PROGRAM PROFESI NERS – STIKes IMC BINTARO

PENILAIAN PENAMPILAN PRAKTIK KLINIK

NAMA : ...........................................................

NPM : ............................................................

RUANGAN : ...........................................................

No. Aspek yang dinilai 1 2 3 4 Ket.

1 Melaksanakan tugas sesuai kewajiban dan tanggung
jawabnya
2 Datang, pulang tepat waktu & bertanggung jawab

3 Bersikap etis
4 Kesiapan dan Bertanggung jawab terhadap semua yang
dilakukan
5 Taat peraturan & kebijakan termasuk penampilan fisik
6 Kemampuan analisa dan mengatasi masalah klinik
7 Pengetahuan tentang rasional tindakan yang dilakukan
8 Keterampilan dalam melakukan tindakan
9 Inisiatif
10 Komunikatif dan bekerja sama dengan tim kesehatan
JUMLAH SKOR
NILAI AKHIR

………..,………………………………

KETERANGAN : Preseptor

1 = Kurang
2 = Cukup
3 = Baik
4 = Baik Sekali ( ……………………………)
 PROGRAM PROFESI NERS – STIKes IMC BINTARO

PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP

Nama :
NPM :

NO ASPEK YANG DI NILAI SKOR

1 Pengkajian data
Survey primer (ABC)
Survey sekunder (pemeriksaan fisik dan pemeriksaan diagnostik)

2 Analisa data
Akurat dengan permasalahan
Alur berfikir logis dan ilmiah
Prioritas permasalahan tepat

3 Perencanaan
1. Diagnosa Keperawatan
a. Menyatakan respon manusia
b. Rumusan PES
c. Meliputi masalah fisik-psikososial
2. Tujuan
a. Memberi arah pada tindakan keperawatan
b. Kriteria keberhasilan
c. Alokasi waktu sesuai
3. Rencana Tindakan
a. Perencanaan tindakan untuk masing-masing diagnosa
keperawatan
b. Meliputi tindakan mandiri dan kolaboratif
c. Meliputi aspek promotif, preventif, kuratif dan kolaboratif
d. Rasional dari tiap-tiap tindakan ilmiah dan etis

4 Implementasi
Melaksanakan tindakan keperawatan yang kreatif sesuai rencana
tindakan

5 Evaluasi
Melakukan evaluasi terhadap proses dan hasil tindakan
keperawatan yang dilakukan
 NO ASPEK YANG DI NILAI SKOR
Mendokumentasikan Askep di status klien dengan benar

6 Pengumpulan tepat waktu

7 Tulisan rapi dan jelas
Jumlah Skor/7

Nilai Akhir: ___________

…………………,
…………………..………..

Keterangan
Preseptor

1. Kurang,
2. Cukup
3. Baik
(…………………….)
4.Baik Sekali
 PROGRAM PROFESI NERS – STIKes IMC BINTARO

PENILAIAN RESPONSI

Nama :

NPM :

NO ASPEK YANG DI NILAI SKOR

1. Mampu memahami apa yang di tulis dalam LP dan setiap
tindakan yang dilakukan
Ketepatan dalam menjawab pertanyaan
2.
Keyakinan yang kuat (percaya diri) dalam menjawab
3. pertanyaan

4. Mampu mengambil keputusan dengan tepat

5. Tutur kata yang sopan dalam menjawab

6. Keterbukaan terhadap kritik dan saran dan pendapat orang

lain

Ketepatan waktu responsi

Jumlah Total /7
Nilai Akhir:

………..,………………..

Keterangan Preseptor

1. Kurang
2. Cukup
3. Baik
4. Baik Sekali (…………………….)
 PROGRAM PROFESI NERS – STIKes IMC BINTARO

PENILAIAN PRESENTASI

Kelompok :
Hari /Tanggal :
Judul Presentasi :

No. Keterangan Skor

0 1 2

A. Kemampuan Komunikasi Presentan

1. Membuka presentasi dengan mengucapkan salam.

2. Presentan mengemukakan tujuan ia melakukan

presentasi.
3. Menggunakan kosa kata yang dimengerti oleh audiens

4. Menggunakan nada suara yang berbeda untuk

menekankan bagian yang penting
5. Kecepatan bicara terkendali dan tidak terputus-putus.

6. Melafalkan kata-kata yang diucapkan dengan benar.

7. Presentan tampil dengan percaya diri.

8. Presentan tidak menggunakan bahasa gaul dalam

melakukan presentasi
9. Presentan tidak melebihi waktu yang disediakan untuk
presentasi termasuk dalam menjawab pertanyaan
penonton.
10. Presentan memberi kesempatan kepada penonton
untuk mengajukan pertanyaan.
11. Presentan dapat menjawab pertanyaan penonton
dengan lancar.
No. Keterangan Skor

0 1 2

12. Presentan tidak membuat bosan penonton.

13. Presentan dapat mempertahankan fokus perhatian

penonton pada presentasinya.
14. Menutup presentasi dengan mengucapkan salam.

B. Tampilan Presentasi

15. Tampilan awal berisi judul dalam huruf kapital

16. Tampilan awal berisi nama presentan (kelompok)

17. Kata-kata penting pada tampilan diberi bentuk/warna

berbeda.
18. Menggunakan kosa kata pada tampilan dengan benar.

19. Menggunakan ejaan kata-kata pada tampilan dengan

benar.
20. Tampilan yang digunakan dapat memperjelas apa yang
dikatakan oleh presentan
21. Urutan tampilan sistematis dan logis

22. Tampilan berupa gambar/bagan/grafik disertai

penjelasan yang mudah dimengerti.
23. Tampilan relevan dengan materi presentasi.

24. Tampilan visual tidak mengganggu

konsentrasi/perhatian penonton pada presentasi
penonton.
25. Tampilan berisi referensi yang digunakan oleh
presentan.
26. Tampilan berisi kesimpulan dari keseluruhan
presentasi.
27. Tampilan dapat diingat dengan mudah
 No. Keterangan Skor

0 1 2

28. Jumlah tampilan tidak terlalu banyak sehingga tidak

membingungkan penonton.
JUMLAH TOTAL

0 = tidak dilakukan 1 = dilakukan secara tidak 2 = dilakukan secara konsisten

konsisten

Nilai Akhir: Preseptor

.Jumlah Total x 100 % = ......................................

5
(..................................)

PROGRAM PROFESI NERS – STIKes IMC BINTARO

PENILAIAN MAKALAH PRESENTASI

Kelompok :
Judul Laporan :
Tanggal :

NO. KETERANGAN SKOR SKOR

MAKSIMAL YANG
DIPEROLEH
(0-100)
1. Pengumpulan tepat waktu 5
2. Sesuai format laporan 10
3. Isi laporan :
a.Teori baru 20
b.Trend & Issue teori saat ini 20
c. Pembahasan analisa teori & Trend & 20
Issue teori saat ini
4. Penulisan daftar pustaka sesuai ketentuan 5
tipe harvard
5. Jumlah referensi ilmiah buku teks minimal 2 10
(10 tahun terakhir)
6. Jumlah referensi jurnal ilmiah minimal 2 (10 10
tahun terakhir)
JUMLAH TOTAL 100

……………,……………………

Preseptor

(………………………….)
 PROGRAM PROFESI NERS – STIKes IMC BINTARO

FORMAT PENILAIAN EVALUASI KLINIK

Nama :
NPM :
Ruangan :
KOMPONEN SKOR
1 2 3 4
PENGKAJIAN
 Menggunakan alat ukur/satuan : tepat
 Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
 Menggali data subjektif dan objektif
 Mengisi format pengkajian : benar
PERENCANAAN
 Menganalisa data
 Menyusun prioritas masalah
 Menyusun rencana asuhan dalam format
 Berdiskusi dengan perawat penanggung jawab
IMPLEMENTASI
 Melakukan peran mandiri
 Melakukan peran kolaborasi
 Mengintegrasikan hasil penelitian dalam intervensi
keperawatan
 Pendidikan kesehatan
EVALUASI
 Penulisan catatan perkembangan (SOAPIER)
 Modifikasi tindakan keperawatan
KOMUNIKASI
 Komunikasi terapeutik
 Komunikasi dengan rekan sejawat : menghargai dan
menghormati
 Komunikasi dengan profesi lain : menghargai dan
menghormati

Keterangan ………,................. 2020

1.Kurang Preseptor
2.Cukup
3. Baik
4. Baik sekali (…..................)
 BORANG PENILAIAN KEAKTIFAN DISKUSI

(diisi oleh Tutor)

Diskusi : ..................................
Kelompok : ..................................
Tanggal : ..................................
Nama Tutor : ..................................
Paraf Tutor : ..................................
Berilah penilaian terhadap kemampuan dan sikap mahasiswa selama mengikuti
diskusi dengan keterangan sebagai berikut

0= tidak dilakukan 1 = dilakukan scara tidak konsisten 2= dilakukan

secara konsisten

Item penilaian No. urut mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7
A. Tanggung Jawab
1. Mahasiswa menyelesaikan semua tugas
berdasarkan kesepakatan kelompok
2. Mahasiswa berpartisipasi secara aktif dalam
diskusi
3. Perilaku mahasiswa memfasilitasi/mendukung
pembelajaran mahasiswa lain
4. Mahasiswa datang tepat waktu pada setiap sesi
diskusi
B. Proses Informasi
5. Mahasiswa mengemukakan informasi/pendapat
baru pada saat diskusi
6. Informasi yang disampaikan oleh mahasiswa
relevan dengan topik diskusi
7. Mahasiswa menggunakan berbagai sumber
referensi ilmiah dalam mencari informasi
8. Mahasiswa dapat beragumentasi dengan baik dan
luwes
 Item penilaian No. urut mahasiswa
1 2 3 4 5 6 7
C. Komunikasi
9. Mahasiswa dapat mengkomunikasikan/
mengungkapkan idenya dengan jelas
D. Analisis Secara Kritis
10. Mahasiswa memberikan alasan dari pendapat
yang diutarakannya
11. Pendapat mahasiswa mendukung pemahaman
kelompok
12. Mahasiswa dapat berpikir secara
mandiri/independen
E. Kesadaran diri
13. Mahasiswa menyadari kekurangan dan
kelebihannya
14. Mahasiswa dapat menerima kritik/masukan
dengan lapang dada
Total
Sumber : Amin and Khoo (2006); terjemahan dan modifikasi

Nilai = Total Nilai X 100 = ………

28
Lampiran 9

BORANG PENILAIAN LAPORAN DISKUSI

(diisi oleh preseptor/tutor)

JUDUL/TEMA DISKUSI : ………………........

KELOMPOK : ................................

No. ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI

1 KETEPATAN WAKTU PENYERAHAN

TUGAS
Mengumpulkan tepat waktu 30
Terlambat 1 hari 20
Terlambat 2 hari 10
Terlambat 3 hari atau lebih 0
2 PEMENUHAN ISI PENUGASAN
Memuat semua tujuan pembelajaran 60
Memuat sebagian besar (minimal 75%) tujuan 45
pembelajaran
Memuat 60,0-74,9% tujuan pembelajaran 35
Memuat 40,0-59,9% tujuan pembelajaran 25
Memuat kurang dari 40% tujuan pembelajaran 15
3 JUMLAH REFERENSI YANG DIGUNAKAN
DENGAN PENULISAN YANG KONSISTEN
5 referensi atau lebih 5
4 referensi 4
3 referensi 3
2 referensi 2
1 referensi 1
No. ASPEK YANG DINILAI SKOR NILAI

Tidak ada referensi 0

4 JENIS REFERENSI YANG DIGUNAKAN
Semua referensi terpercaya (textbook, buku 5
referensi, jurnal ilmiah, website dari lembaga
terpercaya)
Sebagian besar (minimal 75%) referensi 4
terpercaya
50% atau lebih referensi tidak terpercaya 2,5
Semua referensi tidak terpercaya (koran atau 0
majalah baik cetak maupun elektronik) atau tidak
ada referensi

TOTAL NILAI

……………,………..........2020

Tutor,

(…………………….)
Lampiran 10

FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK

NAMA :

NPM :

RUANGAN :

KOMPONEN SKOR
1 2 3 4
PENGKAJIAN
 Menggunakan alat ukur/satuan : tepat
 Melakukan pengkajian : cepat dan tepat
 Menggali data subjektif dan objektif
 Mengisi format pengkajian : benar
PERENCANAAN
 Menganalisa data
 Menyusun prioritas masalah
 Menyusun rencana asuhan dalam format
 Berdiskusi dengan perawat penanggung jawab
IMPLEMENTASI
 Melakukan peran mandiri
 Melakukan peran kolaborasi
 Mengintegrasikan hasil penelitian dalam
intervensi keperawatan
 Pendidikan kesehatan
EVALUASI
 KOMPONEN SKOR
1 2 3 4
 Penulisan catatan perkembangan (SOAPIER)
 Modifikasi tindakan keperawatan
KOMUNIKASI
 Komunikasi terapeutik
 Komunikasi dengan rekan sejawat : menghargai
dan menghormati
 Komunikasi dengan profesi lain : menghargai dan
menghormati

Keterangan ……………,………..........2020

1. Kurang Penilai
2. Cukup
3. Baik
4. Baik sekali (......................)
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT karena atas segala
barokah dan rahman-Nya, maka kami dapat menyelesaikan buku panduan ini.
Program Studi Profesi Ners STIKes IMC Bintaro telah mengalami
perubahan seiring dengan perubahan kurikulum keperawatan secara nasional
menjadi kurikulum berbasis kompetensi. Sesuai dengan perubahannya
tersebut, memotivasi program studi dan tim preseptor untuk meningkatkan
berbagai program pembelajaran guna mencapai tujuan.
Buku panduan ini merupakan salah satu pedoman acuan bagi
preceptor maupun preseptee (peserta didik) dalam melaksanakan proses
pembelajaran program profesi ners di lahan praktik. Dalam buku panduan ini
berisi informasi tentang tujuan, kompetensi, pelaksanaan, evaluasi, ketentuan-
ketentuan, instumen dan format-format penilaian.
Harapan tim penyusun, buku ini nantinya dapat digunakan sebaik-
baiknya, dalam pencapaian kompetensi Keperawatan Anak Program Profesi
Ners. Dalam kesempatan ini kami tidak lupa mengucapkan terima kasih
kepada seluruh tim Keperawatan atas segala sumbang tenaga dan
pemikirannya dalam penyusunan buku panduan ini. Kami juga mengharap
segala kritik dan saran yang dapat membangun kualitas kinerja kami di masa
yang akan datang.

Tangerang Selatan, Juli 2020

Penyusun
 DAFTAR ISI

Halaman Judul
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Lampiran
BAB I PENDAHULUAN 1
A. Deskripsi ……………………………..…………………1
B. Tujuan Umum …………………..……………….……...1
C. Kompetensi Yang Dicapai ………………….………. 2
D. Prasyarat ………………………………………..……... 3
BAB II PELAKSANAAN
A. Preseptor ………………………………………..……... 4
B. Peserta Didik ………………………………………....…4
C. Metoda Pembelajaran …………….………….......……4
D. Lingkup Kegiatan ……………….…………..……….8
E. Waktu & Lahan Praktik …………………………........10
F. Seminar Akhir …………………………………..……...11
G. Ketentuan Praktik ……………..…………………..… .11

BAB III MONITORING & EVALUASI

A. Monitoring Proses Pembelajaran Praktik ……….…15
B. Evaluasi Hasil Belajar …………………………......….15
C. Presentasi Penilaian ………………………………….15
Daftar Pustaka …………………………………………………...17
Lampiran
 DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 FORMAT LAPORAN ANALISA RUANG GAWAT DARURAT

Lampiran 2 PENCAPAIAN KETERAMPILAN KLINIK
Lampiran 3 PENILAIAN PENAMPILAN
Lampiran 4 FORMAT PENILAIAN LAPORAN KASUS LENGKAP
Lampiran 5 FORMAT PENILAIAN RESPONSI
Lampiran 6 BORANG PENILAIAN PRESENTASI
Lampiran 7 BORANG PENILAIAN LAPORAN MAKALAH
Lampiran 8 BORANG PENILAIAN KEAKTIFAN DISKUSI
Lampiran 9 BORANG PENILAIAN LAPORAN DISKUSI
Lampiran 10 FORMAT PENILAIAN SUPERVISI KLINIK
Lampiran 11 FORMAT SURAT PERMOHONAN IJIN
Lampiran 12 SURAT PERNYATAAN PERTUKARAN DINAS
Lampiran 13 FORMULIR PERNYATAAN PENGGANTIAN DINAS