BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : TIM

Tempat Praktik : Bangsal Nusa Indah II RSUD Sleman
Tanggal Praktik : 26 Maret 2018-31 Maret 2018

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. A

DENGAN PKLIEN DENGAN POST SECTIO CAESAREA ATAS
INDIKASI POST DATE DI BANGSAL NUSA INDAH II
RSUD SLEMAN YOGYAKARTA

A. Data Demografi
Nama Klien : Ny. A
Umur Klien : 32 Tahun
Alamat : Sleman
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Nama Suami : Tn. A
Diagnosa Medis : Post SC H0
No. RM : 143376
Tanggal Persalinan : 28 Maret 2018
Tanggal Pegkajian : 28 Maret 2018
B. Keluhan Saat Ini

Klien mengatakan lemas, pusing dan sulit untuk menggerakan

kakinnya dan merasakan nyeri pada daerah luka operasi di bagian perut
sampai pinggang, luka terasa panas dan seperti ditusuk-tusuk, nyeri
muncul beberapa jam setelah selesai operasi dan jika klien bergerak
atau miring kanan/kiri terasa nyeri, nyeri hilang timbul dan semakin nyeri
saat digerakkan durasi nyeri ± 2 menit dengan skala nyeri 7 (Tujuh).
P : Post Operasi SC hari ke 0, nyeri saat bergerak
Q: Seperti ditusuk-tusuk
R: Abdomen atau perut bagian bawah (suprapubik)
S: Skala 7
T: Hilang timbul dan semakin nyeri saat digerakkan.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
 Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit yang menular atau penyakit
keturunan seperti tekanan darah tinggi, DM, dan jantung.
D. Riwayat Persalinan Dan Kelahiran Saat Ini
 Lama persalinan : 2 jam (10.30 – 12.30)
 Tipe kelahiran : Persalinan Sectio caesarea
 Penggunaan analgesik dan anastesi : Anetesi lokal
 Masalah selama persalinan : klien mengatakan takut saat akan
di operasi dan merasakan sakit
setelah di sayat.
 Riwayat kontrasepsi :Klien mengatakan menggunakan tidak
mengunakan kontrasepsi.

E. Data Bayi
 Panjang bayi : 50 cm
 Berat badan bayi : 2900 gr
 Lingkar kepala : 33 cm
 Lingkar dada : 30 cm
 Lingkar perut : 27 cm
 Lingkar lengan atas : 9 cm
 APGAR Skor : 7/9
 Jenis kelamin : laki-laki
F. Keadaan psikologis ibu

Klien mengatakan senang karena bayinya lahir dengan selamat dan sehat.
Klien juga sangat gembira dengan kelahiran anak ke1 dengan jenis
kelamin laki-laki.
G. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan keluarga tidak memilik riwayat penyakit.

Genogram

Keterangan :
1. : : Laki-laki
 2. : : Perempuan
3. : : Klien
4. ------- : Tinggal serumah

H. Riwayat ginekologi

Klien mengatakan mens pertama pada usia 12 tahun dan tidak mengalami
keputihan. Klien mengtakan tidak mempunyai riwayat penyakit reproduksi
sebeumnya.

I. Riwayat obstetri

Komplika
Keada
Jenis Cara Tempat BB si Umu
No n saat
kelamin lahir persalinan lahir persalina r
ini
n
1 Laki-laki caesarea RSUD Sleman 3400gr Tidak ada Hidup 2 hari

J. Tanda-tanda vital

Hari/Tanggal TTV
Rabu, 28 Maret 2018 TD : 110/70 mmHg
RR: 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5 0 C
TFU: 2 jari dibawah pusat
Loche : Merah segar (Rubra)

K. Riwayat kesehatan
 Pola nutrisi

Diit RS Nasi TKTP 3 x sehari + Teh Anget dan air putih. Klien
mengatakan belum terlalu nafsu makan, diit RS habis ½ porsi.
 Pola cairan dan elektrolit
 Klien mengatakn sudh mulai minum sedikit-sedikit, minum teh
anget dan air putih. Klien terpasang Infus RL drip Oxy 10 IU +
Methargin 30 tpm
 Pola eliminasi

Klien Terpasang DC Latex/karet ukuran 18, urin bag ± 300 cc

warna kuning kecoklatan.
Klien mengatkan Belum BAB sejak operasi.
 Pola Aktifitas dan Latihan
Klien belum bisa beraktifitas seperti biasa, klien mengatakan masih
nyeri saat bergerak, kakiknya terasa kaku dan perut sampai
pinggang sakit. Klien mengatakan akan mencoba miring kanan dan
miring kiri jika sudah tidak nyeri.
 Pola istirahat tidur
Klien mengatakan belum tidur sejak Operasi, klien masih ngantuk
dan lemas karena efek anestesi.

 Pola hubungan dan peran

- Klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik, selama di
RS klien selalu ditemani suaminya.
- Klien mengatakan belum menyusui anaknya, anaknya masih di
bangsal perinatal.
- Klien mengatakan ingin segera melihat dan menyusui
anaknya.
 Pola stress dan koping

Klien mengatkan jika ada masalah selama hamil dan persalinan di

RS klien selalu membicarakan dengan suami dan keluarganya.
L. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
Bentuk kepala mesocepal, tidak ada kelainan bentuk kepala, rambut
penyebaran merata, rambut lurus dan rambut berwarna hitam.
 Penglihatan : Fungsi penglihatan baik, tidak menggunakan alat
bantu lihat, tidak anemis, sklera tidak ikterik,
Pendengaran : tidak ada kelainan antara bola mata kanan dan kiri
Fungsi pendengaran baik, klien tidak
Pengecapan/ :
menggunakan alat bantu dengar.
Penciuman Indra pengecapan normal, klien mampu
merasakan mana yang pahit dan manis. Indra
penciuman normal, masih bisa mencium bau-bau
khas seperti bau minyak telon.

2. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid. Dan tidak ada nyeri tekan dan
nyeri telan.
3. Dada
a) Pernapasan
Respirasi : 20x/menit.
Kualitas : Reguler
Pemeriksaan Thorax
- Inspeksi : Tidak ada jejas atau luka,
simetris, pergerakan dada simetris dan tidak
ada distraksi dinding dada.
- Palpasi : Tidak ada massa dan tidak ada krepitasi
- Perkusi : Terdengar suara paru sonor
- Auskultasi : Vesikuler, reguler
b) Payudara
Bentuk payudara simetris, Ukuran sesuai, putting susu
menonjol,warna areola hitam kecoklatan, tidak ada bekas
operasi, ASI sudah keluar sejak hamil usia 7 bulan.

4. Abdomen
- Inspeksi : Bentuk simetris, terdapat luka post
SC, luka tertutup perbaan ± 15 cm.
 - Palpasi : Vesika urinaria teraba kosong,
uterus teraba keras, kontraksi keras, TFU 2 jari di
bawah pusat.
- Perkusi : Timpani
- Auskultasi : Peristaltik usus 14 x / menit
5. Sistem Saraf Pusat
Tingkat kesadaran : Compos Mentis
KU : Sedang
GCS: 15 : E: 4 M: 6 V: 5
6. Sistem Muskuloskeletal
Rentang gerak : Bebas hanya masih nyeri untuk bergerak, kaki
masih sedikit kaku.
Kekuatan otot : 5 5
4 4
Edema : Tidak terdapat edema
7. Sistem Integumen
Warna kecoklatan Turgor kulit elastis Teraba hangat
8. Sistem Reproduksi
- Keluhan sistem reproduksi: Tidak ada keluhan pada sistem
reproduksi
- Akseptor KB : Klien tidak menggunakan KB
- Lokhea Berwarna Merah, konsisten cair, sebanyak ±20 cc.
9. Ekstremitas
Tidak ada oedem, tidak ada varises, akral teraba hangat.
 PEMERIKSAAN LABORATORIUM
27-03-2018

Pemeriksaan Hasil Rujukan Satuan

HEMATOLOGI
Hemoglobin *11,1 12.0-16.0 g/dl
Lekosit 8,3 4.50-11.00 10^3/ul
Eritrosit *4,08 4.20-5.40 10^6/ul
Trombosit 320 150-450 10^3/ul
Hematokrit *34 37.0-47.0 Vol%
MPV 10,9 7,2-11,1 fL
PDW *13,3 9-13 fL
INDEX ERITROSIT
RDW-CV *15,1 11,5-14.5 %
MCV 83,6 80-100 fL
MCH 27,2 25-34 Py
MCHC 32,6 32-36 %
HITUNG JENIS
Basofil 0,4 0-1 %
Monosit *9,3 4-8 %
Limfosit 22,3 22-40 %
Neutrofil 67,2 40-70 %
Eosinofil *0,8 1-6 %

TERAPI MEDIS
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi Terapi
27-03- Ceftriaxone IV 2 x 1 mg Mencegah terjadinya infeksi
2017 Tramadol IV 3 x 50 mg (Antibiotik)
Ringer Laktat IV 500 cc Obat Analgesik post operasi (Anti
Drip Oxy 10 IU+ IV 10 IU+ nyeri)
Methergin 20 tpm 20 tpm Rehidrasi (pengganti cairan tubuh)
Anti perdarahan (Mrangsang
kontraksi uterus)
 ANALISIS DATA

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

1 DS:
- Klien mengatakan nyeri pada daerah luka
operasi di bagian perut, semakin nyeri jika
digerakkan.
- P : Post Operasi SC hari ke 0, nyeri saat
bergerak
- Q: Seperti ditusuk-tusuk
- R: Abdomen atau perut bagian bawah
(suprapubik) sampai pinggang
- S: Skala 7
- T: Hilang timbul dan semakin nyeri saat Nyeri akut Agen cedera fisik
digerakkan.
DO:
- Klien tampak meringis menahan kesakitan.
- TTV
TD : 110/70 mmHg
RR: 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5 0 C

2 DS : -

DO : Kerusakan
Faktor mekanik
- Terdapat luka post SC bagian Abdomen integritas
(post SC)
bawah (suprapubik) jaringan
- Balutan terlihat bersih
- Luka tertutup Balutan ± 15 cm
3 DS : Hambatan Nyeri
- Klien mengatakan lemas, pusing dan sulit mobilitas fisik
untuk menggerakan kakinnya dan merasakan
nyeri pada daerah luka operasi di bagian
perut sampai pinggang. merasa nyeri bila
bergerak.
DO :
- Pasien tampak bedrest
- Post op hari ke 0
 - Klien tampak lemah, ADL’s dibantu keluarga
- Rentang gerak: Bebas hanya masih nyeri
untuk bergerak, kaki masih sedikit kaku.
Kekuatan otot : 5 5
4 4

4 DS : -
- DO :
- Terdapat luka post SC bagian Abdomen
bawah (suprapubik)
- Luka tertutup Balutan ± 15 cm
- Klien terpasang Infus RL drip Oxy 10 Resiko Infeksi Prosedur Infasif
IU + Methargin 30 tpm
- Klien Terpasang DC Latex/karet ukuran
18, urin bag ± 300 cc warna kuning
kecoklatan.

Diagnosa Keperawatan:
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik.
2. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan Faktor mekanik (Post SC)
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri
4. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur infasif
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa
NOC NIC
/Tanggal Keperawatan
1 Nyeri akut 1. Pain Level (2102) Pain Management (1400)
28-03- berhubungan 2. Pain control (1605) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
2018 dengan agen 3. Comfort status (2008) lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan 10riter
cedera fisik. Setelah dilakukan tindakan keperawatan presipitasi
selama 3 x 24 jam, nyeri klien berkurang 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
dengan 10kriteria hasil : 3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi (tehnik nafas dalam
a. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab dan relaksasi)
nyeri, mampu menggunakan tehnik 4. Kolaborasi dalam pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri) 5. Tingkatkan istirahat
b. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan 6. Monitor TTV
menggunakan manajemen nyeri Analgesic Administration (2210)
c. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
frekuensi dan tanda nyeri) sebelum pemberian obat
d. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
berkurang 3. Cek riwayat alergi
 e. Tanda vital dalam rentang normal (TD:
Sistole 90-120 mmHg, Diastole 70-90
mmHg), (N:60-80 x/mnt), (RR:14-24
x/mnt)

2 Kerusakan Tissue Integrity: skin and Mucous Wound Care (3660)

23-03- integritas Membran (1101) 1. Anjurkan pasien menggunakan pakaian longgar
2018 jaringan Wound Healing: Primary Intention (1102) 2. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3. Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali
dengan faktor selama 3x 24 jam digarapkan kerusakan 4. Monitor kulit akan adanya kemerahan
mekanik integritas kulit dapat teratasi dengan kriteria 5. Observasi luka: lokasi, kedalaman, karakteristik, warna cairan
hasil: dan tanda-tanda infeksi.
1. Tidak ada tanda-tanda infeksi 6. Berikan posisi yang nyaman.
2. Ketebalan dan tekstur jaringan normal 7. Lakukan perawatan luka.
3. Perfusi jaringan normal
4. Menunjukkan proses penyembuhan
luka
 3 Hambatan Body Positioning: Self Initiated (0203) Exercise therapy : ambulation (0221)
23-03- mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatasn 1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat respon
2018 berhubungan selama 3x24 jam diharapkan mobilitas fisik pasien saat latihan
dengan nyeri. klien meningkat dengan 12riteria hasil : 2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana ambulasi
1. Klien meningkat dalam sesuai dengan kebutuhan
aktivitas fisik 3. Ajarkan pasien teknik ambulasi
2. Mengerti tujuan dari 4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
peningkatan mobilitas 5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
3. Memverbalisasikan perasaan sesuai kemampuan
dalam meningkatkan kekuatan dan 6. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi
kemampuan berpindah/ merubah posisi kebutuhan ADLs ps.
7. Berikan alat bantu jika klien memerlukan.
8. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan
jika diperlukan
4 Resiko Risk control Infection Control (Kontrol infeksi)
28-03- Infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2018 berhubungan selama 3x 24 jam diharapakan klien sesuia 2. Batasi pengunjung bila perlu
dengan dengan hasil criteria: 3. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
prosedur 1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
infasif 2. Menunjukkan kemampuan untuk 4. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
mencegah timbulnya infeksi 5. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
3. Jumlah leukosit dalam batas normal 6. Monitor tanda-tanda infeksi : KDRT
4. Menunjukkan perilaku hidup sehat 7. Monitor WBC
8. Tingktkan intake nutrisi
9. Berikan terapi antibiotik bila perlu
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

28 Maret 2018
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 Nyeri akut 13.00 1. Mengobservasi keadaan umum dan S:
berhubungan keluhan pasien Klien mengatakan nyeri pada daerah luka
dengan agen 13.05 2. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, operasi di bagian perut, semakin nyeri jika
cedera fisik S, T) digerakkan.
13.10 3. Mengobservasi respon klien terhadap P : Post Operasi SC hari ke 0, nyeri saat
nyeri bergerak Thoriq
4. Mengukur tanda-tanda vital Q: Seperti ditusuk-tusuk Partesi
5. Menganjurkan klien untuk istirahat R: Abdomen atau perut bagian bawah
6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik (suprapubik) sampai pinggang
S: Skala 7
untuk mengurangi nyeri
T: Hilang timbul dan semakin nyeri saat
digerakkan.
O:
Klien tampak meringis menahan kesakitan.
TTV
TD : 110/70 mmHg
RR: 20 x/mnt
N : 80 x/mnt
S : 36,5 0 C
A: masalah nyeri akut belum teratasi
Skala nyeri 7
 P: lanjutkan intervesi
- Observasi keadaan umum dan keluhan
pasien
- Kaji karakteristik nyeri (p, q, r, s, t)
- Ukur tanda-tanda vital
- Ajarkan teknik relaksasi genggam jari
dan tarik nafas dalam untuk mengurangi
nyeri
- Evaluasi respon nyeri klien
- Kolaborasi dalam pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri

Kerusakan 13.15 1. Mengobservasi keadaan luka :lokasi, S:

integritas karakteristik, warna, dan tanda-tanda - Klien mengatakan ada
infeksi: luka bekas operasi dibagian perut
jaringan
13.27 2. Menganjurkan pasien untuk O:
berhubungan menggunakan pakaian yang longgar - Terlihat balutan tertutup
dengan Faktor 3. Memberian posisi yang nyaman luka insisi bekas operasi SC
4. Menjaga kulit agar tetap bersih dan - Luka tampak bersih Thoriq
mekanik (Post
kering - Tidak ada darah rembes
SC) 13.35 5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pada verban
pasien) setiap dua jam sekali - Drip Oxy 10 UI +
6. Memonitor kulit di sekeliling verban Methergin 20 tpm (24 jam)
akan adanya kemerahan A: masalah kerusakan intergritas jaringan
teratasi sebagian
 - Tidak di temukan tanda-tanda infeksi di
sekeliling verban dan rembesan di verban
P: lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka :lokasi,
karakteristik, warna, dan tanda-tanda
infeksi:
- Sarankan ke pasien kulit agar tetap bersih
dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan

Hambatan 15.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:

mobilisasi - Pasien mengatakan belum bisa
mobilitas fisik
15.05 2. Ajarkan pasien teknik ambulasi post menggerakkan tubuhnya karena masih
berhubungan nyeri
SC
dengan nyeri 3. Menyediakan bantuan kepada pasien - Klien mengatakan belum bisa miring Nurida
dalam pemenuhan aktifitasnya kanan-miring kiri
O:
4. Mendampingi dan membantu pasien
- Pasien tampak hanya terbaring ditempat
saat melakukan ADLs.
tidur dan masih kesulitan untuk merubah
posisinya.
- Paien belum kuat untuk mengangkat kaki
kiri dan kanan.
- Tampak bedrest
A: masalah mobilitas belum teratasi
 - Klien masih terlihat bedrest
P: lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Ajarkan pasien teknik ambulasi post sc
- Dampingi dan membantu pasien saat
melakukan adls.

Resiko infeksi 13.30 1. Monitor tanda-tanda infeksi : S:

berhubungan KDRT - Klien mengatakan bekas post scnya
2. Monitor WBC masih sakit saat untuk bergerak
dengan
13.25 3. Mencuci tangan setiap sebelum dan - Klien mengatakan belum nafsu makan,
prosedur hanya minum sedikit-sedikit
sesudah tindakan perawtan
infasif O: Partesia
4. Tingktkan intake nutrisi
- Tidak terdapat kemerahan atau tanda Nurida
5. Berikan terapi antibiotik bila perlu
17.00 infeksi di sekitar balutan luka klien
6. Injeksi Ceftriaxone 1 mg via IV
- Infus tidak rembes, tidak ada darah
- Tidak ada darah pada sekitar DC
- Leukosit 8.3 ribu/Ul
- Injeksi Ceftriaxone 2 x 1 mg via IV
jam 17.00
A: masalah resiko infeksi teratasi sebagian
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi : KDRT
- Monitor WBC
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
29 Maret 2018
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 Nyeri akut 14.10 1. Mengkaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, S:
berhubungan T) Klien mengatakan nyeri sudah mulai
2. Mengobservasi respon klien terhadap berkurang
dengan agen 14.21
nyeri Klien mengatakan sudah bisa
cedera fisik. 09.00 3. Mengukur tanda-tanda vital menggunakan tehnik nafas dalam untuk
14.20 4. Mengajarkan teknik relaksasi genggam jari mengurangi luka
dan tarik nafas dalam untuk mengurangi - P : nyeri muncul jika banyak
nyeri bergerak, Luka Post SC hari I
14.30 5. Mengevaluasi respon nyeri klien - Q: terasa ditusuk-tusuk TIM
6. Menganjurkan klien untuk istirahat - R : di abdomen (suprapubik)
- S: 5
7. Kolaborasi dalam pemberian analgetik
- T : Hilang timbul dan semakin
untuk mengurangi nyeri
nyeri jika buat bergerak
O:
- Ekspresi wajah sudah mulai rileks
- TD: 110/ 80 mmHg, N: 80x/ mnt, RR:
20x/mnt.
- Pasien mamapu menggunakan teknik
relaksasi genggam jari dan tarik nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
A: masalah nyeri teratasi sebagian
- Pasien mamapu menggunakan
teknik relaksasi genggam jari dan
 tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Skala nyeri dari 7 menjadi 5 skla
nyeri
P: lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan umum dan
keluhan pasien
- Kaji karakteristik nyeri (p, q, r, s, t)
- Ukur tanda-tanda vital
- Evaluasi teknik relaksasi genggam
jari dan tarik nafas dalam untuk
mengurangi nyeri
- Evaluasi respon nyeri klien
- Kolaborasi dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi nyeri

2 Kerusakan 16.00 1. Mengobservasi keadaan luka :lokasi, S:

integritas karakteristik, warna, dan tanda-tanda - Klien mengatakan ada
infeksi: luka bekas operasi dibagian perut
jaringan 16.05
2. Menganjurkan pasien untuk menggunakan O:
berhubungan pakaian yang longgar - Terlihat balutan Nurida
dengan 15.00 3. Memberian posisi yang nyaman tertutup luka insisi bekas operasi SC
4. Menjaga kulit agar tetap bersih dan kering - Luka tampak bersih
Faktor
5. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien) - Tidak ada darah
 mekanik setiap dua jam sekali rembes pada verban
(Post SC) 6. Memonitor kulit akan adanya kemerahan A: masalah kerusakan intergritas jaringan
teratasi sebagian
- Tidak di temukan tanda-tanda infeksi
di sekeliling verban dan rembesan di
verban
P: lanjutkan intervensi
- Observasi keadaan luka :lokasi,
karakteristik, warna, dan tanda-tanda
infeksi:
- Sarankan ke pasien kulit agar tetap
bersih dan kering
- Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
- Monitor kulit akan adanya kemerahan
- Lakukan perawatan luka steril
3 Hambatan 08.30 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S:
mobilisasi - Pasien mengatakan sudah bisa miring
mobilitas
2. Ajarkan pasien teknik ambulasi post SC kanan/kiri dibantu keluarganya dan
fisik 08.35 klien sudah mencoba latihan duduk
3. Menyediakan bantuan kepada pasien
berhubungan dalam pemenuhan aktifitasnya O: Partesia
- Pasien tampak melakukan miring
dengan nyeri 4. Mendampingi dan membantu pasien saat
kanan/kiri
melakukan ADLs.
- Posisi pasien setengah duduk
- Pasien tampak makan dan minum
 sendiri
A: masalah mobilisasi teratasi sebagian
- Pasien tampak melakukan miring
kanan/kiri
- Posisi pasien setengah duduk
P: lanjutkan intervensi
- Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
- Ajarkan pasien teknik ambulasi post sc
- Dampingi dan membantu pasien saat
melakukan adls.
4 Resiko 16.05 1. Monitor tanda-tanda infeksi : KDRT S:
infeksi 16.00 2. Monitor WBC O:
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan - Tidak terdapat kemerahan atau tanda
berhubungan
sesudah tindakan perawtan infeksi di sekitar balutan luka klien
dengan - Terlihat balutan luka insisi bekas
4. Tingktkan intake nutrisi
prosedur 16.15 operasi SC
5. Meberikan terapi antibiotik bila perlu
- Luka dengan panjang kira-kira 15cm
infasif Thoriq
A: masalah resiko infeksi teratasi sebagian
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
P: lanjutkan intervensi
- Monitor tanda-tanda infeksi : KDRT
- Monitor WBC
- Berikan terapi antibiotik bila perlu
30 Maret 2018
No Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1 Nyeri akut 19.05 1. Mengobservasi keadaan umum dan S:
berhubungan keluhan pasien Klien mengatakan nyeri sudah mulai
2. Mengkaji karakteristik nyeri (p, q, r, s, t) berkurang
dengan agen 19.10
3. Mengukur tanda-tanda vital Klien mengatakan sudah bisa
cedera fisik. 19.20 4. Mengevaluasi teknik relaksasi genggam menggunakan tehnik nafas dalam untuk
jari dan tarik nafas dalam untuk mengurangi luka
mengurangi nyeri - P : nyeri muncul jika banyak
Thoriq
5. Mengevaluasi respon nyeri klien bergerak, Luka Post SC hari 2
6. Kolaborasi dalam pemberian analgetik - Q: terasa ditusuk-tusuk Nurida
untuk mengurangi nyeri - R : di abdomen (suprapubik)
- S: 4
- T : Hilang timbul dan semakin nyeri
jika buat bergerak
O:
- Ekspresi wajah sudah mulai rileks
- TD: 110/ 80 mmHg, N: 80x/ mnt, RR:
20x/mnt.
- Pasien mamapu menggunakan teknik
relaksasi genggam jari dan tarik nafas
 dalam untuk mengurangi nyeri
A: masalah nyeri teratasi sebagian
- Pasien mamapu menggunakan teknik
relaksasi genggam jari dan tarik nafas
dalam untuk mengurangi nyeri
- Skala nyeri dari 5 menjadi 4 skla
nyeri
P: hentikan intervensi

2 Kerusakan 09.00 1. Mengobservasi keadaan luka :lokasi, S:

integritas karakteristik, warna, dan tanda-tanda - Klien mengatakan selalu
infeksi: menjaga kebersihan luka.
jaringan 09.20
2. Memberikan sarankan ke pasien kulit agar - Klien mengatakan
berhubungan tetap bersih dan kering balutan lukanya agak sedikit kotor.
dengan 3. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Faktor 09.30
4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan O:
mekanik 5. Melakukan perawatan luka steril - Terlihat balutan luka Partesia
(Post SC) insisi bekas operasi SC tampak agak
sedikit kotor
- Luka SC 15 cm, ada
darah kering
- Jahitan terlihat menutup
tidak membuka
- Tampak ada darah di luka
 A: masalah integritas jaringan teratasi
- Tidak ditemukan tanda-tanda infeksi
P: hentikan intervensi
3 Hambatan 15.00 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S: Pasien mengatakan sudah bisa mobilisasi
mobilitas 15.05 mobilisasi sendiri (berjalan) dan melakukan aktivitas
2. Ajarkan pasien teknik ambulasi post SC sendiri.
fisik 15.10
3. Menyediakan bantuan kepada pasien O:
berhubungan dalam pemenuhan aktifitasnya - Pasien tampak bisa berjalan sendiri. Thoriq
- Pasien tampak melakukan aktivitas
dengan nyeri 4. Mendampingi dan membantu pasien saat
mandiri
melakukan ADLs.
A: masalah mobilisasi teratasi
P: hentikan intervensi
4 Resiko 09.00 1. Monitor tanda-tanda infeksi : KDRT S:
infeksi 2. Monitor WBC - klien mengataka tidak ada panas, tidak ada
3. Mencuci tangan setiap sebelum dan darah, tidak ada pembengkakan di tangan
berhubungan
sesudah tindakan perawtan bekas infus
dengan 09.05 - Klien merasa nyamas setelah infus dan
4. Melakukan perawatan luka steril
prosedur kateternya dilepas Partesia
5. Tingktkan intake nutrisi O:
infasif
- Terlihat balutan luka insisi bekas operasi
SC Nampak agak sedikit kotor
- Luka SC 15 cm, ada darah kering
- Sekeliling luka tidak ada pus
- Dibagian jahitan tidak nampak pus
- Jahitan terlihat menutup tidak membuka
- Tampak ada darah di luka
- ada darah disekitar luka
- aff DC
- aff infus
A: masalah resiko infeksi teratasi
P: hentikan intervensi