KONSEP DASAR KEPERAWATAN

BAYI PREMATURE
A. Pengertian
Bayi prematur adalah bayi yang lahir pada usia kehamilan kurang atau sama dengan
37 minggu, tanpa memperhatikan berat badan lahir. (Donna L Wong 2004).
Bayi premature adalah bayi yang lahir sebelum minggu ke 37, dihitung dari mulai
hari pertama menstruasi terakhir, dianggap sebagai periode kehamilan memendek.
Prematuritas dan berat lahir rendah biasanya terjadi secara bersamaan, terutama diantara
bayi dengan berat 1500 gr atau kurang saat lahir. Keduanya berkaitan dengan terjadinya
peningkatan morbilitas dan mortalitas neonatus.
Bayi premature adalah bayi yang lahir belum cukup bulan. Berasarkan kesepakatan
WHO, belum cukup bulan ini dibagi lagi menjadi 3, yaitu :
1. Kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 37 minggu.
2. Sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 34 minggu.
3. Amat sangat kurang bulan adalah bayi yang lahir pada usia kurang dari 28
minggu.(Martono,Hari. 2007)
Prematur adalah kelahiran bayi pada saat masa kehamilan kurang dari 259 hari
dihitung dari terakhir haid / menstruasi ibu. (Hasuki, Irfan. 2007)
Prematuritas murni adalah masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat
badannya sesuai dengan berat badan untuk masa gestasi itu. (Hassan, Rusepno. 2005)
B. Etiologi
a. Faktor Maternal
Toksemia, hipertensi, malnutrisi / penyakit kronik, misalnya diabetes mellitus
kelahiran premature ini berkaitan dengan adanya kondisi dimana uterus tidak mampu
untuk menahan fetus, misalnya pada pemisahan premature, pelepasan plasenta dan infark
dari plasenta
b. Faktor Fetal
Kelainan Kromosomal (misalnya trisomi autosomal), fetus multi ganda, cidera
radiasi (Sacharin. 1996)
Faktor yang berhubungan dengan kelahiran premature :
a. Kehamilan
 Malformasi Uterus
 Kehamilan ganda
 TI. Servik Inkompeten
 KPD
 Pre eklamsia
 Riwayat kelahiran premature
 Kelainan Rh
b. Penyakit
 Diabetes Maternal
  Hipertensi Kronik
 UTI
 Penyakit akut lain
c. Sosial Ekonomi
 Tidak melakukan perawatan prenatal
 Status sosial ekonomi rendah
 Malnutrisi
 Kehamilan remaja
Faktor Resiko Persalinan Prematur :
a. Resiko Demografik
 Ras
 Usia (<> 40 tahun)
 Status sosio ekonomi rendah
 Belum menikah
 Tingkat pendidikan rendah
b. Resiko Medis
 Persalinan dan kelahiran premature sebelumnya
 Abortus trimester kedua (lebih dari 2x abortus spontan atau elektif)
 Anomali uterus
 Penyakit-penyakit medis (diabetes, hipertensi)
c. Resiko kehamilan saat ini :
 Kehamilan multi janin, Hidramnion, kenaikan BB kecil, masalah-masalah
plasenta (misal : plasenta previa, solusio plasenta), pembedahan abdomen, infeksi
(misal : pielonefritis, UTI), inkompetensia serviks, KPD, anomaly janin
d. Resiko Perilaku dan Lingkungan
 Nutrisi buruk
 Merokok (lebih dari 10 rokok sehari)
 Penyalahgunaan alkohol dan zat lainnya (mis. kokain)
 Jarang / tidak mendapat perawatan prenatal
e. Faktor Resiko Potensial
 Stres
 Iritabilitas uterus
 Perestiwa yang mencetuskan kontraksi uterus
 Perubahan serviks sebelum awitan persalinan
 Ekspansi volume plasma yang tidak adekuat
 Defisiensi progesteron
 Infeksi
 (Bobak, Ed 4. 2005)
C. Patofisiologi
Penyebab terjadinya kelahiran bayi prematur belum diketahui secara jelas. Data
statistik menunjukkan bahwa bayi lahir prematur terjadi pada ibu yang memiliki sosial
ekonomi rendah. Kejadian ini dengan kurangnya perawatan pada ibu hamil karena tidak
melakukan antenatal care selama kehamilan. Asupan nutrisi yang tidak adekuat selama
kehamilan, infeksi pada uterus dan komplikasi obstetrik yang lain merupakan pencetus
kelahiran bayi prematur. Ibu hamil dengan usia yamg masih muda, mempunyai kebiasaan
merokok dan mengkonsumsi alkohol juga menyebabkan terjadinya bayi prematur. Faktor
tersebut bisa menyebabkan terganggunya fungsi plasenta menurun dan memaksa bayiuntuk
keluar sebelum waktunya. Karena bayi lahir sebelum masa gestasi yang cukup maka organ
tubuh bayi belum matur sehingga bayi lahir prematur memerlukan perawatan yang sangat
khusus untuk memungkinkan bayi beradaptasi dengan lingkungan luar.
Persalinan preterm dapat diperkirakan dengan mencari faktor resiko mayor atau
minor. Faktor resiko minor ialah penyakit yang disertai demam, perdarahan pervaginam
pada kehamilan lebih dari 12 minggu, riwayat pielonefritis, merokok lebih dari 10 batang
perhari, riwayat abortus pada trimester II, riwayat abortus pada trimester I lebih dari 2 kali
Faktor resiko mayor adalah kehamilan multiple, hidramnion, anomali uterus, serviks
terbuka lebih dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, serviks mendatar atau memendek
kurang dari 1 cm pada kehamilan 32 minggu, riwayat abortus pada trimester II lebih dari 1
kali, riwayat persalinan preterm sebelumnya, operasi abdominal pada kehamilan preterm,
riwayat operasi konisasi, dan iritabilitas uterus.
Pasien tergolong resiko tinggi bila dijumpai 1 atau lebih faktor resiko mayor atau bila
ada 2 atau lebioh resiko minor atau bila ditemukan keduanya. (Kapita selekta, 2000 : 274)
D. Klasifikasi pada bayi premature :
a. Bayi prematur digaris batas
 37 mg, masa gestasi
 2500 gr, 3250 gr
 16 % seluruh kelahiran hidup
 Biasanya normal
 Masalah :
- Ketidak stabilan
- Kesulitan menyusu
- Ikterik
- RDS mungkin muncul
 Penampilan :
- Lipatan pada kaki sedikit
- Payudara lebih kecil
- Lanugo banyak
- Genitalia kurang berkembang
b. Bayi Prematur Sedang
 31 mg – 36 gestasi
 1500 gr – 2500 gram
 6 % - 7 % seluruh kelahiran hidup
 Masalah :
- Ketidak stabilan
- Pengaturan glukosa
- RDS
- Ikterik
- Anemia
- Infeksi
- Kesulitan menyusu
 Penampilan :
- Seperti pada bayi premature di garis batas tetapi lebih parah
- Kulit lebih tipis, lebih banyak pembuluh darah yang tampak
c. Bayi Sangat Prematur
 24 mg – 30 mg gestasi
 500 gr – 1400 gr
 0,8 % seluruh kelahiran hidup
 Masalah : semua
 Penampilan :
- Kecil tidak memiliki lemak
- Kulit sangat tipis
- Kedua mata mungkin berdempetan
(Bobak. Ed 4. 2005)
Karakteristik Bayi Prematur :
 Ekstremitas tampak kurus dengan sedikit otot dan lemak sub kutan
 Kepala dan badan disporposional
 Kulit tipis dan keriput
 Tampak pembuluh darah di abdomen dan kulit kepala
 Lanugo pada extremitas, punggung dan bahu
 Telinga lunak dengan tulang rawan min dan mudah terlipat
 Labia dan clitoris tampak menonjol
 Sedikit lipatan pada telapak tangan & kaki
Kondisi yang menimbulkan masalah bayi prematur :
a. Sistem Pernapasan
~ Otot-otot pernapasan susah berkembang
~ Dinding dada tidak stabil
~ Produksi surfaktan penurunan
 ~ Pernafasan tidak teratur dengan periode apnea dan sianosis
~ Gangguan reflek dan batuk
b. Sistem Pencernaan
~ Ukuran Lambung Kecil
~ Enzim penurunan
~ Garam Empedu Kurang
~ Keterbatasan mengubah glukosa menjadi glikogen
~ Keterbatasan melepas insulin
~ Kurang koordinasi reflek menghisap dan menelan
c. Kestabilan Suhu
~ Lemak subkutaneus sedikit, simpanan glikogen & lipid sedikit
~ Kemampuan menggigil menurunan
~ Aktivitas kurang
d. Sistem Ginjal
~ Ekskresi sodium meningkat
~ Kemampuan mengkonsentrasi & mengeluarkan urin menurun
~ Jumlah tubulus glomerulus tidak seimbang untuk protein, as. Amino & sodium
e. Sistem Syaraf
~ Respon untuk stimulasi lambat
~ Reflek gag, menghisap & menelan kurang
~ Reflek batuk lemah
~ Pusat kontrol pernafasan, suhu & vital lain belum berkabung
f. Infeksi
~ Pembentukan antibodi kurang
~ Tidak ada immunoglobulin M
~ Kemotaksis terbatas
~ Opsonization penurunan
~ Hypo fungsi kel. adrenal
g. Fungsi Liver
~ Kemampuan mengkonjugasi billirubin
~ Penurunan Hb setelah lahir
E. Komplikasi Umum Pada Bayi Prematur
a. Sindrom Gawat Napas (RDS)
Tanda Klinisnya : Mendengkur, nafas cuping hidung, retraksi, sianosis,
peningkatan usaha nafas, hiperkarbia, asiobsis respiratorik, hipotensi dan syok
b. Displasin bronco pulmaner (BPD) dan Retinopati prematuritas (ROP)
Akibat terapi oksigen, seperti perporasi dan inflamasi nasal, trakea, dan faring.
(Whaley & Wong, 1995)
c. Duktus Arteriosus Paten (PDA)
d. Necrotizing Enterocolitas (NEC)  (Bobak. 2005)
F. Penatalaksanaan Medis
1. Perawatan di Rumah Sakit
Mengingat belum sempurnanya kerja alat – alat tubuh yang perlu untuk
pertumbuhan dan perkembangan dan penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di
luar uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan
dan bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi sertamencegah kekurangan
vitamin dan zat besi.
a. Pengaturan suhu
Bayi prematur mudah dan cepat sekali menderita hipotermia bila berada
di lingkungan yang dingin. Kehilangan panas disebabkan oleh permukaan tubuh
bai yang relative lebih luas bila dibandingkan dengan berat badan, kurangnya
jaringan lemak di bawah kulit dan kekurangan lemak coklat (brown flat). Untuk
mencegah hipotermia perlu diusahakan lingkunagn yang cukup hangat untuk bayi
dan dalam keadaan istirahat konsumsi okigen paling sedikit, sehingga suhu tubuh
bayi tetap normal. Bila bayi di rawat di dalam incubator maka suhu untuk bayi
dengan berat badan kurang dari 2 kg adalah 35 ˚C dan untuk bayi dengan berat
badan 2 – 2,5 kg adalah 34 ˚C agar ia dapta mempertahankan suhu tubuh sekitar
37 ˚C. Kelembapan incubator berkisar antara 50% - 60%. Kelembapan yang lebih
tinggi diperlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernafasan. Suhu
incubator dapat diturunkan 1˚C perminggu untuk bayi dengan berat badan 2 kg
dan secara berangsur – angsur ia dapat di letakkan di dalam tempat tidur bayi
dengan suhu lingkungan 27˚C - 29˚C. Bila incubator tidak ada, pemanasan dapat
dilakukan dengan membungkus bayi dan meletakkan botol – botol hangat
disekitarnya atau dengan memasang lampu petromaks di dekat tempat tidur bayi.
Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh bayi sekitar 36˚C - 37˚C adalah
dengan memakai alat “perspexheat shield” yang diselimutkan pada bayi dalam
incubator. Alat ini digunakan untuk menghilangkan panas karena radiasi. Akhir –
akhir ini telah mulai digunakan incubator yang dilengkapi dengan alat
temperature sensor (thermistor probe). Alat ini ditempelkan di kulit bayi. Suhu
incubator dikontrol oleh alat servomechanism. Dengan cara ini suhu kulit bayi
dapat dipertahankan pada derajat yang telah ditetapkan sebelumnya. Alat ini
sangat bermanfaat untuk bayi dengan lahir yang rendah.
Bayi dalam incubator hanya dipakaikan popok. Hal ini mungkin untuk
pengawasan mengenai keadaan umum, perubahan tingkah laku, warna kulit,
pernafasan, kejang dan sebagainya sehingga penyakit yang diderita dapat dikenal
sedini – dininya dan tindakan serta pengobatan dapat dilaksanakan secepatnya.
b. Pemberian ASI pada bayi premature
Air Susu Ibu (ASI) adalah makanan yang terbaik yang dapat diberikan oleh ibu
pada bayinya, juga untuk bayi premature. Komposisi ASI yang dihasilkan ibu yang
melahirkan premature berbeda dengan komposisi ASI yang dihasilkan oleh ibu yang
 melahirkan cukup bulan dan perbedaan ini berlangsung selama kurang lebih 4
minggu. Jadi apabila bayi lahir sangat premature (<30>
Sering kali terjadi kegagalan menyusui pada ibu yang melahirkan premature. Hal
ini disebabkan oleh karena ibu stres, ada perasaan bersalah, kurang percaya diri, tidak
tahu memerah ASI pada bayi prematur refleks hisap dan menelan belum ada atau
kurang, energi untuk menghisap kurang, volume gaster kurang, sering terjadi refluks,
peristaltik lambat.
Agar ibu yang melahirkan prematur dapat berhasil memberikan ASI perlu
dukungan dari keluarga dan petugas, diajarkan cara memeras ASI dan menyimpan
ASI perah dan cara memberikan ASI perah kepada bayi prematur dengan sendok,
pipet ataupun pipa lambung.
1) Bayi prematur dengan berat lahir >1800 gram (> 34 minggu gestasi) dapat
langsung disusukan kepada ibu. Mungkin untuk hari – hari pertama kalau ASI
belum mencukupi dapat diberikan ASI donor dengan sendok / cangkir 8 – 10 kali
sehari.
2) Bayi prematur dengan berat lahir 1500- 1800 gram (32 – 34 minggu), refleks hisap
belum baik, tetapi refleks menelan sudah ada, diberikan ASI perah dengan sendok
/ cangkir, 10 – 12 kali sehari. Bayi prematur dengan berat lahir 1250 – 1500 gram
(30 – 31 minggu), refleks hisap dan menelan belum ada, perlu diberikan ASI
perah melalui pipa orogastrik 12X sehari.
3) Bayi prematur dengan berat lahir <1250>
c. Makanan bayi
Pada bayi prematur, reflek hisap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas
lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase masih kurang
disamping itu kebutuhan protein 3 – 5 gram/ hari dan tinggi kalori (110 kal/ kg/
hari), agar berat badan bertambah sebaik – baiknya. Jumlah ini lebih tinggi dari yang
diperlukan bayi cukup bulan. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur 3
jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia.
Sebelum pemberian minum pertama harus dilakukan penghisapan cairan
lambung. Hal ini perlu untuk mengetahui ada tidaknya atresia esophagus dan
mencegah muntah. Penghisapan cairan lambung juga dilakukan setiap sebelum
pemberian minum berikutnya. Pada umumnya bayi denagn berat lahir 2000 gram
atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat lahir kurang dari 1500
gram kurang mampu menghisap air susu ibu atau susu botol, terutama pada hari –
hari pertama, maka bayi diberi minum melalui sonde lambung (orogastrik
intubation).
Jumlah cairan yang diberikan untuk pertama kali adalah 1 – 5 ml/jam dan
jumlahnya dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam. Banyaknya cairan
yang diberikan adalah 60mg/kg/hari dan setiap hari dinaikkan sampai 200mg/kg/hari
pada akhir minggu kedua.
d. Mencegah infeksi
Bayi prematur mudah sekali terserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena
daya tahan tubuh terhadap infeksi kurang, relatif belum sanggup membentuk
antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik oleh
karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada masa perinatal
memperbaiki keadaan sosial ekonomi, program pendidikan (nutrisi, kebersihan dan
kesehatan, keluarga berencana, perawatan antenatal dan post natal), screening
(TORCH, Hepatitis, AIDS), vaksinasi tetanus serta tempat kelahiran dan perawatan
yang terjamin kebersihannya. Tindakan aseptik antiseptik harus selalu digalakkan,
baik dirawat gabung maupun dibangsal neonatus. Infeksi yang sering terjadi adalah
infeksi silang melalui para dokter, perawat, bidan, dan petugas lain yang
berhubungan dengan bayi.
Untuk mencegah itu maka perlu dilakukan :
1. Diadakan pemisahan antara bayi yang terkena infeksi dengan bayi yang tidak
terkena infeksi
2. Mencuci tangan setiap kali sebelum dan sesudah memegang bayi
3. Membersihkan temapat tidur bayi segera setelah tidak dipakai lagi (paling lama
seorang bayi memakai tempat tidur selama 1 minggu untuk kemudian dibersihkan
dengan cairan antisptik)
4. Membersihkan ruangan pada waktu – waktu tertentu
5. Setiap bayi memiliki peralatan sendiri
6. Setiap petugas di bangsal bayi harus menggunakan pakaian yang telah disediakan
7. Petugas yang mempunyai penyakit menular dilarang merawat bayi
8. Kulit dan tali pusat bayi harus dibersihkan sebaik – baiknya
9. Para pengunjung hanya boleh melihat bayi dari belakang kaca
e. Minum cukup
Selama dirawat, pihak rumah sakit harus memastikan bayi mengkonsumsi
susu sesuai kebutuhan tubuhnya. Selama belum bisa menghisap denagn benar,
minum susu dilakukan dengan menggunakan pipet.
f. Memberikan sentuhan
Ibu sangat disarankan untuk terus memberikan sentuhan pada bayinya. Bayi
prematur yang mendapat banyak sentuhan ibu menurut penelitian menunjukkan
kenaikan berat badan yang lebih cepat daripada jika si bayi jarang disentuh.
g. Membantu beradaptasi
Bila memang tidak ada komplikasi, perawatan di RS bertujuan membantu
bayi beradaptasi dengan limgkungan barunya. Setelah suhunya stabil dan dipastikan
tidak ada infeksi, bayi biasanya sudah boleh dibawa pulang. Namunada juga sejmlah
RS yang menggunakan patokan berat badan. Misalnya bayi baru boleh pulang kalau
beratnya mencapai 2kg kendati sebenarnya berat badan tidak berbanding lurus dengan
kondisi kesehatan bayi secara umum.(Didinkaem, 2007).
 2. Perawatan di rumah
a. Minum susu
Bayi prematur membutuhkan susu yang berprotein tinggi. Namun dengan
kuasa Tuhan, ibu – ibu hamil yang melahirkan bayi prematur dengan sendirinya akan
memproduksi ASI yang proteinnya lebih tinggi dibandingkan dengan ibu yang
melahirkan bayi cukup bulan. Sehingga diusahakan untuk selalu memberikan ASI
eksklusif, karena zat gizi yang terkandung didalamnya belum ada yang
menandinginya dan ASI dapat mempercepat pertumbuhan berat anak.
b. Jaga suhu tubuhnya
Salah satu masalah yang dihadapi bayi prematur adalah suhu tubuh yang
belum stabil. Oleh karena itu, orang tua harus mengusahakan supaya lingkungan
sekitarnya tidak memicu kenaikan atau penurunan suhu tubuh bayi. Bisa dilakukan
dengan menempati kamar yang tidak terlalu panas ataupun dingin.
c. Pastikan semuanya bersih
Bayi prematur lebih rentan terserang penyakit dan infeksi. Karenanya orang
tua harus berhati – hati menjaga keadaan si kecil supaya tetap bersih sekaligus
meminimalisir kemungkinan terserang infeksi. Maka sebaiknya cuci tangan sebelum
memberikan susu, memperhatikan kebersihan kamar.
d. BAB dan BAK
BAB dan BAK bayi prematur masih terhitung wajar kalau setelah disusui lalu
dikeluarkan dalam bentuk pipis atau pup. Menjadi tidak wajar apabila tanpa diberi
susu pun bayi terus BAB dan BAK. Untuk kasus seperti ini tak ada jalan lain kecuali
segera membawanya ke dokter.
e. Berikan stimulus yang sesuai
Bisa dilakukan dengan mengajak berbicara, membelai, memijat, mengajak
bermain, menimang, menggendong, menunjukkan perbedaan warna gelap dan
terang, gambar – gambar dan mainan berwarna cerah.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemantauan glukosa darah terhadap hipoglikemia
Nilai normal glukosa serum : 45 mg/dl
2. Pemantauan gas darah arteri
Normal untuk analisa gas darah apabila kadar PaO2 50 – 70 mmHg dan kadar PaCO2
35 – 45 mmHg dan saturasi oksigen harus 92 – 94 %.
3. Kimia darah sesuai kebutuhan
 v Hb (Hemoglobin)
Hb darah lengkap bayi 1 – 3 hari adalah 14,5 – 22,5 gr/dl
 v Ht (Hematokrit)
Ht normal berkisar 45% - 53%
 v LED darah lengkap untuk anak – anak
Menurut :
 Westerfreen : 0 – 10 mm/jam
Wintrobe : 0 – 13 mm/jam
 v Leukosit (SDP)
Normalnya 10.000/ mm³. pada bayi preterm jumlah SDP bervariasi dari 6.000 –
225.000/ mm³.
 v Trombosit
Rentang normalnya antara 60.000 – 100.000/ mm³.
 v Kadar serum / plasma pada bayi premature (1 minggu)
Adalah 14 – 27 mEq/ L
 v Jumlah eritrosit (SDM) darah lengkap bayi (1 – 3 hari)
Adalah 4,0 – 6,6 juta/mm³.
 v MCHC darah lengkap : 30% - 36% Hb/ sel atau gr Hb/ dl SDM
MCH darah lengkap : 31 – 37 pg/ sel
MCV darah lengkap : 95 – 121 µm³
 v Ph darah lengkap arterial prematur (48 jam) : 7,35 – 7,5
4. Pemeriksaan sinar sesuai kebutuhan
5. Penyimpangan darah tali pusat
 KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Biodata
Terjadi pada bayi prematur yang dalam pertumbuhan di dalam kandungan terganggu
b. Keluhan utama
Menangis lemah, reflek menghisap lemah, bayi kedinginan atau suhu tubuh rendah
c. Riwayat penyakit sekarang
d. Lahir spontan, SC umur kehamilan antara 24 sampai 37 minnggu ,berat badan kurang
atau sama dengan 2.500 gram, apgar pada 1 sampai 5 menit, 0 sampai 3 menunjukkan kegawatan
yang parah, 4 sampai 6 kegawatan sedang, dan 7-10 normal
e. Riwayat penyakit dahulu
Ibu memliki riwayat kelahiran prematur,kehamilan ganda,hidramnion
f. Riwayat penyakit keluarga
Adanya penyakit tertentu yang menyertai kehamilan seperti DM,TB Paru, tumor
kandungan, kista, hipertensi
g. ADL
1) Pola Nutrisi : reflek sucking lemah, volume lambung kurang, daya absorbsi kurang atau
lemah sehingga kebutuhan nutrisi terganggu
2) Pola Istirahat tidur: terganggu oleh karena hipotermia
3) Pola Personal hygiene: tahap awal tidak dimandikan
4) Pola Aktivitas : gerakan kaki dan tangan lemas
5) Pola Eliminasi: BAB yang pertama kali keluar adalah mekonium, produksi urin rendah
h. Pemeriksaan
1) Pemeriksaan Umum
a) Kesadaran compos mentis
b) Nadi : 180X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 120-140X/menit
c) RR : 80X/menit pada menit, kemudian menurun sampai 40X/menit
d) Suhu : kurang dari 36,5 C
2) Pemeriksaan Fisik
 Sistem sirkulasi/kardiovaskular : Frekuensi dan irama jantung rata-rata 120 sampai
160x/menit, bunyi jantung (murmur/gallop), warna kulit bayi sianosis atau pucat,
pengisisan capilary refill (kurang dari 2-3 detik).
 Sistem pernapasan : Bentuk dada barel atau cembung, penggunaan otot aksesoris,
cuping hidung, interkostal; frekuensi dan keteraturan pernapasan rata-rata antara 40-
60x/menit, bunyi pernapasan adalah stridor, wheezing atau ronkhi.
 Sistem gastrointestinal : Distensi abdomen (lingkar perut bertambah, kulit
mengkilat), peristaltik usus, muntah (jumlah, warna, konsistensi dan bau), BAB
(jumlah, warna, karakteristik, konsistensi dan bau), refleks menelan dan mengisap
yang lemah.
 Sistem genitourinaria : Abnormalitas genitalia, hipospadia, urin (jumlah, warna,
berat jenis, dan PH).
  Sistem neurologis dan musculoskeletal : Gerakan bayi, refleks moro, menghisap,
mengenggam, plantar, posisi atau sikap bayi fleksi, ekstensi, ukuran lingkar kepala
kurang dari 33 cm, respon pupil, tulang kartilago telinga belum tumbuh dengan
sempurna, lembut dan lunak.
 Sistem thermogulasi (suhu) : Suhu kulit dan aksila, suhu lingkungan.
 Sistem kulit : Keadaan kulit (warna, tanda iritasi, tanda lahir, lesi, pemasangan
infus), tekstur dan turgor kulit kering, halus, terkelupas.
 Pemeriksaan fisik : Berat badan sama dengan atau kurang dari 2500 gram, panjang
badan sama dengan atau kurang dari 46 cm, lingkar kepala sama dengan atau kurang
dari 33 cm, lingkar dada sama dengan atau kurang dari 30cm, lingkar lengan atas,
lingkar perut, keadaan rambut tipis, halus, lanugo pada punggung dan wajah, pada
wanita klitoris menonjol, sedangkan pada laki-laki skrotum belum berkembang,
tidak menggantung dan testis belum turun., nilai APGAR pada menit 1 dan ke 5,
kulitkeriput.

3) Pengkajian Reflek Bayi

1. Reflek moro (kaget)
Timbulnya pergerakan tangan yang simetris apabila kepala tiba-tiba digerakkan.
2. Reflek rooting (mencari)
Bayi menoleh kearah benda yang menyentuh pipi.
3. Refleks sucking (isap)
Terjadi apabila terdapat benda menyentuh bibir, yang disertai refleks menelan.
4. Reflek Swallowing
Terjadi apabila bayi menelan Air susu ibu.
5. Refleks Tonikneck
Terjadi apabila kepala bayi kita angkat dan mendapat tahanan pada kepala bayinya.
6. Refleks Plantar
Terjadi apabila tangan kita dapat di genggam oleh tangan bayi
7. Refleks Babinsky
Terjadi apabila telapak kaki bayi kita sentuh dan akan terjadi kerutan pada telapak
kaki bayinya itu menandakan turgor kulit bayi negative / jelek , sebaliknya apabila
tidak ada kerutan pada telapak kaki bayinya berarti turgor kaki bayi negative /baik .
8) Reflek Walking
Terjadi apabila bayinya kita angkat akan terjadi reaksi pada kakinya seperti berjalan.
4) Pengkajian APGAR
 Penilaian APGAR Score
Penilaian APGAR score ini biasanya dilakukan sebanyak 2 kali. Yaitu 5 menit pertama
bayi baru lahir dan 5 menit kedua atau 10 menit pertama bayi baru lahir. Secara garis
besar, penilaian APGAR score ini dapat disimpulkan seperti berikut ini.
 a. Appearance atau warna kulit:
 Nilai APGAR 0 jika kulit bayi biru pucat atau sianosis
 Nilai APGAR 1 jika tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerah merahan
sedangkan ekstremitas ( tangan dan kaki) berwarna biru pucat.Nilai APGAR 2
jika seluruh tubuh bayi berwarna merah muda atau kemerahan
b. Pulse atau denyut jantung:
 Nilai APGAR 0 jika bunyi denyut jantung tidak ada atau tidak terdengar
 Nilai APGAR 1 jika bunyi denyut jantung lemah dan kurang dari 100 x/menit
 Nilai APGAR 2 jika denyut jantung bayi kuat dan lebih dari 100 x/menit
c. Gremace atau kepekaan reflek bayi
 Nilai APGAR 0 jika bayi tidak berespon saat di beri stimulasi
 Nilai APGAR 1 jika bayi meringis, merintih atau menangis lemah saat di beri
stimulasi
 Nilai APGAR 2 jika bayi menangis kuat saat bayi diberi stimulasi
d. Activity atau tonus otot
 Nilai APGAR 0 jika tidak ada gerakan
 Nilai APGAR 1 jika gerakan bayi lemah dan sedikit
 Nilai APGAR 2 jika gerakan bayi kuat
e. Respiration atau pernafasan
 Nilai APGAR 0 jika tidak ada pernafasan
 Nilai APGAR 1 jika pernafasan bayi lemah dan tidak teratur
 Nilai APGAR 2 jika pernafasan bayi baik dan teratur

5) Pengkajian Ballard Score

B. Diagnosa Keperawatan
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan imaturitas pusat pernafasan perkembangan otot,
penurunan energi / kelelahan.
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan produksi surfaktan.
3. Pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurang koordinasi reflek
mengisap dan menelan.
4. Resiko tinggi hipotermia berhubungan dengan perkembangan SSP imatur, ketidak mampuan
merasakan dingin berkeringat.
5. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan respon imun imatur, prosedur invasif
 C. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Intervensi
1. Pola napas tidak efektifNOC NIC :
berhubungan dengan- Respiratory status :Airway Management
Ventilation - Buka jalan nafas, guanakan
imaturitas pusat pernafasan- Respiratory status : teknik chin lift atau jaw thrust
perkembangan otot, Airway patency bila perlu
penurunan energi /
- Vital sign Status - Posisikan pasien untuk
Kriteria Hasil : memaksimalkan ventilasi
kelelahan. - Mendemonstrasikan batuk- Identifikasi pasien perlunya
efektif dan suara nafas pemasangan alat jalan nafas
Definisi : Pertukaran yang bersih, tidak ada buatan
udara inspirasi dan/atau sianosis dan dyspneu- Pasang mayo bila perlu
ekspirasi tidak adekuat (mampu mengeluarkan- Lakukan fisioterapi dada jika
Batasan karakteristik: sputum, mampu bernafas perlu
- Penurunan tekanan dengan mudah, tidak ada- Keluarkan sekret dengan batuk
inspirasi/ekspirasi pursed lips) atau suction
- Penurunan pertukaran- Menunjukkan jalan nafas- Auskultasi suara nafas, catat
udara per menit yang paten (klien tidak adanya suara tambahan
- Menggunakan otot merasa tercekik, irama- Lakukan suction pada mayo
pernafasan tambahan nafas, frekuensi- Berikan bronkodilator bila
- Nasal flaring pernafasan dalam rentang perlu
- Dyspnea normal, tidak ada suara- Berikan pelembab udara Kassa
- Orthopnea nafas abnormal) basah NaCl Lembab
- Perubahan - Tanda Tanda vital dalam- Atur intake untuk cairan
penyimpangan dada rentang normal (tekanan mengoptimalkan
- Nafas pendek darah, nadi, pernafasan) keseimbangan.
- Assumption of 3-point - Monitor respirasi dan status O2
 position Oxygen Therapy
- Pernafasan pursed-lip - Bersihkan mulut, hidung dan
- Tahap secret trakea
ekspirasi berlangsung - Pertahankan jalan nafas yang
sangat lama paten
- Peningkatan diameter - Atur peralatan oksigenasi
anterior-posterior - Monitor aliran oksigen
- Pernafasan rata- - Pertahankan posisi pasien
rata/minimal: - Onservasi adanya tanda tanda
Bayi : < 25 atau > 60 hipoventilasi
Usia 1-4 : < 20 atau > 30 - Monitor adanya kecemasan
Usia 5-14 : < 14 atau > 25 pasien terhadap oksigenasi
Usia > 14 : < 11 atau > 24 Vital sign Monitoring
- Kedalaman pernafasan - Monitor TD, nadi, suhu, dan
Dewasa volume tidalnya RR
500 ml saat istirahat - Catat adanya fluktuasi tekanan
Bayi volume tidalnya 6-8 darah
ml/Kg - Monitor VS saat pasien
- Timing rasio berbaring, duduk, atau berdiri
- Penurunan kapasitas - Auskultasi TD pada kedua
vital lengan dan bandingkan
Faktor yang - Monitor TD, nadi, RR,
berhubungan : sebelum, selama, dan setelah
- Hiperventilasi aktivitas
- Deformitas tulang - Monitor kualitas dari nadi
- Kelainan bentuk - Monitor frekuensi dan irama
dinding dada pernapasan
- Penurunan - Monitor suara paru
energi/kelelahan - Monitor pola pernapasan
- Perusakan/pelemahan abnormal
muskulo-skeletal - Monitor suhu, warna, dan
- Obesitas kelembaban kulit
- Posisi tubuh - Monitor sianosis perifer
- Kelelahan otot - Monitor adanya cushing triad
pernafasan (tekanan nadi yang melebar,
- Hipoventilasi sindrom bradikardi, peningkatan
- Nyeri sistolik)
- Kecemasan - Identifikasi penyebab dari
- Disfungsi perubahan vital sign
Neuromuskuler
- Kerusakan
persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis

2 Bersihan jalan nafas tidakNOC: NIC :

efektif berhubungan dengan - Respiratory status : Airway Suction
Ventilation - Auskultasi suara nafas sebelum
penurunan produksi- Respiratory status : Airway dan sesudah suctioning.
surfaktan. patency - Informasikan pada klien dan
- Aspiration Control keluarga tentang suctioning
Definisi: Kriteria Hasil : - Minta klien nafas dalam
Ketidakmampuan untuk - Mendemonstrasikan batuk sebelum suction dilakukan.
membersihkan sekresi efektif dan suara nafas- Berikan O2 dengan
atau obstruksi dari saluran yang bersih, tidak ada menggunakan nasal untuk
pernafasan untuk sianosis dan dyspneu memfasilitasi suksion
mempertahankan (mampu mengeluarkan nasotrakeal
kebersihan jalan nafas. sputum, mampu bernafas- Gunakan alat yang steril sitiap
Batasan Karakteristik: dengan mudah, tidak ada melakukan tindakan
 - Dispneu, Penurunan pursed lips) - Anjurkan pasien untuk istirahat
suara nafas - Menunjukkan jalan nafas dan napas dalam setelah kateter
- Orthopneu yang paten (klien tidak dikeluarkan dari nasotrakeal
- Cyanosis merasa tercekik, irama- Monitor status oksigen pasien
- Kelainan suara nafas nafas, frekuensi- Ajarkan keluarga bagaimana
(rales, wheezing) pernafasan dalam rentang cara melakukan suksion
- Kesulitan berbicara normal, tidak ada suara- Hentikan suksion dan berikan
- Batuk, tidak efekotif nafas abnormal) oksigen apabila pasien
atau tidak ada - Mampu menunjukkan bradikardi,
- Mata melebar mengidentifikasikan dan peningkatan saturasi O2, dll.
- Produksi sputum mencegah factor yangAirway Management
- Gelisah dapat menghambat jalan- Buka jalan nafas, guanakan
- Perubahan frekuensi nafas teknik chin lift atau jaw thrust
dan irama nafas bila perlu
Faktor-faktor yang - Posisikan pasien untuk
berhubungan: memaksimalkan ventilasi
- Lingkungan : merokok, - Identifikasi pasien perlunya
menghirup asap rokok, pemasangan alat jalan nafas
perokok pasif-POK, buatan
infeksi - Pasang mayo bila perlu
- Fisiologis : disfungsi - Lakukan fisioterapi dada jika
neuromuskular, perlu
hiperplasia dinding - Keluarkan sekret dengan batuk
bronkus, alergi jalan atau suction
nafas, asma. - Auskultasi suara nafas, catat
- Obstruksi jalan nafas : adanya suara tambahan
spasme jalan nafas, - Lakukan suction pada mayo
sekresi tertahan, - Kolaborasikan pemberian
banyaknya mukus, adanya bronkodilator bila perlu
jalan nafas buatan, sekresi - Berikan pelembab udara Kassa
bronkus, adanya eksudat basah NaCl Lembab
di alveolus, adanya benda - Atur intake untuk cairan
asing dijalan nafas. mengoptimalkan
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2

3. Pemenuhan nutrisi kurangNOC: NIC :

dari kebutuhan tubuh- Nutritional Status : Nutrition Management
- Nutritional Status : food- Kaji adanya alergi makanan
berhubungan dengan kurang and Fluid Intake - Kolaborasi dengan ahli gizi
koordinasi reflek mengisap- Nutritional Status : nutrient untuk menentukan jumlah
dan menelan.
Intake kalori dan nutrisi yang
- Weight control dibutuhkan pasien
Kriteria Hasil : - Anjurkan pasien untuk
Definisi : Intake nutrisi- Adanya peningkatan berat meningkatkan intake Fe
tidak cukup untuk badan sesuai dengan- Anjurkan pasien untuk
keperluan metabolisme tujuan meningkatkan protein dan
tubuh. - Berat badan ideal sesuai vitamin C
Batasan karakteristik : dengan tinggi badan - Berikan substansi gula
- Berat badan 20 % atau- Mampu mengidentifikasi- Yakinkan diet yang dimakan
lebih di bawah ideal kebutuhan nutrisi mengandung tinggi serat untuk
- Dilaporkan adanya- Tidak ada tanda tanda mencegah konstipasi
intake makanan yang malnutrisi - Berikan makanan yang terpilih
kurang dari RDA- Menunjukkan peningkatan ( sudah dikonsultasikan dengan
(Recomended Daily fungsi pengecapan dari ahli gizi)
Allowance) menelan - Ajarkan pasien bagaimana
- Membran mukosa dan- Tidak terjadi penurunan membuat catatan makanan
konjungtiva pucat berat badan yang berarti harian.
- Kelemahan otot yang - Monitor jumlah nutrisi dan
digunakan untuk kandungan kalori
menelan/mengunyah
 - Luka, inflamasi pada - Berikan informasi tentang
rongga mulut kebutuhan nutrisi
- Mudah merasa - Kaji kemampuan pasien untuk
kenyang, sesaat setelah mendapatkan nutrisi yang
mengunyah makanan dibutuhkan
- Dilaporkan atau fakta Nutrition Monitoring
adanya kekurangan - BB pasien dalam batas normal
makanan - Monitor adanya penurunan
- Dilaporkan adanya berat badan
perubahan sensasi rasa - Monitor tipe dan jumlah
- Perasaan aktivitas yang biasa dilakukan
ketidakmampuan untuk - Monitor interaksi anak atau
mengunyah makanan orangtua selama makan
- Miskonsepsi - Monitor lingkungan selama
- Kehilangan BB dengan makan
makanan cukup - Jadwalkan pengobatan dan
- Keengganan untuk tindakan tidak selama jam
makan makan
- Kram pada abdomen - Monitor kulit kering dan
- Tonus otot jelek perubahan pigmentasi
- Nyeri abdominal - Monitor turgor kulit
dengan atau tanpa - Monitor kekeringan, rambut
patologi kusam, dan mudah patah
- Kurang berminat - Monitor mual dan muntah
terhadap makanan - Monitor kadar albumin, total
- Pembuluh darah kapiler protein, Hb, dan kadar Ht
mulai rapuh - Monitor makanan kesukaan
- Diare dan atau - Monitor pertumbuhan dan
steatorrhea perkembangan
- Kehilangan rambut - Monitor pucat, kemerahan, dan
yang cukup banyak kekeringan jaringan
(rontok) konjungtiva
- Suara usus hiperaktif - Monitor kalori dan intake
- Kurangnya informasi, nuntrisi
misinformasi - Catat adanya edema,
Faktor-faktor yg hiperemik, hipertonik papila
berhubungan: lidah dan cavitas oral.
Ketidakmampuan - Catat jika lidah berwarna
pemasukan atau mencerna magenta, scarlet
makanan atau
mengabsorpsi zat-zat gizi
berhubungan dengan
faktor biologis, psikologis
atau ekonomi.

4. Resiko tinggi hipotermiaNOC : NIC :

berhubungan dengan - Thermoregulation Temperature regulation
- Thermoregulation :- Monitor suhu minimal tiap 2
perkembangan SSP imatur, neonate jam
ketidak mampuan Kriteria Hasil: - Rencanakan monitoring suhu
merasakan dingin
- Suhu tubuh dalam rentang secara kontinyu
normal - Monitor TD, nadi, dan RR
berkeringat. - Nadi dan RR dalam- Monitor warna dan suhu kulit
rentang normal - Monitor tanda-tanda hipertermi
dan hipotermi
- Tingkatkan intake cairan dan
nutrisi
- Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
 - Ajarkan pada pasien cara
mencegah keletihan akibat
panas
- Diskusikan tentang pentingnya
pengaturan suhu dan
kemungkinan efek negatif dari
kedinginan
- Beritahukan tentang indikasi
terjadinya keletihan dan
penanganan emergency yang
diperlukan
- Ajarkan indikasi dari hipotermi
dan penanganan yang
diperlukan
- Berikan anti piretik jika perlu
Vital sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan
RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan
darah
- Monitor VS saat pasien
berbaring, duduk, atau berdiri
- Auskultasi TD pada kedua
lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
- Monitor suara paru
- Monitor pola pernapasan
abnormal
- Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
- Monitor sianosis perife
- Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
sistolik)
- Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

5. Resiko tinggi infeksiNOC : NIC :

berhubungan dengan respon - Immune Status Infection Control (Kontrol
- Knowledge : Infection infeksi)
imun imatur, prosedur control - Bersihkan lingkungan setelah
invasif - Risk control dipakai pasien lain
Kriteria Hasil : - Pertahankan teknik isolasi
Definisi : Peningkatan - Klien bebas dari tanda dan - Batasi pengunjung bila perlu
resiko masuknya gejala infeksi - Instruksikan pada pengunjung
organisme patogen - Menunjukkan kemampuan untuk mencuci tangan saat
Faktor-faktor resiko : untuk mencegah berkunjung dan setelah
- Prosedur Infasif timbulnya infeksi berkunjung meninggalkan
- Ketidakcukupan - Jumlah leukosit dalam pasien
pengetahuan untuk batas normal - Gunakan sabun antimikrobia
menghindari paparan - Menunjukkan perilaku untuk cuci tangan
patogen hidup sehat - Cuci tangan setiap sebelum dan
- Trauma sesudah tindakan keperawtan
- Kerusakan jaringan dan - Gunakan baju, sarung tangan
peningkatan paparan sebagai alat pelindung
lingkungan - Pertahankan lingkungan
- Ruptur membran aseptik selama pemasangan alat
amnion - Ganti letak IV perifer dan line
- Agen farmasi central dan dressing sesuai
(imunosupresan) dengan petunjuk umum
- Malnutrisi - Gunakan kateter intermiten
- Peningkatan paparan untuk menurunkan infeksi
lingkungan patogen kandung kencing
- Imonusupresi - Tingktkan intake nutrisi
- Ketidakadekuatan imum - Berikan terapi antibiotik bila
buatan perlu
- Tidak adekuat Infection Protection (proteksi
pertahanan sekunder terhadap infeksi)
(penurunan Hb, - Monitor tanda dan gejala
Leukopenia, penekanan infeksi sistemik dan lokal
respon inflamasi) - Monitor hitung granulosit,
- Tidak adekuat WBC
pertahanan tubuh primer - Monitor kerentanan terhadap
(kulit tidak utuh, trauma infeksi
jaringan, penurunan kerja - Batasi pengunjung
silia, cairan tubuh statis, - Saring pengunjung terhadap
perubahan sekresi pH, penyakit menular
perubahan peristaltik) - Partahankan teknik aspesis
- Penyakit kronik pada pasien yang beresiko
- Pertahankan teknik isolasi k/p
- Berikan perawatan kuliat pada
area epidema
- Inspeksi kulit dan membran
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase
- Ispeksi kondisi luka / insisi
bedah
- Dorong masukkan nutrisi yang
cukup
- Dorong masukan cairan
- Dorong istirahat
- Instruksikan pasien untuk
minum antibiotik sesuai resep
- Ajarkan pasien dan keluarga
tanda dan gejala infeksi
- Ajarkan cara menghindari
infeksi
- Laporkan kecurigaan infeksi
- Laporkan kultur positif