ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN PADA KLIEN DENGAN CONGESTIVE

HEART FAILURE (CHF) DI RUANG ICU RSPAU DR HARJOLUKITO

YOGYAKARTA

Disusun oleh:
Annisa Dinda Sari
203203010

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KELOLAAN PADA KLIEN DENGAN CHF

DI RUANG ICU RSPAU DR HARJOLUKITO YOGYAKARTA

Telah disetujui pada

Hari : Senin
Tanggal : 28 Juni

Pembimbing Akademik Mahasiswa

( Masta Hutasoit, M.Kep,.Ns) ( Annisa Dinda Sari )

 PRAKTIK PROFESI NERS STASE GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD
YANI YOGYAKARTA

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN A DENGAN TRAUMATIC BRAIN INJURY

Nama : Annisa Dinda Sari ( 203203010 )
Ruangan : ICU RSPAU HARJOLUKITO
Tanggal Praktik :-

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Pasien
Tanggal /Jam Masuk ICU : Kamis, 28 Juni 2021 Pukul 12.00 WIB
Tanggal / Jam Pengkajian : Kamis, 28 Juni 2021 Pukul 12.30 WIB
Diagnosa Medis : CHF
1. IDENTITAS KLIEN
1. Nama : Ny. S
2. Umur : 50 tahun
3. Jenis kelamin : Perempuan
4. Suku bangsa : Indonesia
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Wiraswasta
7. Alamat : Bangun tapan bantul Yogyakarta
8. No. RM : 00.58.**
9. Diagnose medis : CHF

2. IDENTITAS PENANGUNG JAWAB

1. Nama : Ny. A
2. Umur : 28 Tahun
3. Alamat : Bantul Yogyakarta
4. Hubungan : Anak
3. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama : pasien mengatakan sesak nafas dan hanya
bisa tidur menggunakan lebih dari 2 bantal
2. Riwayat Penyakit Sekarang : CHF

3. Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki

riwayat darah tingggi/Hipertensi
4. Riwayat Penyakit Keluarga : pasien mengatakan bahwa ayahnya
memiliki penyakit hipertensi

4. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan Tanggal 28 Juni 2021 Jam 12.30

Kepala Warna rambut hitam, bersih dan tidak terdapat trauma terbuka,
benjolan ataupun pendarahan, Tidak ada ketombe
Wajah Bentuk mata simetris, tidak ada trauma apapun pada wajah,
bentuk wajah baik, Hidung terdapat lubang 2
Leher Leher baik, tidak terdapat kelainan, benjolan, ataupun luka dan
pendarahan, tidak ada kelenjar tiroid
Dada Paru – Paru
I : Pergerakkan dinding dada Simetris antara kanan dan kiri,
tidak ada jejas, tidak terdapat luka pada area dada, RR : 28/mnt
P: Tidakada massa, tidak ada nyeri tekan pergerakkan dindin
dada sama antara kedua lapang paru
P: bunyi sonor pada semua lapang paru
A: RR 28x/mnt, Tidak terdengar suara tambahan seperti wheing,
ronkhi maupun Rales/krakles.
Kordiovaskular
I: Ictus Cordis tidak terlihat, tidak ada jejas
P: Ictus Cordis Teraba di intrakosta ke 5 midclavikula sinistra,
tidak ada nyeri tekan, Batas atas kiri jantung ICS 2-3, Batas atas
kanan jantung :ICS 2 linea sternalis kanan
 P: suara sonor
A: suara jantung S3 Gallops
Abdomen Simetris, tidak terjadi trauma, tidak ada jejas aatau lecet, tidak
terjadi distensi maupun asites
Genetalia Simetris, Tidak terjadi masalah pada genetalia, terpasang kateter
Ekstemitas Tidak terjadi fraktur
Integument Tidak terjadi masalah trauma pada kulit, baik luka maupun
alergi, CRT 4 Detik, kulit dingin Suhu 36,6

5. PENGKAJIAN FOKUS DAN MONITORING

Airway Tidak adanya sepetum, tidak terdengar suara tambahan seperti

wheezing, maupun ronki.
Breathing I : Pergerakkan dinding dada Simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
jejas, tidak terdapat luka pada area dada, RR : 28/mnt
P: Tidakada massa, tidak ada nyeri tekan pergerakkan dindin dada
sama antara kedua lapang paru
P: bunyi sonor pada semua lapang paru
A: RR 28x/mnt, Tidak terdengar suara tambahan seperti wheing,
ronkhi maupun Rales/krakles.
Terdengar ada perubahan pada pola napas kedalaman tarikan nafas
Tidak ada batuk, suara tambahan seperti, wheezing, ronkhi
RR 28 x/menit
Pasien menggunakan Simple mask 6-10lpm
Blood TD : 140/80 mmHg
MAP : 100 mmHg
Suhu tubuh : 36,6 C
HR: 88x/mnt
Bunyi suara tambahan: S3 galopps
EKG : disritmia, penurunan kontraktilitas jantung
Cafillary refill : pada kaki 4 detik
Akral : Dingin
 Mata : Konjungtiva tidak anemis
Sianosis perifer : sianosis pada kaki
JVP : 2 CM
Brain Tingkat Kesadaran : Composmentis
GCS : ( E4 V5 M6 )
Bentuk kepala : mesocephal
Mata : Simetrius, bersih, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak
ikterik, pupil isokor dan masih berespon terhadap cahaya
Blader Kandung kemih : tidak terdapat distensi
Urin : Jernih jumlah urin 900 cc/8jam
Terpasang kateter two way
Urine berwarna kuning cerah
Bowel Inspeksi : mulut kering, tidak ada scar
auskultasi : bising usus 10/mnt
perkusi : terdengar suara timpani
palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Mulut : Kering
BAB: belum pernah BAB Semenjak rumah sakit
Pemeriksaa 1. Lakukan Pemeriksaan EKG

n Penunjang 2. Lakukan Pemeriksaan Vital Sign yang termonitor 24 jam

6. MONIITORING TANDA VITAL

TANDA VITAL Nilai
Tanggal dan Jam 28 Juni 2021 / Jam 12.30 WIB
Tekanan Darah TD : 140 / 80 mmHg
Frekuensi ( kali / menit ) 88 X/menit
Irama Ireguler
Akral Dingin
Nadi
Frekuensi ( kali / menit ) 28/mnt
Work of breathing Menggunakan Otot Bantu Pernafasan

(usaha napas):
distress/tidak
Nafas
Support (mode) dan setting Pasien tidak terpasang Ventilator
ventilator (FiO2, PEEP, PS,
I:E, dll)
Suhu ( *C ) suhu tubuh 36,6 0 C,
Saturasi O2 (%) 94%
CVP ( cmH2O ) 2 CM
Urine Output ( cc / jam ) Warna: Kuning cerah
Jernih jumlah urin 900 cc/8jam
Terpasang kateter two way

Terapi ( Jenis, Dosis, Indikasi/  larutan 20% (20 g manitol per 100 ml
Kontra Indikasi, Efek Samping, larutan) IV

Rute Pemberian )
 injeksi citicolin 1 gr/ 12 jam

 omeperazole ( analgetik ) 1 x 40 ml IV

 Ringer Fundin ( Elektrolit ) IV 500 cc

Kontinyu
Gambaran EKG Distremis, penurunan kontraktilitas jantun
GCS dan Tingkat Kesadaran GCS pasien : 15 Composmentis
Nyeri Pasien tidak mengeluhkan nyeri
 7. Hasil Rekaman EKG
Lampiran hasil rekaman
Interpretasi : Distremia, penurunan kontraktilitas jantung

B. ANALISIS DATA

N DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI WOC

O
1 DS : Penurunan perubahan Penurunan
kontraktilitas jantung
Keluarga pasien curah kontraltilita
mengatakan bahwa pasien jantung s jantung
Beban jantung
mempunyai riwayat darah meningkat
 tinggi
CHF
DO:
- TD : 140/80 Mmhg
Jantung gagal
- N: 88/mnt memompa darah
keseluruh tubuh
- CRT pada kaki 4
detik
COP menurun
- EKG : Disteemia,
penurunan Kontraktilitas miokard
kontraktilitas menurun

jantung
Suplai darah dijantun
- Suara jantung : S3
dan seluruh tubuh
Gallops menurun
- Pemeriksaan
Jantung : kekurangan oksiugen
dalam tubuh

Penurunan Curah
jantung

2 DS : Ketidakefek Hiperventil Beban tekaanan

berlebihan
- Pasien mengatakan tifan pola asi
Sesak nafas napas Beban sistol
meninngkat

DO:
- Pasien tampak sesak kontraktilitas menurun

nafas
COP menurun
- RR : 28x/menit
- Nadi : 88/mnt beban jantung
meningkat
- Hanya bisa tidur jika
mengunakan lebih CHF
dari 2 bantal
- Pasien terpasang O2 Hepatomgali
simple mask 6-
10lpm Medesak diafragma
 sesak nafas

Pola nafas tidak

efektif
3 DS : - Intoloren Ketidaksei Beban jantung
DO: aktifitas mbangan meningkat

- KU : Lemah antara
- MAP : 100 mmHg suplai dan CHF

- Nadi : 88/mnt kebutuhan

Forward failure
- RR: 28/mnt 02
- Hanya bisa tidur
supalai darah jaringan
jika menggunakan
menurun
lebih dari 2 bantal

Metabolisme anreob

asidolik metabolik

Peningkatan asam
laknat dan ATP
menurun

Fatigue

intolerensi aktivitas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan kontraktilitas jantung
2. Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi
3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan
kebutuhan oksigen
D. PATHWAY

Beban Beban diastolik Peningkatan kebutuhan

Disfungsi Miokard Beban volume
tekanan berlebihan metabolisme
(AMI) Miokarditis berlebihan
berlebihan

Beban sistol Preload meningkat

Kontraktilitas meningkat
menurun
Kontraktilitas
menurun

Hambatan pengosongan
ventrikel
 Gagal jantung kanan

COP menurun

Beban jantung meningkat

CHF

Gagal pompa ventrikel kiri Gagal pompa ventrikel kanan

Tekanan diastol
Forward failure Backward failure meningkat

LVED naik
Suplai darah Renal flow Bendungan
Suplai O2 otak
jaringan menurun Tekanan vena pulmonalis meningkat atrium kanan
menurun
menurun
RAA
Sinkop Tekanan kapiler paru meningkat Bendungan
Metabolism meningkat
vena sistemik
e anaerob

Penuruna Aldosteron Edema paru Beban ventrikel kanan Hepatomegali,

Asidosi n perfusi meningkat
meningkat Splenomegali
s jaringan
metabo ADH meningkat Ronkhi basah
lik Mendesak
Hipertropi
Iritasi mukosa diafragma
ventrikel kanan
Peningkatan asam laktat Retensi natrium paru
dan ATP menurun dan air Sesak napas
Penyempitan
Reflkes batuk lumen ventrikel
Kelebihan kanan
menurun
Fatigue volume cairan Pola napas
vaskuler tidak efektif
Penumpukan
Intoleransi aktivitas sekret

Gangguan pertukaran gas

RENCANA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA NOC NIC

KEPERAWATA
N

1. Penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Cardiac Care

jantung selama 3 X 24 jam Penurunan - Monitor tanda-
 berhubungan curah jantun klien dapat teratasi tanda vital
dengan Perubahan dengan kriteria hasil: - Evaluasi adanya
kontraktilitas Cardiac Pump effectiveness nyeri dada
jantung 1. Tanda vital dalam rentang ( intensitas,lokasi,
normal (TD, RR,S,N) durasi)
2.  mempertahankan edema - Catat adanya
paru, perifer, dan tidak ada disritmia jantung
asites - Monitor status
3. mempertahankan Tidak ada kardiovaskuler
penurunan kesadaran - Monitor status
4. Balance cairan (-) pernafasan yang
5. EKG membaik. menandakan gagal
jantung
- Monitor balance
cairan
- Monitor adanya
perubahan tekanan
darah
- Monitor respon
pasien terhadap
efek pengobatan
antiaritmia
- Monitor adanya
dyspneu, fatigue,
tekipneu dan
ortopneu

2. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Airway Management:

pola nafas b.d selama 3 X 24 ketidakfektifan
hiperventilasi pola nafas dapat teratasi - Atur posisi klien
dengan kriteria hasil: semi fowler untuk
 Respiratory status: memaksimalkan
- Menunjukkan jalan ven-tilasi.
nafas yang paten (klien - Monitor respirasi
tidak merasa tercekik, dan status O2.
irama nafas, frekuensi - Monitor tanta-
pernafasan dalam tanda vital.
rentang normal, tidak - Kolaborasikan
ada suara nafas dengan dokter
abnormal) untuk pemberian
- Tidak ada dispnea oksigen
- Tanda Tanda vital
dalam rentang normal
(tekanan darah, nadi,
pernafasan)

3. Intoloren Setelah dilakukan asuhan Activity Therapy

aktifitas keperawatan selama 3x24 jam, - Kaji keseimbangan
masalah intoleransi aktivitas klien sebagai
dapat teratasi dengan criteria faktor dalam
melakukan
hasil:
aktivitas
Activity tolerance - Pastikan klien mau
- Tidak ada perubahan meningkatkan
warna kulit frekuensi dan
- Tidak ada perubahan durasi latihan
TD, N, RR saat - Buat jadwal latihan
berakivitas secara rutin
- Tidak ada perubahan - Dorong klien
dalam melakukan untuk sktivitas
aktivitas hidup sehari- motoric untuk
hari (ADL) mengurangi
Self care: Activities of daily ketegangan otot
living (ADL) Self care assistance
- Klien dapat makan di - Monitor
bantu minimal keseimbanga klien
- Klien dapat berpakaian dalam melakukan
di bantu minimal aktivitas sehari-
- Klien dapat ke toilet hari (ADL) secara
secara mandiri mandiri
 - Klien dapat melakukan - Monitor kebutuhan
berpindah tempat di klien akan
bantu oleh keluarga perangkat adaptif
dengan minimal. untuk personal
hygene,
berpakaian, pergi
ke toilet dan
makan.
- Edukasi keluarga
dalam memberikan
bantuan.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI PERTAMA

NO Tgl/jam Implementasi Respon Pasien TTD

Dx

1 28 Juni - Memonitor tanda- S: Pasien Kooperatif Dinda

2021 tanda vital O:
13.00 TTV :
 TD: 140/80mmHg
N: 88x/mnt
RR: 28/mnt
SPO : 94%
S: 36,6 C
GCS : Composmentis
( E4 V5 M6)
Akral dingin
Sianosis pada kaki

13.00 - Mencatat adanya S: Pasien kooperatif

disritmia jantung O: Distremia,
penurunan
kontraktilitas jantung
- Memonitor status
13.05 kardiovaskuler S: Pasien kooperatif
O:
TD : 140/80mmHg
Suara tambahan yaitu
S3 ( Gallops )
- Memonitor status
13.05 pernafasan yang S: Tidak terkaji
menandakan gagal O:
jantung RR:28/mnt
KU lemah
Hanya bisa tidur
- Memonitor adanya menggunkan 2 bantal
15.00 perubahan tekanan S: Pasien kooperatif
darah O:
JVP : 2 CM
MAP : 100
 TD : 140/80 mmHg
- Memonitor adanya
15.30 dyspneu, fatigue, S: Pasien kooperatif
tekipneu dan ortopneu dan tampak lemah

O:

Pasein tampak sesak

nafas
Pasien hanya bisa tidur
saat menggunkan lebih
dari 2 bantal

2 13.00 - Mengatur posisi klien S: Pasien kooperatif Dinda

semi fowler untuk O; Pasein di posisi
memaksimalkan ven- tidur dengan semi
tilasi flower un tuk
memaksimalkan
ventilasi

13.00 - Memonitor tanta-tanda

vital. S: Pasien kooperatif
o:
TTV :
TD: 140/80mmHg
N: 89x/mnt
RR: 28/mnt
SPO : 94%
S: 36,6 C
GCS : Composmentis
 - Kolaborasikan dengan ( E4 V5 M6)
13.10 dokter
S: Pasien kooperatif
O: Terpasang O2
Simple Mask 6-10lpm
RR: 28x/menit
Spo2 : 94%

3 13.00 - Mengkaji S: Pasien mengatakan Dinda

keseimbangan klien
lemah
sebagai faktor dalam
melakukan aktivitas O:
Pasien tampak hanya
berbaring dan sesak
nafas
Hanya bisa tidur jika
menggunkan lebih dari
2 bantal
13.07
- Mempastikan klien
mau meningkatkan S: Tidak terkaji
frekuensi dan durasi
O: Pasien hanya bisa
latihan
berbaring

- Memonitor
keseimbanga klien
dalam melakukan S: Pasien kooperatif
aktivitas sehari-hari
O ; Pasien hanya bisa
(ADL) secara mandiri
berbaring dan ADL di
bantu
- Memonitor kebutuhan
klien akan perangkat
 adaptif untuk personal S:_
hygene, berpakaian,
O: Adl pasien di bantu
pergi ke toilet dan
makan perawat dan keluarga

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN HARI KEDUA

NO Tgl/jam Implementasi Respon Pasien TTD

Dx

1 29, - Memonitor tanda- S: Pasien Kooperatif Dinda

Juni . tanda vital O:
2021 TTV :
08.00 TD: 138/80mmHg
N: 90x/mnt
RR: 27/mnt
SPO : 96%
S: 36,6 C
GCS : Composmentis
( E4 V5 M6)

- Mencaatat adanya S: Pasien kooperatif

08.20 disritmia jantung O: Distremia,
penurunan
kontraktilitas jantung

- Memonitor status S: Pasien kooperatif

08.23 kardiovaskuler O:
TD : 139/80mmHg
Suara tambahan yaitu
S3 ( Gallops )
- Monitor status
07.40 pernafasan yang S: Tidak terkaji
menandakan gagal O:
jantung RR:27/mnt
KU lemah
Hanya bisa tidur
menggunkan 2 bantal
- Memonitor adanya
09.00 S: Pasien kooperatif
perubahan tekanan
O:
darah
JVP : 2 CM
MAP : 99
 TD : 139/80 mmHg
- Memonitor adanya
dyspneu, fatigue, S: Pasien kooperatif
11.00 tekipneu dan ortopneu dan tampak lemah
O:

Pasein tampak sesak

nafas
Pasien hanya bisa tidur
saat menggunkan lebih
dari 2 bantal
Pasien terpasanng
nasal canul 3 lpm

2 10.20 - Mengatur posisi klien S: Pasien kooperatif Dinda

semi fowler untuk O; Pasein di posisi
memaksimalkan ven- tidur dengan semi
tilasi. flower un tuk
memaksimalkan
ventilasi

11.00 - Monitor tanta-tanda

vital. S: Pasien kooperatif
o:
TTV :
TD: 139/85mmHg
N: 90x/mnt
RR: 26/mnt
SPO : 96%
GCS : Composmentis
 - Kolaborasikan dengan ( E4 V5 M6)
11.05 dokter pemberian O2
S: Pasien kooperatif
O: Terpasang oksigen
nasal canul 3 lpm
RR: 26/mnt
SPO2: 9 6%

3 08.00 - Mengkaji S: Pasien mengatakan Dinda

keseimbangan klien
lemah
sebagai faktor dalam
melakukan aktivitas O:
Pasien tampak hanya
berbaring dan sesak
nafas
Hanya bisa tidur jika
menggunkan lebih dari
- Memastiastikan klien
09.00 mau meningkatkan 2 bantal
frekuensi dan durasi
latihan
S: Tidak terkaji
O: Pasien hanya bisa
berbaring
- Memonitor
keseimbanga klien
10.00 dalam melakukan S: Pasien kooperatif
aktivitas sehari-hari
O ; Pasien hanya bisa
(ADL) secara mandiri
berbaring dan ADL di
bantu

- Memonitor kebutuhan
klien akan perangkat
adaptif untuk personal
S:_
hygene, berpakaian,
11.00 pergi ke toilet dan O: Adl pasien di bantu
makan
perawat dan keluarga
 CATATAN PERKEMBANGAN HARI KE 3

TGL DX JAM EVALUASI TTD

KEPERAWATAN
30 1 14.00 S: Tidak terkaji Dinda
Juni O:
2021 Pasien tampak tidak sesak lagi
Pasien sudah tidak mengunkan
oksigen nasal canul lagi
TTV :
TD: 130/80mmHg
N: 96x/mnt
RR: 22/mnt
SPO : 98%
S: 36,8C
GCS : Composmentis
( E4 V5 M6)
Akral hangat
Tidak terjadi sianosis lagi pada
kaki.

A : Masalah teratasi sebagian

( Sudah tidak sesak lagi, saturasi
oksigen yang awalnya 94%
menjadi 98%, Tidak terjadi
sianosis lagi pada kaki, tekanan
darah masih agak sedikit tinggi
yaitu 130-80 mmHg)
P : Interensi dilanjutkan
-Monitor ttv
-kolaborasi obat anti hipertensi
 30 2 14.00 S: Pasein mengatakan tidak Dinda
Juni sesak lagi
2021 O:
pasien tidak sesak lagi
RR : 22/mnt
SPO2 : 98%
sudah tidak menggunkan 2
bantal lagi
tidak menggunkan posisi semi
flower lagi
tidak menggunakan otot bantun
pernafasan dan tidak terpasang
O2.
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Monitor TTV
30 3 14.00 S : Pasien mengatakan lebih Dinda
Juni tenang dan bisa miring kanan
2021 maupun kiri dan duduk sendiri
O : Pasien tampak tidak sesak
lagi
pasien bisa duduk sendiri
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan