YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jl. Beliang No. 110 Telp / Fax (0536) 3227707

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Mahasiswa : Egga Ellisiya

NIM : 2019.C.11a.1006
Ruang Praktek : ICU
Tanggal Praktek : 03 Oktober 2022
Tanggal & Jam Pengkajian : 03 Oktober 2022 & 14:00-21:00 WIB
Jam Pengkajian : 14:00-21:00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.W
Umur : 64 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : SLTA/Sederajat
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Jl. Mahir Mahar KM.7 Palangka Raya
Tgl MRS : 25 September 2022
Diagnosa Medis : Ensefalopati

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak sadar
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Keluarga pasien mengatakana pasien di bawa ke IGD RSUD dr. Doris Sylvanus
Palangka Raya pada tanggal 25 September 2022 pukul 09:27 WIB sesak napas,
 lemas dan penurunan kesadaran dengan hasil pemeriksaan TTV TD: 170/120, N:
119x/menit, RR: 23x/menit, S: 38,6˚C, Spo2: 92%. Di berikan terapi Infus Nacl 0,9%
20 tpm dilengan kiri dan O2 NRM 10 Ipm. Pada pukul 13:00 WIB pasien
dipindahkan keruang WK 1 untuk mendapatkan perawatan. Kemudian pada tanggal
02 Oktober 2022 pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk mendapatkan perawatan
intensif pada saat itu kondisi pasien sudah tidak sadar dengan hasil pemeriksaan TTV
TD:144/94 N:141x/menit, Spo2: 94%, Suhu:37˚C dengan GCS E3V2M4. Hasil
pengkajian tanggal 3 oktober pasien tampak mengalami penurunan kesadaran, pasien
tampak sesak, tampak pucat, tampak hanya berbaring di tempat tidur saja, GCS E2,
V2, M4,TTV TD:150/98, N: 145x/menit, Spo2: 100%, Suhu: 37˚C
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat penyakit stroke dan riwayat
dislokasi caput humerus dexta. Sejak 4 tahun yang lalu dan sering bolak balik masuk
Rumah sakit, terapi yang pasien lakukan dirumah adalah terapi fisioterapi dan dibantu
oleh keluarga.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan, menular maupun penyakit
yang di derita pasien saat ini.
GENOGRAM KELUARGA:

Keterangan:

Laki laki :

Peremouan :
Meninggal :

Pasien :

Tinggal Serumah :

Primary Survey

a. Airway : Jalan napas pasien terbuka, tidak mengalami sumbatan jalan napas
( terpasang ventilator, tidak ada benda asing di rongga mulut,
tidak ada sputum, lidah tidak jatuh ke belakang, tidak ada suara
napas tambahan seperti gurgling, snoring dan crowing.

b. Breathing : Pola napas dispnea (cepat, pendek dan dangkal), tipe pernapasan
dada, RR 48x/menit, SPO2 100%, terpasang ventilator, tidak ada
suara tambahan wheezing maupun suara ronchi, suara napas
vesikuler.

c. Circulation : TD :144/94 mmHg ,N :114x/menit,S : 37˚C, akral teraba dingin,

sianosis ditelapak tangan dan kaki, warna kulit pucat, CRT>2
detik.

d. Disability : Kesadaran umum pasien tampak baring terlentang, GCS:

E:2,V:2,M:4 dengan tingkat kesadaran somnolen, reaksi pupil
+/+, besar pupil 2/2

e. Exposure : Tidak tampak jejas luka, tidak tampak perdarahan

Sekudery Survey

a. Kepala :
kepala simetris, bentuk mesoshepal, rambut beruban dan sedikit berminyak.
b. Mata :
Bola mata bergerak normal, sklera berwarna putih, konjungtiva berwarna kemerahan,
kornea tampak jernih dan rata, tidak menggunakan alat bantu kacamata, reaksi pupil +/+,
 besar pupil 2/2
c. Hidung :
Bentuk hidung simetris, tidak terdapat serumen atau sekret, terpasang NGT.
d. Telinga :
Tidak ada kelainan, tidak ada perdarahan.
e. Leher :
tidak ada masa pada leher pasien, mobilitas leher normal, tidak ada kelainan.
f. Dada :
pengembangan dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada lesi, suara nafas vesikuler, suara
paru sonor.
g. Paru :
Pernapasan tidak teraatur, pernapasan dada, terdengar sonor pada kedua paru, pola napas
dispnea, pernapasan menggunakan otot bantu napas, terpasang ventilator MODE PSV
NIV, FiO2 100, PEEP 6. RR: 48x/menit.
h. Jantun :
Warna kulit pucat, Capillary refill> 2 detik, edema di ekstremitas atas dan bawah dengan
derajat II, ictus cordis tidak terlihat, tidak ada peningkatan vena jugularis, terdapat
sianosis di telapak tangan dan kaki, suara jantung normal S1 S2 tunggal.
i. Abdomen:
Inspeksi : Tidak ada
Palpasi :Normal
Perkusi : Batas kanan, kiri, atas, bawah normal
Auskultasi : Bising usus 20x/menit normal
j. Genetalia:
Tidak ada kelainan, terpasang kateter.
k. Kulit:
Suhu kulit normal, warna kulit coklat tua, turgor kulit elastis, kembali dalam waktu <2
detik, kulit utuh, tidak ada lesi.
l. Ekstremitas :
Atas : tidak ada nyeri tekan pada ekstrimitas atas
Bawah : tidak ada nyeri tekan pada ekstrimitas bawah
 Kekuatan otot : 2 2
Masalah Keperawatan: Gangguan Mobilitas Fisik
2 2

A. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG

LAINNYA)

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 02 Oktober 2022 jam 08: 32: 62 wib

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN SATUAN

Natrium (Na) 156 135 – 148 mmol/l (N)

Kalium (K) 3,4 3,5 – 5,3 mmol/l (N)

Calcium (Ca) 1,39 0,98 – 1,2 mmol/l (N)

Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal tanggal 3 Oktober 2022 pukul 11.31 WIB
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

pH 7,43 7,38-7,42

pCO2 22 38-42

pO2 216 80-100

HCO3 14,6 22-26

SO2 100% 95-97

Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 30 September 2022 jam 07:10:32 wib

Parameters Unit Refference Ranger

WBC 13.55+[10^3/uL] Wbc RBC IP Message

HGB 12.0-[g/dL] HGB

HCT 35.1-[%} HCT

PLT 181 [10^3uL] PLT WBC IP Message

 A. PENATALAKSANAAN MEDIS
No. Jenis obat/nama obat Dosis Indikasi

1. CEFTAZIDINE 1G Ceftazidime adalah obat antibiotik untuk

mengobati infeksi bakteri. Beberapa
penyakit infeksi yang bisa ditangani dengan
obat ini adalah pneumonia, meningitis,
infeksi tulang dan sendi, peritonitis, serta
infeksi saluran kemih.

2. COMBIVENT 2,5 ML Combivent bermanfaat untuk meredakan

dan mencegah munculnya gejala sesak
napas atau mengi akibat penyempitan
saluran pernapasan. Penyempitan saluran
napas sering disebabkan oleh asma dan
PPOK. Combivent mengandung bahan aktif
ipratropium bromide dan salbutamol sulfat.

3. Mecobalamin 500 MECOBALAMIN 500 MCG INJEKSI

MCG adalah obat generik yang merupakan satu
bentuk kimiawi-nya berupa co-enzyme dari
B12. Obat ini digunakan untuk mengobati
neuropati perifer (saraf tepi) dan anemia
megaloblastik yang disebabkan oleh
defisiensi vitamin B12. Dalam penggunaan
obat ini HARUS SESUAI DENGAN
PETUNJUK DOKTER.

4. NaCl 0,9% Cairan saline NaCl 0.9 % merupakan cairan

1500 kristaloid yang sering ditemui. Cairan ini
ML/24 mengandung natrium dan clorida. Cairan
Jam infus ini digunakan untuk menggantikan
cairan tubuh yang hilang, mengoreksi
 ketidakseimbangan elektrolit, dan menjaga
tubuh agar tetap terhidrasi dengan baik.

5. ONDANSETRON 8 Ondansetron adalah obat yang digunakan

MG/4ML untuk mencegah serta mengobati mual dan
muntah yang bisa disebabkan oleh efek
samping kemoterapi, radioterapi, atau
operasi. Obat ini hanya boleh dikonsumsi
dengan resep dokter.

6. RANITIDIN 25 ML Ranitidin, suatu obat golongan antagonis

H2, adalah obat yang menurunkan produksi
asam lambung. Obat ini umumnya
digunakan dalam pengobatan penyakit
ulkus peptikum, penyakit refluks
gastroesofagus, dan sindrom Zollinger-
Ellison.

7. RESFAR 25 ML Salah satu merek dagang dengan

kandungan acetylcysteine itu adalah Resfar.
Kandungan acetylcysteine yang ada di
dalam Resfar digunakan untuk tujuan
mengencerkan dahak sekaligus untuk
mengobati keracunan parasetamol.

8. VANCEP 500 MG Vancep merupakan obat yang mengandung

vancomycin HCl. Vancomycin HCl
merupakan antibiotik golongan lain
berfungsi untuk mengatasi infeksi berat
yang tidak bisa di atasi oleh antibiotik
lainnya. Vancep bekerja dengan
menghambat sintesis dinding sel dan
menyebabkan kerusakan pada membran
 sitoplasma bakteri.

ANALISIS DATA
 Data Subjektif dan Data Kemungkinan Penyebab Masalah
Objektif

DS:- Konsentrasi O2 dalam daraah Gangguan Pertukaran Gas

DO: turun (D.0003)
 Pasien tampak sesak
nafas Peningkatan kerja otot
 Terpasang alat bantu
pernapasan
pernapasan ventilator
mode PSV NIV
Hambatan upaya nafas
 Adanya dispnea
(Melemahan otot pernapasan)
 pCO2 menurun
 PO2 meningkat Ketidakseimbangan ventilasi-

 N:145x/menit, perfusi
 Spo2:100%,
Perubahan membran
alveolus-kapiler

Gangguan Pertukaran Gas

DS:- Virus Risiko Perfusi perifer tidak

DO: efektif

 Warna kulit nampak pucat (D.0015)

Menginfeksi jaringan jantung
 Akral teraba dingin
 Tugor kuli <2
 GCS: E: 2, V: 2, M: 4
Sumbatan aliran darah
 Kekuatan otot
2 22
Suplai O2 menurun
2
Perfusi perifer tidak efektif

DS:- Infark jaringan serebral Gangguan Mobilitas Fisik

DO:
 Kekuatan otot menurun
Perubahan perfusi jaringan
 Rentang gerak (ROM)
menurun
 Fisik nampak lemah Hemiplegi, paraplegi,
tetraplegi
 Klien tampak hanya
berbaring di tempat tidur
saja Kelemahan Fisik
 Kekuatan otot
2 22
2
Gangguan Mobilitas Fisik

DS:- Gangguan metabolisme Penurunan kapasitas

DO: adaptif intrakranial

 Pasien nampak (D.0066)

Edema serebral
gelisah
 Pasien nampak lemah
 Tingkat kesadarn Peningkatan tekanan vena

menurun
 Respon pupil Obstruksi aliran cairan
melambat serebrospinalis

 Tekanan darah
meningkat Hipertensi intrakranial
 TTV idiopatik
TD:150/98,
N: 145x/menit,
Penurunan kesadaran
Spo2: 100%,
Suhu: 37˚C
Penurunan kapasitas
adaptif intrakranial

PRIORITAS MASALAH

1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidakseimbang ventilasi-perfusi ditandai dengan, pasien

tampak sesak nafas, terpasang alat bantu pernapasan ventilator mode PSV NIV, adanya
 dispnea, pCO2 menurun, PO2 meningkat, N:145x/menit, Spo2:100%.

2. Risiko Perfusi perifer tidak efektif b.d Warna kulit nampak pucat, akral teraba dingin,
2 22
tugor kuli <2, GCS: E: 2, V: 2, M: 4, kekuatan otot
2
3. Gangguan Mobilitas Fisik b.d kelemahan fisik ditandai dengan Kekuatan otot menurun,

rentang gerak (ROM) menurun, fisik nampak lemah, klien tampak hanya berbaring di
2 2
tempat tidur saja, kekuatan otot
2 2
4. Penurunan kapasitas adaptif intrakranial b.d penurunan kesadaran ditandai dengan,

pasien nampak gelisah, pasien nampak lemah, tingkat kesadarn menurun, respon pupil

melambat, tekanan darah meningkat, TTV TD:150/98, N: 145x/menit, Spo2: 100%,

Suhu: 37˚C
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny.W

Ruang Rawat : ICU

Setelah dilakukan intervensi

keperawatan Pemantauan Respirasi (L.01014)
Gangguan pertukaran
Observasi: 
selama 3x24Jam maka diharapkan Gangguan
gas b.d ketidakseimbang
pertukaran gas membaik dengan kriteria hasil: 1. Monitor pola nafas, monitor saturasi oksigen
ventilasi-perfusi
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya
1. Tingkat kesadaran meningkat napas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
2. Dispnea menurun
3. Gelisah menurun Terapeutik
4. PCO2 membaik 1. Atur Interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
5. PO2 membaik pasien
6. Warna kulit membaik Edukasi

1. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

2. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan Sirkulasi (I.02079 )

Perfusi Perifer Tidak
selama 3x24Jam maka diharapkan perfusi
Efektif Berhubungan Observasi:
perifer tidak efektif membaik dengan kriteria
Dengan
hasil: 1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi perifer, edema,
pengisian kalpiler, warna, suhu, angkle brachial index)
2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi (mis.
1. Warna kulit pucat menurun
Diabetes, perokok, orang tua, hipertensi dan kadar
2. Kelemahan otot membaik kolesterol tinggi)
3. Monitor pandas, kemerahan, nyeri, atau bengkak pada
ekstremitas

Terapeutik:

1. Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di

area keterbatasan perfusi
2. Hindari pengukuran tekanan darah pada ekstremitas
pada keterbatasan perfusi
3. Hindari penekanan dan pemasangan torniquet pada
area yang cidera
4. Lakukan pencegahan infeksi
5. Lakukan perawatan kaki dan kuku
6. Lakukan hidrasi

Edukasi:

1. Anjurkan berhenti merokok

2. Anjurkan berolahraga rutin
3. Anjurkan mengecek air mandi untuk menghindari
kulit terbakar
4. Anjurkan menggunakan obat penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun kolesterol, jika perlu
5. Anjurkan minum obat pengontrol tekakan darah
secara teratur
6. Anjurkan menghindari penggunaan obat penyekat
beta
7. Ajurkan melahkukan perawatan kulit yang tepat(mis.
Melembabkan kulit kering pada kaki)
8. Anjurkan program rehabilitasi vaskuler
9. Anjurkan program diet untuk memperbaiki
sirkulasi( mis. Rendah lemak jenuh, minyak ikan,
 omega3)
10. Informasikan tanda dan gejala darurat yang harus
dilaporkan( mis. Rasa sakit yang tidak hilang saat
istirahat, luka tidak sembuh, hilangnya rasa)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan SIKI Teknik Latihan Penguatan Otot I.05184 Hal. 413
Gangguan Mobilitas
selama 3x24 Jam diharapkan gangguan
Fisik b.d Kelemahan Observasi
mobilitas fisik teratasi dengan kriteria hasil :
Fisik
1. Pergerakan ekstremitas meningkat 1. Identifikasi tingkat kebugaran otot dengan
2. Kekuatan otot meingkat menggunakan lapangan latihan
3. Rentang gerak (ROM) meningkat 2. Terapeutik
4. Kelemahan fisik meningkat
3. Lakukan latihan sesuai program yang ditentukan

Edukasi

1. Jelaskan fungsi otot dan konsekuensi tidak

digunakannya otot

Kolaborasi

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain (mis. terapis

aktivitas)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial ( Siki.

Penurunan kapasitas
selama 3x24 Jam diharapkan penurunan
 kapasitas adaptif intrakranial teratasi dengan 06198 )
adaptif intrakranial b.d
kriteria hasil:
penurunan kesadaran Observasi
1. Tingkat kesadaran meningkat
2. Gelisah menurun 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
3. Tekanan darah membaik 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
4. Tekanan nadi (pulse pressure) 3. Monitor MAP
membaik 4. Monitor PAWP, jika perlu
5. Respon pupil membaik 5. Monitor PAP, jika perlu
6. Monitor ICP, jika tersedia
7. Monitor gelombang ICP
8. Monitor status pernapasan
9. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik

1. Minimalkan stimulus dengan menyediakan

likungan yang tenang
2. Berikan posisi semi fowler

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan,

jika perlu
2. Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Implementasi Evaluasi ( SOAP ) Tanda

Tangan
DX Jam
Nama
Perawat

DX Senin, 3 1. Monitor pola nafas, monitor saturasi S : - EGGA

Oktober oksigen ELLISIYA
1 2022 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman O :
dan upaya napas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas  Tingkat kesadaran menurun
Jam: 15:00
WIB  Dispnea cukup meningkat

 Gelisah cukup meningkat

 PCO2 sedang
 PO2 cukup memburuk
 Warna kulit sedang

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3

1. Monitor pola nafas, monitor saturasi

oksigen
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman
dan upaya napas
 3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas

DX Senin,3 1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi S : - EGGA

Oktober perifer, edema, pengisian kalpiler, ELLISIYA
2 2022 warna, suhu, angkle brachial index) O:
2. Identifikasi faktor resiko gangguan
Jam: 15:00 sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang  Warna kulit pucat cukup meningkat
WIB tua, hipertensi dan kadar kolesterol  Kelemahan otot meningkat
tinggi)
3. Monitor pandas, kemerahan, nyeri, atau  Akral membaik
bengkak pada ekstremitas
 Tugor kulit membaik

A : MasalahTeratasi sebagian

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4

1. Periksa sirkulasi perifer(mis. Nadi

perifer, edema, pengisian kalpiler,
warna, suhu, angkle brachial index)
2. Identifikasi faktor resiko gangguan
sirkulasi (mis. Diabetes, perokok, orang
tua, hipertensi dan kadar kolesterol
tinggi)
3. Monitor pandas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas

DX Senin,3 1. Mengidentifikasi tingkat kebugaran otot S:- EGGA

Oktober dengan menggunakan lapangan latihan ELLISIYA
3 2022 O:
2. Melakukan latihan sesuai program yang
 Pergerakan ekstremitas cukup menurun
ditentukan
 Jam: 15:00 3. Menjelaskan fungsi otot dan konsekuensi  Kekuatan otot menurun
WIB tidak digunakannya otot  Rentang gerak (ROM) menurun
 Kelemahan fisik menurun

A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3

1. Mengidentifikasi tingkat kebugaran otot

dengan menggunakan lapangan latihan
2. Melakukan latihan sesuai program yang
ditentukan
3. Menjelaskan fungsi otot dan konsekuensi
tidak digunakannya otot

DX Senin,3 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK S:-

Oktober 2. Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
4 2022 O:
3. Monitor MAP
Jam: 15:00 1. Tingkat kesadaran menurun
4. Monitor PAWP, jika perlu
WIB 2. Gelisah cukup meningkat
5. Monitor PAP, jika perlu
3. Tekanan darah cukup memburuk
6. Monitor ICP, jika tersedia
4. Tekanan nadi (pulse pressure) cukup
7. Monitor gelombang ICP
 8. Monitor status pernapasan membaik
9. Monitor intake dan output cairan 5. Respon pupil cukup membaik
A : Masalah belum teratasi

P : Intervensi dilanjutkan 1,2,3,4,5,6,7,8,9

1. Identifikasi penyebab peningkatan

TIK
2. Monitor tanda dan gejala
peningkatan TIK
3. Monitor MAP
4. Monitor PAWP, jika perlu
5. Monitor PAP, jika perlu
6. Monitor ICP, jika tersedia
7. Monitor gelombang ICP
8. Monitor status pernapasan
9. Monitor intake dan output cairan