ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA KLIEN

SDR. AG DENGAN DIARE KRONIS SUSPEK HIV/AIDS

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD dr. R GUETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

Untuk memenuhi tugas mata Kuliah Stase Keperawatan Gawat Darurat

Profesi Ners Jurusan Keperawatan
Universitas Jenderal Sodirman

Oleh :

ADITYA WICAKSONO, S.Kep NIM. I4B018059

UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN

FAKULTAS ILMU-ILMU KESEHATAN
JURUSAN KEPERAWATAN
PURWOKERTO
2019
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Tanggal masuk : kamis, 27 Juni 2019 Jam : 04.45 WIB

Tanggal Pengkajian : kamis, 27 Juni 2019 Jam : 07.00 WIB
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : sdr AG
Umur : 24 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : swasta
Alamat : Pagerandong RT/RW. **/**
Diagnosa Medis : diare kronis, stomatitis susp B20
No. MR : 00xxxx
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan utama : badan lemas, BAB cair lebih dari 10x sehari
selama 1 minggu
2. Riwayat penyakit sekarang :
Klien datang ke Ruang IGD RSUD dr. R Gueteng Taroenadibrata
Purbalingga dengan keluhan badan lemas sariawan sejak ± 1 bln
SMRS. klien mengalami penurunan nafsu makan sariawan dan BAB
cair lebih dari 10x sehari selama 1minggu. Oleh keluarga klien
dibawa ke Puskesmas akan tetapi tidak membaik oleh pkm
disarankan segera dibawa ke RS terdekat
3. Riwayat penyakit dahulu :
Keluarga mengatakan bahwa klien merantau ke kota bandung kurang
lebih 2 tahun, keluhan dirasakan sejak bekerja di bandung sekitar 4
bulan yang lalu, klien berusaha berobat ke puskesmas namun tidak
kunjung sembuh dan pada akhirnya klien pulang ke kampung. Dan
memeriksakan diri di puskesmas. Namun obat dari puskesmas tidak
 diminum oleh klien. Keluarga tidak mengetahui klien sakit apa,
hanya sariawan dan mencret.
C. Pengkajian Primer
1. Airway:
Jalan nafas tidak terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah,
tidak ada suara nafas tambahan yang meliputi gurgling, snorling, dan
stridor.
2. Breathing:
RR = 20 x/menit, nafas regular, tidak ada suara nafas ronchi maupun
wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan
dinding dada.
3. Circulation:
TD = 110/60 mmHg, HR = 120 x/menit cepat lemah, Suhu = 36,80C,
SPO2 = 98%, konjungtiva anemis, Capiraly Refill Time ≤ 3 detik,
turgor kulit kurang elastis, akral hangat, reaksi pupil terhadap cahaya
positif kiri dan kanan diameter pupil 4 mm kiri dan kanan. Klien
tampak pucat demam 7 hri dan anemis.
4. Disability:
Tingkat kesadaran composmentis, / GCS 13/ E: 4 M:5 V:4. Gerak
Ektrimitas atas tangan kiri, ektremitas bawah baik, tak ada udema
dan injury,pasien terlihat lemas kekuatan otot 4/4/4/4. Pasien tanpak
bedrest total.
5. Exposure:
tidak ada tanda tanda jejas kemerahan pada organ lain, pasien tanpak
sangat berkeringat, baju ganti dengan yang kering
6. Folley Catheter
Klien tidak terpasang DC.
7. Gastric Tube
Klien tidak terpasang
8. Hearth Monitor: tidak ada rekam jantung
 9. Imaging
Saat pengkajian dilakukan klien belum dilakukan pemeriksaan
Radiologi Rontgent.
D. Pengkajian Sekunder
1. Anamnese (SAMPLE)
Symptom : Klien mengeluh badannya lemas tidak
bertenaga.mencret selama 1 minggu cair
Alergi : Klien mengatakan bahwa tidak ada alergi baik pada
makanan ataupun lingkungan.
Medicine : Klien mengatakan bahwa selama ini sering
mengkonsumsi obat dari puskesmas obat antibiotik
dan sariawan oleh keluarga klien tidak rutin
meminumnya dan klg mengatakan tdak tahu
sakitnya apa yag klg tahu hanya sariawan dan
mencret

Past History : Klien datang ke Ruang IGD RSUD dr. R Gueteng

Taroenadibrata Purbalingga dengan keluhan badan
lemas sariawan sejak ± 1 bln SMRS. klien
mengalami penurunan nafsu makan sariawan dan
BAB cair lebih dari 10x sehari selama 1minggu.
Oleh keluarga klien dibawa ke Puskesmas BB
turun dari 63 kg menjadi 44 kg dalam 1 bulan.
akan tetapi tidak membaik oleh pkm disarankan
segera dibawa ke RS terdekat. Keluarga juga
mengatakan bahwa klien merantau ke kota
bandung kurang lebih 2 tahun, keluhan dirasakan
sejak bekerja di bandung sekitar 4 bulan yang lalu,
klien berusaha berobat ke puskesmas namun tidak
kunjung sembuh dan pada akhirnya klien pulang ke
kampung. Dan memeriksakan diri di puskesmas.
Namun obat dari puskesmas tidak diminum oleh
klien .obat sariawan dan antibiotik kata klien.
Keluarga tidak mengetahui klien sakit apa, hanya
sariawan dan mencret.

Last Meal : Keluarga mengatakan bahwa klien terakhir makan

pada saat makan malam jam 20.30 WIB. Klien
hanya menghabiskan 3 sendok makan dan jus yang
disediakan karna sariawan
 Event : Sejak ± 1 bulan sebelumnya klien mengalami
penurunan nafsu makan. Hal ini dikarenakan
sariawan di mulut dan rasa mriang. kemudian klien
mengalami mencret dan BAB cair 1 minggu. Oleh
keluarga klien dibawa ke Puskesmas akantetapi
tidak membaik. ± 2 hari SMRS oleh puskesmas
disarankan segera dibawa ke RS terdekat

2. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)

a. Kepala
Distribusi rambut merata, beruban dan tak tampak yang rontok,
tidak ada lesi dan pembengkakan.
b. Mata
Konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, gerakan bola mata
simetris kiri dan kanan, fungsi penglihatan baik (klien bisa
mengenali orang di sekitarnya), dan reflek pupil terhadap
cahaya positif. Tampak cekung
c. Telinga
Bentuk telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan cukup, tidak
ada serumen, dan fungsi pendengaran baik (klien bisa
mendengar dan mengikuti semua instruksi perawat dengan
baik).
d. Hidung
Bentuk simetris, tidak ada lesi dan pembengkakan, kebersihan
cukup, dan fungsi penciuman baik
e. Mulut
Mukosa bibir dan mulut kering, sariawan. bibir tampak pucat,
kebersihan kurang, fungsi pengecapan baik, gigi terdapat
carries, dan gigi klien lengkap.
f. Leher
Tidak tampak distensi vena jugularis dan tidak ada kaku kuduk.
g. Thorax
 1) Jantung

Inspeksi tidak terlihat iktus kordis

Palpasi point of maksimal impuls teraba
Perkusi pekak
Auskultasi normal sinus ritem S1 lub, S2 dup, HR =
120 x/menit

2) Paru-Paru
Inspeksi simetris antara dada kanan dan kiri
Palpasi tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
Perkusi sonor
Auskultasi bunyi nafas vasikuler, tidak ada wheezing,
dan tidak ada ronkhi

h. Abdomen
Inspeksi Bentuk abdomen simetris, tidak tampak adanya
asites
Palpasi Hepar tidak teraba, limpa tidak teraba, tidak
terdapat nyeri ataupun nyeri tekan tiap area kuadran
abdomen
Perkusi Perkusi area abdomen terdengar timpani kiri dan
kanan
Auskultasi Terdengar suara bising usus 20 x/menit

i. Genitalia
Bentuk utuh, kebersihan cukup,
j. Ekstremitas
Pergerakan ekstremitas kanan dan kiri simetris, terdapat
kelemahan gerak, ada nyeri tekan pada ekstremitas atas bagian
kiri karena terpasang infus asering 20 tpm.

Tangan kanan Tangan kiri

4, 4, 4, 4 4, 4, 4, 4
Kaki kanan Kaki kiri
4, 4, 4, 4 4, 4, 4, 4
 Keterangan:
0 tidak mampu bergerak sama sekali

1 hanya mampu menggerakan ujung ekstremitas

2 hanya mampu menggeser sedikit

3 mampu mengangkat tangan dengan bantuan, saat

bantuan dilepaskan tangan ikut jatuh

4 kekuatan otot sedikit berkurang, mampu melawan

gravitasi sesaat lalu jatuh

5 kekuatan otot penuh, mampu melawan gravitasi

k. Makanan dan Cairan

Klien mengalami penurunan nafsu makan sejak ± 1 bulan
SMRS. Keluarga mengatakan bahwa di rumah klien hanya
makan ≤ ¼ porsi dengan jus 1gelas kadang bubur,
makan.karena sariawan. Klien juga sedikit minum..
l. Eliminasi
Di rumah klien BAB 10 kali setiap hari dengan konsistensi cair
encer, mengalami diare dan dibawa berobat ke puskesmas
terdekat akantetapi tidak membaik. ± 2 hari SMRS.Keluarga
dan klien mengatakan di rumah klien BAK sedikit 2 x sehari
dengan urine berwarna kuning pucat.
m. Integumen/Kulit
Kulit tampak pucat (anemis), membran mukosa kering dan
pecah-pecah, turgor kulit kurang elastis, capillary reffil time <
3 detik, dan akral teraba hangat.
E. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan Laboratorium tanggal 27 Juni 2019 belum ada hasil
 Terapi
Terapi: Kegunaan:
27 Juni 2019
IVFD asering 20 tpm Mengganti cairan
Injeksi ranitidine 2x 50mg/iv Obat antiemetik
Injeksi ketorolac 2x30mg/IV Obat anti nyeri
Injeksi Ceftriaxone 2x1gr/IV Obat antibiotik
Extra inf paracetmol 3x500mg kp Anti piretik
Paracetamol tab 3x500mg tab Anti piretik
Diaform 2x1tab Anti diare
Sucrafalt 3x2cth Penurunan asam
lambung
Curcuma 2x1tb Vitamin hepar
Nystatin drop 3x1tts Anti fungi

II. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif: kehilangan cairan Defisien volume
- Klien mengeluh badannya lemas hebat melalui rute cairan (00027)
Tak bertenaga, dan mencret cair normal/diare
sehari lebih dari 10x selama 1
minggu
Data Objektif:
- Klien tampak lemah
- Mata tampak cekung, anemis
- Membran mukosa kering, bibir
pecah-pecah.sariawan
- klien tampak pucat.
- Akral hangat, capillary reffil ≤ 2
detik, saturasi = 98%
- Tanda-tanda vital:
TD = 110/60mmHg
HR = 120x/menit
RR = 22x/menit
Suhu = 36,80C
BB 44kg awal BB 63 kg

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Defisien volume cairan (00027) berhubungan dengan kehilangan cairan hebat
melalui rute normal/diare
IV. INTERVENSI KEPERAWATAN (NCP)
Nama Klien : sdr AG
Ruang : UGD
Diagnosa
No NOC NIC Rasional
Keperawatan
1. Defisien volume Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen cairan (4120): 1. Mengetahui kondisi vital
cairan (00027) selama 1x6jam diharapkan defisien meningkatkan keseimbangan sign pasien.
berhubungan dengan volume cairan berkurang. cairan dan pengaturan serta
kehilangan cairan Dengan kriteria hasil: pencegahan komplikasi dari 2. Menentukan asupan intake
hebat melalui rute hidrasi (0602) perubahan cairan/elektrolityang cairan dan nutrisi klien
normal/diare Indikator Awal Target tidak normal/tdk diinginkan
Domain 2 Kelas 5 1. Monitor tanda-tanda vital dan
Definisi :penurunan 1. Turgor kulit 4 5 adanya perubahan tanda-tanda 3. Mengetahui status dialisis
cairan intravaskuler, 2. Kelembaban 2 4 vital. urine klien.
interstisial dan atau membran 2. monitor perubahan BB klien
intraseluler. Ini mukosa 3. Masukkan cateter urin 4. Kewaspadaan awal dan
mengacu pada Keterangan: 4. Pantau adanya tanda2 dan pencegahan terjadinya syok
dehidrasi, kehilangan 1. Sangat terganggu gejala dehidrasi (misal ronkhi hipovolemik pada pasien.
cairan saja tanpa 2. Banyak terganggu basah, kejang, nata cekung,
perubahan kadar 3. Cukup terganggu napas dangkal cepat). 5. Membantu rehidrasi tubuh
natrium. 4. Sedikit terganggu 5. Berikan cairan yang sesuai akibat caira yang hilang
5. Tidak teganggu serta cairan intravena
mengandung elektrolit dengan
aliran konstan 6. Membantu meningkatkan
6. Tingkatkan intake peroral asupan cairan / rehidrasi
misalkan air hangat atau jus tubuh
7. Dapatkan dan monitor
spesimen laborat untuk 7. Mengetahui kondisi
pemantauan keseimbangan elektrolit tubuh guna
cairan (misal BUN albumin intervensi terapi
dll) selanjutnya
8. Kolaborasi pemberian obat
antiemetik untuk mengurangi 8. Membantu menurunkan
produksi HCl di lambung. asam lambung
 9. Kolaborasi pemberian obat
antipiretik dan analgetik
sesuai instrukasi.
10. Kolaborasi pemberian
antibiotik
9. Menghilangkan nyeri serta
menurunkan suhu tubuh
10. Untuk mencegah dan
mengobati bakteri serta
infeksi lebih lanjut

V. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : sdr.ag
Ruang : UGD
Hari, Dx Ttd
Implementasi Respon
Tanggal Kep Nama
kamis I Jam 07.10 Monitor BB klien S : Klien mengatakan BB turun dari 63kg
27 Juni 2019 sekarang menjadi 44kg ketika
ditimbang dipuskemas kemaren Aditya W
O : - Keadaan umum lemah
- Klien tampak lemah dan tidak
bertenaga.blm kuat u bangkit

Jam 07.20 Monitor tanda-tanda vital dan S : -

adanya perubahan tanda-tanda O : - Tanda-tanda vital:
vital. TD = 110/60 mmHg
HR = 120x/menit
RR = 22x/menit
Suhu = 36,80C

Jam 07.30 Pantau tanda gejala dehiidrasi S : -

O : - Klien tampak lemah. Mata cekung
nadi cepat lemah, nadi 120x/mnt
Jam 08.00 Kolaborasi pemberian cairan IV S : -
sesuai instruksi. O : Pemberian cairan sesuai program
- IVFD asering 20 tpm terapi masuk:

Jam 08.10 Dapatkan dan monitor spesimen S -

lab O - Klien tampak kooperatif
- Hasil lab blm ada

Jam 08.15 Kolaborasi pemberian obat S : -

antiemetic inj rantidin 50mg/iv. O : Klien kooperatif -Obat injeksi masuk
Antinyeri inj ketorolac 30mg/iv.
Inj antibiotik ceftriaxone 1gr

Jam 08.16 Kolaborasi pemberian obat anti S : -

piretik. Paracetamol infus O : -klien kooperatif obat masuk
500mg/IV
.
Jam 09.30 Memasang cateter urine sesuai S : -
program dan perstujuan klien/klg O : Klien kooperatif
Caterter terpasang . output urin
tampung 200cc

Meningkatkan intake peroral

Jam 10.00 sesuai kenginan pasien; misal jus, S : Klien ingin minum jus jambu dan
aqua/air hangat manis aqua
O : Klien kooperatif
Klien tampak minum aqua 1 gelas
VI. EVALUASI KEPERAWATAN
Nama Klien : sdr. ag
Ruang : UGD
Hari, Dx Ttd
Evaluasi
Tanggal Kep Nama
kamis I S : Klien mengatakan badannya masih lemas dan tidak bertenaga
27 Juni 2019 O : - Klien tampak lemah
Jam 13.30 - Mata tampak cekung, anemis Aditya w
- Membran mukosa kering, bibir pecah-pecah.sariawan
- klien tampak pucat.
- Akral hangat, capillary reffil ≤ 2 detik, saturasi = 98%
- Tanda-tanda vital:
- TD = 110/60mmHg
- HR = 120x/menit
- RR = 22x/menit
- Suhu = 36,80C
BB 44kg awal BB 63 kg
A : Masalah belum teratasi
hidrasi (0602)
Indikator Awal Target Capaian
Kelembaban 2 4 2
membran mukosa
Keterangan:
1. Sangat terganggu (kering dan pecah-pecah)
2. Banyak terganggu (kering)
3. Cukup terganggu (agak kering)
4. Sedikit terganggu (sedikit lembab)
5. Tidak teganggu (lembab/basah)
P : Lanjutkan intervensi diagnosa keperawatan I
Manajemen cairan (4120)
1. Monitor tanda-tanda vital dan adanya perubahan tanda-tanda vital.
2. monitor perubahan BB klien
3. Pantau adanya tanda2 dan gejala dehidrasi (misal ronkhi basah, kejang, nata cekung,
napas dangkal cepat).
4. Berikan cairan yang sesuai serta cairan intravena mengandung elektrolit dengan
aliran konstan
5. Tingkatkan intake peroral misalkan air hangat atau jus
6. Dapatkan dan monitor spesimen laborat untuk pemantauan keseimbangan cairan
(misal BUN albumin dll)
7. Kolaborasi pemberian obat antiemetik untuk mengurangi produksi HCl di lambung.
8. Kolaborasi pemberian obat antipiretik dan analgetik sesuai instrukasi.
9. Kolaborasi pemberian antibiotik
 BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
Hematemesis melena adalah suatu kondisi di mana pasien mengalami
muntah darah yang disertai dengan buang air besar (BAB) berdarah dan berwarna
hitam. Pada kasus ini pasien mengeluh BAB hitam dengan konsistensi kental
menggumpal dengan frekuensi 5-6 kali sehari. Kurang lebih 3 jam SMRS klien
mengalami muntah darah dengan muntahan darah segar berwarna merah
sebanyak ± 100cc. Pada kasus tersebut harus segera mendapatkan pertolongan
dan perawatan untuk mencegah terjadinya syok hipovolemik. Salah satu yang
dapat dilakukan oleh perawat IGD yaitu mengatasi perdarahan dengan
memberikan transfusi darah dan memonitor keseimbangan cairan.

B. SARAN
Peran tenaga kesehatan khususnya perawat harus selalu siap siaga dalam
menerima pasien yang datang ke RS. Kecepatan dan ketepatan pertolongan yang
diberikan pada pasien yang datang ke IGD memerlukan standar sesuai dengan
kompetensi dan kemampuan sehingga dapat menjamin suatu penangan gawat
darurat dengan waktu tanggap yang cepat dan penangann yang tepat.
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, Huda Nurarif.2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa

Medis & NANDA NIC NOC. Yogyakarta: Medi Action.

Davey, Patrick (2005). At a Glance Medicine (36-37). Jakarta: Erlangga.

Mansjoer, Arif (2000). Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1(3rd ed.). Jakarta: Media.
Aesculapius.

Purwadianto & Sampurna (2000). Kedaruratan Medik Pedoman Pelaksanaan Praktis

(105-110). Jakarta: Binarupa Aksara.

Primanileda (2009). Askep Hematemesis Melena. Diambil pada 25 Juni 2019 dari
http://primanileda.blogspot.com/2009/01/asuhankeperawatan-
gratisfree.html.

Nettina, Sandra M. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Edisi 4. Jakarta : EGC.

Sylvia, A Price. 2005. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Keperawatan. Edisi

6. Jakarta : EGC.