YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

Jalan Beliang No 110 Telp/Fax. (0536) 3227707

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

A. Data umum
A. Nama Kepala Keluarga (inisial) : Bpk. G
B. Usia Kepala Keluarga : 35 Tahun
C. Alamat : RT 02 Lemahdadi, Bangunjiwo
D. Pendidikan Kepala Keluarga : SMP
E. Pekerjaan : Buruh
F. Komposisi Keluarga :
No Inisial Jenis Hubungan Usia Pendidikan Pekerjaan
Nama Kelamin dengan KK
1 Ny.W P Istri 31 SMP IRT
2 An.S P Anak 10 SD Pelajar
3 An.I P Anak 4 - -

a. Genogram:

Bpk.S Ibu.S Bpk.S Ibu.M

Ibu.H Bpk.S Ibu.N Bpk.A Ibu.W

Bpk.G Ibu.H

Meninggal karena
kecelakaan

Ank.S Ank.I

Keterangan:
Laki-laki

Perempuan

Meninggal
 Tinggal
serumah
Menikah

b. Tipe Keluarga
Nucear Family (keluarga inti) Bpk.G tinggal satu rumah dengan istri dan kedua
anaknya.
c. Suku
Latar belakang budaya keluarga Bpk.G adalah budaya Jawa. Bahasa sehari - hari yang
digunakan adalah bahasa jawa. Tidak ada kebiasaan atau tradisi khusus yang
dilakukan di rumahnya. Tidak ada pengaruh khusus budaya terhadap diet sehari - hari.
Struktur kekuatan keluarga seimbang antara budaya jawa dan modern.
d. Agama
Agama keluarga inti adalah Agama Islam dan dibesarkan dalam beragama islam.
Tidak terdapat perbedaan agama antar keluarga dan keluarga Bpk.G aktif mengikuti
kegiatan di masjid pengajian dan mengejakan shalat 5 waktu.
e. Status sosial ekonomi keluarga
Kebiasaan sosial keluarga di lingkungan rumahnya bagus, keluarga selalu mengikuti
acara-acara yang diadakan oleh lingkungan sekitar seperti ada undangan, tahlilal, dan
Ibu.W mengatakan mengikut arisan RT. Status ekonomi keluarga Bpk.G termasuk
baik. Secara ekonomi semuanya tercukupi untuk kebutuhan sehari – hari. Ibu.W
mengatakan bahwa pendapatan suami mencukupi untuk kehidupan sehari - hari.
f. Aktivitas rekreaksi keluarga
Aktivitas rekreasi yang dilaksanakan setiap seminggu atau dua minggu sekali pergi
bersama anak – anak ke taman bermain dllny. Ibu.W mengatakan selain pergi
rekreaksi, Ibu.W dan keluarga pergi mengunjungi rumah orang tua nya ataupun orang
tua dari Bpk.G.

B. Riwayat dan Tahapan Perkembangan Keluarga

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
Family With School-age Children: Keluarga sedang berada dalam tahapan keluarga
dengan anak sekolah. Tugas perkembangan keluarga: membantu sosialisasi anak
dengan tetangga, sekolah dan lingkungan, memenuhi kebutuhan  dan biaya kehidupan
termasuk kebutuhan untuk meningkatkan kesehatan anggota keluarga.
 2. Tugas perkembangan keluarga yang belum terpenuhi
Tugas perkembangan keluarga sudah terpenuhi.
3. Riwayat keluarga inti
Ibu.W mengatakan sering merasa pusing dan lemas. Hal ini perkuat saat dilakukan
pengkajian TD: 100/70 mmHg, Nadi: 92 kali/menit dan RR: 20 kali/menit
4. Riwayat keluarga sebelumnya (keturunan)
Ibu.W mengatakan tidak ada riwayat bawaan dari orang tua sebelumnya.
Riwayat kesehatan masing-masing
anggota keluarga
Imunisas
i Masalah Tindakan
Keadaan
No Nama Umur BB (BCG/ kesehata Yang
Kesehatan
Polio/ n telah
DPT/HB/ dilakukan

Sumber pelayanan kesehatan yang dimanfaatkan

………………………………………………………………………………………

C. PENGKAJIAN Lingkungan
1. Karakteristik rumah
Berdasarkan hasil pengkajian di lingkungan rumah, terdapat 2 kamar tidur inti dan
kamar tidur anak, 1 ruang tamu dan ruang khusus keluarga bersantai, terdapat musola,
1 kamar mandi, 1 dapur, terdapat pelataran untuk menjemur pakaian bersamaan dengan
parkir kendaraan. Rumah terlihat sederhana beralaskan semen serta berdinding
tembok. Atap rumah menggunakan senk dan terdapat ventilasi untuk pertukaran udara.
Tempat pembuangan limbah menggunakan sarana umum atau langsung ke selokan di
lingkungan rumah, rumah memiliki teras dan halaman yang cukup luas dengan kondisi
bersih. Dari hasil wawancara dengan Ibu.W dikatakan bahwa kalau rumah yang
ditempatinya merupakan milik sendiri.
Denah rumah:
 Halaman belakang

WC
Dapur
Pelataran
Musola
K.T anak

Ruang Keluarga

Ruang
tamu
K.T Parkir

Teras

Halaman rumah

2. Karakteristik tetangga dan komunitas

Keluarga Bpk.G tinggal di daerah RT 02 Lemahdadi, Bangunjiwo, Kasihan Bantul.
Tipe tetangga/komunitas keluarga adalah perkampungan atau hunian perumahan,
kondisi jalan dan tempat tinggal terpelihara baik, sanitasi air bersih. Hubungan
keluarga Bpk.G atau anggota keluarga lain dengan tetangga sangat baik, sering
perkumpul arisan RT, ada pengajian setiap seminggu dua kali di masjid dan ada acara
yang biasanya di adakan tentangga, tetangga berkumpul didepan rumah Bpk.G untuk
berbincang-bincang. Ibu.W mengatakan ikatan dengan tetangga baik belum pernah ada
permasalahan. Untuk lembaga pelayanan kesehatan misalnya puskesmas jarak dari
rumah dan puskesmas kasihan tidak terlalu jauh masih bisa untuk di jangkau. Insiden
kejahatan dilingkungan hampir tidak pernah terjadi misalnya kemalingan.
3. Mobilitas geografis keluarga
Ibu.W mengatakan rumah yang ditempati keluarganya merupakan milik sendiri dan
tidak pernah berpindah tempat, keluarga mempunyai alat transportasi modern seperti
motor, setiap berpergian selalu menggunakan sepeda motor.
4. Perkumpulan keluarga dan interaksi komunitas
Ibu.W mengatakan mengikuti kegiatan yang ada di masyarakat seperti pengajian,
arisan RT dllnya dan Bpk.G mengikuti perkumpulan bapak – bapak RT dan pos
kamling.
 5. Sistem pendukung keluarga
Sistem pendukung keluarga untuk kehidupan sehari-hari dari hasil bekerja. Sedangkan
untuk pengobatan memiliki jaminan kesehatan berupa BPJS dan fasilitas kesehatan
yang biasanya digunakan untuk pemeriksaan kesehatan yaitu puskesmas.
6. Dukungan sosial keluarga:
- Dukungan emosional
Ibu.W mengatakan didalam keluarga selalu memberikan dukungan emosional seperti
perhatian kepada keluarga terutama saat keluarga sakit dan kasih sayang kepada
anak – anaknya.
- Dukungan penghargaan
Ibu.W mengatakan didalam keluarga selalu memberikan dukungan penghargaan
seperti misalnya anak - anaknya sakit dan minum obat maka diberikan pujian, agar
anak merasa semangat untuk sehat.
- Dukungan informasional
Ibu.W dan keluarga mengatakan selalu mendapatkan informasi kesehatan dari
perawat puskesmas, mahasiswi kesehatan yang praktek atau adanya penyuluhan
yang dilaksanakan di lingkungan lemahdadi. Ibu.W juga mengingatkan kepada anak
– anaknya untuk tidak jajan sembarangan karena tidak sehat, bisa menyebabkan gigi
sakit dan radang tenggorokan.
- Dukungan instrumental
Ibu.W dan keluarga mengatakan selalu memberikan dukungan instrumental kepada
keluarga seperti menyisihkan waktu kepada keluarga jika ada yang sakit untuk
dibawah ke puskesmas dan bersama – sama membiayai kebutuhan keluarga.

D. Struktur Keluarga
1. Struktur peran (formal dan informal)
Peran formal:
Pihak yang bertugas sebagai kepala keluarga adalah Bpk.G
Ibu.W sebagai ibu rumah tangga
An.S sebagai anak pertama
An.I sebagai anak kedua
Peran Informal:
Pihak yang mencari nafkah adalah Bpk.G dan kadang dibantu oleh istrinya saat ada
borongan pakaian dari pabrik dilingkungan tempat tinggal.
 2. Pola komunikasi
Komunikasi antar anggota keluarga sangat baik terutama dalam mengemukakan
pendapat tidak memakai emosi selalu di musyawarakan bersama. Frekuensi
komunikasi bersama juga sering. Ibu.W mengatakan saat berbicara dengan Bpk.G
menggunakan bahasa yang sopan. Ketika salah satu nya ada yang mempunyai
masalah, selalu mengatasinya dengan mencari jalan keluar dan musyawarah bersama.
3. Struktur kekuatan keluarga
Pihak yang berwenang dalam mengambil setiap keputusan yang berhubungan dengan
keluarga adalah kepala keluarga (Bpk.G). Pengambilan keputusan tersebut dilakukan
secara bersama dan kesepakanan bersama tergantung situasi permasalahan yang
dihadapi.
4. Nilai atau norma keluarga
Tidak terdapat nilai - nilai khusus yang harus dilakukan dalam keluarga. Semua
berjalan sesuai dengan apa yang seharusnya dilakukan. Sedangkan nilai - nilai yang
terdapat di lingkungan hanya menganjurkan keluarga untuk mengikuti acara-acara
rutin bersama warga setempat seperti kerja bakti, pos ronda, dll, walaupun tidak ada
sanksi tertentu bila tidak sempat mengikutinya.

E. Fungsi Keluarga
1. Fungsi afektif
Ibu.W mengatakan hubungannya dengan keluarga baik. Menurut Ibu.W didalam
keluarganya sudah mempunyai perasaan saling memiliki, Ibu.W juga mengatakan
sering juga memberi dukungan kepada suami dan anak bila mana sedang mengalami
masalah di dalam sekolah maupun pekerjaan.
2. Fungsi sosialisasi
- Cara keluarga dalam membesarkan anak
Tidak ada cara khusus yang diterapkan. Tetapi Ibu.W mengatakan mereka selalu
berusaha memenuhi kebutuhan anaknya terutama saat anaknya sakit, mereka akan
langsung membawa ke puskesmas atau RS PKU Gamping.
- Penghargaan terhadap anak dalam keluarga
Keluarga menerapkan jika pujian adalah langkah yang sering diberikan jika
berhasil mencapai sesuatu. Seperti saat anaknya mau minum obat saat sakit,
mereka akan memuji anaknya dengan kata “Pintar” dan juga saling memberikan
semangat antara suami dan istri.
 - Resiko dalam sosialisasi
Tidak ada risiko dalam sosialisasi
3. Fungsi reproduksi
Ibu.W mengatakan menggunakan KB injeksi per 3 bulan. Selama menggunakan KB
Ibu.W mengatakan tidak ada menstruasi dan berat badan nya bertambah saat
menggunakan KB.
4. Fungsi ekonomi
Ibu.W mengatakan bahwa kebutuhan primer seperti pangan, sandang, papan sudah
terpenuhi dan biasa membelinya di warung dekat rumah atau di pasar tedekat. Begitu
juga dengan kebutuhan sekunder sudah cukup terpenuhi.
5. Fungsi Perawatan kesehatan
- Nilai yang dianut keluarga
Tidak ada nilai spesifik yang dianut keluarga dalam kehidupan sehari-hari. Ibu.W
mengatakan bahwa di saat ada yang sakit berat langsung membawa ke pelayanan
kesehatan untuk diberikan perawatan. Jika hanya sakit ringan Ibu.W dan keluarga
memilih untuk beristirahat.
- Definisi keluarga tentang sehat-sakit
Keluarga mendefinisikan sehat adalah ketika badan bugar dan tidak mengalami
nyeri atau gangguan pada anggota tubuhnya. Dan kesehatan hal yang paling utama
dan paling berharga. Jika kita tidak sehat maka semua kegiatan tidak akan berjalan
dengan baik. Sedangkan sakit adalah ketika tubuh menjadi tidak nyaman dan harus
segera berobat ke puskesmas atau rumah sakit
- Status kesehatan keluarga dan kerentanan terhadap sakit
Ibu.W mengatakan bahwa pada saat anggota keluarganya mengalami sakit berat
selalu di bawa ke puskesmas atau rumah sakit terdekat.
- Diet keluarga
Keluarga Bpk.G secara umum makan 3 kali sehari dengan komposisi nasi, lauk
pauk, tempe, tahu, sayuran dengan selingan kue maupun buah - buahan dan menu
makanan yang berganti setiap harinya. Ibu.W mengatakan juga suka mengonsumsi
goreng – gorengan seperti tahu, tempe dan pentol serta mempunyai kebiasaan
minum air putih ±4 gelas per hari.
- Kebiasaan istirahat - tidur
Kebiasaaan istirahat masing - masing anggota keluarga berbeda - beda dan sesuai
kebutuhan tercukupi 8 – 9 jam sehingga tidak ada yang mengalami gangguan tidur.
- Latihan dan rekreasi
Ibu.W mengatakan jika senin sampai sabtu suami bekerja sebagai buruh di pabrik
swasta, Ibu.W juga mengatakan mengantar anak ke sekolah setiap hari dan
mengantar anak ke posyandu balita sebulan sekali. Jika ada waktu Ibu.W
mengatakan bisa melakukan rekreasi bersama – sama atau mengunjungi rumah
kedua orang tua nya.
- Kebiasaan penggunaa obat-obatan oleh keluarga
Ibu.W mengatakan jika sakit yang memang berat langsung pergi berobat ke
pelayanan kesehatan dan membeli obat – obatan sesuai dengan resep yang sudah
diberikan.
- Peran keluarga dalam praktek perawatan diri dan lingkungan
Seluruh anggota keluarga mempunyai kebiasaan mandi 2-3 kali sehari,
menggunakan sabun mandi, menggosok gigi dengan pasta gigi, dan keramas 4-5
kali seminggu dengan menggunakan shampo. Seluruh anggota keluarga nampak
bersih, kulit bersih, pakaian bersih dan lingkungan rumah yang bersih pula.
Seluruh anggota keluarga bersih.
- Tindakan preventif
Ibu.W mengatakan bahwa keluarga rutin periksa ke puskesmas saat kondisi sakit
berat saja dan Ibu.W selau rutin mengantar anak – anaknya untuk mengikuti
posyandu balita setiap bulannya.
- Kesehatan gigi
Pada saat pengkajian, diperoleh bahwa keluarga tidak mempunyai masalah
kesehatan gigi.
- Pelayanan kesehatan yang diterima
Ibu.W mengatakan setiap 3 bulan sekali ke puskesmas untuk mendapatkan
suntikan KB dan Ibu.W mengatakan jika ada anggota keluarga sakit tak kunjung
sembuh akan berobat di Puskesmas Kasihan atau ke PKU gamping. Dan Ibu.W
runtin mengantar anak – anaknya keposyandu balita.
 - Persepsi tentang pelayanan kesehatan
Keluarga mengatakan Pelayanan kesehatan seperti puskesmas dan Rumah sakit
merupakan tempat terakhir yang harus dituju pada saat sedang sakit dan
membutuhkan pengobatan.
- Sumber pembiayaan
Keluarga mengatakan bahwa jaminan kesehatan yang dimilikinya adalah BPJS dan
sumber pembiayaan lainnya dari tabungan yang dimiliki.
- Logistik untuk mendapatkan perawatan
Ibu.W mengatakan jarak Puskesmas Kasihan dengan rumahnya tidak terlalu jauh.
Dan berangkat menggunakan motor atau menggunakan mobil jika dalam keadaan
darurat.

F. Stres dan Koping Keluarga

1. Stresor jangka pendek
Ibu.W dan keluarga mengatakan tidak memiliki pikiran berat yang dapat
menyebabkan stres akhir – akhir ini yang dapat mengganggu aktivitas sehari - hari.
2. Stresor jangka panjang
Ibu.W dan keluarga mengatakan tidak ada stressor jangka panjang yang dirasakan.
3. Kemampuan keluarga berespon terhadap situasi/stressor
Keluarga mengatakan menerima keadaan yang ada pada keluarganya baik itu saat ada
masalah ataupun tidak dan mencari solusi yang terbaik dengan berdiskusi bersama.
4. Strategi koping yang digunakan
Ibu.W mengatakan saat ada masalah selalu didiskusi kan bersama – sama untuk
mengatasi masalah dengan tenang dan tidak menggunakan emosi sampai menemukan
solusi yang tepat sehingga masalah yang pernah dialami sudah terselesaikan.
5. Adaptasi Keluarga
Keluarga mengatakan selalu membicarakan kepada keluarga besar apabila
mempunyai masalah.
6. Adaptasi yang difungsional
Tidak ada masalah pada adaptasi difungsional
 G. Pemeriksaan Fisik:
Identitas
Nama: ………………………………………………………………....
Umur: …………………………………………………………………
L/P: …………………………………………………………………
Pendidikan: ………………………………………………………………
Pekerjaan: ………………………………………………………………
b. Keluhan/Riwayat Penyakit saat ini
…………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Penyakit Sebelumnya
…………………………………………………………………………………………
d. Tanda-tanda vital: ……………………………………………………………….....

e. Sistem Cardiovascular
…………………………………………………………………………………………
f. Sistem Respirasi
…………………………………………………………………………………………
g. Sistem Gastrointestinal (GI Tract)
…………………………………………………………………………………………
h. Sistem Persarafan
…………………………………………………………………………………………
i. Sistem Muskuloskeletal
………………………………………………………………………………………
j. Sistem Genitalia
…………………………………………………………………………………………

Pemeriksaan Tn.G Ny.W An.S An.I

Kepala Persebaran rambut Persebaran rambut Persebaran rambut Persebaran rambut
merata dan tidak merata dan tidak merata dan tidak merata dan tidak
rontok rontok rontok rontok
Leher Leher tampak Leher tampak Leher tampak Leher tampak
simetris, tidak ada simetris, tidak ada simetris, tidak ada simetris, tidak ada
benjolan atau benjolan atau benjolan atau benjolan atau
pembengkakan pembengkakan pembengkakan pembengkakan
Telinga Daun telinga Daun telinga Daun telinga Daun telinga simetris
 Pemeriksaan Tn.G Ny.W An.S An.I
simetris antara kanan simetris antara kanan simetris antara kanan antara kanan dan kiri,
dan kiri, tidak ada dan kiri, tidak ada dan kiri, tidak ada tidak ada pengeluaran
pengeluaran cairan pengeluaran cairan pengeluaran cairan cairan dari telinga
dari telinga dari telinga dari telinga
Mata Mata kanan dan kiri Mata kanan dan kiri Mata kanan dan kiri Mata kanan dan kiri
simetris, sclera simetris, sclera simetris, sclera simetris, sclera
berwarna putih dan berwarna putih dan berwarna putih dan berwarna putih dan
konjungtiva tidak konjungtiva tidak konjungtiva tidak konjungtiva tidak
anemis anemis anemis anemis
Mulut dan Bibir lembab, tidak Bibir lembab, tidak Bibir lembab, tidak Bibir lembab, tidak
hidung ada lesi, tidak pucat, ada lesi, tidak pucat, ada lesi, tidak pucat, ada lesi, tidak pucat,
dan gigi rapi. dan gigi rapi. dan gigi rapi. dan gigi rapi. Lubang
Lubang hidung Lubang hidung Lubang hidung hidung simetris antara
simetris antara kanan simetris antara kanan simetris antara kanan kanan dan kiri
dan kiri dan kiri dan kiri
Dada dan paru- Bentuk tulang dada Bentuk tulang dada Bentuk tulang dada Bentuk tulang dada
paru simetris, suara nafas simetris, suara nafas simetris, suara nafas simetris, suara nafas
vesikuler vesikuler vesikuler vesikuler
Abdomen Tidak terlihat dan Tidak terlihat dan Tidak terlihat dan Tidak terlihat dan
tidak teraba adanya tidak teraba adanya tidak teraba adanya tidak teraba adanya
benjolan di perut, benjolan di perut, benjolan di perut, benjolan di perut,
bising usus normal bising usus normal bising usus normal bising usus normal
Reproduksi Tidak ada masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah Tidak ada masalah
pada reproduksi pada reproduksi pada reproduksi pada reproduksi

Eliminasi Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
eliminasi eliminasi eliminasi eliminasi

Sistem Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan Tidak ada gangguan
Integumen pada kulit, tidak ada pada kulit, tidak ada pada kulit, tidak ada pada kulit, tidak ada
lesi, kulit tidak lesi, kulit tidak lesi, kulit tidak lesi, kulit tidak
tampak kering. tampak kering. tampak kering. tampak kering.
 Pemeriksaan Tn.G Ny.W An.S An.I
Sistem Tidak ada Tidak ada Tidak ada Tidak ada
muskuloskeletal permasalahan pada permasalahan pada permasalahan pada permasalahan pada
muskuloskletal muskuloskletal muskuloskletal muskuloskletal

BB dan TB BB 60 Kg, TB BB 59 Kg, TB 152 BB 34 Kg, TB 138 BB 22 Kg, TB 100 cm

160cm cm cm

Tanda- tanda TD: 120/90 mmHg TD: 100/70 mmHg Nadi: 94 kali/menit Nadi: 90 kali/menit
vital Nadi: 92 kali/menit Nadi: 92 kali/menit RR: 19 kali/menit RR: 20 kali/menit
RR: 20 kali/menit RR: 20 kali/menit

Capillary refill CRT < 3 detik CRT < 3 detik CRT < 3 detik CRT < 3 detik

H. Harapan Keluarga:
- Keluarga berharap semua sehat dan jauh dari sakit
- Anak – anak dapat bertumbuh kembang dengan baik
 FORMAT ANALISIS DATA

No Data Fokus Diagnosa keperawatan

keluarga
DS:
- Ibu.W mengatakan sering merasa pusing dan lemas.
- Ibu.W mengatakan kurang mengonsumsi air putih dan sehari ± 4 gelas/hari
- Ibu.W mengatakan menggunakan KB suntik per 3 bulan Ketidakefektifan
- Ibu.W mengatakan tidak ada menstruasi selama menggunakan KB Pemeliharaan Kesehatan
- Ibu.W mengatakan berat badan nya bertambah setelah menggunakan KB pada keluarga Bpk.G
1
- Ibu.W mengatakan jika ada masalah kesehatan atau sakit ringan seperti sakit kepala, badan terasa
lemas atau demam, Ibu.W lebih memilih beristirahat dirumah saja dan saat sakit berat Ibu.W baru
akan mencari pelayanan kesehatan guna mengetahui masalah kesehatan apa yang terjadi.
- Ibu.W mengatakan kurang mengetahui gejala penyakit atau dampak dari penyakit yang diderita
DO:
- Ibu.W tampak lemas
- BB 59 Kg, TB 152 cm
- Dengan perhitungan IMT 25,5 yang termasuk obesitas level 1
- Ibu.W tampak bertanya – tanya mengenai penyakit yang diderita
- TD: 100/70 mmHg
Nadi: 92 kali/menit
RR: 20 kali/menit