STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN X POST LAPAROTOMI

DENGAN PERDARAHAN DI RUANG ICU

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktek Profesi Ners

Stase Keperawatan Gawat Darurat dan Kritis

Disusun Oleh:

M. Noviantara
203203041

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XV

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL ACHMAD YANI
YOGYAKARTA
2021
ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN TN X POST LAPAROTOMI
DENGAN PERDARAHAN DI RUANG ICU

A. PENGKAJIAN
Sumber Data : Pasien dan Data Rekam medis
Tanggal/jam masuk ICU : 15-06-21/03.00 WIB
Tanggal/jam pengkajian : 15-06-21/03.00 WIB
Diagnosa Medis : Post laparatomi dengan perdarahan
1. IDENTITAS
a. Identitas Pasien
Nama : Tn. X
Umur : 40 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Yogyakarta
No. RM :-
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. X
Umur : 34 Tahun
Alamat : Yogyakarta
Hubungan : Istri pasien
2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Nyeri abdomen dikanan bawah di bagian luka bekas operasi
laparatomi terlihat meringis kesakitan dan memegang area luka
serta pasien merasa lemas (P : sayatan post laparatomi luka terasa
nyeri kerika digerakan dan terasa lebih nyaman ketika tirah baring
dan tarik napas dalam, Q: nyeri seperti tertusuk tusuk, R: pada
area abdomen kanan bawah, S: skala nyeri 6, T: nyeri hilang
timbul dan datang sewaktu waktu/mendadak dan kurang lebih
selama 5 menit, ) dan terjadi perdarahan post operasai laparatomi
 b. Riwayat penyakit sekarang :
Pasien menyatakan sebelum di bawa ke rumah sakit klien
mengalami nyeri pada bagian abdomen dan demam selama 3 hari.
Pada tanggal 13 Juni 2021 klien di bawa ke IGD rumah sakit
untuk ranap. Pada tanggal 14 Juni 2021 pasien dijadwalkan
operasi laparatomi. Setelah operasi keadaan pasien memburuk dan
sempat kembali ke bangsal tetapi dengan pertimbangan keadaan
ttv klien memburuk TD 100/70 MmHg, HR 100xmenit, suhu
tubuh klien 38ºc dan terjadi perdarahan pasca oprasi, hasil lab
memburuk. klien lemas dan terjadi perdarahan sehingga pasien
membutuhkan perawatan yang intensif, pasien kemudian di
pindahkan ke ruang icu pada tanggal 15 juni 2021. Keadaan saat
ini pasien merasakan nyeri terdapat perdarahan post laparatomi
H1, klien tampak lemas dan suhu tubuh naik menjadi 38,0ºc.
ADL pasien di bantu seperti perawatan diri seperti mandi, untuk
makan klien bisa mandiri sedangkan toileting pasien terpasang
kolostome dan kateter.
c. Riwayat penyakit dahulu :
Klien tidak pernah di rawat dan tidak memiliki riwayat
pembedahan
d. Riwayat penyakit keluarga :
Klien menyatakan tidak mempunya riwayat penyakit keluarga

3. PEMERIKSAAN FISIK
Kepala  Tidak terdapat pembengkakan atau memar pada
bagian kepala
 Mata kanan dan kiri simetris, konjungtiva tidak
anemis, sclera tidak ikterik, pupil isokor dan
berespon terhadap cahaya.
 Hidung simetris terlihat bersih dan tidak ada
sumbatan
  Telinga simetris, tidak ada pembengkakan, telinga
bersih
 Mukosa tampak kering, mulut sedikit kotor, tidak
ada stomatitis.
 Gigi masih lengkap

Tidak ada lesi/luka, tidak ada peningkatan jugularis

Leher
vena pressure, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.
 Inspeksi :
- tidak ada alat bantu napas
- pengembangan dada normal
- bentuk simetris tidak ada lebam
- tidak ada luka di bagian dada
- tidak ada otot bantu nafas
 Palpasi :
- tidak ada nyeri tekan saat dilakukan vocal
feremitus dada kanan dan kiri serta anterior
dan posterior tidak terdapat kelainan
 Perkusi :
- suara sonor tidak ada kelainan
 Auskultasi :
- tidak ada suara tambahan seperti wezzing,
Dada mengi pada paru

 Inspeksi :
- tidak ada kebiruan luka atau jejas di area
dada
- incus cordis tidak terlihat
 Palpasi :
- denyut jantung teraba kuat, tidak ada nyeri
tekan
 Perkusi :
- suara pekak dan tidak terdapat adanya
pembengkakan jantung
 Auskultasi :
- suara jantung S1 dan S2 normal

Abdomen  Inpeksi:
 - terlihat adanya luka sayatan dibagian
sebelah kanan lokasi pembedahan panjang
luka 5cm dan terpasang drain pada tanggal
14-06-21 pasca laparatomi terpasang pada
area abdomen kanan untuk memonitor
perdarahan dan terpasang kolostomi pada
taanggal 14-06-20 tidak ada iritasi pada
bagian kolostomi dan selalu diberikan
perawatan.
 Auskultasi: bising usus 10x/menit
 Perkusi :-
 Palpasi: masih ada nyeri di sekitar pembedahan

Terpasang DC pada tanggal 14-06-21 dengan ukuran

Genetalia
18 telah 1 hari terpasang.
Kekuatan otot :
5 5
5 5
Terpasang iv line pada ektermitas atas kanan pada
Ekstermitas
tanggal 13-06-21 sudah 3 hari terpasang dengan
menggunakan infuse pump cc/jam. Tidak ada tanda
tanda phlebitis.
Turgor kulit elastis, capillary refill < 2 detik, akral
Integumen
hangat

4. MONITOR DAN TANDA VITAL

Tanggal/Jam
Tekanan Darah (mmHg) 100/70 mmHg
Nadi Frekuensi 100 x/menit
(kali/menit)
Irama Reguler
Regangan Kuat
 (kuat/lemah)
Napas Frekuensi 16 x/ menit
(kali/menit)
Irama Vesikuler
Work of breathing Tidak mengalami
(usaha napas): distres
distress/tidak
Support (mode) dan Tidak
setting ventilator menggunakan
(FiO2, PEEP, PS, ventilator
I:E, dll)
o
Suhu ( C) 38,0 oC
Saturasi O2 (%) 99 %
CVP (cmH2O) Tidak tekaji
Urin output (cc/jam) 600 cc/16 jam
Gambaran EKG Tidak ada
kelainan
GCS dan Tingkat kesadaran Kesadaran :
Compos Mentis
GCS: E4V5M6
Nyeri Nyeri skala 6

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN SATUAN
Hemoglobin 7.2 12.0-16.0 g/dl
Leokosit 22,42 4.00-11.00 10^3/ul
Eritrosit 3,92 3,90-5,50 10^6/ul
Trombosit 110 150-450 10^3/ul
MPV 7,3 6,5-12.00 fL
Hematocrit 34.6 37.0-47.0 Vol%
RBC 1,93 3.90-5.50 m/mm3
MCV 79.0 80-100 fl
MCH 28,1 22-34 Fl
RDW 49,9 35,0-56,0 fL

HitungJenis
 Eosinofil 1 2-4 %
Basophil 0 0-1 %
Batang 3 2-5 %
Segment 84 51-67 %
Limfosit 12 20-35 %
Monosit 1 4-8 %
Kimia Klinik
FungsiHati
SGOT 24 <37 u/l
SGPT 28 <41 u/l
FungsiGinjal
Ureum 117 17-43 mg/dl
Kreatinin 4.56 0.90-1.30 mg/dl
Diabetes
GDS 113 80-200 mg/dl

6. TERAPI OBAT
No Jenis Terapi Dosis Rute Indikasi
1 Tranfusi darah 2 klp Iv Untuk mengatasi kehilangan darah
pada tubuh
2 Paracetamol 800mg IV Digunakan sebagai obat penurun
panas
3 Ranitidine 500 IV Mengurangi produksi asam lambung
mg/inj sehingga dapat mengurangi rasa
nyeri uluhati.
4 Ketorolak IV 30mg/ Ketorolac adalah golongan obat
8 jam nonsteroidal anti-inflammatory drug
(NSAID) yang bekerja dengan
memblok produksi substansi alami
tubuh yang memnyebabkan
inflamasi. Efek ini membantu
 mengurangi bengkak, nyeri, atau
demam.
5 Cefriaxone IV 1 g/ 8 Ceftriaxone adalah obat antibiotik
jam yang digunakan untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri. Obat ini
bekerja dengan cara membunuh
bakteri dalam tubuh.
6 NaCl IV 500 cc Merupakan garam yang berperan
penting dalam memelihara tekanan
osmosis darah dan jaringan dan untuk
mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada dehidrasi.

7. CAIRAN
Waktu/ jam Intake Output Balance
Parentral : 1000 cc Urin : 600 cc 1200.cc – 1700 cc =
Entral : 200 cc IWL : 900 cc -500cc
Lain-lain : Muntah : -
Tot : 1.200cc Darah/ drain :200
Lain-lain :
Tot : 1700cc

B. ANALISA DATA

ANALISA DATA
N
DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI
O
1 DS Risiko perdarahan faktor resiko
 Pasien menyatakan
laparatomi
bahwa post operasai
laparatomi H1
 Pasien menyatakan darah
 masih keluar lewat drain
 Pasien menyatakan lemas
DO
 Jumlah darah kluar dari
drain 200 cc
 Klien tampak lemas
 Nilai hb, rbc, mcv turun

2 DS Hipertermi Penyakit
 Klien menyatakan badan
terasa hangat
DO
 Suhu tubuh klien 38,0ºc
 Badan klien teraba hangat
3 DS :

 Pasien mengatakan
merasakan nyeri

P : luka sayatan bekas

Nyeri Akut Agen cidera
operasi laparatomi
fisik
Q : seperti di remas-remas/
tertusuk

R : abdomen sebelah kanan

bawah tidak menjalar

S : nyeri sekala 5

T : nyeri lebih terasa ketika

bergerak dan dang sewaktu-
waktu

DO :

 Klien terlihat meringis

 Klien terlihat memegang

area nyeri
4 DS :

 Pasien mengatakan baru

selesai operasi pembedahan
laparatomi 1 hari yang lalu
DO :

 luka terpasang balutan

Risiko infeksi Prosedur bedah
 panjang luka 5 cm
 tidak mengeluarkan nanah,
luka bersih,
 warna kemerahan, tidak
teraba panas, terasa nyeri,
tidak ada pembengkakan di
area luka
5 DS
 Klien menyatakan
kebersihan diri harus
dengan bantuan seperti
mandi
Deficit perawatan
DO penyakit
diri
 Klien tampak terpasang
cateter
 Klien tampak terpasang
kolostomi
 Kebersihan diri klien baik
C. DIAGNOSA
1. Risiko perdarahan dengan faktor resiko laparatomi
2. Hipertermi berhubungan dengan penyakit
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
4. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur pembedahan
5. Deficit perawatan diri berhubungan dengan penyakit
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN

RENCANA KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Pencegahan perdarahan
berhubungan dengan risiko perdarahan klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil: 1. Monitor dengan ketat risiko perdarahan ang terjadi pada
proses pengobatan Blood lose severity pasien
1. kehilangan darah yang terlihat dari 4 ke skala 5 2. Catat nilai hemoglobin dan hematokrit pasien
2. ttv dari 4 ke 5 3. Monitor tanda tanda vital pasien
3. hemoglobin dan hematokrit dari 4 ke 5 4. Pertahankan tirah barang baring tetap jika terjadi perdaraha
aktif
Keterangan: 1. Deviasi berat dari kisaran normal, 2. Deviasi cukup berat 5. Berikan produk pengganti darah
dalam kisaran normal, 3. Deviasi sedang dari kisaran normal, 4. Deviasi 6. Intruksika pasien untuk mengenali dan melaporkan tanda
ringan dari kisaran tanda perdarahan

2 Hipertermi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Perawatan Demam
masalah hipertermi klien teratasi dengan criteria hasil 1. Pantau suhu dan tanda-tanda vital klien
Termoregulasi 2. Monitor warna kulit dan suhu
1. Melaporkan kenyamanan suhu dari 3 ke 5 3. Beri obat atau cairan IV (anti piretik, agen anti bacteri
2. Peningkatan suhu kulit dari 3 ke 5 dan anti menggigil)
 3. Hepertermi dari 3 ke 5 4. Tutup pasien dengan selimut atau pakaian ringan
4. Perubahan warna kulit dari 3 ke 5 tergantung pada fase demam (selimut tebal untuk
1: sangat terganggu hipotermi, menyediakan linan atau pakaian ringan untuk
2: banyak terganggu pase bergejolak)
3: cukup terganggu 5. Dorong konsumsi cairan
4: sedikit terganggu
5: tidak terganggu
3 Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Menejemen Nyeri :
dengan agen fisik nyeri dapat berkurang, dengan kriteria hasil: 1. lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
Kontrol Nyeri karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau
1. Mengenali faktor penyebab nyeri dari skala 1 menjadi 5 (1x20 beratnya nyeri dan pencetus nyeri.
menit) 2. Ajarkan prinsip-prinsip manajemen nyeri
2. Klien mampu melaporkan nyeri sudah mulai berkurang dari 3. Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
skala 6 menjadi 4. (3x10 menit ) berapa lama nyeri dirasakan.
3. Klien mampu mengontrol nyeri dengan menggunakan teknik 4. Kolaborasi dengan tim kesehatan lainnya untuk memilih dan
manajemen nyeri yang diajarkan yaitu teknik napas dalam dari mengimplementasikan tindakan penurunan nyeri farmakologi
skala 1 menjadi 4 (3x15 menit) dan non farmakologi sesuai kebutuhan.
Keterangan: Pemberian nalgesic (2210)
1= tidak pernah menunjukkan 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri
2= jarang menunjukkan sebelum pemberian obat
3= kadang-kadang menunjukkan 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
4= sering menunjukkan frekuensi
5= secara konsisten menunjukkan 3. Cek riwayat alergi
 Tingkat Nyeri 4. Evaluasi efektivitas kriteria, tanda dan gejala (efek
1. Klien tidak ada ekspresi wajah ketidaknyamanan dari respon samping)
nyeri skala 1 menjadi 5 (3x 10 menit)
2. Nyeri yang dilaporkan dari skala 3 menjadi 5 (3x 20 menit)
3. Klien memiliki tekanan darah dalam batas normal (120/80
mmHg) dari skala 3 ke 5 (3x 10 menit)
Keterangan:
1= deviasi berat dari kisaran normal
2= deviasi yang cukup berat dari kisaran normal
3= deviasi sedang dari kisaran normal

4 Risiko infeksi Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Perawatan area sayatan
kerusakan integritas jaringan kulit pasien berkurang dengan kriteria hasil: 1. Observasi luka : lokasi,, karakteristik, warna cairan, granulasi,
Integritas jaringan: kulit dan membrane mukosa jaringan nekrotik, dan tanda-tanda infeksi lokal)
1. Suhu kulit dari skala 4 (sedikit terganggu) menjadi skala 5 (tidak 2. Monitor kulit akan adanya kemerahan
terganggu ) 3. Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
2. Elasitas dari skala 3 cukup terganggu menjadi 5 (tidak terganggu) 4. Lakukan perawatan luka
3. Lesi pada kulit dari skala 2 (banyak terganggu) menjadi skala 4 5. Anjurkan klien dan keluarga untuk menjaga daerah luka agar
(sedikit terganggu) tetap bersih dan kering.
4. Lesi mukosa membrane dari skala 2 (banyak terganggu) menjadi Perawatan luka
skala 4 (sedikit terganggu) 1. Angkat balutan dan plester perekat
2. Monitor luka, warna dan ukuran
Penyembuhan luka primer 3. Ukur luas luka
 1. Memperkirakan kindisi lulit dari 4 ke 1 (besar ke tidak ada) 4. Bersihkan area luka
2. Mamperkirakan tpi luka dari 4 ke 1 (besar ke tidak ada) 5. Berikan rawatan insisi pada luka
3. Lebam di sekitar kulit luka dari 3 ke 1 (sedang ke tidak ada) 6. Ganti balutan luka sesuia kebetun
4. Eritema di kulit sekitar dari 3 ke 1 (sedang ke tidak ada) 7. Ajarkan klien dan keluarga mengenai cara perawatan luka
5. Drainase serosa senguinis dari drain dari 3 ke 1 (sedang ke tidak Kontrol infeksi
ada) 1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
2. Melakukan teknik sterilisasi saat melakukan peawatan
Pemulihan Pembedahan:Prnyembuhan luka
1. Luka bekas oprasi klien beransur sembuh dari 2 ke 5 (dari devisi 3. Pastikan teknik perawatan yang tepat
cukup besar ke tidak ada)
2. Kerusakan integritas jaringan membaik dari 1 ke 5( dari devisi
berat ke tidak ada)
3. Tidak ada cairan rembes dari jahitan luka dari 3 ke 5(dari devisi
sedang ke tidak ada)
4. Tidak ada infeksi di luka dari 3 ke 5 (dari devisi sedang ke tidak
ada)
5 Deficit perawatan diri Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan Self Care Assistance: ADLs
berhubungan dengan kebutuhan klien terpenuhi dengan kriteria hasil : 1. Monitor kemampuan klien untuk kemampuan diri klien yang
penyakit Self Care: Activity of Daily Living (ADLs) mandiri.
1. Klien terbebas dari bau badan. 2. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk
2. Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk melakukan melakukan self care.
ADL. 3. Dorong klien untuk melakukan aktifitas sehari-hari yang
3. Dapat melakukan ADL dengan bantuan. normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
 4. Dorong kemampuan untuk melakukan secara mandiri, tapi
beri bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
5. Ajarkan klien atau keluarga untuk mendorong kemandirian,
untuk memberikan bantuan jika hanya pasien tidak mampu
untuk melakukannya.

E. Implementasi dan Evaluasi

Hari / tgl Diangnosa Implementasi Evaluasi
Selasa 15 Risiko perdarahan dengan faktor 1. Memonitor dengan ketat risiko S:
perdarahan ang terjadi pada pasien
Juni 2021 resiko laparatomi  Pasien menyatakan darah
2. Mencatat nilai hemoglobin dan
Jam 09.00 hematokrit pasien masih keluar
3. Memonitor tanda tanda vital pasien
O:
4. Mempertahankan tirah barang baring
 Jumlah darah kluar dari drain
tetap jika terjadi perdaraha aktif
200 cc
5. Memberikan produk pengganti darah  Nilai hb, rbc, mcv turun
6. Mengisntruksika pasien untuk
mengenali dan melaporkan tanda tanda A:
perdarahan
 Masalah belum teratasi
P:
 Intervensi pencegahan
perdarahan dilanjutkan.

Selasa 15 Hipertermi berhubungan dengan 1. Memantau suhu dan tanda-tanda vital S:

klien
Juni 2021 penyakit  Klien menyatakan masih
2. Memonitor warna kulit dan suhu
Jam 10.00 merasa demam
3. Memberikan obat atau cairan IV (anti
piretik, agen anti bacteri dan anti
menggigil) O:
4. Menutup pasien dengan selimut atau  Suhu tubuh klien 38,0ºc
pakaian ringan tergantung pada fase
 Badan klien teraba hangat
demam (selimut tebal untuk hipotermi,
menyediakan linan atau pakaian ringan
A:
 untuk pase bergejolak)  Masalah belum teratasi
5. Mendorong konsumsi cairan
P:
 Intervensi perawatan demam
dilanjutkan (Planning :
mengajarkan teknik
penurunan demam dengan
kompres hangat)

Selasa 15 Nyeri akut berhubungan dengan 1. Melakukan pengkajian nyeri S:

komprehensif yang meliputi lokasi,
Juni 2021 agen cidera fisik  Pasien mengatakan masih
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
Jam 10.30 merasakan nyeri
intensitas atau beratnya nyeri dan
pencetus nyeri. P : luka sayatan bekas operasi
2. Mengajarkan prinsip-prinsip laparatomi
manajemen nyeri Q : seperti di remas-remas/
3. Memberikan informasi mengenai nyeri,
tertusuk
seperti penyebab nyeri, berapa lama
R : abdomen sebelah kanan
nyeri dirasakan.
4. Berkolaborasi dengan tim kesehatan bawah tidak menjalar
lainnya untuk memilih dan S : nyeri sekala 5
mengimplementasikan tindakan T : nyeri lebih terasa ketika
 penurunan nyeri farmakologi dan non bergerak dan dang sewaktu-
farmakologi sesuai kebutuhan.
waktu
5. Menentukan lokasi, karakteristik,
O:
kualitas, dan derajat nyeri sebelum
pemberian obat  Klien terlihat meringis
6. Cek riwayat alergi
 Klien terlihat melindungi area
nyeri
A : Masalah belum teratasi
P:
 Lanjutkan intervensi
manajemen nyeri (Planning :
mengajarkan teknik
pengurangan nyeri dengan
metode napas dalam)

Selasa 15 Risiko infeksi berhubungan 1. Mengobservasi luka : lokasi,, S:

karakteristik, warna cairan, granulasi,
Juni 2021 dengan prosedur pembedahan  Pasien mengatakan baru
jaringan nekrotik, dan tanda-tanda
Jam 12.00 selesai operasi pembedahan
infeksi lokal)
2. Memonitor kulit akan adanya laparatomi 1 hari yang lalu
kemerahan O:
 3. Menjaga kulit agar tetap bersih dan  luka terpasang balutan
kering
 panjang luka 5 cm
4. Melakukan perawatan luka
5. Menganjurkan klien dan keluarga untuk
 tidak mengeluarkan nanah,
menjaga daerah luka agar tetap bersih luka bersih,
dan kering.  warna kemerahan, tidak
6. Mengangkat balutan dan plester perekat
teraba panas, terasa nyeri,
7. Memonitor luka, warna dan ukuran
tidak ada pembengkakan di
8. Membersihkan area luka
9. Mengganti balutan luka sesuia kebetun A : masalah teratasi sebagian
10. Mengajarkan klien dan keluarga P : Intervensi dilanjutka
mengenai cara perawatan luka

Selasa 15 Deficit perawatan diri 1. Memonitor kemampuan klien untuk S:

kemampuan diri klien yang mandiri.
Juni 2021 berhubungan dengan penyakit  Klien menyatakan kebersihan
Jam 12.45 2. Menyediakan bantuan sampai klien diri masih dilakukan dengan
mampu secara utuh untuk melakukan bantuan, seperti mandi
self care.
O:
3. Mendorong klien untuk melakukan  Klien tampak terpasang
aktifitas sehari-hari yang normal sesuai
cateter
kemampuan yang dimiliki.
 Klien tampak terpasang
4. Mengajarkan klien atau keluarga untuk kolostomi
mendorong kemandirian, untuk
 Kebersihan diri klien baik
memberikan bantuan jika hanya pasien
A : Masalah belum teratasi
tidak mampu untuk melakukannya.
P : Intervensi dilanjutkan