LAPORAN PENDAHULUAN

HEMORAGIK POST PARTUS

A. Definisi

Perdarahan pasca partum adalah perdarahan yang terjadi setelah

kelahiran bayi, sebelum, selama dan sesudah keluarnya plasenta (Harry Oxorn,
2010). Perdarahan post partum adalah perdarahan lebih dari 500-600 ml selama
24 jam setelah anak lahir. Dalam menentukan jumlah perdarahan pada saat
persalinan sulit karena sering bercampurnya darah dengan air ketuban serta
rembesan dikain pada alas tidur.

B. Etiologi
Banyak faktor yang dapat menyebabkan perdarahan post partum, antara
lain 4T (Tone dimished, Trauma, Tissue, Thrombin) :
1. Tone Dimished : Atonia uteri
Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus tidak mampu untuk
berkontraksi dengan baik dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim.
Perdarahan postpartum secara fisiologis di kontrol oleh kontraksi serat -
serat myometrium terutama yang berada disekitar pembuluh darah yang
mensuplai darah pada tempat perlengketan plasenta. Atonia uteri terjadi
ketika myometrium tidak dapat berkontraksi. Pada perdarahan karena
atonia uteri, uterus membesar dan lembek pada palpusi. Atonia uteri juga
dapat timbul karena salah penanganan kala III persalinan, dengan memijat
uterus dan mendorongnya kebawah dalam usaha melahirkan plasenta,
sedang sebenarnya bukan terlepas dari uterus. Atonia uteri merupakan
penyebab utama perdarahan postpartum. Beberapa hal yang dapat
menyebabkan terjadinya atonia uteri :
a. Manipulasi uterus yang berlebihan.
b. General anestesi (pada persalinan dengan operasi ), Anestesi yang
dalam.
c. Uterus yang teregang berlebihan.
d. Kehamilan kembar.
e. Fetal macrosomia ( berat janin antara 4500 - 5000 gram ).
f. Polyhydramnion.
 g. Kehamilan lewat waktu, Partus lama.
h. Grande multipara ( fibrosis otot-otot uterus ).Infeksi uterus
( chorioamnionitis, endomyometritis, septicemia ).
i. Plasenta previa, Solutio plasenta (Fransisca, 2012).
2. Tissue
a. Retensio plasenta
b. Sisa plasenta
c. Plasenta acreta dan variasinya.
Apabila plasenta belum lahir setengah jam setelah janin lahir, hal itu
dinamakan retensio plasenta. Hal ini bisa disebabkan karena : plasenta
belum lepas dari dinding uterus atau plasenta sudah lepas akan tetapi
belum dilahirkan. Jika plasenta belum lepas sama sekali, tidak terjadi
perdarahan, tapi apabila terlepas sebagian maka akan terjadi
perdarahan yang merupakan indikasi untuk mengeluarkannya.
Plasenta belum lepas dari dinding uterus karena :
1) Kontraksi uterus kurang kuat untuk melepaskan plasenta ( plasenta
adhesiva )
2) Plasenta melekat erat pada dinding uterus oleh sebab vilis komalis
menembus desidva sampai miometrium - sampai dibawah
peritoneum ( plasenta akreta - perkreta )
3) Plasenta yang sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum
keluar disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau
karena salah penanganan kala III. Sehingga terjadi lingkaran
konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya
plasenta ( inkarserasio plasenta ). Sisa plasenta yang tertinggal
merupakan penyebab 20 - 25 % dari kasus perdarahan postpartum.
(Fransisca, 2012).
2. Trauma
Sekitar 20% kasus perdarahan postpartum disebabkan oleh trauma jalan
lahir akibat :
a. Ruptur uterus
b. Inversi uterus
c. Perlukaan jalan lahir
d. Vaginal hematom
Ruptur spontan uterus jarang terjadi, faktor resiko yang bisa
menyebabkan antara lain grande multipara, malpresentasi, riwayat operasi
uterus sebelumnya, dan persalinan dengan induksi oxytosin. Repture uterus
sering terjadi akibat jaringan parut section secarea sebelumnya.
Laserasi dapat mengenai uterus, cervix, vagina, atau vulva, dan
biasanya terjadi karena persalinan secara operasi ataupun persalinan
pervaginam dengan bayi besar, terminasi kehamilan dengan vacum atau
forcep, walaupun begitu laserasi bisa terjadi pada sembarang persalinan.
Laserasi pembuluh darah dibawah mukosa vagina dan vulva akan
menyebabkan hematom, perdarahan akan tersamarkan dan dapat menjadi
berbahaya karena tidak akan terdeteksi selama beberapa jam dan bisa
menyebabkan terjadinya syok.
Episiotomi dapat menyebabkan perdarahan yang berlebihan jika
mengenai artery atau vena yang besar, jika episitomi luas, jika ada
penundaan antara episitomi dan persalinan, atau jika ada penundaan antara
persalinan dan perbaikan episitomi. Perdarahan yang terus terjadi ( terutama
merah menyala ) dan kontraksi uterus baik akan mengarah pada perdarahan
dari laserasi ataupun episitomi. Ketika laserasi cervix atau vagina diketahui
sebagai penyebab perdarahan maka repair adalah solusi terbaik. Pada
inversion uteri bagian atas uterus memasuki kovum uteri, sehingga tundus
uteri sebelah dalam menonjol kedalam kavum uteri. Peristiwa ini terjadi
tiba-tiba dalam kala III atau segera setelah plasenta keluar.
Inversio uteri dapat dibagi :
a. Fundus uteri menonjol kedalam kavum uteri tetapi belum keluar dari
ruang tersebut.
b. Korpus uteri yang terbalik sudah masuk kedalam vagina.
c. Uterus dengan vagina semuanya terbalik, untuk sebagian besar terletak
diluar vagina.
Tindakan yang dapat menyebabkan inversion uteri ialah perasat
crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan pada tali
pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita
dengan syok perdarahan dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang
lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai.
Pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lunak diatas
servix uteri atau dalam vagina. Kelainan tersebut dapat menyebabkan
keadaan gawat dengan angka kematian tinggi ( 15 - 70 % ). Reposisi secepat
 mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.
(Fransisca, 2012)
3. Thrombin : Kelainan pembekuan darah
Gejala-gejala kelainan pembekuan darah bisa berupa penyakit keturunan
ataupun didapat, kelainan pembekuan darah bisa berupa :
a. Hipofibrinogenemia,
b. Trombocitopeni,
c. Idiopathic thrombocytopenic purpura,
d. HELLP syndrome ( hemolysis, elevated liver enzymes, and low platelet
count ),
e. Disseminated Intravaskuler Coagulation,
f. Dilutional coagulopathy bisa terjadi pada transfusi darah lebih dari 8
unit karena darah donor biasanya tidak fresh sehingga komponen fibrin
dan trombosit sudah rusak. (Fransisca, 2012).

C. Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam
uterus masih terbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh darah dalam
stratum spongiosum sehingga sinus - sinus maternalis ditempat insersinya
plasenta terbuka. Pada waktu uterus berkontraksi, pembuluh darah yang
terbuka tersebut akan menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh
bekuan darah sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi
dan kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah dan
menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian menjadi faktor
utama penyebab perdarahan paska persalinan. Perlukaan yang luas akan
menambah perdarahan seperti robekan servix, vagina dan perinium.
Dalam persalinan pembuluh darah yang ada di uterus melebar untuk
meningkatkan sirkulasi ke sana, atonia uteri dan subinvolusi uterus
menyebabkan kontraksi uterus menurun sehingga pembuluh darah yang
melebar tadi tidak menutup sempura sehingga terjadi per darahan terus
menerus. Trauma jalan terakhir seperti epiostomi yang lebar, laserasi perineum,
dan rupture uteri juga menyebabkan perdarahan karena terbukanya pembuluh
darah, penyakit darah pada ibu; misalnya afibrinogemia atau hipofibrinogemia
karena tidak ada kurangnya fibrin untuk membantu proses pembekuan darah
 juga merupakan penyabab dari perdarahan dari postpartum. Perdarahan yang
sulit dihentikan bisa mendorong pada keadaan shock hemoragik.
Lepasnya plasenta tidak terjadi bersamaan sehingga sebagian masih
melekat pada tempat implementasinya yang akan menyebabkan terganggunya
retraksi dan kontraksi otot uterus, sehingga sebagian pembuluh darah terbuka
serta menimbulkan perdarahan. Perdarahan placenta rest dapat diterangkan
dalam mekanisme yang sama dimana akan terjadi gangguan pembentukan
thrombus di ujung pembuluh darah, sehingga menghambat terjadinya
perdarahan. Pemebentukan epitel akan terganggu sehingga akan menimbulkan
perdarahan berkepanjangan.

D. Manifestasi klinis
Gejala Klinis umum yang terjadi adalah kehilangan darah dalam jumlah
yang banyak (> 500 ml), nadi lemah, pucat, lochea berwarna merah, haus,
pusing, gelisah, letih, dan dapat terjadi syok hipovolemik, tekanan darah
rendah, ekstremitas dingin, mual.
Gejala Klinis berdasarkan penyebab:
1. Perdarahan post partum akibat Atonia uteri.

Perdarahan post partum dapat terjadi karena terlepasnya sebagian plasenta

dari rahim dan sebagian lagi belum; karena perlukaan pada jalan lahir.
Atonia uteri dapat terjadi karena proses persalinan yang lama; pembesaran
rahim yang berlebihan pada waktu hamil seperti pada hamil kembar atau
janin besar; persalinan yang sering (multiparitas) atau anestesi yang dalam.
Atonia uteri juga dapat terjadi bila ada usaha mengeluarkan plasenta
dengan memijat dan mendorong rahim ke bawah sementara plasenta
belum lepas dari rahim. Perdarahan yang banyak dalam waktu pendek
dapat segera diketahui. Tapi bila perdarahan sedikit dalam waktu lama
tanpa disadari penderita telah kehilangan banyak darah sebelum tampak
pucat dan gejala lainnya. Pada perdarahan karena atonia uteri, rahim
membesar dan lembek. Pada perdarahan yang timbul setelah janin lahir
dilakukan upaya penghentian perdarahan secepat mungkin dan mengatasi
akibat perdarahan. Pada perdarahan yang disebabkan atonia uteri
 dilakukan tamponade utero vaginal, yaitu dimasukkan tampon kasa
kedalam rahim sampai rongga rahim terisi penuh. Adapun Faktor
predisposisi terjadinya atonia uteri, yaitu umur, partus lama dan partus
terlantar.
2. Perdarahan post partum akibat Retensio plasenta.
Retensio plasenta adalah keadaan dimana plasenta belum lahir selama 1
jam setelah bayi lahir. Penyebab retensio plasenta :
a. lasenta belum terlepas dari dinding rahim karena melekat dan tumbuh
lebih dalam.
b. Plasenta sudah terlepas dari dinding rahim namun belum keluar
karena atonia uteri
Bila plasenta belum lepas sama sekali tidak akan terjadi perdarahan tetapi
bila sebagian plasenta sudah lepas maka akan terjadi perdarahan. Ini
merupakan indikasi untuk segera mengeluarkannya. Plasenta mungkin
pula tidak keluar karena kandung kemih atau rektum penuh. Oleh karena
itu keduanya harus dikosongkan.
3. Perdarahan post partum akibat Subinvolusi.
Subinvolusi adalah kegagalan uterus untuk mengikuti pola normal
involusi, dan keadaan ini merupakan salah satu dari penyebab terumum
perdarahan pascapartum. Biasanya tanda dan gejala subinvolusi tidak
tampak, sampai kira-kira 4 hingga 6 minggu pascapartum. Fundus uteri
letaknya tetap tinggi di dalam abdomen/ pelvis dari yang diperkirakan.
Keluaran lokhea seringkali gagal berubah dari bentuk rubra ke bntuk
serosa, lalu ke bentuk lokhea alba. Lokhea yang tetap bertahan dalam
bentuk rubra selama lebih dari 2 minggu pasca patum sangatlah perlu
dicurigai terjadi kasus subinvolusi. Jumlah lokhea bisa lebih banyak dari
pada yang diperkirakan. Leukore, sakit punggung, dan lokhea berbau
menyengat, bisa terjadi jika ada infeksi. Ibu bisa juga memiliki riwayat
perdarahan yang tidak teratur, atau perdarahan yang berlebihan setelah
kelahiran.
4. Perdarahan post partum akibat Inversio uteri.
Inversio Uteri adalah keadaan dimana fundus uteri terbalik sebagian atau
seluruhnya masuk ke dalam kavum uteri. Uterus dikatakan mengalami
 inverse jika bagian dalam menjadi di luar saat melahirkan plasenta.
Reposisi sebaiknya segera dilakukan dengan berjalannya waktu, lingkaran
konstriksi sekitar uterus yang terinversi akan mengecil dan uterus akan
terisi darah.
Pembagian inversio uteri
a. Inversio uteri ringan
Fundus uteri terbalik menonjol ke dalam kavum uteri namun belum
keluar dari ruang rongga rahim
b. Inversio uteri sedang
Terbalik dan sudah masuk ke dalam vagina
c. Inversio uteri berat
Uterus dan vagina semuanya terbalik dan sebagian sudah keluar vagina.
Penyebab inversio uteri
a. Spontan
grande multipara, atoni uteri, kelemahan alat kandungan, tekanan
intra abdominal yang tinggi

b. Tindakan
Cara tarikan tali pusat yang berlebihan.
5. Perdarahan post partum akibat Hematoma.
Hematoma terjadi karena kompresi yang kuat disepanjang traktus
genitalia, dan tampak sebagai warna ungu pada mukosa vagina atau
perineum. Hematoma yang kecil diatasi dengan es, analgesik dan
pemantauan yang terus menerus. Biasanya hematoma ini dapat diserap
kembali secara alami.
6. Perdarahan post partum akibat laserasi /robekan jalan lahir.
Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan
post partum. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri.
Perdarahan post partum dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya
disebabkan oleh robekan servik atau vagina.

E. Komplikasi
Komplikasi perdarahan postpartum adalah
 1. Anemia yang dapat memperlemah kondisi klien, menurunkan daya tahan
dan menjadi faktor predisposisi terjadinya infeksi nifas.
2. Kematian akibat kehilangan darah yang tidak dapat ditangani. (Harry
Oxorn, 2010).

F. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
1. Kadar Hb, Ht, Masa perdarahan dan masa pembekuan
2. Pemeriksaan USG
Hal ini dilakukan bila perlu untuk menentukan adanya sisa jaringan
konsepsi intrauterine.
3. Urinalisis memastikan kerusakan kandung kemih
4. Profil koagulasi menentukan peningkatan degradasi kadar produk fibrin,
penurunan fibrinogen, aktivasi masa tromboplastin dan masa
tromboplastin parsial

G. Penatalaksanaan medis/keperawatan
1. Medis
a. Methergine 0,2 mg peroral setiap 4 jam sebanyak 6 dosis. Dukung
dengan analgesik bila terjadi kram.
b. Pitocin 10 - 20 unit dalam 1000 cc cairan IV
c. Methergine 0,2 mg IM bila tidak ada riwayat hipertensi
d. Prostin supositoria pervagina, uterus atau rectum
e. Bila perdarahan terus berlanjut beri Hernabate 1 ampul per IM setiap 5
menit sebanyak tiga kali. Berikan dosis pertama 10 menit setelah
pemberian Prostin (Geri Morgan, 2009).
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Tekan bagian segmen uterus bagian bawah dan keluarkan bekuan darah
b. Periksa konsistensi uterus
c. Bila terjadi atonia, pijat uterus
d. Bila tidak ada respon, lakukan kompresi bimanual
e. Pantau TTV dan tanda syok
f. Bila uterus terus berkontraksi dan perdarahan terus berlanjut, perhatikan
apakah ada laserasi.
g. Bila laserasi vagina atau perineum derajat pertama atau kedua, segera
perbaiki
h. Bila laserasi serviks atau laserasi vagina atau laserasi perineum derajat
tiga atau empat: jepit perdarahan dan lakukan perbaikan bila terjadi
hemostasis
 i. Pada kasus yang ekstrem, pertimbanngkan untuk melakukan hal-hal
berikut:

H. Asuhan keperawatan teoritis

1. Pengkajian
a. Data diri klien meliputi : nama, umur, pekerjaan, pendidikan, alamat,
medical record dan lain – lain
b. Riwayat kesehatan :
 Riwayat kesehatan dahulu
riwayat penyakit jantung, hipertensi, penyakit ginjal kronik,
hemofilia, riwayat pre eklampsia, trauma jalan lahir, kegagalan
kompresi pembuluh darah, tempat implantasi plasenta, retensi sisa
plasenta.
 Riwayat kesehatan sekarang
Keluhan yang dirasakan saat ini yaitu: kehilangan darah dalam
jumlah banyak (>500ml), Nadi lemah, pucat, lokea berwarna
merah, haus, pusing, gelisah, letih, tekanan darah rendah,
ekstremitas dingin, dan mual.
 Riwayat kesehatan keluarga
Adanya riwayat keluarga yang pernah atau sedang menderita
hipertensi, penyakit jantung, dan pre eklampsia, penyakit keturunan
hemopilia dan penyakit menular.
c. Riwayat obstetric
Riwayat menstruasi meliputi: Menarche, lamanya siklus, banyaknya,
baunya , keluhan waktu haid, HPHT
d. Riwayat perkawinan meliputi : Usia kawin, kawin yang keberapa, Usia
mulai hamil
e. Riwayat hamil, persalinan dan nifas yang lalu
 Riwayat hamil meliputi: Waktu hamil muda, hamil tua, apakah ada
abortus, retensi plasenta
 Riwayat persalinan meliputi: Tua kehamilan, cara persalinan,
penolong, tempat bersalin, apakah ada kesulitan dalam persalinan
anak lahir atau mati, berat badan anak waktu lahir, panjang waktu
lahir
 Riwayat nifas meliputi: Keadaan lochea, apakah ada pendarahan,
ASI cukup atau tidak dan kondisi ibu saat nifas, tinggi fundus uteri
dan kontraksi
 f. Riwayat Kehamilan sekarang
 Hamil muda, keluhan selama hamil muda
 Hamil tua, keluhan selama hamil tua, peningkatan berat badan,
tinggi badan, suhu, nadi, pernafasan, peningkatan tekanan darah,
keadaan gizi akibat mual, keluhan lain
 Riwayat antenatal care meliputi : Dimana tempat pelayanan,
beberapa kali, perawatan serta pengobatannya yang didapat.
Pengkajian Fisik
a. Tanda-tanda vital
Tekanan darah : Normal/turun ( kurang dari 90-100 mmHg)
Nadi : Normal/meningkat ( 100-120 x/menit)
Pernafasan : Normal/ meningkat ( 28-34x/menit )
Suhu : Normal/ meningkatn
Kesadaran : Normal / turun (Barbara R.Stright, 2004)
b. Inspeksi
Inspeksi perineum apakah ada memar, bengkak, dan karakteristik
episiotomy
Kaji karakter lokia, yakni warna, bau dan jumlah
Pervaginam: keluar darah, robekan
Inspeksi kaki apakah ada edema atau goresan merah
Inspeksi payudara adakah area kemerahan
Inspeksi putting susu apakah ada pecah-pecah, memepuh dan perdarahan
c. Palpasi
Palpasi apakah uterus lembek, lokasi dan nyeri tekan
Palpasi adakah nyeri tekan, hangat, benjolan, dan nyeri pada kaki
Palpasi payudara untuk memeriksa bengkak, benjolan dan nyeri tekan
kulit apakah dingin, berkeringat, kering, hangat, pucat, capilary refil
memanjang
Kandung kemih : distensi, produksi urin menurun/berkurang ( Barbara R.
Stright, 2004)

2. Diagnosa Keperawatan
a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginam

3. Rencana tindakan keperawatan

a. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
Rencana tindakan :
  Tidurkan pasien dengan posisi kaki lebih tinggi sedangkan badannya
tetap terlentang.
Rasional : Dengan kaki lebih tinggi akan meningkatkan venous return
dan memungkinkan darah keotak dan organ lain.
 Monitor tanda vital
Rasional : Perubahan tanda vital terjadi bila perdarahan semakin hebat
 Lakukan masage uterus dengan satu tangan serta tangan lainnya
diletakan diatas simpisis.
Rasional : Massage uterus merangsang kontraksi uterus dan membantu
pelepasan placenta, satu tangan diatas simpisis mencegah terjadinya
inversio uteri
 Batasi pemeriksaan vagina dan rectum
Rasional : Trauma yang terjadi pada daerah vagina serta rektum
meningkatkan terjadinya perdarahan yang lebih hebat, bila terjadi
laserasi pada serviks / perineum atau terdapat hematom
 Bila tekanan darah semakin turun, denyut nadi makin lemah, kecil dan
cepat, pasien merasa mengantuk, perdarahan semakin hebat, segera
kolaborasi pemberikan infus atau cairan intravena
Rasional : Cairan intravena mencegah terjadinya shock.
 Berikan uterotonika ( bila perdarahan karena atonia uteri )
Rasional : Uterotonika merangsang kontraksi uterus dan mengontrol
perdarahan
 Berikan antibiotic
Rasional : Antibiotik mencegah infeksi yang mungkin terjadi karena
perdarahan pada
b. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan perdarahan pervaginam
Rencana keperawatan :
 Monitor tanda vital tiap 5-10 menit
Rasional : Perubahan perfusi jaringan menimbulkan perubahan pada
tanda vital
 Catat perubahan warna kuku, mukosa bibir, gusi dan lidah, suhu kulit
Rasional : Dengan vasokontriksi dan hubungan keorgan vital, sirkulasi
di jaingan perifer berkurang sehingga menimbulkan sianosis dan suhu
kulit yang dingin
 Observasi ada / tidak adanya produksi ASI
Rasional: Perfusi yang jelek menghambat produksi prolaktin dimana
diperlukan dalam produksi ASI
 Tindakan kolaborasi : Monitor kadar gas darah dan PH
 Rasional: perubahan kadar gas darah dan PH merupakan tanda hipoksia
jaringan
 Berikan terapi oksigen
Rasional: Oksigen diperlukan untuk memaksimalkan transportasi
sirkulasi jaringan.

4. Implementasi
Pelaksanaan/implementasi merupakan tahap keempat dalam proses
keperawatan dengan melaksanakan berbagai strategi keperawatan
(tindakan keperawatan) yang telah direncanakan. Dalam tahap ini perawat
harus mengetahui berbagai hal, diantaranya bahaya fisik dan perlindungan
kepada pasien, teknik komunikasi, kemampuan dalam prosedur tindakan,
pemahaman tentang hak-hak pasien tingkat perkembangan pasien. Dalam
tahap pelaksanaan terdapat dua tindakan yaitu tindakan mandiri dan
kolaborasi (Aziz Alimul, 2009).

5. Evaluasi
Evaluasi merupakan langkah proses keperawatan yang memungkinkan
perawat untuk menentukan apakah intervensi keperawatan telah berhasil
meningkatkan kondisi klien (Potter & Perry, 2009)