawatan Gawat Darurat

Diagnosa atau masalah keperawatan dapat teridentifikasi sesuai
kategori urgensi masalah berdasarkan pada sistem triage dan pengkajian yang
telah dilakukan. Prioritas ditentukan berdasarkan besarnya ancaman
kehidupan: Airway, breathing dan circulation. Diagnosa keperawatan yang
lazim terjadi pada gawat darurat adalah:
1) Bersihan jalan nafas tidak efektif
2) Pola nafas tidak efektif
3) Gangguan pertukaran gas

7
 4) Gangguan perfusi jaringan perifer
5) Penurunan curah jantung
6) Nyeri
7) Volume cairan tubuh kurang dari kebutuhan
8) Gangguan perfusi serebral

3. Perencanaan
Perawat mengembangkan rencana asuhan yang mengambarkan intervensinya
dapat mencapai hasil yang diharapkan. Kriteria Ukur:
a. Rencana setiap individu harus sesuai dengan kondisi/ kebutuhan
pasien
b. Rencana dapat mengembangkan pasien, keluarga jika memungkinkan
c. Rencana dapat merefleksikan praktek keperawatan saat ini
d. Rencana didokumentasikan
e. Rencana yang diberikan dapat secara terus menerus

4. Implementasi
Perawat mengimplementasikan intervensi keperawatan sesuai dengan rencana
asuhan yang telah dibuat. Kriteria ukur:
a. Intervensi konsisten sesuai dengan yang telah direncanakan
b. Intervensi yang dilakukan lebih aman
c. Intervensi terdokumentasikan

5. Evaluasi
Perawat mengevaluasi perkembangan pasien kedepan sesuai kriteria hasil
yang diharapkan. Kriteria Ukur:
a. Evaluasi dilakukan secara sistematis dan berkelanjutan
b. Respon pasien pada setiap intervensi didokumentasikan
c. Keefektifan intervensi dievaluasi sesuai dengan kriteria hasil

8
 d. Data pengkajian lanjut digunakan untuk merevisi diagnosa,
kriteria hasil, rencana asuhan

B. Contoh Asuhan Keperawatan Pada Keracunan

1. Pengkajian Keperawatan
a. Pengkajian primer
1) Airway (jalan nafas)
Periksa kelancaran jalan nafas, gangguan jalan nafas, sering
terjadi pada klien dengan keracunan baygon, botulisme karena
klien sering mengalami depresi pernafasan seperti pada klien
keracunan baygon, batulisme. Usaha untuk kelancaran jalan
nafas dapat dilakukan chin lift/jaw trust/ nasopharingeal
airway/ pemasangan guedel. Cegah aspirasi isi lambung
dengan posisi kepala pasien diturunkan, menggunakan jalan
nafas orofaring dan pengisap. Jika ada gangguan jalan nafas
maka dilakukan penanganan sesuai BHD (bantuan hidup
dasar).

2) Breathing (dan Ventilasi)

Kaji ventilasi adekuat dengan observasi usaha ventilasi
melalui anilisis gas darah atau spirometri. Siapkan untuk
ventilasi mekanik jika terjadi depresi pernafasan. Tekanan
ekspirasi positif diberikan pada jalan nafas, masker kantong
dapat membantu menjaga alveoli tetap mengembang. Berikan
oksigen pada klien yang mengalami depresi pernafasan, tidak
sadar dan syok.
3) Circulation
Jika ada gangguan sirkulasi segera tangani kemungkinan syok
yang tepat dengan memasang IV line. Mungkin ini
berhubungan dengan kerja kardio depresan dari obat yang

9
 ditelan, pengumpulan aliran vena di ekstremitas bawah, atau
penurunan sirkulasi volume darah, sampai dengan
meningkatnya permeabilitas kapiler. Kaji tanda-tanda vital,
kardiovaskuler dengan mengukur nadi, tekanan darah, dan
tekanan vena sentral dan suhu. Stabilkan fungsi kardiovaskuler
dan pantau EKG.
4) Disability (evaluasi Neurologis)
Pantau status neurologis secara cepat meliputi tingkat
kesadaran dan CGS, ukuran dan reaksi pupil serta tanda-tanda
vital. Penurunan kesadaran dapat terjadi pada klien dengan
keracunan alkohol dan obat-obatan. Penurunan kesadaran
dapat juga disebabkan karena penurunan oksigenasi, akibat
depresi pernafasan seperti pada klien keracunan baygon dan
botulinum.
b. Pengkajian sekunder
1) Keracunan makanan secara umum:
a) Menentukan sumber dan tipe keracunan makanan
i. Dapatkan makan yang dicurigai dan bawa ke
fasilitas keehatan.
ii. Dapatkan riwayat:
· Seberapa cepat gejala muncul makan
yang mengandung racun?
· Kaji apa yang dimakan sebelum makan?
Apakah makanan mempunyai bau/rasa
tidak biasa?
· Kaji apakah ada orang lain yang
menjadi sakit karena memakan
makanan yang sama?
· Kaji apakah terjadi mual dan muntah?
Apa yang terlihat pada muntahan?
· Kaji apakah terjadi diare?

10
 · Kaji apakah ada gejala neurologik?
· Kaji apakah klien demam?
b) Kumpulkan makanan, isi lambung, muntah, serum
serta feses untuk pemeriksaan.
c) Kaji sistem pernafasan, kematian karena paralisis
pernafasan dapat terjadi pada botulisme, keracunan
ikan laut.
d) Kaji keseimbangan cairan dan elektrolit. Muntah
berlebihan menyebabkan alkalosis dan diare berlebihan
menyebabkan asidosis, sejumlah besar elektrolit dan
air hilang melalui muntahan dan diare. Kaji adana syok
hipovolemi karena kehilangan cairan dan elektrolit,
kaji adanya latergi, frekuensi nadi, tekanan darag,
demam dan elektrolit darah.
e) Timbang berat badan (BB) klien. Pada klien yang
engalami kehilangan cairan yang berlebihan akan
mengalami penurunan BB.
2) Keracunan baygon
Kaji adanya bau baygon dari mulut dan muntahan, sakit
kepala, sukar berbicara, sesak nafas, tekanan darah menurun,
kejang-kejang, gangguan penglihatan, hipersekresi hidung,
spasme larink, bronko kontriksi, aritmia jantung dan syok.
3) Keracunan alkohol
4) Kaji adanya bau alkohol dari mulut klien, kekacauan
mental, gangguan kesadara, pupil mata dilatasi, sering muntah.
5) Keracunan jengkol
Kaji adanya bau jengkol, air kemih bau jengkol, sakit
pinggang disertai sakit perut (kolik ureter dan renal), nyeri
waktu bak dan kadang-kadangb disertai darah (hematuria),
oliguria dan kadang-kadang anuria.
6) Keracunan botulisme

11
 Kaji adanya masa laten, gangguan penglihatan, klien nampak
lemah, dan gangguan refleks pupil.
7) Keracunan ikan laut
Kaji adanya masa lateh setengah sampai 4 jam, rasa panas di
sekitar mulut, rasa baal pada ekstremitas, klien lemah, keluhan
mual, muntah, nyeri perut dan diare.

2. Diagnosa Keperawatan
a.Pola nafas tidak efektif b/d distress pernafasan.
b. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan b/d intake
tidak adekuat (anoreksia, mual dan muntah), kesulitan menelan.
c.Defisit volume cairan b/d muntah, diare.

3. Intervensi keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1. Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor vital sign
b/d distress pernafasan. keperawatan 1x 24 jam diharapkan 2) Identifikasi kebutuhan
pola nafas menjadi efektif dengan insersi jalan nafas buatan
kriteria hasil: 3) Posisikan pasien untuk
NOC : Status Pernapasan : memaksimalkan
Pertukaran Gas tidak akan ventilasi
terganggu dibuktikan dengan : 4) Monitor status respirasi:
Kesadaran composmentis, TTV adanya suara nafas
menjadi normal, pernafasan tambahan
menjadi normal yaitu tidak Kolaborasi dengan tim
mengalami nafas Dangkal medis: pemberian
oksigen

12
2. Ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan 1) Monitor intake dan
nutrisi kurang dari keperawatan selama 1 x 24 jam output makanan/cairan
kebutuhan b/d intake pemenuhan nutrisi dapat dan hitung masukan
tidak adekuat (anoreksia, adekuat/terpenuhi dengan kriteria kalori perhari sesuai
mual dan muntah), hasil: kebutuhan
kesulitan menelan. Status Gizi Asupan Makanan dan 2) Kaji kebutuhan nutrisi
Cairan ditandai pasien nafsu parenteral
makan meningkat, mual dan 3) Pilih suplemen nutrisi
muntah hilang, pasien tampak segar sesuai kebutuhan
Status Gizi; Nilai Gizi terpenuhi 4) Bantu pasien memilih
dibuktikan dengan BB makanan yang lunak dan
meningkat, BB tidak turun. lembut
5) Berikan nutrisi yang
dibutuhkan sesuai batas
diet yang dianjurkan
Kolaborasikan
pemberian anti emesis
sesuai indikasi

13
 BAB lll
PENUTUP

A. Kesimpulan

Keperawatan kritis dan kegawatdaruratan adalah pelayanan profesioanal

keperawatan yang diberikan pada pasien dengan kebutuhan urgen dan kritis atau
rangkaian kegiatan praktek keperawatan kegawatdaruratan yang diberikan oleh
perawat yang kompeten iuntuk memberikan asuhan keperawatan di ruang gawat
darurat. 
Namun UGD dan klinik kedaruratan sering digunakan untuk masalah yang
tidak urgen. Yang kemudian filosopi tentang keperawatan gawat darurat menjadi
luas, kedaruratan yaitu apapun yang di alami pasien atau keluarga harus di
pertimbangkan sebagai kedaruratan
Keperawatan kritis dan kegawatdaruratan meliputi pertolongan pertama,
penanganan transportasi yang diberikan kepada orang yang mengalami kondisi
darurat akibat rudapaksa, sebab medik atau perjalanan penyakit di mulai dari tempat
ditemukannya korban tersebut sampai pengobatan definitif dilakukan di tempat
rujukan.

B. Saran
Diharapkan pembaca dapat mengetahui tentang Konsep Keperawatan gawat
darurat, aspek-aspek keperawatan gawat darurat, peran dan fungsi perawat gawat
darurat dan fungsi advokasi perawat. Dan juga di harapakan pembaca dapat
menyempurnakan isi makalah ini. 

14
 DAFTAR PUSTAKA

Potter, A Patricia, dkk. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan. Jakarta: EGC
Krisanty, Paula. 2014. Asuhan Keperawatan Gawat Darurat. Jakarta: TMI
Smeltzer, Suzanne C., & Bare, Brenda G. 2001. Buku Ajar: Keperawatan Medikal
Bedah, Edisi:8. Jakarta: EGC.

15