ASUHAN KEPERAWATAN

PADA TN. NA DENGAN DIAGNOSA HT EMERGENCY

DI INSTALANSI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD UNGARAN

Disusun untuk Memenuhi Tugas Praktik Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis
Pembimbing Akademik : Ns. Doddy Setyawan, S.Kep,M.Kep
Pembimbing Klinik : Sulisa Dessy S.Kep

Disusun Oleh:
- Savitri 22020116120038
- Siti Lutfiyana 22020116120009
- Gita Rahayu Rachmawati 22020116120048
- Rizki Marwa Putri 22020116130069
- Nur Anisa Ur Rosyada 22020116130096

Kelas A 16 1

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN

DEPARTEMEN KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
2019
 BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tekanan darah tinggi (hipertensi) adalah suatu peningkatan abnormal tekanan
darah dalam pembuluh darah arteri secara terus-menerus lebih dari suatu periode. Hal
ini terjadi bila arteriole-arteriole konstriksi. Konstriksi arteriole membuat darah sulit
mengalir dan meningkatkan tekanan melawan dinding arteri. Secara umum hipertensi
merupakan suatu keadaan tanpa gejala, dimana tekanan yang abnormal tinggi dalam
arteri menyebabkan meningkatnya resiko terhadap stroke, gagal jantung, gagal nafas,
serangan jantung dan kerusakan ginjal.
Dari populasi Hipertensi ditaksir 70% menderita HT ringan, 20% HT sedang
dan 10% HT berat. Pada setiap jenis HT ini dapat timbul Krisis hipertensi biasanya
ditandai dengan peningkatan tekanan darah diastolik yang melebihi 120 hingga 130
mmHg dan tekanan sistolik mencapai 200 hingga 220 mmHg yang merupakan suatu
kegawatan medik dan memerlukan pengelolaan yang cepat dan tepat untuk
menyelamatkan jiwa penderita.
Krisis HT ini terbagi menjadi dua golongan yaitu hipertensi emergensi (darurat)
dan hipertensi urgensi (mendesak). Membedakan kedua golongan krisis HT ini
bukanlah dari tingginya TD, tapi dari kerusakan organ sasaran. Kenaikan TD yang
drastis pada seorang penderita diperkirakan suatu keadaan emergensi bila terjadi
kerusakan secara cepat dan progresif dari sistem syaraf sentral, miokardinal dan ginjal.
Sindroma hipertensi emergensi pertama sekali disampaikan oleh Volhard dan
Fahr pada tahun 1914 yang memaparkan kasus hipertensi berat yang disertai dengan
bukti adanya kelainan ginjal dan tanda - tanda injuri vaskular jantung, otak, retina dan
 ginjal yang selanjutnya cepat mengalami serangan jantung, gagal ginjal dan stroke
(Volhard, Fahr, & Die brightsche Nierenkranbeit, 1914).
Di Indonesia prevalensi hipertensi berdasarkan hasil riset kesehatan dasar 2007
yang dilakukan oleh kementerian kesehatan sebesar 32,2 % dan di provinsi Nanggroe
Aceh Darussalam sebesar 30,2 % (Riset kesehatan dasar, 2008).
Seberapa besar TD yang dapat menyebabkan krisis HT tidak dapat dipastikan,
sebab hal ini juga bisa terjadi pada penderita yang sebelumnya normotensi atau HT
ringan/sedang, sebab penderita yang jatuh dalam keadaan ini dapat membahayakan jiwa
atau kematian bila tidak ditangani dengan cepat dan tepat. Penanganan pasien dengan
hipertensi emergensi yang dilakukan tenaga kesehatan meliputi dokter dan perawat
IGD merupakan tindakan yang bertujuan untuk menyelamatkan nyawa penderita
dengan cepat tepat, dan benar. Tujuan utama dari penanganan krisis hipertensi adalah
mencegah progresifitas kerusakan organ target. Obat – obatan yang ideal digunakan
pada kondisi pasien dengan hipertensi emergensi bersifat memberikan efek penurunan
tekanan darah yang cepat, reversible dan mudah dititrasi tanpa menimbulkan efek
samping. Pengendalian penurunan tekanan darah tersebut harus benar – benar
terkontrol dengan baik dengan mempertimbangkan manfaat yang dicapai. Target
penurunan tekanan darah sistolik dalam satu jam pertama sebesar 10 – 15% dari takanan
darah sistolik awal dan tidak melebihi 25 %. Jika kondisi pasien cukup stabil maka
target tekanan darah dalam 2 sampai 6 jam selanjutnya sekitar 160 /100 – 110 mmHg.
Selanjutnya hingga 24 jam kedepan tekanan darah dapat diturunkan hingga tekanan
sistoliknya 140 mmHg (Chobanian, et all, 2003).
Berdasarkan paparan diatas diharapkan dengan dibuatnya Asuhan Keperawatan
pada pasien dengan Hipertensi Emergensi dapat mengurangi angka morbiditas dan
mortalitas.

B. TUJUAN PENULISAN
1. Melakukan pengkajian data subyektif dan data objektif pada pasien dengan
Hipertensi Emergensi
2. Menganalisis data pengkajian yang telah diperoleh
3. Merumuskan diagnosa keperawatan pada pasien dengan Hipertensi Emergensi
4. Membuat rencana tindakan keperawatan pada pasien dengan Hipertensi
Emergensi
5. Mengimplementasikan tindakan keperawatan sesuai dengan rencana yang sudah
ditentukan
6. Mengevaluasi tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan
7. Melakukan dokumentasi asuhan keperawatan pada pasien dengan Hipertensi
Emergensi
 BAB II
TINJAUAN TEORI

A. Definisi
Ketidakefektifan Perfusi Serebral
Pengertian (Herdman & Heather, 2018) Penurunan sirkulasi jaringan otak yang dapat
mengganggu kesehatan. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral dapat diatasi dengan
memonitor tekanan intracranial yaitu dengan memberikan informasi kepada keluarga,
memonitor tekanan intracranial pasien dan respon neurologi terhadap aktivitas dan
memonitor intake dan output cairan serta meminimalkan stimuli dari lingkungan, selain
itu bisa diatasi dengan memonitor adanya paratese, membatasi gerakan pada kepala,
leher, dan punggung serta berkolaborasi dalam pemberian analgetik dan antibiotic
(nurarif, 2013 dalam wulansari,dkk,2017)
Faktor Risiko (PPNI, 2017) :
- Keabnormalan masa - Koagulasi intravaskuler
protrombin dan / atau masa diseminata
tromboplastin parsial - Embolisme
- Penurunan kinerja ventrikel - Cedera kepala
kiri - Hiperkolesteronemia
- Aterosklerosis aorta - Hipertensi
- Diseksi arteri - Endokarditid infektif
- Fibrasi atrium - Katup prostetik mekanis
- Tumor otak - Stenosis mitral
- Stenosis karotis - Neoplasma otak
- Miksoma atrium - Infark miokard akut
- Aneurisma serebri - Sindrom sick sinus
- Koagulopati (misal anemia sel - Penyalahgunaan zat
sabit) - Terapi tombolitik
- Dilatasi kardiomiopati - Efek samping tindakan (misal
tindakan operasi bypass)
 Kondisi Klinis Terkait (PPNI, 2017)

- Stroke
- Cedera kepala
- Ateroskleritik aortik
- Infark miokard akut
- Diseksi arteri
- Embolisme
- Endokarditis infektif
- Fibrilasi atrium
- Hiperkolesterolemia
- Hipertensi
- Dilatasi kardimiopati
- Koagulasi intravaskuler
diseminata
- Miksoma atrium
- Neoplasma otak
- Segmen ventrikel kiri akinetik
- Sindrom sick sinus
- Stenosis karotid
- Stenosis mitral
- Hidrosefalus
- Infeksi otak (misal
meningitis, ensefalitis, abses
serebri)
Gangguan Perfusi Jaringan

Aterosklerosis merupakan penyebab umum gangguan aliran darah ke organ dan jaringan. Apabila
pembuluh darah menyempit atau tersumbat, jaringan distal mendapatkan lebih sedikit darah
oksigen dan zat gizi. Iskemia adalah kurangnya suplai darah akibat sumbatan sirkulasi. Setiap
arteri dalam tubuh dapat terkena arterosklerosis, walaupun efeknya sering kali berhubungan
dengan arteri koroner, pembuluh darah yang menyuplai darah ke otak, dan arteri di jaringan
perifer. Obstruksi arteri koroner menyebabkan iskemia miokard, yang kerap menimbulkan angina
pektoris. Jika pembuluh darah serebral terkena akibatnya bisa berupa serangan iskemia translen
atau stroke (Kozier, Erb, Berman, & Snyder, 2010).
 Hipertensi

Vasokontriksi
Aliran darah menurun

Permaebilitas pembuluh Gangguan suplai

Suplai O2 Gangguan darah otak menurun darah ke arteri koronia
menurun difusi O2
Tekanan darah Iskemik jaringan otot
Iskemik Gangguan Gangguan perifer meningkat jantung
jaringan otak pertukaran gas perfusi jaringan
Pembuluh darah ruptur Infark miokard
Infark
Hambatan Perdarahan diotak Gagal jantung
Stroke Pernafasan Spontan

Stroke Hemoragik Penurunan curah

Gangguan pada perfusi jantung
jaringan di otak
Peningkatan tekanan sistemik
Ketidakefektifan
Perfusi Jaringan
Aneurisma
Serebral

Perdarahan PTIK/ Herniasi

Hematoma cerebral
Arakhoid/ ventrikel serebrali

Penurunan Kesadaran
 BAB III

TINJAUAN KASUS
A. PENGKAJIAN
Dilakukan pada tanggal : 02 Oktober 2019 pukul 02.30 WIB
1. Identitas Pasien
Nama : Tn NA
Umur : 26 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Status : Menikah
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : DS Lendoh RT 2/3 Labar Boja
Pendidikan : SMP
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Tanggal masuk RS : 02 Oktober 2019 pukul 01.50 WIB
No.RM : 253344
Diagnosa medis : Obs Penurunan Kesadaran DD SH dan SNH
2. Identitas Penanggung Jawab Pasien
Nama : Tn Jumirah
Umur : 55 Tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Hubungan : Ayah
Alamat : DS Lendoh RT 2/3 Labar Boja
No. Telepon : 0811215975120
3. Pengkajian Primer
a. Airway :
Pasien mengalami lidah jatuh sehingga terdengar suara snoring atau mendengkur
b. Breathing :
Pola nafas pasien tidak teratur, frekuensi nafas pasien yaitu 12x/menit, pasien
menggunakan pernapasan dada dan pernapasan perut, pasien mengalami gagal nafas
 dan menggunakan ET BVM untuk membantu pernapasan pasien tetapi masih terdapat
nafas spontan pada pasien, ketika dipindahkan ke ICU pasien mengalami henti nafas
c. Circulation :
Akral pasien teraba hangat, nadi pasien teraba, HR : 105x/menit. TD : 220/100 mmHg,
CRT < 2 detik, Spo2 : 95%
d. Disability :
Kesadaran pasien Koma dengan nilai GCS 4 (E1V2M1), pupil pasien midriasis
maksimal
e. Exposure
Tidak terdapat jejas atau luka pada ekstremitas atas maupun ekstremitas bawah
f. Folley catheter
Pasien terpasang catheter
g. Gastric tube
Pasien terpasang NGT
h. Heart monitor
Pasien terpasang Heart Monitor
4. Pengkajian Sekunder
a. Pengkajian SAMPLE
1) Symptom
Keluarga mengatakan bahwa pasien lupa meminum obat hipertensi, pasien bekerja
hingga jam 12 malam, lalu lanjut untuk mengaji, karena lupa meminum obat pasien
mengalami kejang di rumah
2) Allergy
Keluarga mengatakan bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan
3) Past Illnes
Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat Hipertensi
4) Last Meal
Keluarga mengatakan bahwa pasien makan terakhir kali setelah magrib
 5) Event
Pasien dibawa ke IGD pada 02 Oktober 2019 pukul 01.50 WIB dengan keadaan
tidak sadarkan diri , pupil midriasis maksimal, terdengar suara snoring, akral pasien
teraba hangat.
b. Pemeriksaan Fisik
1) TTV saat pengkajian :
- HR : 105x/menit
- SpO2 : 95%
- RR : 12x/menit
- TD : 200/100 mmHg
- CRT : < 2 detik
- Suhu : 36.5 ˚C
- GDS : 162 mg/dL
2) Keadaan Fisik
a) Kepala
Inspeksi : bentuk kepala mesochepal, warna rambut pasien hitam pendek, tidak
terdapat
Palpasi : tidak ada benjolan
b) Mata
Inspeksi : pupil pasien midrasis maksimal 5 cm berwarna merah tidak dapat
menutup
c) Hidung
Inspeksi : bentuk hidung pasien simetris, tidak mengeluarkan darah atau sekret,
pasien terpasang NGT
d) Telinga
Inspeksi : bentuk telinga pasien simetris, tidak terdapat jejas atau luka
e) Mulut
Inspeksi : pasien terpasang ET dan BVM
f) Leher
Inspeksi : bentuk leher simetris, tidak terdapat jejas atau luka
Palpasi : tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
 g) Thorak
Paru-paru
Inspeksi : Bentuk dada kanan kiri simetris, tidak terdapat retraksi
dada, lesi, jejas atau memar, namun terlihat kembang kempis dada tidak
beraturan
Palpasi : tidak terdapat massa, taktil fremitus simetris, tidak terdapat
nyeri tekan di area dada
Perkusi : Bunyi sonor (resonan) di seluruh lapang paru
Auskultasi : Bunyi vesikuler, Tidak terdengar suara nafas tambahan
Jantung
Inspeksi : Dinding dada tidak ada lesi, simetris
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba masa
Perkusi : Terdengar suara pekak
Auskultasi : Bunyi jantung lup-dup, tidak terdapat bunyi tambahan
h) Abdomen
Inspeksi : tidak terdapat pembesaran pada abdomen
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara timpani
Auskultasi : bising usus 10x/menit
i) Genetalia : tidak terkaji
j) Anus : tidak terkaji
k) Ekstremitas
Atas
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat jejas atau luka
Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Bawah
Inspeksi : warna kulit sawo matang, tidak terdapat jejas atau luka
Palpasi : ada kesan hemiparese sinistra
5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Interpretasi
Pemeriksaan GDS 162 mg/dL 70 – 130 mg/dL Normal
6. Terapi Medis

Jenis Terapi Indikasi Kontraindikasi Efek Samping

Infus RL Sebagai cairan hidrasi dan Hipernatremia, Kerusakan - Panas
(20 tpm, IV) elektrolit sel hati - Thrombosis
vena
- Flebitis

Ranitidin - Untuk mengurangi - Nyeri dada,

- Lansia
(1 ampul/ 12 jumlah asam lambung demam, napas
- Ibu hamil
jam, IV) dalam perut. pendek, batuk
- Untuk mengatasi dan - Ibu menyusui dengan lendir hijau
mencegah rasa panas - Kanker lambung atau kuning
perut (heartburn), - Penyakit ginjal - Mudah lebam atau
maag, dan sakit perut berdarah, tubuh
- Mengonsumsi obat
yang disebabkan oleh lemas tanpa sebab
non-steroid anti-
tukak lambung. - Detak jantung
inflamasi
- Ranitidin juga lambat atau cepat
- Sakit paru-paru
digunakan untuk - Masalah dengan
mengobati dan - Diabetes penglihatan
mencegah berbagai - Masalah dengan - Demam, sakit
penyakit perut dan sistem kekebalan tenggorokan, dan
kerongkongan yang tubuh sakit kepala disertai
disebabkan oleh - Porfiria akut ruam kulit yang
terlalu banyak asam (gangguan metabolis merah,
lambung, misalnya me langka) mengelupas, dan
erosive esophagitis melepuh
dan refluks asam - Mual, sakit perut,
lambung demam ringan,
(gastroesophageal hilang napsu
reflux disease, GERD) makan, urin
berwarna gelap,
 tinja berwarna
gelap, jauncide
(mata dan kulit
menguning)

Citicolin - Obat yang bekerja Peringatan : - Insomnia.

(500mg / 12 dengan cara - Tidak diperbolehkan - Sakit kepala.
jam, IV) meningkatkan senyawa dikonsumsi oleh ibu - Diare.
kimia di otak bernama hamil dan ibu menyusui - Tekanan darah
phospholipid - Konsultasikan ke dokter rendah atau
phosphatidylcholine. apabila menderita hipotensi.
Senyawa ini memiliki penyakit ginjal dan hati - Tekanan darah
efek untuk melindungi - Konsultasikan ke dokter tinggi atau
otak, mempertahankan apabila sedang hipertensi.
fungsi otak secara menggunakan obat- - Mual.
normal, serta obatan dan produk - Penglihatan
mengurangi jaringan herbal terganggu.
otak yang rusak akibat - Jika sedang menjalani - Sakit di bagian
cedera. pengobatan citicolin, dada.
- Citicolin mampu maka tidak dianjurkan
meningkatkan aliran untuk tidak
darah dan konsumsi mengemudikan
oksigen di otak. kendaraan atau
- Citicolin digunakan mengoperasikan alat
untuk meningkatkan kerja karena efek
daya ingat dan juga samping citicolin bisa
mempercepat menyebabkan mata
pemulihan akibat stroke buram
- Konsultasikan apabila
terdapat reaksi alergi
atau overdosis
Asam - Sakit kepala.
- Mengurangi - Memiliki hipersensitif
Tranexamat - Nyeri otot dan
pendarahan atau alergi terhadap asa
(500mg / 12 sendi.
pada mimisan. m traneksamat.
jam, IV) - Hidung tersumbat.
- Mengatasi pendarahan - Penderita perdarahan s
- Nyeri perut.
akibat menstruasi ubaraknoid
- Nyeri punggung.
berlebihan. (pendarahan di otak).
- Mual dan muntah.
- Mengurangi - Penderita pendarahan - Diare
pendarahan cedera. dengan riwayat - Lemas.

- Membantu mengatasi tromboembolik - Anemia.

pendarahan pada (penyumbatan pembulu - Migrain.

penderita angio-edema h darah). - Pusing

turunan. - Penderita dengan

- Mencegah dan kelainan

menghentikan pada penglihatan warna

pendarahan .

pascaoperasi. - Mengalami cedera kep

- Membantu ala.

menghentikan - Memiliki masalah

pendarahan sehabis pembuluh darah.
pencabutan gigi pada - Penderita Hematuria
penderita hemofilia. (darah dalam urin).
- Mengatasi pendarahan - Darah menggumpal di
pada hypema traumatis dalam mata.

- Mengalami Kejang.

- Masalah
pada saluran kencing.

- Memiliki masalah
penggumpalan darah.
 - Penderita penyakit ginj
al.

B. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

No Data Fokus Masalah Etiologi

1 DS : Resiko Penurunan Peningkatan
- Pasien datang tidak sadarkan diri Curah Jantung afterload
- Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba kejang (00029) (Terkanan
dan tidak sadarkan diri, matanya tidak bisa dipejamkan Darah)
- Keluarga pasien mengatakan pasien mempunyai
riwayat hipertensi namun tidak menjalani pengobatan
teratur.
DO :
- KU : Lemah
- Kesadaran : koma
- GCS E1M1V2 = 4
- HR : 105x/menit
- SpO2 : 93%
- RR : 12x/menit
- TD : 200/100 mmHg
- CRT : < 2 detik
- Suhu : 36.5 ˚C
- MAP : (2xd+s)/3=(2x100 + 220)/3 = 270.33
mmHg
- GDS : 162 mg/dL
2 DS : Resiko peninngkatan
- Pasien datang tidak sadarkan diri ketidakefektifan afterload
- Keluarga pasien mengatakan pasien tiba-tiba kejang perfusi jaringan
dan tidak sadarkan diri, matanya tidak bisa dipejamkan otak (00201)
 - Keluarga pasien mengatakan mempunyai riwayat
hipertensi namun tidak menjalani pengobatan teratur.
DO :
- Hemiparesis sinistra pada ekstremitas bawah
- Pupil midriasis maksimal
- KU : Lemah
- Kesadaran : koma
- GCS E1M1V2 = 4
- HR : 105x/menit
- SpO2 : 93%
- RR : 12x/menit
- TD : 200/100 mmHg
- CRT : < 2 detik
- Suhu : 36.5 ˚C
- MAP : (2xd+s)/3=(2x100 + 220)/3 = 270.33
mmHg
- GDS : 162 mg/dL
3 DS : Hambatan Peningkatan
- Pasien datang tidak sadarkan diri dengan kondisi gagal ventilasi spontan frekuensi
nafas saat dibawa ke IGD, (00033) Jantung
- Pola nafas pasien tidak teratur, frekuensi nafas pasien
yaitu 12x/menit, pasien menggunakan pernapasan dada
dan pernapasan perut,
- Terdengar snoring pada nafas pasien,
- Kemudian, pasien dipasang ET BVM.
- Pasien mengalami henti nafas lagi ketika hendak dibaw
ke ruang ICU
DO :
- KU : Lemah
- Kesadaran : koma
- GCS E1M1V2 = 4
 - HR : 105x/menit
- SpO2 : 93%
- RR : 12x/menit
- TD : 200/100 mmHg
- CRT : < 2 detik
- Suhu : 36.5 ˚C
- MAP : (2xd+s)/3=(2x100 + 220)/3 = 270.33
mmHg

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hambatan ventilasi spontan berhubungan dengan peningkatan frekuensi jantung

Ditandai dengan :
- SpO2 93%
- Pola nafas apneu
- HR 105x/menit
- TD 200/100 mmHg
2. Resiko Penurunan curah jantung berhubungan dengan peninngkatan afterload
Ditandai dengan :
- TD 200/100 mmHg
- HR 105x/menit
3. Ketidakefektifan perfusi jaringan otak berhubungan dengan Hipertensi
Ditandai dengan :
- TD : 200/100 mmHg
- Penurunan Kesadaran, kesadaran coma GCS 4 E1M1V2
- Pola napas apneu
 C. PERENCANAAN INTERVENSI KEPERAWATAN
DX
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL RENCANA TINDAKAN
KEP
1 1 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Stabilisasi Jalan Nafas [I.01025] :
selama 1 x 60 menit, hambatan ventilasi 1. Insersikan selang oro/nasofasing
spontan pada pasien berangsur – angsur dengan tepat
berkurang dan pasien dapat bernafas 2. Insersikan laryngeal mask airway
secara spontan, dengan kriteria hasil : dengan tepat
Status Pernafasan [0415] 3. Pastikan pemasangan selang
1. Frekuensi nafas pasien menjadi endotrakeal dan trakeostomi hanya
normal oleh tim media yang kompeten
2. Irama pernafasan pasien menjadi 4. Berikan oksigen 100% selama 3 – 5
normal yaitu iramanya teratur menit, sesuai kebutuhan
3. Kepatenan jalan nafas pada pasien 5. Bantuan pernafasan pada pasien
membaik gagal nafas spontan dengan BVM
4. Saturasi oksigen pada pasien atau ambu bag
meningkat
5. Keadaan pasien yang sebelumnya Monitor pernafasan [3350] :
mengalami gangguan kesadaran 1. Monitor kecepatan, irama,
menjadi sadar kembali. kedalaman, kesulitan bernafas

2 2 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Monitor Tanda – Tanda Vital [6680] :

selama 1 x 60 jam, resiko ketidakefektifan 1. Monitor tekanan darah, suhu, nadi,
perfusi jaringan serebral berkurang dan status pernafasaan secara tepat
dengan kriteria hasil :
Perfusi Jaringan : Serebral (0406) Pemantauan Tingkat Intrakranial
1. Tekanan darah pasien yang tinggi [I.06198] :
berangsur – angsur menurun 1. Monitor peningkatan tekanan darah
menjadi normal 2. Monitor penurunan tingkat kesadaran
2. Pasien yang sebelumnya 3. Monitor perlambatan atau
mengalami penurunan kesadaran ketidaksimetrisan respon pupil
 berangsur – angsur dapat membaik
dengan dibuktikan nilai GCS
meningkat
3 3 Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pengaturan Hemodinamik [4150] :
selama 1 x 60 menit, pasien tidak 1. Lakukan penilaian komprehensif
mengalami penurunan curah jantung terhadap status hemodinamika
dengan kriteria hasil : (tekanan darah)
1. Mempertahankan tekanan darah 2. Tentukan status perfusi
dalam rentan normal 3. Monitor dan catat tekanan darah,
2. Memperlihatkan irama dan denyut jantung, irama dan denyut
frekuensi jantung stabil nadi
4. Auskultasi tonus jantung dan bunyi
nafas
5. Pantau respon terhadap obat untuk
mnegontrol tekanan darah
6. Kolaborasi pemberian obat-obatan
sesuai indikasi
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Hari, tanggal Dx Implementasi Respon
1. Rabu, 2 Oktober 2019 2 Memeriksa tanda – tanda vital pasien S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
meliputi tekanan darah, nadi, RR, O :
Pukul : 02.40 WIB SpO2, suhu Kesadaran coma
GCS 4 E1M1V2
TD 200/100mmHg
HR 110x/menit
SpO2 90%
RR 10x/menit
Suhu 370C
2. Rabu, 2 Oktober 2019 3 Mengecek respon pupil pasien S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
O:
Pukul : 02.42 WIB Mata pasien membuka dan saat dilakukan
pengkajian pupil midiatris maksimal diameter
4mm, respon cahaya +/-
3. Rabu, 2 Oktober 2019 3 Mengecek nilai GCS pasien S : pasien mengalami penurunan kesadaran
O:
Pukul : 02.44 WIB Kesadaran coma
GCS 4 E1M1V1
4. Rabu, 2 Oktober 2019 1 Insersi selang orofaring, laryngeal S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
mask airway, dan selanjutnya O :
 Pukul : 02.48 WIB pemasangan selang endotrakeal oleh Terdapat nafas pada pasien namun tidak adekuat
petugas yang kompeten dan hanya terdapat beberapa kali nafas spontan
RR 8x/menit
SpO2 90%
5. Rabu, 2 Oktober 2019 1 Memberikan bantuan pernafasan S : Pasien mengalami penurunan kesadaran
menggunakan BVM O:
Pukul : 02.50 WIB RR 8x/menit
Tidak ada pergerakan otot pernafasan dada
6. Rabu, 2 Oktober 2019 1 Memonitor tekanan darah pasien S : pasien mengalami penuruna kesadaran
Pukul : 03.05 WIB O:
Kesadaran koma
GCS 4 E1M1V1
TD 170/95mmHg
RR 7x/menit
SpO2 92%
HR 107x/menit
Suhu 370C
7. Rabu, 2 oktober 2019 1,2,3 Kolaborasi pemberian cairan infus S : pasien mengalami penurunan kesadaran
Pukul : 03.08 WIB RL 500 cc dengan kecepatan 30 tpm O:
Cairan masuk melalui intravena pada tangan
sebelah kiri
Tidak ada oedema dalam area penusukan
 8. Rabu, 02 Oktober 2019 1,2,3 Kolaborasi pemberian terapi medis: S : pasien mengalami penurunan kesadaran
Pukul : 03.12 WIB - Inj. Citicolin 500mg O:
- Inj. Asam traxenamat 500 mg Obat masuk melalui jalur intravena
Tidak ada respon alergi
Tidak ada mual muntah berlebihan
Tidak ada respon infeksi

A. EVALUASI KEPERAWATAN
No. Hari, tanggal Dx Evaluasi TTD
1. Rabu, 2 Oktober 1 S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
2019 O: Kesadaran Koma, GCS 4 E1M1V2
TD 180/95 mmHg
Pukul : 03.25 RR 10x/menit
WIB HR 112x/menit
Suhu 37,80
Tidak tampak pengembangan otot pernafasan pada dinding dada

A: Masalah keperawatan hambatan ventilasi spontan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi :
- Monitor tanda-tanda vital
- Kolaborasi pemberian terapi medis
- Pertahankan kepatenan jalan nafas
 - Konsultasi dokter spesialis penyakit dalam
2. Rabu, 2 Oktober 2 S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
2019 O: GCS 4 E1M1V2, pupil mediatris maksimal
TD 185/100 mmHg
Pukul :03.40 HR 113 x/menit
WIB A: Masalah keperawatan resiko penurunan curah jantung pada pasien belum teratasi

P: Lanjutkan Intervensi
- Kolaborasi pemberian terapi medis
- Monitor tanda-tanda vital
- Konsul dokter spesialis penyakit dalam
3. Rabu, 2 Oktober 3 S: Pasien mengalami penurunan kesadaran
2019 O: GCS 4 E1M1V2
RR 25x/menit
Pukul : Pasien terpasang ET
03.50WIB
A: Masalah keperawatan ketidakefektifan perfusi jaringan otak belum terpenuhi
P: Lanjutkan intervensi
4. Rabu, 2 oktober Pasien dipindahkan ke ruang ICU untuk dilakukan perawatan intensif lebih lanjut
2019
Pukul : 04.00
WIB
 KEPUSTAKAAN

1. Diakses pada tanggal 04 Oktober 2019 pukul 20.00 WIB URL :

http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/162/jtptunimus-gdl-faizauhtih-8078-2-babii.pdf
2. Diakses pada tanggal 03 Oktober 2019 pukul 19.30 WIB URL :
http://repository.usu.ac.id/bitstream/handle/123456789/1999/fisiologi-
abdul%20majid.pdf;jsessionid=93F0FA84D111059D8C7FDF83076CA9F8?sequence=1
3. Volhard , F., Fahr, T., & Die brightsche Nierenkranbeit. (1914). Klinik pathologie und
atlas. Berlin : springer.
4. Riset kesehatan dasar. (2008). Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan
Departemen Kesehatan. Republik Indonesia.
5. Chobanian, A. V., et all. (2003). The JNC 7 report. JAMA, 389-2560-70
6. Alwi, I., Salim, S., Hidayat, R., Kurniawan, J., et al., 2016. Krisis Hipertensi, dalam
Penatalaksanaan di bidang Ilmu Penyakit Dalam. Panduan praktis klinis cetakan ketiga.
InternaPublishing. Jakarta. Hal 426-432.
7. Aronow, W.S., 2017. Treatment of hypertensive emergencies. Annals of Translational
Medicine. Vol 5
8. Nanda, I.(2018).Nanda Diagnosa Keperawatan