FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN

RUANG RAWAT : TANGGAL DIRAWAT :

I. Identitas Klien
Inisial : Nn.V Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 13 th Tanggal Pengkajian : 16 Nov 2017
Informan : Ny.J dan Nn.V RM No :
II. Alasan Masuk Dan Faktor Pencetus
Nn.V hanya diam saja dikamar tidak mau keluar hanya bermain HP.
Seminggu yang lalu pernah diajak pergi oleh pacarnya dan disekap dikamar
Faktor Pencetus : Penyalah gunaan Alat Komunikasi
III. Faktor Predisposisi
1 Pernah mengalami ganguan jiwa di masa lalu? Ya V Tidak

2 Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil Tidak Berhasil

3 Pelaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam Keluarga
Tindakan kriminal
Jelaskan No.1,2,3 :
Ny,J mengatakan pernah dicubit oleh Nn.V bagian tangan sampai membekas biru
dikarenakan semua file pada HP Nn.V dihapus untuk menghindari penyalahgunaan Hp.
Masalah Keperawatan : Resiko Kekerasan Pada Oranglain

4 Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya V Tidak

Hubungan Keluarga Gejala Riwayat Pengobatan

Masalah Keperawatan : .......................................................................................................

23
 5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
Pernah dibawa kabur dan disekap oleh oranglain.
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................

IV. Pemeriksaan Fisik

0
1. Tanda Vital : TD : 110/80 mm/Hg N: 88 x/m S: 36,5 C

P: 22 x/m TB : 152 cm BB: 53 Kg

2. Keluhan Fisik : ( ) Ya ( v ) Tidak
3. Jelaskan : .....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .......................................................................................................

V. Psikososial
1. Genogram

Jelaskan : .....................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : .................................................................................................
2. Konsep Diri
a. Gambaran diri : Pakaian tampak jarang diganti
b. Identitas : …………………………………………………………………
..............................................................................................................................................................................
c. Peran : Dimasyarakat Nn.V tidak mau ikut kegiatan karena malu.

d. Ideal diri : ………………………………………………………………...

..............................................................................................................................................................................
e. Harga Diri : Nn.V mengatakan sering malu apabila bertemu dengan
banyak orang

24
 Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..
3. Hubungan Sosial
a. Orang yang berarti : Nn.V mengatakan orang yg berarti saat ini adalah ibunya.
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Tidak mau mengikuti
kegiatan di masyarakat karena malu
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : Malu saat bertemu banyak
orang
.
Masalah Keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis
4. Spiritual
a. Nilai dan Keyakinan : Percaya akan adanya Tuhan, tetapi jarang
menjalankan ibadah

b. Kegiatan Ibadah : Jarang Beribadah

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………..

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
V Tidak rapih Pengguanaan pakaian tidak sesuai Cara berpakaian tdk biasa

Jelaskan : Klien jarang mandi dan jarang berganti pakaian

Masalah Keperawatan : Defisit Perawatan Diri

2. Pembicaraan
V Cepat V Keras Gagap Inkoheren

Apatis Lambat Membisu

Loghorea Echolalia Tidak mampu memulai pembicaraan

Jelaskan : Saat berbicara klien cepat dan sering teriak-teriak apabila keinginanya tidak
terpenuhi

25
Masalah Keperawatan : Resiko Perilaku Kekerasan
3. Aktivitas Motorik
V Lesu Tegang Gelisah Agitasi

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

Jelaskan : Klien tampak lesu malas beraktifitas dan lebih memilih dikamar

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

4. Alam Penasaran
Sedih Ketakutan Putus asa V Khawatir

Gembira berlebih

Jelaskan : Apabila diajak berbicara klien menggapi dengan penuh kekhawatiran

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

5. Afek
Datar Tumpul V Labil Tidak sesuai

Jelaskan : Klien saat ditanya sering berubah jawabanya dan tidak konsisten

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung

V Kontak mata kurang Defensif Curiga

Jelaskan : Saat diajak berbicara lebih sering menunduk

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

26
 7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan

Pengecapan Penghiduan

Jelaskan : ………………………………………………………………………………...
........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

8. Proses Pikir
Sirkumstansial Tangensial Kehilangan asosiasi

Flight of idea Blocking Perseverasi

Neologisme

Jelaskan : ………………………………………………………………………………...
........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

9. Isi Pikiran
Obsesi Fobia Hipokondria

Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran Magis

Waham
Agama Somatik Kebesaran Curiga

Nihilistik Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir

Jelaskan : Tidak Ada Waham

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

27
 10. Tingkat Kesadaran
Bingung Sedasi Stupor

Disorientasi :

Waktu Tempat Orang

Jelaskan : Tidak Ada Disorientasi

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

11. Memori
Gangguan daya ingat jangka panjang Gangguan daya ingat jangka pendek

Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi

Jelaskan : Tidak Ada Gangguan Memori

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

12. Tingkat Konsentrasi dan dan berhitung

V Mudah beralih Tidak mampu konsentrasi

Tidak mampu berhitung sederhana

Jelaskan : Saat diajak berbicara lebih sering mengalihkan pembicaraan

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

13. Kemampuan Penilaian

V Gangguan penilaian ringan Gangguan penilaian bermakna

Jelaskan : Klien terkadang hanya menilai sesuatu secara sesaat

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

14. Daya Tilik Diri

28
 Mengingkari penyakit yang diderita Menyalahkan hal-hal diluar dirinya

Jelaskan : ………………………………………………………………………………...
........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan total V Bantuan minimal

Jelaskan : Mampu makan dan minum sendiri

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

2. BAB/BAK
Bantuan total V Bantuan minimal

Jelaskan : Mampu melakukan BAB dan BAK secara mandiri

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...
3. Mandi
Bantuan total V Bantuan minimal

Jelaskan : Mampu melakukan mandi sendiri tapi klien malas untuk mandi
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

4. Berpakaian/berhias
Bantuan total V Bantuan minimal

Jelaskan : Klien mampu mengganti pakaian sendiri hanya saja klien jarang mengganti
baju
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...
5. Istirahat dan Tidur
Tidur siang lama : ................................................s/d...................................................
Tidur malam lama : ..........................22,00..............s/d........................05.20..................
Kegiatan sebelum/sesudah tidur : Bermain HP

29
Jelaskan : Klien jarang bahkan hampir tidak pernah tidur siang
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...
6. Penggunaan Obat
Bantuan total Bantuan minimal

Jelaskan : ………………………………………………………………………………...
........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...
7. Pemeliharaan Kesehatan
Perawatan lanjutan V Ya Tidak

Perawatan pendukung V Ya Tidak

Jelaskan : Saat kliem sakit Ny.J langsung membawa ke pelayanan kesehatan

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan makanan Ya V Tidak

Menjaga kerapihan rumah Ya V Tidak

Mencuci pakaian Ya V Tidak

Pengaturan keuangan Ya V Tidak

Jelaskan : Klien malas untuk melakukan aktivitas,lebih memilih tiduran dikasur dan
bermain HP

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

9. Kegiatan Diluar Rumah

Belanja V Ya Tidak

Transportasi V Ya Tidak

30
 Lain-lain Ya Tidak

Jelaskan : Setelah kejadian yang tidak menyenangkan klien selalu dirumah

Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

VIII. Mekanisme Koping

Adaftif Maladaftif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol

Mampu menyelesaikan masalah Reaksi lambat/ berlebih

Teknik relaksasi Bekerja berlebihan

Aktivitas konstruktif Menghindar

Olahraga Menciderai diri

Lainnya (jelaskan)

Jelaskan : ………………………………………………………………………………...
........................................................................................................................................................................
Masalah Keperawatan : ………………………………………………………………………...

IX. Masalah Psikososial dan Lingkungan:

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pendidikan, spesifik
…………...……………………………………
…………………………………………………………………………………………

31
 Masalah dengan pekerjaan, spesifik
…………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan perumahan, spesifik Klien ingin kembali lagi ke Pondok
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan ekonomi, spesifik ………………………..…………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah dengan pelayanan kesehatan, spesifik
………………………………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah lainnya, spesifik
……………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………….

X. Pengetahuan kurang tentang :

Penyakit jiwa Sistem pendukung

Faktor presipitasi Penyakit fisik

Koping Adaptif Obat-obatan

Lainnya, ………………………………………………………………………….

Masalah Keperawatan : …………………………………………………………………….

32
 Analisa Data
Data Masalah
Subjektif Klien mengatakan malu keluar HDR Kronik b.d Terpapar Peristiwa
rumah Traumatik
Objektif Klien terlihat lebih sering didalam
rumah
Subjektif Ibu Klien mengatakan pernah RPK Pada Oranglain dengan Faktor
dicubit dibagian lengan sampai membekas Resiko Riwayat Kekerasan dalam
biru Keluarga
Objektif Terlihat ada bekas luka di lengan
ibu klien
Subjektif Klien mengatakan malas untuk Defisit Perawatan Diri b.d
mandi Ketidaknyamanan Lingkungan
Objektif Klien tampak tidak segar

XI. Aspek Medik

Diagnosa Medik : ................................................................................................................
Terapi Medik :
No Jenis Obat Dosis Cara Waktu

XII. Daftar Masalah Keperawatan berdasarkan prioritas masalah

1.
2. ....................................................................................
3. ....................................................................................

...............,........................
Mahasiswa

.....................................
..

33
 I. INTERVENSI.

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATAN

1. Resiko perilaku Setelah dilakukan tindakan  Anger self control.

kekerasan pada diri keperawatan 3x24 jam 1. Bina hubungan
sendiri. pasien mampu mengontrol saling percaya
emosi dengan kriteria hasil : dengan klien.
2. Gunakan
 Anger self restraint. pendekatan yang
1. Klien mengetahui tenang dan
tanda-tanda meyakinkan.
kemarahan. 3. Tetntukan
2. Mengidentifikasi perilaku yang
situasi yang tepat yang
menyebabkan diharapkan untuk
kemarahan. mengekspresikan
3. Mengidentifikasi rasa marah sesuai
perasaan marah. dengan kondisi
4. Klien mampu kongnitif dan fisik
menggunakan klien.
strategi untuk 4. Batasi situasi yang
menggontrol marah. mmbuat tegang,
5. Klien mampu hingga klien
memonitir gejala mampu
fisik dari kemarahan. mengekspresikan
6. Klien mampu marah dengan
beraktifitas fisik benar.
untuk mengurangi 5. Dukung klien
kemarahan. untuk mencari
bantuan perawat
atau dari orang
lain saat ada
peningkatan
ketegangan.
6. Cegah bahaya
fisik diri sendiri
dan orang lain.
7. Ajarkan cara
untuk
memodifikasi
ketegangan emosi
denga latihan
assertif, teknik
relaksasi,
menuliskan buku
harian, distraksi.

34
 8. Sediakan
feedback pada
klien.
9. Bantu klien
mengidentifikasi
sumber atau
penyebab
kemarahan.
 Impulse control training.
1. Pilih cara
menyelesaikan
masalah yang
sesuai untuk
tingkat
perkembangan
dan fungsi
kongnitif klien.
2. Gunakan
modifikasi
perilaku untuk
menyelsaikan
masalah.
3. Bantu klien
mengidentifikasi
masalah dan
situasi yang perlu
dipikirkan.
4. Bantu klien
memilih tindakan
yang paling
mengguntungkan.
5. Bantu klien
mengevaluasi
outcome dari
tindakan yang
dipilihnya.
6. Berikan
reinfocement
positif.
2. Resiko perilaku Setelah dilakukan tindakan  Anger self control.
kekerasan pada keperawatan 3x24 jam 1. Bina hubungan saling
orang lain. pasien mampu mengontrol percaya dengan klien.
emosi dengan kriteria hasil : 2. Gunakan pendekatan
yang tenang dan
 Anger self restraint. meyakinkan.
1. Klien mampu 3. Tetntukan perilaku
mengontrol yang tepat yang
lingkungan yang diharapkan untuk
menyebabkan mengekspresikan rasa
kemarahan. marah sesuai dengan

35
2. Klien kondisi kongnitif dan
mengetahui fisik klien.
tanda-tanda 4. Batasi situasi yang
kemarahan. mmbuat tegang,
3. Mengidentifikasi hingga klien mampu
situasi yang mengekspresikan
menyebabkan marah dengan benar.
kemarahan. 5. Dukung klien untuk
4. Mengidentifikasi mencari bantuan
perasaan marah. perawat atau dari
5. Klien mampu orang lain saat ada
menggunakan peningkatan
strategi untuk ketegangan.
menggontrol 6. Cegah bahaya fisik
marah. diri sendiri dan orang
6. Klien mampu lain.
memonitir gejala 7. Ajarkan cara untuk
fisik dari memodifikasi
kemarahan. ketegangan emosi
7. Klien mampu denga latihan assertif,
beraktifitas fisik teknik relaksasi,
untuk menuliskan buku
mengurangi harian, distraksi.
kemarahan. 8. Sediakan feedback
pada klien.
9. Bantu klien
mengidentifikasi
sumber atau penyebab
kemarahan.

 Impulse control training.

1. Pilih cara
menyelesaikan
masalah yang sesuai
untuk tingkat
perkembangan dan
fungsi kongnitif klien.
2. Gunakan modifikasi
perilaku untuk
menyelsaikan
masalah.
3. Bantu klien
mengidentifikasi
masalah dan situasi
yang perlu dipikirkan.
4. Bantu klien memilih
tindakan yang paling
mengguntungkan.
5. Bantu klien
mengevaluasi

36

6. Berikan reinfocement
NO DIAGNOSA NOC
KEPERAWATAN
3. Defisit perawatan Setelah dilakukan tindakan  Dressing
diri : berpakaian. keperawatan 3x24 jam defisit
perawatan diri berkurang
dengan kritera hasil :
 Self care dressing.
1. Klien mampu
memilih pakaian.
2. Klien mampu
mengambil
pakaian.
3. Klien mampu
mengambil pakaian
dari lemari.
4. Klien mampu
mengganti pakaian
sesuai watu.
4. Harga diri kronik. Setelah dilakukan tindakan  Self esteem enhancement
keperawatan 3x24 jam harga
diri rendah berkurang dengan
kritera hasil :
 Self esteem
1. Klien menerima
keterbatasan diri.
2. Kontak mata bagus.
3. Kepercayaan diri
meningkat.
4. Komunikasi
terbuka.
5. Secara verbal
mengungkapkan
penerimaan diri.
outcome dari tindakan
yang dipilihnya.
positif.
NIC
1. Identifikasi daerah-
daerah dimana klien
membutuhkan
bantuan dalam
menggunakan
pakaian.
2. Monitor kemampuan
klien untuk
berpakaian.
3. Monitor kemampuan
klien menjaga
kebersihan dirinya.
4. Dorong klien dalam
memilih pakaian.
5. Monitor jadwal ganti
pakaian.
1. Monitor pernyataan
klien tentang harga
dirinya.
2. Anjurkan kontak mata
saat berkomunikasi
dengan orang lain.
3. Berikan reinfocement
positif.
4. Fasilitasi lingkungan
dan aktivitas klien
untuk meningkatkan
harga diri.
5. Bimbing pasien untuk
menemukan
penerimaan diri.
37
 CATATAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Nama :
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1  Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
daerah-daerah klien malas untuk mandi
membtuhkan O : Pasien terlihat tidak rapi
bantuan. A : Masalah teratasi
 Memonitor sebagian
kemampuan klien P : Lanjutkan intervensi
untuk berpakaian
 Mendorong klien
dalam memilih
pakaian
 Memonitor jadwal
ganti pakaian

2  Memonitor S : Pasien mengatakan maku

pernyataan klien O : Klien terlihat menunduk

tentang Harga Diri saat diajak berbicara

A : Masalah Teratasi
 Anjurkan jontak mata Sebagian
saat berkomunikasi P : Lanjutkan Intervensi
dengan oranglain

 Memfasilitasi dalam
aktifitas klien untuk
meningkatkan
hargadiri

38
  Membina Hubungan
3 salig percaya dengan S : Klien mengatakan mau
klien diajak berbicara
 Menggunakan O : Klien terlihat tenang
pendekatan yang sesekali memanggil ibunya
tenang dan A : Masalah Teratasi
meyakinkan Sebagian
 Membantu klien P : Lanjutkan Intervensi
mengidentifikasi
sumber atau
penyebab kemarahan

39
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1  Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan
daerah-daerah klien sudah mandi
membtuhkan O : Pasien terlihat ganti baju
bantuan. A : Masalah teratasi
 Memonitor sebagian
kemampuan klien P : Lanjutkan intervensi
untuk berpakaian
 Mendorong klien
dalam memilih
pakaian
 Memonitor jadwal
ganti pakaian

2  Memonitor S : Pasien mengatakan mau

pernyataan klien mengikuti kegiatan karang

tentang Harga Diri taruna tetapi masih malu-

malu
 Anjurkan jontak mata O : Klien terlihat menunduk
saat berkomunikasi saat diajak berbicara oleh
dengan oranglain pemuda
A : Masalah Teratasi
 Memfasilitasi dalam Sebagian
aktifitas klien untuk P : Lanjutkan Intervensi
meningkatkan
hargadiri
 Membina Hubungan
3 salig percaya dengan
klien
 Menggunakan
pendekatan yang

40
 tenang dan S : Klien mengatakan mau
meyakinkan diajak berbicara
 Membantu klien O : Klien terlihat tenang
mengidentifikasi A : Masalah Teratasi
sumber atau Sebagian
penyebab kemarahan P : Lanjutkan Intervensi

41
DIAGNOSIS TINDAKAN EVALUASI
KEPERAWATAN
1  Mengidentifikasi S : Pasien mengatakan 2x
daerah-daerah klien 1hari untuk mandi
membtuhkan O : Pasien terlihat rapi dan
bantuan. bersih
 Memonitor A : Masalah teratasi
kemampuan klien sebagian
untuk berpakaian P : Lanjutkan intervensi
 Mendorong klien
dalam memilih
pakaian
 Memonitor jadwal
ganti pakaian

2  Memonitor
pernyataan klien S : Pasien mengatakan mau

tentang Harga Diri melakukan kegiatan

dirumah
 Anjurkan jontak mata O : Klien terlihat melakukan
saat berkomunikasi kegiatan diluar rumah
dengan oranglain A : Masalah Teratasi
Sebagian
 Memfasilitasi dalam P : Lanjutkan Intervensi
aktifitas klien untuk
meningkatkan
hargadiri
 Membina Hubungan S : Klien mengatakan mau
3 salig percaya dengan diajak berbicara
klien O : Klien terlihat tenang
 Menggunakan sesekali memanggil ibunya
pendekatan yang A : Masalah Teratasi
Sebagian

42
 tenang dan P : Lanjutkan Intervensi
meyakinkan
 Membantu klien
mengidentifikasi
sumber atau
penyebab kemarahan

43