ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN ULKUS DM DI BANGSAL BOUGENVILLE RSUD WATES
KULON PROGO

Disusun Oleh:
Ayu Amallia
3217023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XII

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2017
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.S

DENGAN ULKUS DM DI BANGSAL BOUGENVILLE RSUD WATES
KULON PROGO

Disusun Oleh:
Ayu Amalia
3217023

Telah disetujui pada

Hari :
Tanggal :

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik Mahasiswa

(Miftafu Darussalam, M.Kep.,Sp.KMB) (Rohmi Wijaya, S.Kep.,Ns) (Ayu Amalia)

 PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI NERS STIKES A. YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN
KLIEN DENGAN ULKUS DM
DI RSUD WATES BANGSAL BOUGENVILLE

Nama Mahasiswa : Ayu Amalia

Tempat Praktik : RSUD Wates ( Bangsal Bougenville)
Tanggal Praktik :
Tanggal Pengkajian : 14 November 2017
Sumber data : Rekam Medis dan pasien

A. DATA UMUM KLIEN

No. RM : 715101
Nama Klien : Tn. S
Umur : 53 tahun
Jenis Kelamin : laki-laki
Alamat : Panjatan PED II 007/004 Kulon Progo
Pendidikan :
Pekerjaan :
Agama : Islam
Tanggal masuk : 11-11-2017
Ruang : bougenville
Diagnosa Medis : Ulkus DM

B. RIWAYAT KESEHATAN
Alasan masuk RS :
Klien mengatakan terdapat luka di area kaki/ jari-jari kaki kanannya, luka
bernanah, terasa nyeri di bagian lukanya, dan terus merembes ke balutan luka.
 Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan merasa nyeri di bagian jari kakinya, nyeri terasa perih-perih
yang hilang timbul.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Klien mengatakan memiliki penyakit Diabetes Melitus sudah lama sejak 10
tahun yang lalu klien mengatakan kemudian timbul luka di bagian jari kaki
kanannya yang berkembang sampai seperti sekarang ini.
Riwayat kesehatan keluarga :
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada penyakit yang sama dengan
klien seperti diabetes melitus ini.
Penyakit keturunan :
Pasien mengatakan tidak ada penyakit menurun di dalam keluarganya.
Riwayat kecelakaan atau pembedahan sebelumnya :
-
Riwayat Alergi dan pengobatan yang pernah di peroleh :
Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi makanan, minuman, maupun
obat-obatan.
Klien mengatakan rutin mengkonsumsi obat Novomix 3x6 IU, cefixime
2x200, paracetamol 3x500

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Sistem Persepsi Sensori
Penglihatan : Klien mengatakan sudah agak buram/ kurang jelas untuk
membaca terlalu dekat ataupun melihat objek yang
jauh, mata bagian kiri lebih buruk pengihatannya
daripada bagian kanan.
Pendengaran : Klien mengatakan dapat mendengar dengan jelas, tidak
ada gangguan dalam pendengarannya.
Pengecap/ penghidu : Klien mengatakan dapat merasakan asam, manis
dan asin, dapat mencium bau-bauan seperti minyak
kayu putih.
 Peraba : Klien mengatakan masih dapat merasakan panas
dan dingin, namun kurang sensitif di area kaki.

2. Sistem Pernafasan
Respirasi : 16 x/menit.
Kualitas : reguler.
Penggunaan O2 : -
Pemeriksaan Thorax
 Inspeksi : Warna kulit dada putih merata, tidak tampak adanya jejas
di area dada, pengembangan dinding dada simetris dengan abdomen,
tidak tampak adanya retraksi dada/ ketinggalan gerak.
 Palpasi : Tidak teraba adanya nyeri tekan area dada, tidak teraba
adanya krepitasi.
 Perkusi : I.c 1 – 3 = sonor
I.c 4 kiri = redup (jantung)
I.c 5 kanan = redup (hati)
 Auskultasi : Auskultasi suara nafas vesikuler di seluruh lapang paru.

3. Sistem Kardiovaskular
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 78 x/menit.
S : 36.50C
CRT : <2 detik.
Pemeriksaan Kardio
 Inspeksi : ictus cordis tidak tampak, tidak tampak adanya jejas
 Palpasi : Tidak teraba adanya massa , tidak ada nyeri tekan, tidak
ada krepitasi, iktus kordis teraba di IC ke 5.
 Perkusi : Perkusi jantung pekak
 Auskultasi : terdengar suara jantung S1>S2 (lup dup) reguler, tidak
terdengar suara jantung tambahan (S3, S4)
4. Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran : Compos mentis
GCS : E=4 M=5 V=6

5. Sistem Gastrointestinal dan Nutrisi

1) Antropometri
BB : 60 kg TB : 158 cm IMT : 24,03
 Gizi kurang
 Gizi cukup
 Gizi lebih
2) Biokimia
Hb : 10,3 gr/dL (14 – 18 gr/dL)
HCT : 30,7% (37 – 47 %)
Albumin : -
3) Clinical sign
Mukosa bibir lembab, konjungtiva tidak anemis
4) Diet :
Pola makan :
a. Sebelum dirawat : Klien mengatakan makan 3 kali sehari 1
porsi
b. Selama dirawat : Klien mengatakan makan 3 kali sehari 1
porsi
Nafsu makan* :
a. Sebelum di rawat : baik, makan 3 kali sehari dan selalu habis
b. Selama dirawat : cukup baik, sering menghabiskan makan
Pemeriksaan Abdomen
 Inspeksi : Bentuk simetris, warna kulit putih, tidak ada jejas/luka,
umbilikus: tidak tampak adanya discharge
 Auskultasi : Bising usus 18 x/menit
 Perkusi : suara tympani di 4 kuadran
  Palpasi : tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak ada nyeri
tekan Mc Burney (-)
 Lain –lain : -

6. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak : Terbatas
Klien mengalami keterbatasan gerak sejak mengalami ulkus DM di bagian
jari kaki kanannya. Untuk mobilisasi sehari-hari klien menggunakan kursi
roda.
Kekuatan otot :
5 5
4 3
Ekstremitas atas kanan: rentang gerak terbatas, terpasang infus Normal
Saline (NS) di vena metakarpal tangan kiri dengan tetesan 18 tpm,
kekuatan otot 5.
Ekstremitas atas kiri : rentang gerak bebas bebas, kekuatan 5
Ekstremitas bawah kanan : rentang gerak bebas, kekuatan otot 4
Ekstemitas bawah kiri : rentang gerak bebas, kekuatan otot 3
Kemampuan ADL’s sebelum operasi
(Menggunakan kode 1 = independen, 2 = butuh bantuan, 3 = dependen)
1 2 3
Mandi √
Berpakaian √
Makan √
Berdandan √
Toileting √
Ket : Klien melakukan ADL’s dengan bantuan dari anggota keluarganya.

7. Sistem Integumen
Turgor kulit : mukosa bibir lembab
Edema : tidak ada edema perifer maupun edema anasarka
 Personal hygiene : Pasien terlihat cukup bersih dan rapih

Kerusakan Intergritas:
Tampak luka di area jari kaki kanan, luka pada digit ke 2 dan 3 kaki dan
meluas ke area punggung kaki sampai telapak kaki sedikit, luka berwarna
kekuningan, tampak nekrosis di beberapa bagian, luka mengeluarkan
nanah.

8. Sistem Reproduksi
Keluhan sistem reproduksi: Tidak ada
Akseptor KB : -
Kegiatan sexual teratur : -
Lain – lain : -

9. Sistem Eliminasi
a. Fecal
a) Frekuensi BAB : 1x sehari
 Konstipasi
 Diare
b) Karakteristik feses
 Konsistensi : lunak
 Warna : kekuningan
 Bau : khas feses
b. Bladder
1. Frekuensi BAK : 5-6x/hari
2. Karakteristik Urin : kuning jernih
3. Volume urin : ± 1100 cc/hari
4. Inkontinensia : Tidak.
5. Nyeri/kesulitan terbakar/kesulitan BAK : tidak
6. Riwayat penyakit ginjal/kandung kemih : klien mengatakan tidak
menpunyai riwayat penyakit ginjal/kandung kemih.
 7. Lain – lain : -

D. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

a. Kebutuhan cairan dan elektrolit
Terpasang infus Normal Saline (NS), 18 tetes permenit.
Balance cairan selama 24 jam

Intake Output Balance cairan

Parenteral: 500 cc Urine : 1100 cc Input – output :
Makan: 700 cc IWL : 900 cc 2200 cc – 2000 cc
Minum : 1000 cc Feses : -
Muntah : -
Drain : -
Darah : -cc
Total : 2200 cc Total : 2000 cc Balance cairan = + 200 cc
IWL: 15cc/kgBB/hari
= 15 x 60 = 900 cc
Urine: 0,5 – 1 cc/jam
= 1 x 60 = 60 cc/jam  1440 cc/24 jam (Harusnya, namun yang
keluar berbeda).
b. Kebutuhan Rasa Aman dan Nyaman
Nyeri : Ada.
P: luka di area jari kaki
Q: perih-perih
R: area jari kaki kanan
S: skala 3
T: tidak tentu, hilang timbul
- Klien terkadang tampak meringis saat bagian luka di jari kaki
kanannya di pegang.
c. Istirahat/ Tidur
Kesulitan tidur di RS : Tidak
 Merasa segar setelah bangun : Tidak
Lama tidur sebelum sakit : 7 jam (jam 22:00-05:00)
Selama sakit : 5 – 6 jam
Kebiasaan tidur sebelum sakit : Tidak ada
Selama sakit : tidak ada
d. Psikososial dan spiritual
1. Nilai / Kepercayaan
Kegiatan keagamaan yang di jalani : Klien mengatakan jarang sholat 5
waktu, karena sudah kesulitan berdiri/duduk dan menggapai ke kamar
mandi untuk berwudhu.
Nilai / kepercayaan yang bertentangan dengan kesehatan : klien
mengatakan tidak ada kepercayaan yang bertentangan dengan
kesehatan.
2. Koping / stress
Mempunyai tekanan dalam hidup : Klien mengatakan sedikit
terbebani keadaanya saat ini, hal ini memberatkan anak dan istri yang
mengurus beliau.
Pernah merasa kehilangan : -
Cara mengatasi permasalahan : pasien mengatakan berserah diri
kepada Allah, dan semoga diberi kekuatan menjalani kehidupan.
Status emosional : Tenang
Lain – lain : -
3. Hubungan
Orang yang mendukung : pasien mengatakan semua anak, istri, dan
keluarganya mendukung terhadap kesembuhannya.
Penyakit mempengaruhi hubungan keluarga/ orang lain: tidak, selama
sakit pasien banyak yang mendukung untuk kesehatannya.
Kegiatan di masyarakat : pasien mengatakan sering mengikuti
perkumpulan di kampungnya, mengikuti gotong royong.
Teman serumah : pasien mengatakan tinggal serumah dengan istri dan
anak-anaknya.
 Lain – lain : -
4. Persepsi Diri
Yang dirasakan terkait hospitalisasi : pasien mengatakan biasa saja
selama menjalani perawatan di rumah sakit.
Perilaku klien sesuai dengan situasi : Ya.
Lain – lain : -

Defisit pengetahuan/ Pendidikan Kesehatan Klien

Daftar kebutuhan pendidikan selama di rawat : Klien mengatakan masih sedikit
kurang paham dengan penyakit yang dideritanya sehingga sampai bisa
menimbulkan luka seperti ini.
Discharge Planning
Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Obat-obatan yang harus dikonsumsi dirumah
Perawatan Luka
 Data Penunjang
HASIL PEMERIKSAAN
Tgl : 11-11-2017 (13.22)
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal dlm satuan Interprestasi
HEMATOLOGI
Hemoglobin 10.3 12.00-16.00 g/dL Tidak Normal
Hematokrit 31.1 37.00-47.00 % Normal
Leukosit 6.33 4.0-10.5 10*3/uL Normal
Trombosit 338 150-450 10*3/uL Tidak Normal
Eritrosit 3.83 3.90-5.50 10*6/uL Normal
MPV (Mean Platet 7.4 6.5-12.00 fL Normal
Volume)
RDW 42.8 11.5-14.7 fL Tidak normal
INDEX
MCV 81.4 80.0-97.0 fL Normal
MCH 27.0 27-32 pg Normal
MCHC 33.1 32.38 g/dL Normal
HITUNG JENIS
Neutrofil% 69.8 50-70 % Tidak normal
Limfosit% 22.9 25-40% Tidak normal
Monosit% 5.4 3.0-9.0 % Normal
Eosinofil% 1.7 0.5-5.0 % Normal
Basofil% 0.2 0.0-1.0 % Normal
Neutrofil# 4.42 2.00-7.00 10*3/uL Normal
Limfosit# 1.45 1.25-4.0 10*3/uL Tidak Normal
Monosit# 0.34 0.30-1.00 10*3/uL Tidak Normal
Eosinofil# 0.11 0.02-0.50 10*3/uL Normal
Basofile 0.01 0.0-10.0 10*3/Ul Normal

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Interprestasi

Satuan
KIMIA
GINJAL
Ureum 32 10 – 50 mg/dL Tidak Normal
Creatinin 1.24 0.7 – 1.4 mg/dL Tidak Normal
 HASIL LABORATORIUM
Tanggal: 11 November 2017

Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Interprestasi

Satuan
KIMIA
GULA DARAH
Glukosa Darah Sewaktu 433 50 – 200 mg/dl Tidak Normal

Terapi Yang Diberikan

Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi

 Ceftriaxone i.v 1 gr/ 12  Infeksi yang disebabkan oleh

jm bakteri patogen pada saluran
nafas, THT, sepsis,
meningitis, tulang, sendi, dan
jaringan lunak, inta
abdominal, genital,
profilaksis peripertif, dan
infeksi pada pasien dengan
gangguan kekebalan tubuh.
 Ranitidin i.v 50 mg/12  Pengobatan jangka pendek
jam tukak duodenum aktif, tukak
lambung aktif, mengurangi
gejala refluks esofagitis.
 Ketorolac diindikasikan
 Ketorolac i.v 30 mg/ 8 untuk penatalaksanaan jangka
jam pendek terhadap nyeri akut
sedang sampai berat setelah
prosedur bedah.
 Metronidazol i.v 500 mg/8  Mengobati infeksi yang
e jam disebabkan oleh kuman –
kuman anaerob. Mencegah
infeksi sesudah pembedahan
 (post operative infection)
yang disebabkan oleh kuman
anaerob.
 Normal Saline i.v 18 tpm  Pengganti cairan plasma
isotonik yang hilang.
Pengganti cairan pada kondisi
alkalosis hipokloremia.
 ANALISA DATA
No DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
1 DS: Nyeri akut Agen injuri fisik
 Klien mengatakan merasa nyeri di
bagian jari kakinya, nyeri terasa
perih-perih yang hilang timbul.
P: luka di area jari kaki
Q: perih-perih
R: area jari kaki kanan
S: skala 3
T: tidak tentu, hilang timbul
DO:
 Klien terkadang tampak meringis
saat bagian luka di jari kaki
kanannya di pegang.
 TD: 120/80 mmHg
S: 36, 5oC
R: 16 x/menit
N: 78 x/menit
2 DS: Kerusakan Kerusakan
 Klien mengatakan terdapat luka di Integritas Sirkulasi (Proses
area kaki/ jari-jari kaki kanannya, Jaringan Penyakit DM)

luka bernanah, terasa nyeri di

bagian lukanya, dan terus
merembes ke balutan luka.
DO:
 Tampak luka di area jari kaki
kanan, luka pada digit ke 2 dan 3
kaki dan meluas ke area
punggung kaki sampai telapak
kaki sedikit
  luka berwarna kekuningan,
tampak nekrosis di beberapa
bagian
 luka mengeluarkan nanah.
3. DS: Resiko Faktor Resiko:
 Klien mengatakan masih sedikit Ketidakstabilan Kurang

kurang paham dengan penyakit Glukosa Darah pengetahuan

yang dideritanya sehingga sampai tentang

manajemen
bisa menimbulkan luka seperti ini.
diabetes
 Klien mengatakan kalau dirumah
jarang kontrol gula darah
DO:
 Klien memiliki riwayat DM sejak 10
tahun yang lalu
 Nilai glukosa sering berubah-rubah
 GDS tanggal 11-11-2017 433 mg/dl
 GDS tanggal 14-11-2017 296 mg/dl
 Glukosa 2 jam PP tanggal 14-11-
2017 348 mg/dl

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN:

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
2. Kerusakan Integritas Jaringan berhubungan dengan kerusakan sirkulasi (proses
penyakit DM)
3. Resiko Ketidakstabilan glukosa darah
 RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
Nyeri akut berhubungan dengan NOC : NIC :
agen injuri fisik Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 Pain Management
jam diharapkan nyeri berkurang dengan 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
Pain control, lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
Kriteria Hasil : presipitasi
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
menggunakan manajemen nyeri (dari skala 3 3. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi
menjadi 1) 4. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui
2. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, pengalaman nyeri pasien
frekuensi dan tanda nyeri) 5. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
berkurang 6. Kurangi faktor presipitasi nyeri
4. Tanda vital dalam rentang normal 7. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
TD: 120/80 mmHg 8. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
N: 60 – 100 /menit
x
9. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
S: 36OC – 37,5OC 10. Tingkatkan istirahat
RR: 18 – 20 x/menit 11. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Kerusakan Integritas Jaringan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selam 3 x Wound Care
berhubungan dengan kerusakan 24 jam, integritas jaringan klien membaik dengan 1. Moniotor karakteristik luka, termasuk drainase, warna,
sirkulasi (proses penyakit DM) kriteria hasil: ukuran, dan bau
Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes 2. Lakukan perawatan luka untuk mengganti balutan luka
Kriteria Hasil : dengan teknik aseptik
1. Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan 3. Bersihkan luka dengan normal saline atau cairan yang
2. Menunjukkan pemahaman dalam proses tidak berbahaya lainnya sesuai protap
perbaikan kulit dan mencegah terjadinya 4. Posisikan pasien dengan tepat untuk menghindari tekanan
sedera berulang di area luka
3. Balutan luka tampak bersih 5. Tingkatkan konsumsi cairan
4. Luka tampak mengalami proses granulasi 6. Jelaskan tanda dan gejala infeksi pada keluarga agar dapat
yang baik, tidak tampak discharge keluar mengenali sejak dini komplikasi dari luka
7. Anjurkan kepada klien dan keluarga untuk menjaga
kebersihan area luka

Infection Control (Kontrol infeksi)

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Pertahankan teknik isolasi
3. Batasi pengunjung bila perlu
4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
dengan petunjuk umum
10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
11. Tingkatkan intake nutrisi
12. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Resiko Ketidakstabilan glukosa Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x Glucose Monitoring
darah 24 jam diharapkan risiko ketidakstabilan kadar 1. Monitor keadaan umum pasien
glukosa darah dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. Moniror GDS darah 4 jam sekali
1. Glukosa pasien dalam rentang normal (70 – 3. Monitor tanda dan gejala hiperglikemi (kadar gula darah
115 mg/dl) lebih dari 115 mg/dl, kulit dingin, lembab dan pucat,
2. Tidak ada tanda dan gejala hiperglikemi/ takikardi,peka terhadap rangsang, tidak sadar, tidak
Hipoglikemi pada pasien. terkoordinasi, bingung, mudah mengantuk).
3. Tidak terjadi syok 4. Kolaborasi pemberian Human Insulin 4 unit dalam infus
D5%.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ No
IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
Jam DX
Hari ke -1
Selasa
14/11/2017
08.00 S:
08.10 1 1. Mengkaji keadaan umum pasien  Klien mengatakan merasa nyeri di bagian jari kakinya, nyeri
08.15 2. Mengukur TTV terasa perih-perih yang hilang timbul.
09.10 3. Menanyakan keluhan utama saat ini P: luka di area jari kaki
4. Melakukan pengkajian nyeri secara Q: perih-perih
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, R: area jari kaki kanan
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor S: skala 3
09.15 presipitasi T: tidak tentu, hilang timbul Ayu
5. Mengobservasi reaksi nonverbal dari O:
09.20 ketidaknyamanan  Klien terkadang tampak meringis saat bagian luka di jari
6. Mengajarkan teknik relaksasi nafas dalam kaki kanannya di pegang
10.00 untuk membantu mengurangi nyeri klien  Klien tampak menerapkan teknik relaksasi nafas dalam
7. Mengelola terapi klien ketorolac 30 mg/8 jam untuk membantu mengurangi nyeri dengan baik
 TD: 120/80 mmHg
S: 36, 5oC
R: 16 x/menit
N: 78 x/menit
  Terapi klien ketorolac 30 mg masuk
A: Masalah teratasi sebagian
 Nyeri masih di skala 3
P: Lanjutkan intervensi
 Kaji nyeri klien secara komprehensif
 Pantau penggunaan teknik relaksasi nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
Selasa
14/11/2017
09.00 S:
09.10 2 1. Mengobservasi keadan balutan luka klien  Klien mengatakan terdapat luka di area kaki/ jari-jari kaki
2. Memonitor karakteristik luka, warna, luas, kanannya, luka bernanah, terasa nyeri di bagian lukanya,
09.15 dan discharge dan terus merembes ke balutan luka.
09.15 3. Membersihkan luka dengan normal saline O:
Ayu
09.30 4. Melakukan perawatan luka secara aseptik  Balutan tampak ada rembesan dari luka
5. Menganjurkan klien menjaga kebersihan area  Tampak luka di area jari kaki kanan, luka pada digit ke 2
10.00 luka dan 3 kaki dan meluas ke area punggung kaki sampai
6. Mengelola terapi klien injeksi ceftriaxone 1gr/ telapak kaki sedikit
12 jam.  luka berwarna kekuningan, tampak nekrosis di beberapa
bagian
 luka mengeluarkan nanah
 Terapi klien ceftriaxone 1 gr IV masuk, Metronidazole 500
mg masuk IV
 A: Masalah teratasi
 Perawatan luka telah dilakukan
 Balutan tampak bersih
 Nekrotomi kecil dilakukan pada beberapa bagian
jaringan nekrose

P: Lanjutkan Intervensi
 Kaji keadaan luka klien
 Lakukan perawatan luka secara aseptik
Selasa
14/11/2017
S:
07.00 3 1. Mengobservasi KU dan Kesadaran klien  Klien mengatakan kalau dirumah jarang kontrol gula darah
07.05 2. Melakukan pemeriksaan nilai GDS klien O:
07.15 3. Mengelola terapi klien Insulin 4 unit/ 8 jam  KU Sedang, Kesadaran CM
Ayu
SC  Klien memiliki riwayat DM sejak 10 tahun yang lalu
07.20 4. Menganjurkan klien menghabiskan diitnya  Nilai glukosa sering berubah-rubah
09.20 5. Melakukan pemeriksaan nilai Gula darah 2  GDS tanggal 11-11-2017 433 mg/dl
jam PP  GDS tanggal 14-11-2017 296 mg/dl
12.00 6. Mengelola terapi klien insulin 4 unit/8 jam SC  Glukosa 2 jam PP tanggal 14-11-2017 348 mg/dl
 Terapi klien insulin 4 unit SC masuk
  Klien tampak menghabiskan makanannya

A : Masalah teratasi sebagian

 Gula Darah klien terkontrol dengan baik

P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor KU dan Kesadaran klien
 Monitor nilai gula darah klien
 Kelola terapi klien insulin 4 unit/8 jam

Hari ke -2
Rabu
15/11/2017 S:
07.00 1 1. Mengobservasi KU dan kesadaran klien  Klien mengatakan merasa nyeri di bagian jari kakinya, nyeri
07.05 2. Mengkaji nyeri yang dirasakan klien secara terasa perih-perih yang hilang timbul.
07.10 komprehensif meliputi P, Q, R, S, dan T P: luka di bagian jari kaki
07.15 3. Mengobservasi reaksi nonverbal klien Q: perih-perih Ayu
terhadap nyeri R: area jari kaki kanan
09.00 4. Mengukur TTV klien S: skala 2
10.00 5. Mengelola terapi klien injeksi IV Ketorolac T: hilang timbul
30 mg O:
12.00 6. Mengevaluasi nyeri klien kembali  Kesadaran CM, KU: Lemah
 TD: 110/70 mmHg
 12.05 N: 70 x/menit
S: 36.3OC
R: 16 x/menit
 Terapi Injeksi Ketorolac 30 mg IV masuk
 Terapi injeksi ketorolac 30 mg IV amsuk

A:
Masalah Teratasi sebagian
 Nyeri berkurang dari skala 3 menjadi 2

P:
Lanjutkan intervensi
 Kaji nyeri secara komprehensif
 Anjurkan penerapan teknik relaksasi nafas dalam
Kelola terapi klien analgetik sesuai kebutuhan klien

Rabu 2 1. Mengobservasi keadan balutan luka klien S:

15/11/2017 2. Memonitor karakteristik luka, warna, luas,  Klien mengatakan luka di area jari kaki kanannya masih
08.00 dan discharge rembes
08.15 3. Membersihkan luka dengan normal saline O: Ayu
08.30 4. Melakukan perawatan luka secara aseptik  Balutan tampak ada rembesan dari luka
5. Menganjurkan klien menjaga kebersihan area  Tampak luka di area jari kaki kanan, luka pada digit ke 2
09.00 luka dan 3 kaki dan meluas ke area punggung kaki sampai
 10.00 6. Mengelola terapi klien injeksi ceftriaxone 1gr telapak kaki sedikit
IV dan infus Metronidazole 500 mg IV/infus  luka masih mengeluarkan discharge
12.00  Terapi klien ceftriaxone 1 gr IV masuk, Metronidazole 500
mg masuk IV
12.05
A: Masalah teratasi
 Perawatan luka telah dilakukan
 Balutan tampak bersih
P: Lanjutkan Intervensi
 Kaji keadaan luka klien
 Lakukan perawatan luka secara aseptik
Rabu
15/11/2017 1. Mengobservasi KU dan Kesadaran klien
07.10 2. Mengukur TTV klien S:
09.20 3. Melakukan pemeriksaan nilai GDS klien  Klien mengatakan merasa lemas badannya
3 4. Mengelola terapi klien D10% 1 flash 25 cc O :
09.25 masuk IV  KU Lemah, Kesadaran CM Ayu
5. Mengecek kembali nilai GDS klien  Terapi klien D10% 1 flash 25 ml masuk IV
08.00 6. Mengelola terapi klien Insulin 4 unit/ 8 jam  TD: 100/60 mmHg
10.00 SC N: 64 x/menit
7. Menganjurkan klien menghabiskan diitnya S: 36.3OC
12.30 untuk menghindari penurunan nilai glukosa R: 16 x/menit
kembali  Terapi klien insulin 4 unit SC masuk
  Klien tampak menghabiskan makanannya
 Klien tampak kooperatif mendengarkan penjelasan
perawat

A : Masalah teratasi sebagian

 Hipoglikemi klien tertangani

P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor KU dan Kesadaran klien
 Monitor nilai gula darah klien
 Kelola terapi klien insulin 4 unit/8 jam

Hari ke -3
Kamis
16/11/2017 S:
13.00 1 1. Mengobservasi KU dan kesadaran klien  Klien mengatakan nyeri berkurang di bagian jari kakinya.
2. Mengkaji nyeri yang dirasakan klien secara P: luka di bagian jari kaki
13.10 komprehensif meliputi P, Q, R, S, dan T Q: perih-perih
13.15 3. Mengobservasi reaksi nonverbal klien R: area jari kaki kanan Ayu
terhadap nyeri S: skala 1
4. Mengukur TTV klien T: hilang timbul
5. Mengevaluasi nyeri klien kembali O:
 Kesadaran CM, KU: Lemah
  TD: 110/70 mmHg
N: 70 x/menit
S: 36.3OC
R: 16 x/menit

A:
Masalah Teratasi sebagian
 Nyeri berkurang dari skala 2 menjadi 1

P:
Lanjutkan intervensi
 Kelola terapi analgetik sesuai kebutuhan klien

Kamis 2 1. Mengobservasi keadan balutan luka klien S:

16/11/2017 2. Memonitor karakteristik luka, warna, luas,  Klien mengatakan luka di area jari kaki kanannya sudah
13.00 dan discharge tidak terlalu rembes
3. Membersihkan luka dengan normal saline O: Ayu
13.10 4. Menganjurkan klien menjaga kebersihan area  Balutan tampak ada sedikit rembesan dari luka
13.15 luka.  Tampak luka di area jari kaki kanan, luka pada digit ke 2
dan 3 kaki dan meluas ke area punggung kaki sampai
telapak kaki sedikit
A: Masalah teratasi
 Balutan tampak bersih
 P: Lanjutkan Intervensi
 Kaji keadaan luka klien
 Lakukan perawatan luka secara aseptik
Kamis
16/11/2017
13.00 1. Mengobservasi KU dan Kesadaran klien S:
2. Mengukur TTV klien  Klien mengatakan sudah tidak merasa lemas badannya
13.10 3 3. Melakukan pemeriksaan nilai GDS klien O:
13.15  KU sedang, Kesadaran CM Ayu
 GDS -
 TD: 130/60 mmHg
N: 70 x/menit
S: 36.9OC
R: 18 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
 Nilai gula darah klien masih tinggi

P: Lanjutkan Intervensi
 Monitor KU dan Kesadaran klien
 Monitor nilai gula darah klien