Anda di halaman 1dari 16

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

PADA BAYI BARU LAHIR

DISUSUN OLEH :
SILANU SYAUQI RODLIANI
032001D10091
TK. IIB

PEMERINTAH PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT


DINAS KESEHATAN
AKADAEMI PERAWAT KESEHATAN
2011/2012
DAFTAR ISI
KATA PENGATAR ............................................................................................
DAFTAR ISI........................................................................................................
I. KONSEP DASAR...........................................................................................
A. Pengertian ...........................................................................................................

B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.
L.
M.

Etiologi ................................................................................................................
Patofisiologi .........................................................................................................
Manifestasi Klinis ...............................................................................................
APGAR Score......................................................................................................
Pemeriksaan Penunjang ....................................................................................
Pemeriksaan Diagnostik.....................................................................................
Penatalaksanaan.................................................................................................
Komplikasi...........................................................................................................
Diagnosis.............................................................................................................
Prognosis..............................................................................................................
Prinsip Dasar Resusitasi....................................................................................
Tindakan..............................................................................................................
II. ASUHAN KEPERAWATAN .........................................................................

A. Pengkajian...........................................................................................................
B. Diagnosa Keperawatan.......................................................................................
C. Perencanaan Keperawatan.................................................................................
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................

KATA PENGANTAR
Bismiillah hirrahman nirrahim
Alhamdillah puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT atas semua
rahmat inayah dan hidayahnya yang berupa kesehatan serta kesempatan, sehingga
makalah tentang Asuhan Keperawatan Asfiksia Pada Bayi Baru Lahir ini dapat
terselesaikan sesuai waktu yang telah ditentukan.
Tak lupa pula shalawat dan salam juga penulis sampaikan kepada nabi
Muhammad SAW, keluarga dan para sahabatnya, sebab melalui beliaulah kita berada
dalam kesesatan lalu beralih kepada petunjuk jalan yang lurus yang diridhai oleh Allah
SWT.
Dalam penyusunan makalah ini masih banyak terdapat kekurangan dan
kelemahan atau dengan kata lain masih jauh dari kesempurnaan, namun penulis
menyadari bahwa kesempurnaan Cuma milik Allah semata.
Akhirnya semoga makalah ini bisa membawa manfaat dan berguna bagi penulis
khususnya dan semua pembaca umumnya amin ya rabhal alamin.

Sakra, 15 september 2012

Penulis
ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA
PADA BAYI BARU LAHIR

I.
A.

KONSEP DASAR
Pengertian
Asfiksia atau mati lemas adalah suatu keadaan berupa berkurangnya kadar oksigen

(O2) dan berlebihnya kadar karbon dioksida (CO2) secara bersamaan dalam darah dan
jaringan tubuh akibat gangguan pertukaran antara oksigen (udara) dalam alveoli paru-paru
dengan karbon dioksida dalam darah kapiler paru-paru. Kekurangan oksigen disebut hipoksia
dan kelebihan karbon dioksida disebut hiperkapnia.
Asfiksia neonatorum adalah keadaan dimana bayi tidak dapat bernafas secara
spontan dan teratur setelah lahir.
Asfiksia berarti hipoksia yang progresif karena gangguan pertukaran gas serta transport O2
dari ibu ke janin sehingga terdapat gangguan dalam persediaan O2 dan kesulitan
mengeluarkan CO2, saat janin di uterus hipoksia. . Apgar skor yang rendah sebagai
manifestasi hipoksia berat pada bayi saat lahir akan memperlihatkan angka kematian yang
tinggi.
Dalam kenyataan sehari-hari, hipoksia ternyata merupakan gabungan dari empat
kelompok, dimana masing-masing kelompok tersebut memang mempunyai ciri tersendiri.
Walaupun ciri atau mekanisme yang terjadi pada masing-masing kelompok akan
menghasilkan akibat yang sama bagi tubuh. Kelompok tersebut adalah :
a.

Hipoksik-hipoksia,
Dalam keadaan ini oksigen gagal untuk masuk ke dalam sirkulasi darah.

b. Anemik-hipoksia,
Keadaan dimana darah yang tersedia tidak dapat membawa oksigen yang cukup untuk
metabolisme dalam jaringan.
c.

Stagnan-hipoksia,
Keadaan dimana oleh karena suatu sebab terjadi kegagalan sirkulasi.

d. Histotoksik-hipoksia,
Suatu keadaan dimana oksigen yang terdapat dalam darah, oleh karena suatu hal, oksigen
tersebut tidak dapat dipergunakan oleh jaringan.
Asfiksia neonartum ialah suatu keadaan dimana bayi tidak dapat segera bernafas
secara spontan dan teratur setelah lahir. Hal ini oleh karena hipoksia janin intra uterin dan
hipoksia ini berhubungan dengan faktor-faktor yang timbul di dalam kehamilan, persalinan
atau segera setelah lahir. (Tim FK Unair 1995).
B.

Etiologi
Faktor ibu Cacat bawaan Hipoventilasi selama anastesi Penyakit jantung
sianosis Gagal bernafas Keracunan CO Tekanan darah rendah Gangguan kontraksi
uterus Usia ibu kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun Sosial ekonomi rendah
Hipertensi pada penyakit eklampsia
Faktor janin / neonatorum Kompresi umbilikus Tali pusat menumbung, lilitan tali
pusat Kompresi tali pusat antara janin dan jalan lahir Prematur Gemeli Kelainan
congential Pemakaian obat anestesi Trauma yang terjadi akibat persalinan
Faktor plasenta Plasenta tipis Plasenta kecil Plasenta tidak menempel Solusio
plasenta
Faktor persalinan Partus lama Partus tindakan

C.

Patofisiologi
Bila terdapat gangguan pertukaran gas atau pengangkutan O2 selama kehamilan /
persalinan, akan terjadi asfiksia. Keadaan ini akan mempengaruhi fungsi sel tubuh dan bila
tidak teratasi akan menyebabkan kematian. Kerusakan dan gangguan ini dapat reversible atau
tidak tergantung dari berat badan dan lamanya asfiksia. Asfiksia ringan yang terjadi dimulai
dengan suatu periode appnoe, disertai penurunan frekuensi jantung. Selanjutnya bayi akan
menunjukan usaha nafas, yang kemudian diikuti pernafasan teratur. Pada asfiksia sedang dan
berat usaha nafas tidak tampak sehingga bayi berada dalam periode appnoe yang kedua, dan
ditemukan

pula

bradikardi

dan

penurunan

tekanan

darah.

Disamping perubahan klinis juga terjadi gangguan metabolisme dan keseimbangan asam dan
basa pada neonatus.

Pada tingkat awal menimbulkan asidosis respiratorik, bila gangguan berlanjut terjadi
metabolisme anaerob yang berupa glikolisis glikogen tubuh, sehingga glikogen tubuh pada
hati dan jantung berkurang. Hilangnya glikogen yang terjadi pada kardiovaskuler
menyebabkan gangguan fungsi jantung. Pada paru terjadi pengisian udara alveoli yang tidak
adekuat sehingga menyebabkan resistensi pembuluh darah paru. Sedangkan di otak terjadi
kerusakan sel otak yang dapat menimbulkan kematian atau gejala sisa pada kehidupan bayi
selanjutnya.
D.

Manifestasi Klinis
Appnoe primer : Pernafasan cepat, denyut nadi menurun dan tonus neuromuscular
menurun
Appnoe sekunder : Apabila asfiksia berlanjut , bagi menunjukan pernafasan megap
megap yang dalam, denyut jantung terus menerus, bayi terlihat lemah (pasif), pernafasan
makin lama makin lemah
TANDA-

STADIUM I

TANDA
Tingkat

Sangat waspada

STADIUM II

STADIUM III

Lesu (letargia)

Pinsan

kesadaran
Tonus otot
Normal
Postur
Normal
Refleks tendo / Hyperaktif

Hipotonik
Fleksi
Hyperaktif

koma
Flasid
Disorientasi
Tidak ada

klenus
Mioklonus
Refleks morrow
Pupil

Ada
Lemah
Miosis

Tidak ada
Tidak ada
Tidak

Ada
Kuat
Midriasis

refleks
Kejang-kejang
EEG

Tidak ada
Normal

Hasil akhir

Baik

APGAR Score

hari

hari

sampai

Bervariasi

minggu
Kematian, defisit
berat

E.

cahaya

kejang- sampai isoelektrik

kejang
24 jam jika ada 24 jam sampai 14 Beberapa
kemajuan

sama,

jelek
Lazim
Deserebrasi
ledakan
1aktifitas Voltase Supresi
rendah

Lamanya

(stupor),

beberapa

Penilaian menurut score APGAR merupakan tes sederhana untuk memutuskan apakah
seorang bayi yang baru lahir membutuhkan pertolongan. Tes ini dapat dilakukan dengan
mengamati bayi segera setelah lahir (dalam menit pertama), dan setelah 5 menit. Lakukan hal
ini dengan cepat, karena jika nilainya rendah, berarti tersebut membutuhkan tindakan.
Observasi dan periksa :
A = Appearance (penampakan) perhatikan warna tubuh bayi.
P = Pulse (denyut). Dengarkan denyut jantung bayi dengan stetoskop atau palpasi denyut
jantung dengan jari.
G = Grimace (seringai). Gosok berulang-ulang dasar tumit ke dua tumit kaki bayi dengan
jari. Perhaitkan reaksi pada mukanya. Atau perhatikan reaksinya ketika lender pada mukanya.
Atau perhatikan reaksinya ketika lender dari mulut dan tenggorokannya dihisap.
A = Activity. Perhatikan cara bayi yang baru lahir menggerakkan kaki dan tangannya atau
tarik salah satu tangan/kakinya. Perhatikan bagaimana kedua tangan dan kakinya bergerak
sebagai reaksi terhadap rangsangan tersebut.
R = Repiration (pernapasan). Perhatikan dada dan abdomen bayi. Perhatikan
pernapasannya.
TANDA

JUMLAH
NILAI

Frekwensi
jantung
Usaha bernafas

Tidak ada

Kurang

dari Lebih

Tidak ada

100 x/menit
100 x/menit
Lambat, tidak Menangis
teratur
/ Ekstremitas

Tonus otot

Lumpuh

Refleks

lemas
Tidak

Warna

respon
Biru / pucat Tubuh:

dari

kuat
Gerakan aktif

fleksi sedikit
ada Gerakan sedikit Menangis
batuk
Tubuh

dan

kemerahan,

ekstremitas

ekstremitas:

kemerahan

biru
Apgar Skor : 7-10; bayi dianggap sehat dan tidak memerlukan tindakan istimewa
Apgar Skor 4-6; (Asfiksia Neonatorum sedang); pada pemeriksaan fisik akan terlihat frekwensi
jantung lebih dari 100 X / menit, tonus otot kurang baik atau baik, sianosis, reflek iritabilitas
tidak ada

Apgar Skor 0-3 (Asfiksia Neonatorum berat); pada pemeriksaan fisik ditemukan frekwensi
jantung kurang dari 100 X / menit, tonus otot buruk, sianosis berat dan kadang-kadang pucat,
reflek iritabilitas tidak ada.

F. Pemeriksaan Penunjang
- Foto polos dada
- USG kepala
- Laboratorium : darah rutin, analisa gas darah, serum elektrolit
G. Pemeriksaan Diagnostik
1. Analisa gas darah
2. Elektrolit darah
3. Gula darah
4. Baby gram
5. USG ( Kepala )
6. Penilaian APGAR score
7. Pemeriksaan EGC dab CT- Scan
8. Pengkajian spesifik
H. Penatalaksanaan
Tindakan dilakukan pada setiap bayi tanpa memandang nilai apgar. Segera setelah
lahir, usahakan bayi mendapat pemanasan yang baik, harus dicegah atau dikurangi
kehilangan panas pada tubuhnya, penggunaan sinar lampu untuk pemanasan luar dan untuk
meringankan tubuh bayi, mengurangi evaporasi.
Bayi diletakkan dengan kepala lebih rendah, pengisapan saluran nafas bagian atas,
segera dilakukan dengan hati-hati untuk menghindari timbulnya kerusakan mukosa jalan
nafas, spasmus larink atau kolaps paru. Bila bayi belum berusaha untuk nafas, rangsangan
harus segera dikerjakan, dapat berupa rangsangan nyeri dengan cara memukul kedua telapak
kaki, menekan tendon Achilles atau pada bayi tertentu diberikan suntikan vitamin K.
I. Komplikasi
Edema otal, perdarahan otak, anusia dan oliguria, hiperbilirubinumia, enterokolitis,
nekrotikans, kejang, koma. Tindakan bag and mask berlebihan dapat menyebabkan
pneumotoraks.
1. Otak : Hipokstik iskemik ensefalopati, edema serebri, palsi serebralis.

2. Jantung dan paru: Hipertensi pulmonal persisten pada neonatorum, perdarahan paru, edema
paru.
3. Gastrointestinal: enterokolitis, nekrotikans.
4. Ginjal: tubular nekrosis akut, siadh.
5. Hematologi: dic
J.

Diagnosis
Diagnosis hipoksia janin dapat dibuat dalam persalinan dengan ditemukannya tandatanda

gawat

janin.

Tiga

hal

yang

perlu

diperhatikan

Denyut jantung janin. Frekuensi normal adalah antara120 dan 160 denyut/menit selama his
frekuensi turun, tetapi diluar his kembali lagi kepada keadaan semula. Peningkatan kecepatan
denyut jantung umumnya tidak besar, artinya frekuensi turun sampai dibawah 100 x/ menit
diluar his dan lebih-lebih jika tidak teratur, hal itu merupakan tanda bahaya.
Mekonium dalam air ketuban. Mekonium pada presentasi sungsang tidak ada, artinya
akan tetapi pada presentasi kepala mungkin menunjukan gangguan. Oksigenisasi dan harus
menimbulkan kewaspadaan. Biasanya mekonium dalam air ketuban pada presentasi
kepaladapat merupakan indikasi untuk mengakhir persalinan bila hal itu dapat dilakukan
dengan mudah.
Pemeriksaan pH darah janin. Dengan menggunakan amnioskop yang dimasukan lewat
serviks dibuat sayatan kecil pada kulit pada kulit kepala janin dan diambil contoh darah janin.
Darah ini diperiksa pH-nya. Adanya asidosis menyebabkan turunnya pH. Apabila pH itu
sampai turun dibawah 7,2 hal itu dianggap sebagai tanda bahaya.
K. Prognosis

fiksia Ringan :Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan.

fikisia Berat

: Dapat menimbulkan kematian pada hari-hari pertama kelainan saraf. Asfiksia dengan PH 6,9
dapat menyababkan kejang sampai koma dan kelainan neurologis permanen,misalnya
retardasi mental.

L. Prinsip Dasar Resusitasi


Ada beberapa tahap: ABC resusitasi,
A= memastikan saluran nafas terbuka.

B= memulai pernafasan .
C= mempertahankan sirkulasi (peredaran darah).
Membersihkan dan menciptakan lingkungan yang baik bagi bayi serta mengusahakan
saluran pernafasan tetap bebas serta merangsang timbulnya pernafasan, yaitu agar
oksigenisasi dan pengeluaran CO2 berjalan lancar.
Memberikan bantuan pernafasan secara aktif pada bayi yang menunjukan usaha
pernafasan lemah.
Melakukan koreksi terhadap asidosis yang terjadi.
Menjaga agar sirkulasi darah tetap baik

M. Tindakan
1. Pengawasan suhu: jangan biarkan bayi kedinginan, penurunan suhu tubuh akan mempertinggi
metabolisme sel jaringan sehingga kebutuhan oksigen meningkat.
2. Pembersihan jalan napas: saluran napas atas dibersihkan dari lendir dan cairan amnion.
Tindakan dilakukan dengan hati hati tidak perlu tergesa gesa. Penghisapan yang
dilakukan dengan ceroboh akan timbul penyulit seperti spasme laring, kolap paru, kerusakan
sel mukosa jalan napas. Pada Asfiksia berat dilakukan resusitasi kardio pulmonal
3. Rangsangan untuk menimbulkan pernapasan: Bayi yang tidak menunjukkan usaha bernapas
20 detik setelah lahir menunjukkan depresi pernapasan. Maka setelah dilakukan penghisapan
diberi O2 yang cepat kedalam mukosa hidung. Bila tidak berhasil dilakukan rangsang nyeri
dengan memukul telapak kaki. Bila tidak berhasil pasang ET.
4. Therapi cairan pada bayi baru lahir dengan asfiksia.

II.

ASUHAN KEPERAWATAN ASFIKSIA

A.

Pengkajian

1.

Biodata
Terdiri dari nama, umur/tanggal lahir, jenis kelamin, agama, anak keberapa, jumlah saudara
dan identitas orang tua. Yang lebih ditekankan pada umur bayi karena berkaitan dengan
diagnosa Asfiksia Neonatorum.

2. Keluhan Utama
Pada klien dengan asfiksia yang sering tampak adalah sesak nafas
3. Riwayat kehamilan dan persalinan
Bagaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang kaki
atau sungsang
4. Kebutuhan dasar
a. Pola Nutrisi
Pada neonatus dengan asfiksia membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama lambung
belum sempurna, selain itu juga bertujuan untuk mencegah terjadinya aspirasi pneumonia
b. Pola Eliminasi
Umumnya klien mengalami gangguan b.a.b karena organ tubuh terutama pencernaan belum
sempurna
c. Kebersihan diri
Perawat dan keluarga pasien harus menjaga kebersihan pasien, terutama saat b.a.b dan b.a.k,
saat b.a.b dan b.a.k harus diganti popoknya
d. Pola tidur
Biasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas
5. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Pada umumnya pasien dengan asfiksia dalam keadaan lemah, sesak nafas, pergerakan tremor,
reflek tendon hyperaktif dan ini terjadi pada stadium pertama.
b. Tanda-tanda Vital
Pada umunya terjadi peningkatan respirasi
c. Kulit
Pada kulit biasanya terdapat sianosis
d. Kepala

Inspeksi : Bentuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura belum
menutup dan kelihatan masih bergerak
e. Mata
Pada pupil terjadi miosis saat diberikan cahaya
f. Hidung
Yang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping hidung.
g. Dada
Pada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frekwensi pernafasan yang
cepat
h. Neurology / reflek
Reflek Morrow : Kaget bila dikejutkan (tangan menggenggam)
6. Gejala dan tanda
a. Aktifitas; pergerakan hyperaktif
b. Pernafasan ; gejala sesak nafas Tanda : Sianosis
c. Tanda-tanda vital; Gejala hypertermi dan hipotermi Tanda : ketidakefektifan termoregulasi

B.

Diagnosa Keperawatan
1.

Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 b.d ekspansi yang kurang adekuat.

2.

Hipertermi b.d transisi lingkungan ekstra uterin neonatus.

3.

Penurunan kardiak out put b.d

4.

Gangguan perfusi jaringan b.d kebutuhan Oksigen yang tidak adekuat.

5.

Intoleransi aktifitas b.d

6.

Ansietas b.d kurang pengetahuan tentang kondisi yang dialami dan proses
pengobatan.

7.
C.

Resiko tinggi terjadi infeksi


Perencanaan Keperawatan

Dx. I : Gangguan pemenuhan kebutuhan O2 b.d ekspansi yang kurang adekuat.


Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam kebutuhan O2 terpenuhi dengan
kriteria tidak ada pernafasan cuping hidung dan tidak sianosis.
Intervensi:
No
.
1.

Intervensi
Beri

penjelasan

tentang

penyebab

pada

Rasional
keluarga Agar

sesak

keluarga

tahu

tentang

yang penyebab sesak yang dialami

2.

dialami oleh pasien.


oleh bayinya.
Atur kepala bayi dengan posisi Melonggarkan jalan nafas.

3.

ekstensi.
Batasi intake per oral, bila perlu Mencegah aspirasi.

4.
5.

dipuasakan.
Longgarkan jalan nafas.
Memudahkan untuk bernafas.
Observasi tanda-tanda kekurangan Mengetahui tingkat kekurangan

6.
7.

O2.
O2.
Hangatkan bayi dalam incubator.
Mencegah sianosis.
Kolaborasi dengan tim medis untuk Mendukung perawatan
pemberian O2.

penatalaksanaan medis.

Dx. II : Hipertermi b.d transisi lingkungan ekstra uterin neonatus.

dan

Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 X 24 jam, suhu tubuh kembali normal
dengan kriteria suhu tubuh antara 36.5C 37.4C, kelembaban cukup
Intervensi:
No
.
1.

Intervensi

Rasional

Beri penjelasan kepada keluarga Keluarga menjadi tahu tentang


tentang

penyebab

panas

yang penyebab panas yang dialami

2.

dialami oleh bayinya.


bayinya.
Berikan pakaian tipis yang mudah Mencegah

3.
4.

menyerap keringat.
berlebihan.
Berikan kompres hangat.
Menurunkan suhu tubuh.
Observasi tanda-tanda vital terutama Menentukan
tindakan

5.

suhu tubuh.
keperawatan selanjutnya.
Kolaborasi medis untuk pemberian Mendukung perawatan
infuse dan obat-obatan antipiretik.

penguapan

penatalaksanaan medis.

Dx. III : Penurunan kardiak out put

Tujuan :
Kardiak output normal.
Intervensi:
No

Intervensi

.
1.
2.
3.

Monitoring jantung paru.


Mengkaji tanda vital.
Memonitoring perfusi jaringan tiap

4.
5.
6.

2-4 jam.
Monitor denyut nadi.
Memonitoring ontake dan out put.
Kolaborasi
dalam
pemberian
vasodilator.

Rasional

yang

dan

Dx. IV : Gangguan perfusi jaringan


Tujuan :
Perfusi jaringan kembali normal.
Intervensi:
No

Intervensi

Rasional

.
1.

Pemberian diuretic sesuai dengan

2.
3.
4.

indikasi.
monitor laboraturium urine.
pemeriksaan darah.
Ajarkan pasien/ anggota keluarga
tentang prosedur perawatan luka.

5.

Dx. V : Intoleransi aktifitas


Tujuan :
Pasien menunjukkan peningkatan toleransi terhadap aktifitas.
Intervensi:
No

Intervensi

Rasional

.
1.

Menyediakan stimulasi lingkungan

2.

yang minimal.
menyediakan monitoring

3.
4.
5.

paru
mengurangi sentuhan
memberikan posisi yang nyaman
kolaborasi analgetiksesuai kondisi,

jantung

Dx. VI : Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi yang dialami dan
proses pengobatan.
Tujuan :
Mendemonstrasikan hilangnya ansietas dan memberikan informasi tentang proses penyakit,
program pengobatan.
Intervensi:
No

Intervensi

Rasional

.
1.

Jelaskan tujuan pengobatan pada Mengorientasi

2.

keluarga.
pengobatan.
Kaji ulang tanda / gejala yang Berulangnya
memerlukan evaluasi medik cepat.

3.

program
memerlukan

intervensi

medik

mencegah

menurunkan

potensial komplikasi.
Kaji ulang praktik kesehatan yang Mempertahanan
kesehatan
baik, istirahat.

umum

meningkatkan

penyembuhan

dan

mencegah kekambuhan.
4.

Dorong pasien / orang terdekat


untuk

5.

untuk

menyatakan

masalah

perasaan.
Beri penguatan informasi pasien
yang telah diberikan sebelumnya.

dapat

DAFTAR PUSTAKA

Arif, Mansjoer, 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta: FKUI.
Carpenito, Lynda Juall. 2000. Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi. 8. Jakarta: EGC.
Doengoes, Marilynn. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan. Edisi III. Jakarta: EGC.
Markum. AN. 1991. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak. Jilid I. BCS. IKA Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta.
Wong. Donna L. 2004. Pedoman Klinis Keperawatan Pediktif. EGC. Jakarta.