ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS / BIODATA
Nama : Ny. P
Umur : 26 tahun
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Lr. Budi Utama I No.801 RT.15 RW.06 Kel.Sako
Kab Kota Palembang.
Tanggal MRS : 08 – 10 - 2021 Pukul : 08.26 wib
Tanggal Pengkajian : 08 – 10 – 2021 Pukul : 16.00 wib
No.Registrasi : 61.24.85

Nama Suami : Tn. M

Umur : 27 Tahun
Suku / Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Lr. Budi Utama I No.801 RT.15 RW.06 Kel.Sako
Kab Kota Palembang.

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
 Saat masuk RS : Pasien mengatakan sakit perut mau melahirkan.
 Saat Pengkajian : Pasien Mengatakan Nyeri bagian post sc

dan Pusing
Masalah Keperawatan : Nyeri Akut

2. Riwayat Kehamilan dan Persalinan

a. Riwayat Kehamilan
 HPHT : 5 - 1 - 2021
 Taksiran Partus : 12 – 10 – 2021
 ANC
- Frekuensi : 4 Kali
- Tempat : Praktek Dokter
- Keluhan : Trismeter I : Mual Muntah
Trismeter II : Mual Muntah
 Trismeter III : Darah Tinggi
 Imunisasi : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Imunisasi Minggu I : TT
Imunisasi Minggu II : TT
b. Riwayat Persalinan
IBU
 Tanggal Persalinan : 08 – 10 - 2021 Waktu : 7.49 wib
 Tempat Persalinan : R.OK Ditolong Oleh: dr.Yenny,Sp.OG
 Jenis Persalinan : ( ) Spontan Presentasi Kepala
( ) Vacum
( ) Forcep
( √ ) Operasi Section Cesarea
 Perdarahan : Jumlah 450 cc
 Plasenta
Dilahirkan Dengan : ( ) Spontan
(√ ) Bantuan
 Keadaan Plasenta : ( √ ) Lengkap
( ) Tidak Lengkap
Sisa Plasenta : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Ukuran Diameter : 20 cm
Berat : 500 gram
Kelainan : Tidak ada
 Ketuban
Warna : ( √ ) Jernih ( ) Keruh
Bau : ( ) Ya ( √ ) Tidak
 Catatan Waktu Persalinan
Kala I : Jam Menit
Kala II : Jam Menit
Kala III : Jam Menit
Kala IV : Jam Menit

BAYI
 Jenis Kelamin : ( ) Laki-laki ( √ ) Perempuan
 BBL : 2550 Gram PB : 46 cm
 APGAR SCORE : 1 menit (8) 5 menit : (9)
 Anus : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
 Masa Gestrasi : 38 Minggu
 Cacat Bawaan : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

3. Pengkajian Post Partum

a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Baik / Kesdaran Penuh
c. Riwayat Keluarga Berencana : ( )Ya ( √ ) Tidak
d. Jenis (Sebutkan) :-
e. Aspek Psikososial Kultural
a. Konsep Diri (Fase Taking in – Taking on)
 Ideal diri : Pasien mengatakan ingin menjadi ibu dan
istri yang baik bagi keluarga kecilnya.
 Gambaran Diri : Pasien Mengatakan senang melahirkan
anak pertama.
 Identitas Diri : Pasien mengatakan ingin selalu berusaha
jadi istri dan ibu ang baik bagi keluarga
kecilnya.
 Harga Diri : Pasien mengatakan belum mampu menjadi
istri yang baik bagi suaminya.
 Peran diri : Pasien Mengatakan Senang menjadi
seorang istri dan ibu.
Keterangan (Jelaskan) :
 Fase taking in : Pasien mengatakan masih tidak percaya
bahwa sekarang sudah mempunyai anak.
dan pasien masih beradaptasi dengan
kondisi tersebut dan fokus untuk belajar
merawat bayinya.
 Fase taking on : Pasien mengatakan sudah mulai terbiasa
dengan kondisinya yang sekarang. Pasien
juga tampak mulai merawat bayinya sendiri

walaupun masih dibantu leh ibunya.

 Letting go : Pasien mengatakan senang bisa merawat
anaknya sendiri, memperhatikan tumbuh
kembang anaknya secara langsung dan
mendapat banyak bantuan dari keluarga
b. Penerimaan Bayi Oleh
 Ibu : ibu mengatakan sangat senang dengan kelahiran
anaknya.
 Suami, Keluarga dan Lingkungan : keluarga mengatakan
sangat senang dengan kehadiran cucu pertama mereka.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
c. Pengalaman melahirkan dan perawatan anak sebelumnya (letting
go) : Pasien mengatakan tidak ada pengalaman melahirkan
sebelumnya.
 Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
d. Koping terhadap masalah : Pasien mengatakan bisa mengatasai
sendiri masalah yang sedang dialami.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
e. Faktor Sosial dan Keterkaitan Kekeluargaan
 Tipe Keluarga : Keluarga Inti
 Hubungan paisen dengan kepala keluarga : Pasien
mengatakan hubungannya dengan suaminya baik dan
harmonis.
 Pengambilan keputusan dalam anggota keluarga : Pasien
mengatakan setiap keputusan selalu dimusyawarahkan
bersama.
 Kegiataan yang dilakukan dimasyarakat : Pasien mengatakan
tidak mengikuti kegitan apa pun.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
f. Faktor nilai budaya dan gaya hidup
 Bahasa yang digunakan : Pasiem Mengatakan Menggunakan
Bahasa Daerah (Palembang)
 Kebiasaan membersihkan diri : Pasien Mengatakan Mandi 2
kali sehari menggunakan sabun, samphoo, dan sikat gigi
 Kebiasaan makan : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari
(nasi dan lauk pauk)
 Makan pantangan yang berkaitan dengan kondisi sakit :
Pasien Mengatakan Tidak Ada Pantangan makanan apapun.
 Sarana hiburan yang bisa dimanfaatkan : Pasien mengatakan
untuk mengisi waktu luang nya dengan menonton TV
ataupun main Hanphone.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keprawatan
g. Persepsi sakit berkaitan dengan aktivitas sehari-hari :
h. Faktor ekonomi
 Sumber Biaya Pengobatan : Suami
i. Faktor Pendidikan
 Tingkat pendidikan keluarga : S1
 Jenis pendidikan :
f. Aspek Psikospiritual
Komponen Mental, emosional dan spiritual
 Konsep diri : Klien mengatakan hidupnya selalu dibawa enjoy.
 Kepuasan sexualitas : Klien mengatakan cukup puas saat
melakukan hubungan bersama suaminya.
 Praktek keagamaan : Klien mengatakan sholat 5 waktu.
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
 g. Kebutuhan Dasar Khusus
Pola Nutrisi
 Frekuensi makan : 3 kali sehari
 Nafsu makan : ( √ ) baik ( ) tidak nafsu makan,
alasan : -
 Jenis makanan rumah : nasi dan lauk
 Makanan yang tidak disukai / alergi / pantangan : Tidak Ada
Pola Eliminasi : Pasien tampak menggunakan kateter, urin berwarna
kuning 200ml dan belum BAB sejak post operasi
Pola personal Hygiene : Pasien Mengatakan hanya di lap 2 kali
sehari
Pola Istirahan dan Tidur : Pasien mengatakan waku tidurnya cukup (
±8 jam)
Pola aktivitas dan latihan : Pasien mengatakan susah bergerak karena

luka post SC.

Masalah Keperawatan : Hambatan Mobilias Fisik

4. Pemeriksaan Fisik
Tanda – Tanda Vital
 Tekanan Darah : 160 / 80 mmhg
 Denyut Nadi : 84 x / menit
 Pernafasan : 22 x / menit
 Suhu : 36,6 °C
 BB Hamil : 50 Kg
 BB Sekarang : 62 Kg
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah keperawatan

a. Wajah
Odema : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Conjungtiva : ( √ ) Tidak Anamis ( ) Anemis
Sklera : ( √ ) Tidak Ikterik ( ) Ikterik

b. Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Peningkatan Vena Jungularis : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada

c. Dada
 Payudara
Kesan Umu
 Bentuk Payudara : ( √ ) Simetris ( ) Tidak Simetris
Puting Susu : ( √ ) Menonjol ( ) Tidak Menonjol
Hiperpigmentasi : ( ) Ya (√ ) Tidak
Colostrum : ( √ ) Keluar ( ) Tidak Keluar
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( ) Kurang
Kelainan : ( ) Payudara bengkak
( ) Puting susu lecet
( ) Peradangan payudara (mastitis)
( ) Lain-lain
Data Tambahan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

d. Abdomen
Bekas luka / operasi : ( √ ) Ada ( ) Tidak ada
Keadaan luka operasi : (√ ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( √ ) Tidak Ada Pus
Gavidarum Striae : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Palpasi Uterus
Tinggi Fundus Uteri : 2 jari dibawah pusat
Kontraksi Uterus : ( √ ) Baik ( ) Jelek
Konsistensi Uterus : ( √ ) Keras ( ) Lembut
Diastasis rectus abdominis :
Ukuran :
Auskultasi Abdomen
Bising Usus : ( √ ) < 15 x/mnt ( ) > 15 x/mnt
Data Tambahan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah Keperawatan

e. Genetalia
Vulva dan Vagina
Varises : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Luka : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Kemerahan : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Nyeri : ( ) Ya ( √ ) Tidak
Kebersihan : ( √ ) Cukup ( ) Kurang
Perineum
Bekas luka / luka perut : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Keadaan Luka Operasi : (√ ) Kering ( ) Basah
( ) Ada Pus ( √ ) Tidak Ada Pus
Lain – lain : -
REEDA sign :-
Keadaan :-
 Lochea
Jenis Lochea : Rubra
Warna : Merah
Jumlah : 2 x 1 ganti pembalut
Sifat Pengeluaran : ( ) menetes ( √ ) merembes
Bau : ( √ ) Amis ( ) Busuk
Data Tambahan : -
Masalah Keperawatan : Tidak Ada masalah Keperawatan

f. Eliminasi
Berapa Jam Setelah Post partum
BAB : Frekuensi : Belum BAB
Konsistensi : -
Warna :-
Keluhan : Tidak Ada
Hemoroid : ( ) ya ( √ ) tidak
BAK : Frekuensi : 1 x 200ml
Konsistensi : Kuning
Keluhan : Tidak Ada
Data Tambahan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

g. Ekstermitas
Odema Tangan / Jari : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Odema Kaki : ( √ ) Ada ( ) Tidak Ada
Varieses Tungkai : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Tromboplebitis : ( ) Ada ( √ ) Tidak Ada
Data Tambahan : Tidak Ada
Masalah Keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

C. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
Pemeriksaan laboraturium Tanggal : 08-10-2021

Nama Test Flag Hasil Satuan Hasil Rujukan

HEMATOLOGI L 10.8 g/dL 12 – 14
Hemoglobin 14 – 16
Nilai Kritis:
Umum < 8  16 gr/dL
Anak – Anak < 10  16
gr/dL
Masalah Keperawatan :Tidak Ada Masalah Keperawatan
I. ANALISA MASALAH KEPERAWATAN

DATA ETIOLOGI ANALISA

MASALAH
DS : Pasien TD 160 / 80 mmhg Nyeri Akut
mengatakan nyeri
bagian luka post SC.
P : Luka post SC Hamil 38 minggu
Q : Seperti ditusuk –
tusuk Section Caesar
R : Abdomen
S:3 Luka Post SC
T : Saat Bergerak, nyeri
Jaringan Terputus
hilang timbul

DO : KU : Baik Merangsang Area

TD : 160/80 mmhg Sensorik
N : 84 x/menit
T : 36,6°C
RR : 22 x/menit Nyeri Akut
-Pasien tampak
meringis
-Pasien tampak
memegang bagian luka
post SC
DS : Pasien Luka Post SC Hambatan Mobilias
mengatakan susah Fisik
untuk bergerak /
beraktivitas karena Jaringan Terputus
nyeri pada luka pos SC.
Pasien takut dengan
Merangsang Area
DO : KU : Baik Sensorik
TD : 160/80 mmhg
N : 84 x/menit
Nyeri Akut
T : 36,6°C
RR : 22 x/menit
-Pasien tampak dibantu Hambatan Mobilitas
oleh keluarga saat Fisik
berakivitas

Masalah Kerperawatan :
 1. Nyeri b.d Luka b.d Agen Cidera Fisik
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan Fisik

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

- Mengandung unsur PES (problem, etiologi, smptom)
- Fokuskan ke seksualitas dan reproduksi
Prioritas diagnosa keperawatan :
1. Nyeri b.d Agen Cidera Fisik
2. Hambatan Mobilitas Fisik b.d Kelemahan Fisik

III.INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Perencanaan
Keperawatan Tujaun Intevensi Rasionalisasi
1. Nyeri Akut Setelah 1. Lakukan 1. Mengetahui
dilakukan pengkajian status nyeri
tindakan nyeri secara 2. Mengurangi
selama 3x24 komprehensif rasa nyeri
jam masalah termasuk 3. Memberikan
nyeri akut lokasi, rasa nyaman
dapat teratasi karakteristik, pada pasien
dengan durasi, 4. Mengalihkan
kriteria frekuensi, dan rasa sakit
hasil : kualitas. pasien
-Klien 2. Ajarkan teknik 5. Mengurangi
mampu relaksasi nafas rasa nyeri
mengontrol dalam. dengan obat
nyeri. 3. Berikan posisi
-Nyeri yang nyaman.
berkurang 4. Mengajarkan
menjadi teknik distraksi
skala 1-0.
-Klien dengan cara
mengatakan mengalihkan
rasa nyaman. perhatian
pasien ke hal
yang lebih
menyenangkan
5. kolaborasi
dengan dokter
untuk
pemberian
obat.
 2. Hambatan Setelah 1. Monitor Vital 1. Kondisi
Mobilitas dilakukan Sign pasien
Fisik tindakan 2. Bantu pasien terpantau
selama 3x24 untuk normal
jam masalah menidentifikas 2. Pasien dapat
hambatan i aktivitas berakivias
mobilitas yang mampu secara
fisik dapat dilakukan. mandiri
teratasi 3. Ajarkan mika 3. Mencegah
dengan miki setiap 2 Terjadinya
kriteria hasil: jam Luka
- Pasien 4. Anjurkan dekubitus
mampu keluarga unuk
berakivitas membantu
secara pasien
mandiri beraktivitas
5. Beri alat bantu
jika pasien
memerlukan

IV.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO TANGGAL / TINDAKAN RESPON TTD

DIAGNOSA WAKTU KEPERAWAT
AN
1. Nyeri 8-10-2021 / 1. Lakukan 1. Pasien
Akut 10:10 wib pengkajian mengatakan
nyeri secara nyeri bagian
komprehensif luka post
termasuk SC.
lokasi, P : Luka post
karakteristik, SC
durasi, Q : Seperti
frekuensi, dan ditusuk –
kualitas. tusuk
R:
2. Ajarkan Abdomen
teknik S:3
8-10-2021 /
relaksasi T : Saat
10:10 wib
nafas dalam. Bergerak,
nyeri hilang
3. Berikan posisi timbul.
dan
8-10-2021 / lingkungan 2. Pasien
10:30 wib yang nyaman. mengatakan
nyeri sedikit
 4. Lakukan bekurang.
pengalihan
8-10-2021 / rasa nyeri (ex: 3. Pasien
11:00 wib
bercerita,men mengatakan
onton tv, dll) cukup
nyaman.
5. kolaborasi
dengan dokter 4. Pasien
untuk tampak
8-10-2021 / pemberian bercerita
12:00 wib obat. bersama
ibunya.

5. Pasien
tampak
cukup
tenang saat
diberi obat
(Injeksi
Katerolax)

2. Hambatan 08 – 10 – 2021 / 1. Mengkaji 1. KU : Baik

Mobilitas 10:10 wib Vital Sign TD : 160/80
Fisik mmh
2. Ajarkan mika N : 84
08 – 10 – 2021 /
10:20 wib miki setiap 2 x/menit
jam T : 36,6°C
RR : 22
08 – 10 – 2021 / 3. Anjurkan x/menit
11:40 wib keluarga unuk 2. Pasien
membantu tampak
pasien sudah bisa
beraktivitas mika miki
3. Kelurga
4. Bantu pasien tampak
08 – 10 – 2021 / untuk membantu
13:00 wib menidentifika pasien saa
si aktivitas beraktivia
yang mampu tas
dilakukan.
4. Pasien
5. Beri alat tampak
bantu jika sudah
pasien melakuka
memerlukan n akivias
sendiri
seperti
berjalan
 3. Nyeri 09-10-2021 / 1. Ajrakjan 1. Pasien
Akut 15.00wib teknik relaksasi tampak
nafas dalam menarik
nafas ketika
2. kolaborasi merasa nyeri
dengan dokter
untuk pemberian 2. Pasien
obat. tampak
meminum
obat yang
telah
diberikan
(Obat Tablet
Asamefenam
at)
4. Hambatan 09-10-2021 / 1. Monitor Vital 1. KU : Baik
Mobilitas 16.00wib Sign TD : 140/80
Fisik
2. Anjurkan mmhg
keluarga unuk N : 80
membantu pasien x/menit
beraktivitas T : 36°C
RR : 20
x/menit

2. Keluarga
Tampak
membantu
pasien saat
beraktivitas.
5. Nyeri 10-10-2021 / 1. kolaborasi 1. Pasien
Akut 15.00 dengan dokter tampak
untuk pemberian meminum
obat. obat yang
diberikan
bidan (Obat
tablet
Asamefenam
at)

V. EVALUASI KEPERAWATAN / CATATAN PERKEMBANGAN

TANGGAL DIAGNOSA PERKEMBANGAN TTD

WAKTU KEPERAWATAN
8 – 10 – Nyeri S : Pasien pindah ke
2021 / ruang bangsal. Pasien
10.10wib mengatakan nyeri
 bagian luka post sc,
pusing dan nyeri dada.
P : Luka post SC
Q : Seperti ditusuk –
tusuk
R : Abdomen
S:3
T : Saat Bergerak, nyeri

hilang timbul
O: KU : Baik
TD : 160/80 mmhg
N : 84 x/menit
T : 36,6°C
RR : 22 x/menit
-Pasien tampak
meringis
-Pasien tampak
memegang bagian luka
post SC
A: Masalah Belum
Teratasi
P: Lanjut Intervensi 2
dan 5
08 – 10 – Hambatan S : Pasien mengtakan
2021 / 13.00 Mobilitas Fisik nyeri pada bagian perut,
wib sehingga susah untuk
bergerak.
O : KU : Baik
TD : 160/80 mmhg
N : 84 x/menit
T : 36,6°C
RR : 22 x/menit
-Pasien tampak dibantu
oleh keluarga saat
berakivitas
A : Masalah Belum
Teratasi
P : Intervensi
dilanjutkan 1 dan 3

09 – 10 – Nyeri Akut S : Pasien mengatakan

2021 / 15.00 nyeri berkurang.
wib P : Luka post SC
Q : Seperti ditusuk –
tusuk
R : Abdomen
S:2
 T : Saat Bergerak, nyeri

hilang timbul
O : KU : Baik
TD : 140/80 mmhg
N : 80 x/menit
T : 36°C
RR : 20 x/menit
-Pasien tampak sedikit
meringis
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjut intervensi 5

09 – 10 – Hambatan S : Pasien mengatakan

2021 / 16.00 Mobilitas Fisik nyeri berkurang dan
sudah bisa bergerak
sendiri perlahan- lahan
O : KU : Baik
TD : 140/80 mmhg
N : 80 x/menit
T : 36°C
RR : 20 x/menit
-Pasien tampak mulai
bisa bergerak perlahan
-pasien tampak dibantu
oleh keluarga
A : Masalah teratasi
P : Intervensi
Dihentikan
10-10-2021 / Nyeri Akut S : Pasien mengatakan
15.00 tidak merasa nyeri lagi.
P : Luka post SC
Q : Seperti ditusuk –
tusuk
R : Abdomen
S:1
T : Saat Bergerak, nyeri

hilang timbul
O : KU : Baik
TD : 120/80 mmhg
N : 80 x/menit
T : 36,5°C
RR : 20 x/menit
-Pasien tampak baik
A : Masalah Teratasi
P : Intervensi
Dihentikan (Pasien
persiapan pulang)